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CAPÍTULO 37

Complicaciones puerperales

INFECCIÓN PÉLVICA PUERPERAL . . . . . . . . . . . . . . . . 666 fecciones, así como la preeclampsia y la hemorragia obstétrica,
constituyeron la tríada letal de las causas de muerte materna antes
INFECCIONES DE LAS MAMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 y durante el siglo XX. Por fortuna, debido a los antimicrobianos
efectivos, la mortalidad materna por infección se ha vuelto poco
común. Creanga y asociados (2017) informaron los resultados del
Sistema de Vigilancia de la Mortalidad por Embarazo que contenía
las muertes maternas relacionadas con el embarazo en Estados
Unidos desde 2011 hasta 2013. La infección causó 12.7% de las
Uno no puede dejar de impresionarse con la gran proporción de muertes relacionadas con el embarazo y fue la segunda causa prin-
pacientes cuyos problemas se han originado por afecciones febri- cipal. En un análisis similar de la población de Carolina del Norte
les durante el puerperio, que en muchos casos se debieron clara- desde 1991 hasta 1999, Berg y sus colaboradores (2005) informa-
mente a la negligencia de las precauciones asépticas por parte del ron que 40% de las muertes maternas relacionadas con la infección
obstetra o partera. se podían prevenir.
—J. Whitridge Williams (1903)

⬛ Fiebre puerperal
Aunque la mujer que recientemente dio a luz es susceptible de
varias complicaciones en potencia graves, la infección de los órga- Varios factores infecciosos y no infecciosos pueden causar fiebre
nos pélvicos sigue siendo la fuente más importante de morbilidad puerperal, una temperatura de 38.0 °C (100.4 °F) o superior. La
y mortalidad maternas. Otras infecciones incluyen mastitis y absce- mayoría de las fiebres persistentes después del parto son causadas por
sos mamarios. Dicho esto, las complicaciones puerperales incluyen una infección del tracto genital. Utilizando esta definición conserva-
muchas de éstas encontradas durante el embarazo. Por ejemplo, dora de fiebre, Filker y Monif (1979) informaron que sólo alrede-
como se discutirá en el capítulo 52 (p. 1004), el tromboembolismo dor de 20% de las pacientes febriles dentro de las primeras 24
venoso durante el puerperio corto de 6 semanas es tan frecuente horas después del parto vaginal fueron con posterioridad diagnos-
como durante las 40 semanas previas al parto. Otros temas y cui- ticadas con una infección pélvica. Esto fue en contraste con 70%
dados puerperales se discuten en el capítulo 36. de aquellas después del parto por cesárea. Se debe enfatizar que
las fiebres por picos de 39 °C o más desarrollados dentro de las
primeras 24 horas después del parto pueden estar asociadas con
INFECCIÓN PÉLVICA PUERPERAL una infección pélvica virulenta causada por el estreptococo del
grupo A, que se analiza en la página 667.
Tradicionalmente, el término infección puerperal describe cualquier Otras causas de la fiebre puerperal incluyen la congestión
infección bacteriana del tracto genital después del parto. Estas in- mamaria; infecciones del tracto urinario, de laceraciones perinea-

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CAPÍTULO 37 Complicaciones puerperales 667

les y de episiotomía o incisiones abdominales, y complicaciones reo fetal interno. Las mujeres con todos estos factores a quienes
respiratorias después del parto por cesárea (Maharaj, 2007). no se les administró profilaxis perioperatoria tuvieron una tasa de
Aproximadamente 15% de las pacientes que no amamantan desa- infección pélvica grave poscesárea de 90% (DePalma, 1982).
rrolla fiebre posparto por la congestión mamaria. Como se explicó En general, se acepta que la infección pélvica es más frecuente

CAPÍTULO 37
en el capítulo 36 (p. 659), la incidencia de fiebre es menor en las en mujeres con un estatus socioeconómico más bajo (Maharaj,
mujeres que amamantan. La “fiebre de los senos” rara vez supera 2007). Excepto en casos extremos que por lo regular no se ven en
los 39 °C en los primeros días posteriores al parto y generalmente este país, es probable que la anemia o la mala nutrición predispon-
dura más de 24 horas. Las infecciones urinarias son poco frecuen- gan a la infección. La colonización bacteriana del tracto genital infe-
tes después del parto debido a la diuresis normal encontrada en rior con ciertos microorganismos, por ejemplo, estreptococos del
ese momento. La pielonefritis aguda tiene un cuadro clínico varia- grupo B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma
ble. El primer signo de infección renal puede ser fiebre, seguido urealyticum y Gardnerella vaginalis se ha asociado con un aumento
más tarde por sensibilidad en el ángulo costovertebral, náuseas y del riesgo de infección posparto (Andrews, 1995; Jacobson, 2002;
vómitos. La atelectasia después del parto abdominal es causada Watts, 1990). Otros factores asociados con un mayor riesgo de
por la hipoventilación y se previene mejor mediante la tos y la infección incluyen la anestesia general, el parto por cesárea para
respiración profunda en un horario fijo después de la cirugía. Se gestación múltiple, la edad materna joven y nuliparidad, induc-
cree que la fiebre asociada con la atelectasia proviene de la flora ción del parto prolongada, obesidad y líquido amniótico teñido de
normal que prolifera en forma distal obstruyendo los tapones meconio (Acosta, 2012; Leth, 2011; Siriwachirachai, 2014; Tsai,
mucosos. 2011).

⬛ Infección uterina Microbiología

La infección uterina posparto o sepsis puerperal ha sido llamada La mayoría de las infecciones pélvicas femeninas son causadas por
indistintamente endometritis, endomiometritis y endoparametritis. bacterias autóctonas del tracto genital. En los últimos 25 años, ha
Debido a que la infección implica no sólo la decidua sino también habido informes de estreptococos hemolíticos β del grupo A que
el miometrio y los tejidos parametriales, se prefiere el término in- causan un síndrome del choque séptico y una infección potencial-
clusivo metritis con celulitis pélvica. mente mortal (Castagnola, 2008; Nathan, 1994). La rotura prema-
tura de las membranas es un factor de riesgo importante en estas
infecciones (Anteby, 1999). En las revisiones de Crum (2002) y
Factores predisponentes Udagawa (1999) y sus colaboradores, las mujeres en las que la in-
La vía del parto es el factor de riesgo más significativo para el de- fección por estreptococos del grupo A se manifestó antes, durante
sarrollo de la infección uterina (Burrows, 2004; Koroukian, 2004). o dentro de las 12 horas del parto tuvieron una tasa de mortalidad
En la Investigación Confidencial Francesa sobre Muertes Mater- materna de casi 90% y fetal de más de 50%. En los últimos 10 años,
nas, Deneux-Tharaux y colaboradores (2006) citaron una tasa de las infecciones de la piel y tejidos blandos, debidas a las cepas
mortalidad relacionada con la infección casi 25 veces mayor con la adquiridas de Staphylococcus aureus (CA-MRSA) resistente a la me-
cesárea versus el parto vaginal. Las tasas de rehospitalización por ticilina se han vuelto comunes (capítulo 64, p. 1223). Aunque esta
complicaciones de la herida y metritis aumentaron significativa- variante no es una causa frecuente de metritis puerperal, a menu-
mente en las pacientes que se sometieron a un parto por cesárea do está implicada en infecciones de la incisión abdominal (Ander-
primitiva planificada en comparación con las que tenían un parto son, 2007; Patel, 2007). Rotas y colaboradores (2007) informaron
vaginal planificado (Declercq, 2007). una paciente con celulitis de la episiorrafia por CA-MRSA y neu-
Las pacientes que parieron por vía vaginal en el Parkland Hos- monía necrotizante hematógena diseminada.
pital tienen una incidencia de metritis de 1 a 2%. Para las mujeres
con alto riesgo de infección debido a la rotura de la membrana, el Patógenos comunes. Las bacterias responsables de la mayoría de
trabajo de parto prolongado y los múltiples exámenes cervicales, la las infecciones del tracto genital femenino se enumeran en el cua-
frecuencia de metritis después del parto vaginal es de 5 a 6%. Si se dro 37-1. La mayor parte de estas infecciones son polimicrobia-
asocia una corioamnionitis intraparto, el riesgo de infección uteri-
na persistente aumenta a 13% (Maberry, 1991). Estas cifras son si-
milares a las reportadas por una cohorte de más de 115 000 pacien-
CUADRO 37-1 Bacterias comúnmente responsables de
tes de la Red de Unidades de Medicina Materno-Fetal en las cuales
las infecciones genitales femeninas
la tasa general de infección pélvica se aproximó a 5% (Grobman,
2015). Aerobios
Debido a la significativa morbilidad después de la histeroto-
mía, se recomienda la profilaxis antimicrobiana perioperatoria de Cocos grampositivos: estreptococos de los grupos A, B y D,
dosis única para todas las pacientes que se someten a cesárea enterococos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
(American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). La epidermidis
profilaxis antimicrobiana ha contribuido a disminuir más la inci-
dencia y la gravedad de las infecciones poscesárea en el parto que Bacterias gramnegativa: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus
cualquier otra intervención en los últimos 30 años. Tales prácticas Gramvariable: Gardnerella vaginalis,
disminuyen el riesgo de infección pélvica puerperal en un 65 a
75% (Smaill, 2010). Otras
La magnitud del riesgo se ejemplifica a partir de informes pre-
vios al inicio de la profilaxis antimicrobiana. Cunningham y sus Mycoplasma y Chlamidia, Neisseria gonorrhoe
asociados (1978) describieron una incidencia general de 50% en Anaerobios
todas las pacientes que se sometieron a cesárea en el Parkland
Hospital. Los factores de riesgo importantes para la infección des- Cocos: especies de peptostreptococos y peptococos
pués de la cirugía incluían el trabajo de parto prolongado, la rotu-
Otras: Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus
ra de la membrana, los exámenes cervicales múltiples y el monito-

