Libro de Terapia Antirretroviral en La Transmisión Perinatal Del VIH - Versión Digital
Libro de Terapia Antirretroviral en La Transmisión Perinatal Del VIH - Versión Digital
Libro de Terapia Antirretroviral en La Transmisión Perinatal Del VIH - Versión Digital
org
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
EN LA TRANSMISIÓN PERINATAL
DEL VIH
Carlos Emilio Paz Sánchez
Katherine Correa Asanza
Jefferson Gallardo León
Carlos Emilio Paz Sánchez
Katherine Correa Asanza
Jefferson Gallardo León
TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN LA
TRANSMISIÓN PERINATAL DEL VIH
ANTIRETROVIRAL THERAPY IN
PERINATAL HIV TRANSMISSION
III
Carlos Emilio Paz Sánchez
Katherine Correa Asanza
Jefferson Gallardo León
IV
Autores:
Carlos Emilio Paz Sánchez Katherine Correa Asanza
Universidad Técnica de Babahoyo Universidad Católica de
Facultad de Ciencias de la Salud Santiago de Guayaquil
[email protected] Facultad de Ciencias Médicas
https://orcid.org/0000-0002-6975-5706 [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-0516-5034
Advertencia: Está prohibido, bajo las sanciones penales vigentes que ninguna parte de
este libro puede ser reproducida, grabada en sistemas de almacenamiento o transmitida
en forma alguna ni por cualquier procedimiento, ya sea electrónico, mecánico,
reprográfico, magnético o cualquier otro sin autorización previa y por escrito del Centro
de Investigación y Desarrollo Profesional (CIDEPRO).
V
Primera Edición, enero 2023
Terapia antirretroviral en
la transmisión perinatal del VIH
Editado por:
Centro de Investigación y Desarrollo Profesional
© CIDEPRO Editorial 2023
Babahoyo, Ecuador
Móvil - (WhatsApp): (+593) 9 8 52-92-824
www.cidepro.org
E-mail: [email protected]
Diseño y diagramación:
CIDEPRO Editorial
Hecho en Ecuador
Made in Ecuador
VI
ÍNDICE
PRÓLOGO ...................................................................................... IX
PREFACE......................................................................................... XI
CAPÍTULO 1
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA................................................... 14
Marco Filosófico o Epistemológico ................................................. 14
Tratamiento con Antirretrovirales ARV: TARGA............................. 14
Manejo con ARV de la gestante infectada recién nacido................. 16
Factores que afectan la baja adherencia de
paciente con VIH – SIDA................................................................. 20
Factores de Riesgo para la Transmisión Vertical del VIH................ 23
Antecedentes de la investigación...................................................... 26
Bases teóricas.................................................................................... 36
Transmisión del VIH......................................................................... 37
Medidas de prevención..................................................................... 38
Pruebas de laboratorio....................................................................... 40
Pruebas de tamizaje y confirmatorias............................................... 41
Pruebas rápidas para VIH................................................................. 41
CAPÍTULO 2
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA..................................................... 44
CAPÍTULO 3
MÉTODOS, TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS UTILIZADAS..... 50
Descripción del área de estudio.......................................................50
Características geográficas...............................................................50
VII
Definición de la población y muestra...............................................55
Atención de salud.............................................................................55
Definición de la muestra de investigación.......................................55
Criterios de exclusión......................................................................56
Marco muestral................................................................................56
Recolección de datos y tratamiento estadístico...............................57
CAPÍTULO 4
RESULTADOS OBTENIDOS.......................................................... 61
Seguridad en el tratamiento con targa de mujeres embarazadas....... 64
CONCLUSIONES............................................................................ 74
ANEXO............................................................................................ 75
ACERCA DE LOS AUTORES........................................................ 79
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. 82
VIII
PRÓLOGO
La transmisión vertical es el modo común de adquisición de
la infección de VIH en los niños. Sin ninguna intervención un
aproximado del 20% de los niños se infectan antes de nacer (infección
prenatal o intrauterina), mientras que un 50-80 % lo hacen durante el
parto (infección intraparto); la lactancia materna puede incrementar el
15.20% el riesgo de transmisión. (Villatoro, C. M. (2015).
IX
De ahí la importancia de realizar la investigación sobre la terapida
antirretroviral en la transmisión perinatal del VIH. Para estudiar la
efectividad fue fundamental trabajar en la adherencia al tratamiento
para garantizar el éxito en el tratamiento. Así como la eficacia y
seguridad del tratamiento.
X
PREFACE
Vertical transmission is the common mode of acquisition of HIV
infection in children. Without any intervention, approximately 20% of
children are infected before birth (prenatal or intrauterine infection),
while 50-80% are infected during childbirth (intrapartum infection);
breastfeeding can increase the risk of transmission by 15.20%.
(Villatoro, C.M. (2015).
XII
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Capítulo 1
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
Marco Filosófico o Epistemológico
14
el tratamiento antirretroviral de gran actividad ha reducido
extraordinariamente la morbilidad y la mortalidad de la infección
por VIH convirtiéndola en una enfermedad crónica potencialmente
controlable. Entre los efectos adversos frecuentes de aparición
precoz destacan; gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad,
neuropsiquiátricos, hepatitis toxica y de aparición tardía; los
metabólicos como lipodistrofia, ginecomastia, disfunción sexual y
hematopoyéticas.
