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OPINIÓN DEL COMITÉ DEL ACOG

Número 712 • Agosto 2017

Comité de Práctica Obstétrica

La Sociedad de Medicina Materno Fetal respalda este documento. Esta Opinión del Comité fue desarrollada por el Comité de Práctica Obstétrica del
Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos en colaboración con R. Phillips Heine, MD; Karen M., miembro de la Academia Estadounidense de Pediatría.
Puopolo, MD, PhD; Richard Beigi, MD; Neil S. Silverman, MD; y Yasser Y. El­Sayed, MD.

Manejo intraparto de la infección intraamniótica

RESUMEN: La infección intraamniótica, también conocida como corioamnionitis, es una infección con inflamación resultante de
cualquier combinación de líquido amniótico, placenta, feto, membranas fetales o decidua. La infección intraamniótica es una
afección común que se observa entre las parturientas pretérmino y a término. Sin embargo, la mayoría de los casos de infección
intraamniótica detectados y manejados por obstetras­ginecólogos u otros proveedores de atención obstétrica se observarán entre
pacientes a término en trabajo de parto. La infección intraamniótica se puede asociar con morbilidad neonatal aguda, que incluye
neumonía neonatal, meningitis, sepsis y muerte. La morbilidad materna por infección intraamniótica también puede ser significativa
y puede incluir trabajo de parto disfuncional que requiere una mayor intervención, atonía uterina posparto con hemorragia,
endometritis, peritonitis, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y, en raras ocasiones, la muerte. El reconocimiento
de la infección intraamniótica intraparto y la implementación de las recomendaciones de tratamiento son pasos esenciales que
efectivamente pueden minimizar la morbilidad y la mortalidad de las mujeres y los recién nacidos. El manejo materno oportuno
junto con la notificación a los proveedores de atención médica neonatal facilitarán la evaluación adecuada y el tratamiento
antibiótico empírico cuando esté indicado. La infección intraamniótica por sí sola es rara vez, o nunca, una indicación para un parto por cesárea

Recomendaciones temperatura entre 38,0°C y 38,9°C sin factores de riesgo

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos adicionales presentes, y con o sin elevación persistente de la
(ACOG) hace las siguientes recomendaciones: temperatura. • Se

• La infección intraamniótica, también denominada corioamnionitis, recomienda la administración de antibióticos intraparto siempre
es una infección con la inflamación resultante de cualquier que se sospeche o confirme una infección intraamniótica. Se

combinación de líquido amniótico, placenta, feto, membranas debe considerar el uso de antibióticos en caso de fiebre
fetales o decidua. • La infección intraamniótica se materna aislada, a menos que se identifique y documente una
fuente distinta a la infección intraamniótica.
puede asociar con morbilidad neonatal aguda, que incluye
neumonía neonatal, meningitis, sepsis y muerte, así como
complicaciones infantiles a largo plazo, como displasia • La infección intraamniótica por sí sola es rara vez, o nunca, una
broncopulmonar y parálisis cerebral. indicación para un parto por cesárea.
• Independientemente del protocolo institucional, cuando los
• A los efectos de esta Opinión del Comité, el diagnóstico de obstetras­ginecólogos u otros proveedores de atención
sospecha de infección intraamniótica se realiza cuando la obstétrica diagnostican una infección intraamniótica, o cuando
temperatura materna es mayor o igual a 39,0 °C o cuando la otros factores de riesgo de sepsis neonatal de aparición
temperatura materna es de 38,0–38,9 °C y está presente un temprana están presentes durante el trabajo de parto (p. ej.,
factor de riesgo clínico adicional.
fiebre materna, ruptura prolongada de las membranas o parto
prematuro). nacimiento), la comunicación con el equipo de
• A los efectos de este dictamen del Comité, la fiebre materna atención neonatal es esencial para optimizar la evaluación y
aislada se define como cualquier fiebre materna el manejo neonatal.
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Fondo La morbilidad materna por infección intraamniótica también

