Desimoni, Bruno E. Rev. Fac. Med.

UNNE XXXVI: 3, 89-95, 2016

Comunicaciones de becarios

Resultados del tratamiento kinésico en un paciente con

diagnóstico de neuropraxia – axonotmesis del plexo braquial

Becario Desimoni, Bruno E.

RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente de 71 años, de sexo masculino, con diagnóstico médico de neuropraxia-
axonotmesis del plexo braquial como producto de una luxación de hombro. Presentaba el brazo izquierdo pléjico
luego de la reducción. Ingresó al Servicio Universitario de Kinesiología y realizó 60 sesiones de tratamiento
kinésico basado en electroestimulación muscular selectiva con corriente exponencial y rectangular, asociada a
ejercicios de reeducación muscular. Mediante la electroestimulación se logró prevenir la atrofia muscular, lo cual
permitió desarrollar posteriormente trofismo y fuerza muscular. El paciente recuperó las funciones musculares
que le permitieron realizar sus actividades de la vida diaria de manera autónoma. Este caso pertenece a un ensayo
clínico controlado aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina.

INTRODUCCION

Este trabajo pretende dar cuentas de los resultados del tratamiento kinésico basado en la
electroestimulación muscular selectiva, en un paciente con diagnóstico médico de axonotmesis
y neuropraxia del plexo braquial ocasionadas por una luxación traumática de hombro.

Para la presentación de este caso se trabajó sobre la premisa básica de que “es posible
mantener el estado óptimo de los sistemas musculo esquelético y de placa neuromuscular, a
través de estímulos externos como la electroestimulación”. Si un músculo o nervio se
encuentra afectado por un proceso patológico, va a perder en mayor o menor grado su
capacidad de trabajo. Si la patología ocasiona la denervación, el músculo dejará de contraerse,
lentamente perderá el metabolismo propio de fibra muscular y terminara degenerando en
tejido fibroso que sustituirá al tejido muscular. 1

Cuando esto sucede se puede intentar generar contracciones con métodos diferentes a los
fisiológicos, como los estímulos externos al propio organismo o voluntad del paciente. Esto
será factible mediante estímulos eléctricos aplicados vía transcutánea. Si la lesión nerviosa es
temporal, se esperara que en su momento el nervio reinerve al músculo, para que éste reinicie
progresivamente su retorno a la normalidad. Pero si al llegar la inervación, el músculo ya
degeneró en tejido conectivo y las placas motoras no retomaron su función, no servirá de nada
que se haya restablecido la conducción nerviosa.”1

Según la clasificación de Seedon Sunderland se reconocen tres tipos de lesiones de los nervios
periféricos:

Neuropraxia: Interrupción transitoria de la conducción nerviosa, producida por una contusión,

compresión o edema. Puede existir alteración de la vaina de mielina, pero normalmente es una
lesión funcional sin afectación anatómica. La clínica cursa con parálisis motora. No se produce
degeneración neuronal.
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La recuperación es espontánea, en días o semanas. Una de las neuropraxias más frecuentes es

la del nervio radial, que produce una parálisis motora en la musculatura epicondílea2

Axonotmesis: Sección de axones con preservación del armazón conectivo y posibilidad de

regeneración Walleriana. La gravedad de la lesión está en función del número de axones
seccionados. Un axón puede seccionarse por compresión y también por tracción. El tejido
axonal tiene una resistencia y propiedades elásticas inferiores a las del tejido conjuntivo
(epineuro, perineuro y endoneuro)2

Neurotmesis: Sección completa del nervio con gran dificultad para la regeneración
espontánea. Es necesaria la cirugía, suturar el epineuro y si es posible el perineuro.
Inmediatamente después de la denervación se producen fenómenos degenerativos en el
nervio, que culminan en alteraciones morfológicas y fisiológicas del músculo que afectan a la
funcionalidad. Mientras tanto, como la regeneración nerviosa avanza a una velocidad de 1
mm/día en el hombre, es común la presencia de atrofia muscular y pérdida funcional
permanente, especialmente en los casos en que la lesión es proximal, y la reinervación de los
músculos más distales puede tardar varios meses en completarse2

Según Oliveira3, al procurar minimizar las limitaciones de la denervación, se han aplicado

diferentes recursos en el músculo denervado para hacer viable la recuperación funcional,
considerando que la máxima preservación de las características morfológicas y fisiológicas del
músculo podría favorecer la recuperación funcional tras la reinervación.

