Historia Clínica y Formato SOAP
Historia Clínica y Formato SOAP
Historia Clínica y Formato SOAP
Ficha de identificación
Fecha: 21 de abril de 2023
Nombre del paciente: Martha Patricia Fernández Sánchez
Edad: 51 años
Sexo: F ✔ M
Tipo de sangre: O-
Domicilio: Calle 33 No. 138 Col. Campestre Guadalupana CP. 57120 Estado de México
Medio de contacto: 55 3211 1072
Ocupación: Ama de casa
Religión: católica
Grupo étnico: -
Motivo de consulta:
Perder peso y mantenerse en un peso saludable
¿Ha tenido atención nutriológica con anterioridad?
● Sí
● No
¿Cuáles son sus expectativas con respecto a la consulta?
Una atención de calidad y una orientación acerca de cómo llevar un estilo de vida saludable y
saber cómo estoy actualmente con mis hábitos alimentarios.
Si No
3-4
Antropométricos
Antecedentes heredofamiliares
¿Alguno de sus padres o abuelos padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades
crónicas no transmisibles?
● Diabetes Mellitus tipo I
● Diabetes Mellitus tipo II
● Hipertensión arterial
● Dislipidemias (colesterol o triglicéridos altos)
● Cardiopatías (por ejemplo arritmias)
Especifique quién:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Actividad física
¿Tiene algún impedimento para realizar actividad física?
● Sí
● No
¿Práctica algún tipo de actividad física?
● Sí
● No
¿Qué tipo de actividad física? (aeróbico/resistencia, anaeróbica/fuerza)
Caminar (aeróbica/resistencia).
Frecuencia, ¿Cuántos días a la semana?
3 días a la semana.
Duración:
30min.
Intensidad:
Ligera
¿Desde hace cuánto tiempo?
Hace 3 años.
¿Se cansa con facilidad al realizar actividad física?
● Sí
● No
Bioquímicos
Glucosa sérica:
Hemoglobina glucosilada
BUN:
Proteínas totales:
Albúmina sérica:
Transferrina sérica:
Prealbúmina:
Globulina:
Creatinina:
Ácido úrico:
Amonio total:
Calcio:
Sodio:
Potasio:
Fósforo:
Cloro:
Magnesio:
Dióxido de carbono:
Colesterol total:
Colesterol libre:
% de esterificación:
Colesterol de alta densidad (HDL):
Colesterol de baja densidad (LDL):
Triglicéridos:
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL):
Lípidos totales:
Fármacos
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso?
● Sí
● No
Si la respuesta fue afirmativa, ¿cuál es el medicamento?
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Hábito intestinal
¿Cuántas veces orina al día?
4-5 veces al día
¿Cuántas veces evacua al día?
1-2 veces al día
¿Tiene problemas de estreñimiento?
● Sí
● No
Servicios
Marqué los servicios con los que cuenta:
● agua
● luz
● gas
● internet/datos móviles
Recordatorio de 24 horas
Nombre: Martha Patricia Fernández Sánchez Fecha: 22 de abril de 2023
Entrevistador: Ramírez Fernández Alexis Israel
Tiempo Hora Preparación (guiso) Ingrediente y
cantidad
Desayuno 10:00am El té se le añadió 2 cucharadas de azúcar, para los Té (250ml)
huevos revueltos con jitomate se le añadió una Huevos revueltos
cucharada aceite de girasol y los frijoles refritos (2pzas)
solo se calentaron ya que fueron comprados en el Jitomate (1/2pza)
supermercado. Frijoles refritos
(3das)
4 tortillas Aceite de
girasol (1cdita)
Colación
Cena
Confidencialidad.
La información brindada será utilizada con un fin académico, por tanto, será de alta
confidencialidad y exclusividad para la materia de Intervención en Nutriología del grupo 3151.
VERDURAS
Lechuga - -
Chiles - -
Chayote - -
Brócoli - -
Espárragos - -
Espinaca - -
Col - -
Ejotes - -
Pimientos - -
Chícharos - -
Betabel - -
FRUTAS
Naranja - -
Melón - -
Toronja - -
Mamey - -
Uvas - -
Papaya - -
CEREALES Y TUBÉRCULOS
Pan integral - -
Arroz integral - -
Cereal de caja - -
Tortilla de harina - -
Tortilla de maíz 4pzas 24pzas
Avena - -
LEGUMINOSAS
Garbanzo - -
Haba - -
Alubia - -
Lenteja - -
Soya - -
Carne de puerco - -
Pescado fresco - -
Chicharrón - -
PRODUCTOS LÁCTEOS
Leche entera
Leche semidescremada
Queso fresco
ACEITES Y GRASAS
Aceite de oliva - -
Mantequilla -
Margarina -
Manteca animal -
Manteca vegetal -
AZÚCARES
Bebidas energizantes - -
Café capuchino - -
Cajeta - -
Chocolate abuelita - -
Cocoa en polvo - -
Dulces - -
Leche condensada - -
Mermeladas - -
Miel -
Nieves - -
Pasteles - -
Galletas - -
ALIMENTOS LIBRES DE ENERGÍA
Sal pendiente
Canela - -
Chile Tajín - -
Vainilla - -
Salsa soya - -
Té 250ml 250ml
Stevia -
BEBIDAS ALCOHÓLICAS
Cerveza
Mezcal
Rompope
Tequila
Vino
Vodka
Ron
PROCESADOS Y ULTRAPROCESADOS
Galletas dulces - -
(empaquetadas)
Barras de cereal - -
Paletas (caramelo) - -
Dulces(caramelos) - -
Palomitas de maíz de - -
microondas
Verduras enlatadas - -
BEBIDAS
Refresco - -
Refresco de dieta - -
Subjetivo
Objetivo
PCN
-Peso actual: 75kg
Antropométricos -Talla: 1.63m
-IMC: 28.3 (Sobrepeso)
Glucosa sérica: -
Bioquímicos Hemoglobina glucosilada: -
BUN: -
Proteínas totales: -
Albúmina sérica: -
Transferrina sérica: -
Prealbúmina: -
Globulina: -
Creatinina: -
Ácido úrico: -
Amonio total: -
Calcio: -
Sodio: -
Potasio: -
Fósforo: -
Cloro: -
Magnesio: -
Dióxido de carbono: -
Colesterol total: -
Colesterol libre: -
% de esterificación: -
Colesterol de alta densidad (HDL): -
Colesterol de baja densidad (LDL): -
Triglicéridos: -
Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL): -
Lípidos totales: -
Requerimientos:
GEB
GET
GET=GEB+ETA+AF
GET=1353+(135.3) +(338.25) = 1826.5kcals/día
Consumo de proteínas
Consumo de fibra
30 g/día
Consumo de agua
35x75= 2.6L
75/7= 11 vasos de 250ml = 2.7L
Diagnostico nutricio
Objetivos
% Kcal g
HCO 55 1004.5 251
Lip 30 548 61
❖ 4 tortillas
❖ Mole (115g)
❖ Crema (1cda)
❖ Queso rallado (1cda)
❖ Cebolla (3cditas)
❖ 1 vaso de refresco de manzana
4 tortillas: 2.4gr
Mole: 0gr
Crema entera: 0gr
Queso rallado: 0 g
Cebolla: 0.2 g
Refresco de manzana: 0 g
Total: 2.6 g
▪ Prot: 52.5 g
▪ Lip: 33 g
▪ HCO: 261 g
▪ Kcals: 1549.5
1 g Prot. 4kcals 1549.5kcals 100%
Prot. 52.5 g Prot 210kcals Prot 210kcals 13.5%