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668 SECCIÓN 10 El puerperio

nas, lo que aumenta la sinergia bacteriana. Otros factores que llo uterino y la vagina obtienen acceso al líquido amniótico duran-
promueven la virulencia son los hematomas y el tejido desvitaliza- te el parto. Después del parto, invaden el tejido uterino desvitali-
do. Aunque el cuello uterino y la vagina albergan de manera ruti- zado. La celulitis parametrial sigue con la infección del tejido
naria este tipo de bacterias, la cavidad uterina suele ser estéril conjuntivo fibroareolar retroperitoneal pélvico. Con el tratamien-
SECCIÓN 10

antes de la rotura del saco amniótico. Como consecuencia del tra- to temprano, la infección es contenida dentro de los tejidos para-
bajo de parto, el parto y las manipulaciones asociadas, el líquido metrial y paravaginal, pero puede extenderse profundamente ha-
amniótico y el útero se contaminan con bacterias anaeróbicas y cia la pelvis.
aeróbicas. Las citocinas intraamnióticas y la proteína C reactiva La fiebre es el criterio más importante para el diagnóstico de metritis
también son marcadores de infección (Combs, 2013; Marchocki, posparto. Intuitivamente, se cree que el grado de fiebre es propor-
2013). En estudios realizados antes del empleo de la profilaxis cional al grado de infección y al síndrome de sepsis. Las tempera-
antimicrobiana, Gilstrap y Cunningham (1979) cultivaron líquido turas suelen ser de 38 a 39 °C. Los escalofríos que acompañan a la
amniótico obtenido en el parto por cesárea en pacientes en traba- fiebre sugieren bacteriemia o endotoxemia. Las mujeres por lo
jo de parto con membranas rotas por más de 6 horas. Todos tenían general se quejan de dolor abdominal, y la sensibilidad parame-
crecimiento bacteriano, y en promedio, cada espécimen contenía trial se obtiene en el examen abdominal y el examen vaginal bima-
2.5 organismos. Los organismos anaeróbicos y los aeróbicos se nual. La leucocitosis puede variar de 15 000 a 30 000 células/µL,
identificaron en 63%, los anaerobios solos en 30% y los aerobios pero recuerde que el suministro en sí aumenta el recuento de leu-
solos en 7%. Los anaerobios incluyeron especies de Peptostrepto- cocitos (Hartmann, 2000). Aunque se puede desarrollar un olor
coccus y Peptococcus en un 45%, especies de bacteroides en un 9% desagradable, muchas mujeres tienen loquios de olor desagrada-
y especies de Clostridium en un 3%. Los aerobios incluyeron Ente- ble sin evidencia de infección, y viceversa. Algunas otras infeccio-
rococos en un 14%, estreptococos del grupo B en 8% y Escherichia nes, en particular las causadas por los estreptococos hemolíticos β
coli en 9% de los aislados. Sherman y colaboradores (1999) demos- del grupo A, pueden estar asociadas con loquios escasos e inodo-
traron posteriormente que los aislamientos bacterianos en el parto ros (Anderson, 2014).
por cesárea se correlacionaban con los que se tomaron de pacien-
tes con metritis a los 3 días después del parto. Los estreptococos Tratamiento
del grupo B, E. coli y enterococos son algunos de los aislados de
hemocultivos más comunes con metritis (Cape, 2013; O’Higgins, Si se desarrolla metritis no extensa después del parto vaginal,
2014). Aunque importante debido a la gravedad de las infecciones entonces el tratamiento con un agente antimicrobiano oral o in-
que causan, los clostridiales rara vez causan infecciones puerpera- tramuscular puede ser suficiente (Meaney-Delman, 2015). Sin
les (Chong, 2016). embargo, para infecciones moderadas a intensas, está indicada la
El papel de otros organismos en la etiología de estas infecciones terapia intravenosa con un régimen antimicrobiano de amplio
no está claro. Las observaciones de Chaim y colaboradores (2003) espectro. La mejora sigue de 48 a 72 horas en casi 90% de las
sugieren que cuando la colonización cervical de U. urealyticum es pacientes tratadas con uno de los diversos regímenes que se ana-
intensa puede contribuir al desarrollo de metritis. Para agregar evi- lizan a continuación. La fiebre persistente después de este inter-
dencia a estas observaciones, Tita y colaboradores (2016) informa- valo exige una búsqueda cuidadosa de las causas de la infección
ron recientemente que la profilaxis antimicrobiana de espectro pélvica refractaria. Éstas incluyen un flemón parametrial, un área
extendido basada en la azitromicina redujo las infecciones posope- de celulitis intensa; una incisión abdominal o absceso pélvico o
ratorias de parto por cesárea de 12 a 6% en comparación con los hematoma infectado, y tromboflebitis pélvica séptica. Según la ex-
agentes de betalactámicos administrados solos. Las infecciones por periencia de los autores, la fiebre persistente rara vez se debe a
clamidia se han relacionado con metritis indolente de inicio tardío bacterias resistentes a los antimicrobianos o debido a los efectos
(Ismail, 1985). Finalmente, Jacobsson y colaboradores (2002) infor- secundarios de los medicamentos. La paciente puede ser dada de
maron un riesgo triple de infección puerperal en un grupo de mu- alta después de haber estado afebril durante al menos 24 horas, y
jeres suecas en las que se identificó vaginosis bacteriana en el em- no se necesita más terapia antimicrobiana oral (French, 2004; Mac-
barazo temprano (capítulo 65, p. 1245). keen, 2015).