15
por la disminución de carga viral y recuento de CD4; y los efectos
sobre sus bebés y niños a través de una evaluación clínica y física
de su eficacia en la transmisión vertical, la seguridad mediante sus
perfiles hepáticos y hematológicos y adherencia al TARGA en este
grupo de mujeres durante el estudio en el año 2014 y el seguimiento
de los productos hasta los 18 meses.
Mujer con VIH con TARGA: Para asegurar el estado de salud de la madre
y reducir la TMI del VIH, se realizó el inicio de tratamiento desde el
momento del diagnóstico, y se ha mantenido con la administración de
tratamiento profiláctico al lactante. Cuando se administra el TARGA,
16
es necesario tener en cuenta los posibles efectos adversos de los ARV,
tanto al feto como a la madre.
Esquemas alternativos:
• AZT + 3TC + EFV
• AZT + 3TC + NVP
• TDF + 3TC (o FTC) + NVP
17
Seguridad de los antirretrovirales en el tratamiento de las embarazadas:
la toxicidad de los ARV durante el embarazo no es mayor que en las
mujeres no embarazadas. En esta sección se abordaron específicamente
los temas de seguridad relacionados con el embarazo.
18
Las restricciones que había con respecto al uso de EFV durante el
primer trimestre del embarazo debido a una supuesta teratogenicidad
provenían de estudios en animales y de descripciones iníciales.
19
Adherencia terapéutica: el concepto de adherencia o cumplimiento al
tratamiento hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre
ellas se incluye desde tomar parte en el programa de tratamiento y
continuar con el mismo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar
conductas de riesgo, acudir a las citas de los profesionales de salud,
tomar correctamente la medicación y realizar adecuadamente el
régimen terapéutico.
20
normales de los CD4 y reducir los valores de carga viral de acuerdo a
la etapa en que se encuentre que logra una mayor adherencia. Muchas
veces si se sienten bien, no creen necesitar el tratamiento y no es sino
en el momento en que tienen una recaída cuando toman conciencia de
la enfermedad y ven en la toma de terapia la salida de ese cuadro.
21
Transmisión a través de la lactancia: con la lactancia materna el riesgo
de transmisión es entre 14% y 20%. Los factores que se asocian a
un mayor riesgo de transmisión son: mayor carga viral plasmática,
mayor carga viral en la leche materna, mayor deterioro inmunológico
de la madre, presencia de mastitis, lesiones sangrantes en los pezones,
lactancia mixta, erosiones en la mucosa oral del niño o la presencia
de candidiasis oral en lactantes, primo infección durante la lactancia.
(MSP, 2013)
22
cualquier momento de la gestación. Sin embargo, los estudios indican
que la transmisión intrauterina se produce fundamentalmente en las
últimas semanas de gestación. El factor de riesgo más importante
asociado con la transmisión materno infantiles la carga viral, a mayor
carga viral de la gestante mayor riesgo de transmisión. Por esta razón
es fundamental disminuir la replicación viral, y lograr, de ser posible,
la indetectibilidad de la carga viral; por lo tanto, la administración de
antirretrovirales (ARV) debe iniciarse lo más precozmente posible.
23
Factores Obstétricos: se han realizado estudios valorando la relación
entre transmisión vertical y modo de parto. Con esto se demuestra
que la cesárea electiva es capaz de disminuir la transmisión en un
50% en comparación con otros métodos de parto, el cual unido a la
utilización de la terapia antirretroviral con ZDV en la etapa perinatal,
intraparto y neonatal como está descrito en el protocolo ACTG 076,
puede disminuirse hasta un 87%.
24
sido aislado en la leche materna y el VIH DNA en la mayoría de las
muestras de leche provenientes de madres infectadas por VIH. Hay una
clara asociación entre la duración de la lactancia materna y transmisión
del VIH. Durante los meses 2 a 6, después del parto, la incidencia de
transmisión a través de la lactancia es de 0.7% por mes con un riesgo
acumulativo de 3.5%, de 6 a 11 meses es de 0.6% por mes y de 0.3%
desde los 12 a 18 meses con un riesgo acumulativo de 7.0% y 8.9%
respectivamente. En un meta- análisis de cinco estudios diferentes de
transmisión postnatal, el riesgo de transmisión a través de la lactancia
fue de 14 % en mujeres con infección por VIH ya establecida y de
un 29% en aquellas mujeres que desarrollaron la infección primaria
durante el período de postparto. (Sánchez J et al., 2011)
25
infectadas y, por ende, el incremento de niños y niñas infectados de
VIH por transmisión vertical. Al 15 de marzo del 2006, el MSP registra
206 niños en TAR.
Antecedentes de la investigación
Para evaluar los resultados del Plan Subregional Andino de VIH para
el sector salud 2007-2010 hay que enfatizar que no se pudo desarrollar
especialmente en actividades relacionadas a la co-infección TB-VIH
por falta de seguimiento, falta de información llegando a porcentajes
alarmantes del 75% lo que obliga a realizar estudios epidemiológicos
para orientar estrategias de respuesta pertinentes a otras vías de
transmisión y factores de riesgo, entre ellas la transmisión vertical, la
transfusión de productos sanguíneos y uso de drogas, siendo el 47% de
los encuestados los que no conocían a las sociedades o asociaciones
científicas que dan apoyo a la respuesta del VIH por tal motivo en el
POA 2011, se elabora un Plan subregional 2011-2015 que incorpora
el apoyo técnico financiero de las Agencias de las Naciones Unidas
26
(OPS/OMS, ONUSIDA, PMA, ACNUR, UNICEF, UNFPA) con la
coordinación de la presidencia de la Comisión Técnica Subregional de
Sida, y los encargados del Programa Nacional de Sida de Ecuador y de
la Estrategia Sanitaria Nacional de Sida del Perú fue el primer paso para
que trabajen en un gran componente de capacitación e incorporación
social, ya que hay diferentes estudios de vigilancia centinela de
segunda generación en otros países que se puede potencializar a fin
de ver cuál es la situación del VIH de la subregión andina y arrancar
con esto para que Perú y Ecuador puedan con la Merco sur contribuir
en el desarrollo.
