4 Hemoptisis

JUAN RUIZ MANZANO e IGNASI GARCIA OLIVÉ

INTRODUCCIÓN Tabla 4-1 Etiología de las hemoptisis

Se entiende por hemoptisis la emisión de sangre por la Enfermedades de las vías aéreas
boca, proveniente del árbol traqueobronquial. Se trata de Bronquitis (aguda o crónica)
una situación que puede ser muy grave, con posible riesgo Bronquiectasias
vital y que requiere una actuación inmediata para frenar el
Infecciones respiratorias
sangrado y evitar recidivas en el futuro. Es un síntoma fre-
Absceso pulmonar
cuente que puede deberse a múltiples causas (tabla 4-1). El Tuberculosis pulmonar
orígen del sangrado es un factor pronóstico muy importan- Infecciones bacterianas
te a largo plazo. Infecciones por hongos
Tradicionalmente se ha definido como masiva la hemoptisis Infecciones por parásitos
cuyo volumen de sangrado oscila entre 100 y 600 mL en
Neoplasias traqueobroncopulmonares
24 horas o es mayor de 600 mL en 48 horas. No obstante,
Carcinoma de pulmón (sobre todo el carcinoma escamoso
en la actualidad se prefiere la denominación de amenazante o
y el de células pequeñas)
no amenazante, en función del riesgo que supone ese sangrado Tumor carcinoide
para la vida del paciente, riesgo que viene determinado no Adenoma bronquial
sólo por el volumen total de sangre emitida, sino también por Tumores laríngeos y traqueales
la velocidad con la que se emite y la situación funcional basal Metástasis pulmonares
del paciente.
Enfermedades cardiopulmonares
Estenosis mitral
Tromboembolismo pulmonar con infarto pulmonar
RECUERDO ANATÓMICO Insuficiencia cardíaca izquierda
Hipertensión pulmonar
La sangre llega a los pulmones a través de dos sistemas distin- Aneurismas aórticos o pulmonares
tos: las arterias pulmonares, que proporcionan alrededor del Malformaciones arteriovenosas
99% del flujo sanguíneo pulmonar, y las arterias bronquiales.
Ambas se comunican entre sí por anastomosis, que son más Enfermedades autoinmunes
Lupus eritematoso diseminado
abundantes en los bronquiolos respiratorios y alveolares. Esta
Enfermedad de Wegener
comunicación contribuye a un cortocircuito o shunt derecha-
Síndrome de Goodpasture
izquierda fi siológico, que corresponde aproximadamente al Hemorragia pulmonar idiopática
5% del gasto cardíaco.
Las arterias pulmonares nacen del ventrículo derecho, Causas traumáticas
pasan por la cara anterior de los bronquios y, al distribuirse, Contusión pulmonar
forman una red que envuelve las paredes alveolares. El siste- Rotura bronquial
ma de las arterias pulmonares es un sistema de baja presión Exploración broncoscópica
Cateterismo de Swan-Ganz
(alrededor de 15-20 mm Hg) y es el responsable del intercam-
Biopsia pulmonar
bio gaseoso.
Las arterias bronquiales forman parte de la circulación Otras
sistémica y de ellas depende la irrigación de los bronquios, Neumonía lipoidea
del parénquima pulmonar y de la pleura. Nacen directamen- Coagulopatía
te de la arteria aorta, aunque existen múltiples variaciones Plaquetopenia
anatómicas. Después siguen a los bronquios principales y se Secuestro pulmonar
Facticia
van ramificando sucesivamente hasta llegar a los bronquio-
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 4 • Hemoptisis 25