Cultivos bacterianos. Los cultivos de rutina del tracto genital obte- Elección de antimicrobianos. Aunque la terapia es empírica, el
nidos antes del tratamiento tienen poco uso clínico y agregan cos- tratamiento inicial después del parto por cesárea se dirige contra
tos significativos. Del mismo modo, los hemocultivos de rutina rara los elementos de la flora mixta que se muestran en el cuadro 37-1.
vez modifican el cuidado. En dos estudios anteriores realizados Para las infecciones posteriores al parto vaginal, hasta 90% de las
antes de la profilaxis perioperatoria, los hemocultivos fueron posi- pacientes responde a regímenes como la ampicilina más la genta-
tivos en 13% de las pacientes con metritis poscesárea en el Parkland micina. Por el contrario, la cobertura anaeróbica se incluye para
Hospital y en 24% en las del hospital del condado de Los Ángeles las infecciones después del parto por cesárea (cuadro 37-2).
(Cunningham, 1978; DiZerega, 1979). En un estudio finlandés pos- En 1979, DiZerega y sus colaboradores compararon la efectivi-
terior, Kankuri y colaboradores (2003) identificaron bacteriemia en dad de la clindamicina más la gentamicina con la de la penicilina
sólo 5% de casi 800 pacientes con sepsis puerperal. Los hemoculti- G más la gentamicina para el tratamiento de infecciones pélvicas
vos pueden ser razonables en aquellas con picos de temperatura después del parto por cesárea. Las pacientes a las cuales se les
extremadamente altos que pueden significar una infección virulen- administró el régimen de clindamicina-gentamicina tuvieron una
ta con estreptococos del grupo A. tasa de respuesta de 95%, y la mayoría todavía considera que este
es el estándar por el cual se miden otras (French, 2004; Mackeen,
2015). Porque los cultivos enterocócicos pueden ser persistente-
Patogenia y curso clínico
mente positivos a pesar de esta terapia estándar, algunos agregan
La infección puerperal después del parto vaginal involucra princi- la ampicilina al régimen de clindamicina-gentamicina, ya sea en
palmente el sitio de implantación placentaria, la decidua y el mio- un inicio o si no hay respuesta entre 48 y 72 horas (Brumfield,
metrio adyacente, o laceraciones cervicovaginales. La patogenia 2000).
de la infección uterina después del parto por cesárea es la de una Muchas autoridades recomiendan que los niveles de la gentami-
incisión quirúrgica infectada. Las bacterias que colonizan el cue- cina en suero sean monitoreados periódicamente. En el Parkland

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CAPÍTULO 37 Complicaciones puerperales 669

CUADRO 37-2 Regímenes antimicrobianos para infecciones pélvicas después del parto por cesárea
Régimen Comentarios
Clindamicina + gentamicina

CAPÍTULO 37
“Estándar de oro”, 90-97% de eficacia, con monodosis de gentamicina una vez al día
MÁS
Ampicilina agregada al régimen con síndrome de sepsis o sospecha de infección
enterocócica
Clindamicina + aztreonam Gentamicina sustituida por insuficiencia renal
Penicilinas de amplio espectro Piperacilina, piperacilina tazobactam, ampicilina/sulbactam, ticarcilina, clavulánico
Cefalosporina Cefotetán cefoxitina, cefotaxima
Vancomicina Adicionado a otros regímenes por sospecha de infección por Staphylococcus aureus
Metronidazol + ampicilina + El metronidazol tiene una excelente cobertura anaeróbica
gentamicina
Carbapenem Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem reservado para indicaciones especiales

Hospital, no se hace de modo rutinario si la paciente tiene una fun- cionar profilaxis después del parto vaginal quirúrgico o la extrac-
ción renal normal. La dosificación diaria y la dosificación múltiple ción manual de la placenta (Chongsomchai, 2014; Liabsuetrakul,
con la gentamicina proporcionan niveles séricos adecuados, y am- 2017). Pero, como se discutió, la profilaxis antimicrobiana en el
bos métodos tienen tasas de curación similares (Livingston, 2003). momento del parto por cesárea ha reducido de manera notable las
Debido a la potencial nefrotoxicidad y ototoxicidad con la gentami- tasas posoperatorias de infección pélvica y de herida. Numerosos
cina en el caso de una filtración glomerular disminuida, algunos han estudios han demostrado que los antimicrobianos profilácticos re-
recomendado una combinación de la clindamicina y una cefalospo- ducen la tasa de infección pélvica en un 70 a 80% (Chelmow, 2001;
rina de segunda generación para tratar a estas pacientes. Otros re- Dinsmoor, 2009; Smaill, 2014). El beneficio observado se aplica
comiendan una combinación de la clindamicina y el aztreonam, que tanto a la cesárea electiva como a la no electiva y también incluye
es un compuesto del monobactam con actividad similar a los amino- una reducción en las tasas de infección de incisión abdominal.
glucósidos. La profilaxis de dosis única con una dosis de 2 g de ampicilina
Los espectros de los antimicrobianos betalactámicos incluyen ac- o una cefalosporina de primera generación es ideal. Ambos igua-
tividad contra muchos patógenos anaeróbicos. Algunos ejemplos lan la eficacia de los agentes de amplio espectro o los regímenes
incluyen las cefalosporinas como la cefoxitina, el cefotetán, la ce- de dosis múltiples (American College of Obstetricians and Gyne-
fotaxima y la ceftriaxona, así como penicilinas de espectro exten- cologists, 2016b). Para las mujeres obesas, la evidencia apoya una
dido como la piperacilina, la ticarcilina y la mezlocilina. Los anti- dosis de 3 g de cefazolina para alcanzar concentraciones tisulares
microbianos betalactámicos son intrínsecamente seguros y, a óptimas (Swank, 2015). La profilaxis de espectro extendido con la
excepción de las reacciones alérgicas, están libres de toxicidad azitromicina agregada a la profilaxis de dosis única estándar redu-
importante. Los inhibidores de la betalactamasa, el ácido clavulánico, jo aún más las tasas de metritis poscesárea (Sutton, 2015; Ward,
el sulbactam y el tazobactam se han combinado con la ampicilina, 2016). Como se señaló con anterioridad, Tita y sus colaboradores
la amoxicilina, la ticarcilina y la piperacilina para extender su es- (2016) informaron que la infección uterina posoperatoria se redu-
pectro. El metronidazol tiene una actividad in vitro superior contra jo de 12 a 6% con la adición de la azitromicina a la cefazolina. A
la mayoría de los anaerobios. Este agente administrado con la am- las pacientes que se conoce están colonizadas con MRSA se les
picilina y un aminoglucósido brinda cobertura contra la mayoría administra la vancomicina además de una cefalosporina (capítulo
de los organismos encontrados en infecciones pélvicas graves. El 64, p. 1223).
metronidazol también se usa para tratar la colitis por clostridium Es controvertido si la tasa de infección se reduce aún más si el
difficile. antimicrobiano se administra antes de la incisión en la piel compa-
El imipenem y otros antimicrobianos similares están en la fami- rado con la administración posterior al pinzamiento del cordón
lia del carbapenem. Estos ofrecen una cobertura de amplio espec- umbilical (Baaqeel, 2013; Macones, 2012; Sun, 2013). El Colegio
tro contra la mayoría de los organismos asociados con metritis. El Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) concluyó que la
imipenem se usa en combinación con la cilastatina, que inhibe su evidencia favorece la administración previa al parto. La antisepsia
metabolismo renal. Los hallazgos preliminares con el ertapenem de la piel abdominal perioperatoria previa a la cirugía con la clor-
indicaron resultados subóptimos (Brown, 2012). Parece razonable, hexidina-alcohol es superior al yodo-alcohol para prevenir infeccio-
tanto desde el punto de vista médico como económico, reservar nes en el sitio quirúrgico (Tuuli, 2016). Se pueden obtener efectos
estos medicamentos para infecciones no obstétricas graves. beneficiosos aditivos mediante la limpieza vaginal preoperatoria
La vancomicina es un glucopéptido antimicrobiano activo con- con enjuague con povidona y yodo o la aplicación de gel de metro-
tra las bacterias grampositivas. Ésta se usa en lugar de la terapia nidazol (Haas, 2014; Reid, 2011; Yildirim, 2012).
con betalactámicos para un paciente con una reacción alérgica de
tipo 1 y se administra para las presuntas infecciones debidas a
Otros métodos de profilaxis. Varios estudios han abordado el va-
Staphylococcus aureus y para tratar la colitis por C. difficile (capítulo
lor de los cultivos cervicovaginales prenatales. Estos se obtienen
54, p. 1048).
con la esperanza de identificar patógenos que podrían ser erradica-
dos para disminuir la incidencia de trabajo de parto prematuro,
Profilaxis perioperatoria corioamnionitis e infecciones puerperales. Desafortunadamente, el
El uso de profilaxis antimicrobiana perioperatoria es frecuente en tratamiento de infecciones vaginales asintomáticas no ha demos-
obstetricia. Aun así, ningún estudio riguroso ha evaluado propor- trado prevenir estas complicaciones. Carey y colaboradores (2000)