27
sexuales y personas privadas de la libertad sin descuidar los planes
de abastecimiento y utilización de retrovirales especialmente en la
transmisión vertical. (Sánchez J, Navarro M, Altamirano N, 2011)
28
Velásquez, C. (2011),menciona que la población atendida en el
Instituto Nacional Materno Perinatal no ha variado su perfil el 30
% acude a control prenatal en el primer trimestre del embarazo, 40
% en el segundo y 30 % en el tercero varía entre 50 y 60 al año,
y las características socioeconómicas de las mujeres que viven con
VIH no difieren del resto de la población, en el embarazo en el cual
se administran los ARV es el riesgo de transmisión VIH de la madre
a su niño se encuentra a partir de las 36 semanas de gestación. Está
confirmado actualmente que el uso de combinaciones de ARV es más
efectivo que el uso de una o dos drogas.
29
Los medicamentos antirretrovirales pueden reducir las tasas de
transmisión de madre a hijo del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) a menos del 5 %. Sin embargo, en 2011, solo el 57 %
de las mujeres embarazadas infectadas por el VIH en los países de
bajos y medianos ingresos recibieron un régimen recomendado por
la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la prevención de
la transmisión materno - infantil, y se estima que 300.000 los bebés
adquieren la infección por VIH de sus madres en el África subsahariana;
15.700 (5,2 %) de estos niños nacieron en Malawi.
30
que iniciaron TAR en la opción B + en el tercer trimestre de 2011 y
no transfieren la atención, 2.267 (77%) continúan recibiendo TAR a
los 12 meses, lo que la tasa de retención es similar a la tasa para todos
los adultos en el programa nacional de. Opción B + es una innovación
importante que podría acelerar el progreso en Malawi y otros países
hacia la meta de eliminar la transmisión de madre a hijo del VIH en
todo el mundo. (Center For Disease Control and prevention (CDC)
(2013).
De 2005 a 2008, las mujeres embarazadas infectadas por el VIH con CD4
(+) de 200-500cel/mm3, fueron asignados al azar para recibir ya sea la
terapia triple de ARV (zidovudina , lamivudina y lopinavir / ritonavir
durante el embarazo y la lactancia ) o AZT / sdNVP (zidovudina hasta
el parto con una dosis única de nevirapina, sin profilaxis post-parto )
La progresión de la enfermedad materna se define como el punto final
combinado de muerte, OMS, la enfermedad en estadio 4 o CD4 (+)
de < 200cel/mm3.Entre 824 mujeres asignadas al azar, 789 tenían al
31
menos, 1 visita de estudio después de la interrupción de la profilaxis
ARV. Después del parto, el riesgo de progresión de hasta 24 meses
después del parto, en el brazo de triple ARV, fue significativamente
menor que en el grupo de AZT / sdNVP (15,7 % vs 28,3 %,), pero
los riesgos de progresión después de la interrupción de la profilaxis
ARV no fueron diferentes (15,0 % vs 13,8 %, 18 meses después de
dejar de ARV). Entre las mujeres con CD4 (+) de 200-349cel/mm3
en la matrícula, el 24,0%, progresado con el triple ARV, y el 23,0
% progresaron con AZT / sdNVP, mientras que pocas mujeres en
cualquiera de los brazos (< 5%) con CD4 (+) los recuentos iniciales de
≥ 350cel/mm3 progresaron.
32
y la eficacia clínica (por ejemplo, la transmisión vertical y el niño la
transmisión del VIH o la muerte) para determinar la eficacia de los
regímenes antirretrovirales específicos para iniciar en mujeres que aún
no están en ART.
33
significativamente cuando AZT/3TC/NVP se comparó con un régimen
de corta duración a los siete meses en un estudio de intervención de
alimentación (RR 0,15, IC del 95 %: 0,04 a 0,62) (Bae, 2008) y a
los 12 meses en una población en lactancia materna exclusiva o la
alimentación de reemplazo se encontró un RR 0,14, IC: 0,04 hasta
0,47 (Ekouevi, 2008). En el estudio MmaBana, no se incrementó
el riesgo de prematuridad entre los bebés nacidos de mujeres que
reciben AZT/3TC/LPV-r (RR 1,52; C: 1.7 a 2.17) en comparación
con AZT/3TC/ABC (Shapiro, 2009).
34
nucleósidos, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa,
inhibidores de la proteasa, inhibidores de la integrasa, inhibidores
de fusión, inhibidores de co-receptores) administradas a mujeres
embarazadas infectadas por el VIH. Búsquedas bibliográficas
exhaustivas en MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane Central
de Ensayos Controlados. Red de meta-análisis se consideró para los
resultados con el mayor número de comparaciones de tratamientos
disponibles que cumplen red supuestos meta-análisis.