los, donde su número comienza a disminuir hasta llegar a los interna o el tronco tirocervical. En un 10% de los casos de
alveolos. En ese lugar se constituye una red capilar en la que hemoptisis las arterias afectadas son las pulmonares. En los
se originan vénulas, que más tarde forman, en parte, las casos de hemorragia pulmonar el origen se asienta en la
venas pulmonares. La sangre que no se recoge por las venas microcirculación pulmonar.
pulmonares se drena a través de las venas bronquiales. Las
del lado derecho vacían en la vena ácigos y las del izquierdo
en la hemiácigos y las venas intercostales. Las venas pulmo- ETIOLOGÍA
nares transportan la sangre de vuelta al corazón hasta la
aurícula izquierda. Como norma general, siempre se debe intentar conseguir el
diagnóstico etiológico, en especial en el caso de la hemoptisis
amenazante, ya que su causa puede, en parte, llegar a condi-
PATOGENIA cionar el tratamiento.
La prevalencia de las causas de hemoptisis puede diferir en
Cualquier infl amación crónica del pulmón produce un distintos trabajos, sobre todo en función de en qué servicio se
aumento en la vascularización de la circulación bronquial. hace el estudio y de la población analizada, pero, en general,
Dentro de la pared bronquial se forman plexos angiomatosos, las bronquiectasias, la bronquitis crónica/enfermedad pulmo-
separados de la luz en ocasiones solamente por la mucosa. Así, nar obstructiva crónica (EPOC) y las neoplasias malignas de
dado que esta mucosa está alterada por el mismo proceso pulmón (primarias o metastásicas) aparecen en casi todas las
inflamatorio o bien por otro concomitante (p. ej., una infec- series. La tuberculosis continúa siendo una causa muy impor-
ción bacteriana), es fácil que se produzca el paso de sangre del tante de hemoptisis en todo el mundo, especialmente en los
lecho vascular a la luz de los bronquios. En las inflamaciones países en vías de desarrollo. En España también es una fuen-
crónicas (bronquitis crónica, bronquiectasias) o en las infec- te importante de hemoptisis, ya sea por sus secuelas o por una
ciones crónicas (sobre todo las fúngicas y las tuberculosas) se enfermedad activa, si bien va perdiendo importancia relativa
liberan factores de crecimiento angiogénicos, como el factor en favor de otras causas como las anteriormente citadas.
de crecimiento del endotelio vascular o la angiopoyetina I. Hasta en el 40% de los casos el origen de la hemoptisis no
Esto mismo puede ocurrir en el caso de las neoplasias, en las puede establecerse con seguridad, lo que se denomina
que se produce un fenómeno de neovascularización estimula- hemoptisis criptogénica o idiopática. Esta situación es más
do por diferentes sustancias. frecuente en los fumadores. En cualquier caso, éste es un
Una elevación de la presión en la circulación pulmonar diagnóstico de exclusión, cuya frecuencia probablemente
—como puede suceder en el tromboembolismo pulmonar—, disminuya a medida que se sistematice la utilización de nue-
también podría producir una dilatación de la red capilar pul- vas técnicas diagnósticas.
monar con capacidad para ocasionar un sangrado, que en
estas circunstancias no tendría su origen en las arterias bron-
quiales. Del mismo modo, las situaciones que producen una DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO
disminución de la perfusión de la arteria pulmonar —como la DIFERENCIAL
enfermedad tromboembólica crónica o los fenómenos vascu-
líticos— pueden producir un aumento del flujo sanguíneo de El diagnóstico se basa en la observación directa del sangrado
la región distal a través de las arterias bronquiales. Entonces, o en la referencia del paciente. Es importante diferenciar la
aumentarían las anastomosis entre ambos sistemas, al igual hemoptisis del sangrado con origen en la vía aérea superior y
que la presión in situ, lo que provocaría una predisposición al de la hematemesis. Los datos que sugieren la existencia de una
sangrado. hemoptisis y no de una hematemesis son los siguientes: la
La lesión directa de algún vaso por la aspiración de un cuer- emisión de sangre se relaciona con la tos; hay ausencia de
po extraño o la ruptura de alguna malformación arteriovenosa síntomas digestivos, especialmente náuseas o vómitos; se
o de un aneurisma son otras causas potenciales de sangrado. recogen antecedentes de una enfermedad respiratoria previa
Por último, el síndrome de hemorragia pulmonar difusa, que ya conocida; la sangre es de color rojo brillante y está mezcla-
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puede obedecer a diversas causas, suele manifestarse con la da con un esputo espumoso; se observa la presencia de macró-
tríada clásica de hemoptisis, anemia y ocupación alveolar. fagos alveolares llenos de hemosiderina, y el pH del sangrado
es alcalino. Por el contrario, en la hematemesis la sangre es
emitida con el vómito, es más oscura, tiene un pH ácido y
ORIGEN DEL SANGRADO puede ir acompañada de partículas de alimento.
A pesar de que estos datos clínicos suelen bastar para distin-
En la mayoría de los casos la hemoptisis tiene su origen en guir la hemoptisis de la hematemesis o del sangrado procedente
las arterias bronquiales. En una menor proporción de pacien- de las vías aéreas superiores, en ocasiones es necesario recurrir
tes el foco de sangrado son otras arterias sistémicas no bron- a exploraciones endoscópicas (fibrobroncoscopia, fibrogastros-
quiales, como las intercostales, las frénicas, la mamaria copia o rinolaringoscopia) para confirmar su origen.
26 SECCIÓN I Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO por una radiografía simple de tórax, en el caso de que los
otros dos procedimientos no estén disponibles.
Cuando el sangrado es leve el pronóstico es bueno, incluso Q Administración de antitusígenos.
aunque no se establezca la causa exacta que lo motivó. Sin Q Cuantificación del volumen de sangre.
embargo, como ya se ha comentado al inicio del capítulo, la Q Instauración de una dieta absoluta.
hemoptisis es una situación potencialmente muy grave, que Q Suspensión de las técnicas de fisioterapia, en el caso de que se
en muy poco tiempo puede provocar la muerte del paciente. estuvieran llevando a cabo.
Esta puede ocurrir tanto por asfi xia (al ocupar la sangre la vía Q Protección de la vía aérea, con una intubación orotraqueal y con
aérea), como por un colapso hemodinámico que, aunque más ventilación mecánica, en el caso de que el paciente no pueda
raro, es posible. eliminar la sangre del árbol bronquial o sufra una insuficiencia
Como es lógico, la cantidad de sangre emitida se relaciona respiratoria. Si, posteriormente, se puede identificar el hemitó-
con la supervivencia y la duración del ingreso. Entre los pocos rax origen del sangrado, puede valorarse la intubación selecti-
pacientes con una hemoptisis leve o moderada que fallecen, la va del lado opuesto o la utilización de tubos de doble luz.
principal causa de mortalidad es la infección respiratoria. Una Q Establecimiento de un acceso venoso para hidratación intensi-
vez superada la fase aguda, el pronóstico depende del origen de va y la transfusión de concentrados de hematíes si fuera
la hemoptisis y de si se han podido tomar o no medidas terapéu- necesario.
ticas. La probabilidad de recurrencia alcanza hasta al 20% de los Q Poner en curso una reserva de sangre.
pacientes a los que se ha realizado una embolización arterial. Q Control de las constantes clínicas habituales.