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670 SECCIÓN 10 El puerperio

no informaron efectos beneficiosos para las pacientes tratadas por

vaginosis bacteriana asintomática. Klebanoff y sus colaboradores
(2001) informaron una tasa de infección posparto similar en aque-
llas tratadas por infección por Trichomonas vaginalis asintomáticas
SECCIÓN 10

en el segundo trimestre en comparación con las tratadas con pla-

cebo.
Las maniobras técnicas realizadas para alterar la tasa de infec-
ción posparto se han estudiado con el parto por cesárea. Por ejem-
plo, permitir que la placenta se separe de forma espontánea en
comparación con la extracción manual reduce el riesgo de infec-
ción. No siendo así con el cambio de guantes por parte del equipo
quirúrgico después del alumbramiento (Atkinson, 1996). La exte-
riorización del útero para cerrar la histerotomía puede disminuir
la morbilidad febril (Jacobs-Jokhan, 2004). No se ha demostrado
que la dilatación cervical y del segmento inferior mecánico poste-
rior al parto sean eficaces (Liabsuetrakul, 2011). No se encontra-
ron diferencias en las tasas de infección posoperatoria cuando se
compararon los cierres uterinos con uno o dos planos de sutura
(Hauth, 1992). De manera similar, las tasas de infección no se vie-
ron afectadas apreciablemente por el cierre versus el no cierre del
peritoneo (Bamigboye, 2014; Tulandi, 2003). Es importante desta-
car que, aunque el cierre del tejido subcutáneo en pacientes obe-
sas no disminuye la tasa de infección de la herida, si reduce la
incidencia de dehiscencia de la herida (Chelmow, 2004). De igual
modo, el cierre de la piel con grapas versus sutura tiene una mayor
incidencia de dehiscencia de la piel no infectada (Mackeen, 2012;
Tuuli, 2011).

FIGURA 37-1 Técnica de cierre de la herida abdominal secun-

⬛ Complicaciones de las infecciones daria. (Reproducido con permiso de Worley KC. Postoperative
complications. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al.
uterinas y pélvicas [eds.]. Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics. 3a. ed.
En más del 90% de las pacientes, la metritis responde al trata- New York: McGraw Hill Education; 2017.)
miento antimicrobiano dentro de las 48 a 72 horas. En algunos de
los restantes, puede surgir cualquiera de varias complicaciones.
Éstas incluyen infecciones de herida, infecciones pélvicas com-
plejas como flemones o abscesos y tromboflebitis pélvica séptica
(Jaiyeoba, 2012). Al igual que con otros aspectos de las infeccio- inspeccionada para documentar la integridad. El cuidado local de
nes puerperales, la profilaxis antimicrobiana perioperatoria dis- la herida se realiza dos veces al día. Antes de cada cambio de apó-
minuye notablemente la incidencia y la gravedad de estas compli- sito, el procedimiento de analgesia se adapta al tamaño y la ubi-
caciones. cación de la herida, y son adecuadas las vías de dosificación oral,
intramuscular o intravenosa. También se puede añadir lidocaína
tópica. Se retira el tejido necrótico y se vuelve a vendar la herida
⬛ Infecciones de la incisión abdominal con una gasa húmeda. A los 4 a 6 días, el tejido sano de granula-
ción suele estar presente, y el cierre entero secundario de las ca-
La infección de la herida es una causa común de fiebre persistente pas abiertas casi siempre se puede lograr (Wechter, 2005). Como
en mujeres tratadas por metritis. Los factores de riesgo de infección se muestra en la figura 37-1, una sutura de polipropileno o nailon
incisional incluyen obesidad, diabetes, terapia con corticosteroides, del calibre apropiado entra de 2 a 3 cm desde un borde de la he-
inmunosupresión, anemia, hipertensión y hemostasia inadecuada rida. Cruza la herida para incorporar el grosor completo de la
con formación de hematoma. Si se administran antimicrobianos misma y emerge a 3 cm del otro borde de la herida. Estos se co-
profilácticos, la incidencia de infección de la herida abdominal des- locan en serie para cerrar la abertura. En la mayoría de los casos,
pués del parto por cesárea varía de 2 a 10% según los factores de las suturas pueden retirarse a los 10 días posteriores al procedi-
riesgo (Andrews, 2003; Chaim, 2000). De las experiencias de los miento.
autores en el Parkland Hospital, la incidencia se acerca a 2%.
Los abscesos incisionales que se desarrollan después del parto
por cesárea por lo general causan fiebre persistente o que comien- Cierre de herida por vacío asistido
za aproximadamente el cuarto día. En muchos casos, se habían Este sistema fue diseñado para aplicar presión negativa a una in-
administrado antimicrobianos para tratar la infección pélvica, pe- terface de una herida que promovería la cicatrización de la misma.
ro la fiebre persistía. La herida es eritematosa y drena pus. Aun- La técnica se conoce de forma variable como cierre por vacío asisti-
que los organismos que causan infecciones en la herida son por lo do (VAC , vacuum-assisted closure); presión negativa tópica (TNP, topi-
regular los mismos que los aislados del líquido amniótico en el cal negative pressure) y terapia de herida por presión negativa (NPWT,
parto por cesárea, los patógenos adquiridos en el hospital también negative-pressure wound therapy). Varios sistemas están disponibles
pueden ser causales (Owen, 1994). y son ampliamente aceptados a pesar de la escasa evidencia for-
El tratamiento incluye antimicrobianos y drenaje quirúrgico y mal de la eficacia clínica (Echebiri, 2015; Rouse, 2015; Swift,
desbridamiento de tejido desvitalizado. Esto típicamente requie- 2015). En obstetricia, las heridas abdominales abiertas e infecta-
re analgesia espinal o anestesia general. La fascia es con cuidado das son una indicación importante para el cierre por vacío asisti-

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CAPÍTULO 37 Complicaciones puerperales 671

do. El cierre de las heridas perineales resultantes de episiotomías

infectadas, hematomas o abscesos es otro (Aviki, 2015). Estos dis-
positivos también se utilizan para el “abdomen quirúrgico abier-
to”, que se encuentra en ocasiones en la obstetricia. La terapia de

CAPÍTULO 37
la herida con presión negativa también se ha utilizado para preve-
nir infecciones de la herida en aquellas cerradas para cicatrizar
por intención primaria.
Muy pocos ensayos aleatorios han comparado el cierre de la
herida por vacío asistida con el cuidado convencional de la herida
(Semsarzadeh, 2015). Del mismo modo, su rentabilidad no se ha
estudiado a fondo, aunque el tiempo del proveedor se redujo sus-
tancialmente (Lewis, 2014). Desde su revisión, Mouës y sus cola-
boradores (2011) son más circunspectos sobre su uso para las he-
ridas abdominales interrumpidas debido a la escasez de datos.
Otras revisiones concluyen que la terapia de vacío es el método
más eficaz de cierre abdominal temporal para pacientes con heri-
das abdominales abiertas (Bruhin, 2014; Quyn, 2012).