35
y <1.000 copias/ml se alcanzó en 64-97% de los sujetos. Parto pre
término (<37 semanas de gestación) tasas oscilaron desde 8,3 hasta
25%; bajo peso al nacer (<2.500 g) las tasas fue de 11 a 20,3%. En
un estudio, las tasas de parto prematuro y bajo peso al nacer fueron
similares entre las mujeres que recibieron dosis estándar o el aumento
de lopinavir/ritonavir. En cinco estudios que informaron mortinatos y
nacidos vivos, 38 nacidos muertos se produjeron frente a 2.058 nacidos
vivos (1,8%) entre las mujeres que recibieron lopinavir/ritonavir. Los
resultados de esta revisión sistemática indican, sin preocupaciones
únicas de seguridad o eficacia con el uso de dosis estándar de lopinavir/
ritonavir como parte de la terapia HAART en mujeres embarazadas.
(PasleyM, Martínez M, Hermes ‘AmicoR, NiliusA2013).
Bases teóricas
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Es el virus que causa
la infección y afecta al sistema inmunológico sistema de defensa), el
cual protege nuestro cuerpo. El VIH se transmite por vía sexual, 97 %
del total de casos; por transmisión vertical, 2% (Transmisión de madre
a hijo) y por vía sanguínea, con un 1%.
36
Transmisión del VIH
Para plantear una estrategia óptima de prevención de la transmisión
materno infantil del VIH es necesario conocer los momentos y
circunstancias que aumentan el riesgo de transmisión intrauterina. En el
conjunto de la transmisión materno infantil, la transmisión intrauterina
puede darse en un 25% de las infecciones en el niño/a con evidencia
que puede producirse infección placentaria en cualquier momento
de la gestación. Sin embargo los estudios indican que la transmisión
intrauterina se produce fundamentalmente en los momentos próximos
al parto. El factor de riesgo más importante asociado a la transmisión
materna infantil está relacionado a la carga viral. La medida de
prevención fundamental es disminuirla replicación viral, por lo tanto
la administración de ARV debe iniciarse lo más precozmente a partir
de las 14 semanas de gestación.
Transmisión del VIH por contacto sanguíneo directo con sangre que
tenga presencia del VIH: Este contacto puede ser por compartir agujas
utilizadas para drogas inyectables, o para realizar perforaciones para
aretes, “piercings” o tatuajes y por transfusiones sanguíneas sin el
control apropiado (es decir, si se utilizan agujas u objetos punzocortantes
no esterilizados). Es importante señalar que, desde 1985 no se reportan
en el país infecciones por el VIH debido a transfusiones sanguíneas,
pues la sangre en los hospitales se somete a controles muy estrictos y
seguros.
37
Transmisión del VIH De la madre al bebé: puede ser durante
la gestación, durante el parto o a través de la leche materna al ser
amamantado. La cantidad de virus presente en la leche materna no
implica riesgo de infección para una persona adulta, pero sí para el
lactante.
Medidas de prevención
Muchas veces pensamos que las personas con VIH tienen
características específicas de su personalidad, etnia, edad creencias
38
políticas o religiosas, sexo, preferencia sexual o condición
socioeconómica. Pues esto NO es así. La infección por VIH tiene
que ver con las conductas que tenemos y nuestros comportamientos
específicos. Antes te comentamos las maneras en que puedes infectarte
de VIH, pues ahora te vamos a contar qué puedes hacer para prevenir
la infección. Como verás, nos vamos a referir a conductas o prácticas
que te ayudarán, según las decisiones que tomes en tu vida sexual, a
protegerte del VIH. Vamos a hablar de lo que popularmente se conoce
como el ABC.
39
Correcto uso del condón: para gozar de su efectividad el condón debe
usarse en todos los encuentros sexuales y además, deben seguirse
las instrucciones para su correcto uso (al almacenarlo, transportarlo,
abrirlo, colocarlo y desecharlo). Ningún otro método anticonceptivo
protege contra el VIH. Si se utiliza otro método para evitar embarazos,
siempre puede haber transmisión del VIH u otras ITS. Solamente
el condón masculino (de látex) y el condón femenino usados
correctamente, son altamente protectores contra la infección del VIH.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio utilizadas en la infección por VIH se pueden
clasificar en pruebas de tamizaje, confirmatorias, de seguimiento
y monitoreo del tratamiento. Las dos primeras son usadas para el
diagnóstico de infección por VIH y las restantes para monitorear al
paciente y evaluar el tratamiento antirretroviral.
40
Pruebas de tamizaje y confirmatorias
Las pruebas de tamizaje son conocidas también como pruebas de
screening, y tienen como objetivo principal captar la mayor parte de
muestras que reaccionen en el test, pero no dan un resultado definitivo.
Por lo tanto, todo reporte de estas pruebas debe ser notificado en
términos de reactivo o no reactivo. Es importante señalar que un
resultado reactivo en pruebas de tamizaje no indica infección por VIH.
Estas pruebas permiten detectar antígenos y/o anticuerpos contra el
VIH y constituyen el primer paso para el diagnóstico de la infección.
Las pruebas confirmatorias, por otro lado, son aquellas que permiten
confirmar si la persona está infectada por VIH. Por esta razón, el
resultado de estas pruebas .Se reporta como positivo o negativo. Un
resultado positivo en test confirmatorio indica infección por VIH.