Por otra parte, “el trofismo muscular es entendido como el desarrollo, nutrición y mantención
de la vida de los tejidos. El trofismo puede ser estudiado a nivel de la piel, tejido celular
subcutáneo y músculos por medio de la inspección, la palpación y algunas maniobras
especiales además del estudio eléctrico de los músculos (electromiograma)”.4
“Los músculos que se encuentran afectados por la interrupción fisiológica del estímulo
nervioso, pueden atrofiarse seriamente dificultando su posterior rehabilitación. Con el uso de
electroestimulación se mantienen sus condiciones normales en espera del impulso nervioso
fisiológico”.5

Para este caso se planteó el siguiente interrogante ¿Cuáles son los cambios provocados en la
función muscular en un paciente con hipotrofia por axonotmesis y neuropraxia asociada a
luxación de hombro, luego de la aplicación del tratamiento kinésico basado principalmente en
electroestimulación muscular selectiva y reeducación muscular?

La hipótesis formulada fue: la electroestimulación muscular selectiva asociada a la reeducación

muscular, mejorar la función muscular y favorece el aumento del trofismo y la recuperación de
la fuerza del paciente, lo cual facilita la realización de actividades de la vida diaria de manera
precoz.
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Objetivos del tratamiento kinésico:

· Prevenir la atrofia/fibrosis muscular por desuso.

· Aumentar el trofismo de los músculos más afectados.
· Mejorar la fuerza muscular de hombro, brazo y antebrazo.
· Recuperar la función muscular del miembro superior.
· Propiciar la recuperación precoz de las AVD (actividades de la vida diaria) del paciente.

Materiales y Métodos:

Se presenta el caso de paciente de 71 años, sexo masculino que ingresó al Servicio

Universitario de Kinesiología; El diagnóstico médico fue axonotmesis y neuropraxia del plexo
braquial, provocada por luxación escapulo humeral. Presentaba el brazo izquierdo pléjico luego
de la reducción.

Se desarrolló un plan de 60 sesiones, basado en estimulación eléctrica transcutánea y

ejercicios. Este caso pertenece a un Ensayo Clínico Controlado aprobado por el Comité de
Bioética de la Facultad de Medicina. Se informó al paciente las características y los objetivos del
estudio y otorgo su consentimiento para la inclusión en el mismo.

Para la recolección de datos se utilizó un registro diario de sesiones y de variaciones que

presentaba la función muscular en base a la electroestimulación: intensidad, tiempo y
contracciones obtenidas, respaldadas por material fílmico. Se midió con cinta métrica
inextensible el trofismo muscular cada 15 días. La fuerza muscular se evaluó según escala de
Daniels Wortingham. Se preguntó al paciente cuales eran las AVD más afectadas e indicó: aseo
personal y vestimenta.

Se realizó la identificación de los puntos motores óptimos, en hombro, brazo, antebrazo y

mano. Se utilizó corriente exponencial en modo constante, con un pulso de 250 ms,
(milisegundos) intensidad de 21 a 24 Ma (miliamperes) y una pausa de 1 segundo entre
impulsos, con equipamiento marca Meditea Electromédica M.R. Se ubicó un electrodo en la
parte superior del trapecio izquierdo y otro electrodo en la zona de la V deltoidea. Se
estimularon los flexores y extensores de codo. En la zona del antebrazo se prestó especial
atención a los extensores comunes de los dedos y extensor propio del pulgar.

