CAPITULO 10 - TRAUMA PEDIATRICO

Tipos y patrones de lesión

Lesiones asociadas a los vehículos de motor son la causa más común de muerte en niños de todas las edades, ya sean
ocupantes, peatones o ciclistas. Las muertes causadas por ahogamiento, incendios de casas, los homicidios, y las caídas
siguen en orden descendente. El maltrato causa la gran mayoría de los homicidios en los lactantes (es decir, los niños
menores de 12 meses de edad), mientras que las lesiones por arma de fuego representan la mayor parte de los homicidios
en niños (mayores de 1) y adolescentes. Caídas representan la mayoría de las lesiones pediátricas, pero con poca
frecuencia como resultado la muerte. Los mecanismos de lesión y las características físicas únicas de los niños resultan en
lesiones multisistémica siendo mas la regla que la excepción. Los médicos deben suponer, por tanto, daños en múltiples
sistemas de órganos hasta que se demuestre lo contrario.
La mayoría de los niños heridos no se deteriorarán durante el tratamiento, sin anormalidades hemodinámicas. Pero los niños
con lesiones multisistémicas se deterioran, y complican rápido y grave. Por lo tanto, la transferencia precoz de los pacientes
pediátricos a una instalación especializada es prioridad.
Usar la escala pediátrica del trauma para establecer triage
CARACTERÍSTICAS ÚNICAS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS
Las prioridades para la evaluación y gestión de pacientes pediátricos con traumatismos son los mismos que para los adultos.
Sin embargo, las características anatómicas y fisiológicas de esta población se combinan con los mecanismos comunes de
lesiones para producir patrones de lesiones distintas. Por ejemplo, el trauma pediátrico más grave es el traumatismo cerrado
que afecta al cerebro. Como resultado, la apnea, hipoventilación, hipoxia y producir ocurren cinco veces más que la
hipovolemia con hipotensión en niños que han sufrido un traumatismo. Por lo tanto, los protocolos de tratamiento para los
pacientes de trauma pediátrico hacen hincapié en el manejo agresivo de la vía aérea y la respiración.
Tamaño, forma, y área de superficie
La energía impartida a partir de objetos tales como guardabarros y parashocks, o por caídas, resulta en una mayor fuerza
por unidad de área del cuerpo. Esta energía concentrada se transmite a un cuerpo que tiene menos grasa, menos tejido
conectivo, y una proximidad más estrecha de múltiples órganos que en los adultos. Estos factores dan lugar a la alta
frecuencia de múltiples lesiones observadas en la población pediátrica. Además, la cabeza de un niño es proporcionalmente
más grande que una de adultos, lo que resulta en una mayor frecuencia de lesiones cerebrales contundentes en este grupo
de edad.
La relación entre área de superficie corporal y volumen corporal es más alta en el nacimiento y disminuye a medida que el
niño madura. Como resultado, la pérdida de energía térmica es un factor de estrés importante en los niños. La hipotermia
puede desarrollar rápidamente y complicar el tratamiento de pacientes pediátricos con hipotensión.
Esqueleto
Las fracturas de hueso es menos probable que ocurra en niños, incluso cuando han sufrido daños en órganos internos.
Costillas, tórax y mediastino pueden soportar daño significativo sin evidencia de lesión ósea o traumatismo externo. La
presencia de fracturas del cráneo y / o nervio en un niño sugiere la transferencia de una cantidad masiva de energía; en este
caso, las lesiones subyacentes de órganos, como lesión cerebral traumática y contusión pulmonar, se debe sospechar.
El estado psicológico
En los niños pequeños, inestabilidad emocional con frecuencia conduce a un comportamiento psicológico regresiva cuando
el estrés, el dolor y otras amenazas percibidas intervienen en el entorno del niño. Los niños tienen una capacidad limitada
para interactuar con personas desconocidas en situaciones extrañas y difíciles, que pueden hacer la historia clínica y la
manipulación de cooperación, especialmente si es doloroso, extremadamente difícil. La presencia de los padres u otros
cuidadores durante la evaluación y el tratamiento, puede ayudar a los médicos minimizando los temores y ansiedades
naturales del niño lesionado.
Efectos a largo plazo de la lesión
A diferencia de los adultos, los niños deben recuperarse del evento traumático y luego continuar con el proceso normal de