Exploraciones complementarias
ACTITUD ANTE UNA HEMOPTISIS Radiografía de tórax. Puede sugerir la causa o identificar
el pulmón o el lóbulo sangrante, aunque también puede ser
La aparición de una hemoptisis debe hacer que se pongan en estrictamente normal.
marcha los pasos que se enumeran a continuación (figura 4-1).
Gasometría arterial respirando aire ambiente. Propor-
Medidas generales ciona una información útil sobre la repercusión del sangrado
Q Reposo en cama en decúbito lateral ipsolateral al lado del san- en el intercambio de gases del paciente.
grado, con la intención de proteger el pulmón no afectado
de la aspiración de sangre. Para ello es necesario localizar Pruebas de coagulación. Informan acerca de la existencia
previamente el lado afecto mediante una broncoscopia o de alguna alteración de la coagulación que predisponga al san-
una angiografía, o bien por la orientación proporcionada grado y que pueda ser reversible.

Hemoptisis amenazante

Medidas generales

Medidas transitorias para detener el sangrado

Tratamiento endoscópico Angiografía bronquial con embolización

Identificación del lugar de sangrado

+
¿Paciente estable y resección quirúrgica factible?
Sí

¿Es el tratamiento quirúrgico el de elección No No

para el proceso que causa el sangrado? Figura 4-1 Algoritmo del ma-
Sí nejo de una hemoptisis amena-
zante. Modificado de Roig et al,
Cirugía Tratamiento médico según la causa
2003.
 4 • Hemoptisis 27