Se observó rápida mejoría en los rotadores de hombro, deltoides, bíceps y tríceps, no así en
antebrazo que mostraba predominio de los músculos flexores. Por ser los más afectados, los
músculos extensores fueron los más estimulados. Para estimular los extensores se colocó un
electrodo en la zona epicondílea y otro sobre el extremo distal del antebrazo a la altura de la
cabeza del radio.

Para los flexores se utilizó un electrodo en la zona epitroclear y un electrodo activo el extremo
distal del antebrazo en posición supina. Al llegar a la sesión número nueve se redujo el tiempo
de pulso a 150 ms, ya que se observó un fenómeno de acomodamiento con el cual al cabo de
pocos minutos disminuía la calidad de las contracciones.
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Completada la sesión número diecinueve se apreció que los músculos respondían al principio
de la sesión para luego decaer en calidad las contracciones, no así en cantidad. Se decidió
entonces usar corriente Rectangular, con un pulso de 50 ms, intensidad de 25 mA y una pausa
de 2 segundos, con un tiempo total de 12 minutos por punto. Con este modo ya no se
evidenciaba fenómeno de acomodación, con un número aproximado de 25 a 30 contracciones
por minuto.

Cuando se observó mejoría en la actividad muscular de brazo y antebrazo, se logró prensión de

objetos livianos y prono supinación de mano y flexo-extensión de los dedos de la mano; el
pulgar mostraba dificultad en la extensión activa. Por esto se continuó con el mismo tipo de
corriente, necesitando menor intensidad para la contracción. El tiempo de pulso pasó de 50ms
a 40 y 30 ms respectivamente.

Se tomó como referencia para las mediciones centimétricas en el antebrazo tercio superior y
medio. El tercio inferior corresponde a la zona tendinosa de dichos músculos, por lo cual no
registró cambios significativos en las mediciones.

Para la medición de la fuerza muscular se utilizó la escala de Daniels Wortingham:

· 5: músculo normal, realiza movimiento contra gravedad con resistencia máxima.

· 4: músculo normal, realiza movimiento contra gravedad con resistencia máxima al final
del movimiento.
· 3: músculo normal, realiza movimiento contra gravedad, soporta resistencia leve al final
del arco de movimiento.
· 2: realiza movimiento solo en el plano horizontal.
· 1: solo contracción isométrica.
· 0: no se registra contracción palpable.

Resultados:

Se observó precoz mejoría en los rotadores de hombro, deltoides, bíceps y tríceps, no así en
músculos del antebrazo que mostraban un predominio de los músculos flexores comunes, lo
que llevo a insistir con el trabajo en el grupo extensor del antebrazo: extensor común de los
dedos, extensor y abductor largo del dedo pulgar, extensor propio de los dedos índice y
meñique los cuales fueron los más estimulados. Se logró al finalizar el tratamiento prensión de
objetos livianos, prono supinación de mano y flexo-extensión de los 4 dedos de la mano,
abducción y extensión del pulgar, oposición del pulgar completa, lo cual permitió al paciente
realizar sus AVD. Según refirió el propio paciente mejoró: el aseo personal, vestimenta, tareas
en el hogar, sociabilización (pasar la mano), en su trabajo etc.

Respecto de la electroestimulación selectiva se evidenciaron las variaciones de intensidad a

medida en que se avanzaba en el número de sesiones; cabe aclarar que las intensidades
utilizadas estaban en relación directa con la sensación del paciente, nunca superando el umbral
de tolerancia; la percepción por parte del paciente de la corriente variaba, y dificultaba la
ubicación de los puntos motores, sobre todo en las primeras sesiones.
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GRAFICO 1: Evolución centimétrica del trofismo muscular en antebrazo derecho