La infección intraamniótica, también conocida como corioamnionitis, puede ser significativa y puede incluir trabajo de parto disfuncional
es una infección con la inflamación resultante de cualquier que requiere una mayor intervención, atonía uterina posparto con
combinación de líquido amniótico, placenta, feto, membranas hemorragia, endometritis, peritonitis, sepsis, síndrome de dificultad
fetales o decidua. Recientemente, algunos autores han sugerido respiratoria del adulto y, en raras ocasiones, la muerte (16, 17 ) .
cambiar el nombre de esta condición a “infección e inflamación
Se han delineado los factores de riesgo obstétricos para la
intraamniótica” para reflejar con mayor precisión el espectro
completo del proceso de la enfermedad (1). Esta sigue siendo un infección intraamniótica a término, que incluyen paridad baja,
área en evolución y, a los efectos de este documento, que se múltiples exámenes digitales, uso de monitores uterinos y fetales
internos, líquido amniótico teñido de meconio y la presencia de
centra en el manejo de la infección sospechada o confirmada, se
mantiene el uso del término infección intraamniótica para identificar ciertos patógenos del tracto genital (p. ej., infección por
esta afección. estreptococos del grupo B y infecciones de transmisión sexual)
La infección intraamniótica a menudo es de origen (3, 18–20). Debe reconocerse que muchos de estos factores de
polimicrobiano, comúnmente involucra bacterias aerobias y riesgo propuestos también se asocian con una mayor duración del
anaerobias, y con frecuencia se origina en la flora vaginal (2). trabajo de parto y la ruptura de membranas, y es posible que no se
Ocurre predominantemente por invasión bacteriana ascendente asocien de manera independiente con una infección intraamniótica.
desde el tracto genital inferior hasta la cavidad amniótica Por ejemplo, una investigación retrospectiva reciente de más de
típicamente estéril. La infección intraamniótica también puede 2000 parturientas analizó específicamente la cantidad de exámenes
ocurrir, aunque raramente, después de procedimientos invasivos cervicales realizados durante el trabajo de parto y encontró que las
(p. ej., amniocentesis o muestreo de vellosidades coriónicas) o mujeres que desarrollaron fiebre intraparto tenían más exámenes
por vía hematógena secundaria a una infección sistémica materna cervicales digitales que las mujeres que no la desarrollaron (21) .
(p. ej., Listeria monocytogenes). Sin embargo, la mayoría de los Sin embargo, esta relación no fue significativa tras ajustar por
casos de infección intraamniótica detectados y manejados por trabajo de parto espontáneo, puntuación de Bishop y rotura de
obstetras­ginecólogos u otros proveedores de atención obstétrica membranas al ingreso.
se observarán entre pacientes a término en trabajo de parto.
Las estimaciones sugieren que aproximadamente el 2­5% de los La infección intraamniótica materna es razonablemente
partos a término se complican con una infección intraamniótica sensible pero carece de especificidad con respecto al diagnóstico
clínicamente aparente (3, 4). Datos más recientes sugieren que el de sepsis neonatal, particularmente entre los bebés prematuros.
riesgo relativo de infección intraamniótica e infección neonatal Se han desarrollado modelos de riesgo multivariable para predecir
puede aumentar después de las 40 semanas completas de la sepsis neonatal en recién nacidos a término y prematuros
gestación (3–5). tardíos en función de datos objetivos, que incluyen la edad
La infección intraamniótica se puede asociar con morbilidad gestacional, la duración de la ruptura de membranas, la temperatura
neonatal aguda, que incluye neumonía neonatal, meningitis, sepsis materna más alta durante el parto, la colonización por estreptococos
y muerte (3). El uso de tratamiento antibiótico intraparto administrado del grupo B y el tipo y momento de la enfermedad. administración
en respuesta a la colonización materna por estreptococos del grupo intraparto de antibióticos (5, 12, 22). Estos modelos de riesgo de
B o en respuesta a los signos en evolución de infección sepsis neonatal no afectan el manejo materno intraparto, pero el
intraamniótica durante el trabajo de parto se ha asociado con una uso de datos maternos intraparto subraya la importancia de la
disminución de casi 10 veces en la sepsis neonatal específica por comunicación con los proveedores de atención pediátrica, así
estreptococos del grupo B (6–8 ) . También se han observado como de la documentación adecuada del registro médico materno.
disminuciones en las infecciones neonatales por estreptococos no
pertenecientes al grupo B (9–11). El efecto protector de la
administración materna de antibióticos durante el parto se ha Diagnóstico presuntivo de
demostrado en modelos de riesgo multivariable recientes de riesgo infección intraamniótica
de sepsis neonatal en lactantes individuales (5, 12). El diagnóstico de infección intraamniótica se puede establecer
La infección intraamniótica puede estar asociada con objetivamente mediante cultivo de líquido amniótico o tinción de Gram.
complicaciones a largo plazo para el bebé, como displasia o ambos y análisis bioquímico, pero para la mayoría de las mujeres
broncopulmonar y parálisis cerebral (13, 14), posiblemente debido a término que están en trabajo de parto, el diagnóstico se realiza
al efecto de la inflamación por sí solo. Un metanálisis reciente de principalmente utilizando criterios clínicos. En un resumen
15 estudios encontró un riesgo relativo significativamente mayor ejecutivo reciente de las actas de un taller conjunto patrocinado por
de parálisis cerebral entre los bebés principalmente prematuros el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice
expuestos a corioamnionitis histológica (odds ratio [OR], 1,8; IC 95 Kennedy Shriver, la Sociedad de Medicina Materno Fetal, la
%, 1,17–2,89) o corioamnionitis clínica (OR, 2,4 ;IC 95%, Academia Estadounidense de Pediatría y el Colegio Estadounidense
1,52­3,84) (13). No obstante, es importante reconocer que el riesgo de Obstetras y Ginecólogos, un panel de expertos maternos y
absoluto general de parálisis cerebral sigue siendo bastante bajo neonatales recomendó separar la infección intraamniótica en tres
(aproximadamente 2 por cada 1000 nacidos vivos) (15). categorías diferentes: 1) fiebre materna aislada,