41
Es importante bañar meticulosamente al bebe para quitarle todos los
restos de sangre y secreciones maternas, de ser necesarias maniobras
de aspiración y resucitación no deben ser intempestivas, para evitar
laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus.
42
SITUACIÓN
PROBLEMÁTICA
Capítulo 2
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
El VIH (virus de inmunodeficiencia adquirida), se dio a conocer hace
25 años; esta infección viral produce diversas complicaciones que
van a conformar el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida),
que puede conducir a una etapa mortal, esta información tiene como
referencia la Organización Mundial de Salud (OMS). En Ecuador con
el desarrollo de nuevas técnicas de investigación clínica, prevención,
diagnóstico y tratamiento, la prognosis ha mejorado considerablemente;
pero todavía no hay resolución definitiva al problema; actualmente es
considerada una enfermedad crónica inminentemente prevalente por
el Ministerio de Salud Pública (MSP).
44
aproximadamente 80 000 niños. Aunque 87,0% de las embarazadas
reciben atención prenatal con controles realizados por un médico y
82,7% de los partos son atendidos por médicos, 6% de las mujeres
no recibe aún ningún tipo de cuidado durante el parto. (Teva, I.,
Bermúdez, M., Ramiro, M. Buela Casal, G, 2012).
45
El Ministerio de Salud Pública desde el 2010 a nivel nacional, ha
propuesto el marco legal vigente articulado por la Política Nacional
de Salud que expresa: “La salud de los habitantes de una nación
constituye el factor sustantivo en la culminación de su desarrollo
armónico y permanente”; la Ley Orgánica del Sistema Nacional de
Salud que garantiza el acceso equitativo y universal a los servicios de
atención integral de salud a través de una red de servicios de gestión
desconcentrada y descentralizada ; y, más específicamente la Política
Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos (2005) y la Ley
para la Prevención y Asistencia Integral de VIH/SIDA -actualmente en
proceso de substitución. Esta última norma fundamenta la respuesta,
al decretar de “interés nacional” al VIH-SIDA y responsabilizar al
Estado del fortalecimiento de la prevención de la enfermedad, de la
garantía de la adecuada vigilancia epidemiológica; y, de facilitar el
tratamiento específico gratuito a las personas afectadas con VIH/SIDA
y las enfermedades asociadas al SIDA, asegurar el diagnóstico en
bancos de sangre y laboratorios, precautelar los derechos, el respeto,
la no-marginación y la confidencialidad de los datos de las personas
afectadas con el Virus de Inmuno Deficiencia Adquirida (VIH)
46
Las mujeres y la población joven (menor de 30 años), representaron
el 33 % y 46,25% de los casos reportados en el 2003; el 29% y el
42,84%, en el 2004 y el 32% y 46,75%, en el 2005 y el 39.3% y 51.0%
en el 2006.
47
materna aporta del 15 al 20%. Desde la publicación de los resultados
del protocolo PACTG 076 (Pediatric AIDS Clinical TrialsGroup),
diversos estudios evidenciaron la eficacia de la terapia antirretroviral
para reducir la transmisión del VIH madre-hijo. Se demostró que la
profilaxis con Zidovundina (ZDV) a las embarazadas infectadas de
VIH reducía la probabilidad de infección del producto hasta un 67%,
el uso de la terapia antirretroviral preventiva de ha generalizado. Como
se conoce la mayor probabilidad de transmisión durante el embarazo
es en el periodo perinatal, se estableció la pauta cesárea electiva. Con
ambos se redujo la posibilidad de transmisión perinatal hasta en un
2%. Lo que representa uno de los más grandes logros en la prevención
vertical del VIH. Sin embargo, su uso representa riesgos de desarrollar
efectos adversos tanto en la mujer embarazada como en el feto y
lactante. Por lo que se requiere de estudios como el que se presenta
que permitan determinar la efectividad de los antirretrovirales. (MSP
2011).
48
MÉTODOS, TÉCNICAS Y
HERRAMIENTAS UTILIZADAS
Capítulo 3
MÉTODOS, TÉCNICAS Y HERRAMIENTAS
UTILIZADAS
La metodología aplicada en la investigación del presente texto se
describe a continuación:
• Analítico: porque permitió establecer si hay relación entre
tratamiento con antirretrovirales y transmisión vertical del VIH.
• Observacional: porque se investigó a través de historias
clínicas a embarazadas y niños/as que recibieron tratamiento
con antirretrovirales.
• Transversal: se midió con una sola frecuencia.
• Retro-prospectivo: la recolección de los datos se inició en enero
del 2014. Se utilizó para recolección de la información de las
embarazadas, hasta el alumbramiento.
Características geográficas
Ecuador: Oficialmente llamada República del Ecuador, es un país de
América, situado en la parte noroeste de América del Sur, en la región
andina. Ecuador limita por al norte con Colombia, al sur y al este con
el Perú y al oeste con el océano Pacífico. El país tiene una extensión
aproximada a los 283.561 km², que lo colocan en la septuagésima
segunda posición en la lista de los países ordenados por superficie.
Políticamente, es una república democrática, participativa y unitaria.
50
La división administrativa del país, en el sentido geográfico se divide
de 4 regiones naturales, mientras que en el campo político se compone
de 24 provincias. La sede del gobierno y capital es la ciudad de
Quito, mientras que el centro financiero-comercial y principal puerto
marítimo es la ciudad de Guayaquil.