Dehiscencia de la herida
FIGURA 37-2 Fascitis necrosante que afecta la pared abdomi-
La interrupción o dehiscencia de la herida se refiere a la separa-
nal y la incisión de Pfannenstiel. La piel se volvió rápidamente
ción de la capa fascial. Ésta es una complicación grave y requiere
oscura y gangrenosa, y se ve pus saliendo del ángulo izquier-
un cierre secundario de la incisión en la sala de operaciones. Mc-
do de la incisión. El extenso desbridamiento y la terapia de
Neeley y asociados (1998) informaron una tasa de dehiscencia
apoyo salvaron la vida.
fascial de aproximadamente 1 por cada 300 operaciones en casi
9 000 pacientes que se sometieron a cesárea. Aparte de la infec-
ción de la herida, la obesidad puede ser un factor de riesgo (Subra-
maniam, 2014). La mayoría de las dehiscencias se manifestaron
alrededor del quinto día posoperatorio y se acompañaron por una cuas de una infección fascial profunda. Un alto índice de sospe-
descarga serosanguínea. Dos tercios de las 27 dehiscencias fascia- cha, con exploración quirúrgica si el diagnóstico es incierto, puede
les identificadas en este estudio se asociaron con infección fascial salvar vidas (Goh, 2014). Perseguimos agresivamente la explora-
concurrente y necrosis tisular. ción temprana. Lo cierto es que, si la miofascitis progresa, la mujer
puede enfermarse de septicemia (capítulo 47, p. 921).
⬛ Fascitis necrotizante El diagnóstico precoz, el desbridamiento quirúrgico, los antimi-
crobianos y los cuidados intensivos son fundamentales para tratar
Esta infección infrecuente y grave de la herida se asocia con altas con éxito las infecciones necrotizantes de tejidos blandos (Gallup,
tasas de mortalidad. En obstetricia, la fascitis necrotizante puede 2002; Goh, 2014). La cirugía incluye un extenso desbridamiento de
involucrar incisiones abdominales, o puede complicar la episioto- todo el tejido infectado, dejando amplios márgenes de tejido san-
mía u otras laceraciones perineales. Como su nombre lo indica, la grante sano. Esto puede incluir un extenso descombrado abdomi-
necrosis tisular es significativa. De los factores de riesgo para la fas- nal o vulvar con desprendimiento y extirpación de la fascia abdo-
citis resumidos por Owen y Andrews (1994), tres de estos —la dia- minal, del muslo o de la nalga. La muerte es virtualmente universal
betes, la obesidad y la hipertensión— son relativamente comunes en sin tratamiento quirúrgico, y las tasas se acercan a 25%, incluso si
las personas grávidas. Al igual que las infecciones pélvicas, estas se realiza un desbridamiento extenso. Con una resección extensa,
complicaciones de la herida suelen ser polimicrobianas y son causa- se puede requerir más tarde una malla sintética para cerrar la inci-
das por organismos que forman la flora vaginal normal. Sin embar- sión fascial (Gallup, 2002; McNeeley, 1998).
go, en algunos casos, la infección es causada por una sola especie
bacteriana virulenta, como el estreptococo hemolítico β del grupo A
(Anderson, 2014; Rimawi, 2012). En ocasiones, las infecciones ne- ⬛ Abscesos anexiales y peritonitis
crotizantes son causadas por patógenos raramente encontrados Un absceso ovárico rara vez se desarrolla en el puerperio. Presumi-
(Chong, 2016; Swartz, 2004). blemente, estos son causados por invasión bacteriana a través de
Goepfert y colaboradores (1997) revisaron sus experiencias con una hendidura en la cápsula ovárica (Wechter, 1985). El absceso
la fascitis necrotizante. Nueve casos complicaron más de 5 000 par- suele ser unilateral y las pacientes típicamente lo presentan de 1 a
tos por cesárea, una frecuencia de 1.8 por 1 000. En dos mujeres, 2 semanas después del parto. La rotura es común y la peritonitis
la infección fue fatal. En otro informe, Schorge y sus colaboradores puede ser grave.
(1998) describieron a cinco pacientes con fascitis después del parto La peritonitis es poco frecuente después del parto por cesárea.
por cesárea. Ninguna de éstas tenía factores de riesgo predispo- Casi siempre está precedida por metritis, especialmente en casos
nentes, y nadie murió. de necrosis incisional uterina y dehiscencia. Sin embargo, puede
La infección puede afectar la piel, los tejidos subcutáneos su- provenir de una rotura de un absceso anexial o una lesión intesti-
perficiales y profundos y cualquiera de las capas fasciales abdomi- nal intraoperatoria inadvertida.
nopélvicas (figura 37-2). En algunos casos, el músculo también La peritonitis rara vez se encuentra después del parto vaginal,
está involucrado, miofascitis. Aunque algunas infecciones virulen- y muchos de estos casos se deben a cepas virulentas de estrepto-
tas, por ejemplo, las causadas por estreptococos hemolíticos β del cocos β-hemolíticos del grupo A u organismos similares. Es impor-
grupo A, se desarrollan en el posparto temprano, la mayoría de tante destacar que en las pacientes después del parto, la rigidez
estas infecciones necrotizantes no causa síntomas hasta 3 a 5 días abdominal puede no ser prominente con la peritonitis puerperal
después del parto. Los hallazgos clínicos varían, y con frecuencia debido a la laxitud fisiológica de la pared abdominal a causa del
es difícil diferenciar infecciones de heridas superficiales más ino- embarazo. El dolor puede ser intenso, pero con frecuencia, los

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672 SECCIÓN 10 El puerperio

primeros síntomas de peritonitis son los del íleo adinámico. Se pue-

de desarrollar una distensión intestinal marcada, que es inusual
después del parto por cesárea sin complicaciones. Si la infección
comienza en un útero intacto y se extiende hacia el peritoneo, por
SECCIÓN 10

lo general es suficiente sólo el tratamiento antimicrobiano. A la

inversa, la peritonitis causada por necrosis incisional uterina, como
se explica más adelante, o por perforación intestinal, debe tratarse
de inmediato con intervención quirúrgica.

⬛ Flemón parametrial
Para algunas pacientes en las que se desarrolla metritis después de
un parto por cesárea, la celulitis parametrial es intensiva y forma
un área de induración -un flemón- dentro de las hojas del ligamen-
to ancho (figura 37-3). Estas infecciones se consideran cuando la
fiebre persiste por más de 72 horas a pesar de la terapia antimicro-
biana intravenosa (Brown, 1999; DePalma, 1982).
Los flemones suelen ser unilaterales y, con frecuencia, se limi-
tan al parametrio en la base del ligamento ancho. Si la reacción
inflamatoria es más intensa, la celulitis se extiende a lo largo de FIGURA 37-4 Tomografía computarizada pélvica que muestra
líneas naturales de escisión. La forma más común de extensión es necrosis de la incisión uterina con gas en el miometrio
lateralmente a lo largo del ligamento ancho, con una tendencia a (flechas). También se muestra un gran absceso parametrial
extenderse a la pared lateral pélvica. En ocasiones, la extensión derecho (a).

posterior puede afectar el tabique rectovaginal produciendo una

masa firme posterior al cuello uterino. En la mayoría de las muje-
res con flemón, la mejoría clínica sigue al tratamiento continuo
con un régimen antimicrobiano de amplio espectro. Por lo gene-
ral, la fiebre se resuelve en 5 a 7 días, pero en algunos casos, per-
siste por más tiempo. La absorción de la induración puede reque-
rir de varios días a semanas.
En algunas pacientes, la celulitis severa de la incisión uterina
puede conducir a necrosis y separación (Treszezamsky, 2011). La
extrusión de material purulento, como se muestra en la figura
37-4, causa la formación de abscesos intraabdominales y la peri-
tonitis como se describió con anterioridad. La cirugía está reser-
vada para aquellas en las que se sospecha una necrosis incisional
uterina debido a íleo y peritonitis. Para la mayoría, la histerecto-
mía y el desbridamiento quirúrgico son necesarios y predecible-
mente difíciles debido a que el cuello uterino y el segmento uteri-
no inferior están involucrados en un proceso inflamatorio intenso
que se extiende hasta la pared lateral pélvica. Los anexos rara vez
están involucrados y uno o ambos ovarios por lo regular se pue-
den conservar. La pérdida de sangre suele ser apreciable y la
transfusión necesaria.