2 Opinión del Comité No. 712

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2) sospecha de infección intraamniótica, y 3) infección intraamniótica se sospecha o se confirma (26). Se deben administrar antipiréticos
confirmada (1). Las nuevas definiciones distinguen la infección además de los antibióticos. Se debe asegurar una adecuada
intraamniótica sospechada y confirmada de acuerdo con los hallazgos progresión del trabajo de parto, dada la asociación entre infección
clínicos y de laboratorio/patológicos, y proporcionan criterios de intraamniótica y progresión disfuncional del trabajo de parto (3, 16, 17,
temperatura estandarizados para diagnosticar la fiebre intraparto. 27). En ausencia de contraindicaciones, parece prudente estimular
Según el resumen ejecutivo del taller de expertos, la fiebre materna el trabajo de parto prolongado en mujeres con infección intraamniótica.
aislada se define como una temperatura oral única de 39 °C o más, o Sin embargo, la infección intraamniótica por sí sola no es una
una temperatura oral de 38 a 38,9 °C que persiste cuando la indicación para un parto inmediato, y la vía de parto en la mayoría de
temperatura se repite después de 30 minutos. La sospecha de las situaciones debe basarse en las indicaciones obstétricas estándar.
infección intraamniótica se basa en criterios clínicos, que incluyen
fiebre intraparto materna y uno o más de los siguientes: leucocitosis La infección intraamniótica por sí sola es rara vez, o nunca, una
materna, drenaje cervical purulento o taquicardia fetal. La infección indicación para el parto por cesárea.
intraamniótica confirmada se basa en un resultado positivo de la
prueba de líquido amniótico (tinción de Gram, nivel de glucosa o Manejo de la Maternidad Aislada
resultados de cultivo compatibles con infección) o patología placentaria Fiebre
que demuestra evidencia histológica de infección o inflamación A los efectos de este documento, fiebre materna aislada
placentaria. se define como cualquier temperatura entre 38°C y 38,9°C sin otros
criterios clínicos que indiquen infección intraamniótica, y con o sin
En la práctica clínica, la infección intraamniótica confirmada entre elevación persistente de la temperatura. En la atención clínica, una
mujeres en trabajo de parto a término se realizará con mayor fiebre materna aislada es un escenario común que enfrentan los
frecuencia después del parto, según el estudio histopatológico de la obstetras y ginecólogos u otros proveedores de atención obstétrica e,
placenta. Por lo tanto, hasta que se disponga de herramientas de incluso en ausencia de criterios adicionales o elevación persistente de
diagnóstico intraparto mejores y menos invasivas, cualquier distinción la temperatura (como se define en el resumen ejecutivo del taller de
práctica entre infección intraamniótica sospechada y confirmada expertos), en la práctica los médicos a menudo eligen tratar por
seguirá siendo significativa solo en entornos de investigación y no infección intraamniótica. Existen pocos datos para guiar el manejo
para el obstetra. adecuado de mujeres con fiebre intraparto aislada en ausencia de
ginecólogo u otro proveedor de atención obstétrica que atiende a una otros signos clínicos que sugieran infección intraamniótica.
paciente en trabajo de parto. El diagnóstico de infección intraamniótica
histológica confirmada en el puerperio no altera el tratamiento materno La fiebre intraparto aislada sola, ya sea debido a una infección o no,
posparto. Aunque el resumen ejecutivo del taller de expertos incluyó también se ha asociado con malos resultados neonatales a corto y
pacientes con temperatura de 39 °C o más sin otros factores de riesgo largo plazo (28–30). El mecanismo exacto de tal efecto sigue sin
clínicos presentes en el grupo de fiebre materna aislada, el Comité de estar claro, aunque se supone que la hipertermia fetal (y los cambios