Hemograma. Permite detectar las disminuciones del hema- A pesar de haber sido sustituida en parte por la emboliza-
tocrito y valorar la necesidad de una transfusión de uno o más ción arterial, la exploración endoscópica sigue siendo una
concentrados de hematíes. herramienta importante en el manejo de la hemoptisis; en pri-
mer lugar, para intentar conocer la procedencia exacta del san-
Estudios bioquímicos básicos de sangre y orina. Las grado y, en segundo lugar, porque dada su rápida disponibili-
pruebas bioquímicas básicas de laboratorio permiten detectar dad puede ser imprescindible en los pacientes que se encuentran
alteraciones que sugieran una enfermedad sistémica como hemodinámicamente inestables y en los que la embolización
causa de la hemoptisis (hematuria, proteinuria). arterial no puede llevarse a cabo en la fase aguda.
En las hemoptisis masivas es recomendable la utilización del
Tomografía computarizada (TC) de tórax. Es una herra- broncoscopio rígido, dada su mayor capacidad para garantizar
mienta que puede ser de mucha utilidad, especialmente la TC la permeabilidad de la vía aérea y para aspirar el contenido
torácica efectuada con multidetectores. Por un lado, propor- hemático del árbol bronquial. No obstante, dada la gravedad
ciona un estudio muy detallado del parénquima pulmonar y que implica una hemoptisis masiva, la broncoscopia rígida no
del mediastino, lo que puede informar de la causa de la debe realizarse si no se tiene suficiente experiencia.
hemoptisis en los breves segundos que dura la prueba. Por
otro, los nuevos aparatos permiten la realización de estudios Arteriografía con embolización. Es una técnica muy
angiográficos de alta resolución, que pueden ser de gran ayu- útil para el diagnóstico y el tratamiento de la hemoptisis
da a los radiólogos intervencionistas o a los cirujanos torácicos amenazante. Se realiza mediante la cateterización de una
para la localización del sangrado. Finalmente, esta técnica arteria periférica, generalmente la femoral, y la progresión
aporta información relevante acerca de posibles variaciones central hasta las arterias que se desee explorar. Una vez
anatómicas de la normalidad o de peligros potenciales, como alcanzada la zona sospechosa, se inyecta el contraste y se
pueden ser aneurismas peribronquiales o intraluminales. obtiene la imagen radiográfica. Es poco frecuente observar la
extravasación del contraste, ya que ello requiere una canti-
Broncoscopia. Es una herramienta fundamental en la fase dad de sangrado importante. A pesar de todo, existen diver-
aguda del episodio para identificar el origen del sangrado sos signos angiográficos que permiten atribuir a una deter-
(figura 4-2). Además, en los casos más graves puede ser útil minada área vascular el origen del sangrado. Estos signos
para controlar el sangrado, ya que permite ocluir la luz bron- indirectos son los siguientes: la visualización de aneurismas,
quial con el propio broncoscopio o mediante la colocación de la amputación vascular, con o sin un cortocircuito sistémico-
globos de taponamiento (entre ellos el catéter de Fogarty), así pulmonar, o la observación de áreas de hipertrofi a vascular
como la instilación de adrenalina o de precursores de la fibri- (figura 4-3) o de hipervascularización plexiforme. En las
na. En caso de una insuficiencia respiratoria, la fibrobroncos-
copia también puede ser de utilidad para proceder a la intuba-
ción bronquial selectiva, con objeto de mantener la zona sana
permeable y ventilada.

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Figura 4-2 Imagen broncoscópica de restos de sangre en la Figura 4-3 Arteriografía bronquial que muestra una hipervas-
carina de división del lóbulo superior derecho. cularización arterial marcada en el lóbulo superior derecho.
28 SECCIÓN I Aproximación diagnóstica a las manifestaciones más frecuentes de las enfermedades respiratorias