Estudios de imagen
Las infecciones puerperales persistentes se pueden evaluar me-
diante tomografía computarizada (CT, computed tomography) o re-
sonancia magnética (MR, magnetic resonance). Brown y sus colabo-
radores (1991) utilizaron imágenes por CT en 74 mujeres en las
que la infección pélvica era resistente al tratamiento antimicrobia-
no administrado durante 5 días. Encontraron al menos un hallazgo
radiológico anormal en 75% de estas pacientes, y en la mayoría, se
trataba de lesiones no quirúrgicas. En la mayoría de los casos, las
imágenes pueden usarse para disuadir la exploración quirúrgica.
FIGURA 37-3 Flemón parametrial izquierdo: la celulitis causa La dehiscencia incisional uterina, como la que se muestra en la fi-
induración en el parametrio adyacente a la incisión de histero- gura 37-4, a veces se puede confirmar sobre la base de las imágenes
tomía. (Reproducido con permiso de Worley KC. Postoperative de exploración por CT. Estos hallazgos deben interpretarse dentro
complications. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al. del contexto clínico porque se pueden observar defectos aparentes
(eds.). Cunningham and Gilstrap’s Operative Obstetrics. 3a. ed. de la incisión uterina que se cree representan un edema incluso
New York: McGraw Hill Education; 2017.) después de un parto por cesárea sin complicaciones (Twickler,

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CAPÍTULO 37 Complicaciones puerperales 673

realizar un drenaje con aguja dirigido por CT. A veces, se diseccio-

nan posteriormente al tabique rectovaginal, donde el drenaje
quirúrgico se efectúa con facilidad mediante colpotomía. Un absce-
so de psoas es raro y, a pesar de la terapia antimicrobiana, puede

CAPÍTULO 37
requerirse drenaje percutáneo para tratarlo de manera efectiva
(Shahabi, 2002; Swanson, 2008).

⬛ Tromboflebitis pélvica séptica

La tromboflebitis supurativa fue una complicación frecuente en la
era preantibiótica y la embolización séptica resultó común. Sin
embargo, con el advenimiento de la terapia antimicrobiana, la tasa
de mortalidad y la necesidad de terapia quirúrgica para estas in-
fecciones disminuyeron. La flebitis séptica surge como una exten-
sión a lo largo de las vías venosas y puede causar trombosis, como
se muestra en la figura 37-6. La linfangitis a menudo coexiste. Las
venas ováricas pueden luego involucrarse porque drenan la por-
ción superior del útero y, por tanto, el sitio de implantación pla-
centaria. Las experiencias de Witlin y Sibai (1995) y Brown y cola-
FIGURA 37-5 Infección por histerotomía necrótica. La celulitis boradores (1999) sugieren que la tromboflebitis séptica puerperal
grave de la incisión uterina dio lugar a una dehiscencia con probablemente involucre uno o ambos plexos venosos ováricos.
una fuga posterior en la cavidad peritoneal. La histerectomía En una cuarta parte de las pacientes el coágulo se extiende hacia
fue necesaria para un desbridamiento suficiente del tejido ne- la vena cava inferior y, en ocasiones, a la vena renal.
crótico. La incidencia de flebitis séptica ha fluctuado en varios informes.
En una encuesta de 5 años realizada a 45 000 pacientes que fueron
enviadas al Parkland Hospital, Brown y colaboradores (1999) en-
1991). Lo que se muestra en la figura 37-5 es una incisión de his- contraron una incidencia de tromboflebitis pélvica séptica en 1 por
terotomía necrótica que se filtró en la cavidad peritoneal. cada 9 000 grávidas después del parto vaginal y 1 en 800 después
En ocasiones, un flemón parametrial puede supurar, formando del parto por cesárea. La incidencia global de 1 por 3 000 partos fue
una masa fluctuante del ligamento ancho que logra apuntar por similar a la de 1 por 2 000 reportados por Dunnihoo y colaborado-
encima del ligamento inguinal. Estos abscesos se pueden diseccio- res (1991). En grandes estudios de pacientes con parto por cesárea,
nar anteriormente, como se muestra en la figura 37-4 y se puede- la incidencia fue de 1 en 400 a 1 en 1 000 cirugías (Dotters-Katz,
2017; Rouse 2004). La corioamnionitis, la endometritis y las com-
plicaciones de la herida fueron otros riesgos.
Las pacientes con tromboflebitis sépti-
ca suelen tener una mejoría sintomática
Vena cava inferior
con el tratamiento antimicrobiano, sin
embargo, siguen teniendo fiebre. Aunque
ocasionalmente se observa dolor en uno o
Vena ovárica ambos cuadrantes inferiores, las pacientes
suelen ser asintomáticas excepto por esca-
Vena iliaca común lofríos. Como se muestra en la figura 37-7,
el diagnóstico puede confirmarse median-
te tomografía computarizada pélvica o MR
(Klima, 2008). Al utilizar cualquiera de las
dos, Brown y sus colaboradores (1999) en-
contraron que el 20% de las 69 mujeres
Vena iliaca externa con metritis que tenían fiebre a pesar de
más de 5 días de tratamiento antimicro-
Vena iliaca interna biano apropiado tenían tromboflebitis pél-
vica séptica.
Se ha debatido que la heparina intrave-
Vena uterina nosa hace que la fiebre se disipe con la flebi-
tis séptica (Brown, 1986; Witlin, 1995). Y
aunque Garcia y colaboradores (2006) y Kli-
ma y Snyder (2008) abogan por la terapia
con la heparina, no se recomienda la anti-
coagulación. En un estudio aleatorizado de
14 pacientes realizado por Brown y colabo-
radores (1999), la adición de la heparina al
FIGURA 37-6 Tromboflebitis pélvica séptica: la infección uterina y parametrial puede tratamiento antimicrobiano para la trombo-
extenderse a cualquier vaso pélvico, así como a la vena cava inferior. El coágulo en la flebitis pélvica séptica no aceleró la recupe-
vena iliaca común derecha se extiende desde las venas iliaca uterina e interna hasta ración o mejoró el resultado. Ciertamente,
la vena cava inferior. La trombosis séptica de la vena ovárica se extiende hasta la mitad ninguna evidencia apoya la anticoagulación
de la vena cava. a largo plazo.

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674 SECCIÓN 10 El puerperio

informaron una tasa de dehiscencia de episiotomía de 0.5% en el

Parkland Hospital, 80% de los cuales estaba infectado. Uygur y
asociados (2004) reportaron una tasa de dehiscencia de 1% y atri-
buyeron dos tercios a la infección. Ningún dato sugiere que la
SECCIÓN 10

dehiscencia esté relacionada con una reparación defectuosa.

Cuando el esfínter anal se interrumpe en el momento del par-
to, la tasa de infección posterior es mayor y es probable que se vea
afectada por el tratamiento antimicrobiano intraparto (Buppasiri,
2014; Stock, 2013). Lewicky-Gaupp y colaboradores (2015) infor-
maron una tasa de infección de 20%. La infección de una lacera-
ción de cuarto grado puede ser aún más grave. Goldaber y cola-
boradores (1993) describieron laceraciones de cuarto grado en
390 parturientas, de las cuales 5.4% tenía morbilidad. En estas
pacientes, 2.8% tenía infección y dehiscencia, 1.8% sólo tenía de-
hiscencia y 0.8% infección. Aunque el shock séptico potencial-
mente mortal es raro, aún puede ocurrir como resultado de una
episiotomía infectada. En ocasiones, también se desarrolla fascitis
A
necrotizante como se explica en la página 671.