crecimiento y desarrollo. Sin embargo, la calidad a largo plazo de la vida de los niños que han sufrido un traumatismo es
sorprendentemente positivo, un resultado que justifica los intentos de reanimación agresivos incluso para pacientes
pediátricos cuya condición fisiológica inicial podría sugerir lo contrario.
Equipamiento
Cinta de reanimación basada en la longitud, tal como la cinta broselow® pediátrica de emergencia, es un complemento ideal
para determinar rápidamente en peso basado en la longitud para volúmenes apropiados de fluidos, las dosis de drogas, y el
tamaño del equipo.
VÍA AÉREA
La “a” de los abcde de evaluación inicial es el mismo en el niño como para los adultos. El establecimiento de una vía aérea
para proporcionar oxigenación tisular adecuada es el primer objetivo. La incapacidad para establecer y / o mantener una vía
aérea con la falta asociada de la oxigenación y la ventilación es el más común causa de un paro cardíaco en niños. Por lo
tanto, las vías respiratorias del niño es la primera prioridad.
Anatomía
Cuanto menor es el niño, mayor es la desproporción entre el tamaño del cráneo y la media de la cara. Para evitar la flexión
pasiva de la columna cervical, asegúrese de que el plano de la media de la cara se mantiene paralela a la placa columna
vertebral en una posición neutral, en lugar de en la “posición de olfateo”. La colocación de una capa de 1 pulgada de relleno
debajo del bebé o todo el torso del niño preservará alineación neutra de la columna vertebral.
Los tejidos blandos de la orofaringe de un bebé (es decir, la lengua y las amígdalas) son relativamente grandes en
comparación con los tejidos en la cavidad oral, lo que puede comprometer la visualización de la laringe. La Laringe de un
niño está en forma de embudo, lo que permite las secreciones se acumulen en el área retrofaríngeo. Las cuerdas vocales de
la laringe son más cefálica y anterior en el cuello. Las cuerdas vocales son con frecuencia más difícil de visualizar cuando la
cabeza del niño se encuentra en la posición normal, en posición supina, durante la intubación anatómica que cuando está en
la posición neutra requerida para la protección óptima de la columna cervical.
La tráquea de un bebé es de aproximadamente 5 cm de largo y crece a 7 cm por alrededor de 18 meses. No apreciar esta
corta longitud puede resultar en la intubación de la derecha bronquio principal, ventilación inadecuada, salida del tubo
accidental, y / o barotrauma mecánica. La profundidad optima del tubo endotraqueal (en centímetros) se puede calcular
como tres veces el tamaño del tubo. Por ejemplo, un TET 4.0 se coloca correctamente a los 12 cm de las encías.
Manejo
En un niño con respiración espontánea con una vía aérea parcialmente obstruido, optimizar la vía aérea, manteniendo el
plano de la cara paralela al plano de la camilla o camilla mientras se restringe el movimiento de la columna cervical. Utilice la
maniobra de tracción mandibular combinado con restricción de movimiento espinal para abrir la vía aérea. Después que de
la boca y la orofaringe se quiten las secreciones y restos, administrar oxígeno suplementario. Si el paciente está
inconsciente, métodos mecánicos de mantenimiento de la vía aérea puede ser necesario. Antes de intentar establecer una
vía respiratoria mecánica, preoxigenar plenamente al niño.
Vía Aérea Oral
Una vía aérea oral debe insertarse únicamente si un niño está inconsciente, ya que el vómito es probable que ocurra si el
reflejo nauseoso está intacto. La práctica de la inserción de la vía aérea hacia atrás y girando 180 grados no se recomienda
para niños, ya que se pueden producir trauma y hemorragia en las estructuras de los tejidos blandos de la orofaringe.
Insertar la vía aérea oral suavemente y directamente en la orofaringe. El uso de un depresor de lengua para deprimir la
lengua puede ser útil.
La intubación orotraqueal
La intubación orotraqueal está indicado para niños heridos en una variedad de situaciones, incluyendo
 Un niño con lesión cerebral grave que requiere una ventilación controlada
 un niño en los que una de las vías respiratorias no se puede mantener
 Un niño que exhibe signos de insuficiencia respiratoria
 Un niño que ha sufrido la hipovolemia significativa y tiene un sensorio deprimido o requiere intervención quirúrgica