Región 1 medición 2 medición 3 medición 4 medición 5 medición

anatómica

Tercio superior 26 26 27 27.5 29

Tercio medio 23 23.5 24 24.5 26

GRAFICO 2: Evolución de los valores de fuerza muscular de brazo, antebrazo y hombro

musculatura 1 medición 2 medición 3 medición 4 medición 5 medición

Deltoides 2- 2+ 3 3+ 4

Tríceps braquial 3- 3 3+ 4 4+

Bíceps braquial 2- 2 2+ 3+ 4+

Flexor radial del 2 2+ 3 3+ 4

carpo
Flexor cubital del 1 2- 2 2+ 3+
carpo
Flexor de los dedos 2- 2 2+ 3+ 4

Extensor de los 1 2- 2 2+ 3+
dedos
Extensor del índice 0 1 2- 2+ 3+

Extensor del 0 1 2- 2+ 3+
meñique
Extensor corto del 0 1 2- 2 3
pulgar
Abductor del pulgar 0 1 2- 2+ 3

musculatura
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A partir de una evaluación inicial de músculos denervados, el paciente fue presentando

evidencias de re inervación nerviosa, con contracciones activas. Se comenzó con impulsos de
250 milisegundos y se descendió paulatinamente hasta 30 milisegundos. Estos resultados se
evidenciaron también en las electromiografías del paciente antes de iniciar el tratamiento,
durante el mismo luego de la sesión número veinte y al final del mismo.

Discusión:

Además de los resultados logrados en la función muscular, se evidencio sistemáticamente la

disminución del el ancho del pulso y la intensidad de manera directamente proporcional al
registro de actividad voluntaria, la cual mejoraba a la par la recuperación de la sensibilidad
general del miembro superior, lo que permitió al paciente lograr fuerza muscular para
realizar sus AVD.

Si el paciente hubiese sido constante con su tratamiento, probablemente los resultados

podrían haberse logrado más precozmente, ya que por problemas laborales, a veces no
concurría; otro factor que podría identificarse como condicionante es que por ser un
tratamiento prolongado y que no demuestra resultados inmediatos, el paciente se desalienta
fácilmente.

Aun así, se alcanzaron los objetivos propuestos, ya que el paciente recuperó los valores
funcionales en los músculos afectados; si bien no alcanzó un valor muscular óptimo (5 cinco),
se consiguió mantener indemne la placa motora de músculos que se encontraban
completamente denervados, recuperándose la contracción activa de los mismos, para luego
realizar una estimulación que posibilito el aumento del trofismo y fuerza de los mismos.

Bibliografía
1- Rodríguez Martín JM. Electroterapia en Fisioterapia. 3ª edición revisada. Buenos Aires. Editorial
Panamericana. 2013.
2- Morral Fernández A. Electrodiagnóstico y electroestimulación de músculos denervados. Fisioterapia
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https://www.uclm.es/profesorado/javendano/Compartidos/Documentos/Art%C3%ADculos/Electro%20d
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3- Oliveira LS et al. Estimulación eléctrica y natación en la fase aguda de la axonotmesis: influencia sobre la
regeneración nerviosa y la recuperación funcional; Revista de Neurología 2008; 47 (1): 11-15 [en línea]
noviembre 2008 [accesado 6 junio 2015]
Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-
adulto/estimulacion_electrica_y_natacion_en_la_fase_aguda_de_la_axonotmesis_influencia_sobre_la_r
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4- Argente H, Álvarez M. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica: Enseñanza

centrada en la persona. 2° Edición. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 2013 [1620p] ISBN 978-
950-06-0072-9
5- Eberstein A, Eberstein Sh. electrical stimulation of denervated muscle: is it worthwhile? Medicine and
Science in Sports and Exercise 1996, [internet] Abril 1996 [accesado 2 de junio de 2015]
Disponible en:
http://www.udel.edu/PT/PT%20Clinical%20Services/journalclub/sojc/96_97/feb97/eberstein.pdf
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Datos de autor

Carátula: Resultados del tratamiento kinésico en un paciente con diagnóstico de neuropraxia –

axonotmesis del plexo braquial

Autores: Becario Bruno E. Desimoni

Directora de Beca: Leyes, Laura Elizabeth

Lugar de Trabajo: Servicio Universitario de Kinesiología. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional del Nordeste
Dirección: Mariano Moreno 1240