51
Límites: Norte: cantones Puebloviejo y Urdaneta.
Sur: provincia del Guayas.
Este: cantón Montalvo y la provincia de Bolívar.
Oeste: provincia del Guayas y cantón Baba.
52
de Mayo de 1875. El actual Martín1caza fue inaugurado solemnemente
el 27 de mayo de 1930.
• En la planta baja:
Consulta externa, emergencia, quirófanos, estadística, servicio social,
laboratorio y radiología.
53
• Clínica del SIDA:
Área administrativa, farmacia y ecografía.
54
metabólicas como las dislipemias y la diabetes.
Atención de salud
En el Hospital Martín Icaza, en la clínica del SIDA
55
3. Historia clínica de embarazadas con tratamiento para VIH
incluidas en el 2014 y que completan el proceso de parto, en el
Hospital Martín Icaza.
4. Historia clínica del recién nacido hasta los 18 meses.
Criterios de exclusión
1. Historia clínica con información incompleta
2. Historia clínica de embarazadas que pierdan su producto
Marco muestral
40 historias clínicas de embarazadas infectadas con VIH que reciben
tratamiento con TARGA y de sus niños y niñas RN hasta los 18 meses
de acuerdo a la Norma del MSP 2013 Guía de prevención y control de
la transmisión materno infantil de VIH y sífilis congénita y de atención
integral de niñas/niños con VIH/SIDA. Quito - Ecuador.
Procedimiento:
Se realizó las coordinaciones con las autoridades del Hospital Martín
Icaza quienes facilitaron el permiso para le ejecución del trabajo de
investigación aprobado por el comité de ética que se conformó el 24
de noviembre del 2014.
56
Se realizó la revisión sistemática de 40 historias clínicas de las
embarazadas con diagnóstico de VIH y de los productos resultantes
en el año 2014.
57
Los datos obtenidos se almacenaron en las fichas de recolección y se
transcribieron en una tabla en Excel diseñada para el estudio y luego
se procesaron los datos en un programa de SPSS versión 20 para la
evaluación de las variables, el objetivo principal de esta actividad era
evitar sesgo de la información.
58
custodio del cumplimiento de todas las actividades que se planificaron
en el desarrollo de la investigación que se realizó y que los datos no se
van a difundir, para proteger a las personas que participaron.
59
RESULTADOS OBTENIDOS
Capítulo 4
RESULTADOS OBTENIDOS
Los datos demográficos de las 40 mujeres embarazadas con diagnóstico
de sida se presentan a la tabla N°1, hallándose una edad promedio de
25,4 años y una desviación estándar de 5,4 años siendo los valores
extremos de 20 y 30,4 años.
Procedencia Babahoyo 7 17
Caracol 1 3
Jujan 2 5
Puebloviejo 1 2
Quevedo 18 45
Quinsaloma 1 3
Ricaurte 1 2
San Juan 2 5
61
Valencia 1 3
Ventanas 5 12
Vinces 1 3
Nivel de instrucción
Primaria 23 57
Secundaria 17 43
Estado civil
Soltera 5 12
Unión libre 32 80
Viuda 3 8
62
con los valores de carga viral y evidencia un estado favorable del
sistema inmune en las embarazadas.
63
Tabla 2. Embarazadas que recibieron TARGA según el momento del embarazo en el
HOSPITAL MARTÍN ICAZA, 2014.
64
con el TARGA en los valores de laboratorio en Unidades por litro
en los rangos Alto, Normales y Bajos, así también se realizó en el
Postparto y con TARGA, para diferenciar alguna reacción adversa a
nivel hepático.
65
Tabla 4. Perfil hepático y hematológico de las embarazadas con VIH positiva en el preparto y postparto en tratamiento con TARGA
del Hospital Martín Icaza durante el año 2014.
PREPARTO IC POSPARTO IC
ALTO NORMAL BAJO 95% ALTO NORMAL BAJO 95%
PERFIL No % No % No % N° % No % No %
Hepático TGO 3 7 37 93 0 0 21.1 – 28.7 11 27 29 73 0 0 19.3 – 30.1
Neutrófilos 10 25 10 25 20 50 5 12 7 18 28 70
Eosinófilos 2 5 22 55 16 40 9 22 13 33 18 45
66
Monocitos 4 10 24 60 12 30 0 0 11 27 29 73
Basófilos 0 0 40 100 0 0 2 7 28 93 0 0
*El tratamiento estadístico se ha realizado con un IC del 95% y con el error del 5%
En la población estudiada la evaluación de seguridad del TARGA se realizó mediante los perfiles
bioquímicos hepáticos y hematológicos, siendo indicadores de daño del hepatocito el aumento de las 1
TGP, TGO, y Bilirrubina desde el preparto al posparto, se determinó la TGP el valor de la mediana fue
de 23.5 U/l; con un intervalo de confianza del 95% el rango de límite
inferior de 21.19 al superior de 28,75, mientras que en el postparto la
mediana es de 31,0; con un intervalo de confianza del 95% y el límite
inferior de 29,85 U/l y el superior de 38.0 U/l, estableciéndose una
diferencia significativo en la variación, con un p= 0.045 (p<0.05) en
la estadística descriptiva.
Figura 3. Seguridad del TARGA en las mujeres embrazadas con VIH, antes y después del
parto; las transaminasas TGP como marcador de detoxificación (carente de toxicidad).
67
con efectividad a nivel intrauterino y sin alteración de los valores en el
perfil hepático del recién nacido/a.