Patogénesis y curso clínico

La dehiscencia de la episiotomía se asocia más comúnmente con
la infección. Otros factores incluyen los trastornos de la coagula-
ción, el tabaquismo y la infección por el virus del papiloma huma-
no (Ramin, 1994). El dolor local y la disuria, con o sin retención
urinaria, son síntomas frecuentes. Ramin y colaboradores (1992),
que evaluaron una serie de 34 pacientes con dehiscencia de epi-
siotomía, informaron que los hallazgos más frecuentes fueron do-
lor en 65%, secreción purulenta en 65% y fiebre en 44%. En casos
extremos, toda la vulva puede volverse edematosa, ulcerada y
cubierta de exudado.
Las laceraciones vaginales también pueden infectarse directa-
mente o por extensión del perineo. El epitelio se vuelve rojo e
inflamado y puede tornarse necrótico y desprenderse. La exten-
sión parametrial puede conducir a linfangitis. Las laceraciones
cervicales son comunes, pero rara vez están notablemente infec-
tadas, lo que puede manifestarse como metritis. Las laceraciones
profundas que se extienden directamente hacia la base del liga-
mento ancho pueden infectarse y causar linfangitis, parametritis
y bacteriemia.

Tratamiento. Las episiotomías infectadas se manejan de manera

similar a otras heridas quirúrgicas infectadas. Se establece el dre-
B naje y, en la mayoría de los casos, se retiran las suturas y se des-
bridan las heridas infectadas. En pacientes con celulitis evidente,
FIGURA 37-7 Trombosis de la vena ovárica séptica: tomografía
pero sin purulencia, la observación cercana y la terapia antimicro-
computarizada con contraste. A. Vena ovárica derecha agran-
biana de amplio espectro por sí solas pueden ser apropiadas. Con
dada llena de trombo de baja densidad (flecha negra). Se ob-
la dehiscencia, el cuidado local de las heridas se continúa junto
serva contraste en el uréter (flecha blanca). R, polo inferior, ri-
con los antimicrobianos intravenosos.
ñón derecho. B. La imagen coronal muestra una vena ovárica
derecha agrandada llena de trombo de baja densidad (flechas).
Reparación temprana de la episiotomía infectada. Hauth y co-
(Reproducido con permiso de Worley KC. Complicaciones
laboradores (1986) fueron los primeros en abogar por la repara-
posoperatorias. In Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et
ción temprana de la episiotomía después de que disminuyera la
al. (eds.). Obstetricia operativa de Cunningham and Gilstrap.
infección, y otros estudios han confirmado la eficacia de este en-
3a. ed. New York: McGraw Hill Education; 2017.)
foque. Hankins y colaboradores (1990) describieron la repara-
ción temprana en 31 pacientes con una duración promedio de 6
días desde la dehiscencia hasta la reparación. Todas menos dos
⬛ Infecciones perineales tuvieron una reparación exitosa. Cada una de las dos pacientes
Las infecciones por episiotomía no son comunes porque la opera- con fracasos desarrolló una fístula rectovaginal puntual que fue
ción se realiza ahora con mucha menos frecuencia que en el pasa- tratada con éxito con un pequeño colgajo rectal. Con la dehiscen-
do (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). cia de episiotomía debida a una infección, Ramin y colaboradores
Las razones de esto se discuten con más detalle en el capítulo 27 (1992) informaron una reparación temprana satisfactoria en 32
(p. 530). En un estudio más antiguo, Owen y Hauth (1990) descri- de 34 pacientes (94%), y Uygur y colegas (2004) observaron un
bieron sólo 10 infecciones de episiotomía en 20 000 mujeres que porcentaje similarmente alto. En raras ocasiones, se puede re-
tuvieron partos vaginales. Con la infección, sin embargo, la dehis- querir una desviación intestinal para permitir la curación (Rose,
cencia es una preocupación. Ramin y sus colaboradores (1992) 2005).

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CAPÍTULO 37 Complicaciones puerperales 675

cosa es la presunta fuente. Al menos de 10 a 20% de las embaraza-

CUADRO 37-3 Protocolo preoperatorio para la reparación das tienen colonización vaginal con S. aureus, y Clostridium perfrin-
temprana de episiotomía dehiscente gens y sordellii se cultivan en 3 a 10% de parturientas asintomáticas
Abra la herida, retire las suturas, comience con los (Chong, 2016). Por tanto, no es sorprendente que la enfermedad se

CAPÍTULO 37
antimicrobianos intravenosos desarrolle en mujeres después del parto cuando el crecimiento de
bacterias vaginales es exuberante (Chen, 2006; Guerinot, 1982).
Cuidados de la herida
El diagnóstico tardío y el tratamiento pueden estar asociados
Baño de asiento varias veces al día o hidroterapia con la mortalidad materna (Schummer, 2002). Crum y colabora-
Analgesia o anestesia adecuadas, puede ser necesaria dores (2002) describieron una muerte neonatal después del sín-
una analgesia regional o general para los primeros drome del choque séptico prenatal. La terapia principal es de apo-
desbridamientos yo, mientras que permite la reversión de la lesión endotelial
Lavado de la herida dos veces al día con solución de capilar. La terapia antimicrobiana que incluye estafilococo y co-
yodopovidona bertura estreptocócica se administra. Con evidencia de infección
Desbridar el tejido necrótico pélvica, la terapia antimicrobiana también debe incluir agentes
utilizados para infecciones polimicrobianas. Las pacientes con es-
Cierre cuando esté afebril y aparezca tejido color rosa,
tas infecciones pueden requerir un desbridamiento extenso de la
predomina el tejido de granulación saludable
herida y posiblemente una histerectomía. Debido a que la toxina
Preparación intestinal para la reparación de cuarto grado es tan potente, la tasa de mortalidad es correspondientemente alta
(Hotchkiss, 2003).