La intubación orotraqueal es el medio más fiable de establecer una vía aérea y la ventilación administrar a un niño. El área
más pequeña de las vías respiratorias de un niño pequeño está en el anillo cricoides, que forma un sello natural alrededor de
un tubo endotraqueal sin manguito, un dispositivo que se utiliza comúnmente en los niños debido a sus características
anatómicas. Sin embargo, el uso de las etts con balon, incluso en bebés y niños pequeños, ofrece la ventaja de mejorar la
ventilación, lo que resulta en la mejora del flujo sanguíneo cerebral. Preocupaciones antiguas sobre como los tubos
endotraqueales causaban necrosis traqueal ya no son relevantes por las mejoras en el diseño de los balones.

Una técnica simple para medir el tamaño ETT necesario para un paciente específico es aproximar el diámetro de los orificios
nasales externos del niño o la punta de dedo más pequeño del niño y el uso de un tubo con un diámetro similar.Cintas de
reanimación pediátrica también enumeran los tamaños de tubo apropiados. Garantizar la disponibilidad inmediata de los
tubos que son de un tamaño mayor y un tamaño más pequeño que el tamaño previsto. Si se utiliza un estilete para facilitar la
intubación, asegurar que la punta no se extiende más allá del extremo del tubo.
La mayoría de los centros de trauma utilizan un protocolo para la intubación de emergencia, o secuencia de intubación
rápida. Los médicos deben prestar especial atención al peso del niño, los signos vitales (pulso y la presión arterial), y el nivel
de conciencia para determinar qué rama del algoritmo para la intubación asistida por fármacos usar. Preoxigenar los niños
que requieren un tubo endotraqueal para el control de la vía aérea. Los bebés tienen una respuesta vagal más pronunciado
a la intubación endotraqueal que lo hacen los niños y adultos, y pueden experimentar bradicardia con la estimulación
laríngea directa. La bradicardia en los bebés es mucho más probable que sea debido a la hipoxia. La atropina sulfato de
pretratamiento debe ser considerado para los niños que requieren intubación asistida por drogas, pero no es necesario para
todos. La atropina seca las secreciones orales, y permite la visualización de los puntos de referencia para la intubación.

Después de insertar el tubo endotraqueal, asegurarse de que su posición se evalúa clínicamente (véase abajo) y, si es
correcto, asegurar el tubo cuidadosamente. Si no es posible colocar el ett después de que el paciente es químicamente
paralizado, ventilar el niño con 100% de oxígeno con un dispositivo de bolsa-máscara autoinflable hasta que se consiga una
vía aérea definitiva.

La intubación orotraqueal bajo visión directa con la restricción de movimiento cervical es el método preferido de obtención
del control vía aérea definitiva. No lleve a cabo la intubación nasotraqueal en los niños, ya que requiere el paso ciega en
torno a un ángulo relativamente agudo en la nasofaringe hacia la glotis anterosuperior se encuentra, por lo que por esta vía
intubación difícil. El potencial para penetrar bóveda craneal del niño o dañar los más prominentes tejidos blandos
nasofaríngeo (adenoidea) y causando hemorragia también desalienta el uso de la ruta nasotraqueal para el control de la vía
aérea.
Una vez que el ett es allá de la abertura de la glotis, posicionarlo de 2 a 3 cm por debajo del nivel de las cuerdas vocales y
asegure cuidadosamente en su lugar. A continuación, llevar a cabo técnicas de confirmación primarios, como la auscultación
de ambos hemitórax en las axilas, para asegurar que la intubación bronquial principal derecho no se ha producido y que
ambos lados del pecho están siendo adecuadamente ventilada. A continuación, utilice un dispositivo de confirmación
secundario, tal como un capnógrafo en tiempo real de forma de onda, un detector de dióxido de carbono colorimétrico, o un
dispositivo detector de esófago, para documentar la intubación traqueal, y obtener una radiografía de tórax para identificar
con precisión la situación del TET.

Debido a que los niños pequeños tienen tráqueas cortos, cualquier movimiento de la cabeza puede resultar en el
desplazamiento del ETT, extubación accidental, intubación bronquial derecho, o la tos vigorosa debido a la irritación de la
carina por la punta del tubo, son condiciones que pueden no ser reconocidos clínicamente hasta que se produzca un
deterioro significativo. Por lo tanto, los médicos deben evaluar sonidos respiratorios periódicamente para asegurar que el
tubo se mantiene en la posición adecuada e identificar la posibilidad de la evolución de la disfunción ventilatoria.
Si hay alguna duda sobre la correcta colocación del ETT que no puede ser resuelto con rapidez, retirar el tubo y
reemplazarlo inmediatamente. El nemotécnico, “DONE” (D para el desalojo, por O obstrucción o, N para el neumotórax, E
para el fallo del equipo) puede ser un recordatorio útil de las causas comunes de deterioro en pacientes intubados.
Cricotiroidotomía
Cuando el mantenimiento y el control de las vías respiratorias no se puede lograr por la ventilación con bolsa y mascarilla o
intubación orotraqueal, una vía aérea de rescate, ya sea con máscara laríngea vía aérea (lma), la intubación de lma, o
cricotiroidotomía aguja es necesario. La cricotiroidotomía rara vez está indicada para bebés o niños pequeños. Se puede
realizar en niños mayores en los que la membrana cricotiroidea es fácilmente palpable (por lo general a la edad de 12 años).