Práctica Obstétrica opina que, en ausencia de una fuente alternativa asociados en la tasa metabólica) potencian los efectos negativos de
obvia, se incluyan a estos pacientes en el grupo de sospecha de la hipoxia tisular. Se necesitan estudios prospectivos, aleatorizados y
infección intraamniótica. controlados para orientar mejor el tratamiento de la fiebre intraparto
aislada. Actualmente, dados los beneficios potenciales para la mujer
La recomendación del Colegio Estadounidense de Obstetras y y el recién nacido, los antibióticos deben considerarse en el contexto
Ginecólogos optimiza la sensibilidad dado que las temperaturas de fiebre materna aislada, a menos que se identifique y documente
maternas marcadamente elevadas probablemente se deban a una una fuente distinta a la infección intraamniótica. En algunos entornos,
infección, mientras que las elevaciones transitorias de la temperatura este enfoque puede resultar en una mayor conciencia y diagnóstico
más baja pueden deberse a una infección o pueden ser falsas o estar de infección intraamniótica, lo que afectará el manejo posterior de los
relacionadas con factores no infecciosos como la deshidratación o la recién nacidos.
anestesia epidural. analgesia (23–25).
Ya sea que se tome o no la decisión de iniciar la terapia antimicrobiana
Manejo de la infección intraamniótica intraparto, la aparición de fiebre intraparto materna debe comunicarse
sospechada o confirmada al equipo de atención neonatal. Las recomendaciones pediátricas
Como se demostró en un ensayo clínico aleatorizado, la terapia más recientes se basan menos en el diagnóstico clínico de sospecha
antibiótica intraparto para la infección intraamniótica disminuye la tasa de infección intraamniótica y más en la consideración de una variedad
de bacteriemia, neumonía y sepsis neonatales (26). Los modelos de factores de riesgo y el estado clínico del recién nacido para
multivariados de riesgo de sepsis neonatal demuestran el efecto determinar el manejo neonatal.
positivo de los antibióticos intraparto sobre el riesgo de infección
neonatal confirmada por cultivo (5, 12). También se ha demostrado
que los antibióticos intraparto reducen la morbilidad febril materna y Recomendaciones posteriores a la entrega
la duración de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, en ausencia de Los agentes antimicrobianos intraparto administrados por infección
riesgos superiores claramente documentados, se recomienda la intraamniótica sospechada o confirmada no deben continuarse
administración de antibióticos durante el parto siempre que se automáticamente después del parto; más bien, la extensión de la
produzca una infección intraamniótica. terapia antimicrobiana debe basarse en los factores de riesgo

Opinión del Comité No. 712 3

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para la endometritis posparto (31–34). Los datos sugieren que las tratamiento antimicrobiano, o ambos en partos vaginales y por
mujeres que tienen partos vaginales tienen menos probabilidades cesárea.
de tener endometritis y es posible que no necesiten antibióticos Las opciones comunes de antibióticos para el tratamiento de
posparto (32). Para las mujeres que se someten a partos por la sospecha de infección intraamniótica se enumeran en la Tabla 1.
cesárea, se recomienda al menos una dosis adicional de agentes Los obstetras­ginecólogos y otros proveedores de atención
antimicrobianos después del parto. Sin embargo, la presencia de obstétrica también deben considerar consultar a su laboratorio
otros factores de riesgo maternos, como bacteriemia o fiebre local de microbiología y expertos en enfermedades infecciosas para
persistente en el período posparto, puede usarse para guiar la determinar si existen regímenes alternativos recomendados en
continuación de la terapia antimicrobiana, la duración del función de los patrones locales de resistencia a los antibióticos.