bronquiectasias se puede inferir el lugar del sangrado al mediante la embolización en la hemoptisis amenazante es
observar áreas tortuosas e hipervascularizadas. superior al 80%. El índice de recidivas puede alcanzar hasta
Actualmente, la angiografía arterial digital por sustracción el 20%, lo que depende fundamentalmente del origen de la
permite realizar la técnica con una buena calidad de imagen, hemoptisis. Las bronquiectasias y el micetoma son las causas
con menores requerimientos de contraste y con catéteres de más frecuentes de fracaso del tratamiento.
menor calibre. Una vez identificada la zona vascular respon- A pesar de que es un procedimiento seguro, se han descri-
sable de la hemoptisis, se procede a la introducción a través to diversas complicaciones (tabla 4-2); la más temible de todas
del catéter de partículas de polivinilo alcohol, espongostán o es la paraplejía por la embolización involuntaria de una arteria
espirales metálicos (o coils) (figura 4-4) en el vaso o vasos res- espinal.
ponsables del sangrado (figuras 4-5 y 4-6). De esta forma se
elimina la llegada de sangre a la zona y, por consiguiente, Cirugía. El tratamiento quirúrgico de la hemoptisis ame-
se detiene la hemorragia. Las partículas embolígenas deben nazante está indicado cuando la enfermedad que causa el
introducirse tanto a nivel proximal como distal, para evitar la sangrado es tributaria de cirugía para su solución. Esto
aparición de la circulación colateral. El material a emplear ocurre, por ejemplo, cuando se trata de una neoplasia de
depende del tamaño de los vasos a ocluir. pulmón en un estadio inicial, con una enfermedad localiza-
Dado que las arterias bronquiales son más frecuentemen- da. Otras situaciones en las que el paciente podría beneficiar-
te el origen de la hemoptisis, éstas deben ser las cateterizadas se del tratamiento quirúrgico son las bronquiectasias locali-
en primer lugar. Posteriormente ha de procederse a explorar zadas y el micetoma. En este último caso, al igual que sucede
el resto de las arterias sistémicas no bronquiales (intercosta- en la neoplasia, la arteriografía con embolización suele tener
les, frénicas, mamarias internas y tronco tirocervical) y, en escaso éxito. La cirugía puede tener complicaciones, que en
caso de que todas estas sean normales, o la embolización no el caso del micetoma son, básicamente, la fístula broncopleu-
sea efectiva, deben estudiarse las arterias pulmonares. Úni- ral y la infección pulmonar perioperatoria. Además, en los
camente estaría justificado iniciar el estudio angiográfico enfermos que tienen un aspergiloma pulmonar se ha descri-
por las arterias pulmonares cuando existe la sospecha clíni- to una mortalidad perioperatoria más elevada que en las
ca de un aneurisma de la arteria pulmonar, una malforma- otras causas no neoplásicas que requieren tratamiento qui-
ción arteriovenosa o una tromboembolia pulmonar. Como rúrgico. Por otra parte, muchos de los pacientes que son por-
término medio, la proporción de éxito clínico obtenido tadores de un micetoma presentan abundantes lesiones cica-

Figura 4-4 Diferentes ma-

teriales que pueden utilizarse
para la embolización de las
arterias bronquiales hipertro-
fiadas.
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Tabla 4-2 Complicaciones de la embolización

bronquial
Paraplejía

Dolor torácico

Disfagia

Infarto bronquial

Estenosis bronquial

Infarto esplénico u otro tipo de infarto sistémico

Fístula broncoesofágica

Embolismo paradójico

Migración de un coil

Hipertensión pulmonar (si coexiste un shunt izquierda-derecha)

Del mismo modo que en otro tipo de intervenciones, la mor-

bimortalidad postoperatoria es más elevada en los procedimien-
Figura 4-5 Solución de una hemoptisis mediante la emboliza-
tos quirúrgicos urgentes que en los electivos. Por ello es reco-
ción de la arteria bronquial con partículas de polivinilo alcohol.
mendable estabilizar al paciente e intentar, siempre que sea
posible, la cirugía programada. En este caso, medidas tempora-
les para frenar la hemorragia, como por ejemplo la arteriografía
con embolización, parecen ser una buena alternativa, en espera
del tratamiento definitivo. Cuando la causa del sangrado es una
tumoración endobronquial, la fotocoagulación con láser puede
ser una buena solución provisional. En la actualidad, con la
mejora de las técnicas de radiología intervencionista, las indica-
ciones de la cirugía para el tratamiento de la hemoptisis amena-
zante han ido disminuyendo de manera gradual.
En resumen, la hemoptisis es un síntoma alarmante que
puede obedecer a diferentes causas y que es potencialmente
muy grave, por lo que su abordaje requiere una actuación
urgente multidisciplinaria y protocolizada para controlar su
morbimortalidad.

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