INFECCIONES DE LAS MAMAS

Antes de realizar una reparación temprana, la preparación di-
ligente es esencial como se describe en el cuadro 37-3. La herida
La infección parenquimatosa de las glándulas mamarias es una
quirúrgica se debe limpiar adecuadamente y eliminar la infección.
complicación rara antes del parto, pero se estima que se desarrolla
Una vez que la superficie de la herida por episiotomía está libre de
en hasta un tercio de las mujeres que amamantan (Barbosa-Ces-
infección y exudación y está cubierta por tejido de granulación
nik, 2003). Excluyendo la congestión mamaria, en la experiencia
rosa, se puede realizar una reparación secundaria. El tejido debe
de los autores, así como la de Lee y colaboradores (2010), la inci-
ser movilizado de manera adecuada, con especial atención para
dencia de mastitis es mucho menor y quizá se aproxima a 3%.
identificar y movilizar el músculo del esfínter anal. El cierre secun-
Ninguna evidencia apoya alguna de las varias medidas profilácti-
dario de la episiotomía se realiza en capas, como se describe para
cas para prevenir la infección de los senos (Crepinsek, 2012). Los
el cierre de la episiotomía primaria (capítulo 27, p. 531). El cuidado
factores de riesgo incluyen dificultades en la lactancia, los pezones
posoperatorio incluye cuidado local de heridas, ablandadores de
agrietados y el tratamiento con antibióticos por vía oral (Branch
heces y nada por vagina o recto hasta que se cure.
Elliman, 2012; Mediano, 2014). Los síntomas de la mastitis supu-
rativa rara vez aparecen antes del final de la primera semana pos-
⬛ Síndrome del choque séptico parto y, por regla general, no hasta la tercera o cuarta semana. La
Esta enfermedad febril aguda con trastorno multisistémico grave infección es casi invariablemente unilateral, y la congestión mar-
tiene una tasa de letalidad de 10 a 15%. La fiebre, cefalea, confu- cada suele preceder a la inflamación. Los síntomas incluyen esca-
sión mental, erupción eritematosa macular difusa, edema subcutá- lofríos, que pronto son seguidos por fiebre y taquicardia. El dolor
neo, náuseas, vómitos, diarrea acuosa y hemoconcentración mar- es intenso y el o los senos se ponen duros y rojos (figura 37-8).
cada son los hallazgos habituales. La insuficiencia renal seguida de Alrededor de 10% de las pacientes con mastitis desarrolla un abs-
insuficiencia hepática, coagulopatía intravascular diseminada y ceso. La detección de la fluctuación puede ser difícil, y la ecografía
colapso circulatorio pueden seguir en secuencia rápida. En el trans- suele ser diagnóstica.
curso de la recuperación, las áreas cubiertas de exantema sufren
descamación. Durante algún tiempo, se aisló el Staphylococcus au- ⬛
reus en casi todas las pacientes que sufrieron este síndrome. Espe-
Etiología
cíficamente, se descubrió que una exotoxina estafilocócica, denomi- El Staphylococcus aureus, en especial el MRSA, es el organismo más
nada síndrome del choque tóxico toxina 1 (TSST-1, toxic shock syndrome comúnmente aislado en las infecciones mamarias. Matheson y co-
toxin-1), causa las manifestaciones clínicas al provocar una lesión laboradores (1988) lo encontraron en 40% de las pacientes con
endotelial profunda. Se ha demostrado que una cantidad muy pe- mastitis. Otros organismos, por lo regular aislados, son los estafi-
queña de TSST-1 activa las células T para crear una “tormenta de lococos coagulasa negativos y los Streptococcus viridans. La fuente
citocinas” según lo descrito por Que (2005) y Heying (2007) y sus inmediata de organismos que causan mastitis es casi siempre la
colaboradores. nariz y la garganta del bebé. Las bacterias ingresan en el seno a
Durante la década de 1990, comenzaron a aparecer informes través del pezón con fisuras o pequeñas abrasiones. El organismo
esporádicos de infección virulenta por estreptococo β-hemolítico infeccioso generalmente se puede cultivar a partir de la leche. Se
del grupo A (Anderson, 2014). La colonización o infección inten- ha informado el síndrome del choque séptico por mastitis causada
sa se complica en algunos casos por el síndrome del choque tóxico por S. aureus (Demey, 1989; Fujiwara, 2001).
estreptocócico, que se produce cuando se elabora la exotoxina pi- A veces, la mastitis supurativa alcanza niveles epidémicos en-
rogénica. Los serotipos M1 y M3 son particularmente virulentos tre las madres que lactan. Estos brotes coinciden con mayor fre-
(Beres, 2004; Okumura, 2004). Al final, se encontraron hallazgos cuencia con la aparición de una nueva cepa de estafilococos resis-
casi idénticos de choque séptico informado por Robbie y colabo- tentes a los antibióticos. Un ejemplo contemporáneo es el
radores (2000) en pacientes con colonización por Clostridium sor- CA-MRSA, que se ha convertido con rapidez en la especie estafi-
dellii. locócica más comúnmente aislada en algunas áreas (Berens, 2010;
Por tanto, en algunos casos de síndrome del choque séptico, la Klevens, 2007). En el Parkland Hospital del 2000 al 2004, Laibl y
infección no es aparente y la colonización de la superficie de la mu- colaboradores (2005) informaron que una cuarta parte de los ais-

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676 SECCIÓN 10 El puerperio

El tratamiento más efectivo no se ha informado (Jahanfar, 2013),

por tanto, la elección antimicrobiana inicial está influenciada por la
experiencia actual con infecciones estafilocócicas en una institución
determinada. La dicloxacilina, 500 mg por vía oral cuatro veces al
SECCIÓN 10

día, puede iniciarse empíricamente. La eritromicina se administra a

pacientes que son sensibles a la penicilina. Si la infección es causada
por estafilococos productores de penicilinasa resistentes o si se sos-
pecha la presencia de organismos resistentes mientras se esperan
los resultados del cultivo, se administra la vancomicina, la clindami-
cina o el trimetoprim-sulfametoxazol (Sheffield, 2013). Aunque la
respuesta clínica puede ser rápida, el tratamiento se recomienda
durante 10 a 14 días.
Marshall y colaboradores (1975) demostraron la importancia
de la lactancia materna continua. Ellos informaron que, de las 65
mujeres con mastitis, las únicas tres que desarrollaron abscesos
estaban entre las 15 mujeres que dejaron de amamantar. La expre-
sión vigorosa de la leche puede ser un tratamiento suficiente solo
A (Thomsen, 1984). A veces el infante no amamanta en el seno infla-
mado. Probablemente esto no esté relacionado con ningún cambio
en el sabor de la leche, pero es secundario a la congestión y al
edema, lo que puede hacer que la areola sea más difícil de agarrar.
El bombeo puede aliviar esto. Al amamantar bilateralmente, es me-
jor comenzar a mamar en el seno no afectado. Esto permite que
comience la bajada antes de pasar al pecho blando.
En los países de escasos recursos, la lactancia materna en mu-
jeres infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
no está contraindicada. En el contexto de mastitis o absceso mama-
rio, se recomienda suspender la alimentación del seno infectado.
Esto se debe a que los niveles de RNA del VIH aumentan en la le-
che materna afectada. Estos niveles vuelven a la línea de base des-
pués de que los síntomas se resuelven (Semrau, 2013).

⬛ Absceso de seno
En un estudio poblacional de casi 1.5 millones de mujeres suecas,
la incidencia de absceso de seno fue de 0.1% (Kvist, 2005). Se debe
B sospechar un absceso cuando la defervescencia no se produce den-
tro de las 48 a 72 horas posteriores al tratamiento de la mastitis o
FIGURA 37-8 Mastitis puerperal con absceso mamario. A. La cuando una masa es palpable. Una vez más, la imagen ecográfica
fotografía muestra una superficie erizada, eritematosa y super- es valiosa. Los abscesos mamarios pueden ser grandes, y en un
puesta en el área de la infección del seno derecho. B. Imagen informe de caso, se liberaron 2 litros de pus (Martic, 2012). La te-
ecográfica de este absceso de 5 cm. (Usado con permiso de la rapia tradicional es el drenaje quirúrgico, que por lo regular requie-
Dra. Emily Adhikari.) re anestesia general. Lo ideal es colocar la incisión a lo largo de las
líneas de la piel de Langer para obtener un resultado cosmético
(Stehman, 1990). En los primeros casos, una sola incisión sobre la
porción más dependiente de la fluctuación suele ser suficiente. Los
abscesos múltiples, sin embargo, requieren varias fisuras y altera-
lamientos de CA-MRSA eran de embarazadas o mujeres en el pos-
ción de las lobulaciones. La cavidad resultante está empacada con
parto con mastitis puerperal. El MRSA adquirido en el hospital
una gasa, que debe ser reemplazada al final de las 24 horas por un
puede causar mastitis cuando el recién nacido se coloniza después
paquete más pequeño.
del contacto con el personal de enfermería que está colonizado
Una técnica utilizada más recientemente, menos invasiva, es
(Centers for Disease Control and Prevention, 2006). Stafford y co-
la aspiración con aguja guiada por ecografía con analgesia local.
laboradores (2008) encontraron una mayor incidencia de abscesos
Esto tiene una tasa de éxito de 80 a 90% (Geiss, 2014; Schwarz,
recurrentes en las personas con mastitis asociada a CA-MRSA.
2001). En un ensayo aleatorizado, Naeem y sus colaboradores
(2012) compararon el drenaje quirúrgico y la aspiración. Encontra-
⬛ Manejo ron que la aspiración resultó una curación más rápida a las 8 se-
Siempre que se inicie la terapia adecuada para la mastitis antes de manas, 77 versus 93%, respectivamente.
que comience la supuración, la infección por lo general se resuelve
dentro de las 48 horas. Como se comentó, la formación de absce-
sos es más común con la infección por S. aureus (Matheson, 1988). REFERENCIAS
La mayoría recomienda que la leche se extraiga del seno afectado
Acosta CD, Bhattacharya S, Tuffnell D, et al. Maternal sepsis: a Scottish
en un algodón y se cultive antes de comenzar la terapia. La iden- population-based case-control study. BJOG 2012;119(4):474.
tificación bacteriana y las sensibilidades antimicrobianas propor- American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and
cionan información obligatoria para un programa exitoso de vigi- management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Practice Bul-
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