Tabla 1. Regímenes de antibióticos recomendados para el tratamiento de la infección intraamniótica

Régimen primario

Antibióticos recomendados Dosis

• Ampicilina y 2 g IV cada 6 horas

• Gentamicina Carga IV de 2 mg/kg seguida de 1,5 mg/kg cada 8 horas

o
5 mg/kg IV cada 24 horas

Antibióticos recomendados (alergia leve a la penicilina) Dosis

• Cefazolina 2 g IV cada 8 horas

y
• Gentamicina Carga IV de 2 mg/kg seguida de 1,5 mg/kg cada 8 horas
o
5 mg/kg IV cada 24 horas

Antibióticos recomendados (alergia grave a la penicilina) Dosis

• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas

o
• Vancomicina* y 1 g IV cada 12 horas

• Gentamicina Carga IV de 2 mg/kg seguida de 1,5 mg/kg cada 8 horas

o
5 mg/kg IV cada 24 horas

Poscesárea: se indica una dosis adicional del régimen elegido. Agregue clindamicina 900 mg IV o metronidazol 500 mg IV para al menos una dosis
adicional.

Parto posvaginal: No se requieren dosis adicionales; pero si se administra, la clindamicina no está indicada.

Regímenes alternativos

• Ampicilina–sulbactam • 3 g IV cada 6 horas

Piperacilina–tazobactam • 3,375 g IV cada 6 h o 4,5 g IV cada 8 h
Cefotetán 2 g IV cada 12 h
• cefoxitina 2 g IV cada 8 horas
• Ertapenem 1 g IV cada 24 horas

Poscesárea: se indica una dosis adicional del régimen elegido. No se requiere clindamicina adicional.
Parto posvaginal: no se requieren dosis adicionales, pero si se administra, la clindamicina no está indicada.

Abreviatura: IV, intravenoso.

*Se debe usar vancomicina si la mujer está colonizada con estreptococos del grupo B resistentes a la clindamicina o a la eritromicina (a menos que la prueba de resistencia inducible por
clindamicina esté disponible y sea negativa) o si la mujer está colonizada con estreptococos del grupo B y no se dispone de sensibilidad a los antibióticos.

4 Opinión del Comité No. 712

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antibiótica empírica para todos los recién nacidos de mujeres con MMWR 2010;59:1–36.
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que la terapia con antibióticos puede no ser completamente html
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intraamniótica sospechada o confirmada deben comunicarse a 18 años. Pediatría 2010;125:e1031–8.
los cuidadores del neonato en el momento del parto. 11. Schrag SJ, Farley MM, Petit S, Reingold A, Weston EJ, Pondo T, et
Independientemente de las recomendaciones nacionales en al. Epidemiología de la sepsis neonatal invasiva de aparición
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12.infección en desarrollo.
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Conclusión temprana sobre la base de los factores de riesgo maternos.
La infección intraamniótica es una afección común que se observa Pediatría 2011;128:e1155–63.
entre las parturientas pretérmino y a término. El reconocimiento 13. Shatrov JG, Birch SC, Lam LT, Quinlivan JA, McIntyre S, Mendz GL.
de la infección intraamniótica intraparto y la implementación de Corioamnionitis y parálisis cerebral: un metanálisis. Obstet Gynecol
las recomendaciones de tratamiento son pasos esenciales que 2010;116:387–92.
pueden minimizar de manera efectiva la morbilidad y la mortalidad 14. Jobe AH. Mecanismos de lesión pulmonar y displasia
de las mujeres y los recién nacidos. El manejo materno oportuno broncopulmonar. Am J Perinatol 2016;33:1076–8.
junto con la notificación a los proveedores de atención médica
15. Oskoui M, Coutinho F, Dykeman J, Jette N, Pringsheim T.
neonatal facilitará la evaluación adecuada y el tratamiento Una actualización sobre la prevalencia de la parálisis cerebral: una
antibiótico empírico cuando esté indicado. La infección
revisión sistemática y un metanálisis [la errata publicada aparece
intraamniótica por sí sola es rara vez, o nunca, una indicación en Dev Med Child Neurol 2016;58:316]. Dev Med Child Neurol
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Opinión del Comité No. 712 5

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6 Opinión del Comité No. 712

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