68
Tabla 5. Correlaciones entre perfil hepático y adherencia al targa
Correlaciones
BILIRRUBINA POST M
69
Tabla 6. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
Rangos
R a n g o Suma de
N
promedio rangos
Rangos
20a 16,03 320,50
negativos
HEMOGLOBINAANBPOSTM Rangos
19b 24,18 459,50
– HEMOGLOBINAANBM positivos
Empates 1c
Total 40
70
Figura 5. Valoración de las reacciones adversas del tratamiento con antirretrovirales.
71
Figura 6. Distribución porcentual de personas que han dejado de tomar medicamento por
un día.
72
Lo que consideramos como una relación directa a mayor adherencia
mayor efectividad del TARGA.
Tabla 7. Correlaciones no paramétricas aplicando rho de spearman de adherencia al targa y
seguridad
Cumplimiento tratamiento Coeficiente de correlación
Sig. (bilateral) ,744
N 23
Actitud frente al medicamento Coeficiente de correlación
Sig. (bilateral) ,894
N 23
PERCEPCIÓN DE BENEFICIO Coeficiente de correlación
Sig. (bilateral) ,987
N 23
Del análisis estadístico total nos muestra que con los datos obtenidos,
la proporción (tasa) de transmisión vertical es 0%, con un intervalo
de confianza al 95% con un rango de 0% a 8.8%. Es decir, estos datos
nos indican que como máximo, estadísticamente hablando, la tasa de
transmisión vertical en la población de estudio sería 8.8%.
73
CONCLUSIONES
• La efectividad del tratamiento antirretroviral en la reducción
del riesgo de transmisión vertical en embarazadas que asistió al
Hospital Martín Icaza en el año 2014 es del 100%.
74
ANEXO 1
SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO CON ANTIRRETROVIRALES EN LA TRASMISION VERTICAL DEL VIH EN EMBARAZADAS
QUE ASISTIERON AL HOSPITAL MARTÍN ICAZA EN EL AñO 2014.
DIAGNOS
IDENTIFICACION DEL RECIEN NACIDO TICO
MAL EXAMEN
BAJO PEQUEÑO FORMACION DE CR Y PRUEBA
PESO AL PARA LA EDAD FORMULA CONGENITA ADN ARA ELISA A LOS
PREMATURO NACER GESTACIONAL LACTEA VIH ADMINISTRACION ARV VIH 18 MESES
CODIGO
GENERO
75
PCR (VIH)
CARGA VIRAL
3 SEMANAS
4 SEMANAS
5 SEMANAS
6 SEMANAS
4 SEMANAS
6 SEMANAS
2 SEMANAS
NO SE HIZO
NO REACTIVO
HISTORIA
CLINICA SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO SI/NO
FIRMA DEL
ENCUESTADOR
Seguridad del tratamiento con antirretrovirales en la trasmision vertical del VIH en embarazadas
que asistieron al hospital martín icaza en el año 2014.
76
CUESTIONARIO PARA EVALUAR LA ADHESIÓN AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ADAPTADO PARA
SU USO EN ECUADOR
Año de
Código:
diagnóstico: Tiempo de tratamiento:
Más de la En
Aproximadamente la Alguna
Durante la última semana: Siempre mitad de las ninguna
mitad de las veces Vez
veces Ocasión
Aproximadamente la Bastantes
Nunca Alguna Vez Siempre
mitad de las veces Veces
Aproximadamente la Bastantes
Nunca Alguna Vez Siempre
mitad de las veces Veces
Sí No
Desde que está en tratamiento ¿En alguna ocasión ha dejado de tomar sus
19
medicamentes un día completo, más de uno?
Sí No
78
ACERCA DE LOS AUTORES
CARLOS EMILIO PAZ SÁNCHEZ
79
KATHERINE CORREA ASANZA
80
JEFFERSON GALLARDO LEÓN
81
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Bailey H, Townsend C, Cortina - Borja M &Thorne C. (2011).
Terapia antirretroviral insuficiente en el embarazo: la pérdida de
oportunidades para la prevención de la transmisión madre a hijo
del VIH en Europa.
• Bulgiba, A., Mohammed, U., Chik, Z., Lee, C., &Peramalah, D.
(2013). How well does self-reported adherence fare compared to
therapeutic drug monitoring in HAART?.Preventive Medicine,
57, S34-S36.http://dx.doi.org/10.1016/j.ypmed.2013.01.002.
• Center for Disease Control and prevention (CDC) (2013).
Impact of an innovative approach to prevent mother-to-child
transmission of HIV--Malawi, July 2011-September 2012.
Recuperado de:http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/
mm6208a3.htm
• Estripeaut, D., Nieto Guevara, J., de Suman, O., Rodríguez-
Vigil, C., Mojica, E., & Navas, A. (2010). Efectividad de las
medidas de prevención relacionadas a la transmisión vertical del
VIH: ¿Cuánto hemos avanzado? Revista Académica Pediátrica,
38(1), 20-24.
• González Tomé, M., Ramos Amador, J., Sánchez Granados, J.,
Guillén, S., Rojo, P., & Ruiz Contreras, J. (2005). Efectividad
de la terapia antirretroviral en niños con infección por VIH-
1. Corte transversal. Anales De Pediatría, 62(1), 32-37. http://
dx.doi.org/10.1157/13070178
• Hernández A, Rodríguez M& Montenegro M.(Julio 2013)
Propuesta para incrementar la adherencia en los pacientes de
82
la clínica de terapia antiretroviral del hospital Regional Anita
Moreno.Los Santos.
• Kesho, B. (2012). Maternal HIV-1 disease progression 18-24
months post delivery according to antiretroviral prophylaxis
regimen (triple-antiretroviral prophylaxis during pregnancy and
breastfeeding vszidovudine/single-dose nevirapine prophylaxis):
The Kesho Bora randomized controlled trial. Recuperated of
:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22573845
• McKoy, J., Bennett, C., Scheetz, M., Differding, V.,
Chandler, K., &Scarsi, K. et al. (2009). Hepatotoxicity
Associated with Long- versus Short-Course HIV-Prophylactic
Nevirapine Use. Drug Safety, 32(2), 147-158. http://dx.doi.
org/10.2165/00002018-200932020-00007.
• Monge, S., del Romero, J., Rodríguez, C., & de Górgolas, M.
(2010). Factores sociodemográficos asociados a la progresión de
la infección por VIH e impacto del TARGA en una cohorte de
pacientes seroconvertores en Madrid (1986-2010). Sciencedirect.
com. Retrieved from:http://www.sciencedirect.com/science/
article/pii/S0213005X11002631
• MSP, (2011). Actualización del Plan Estratégico Multisectorial
de la respuesta Nacional al VIH 2007- 2015- Planes Operativos
Multisectoriales, Quito.
• MSP, (2013). Guía de Prevención y Control de la Transmisión
Materno Infantil del VIH y Sífilis congénita y de Atención
Integral de Niños/as con VIH/SIDA. Quito Ecuador.
•
83
• Ngemu, E. K., Khayeka-Wandabwa, C., Kweka, E. J., Choge,
J. K., Anino, E., &Oyoo-Okoth, E. (2014). Effectiveness
of option B highly active antiretroviral therapy (HAART)
prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) in
pregnant HIV women. BMC Research Notes, 7, 52. http://doi.
org/10.1186/1756-0500-7-52
• Organización Panamericana de la Salud, O. A. (2007). Análisis
de situación de VIH en la subregión andina 2003-2005: plan
subregional andino de VIH para el sector salud 2007-2010. In
Análisis de situación de VIH en la subregión andina 2003-2005:
plan subregional andino de VIH para el sector salud 2007-2010.
OPS.
• Pasley, M.Martínez, M.Hermes,A,d’Amico, R. &Nilius,A,(2013).
Safety and efficacy of lipinavir/ritonavir during pregnancy: a
systematic review. Recuperated http://www.epistemonikos.org/
es/documents/f84e38fcafef64f1501e12536eccafd5cfb84307
• Porras, O. León, M.Messino, A. Solano, A. Vargas, C.&Víquez,
C. (2013). Recomendaciones para la prevención de la transmisión
perinatal del virus de la inmunodeficiencia humana en Costa
Rica. C; Volumen55 (2): 1-7.
• Potes c, Botero, Tamayo; Isaza v. (2011). Causales de abandono
de la terapia antirretroviral a partir de los efectos adversos con la
toma de los medicamentos en pacientes VIH.
• Sánchez, J. Navarro, C &Altamirano, N. (2011). Informe final
Evaluación de Resultado del Plan Subregional Andino del VIH
para el sector salud, 2007-2010.Organización Panamericana de
84
la Salud – OPS/OMS, Organismo Andino de Salud – Convenio
Hipólito Únanue – ORAS-CONHU Lima Perú.
• Sturt, A. S., Dokubo, E. K., & Sint, T. T. (2010). Tratamiento
antirretroviral (TAR) para el tratamiento de la infección por VIH
en mujeres embarazadas que pueden recibir TAR.
• SuyFranch, A., & Hernández Aguado, S. (2010). Profilaxis de la
transmisión maternofetal en la infección por VIH: tratamiento
antirretroviral y embarazo. Jano, 9 (15).
• Tafur Valderrama E., Ortiz C., Alfaro Co., García Jiménez Ec.,
Faus MJ. (2008).Adaptación del “Cuestionario de Evaluación de
la Adhesión al Tratamiento antirretroviral” (CEAT-VIH) para su
uso en Perú. Lima. Perú.
• Teva, I. Bermúdez, M. Ramiro, M. T. &Buela-Casal, G. (2012).
Situación epidemiológica actual del VIH/SIDA en Latinoamérica
en la primera década del siglo XXI: Análisis de las diferencias
entre países. Revista médica de Chile, 140(1), 50-58.
• Tricco, AC. Antonio, J. Angeliki, VA.Ashoor. H. Hutton,
B. Hemmelgarn,BR.Moher, D. Finkelstein,Y. Gough, K.
&Straus.(2014). La seguridad y eficacia de los tratamientos
antirretrovirales para las mujeres infectadas por el VIH y sus
bebés y niños: protocolo para una revisión y meta-análisis de la
red sistemáticaSyst, DOI: 10.1186/2046-4053-3-51.
• Velásquez, C. (2011). Resultados de la aplicación de tres guías
nacionales para prevenir la transmisión vertical del VIH en
el Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, 28(3),
85
492-496.
• Villatoro, C. M. (2015). ¿ Es realmente posible eliminar la
epidemia de VIH para el 2030?. REVISTA CIENTIFICA
OCTUBRE-DICIEMBRE 2015, 6.
86
87