RESPIRACION
La respiración y ventilación
La tasa respiratoria en niños disminuye con la edad. Un bebé respira de 30 a 40 veces por minuto, mientras que un niño más
grande respira 15 a 20 veces por minuto. Cuando se utiliza un dispositivo de bolsa-mascarilla adulto para ventilar un
paciente pediátrico, el riesgo de barotrauma se incrementa significativamente. El uso de una bolsa-mascarilla pediátrica se
recomienda para niños menores de 30 kg. La hipoxia es la causa más común de paro cardíaco pediátrico. Sin embargo,
antes de que ocurra un paro cardíaco, hipoventilación provoca acidosis respiratoria, que es la anomalía ácido-base más
común encontrado durante la reanimación de niños heridos. Con la ventilación y la perfusión adecuada, un niño debe ser
capaz de mantener el ph relativamente normal. En ausencia de la ventilación y la perfusión adecuada, tratando de corregir
una acidosis con bicarbonato de sodio puede resultar en un mayor hipercapnia y empeorado acidosis.
Toracostomía por punción y con tubo
Las lesiones que alteran la aposición pleural, por ejemplo, hemotórax, neumotórax y hemoneumotórax, tienen
consecuencias fisiológicas similares en niños y adultos. Estas lesiones son gestionados con la descompresión pleural,
precedido en el caso de neumotórax a tensión por la descompresión de la aguja justo sobre la parte superior de la tercera
costilla en la línea media clavicular. Tenga cuidado durante este procedimiento cuando se utiliza de catéteres de 14 a 18 en
lactantes y niños pequeños, como la longitud de la aguja puede causar un neumotórax a tensión. Los tubos torácicos son
mas pequeños y el sitio de inserción del tubo torácico es la misma en niños como en adultos: el quinto espacio intercostal,
justo por delante de la línea axilar media.
CIRCULACIÓN Y DE SHOCK
El reconocimiento de compromiso circulatorio
Las lesiones en los niños pueden resultar en la pérdida de sangre significativa. Aumento de la reserva fisiológica de un niño
permite el mantenimiento de la presión arterial sistólica en el rango normal, incluso en la presencia de shock. Hasta una
disminución del 30% en volumen de sangre circulante puede ser necesaria para manifestar una disminución de la presión
sistólica del niño presión sanguínea. La taquicardia y mala perfusión de la piel a menudo son las únicas claves para el
reconocimiento temprano de hipovolemia y el inicio temprano de la reanimación con líquidos adecuados.
Aunque la respuesta primaria de los niños a la hipovolemia es la taquicardia, esta señal también puede ser causada por el
dolor, el miedo y el estrés psicológico. Otros signos más sutiles de la pérdida de sangre en los niños incluyen debilitamiento
progresivo de pulsos periféricos, un estrechamiento de la presión de pulso de menos de 20 mm hg, moteado de la piel (que
sustituye a la piel húmeda en lactantes y niños pequeños), extremidades frías en comparación con la piel torso , y una
disminución del nivel de conciencia con poca respuesta al dolor. Una disminución en la presión sanguínea y otros índices de
insuficiente perfusión de órganos, tales como la producción de orina, se debe supervisar de cerca, pero por lo general se
desarrollan más tarde.
La PAS para los niños es 90 mm hg + 2(edad del niño en años). El límite inferior de la PAS en los niños es 70 mm hg +
2(edad del niño en años). La presión diastólica debe ser de aproximadamente 2/3 tercios de la presión arterial sistólica. La
hipotensión en un niño representa un estado de shock descompensada e indica la pérdida de sangre severa de mayor que
45% del volumen de sangre circulante. Taquicardia cambia a bradicardia con hipotensión, y puede ocurrir de repente en los
bebés. Estos cambios fisiológicos deben ser tratados por una infusión rápida de tanto cristaloide isotónica y sangre.
Determinación del peso y el volumen de sangre circulante
El método más simple y más rápida de determinar el peso de un niño con el fin de calcular con precisión los volúmenes de
líquido y dosis de los fármacos es preguntar a un cuidador. Si un cuidador no sabe o no puede, una cinta basada en la
reanimación longitud es de gran ayuda. Esta herramienta proporciona rápidamente el peso del niño, frecuencia respiratoria,
volumen de la reanimación con líquidos, y una variedad de dosis de drogas. Un último método para estimar el peso en
kilogramos es la fórmula ([2 × edad en años] + 10).
El objetivo de la reanimación con líquidos es reemplazar rápidamente el volumen circulante. Volumen de sangre de un bebé
puede estimarse en 80 ml / kg, y un niño de 1-3 años en 75 ml / kg, y niños mayores de 3 años de edad en 70 ml / kg.
El acceso venoso
El acceso intravenoso en niños pequeños con hipovolemia puede ser una habilidad difícil, incluso en las manos más
experimentadas. Shock hipovolémico grave es causado por la lesion a los órganos intratorácica o intra-abdominales o vasos
sanguíneos. Una ruta percutánea periférica es preferible para establecer el acceso venoso. Si el acceso percutáneo no tiene
éxito después de dos intentos, considere la infusión intraósea a través de una aguja de médula ósea: calibre 18 en los
lactantes, de calibre 15 en los niños pequeños, O inserción de una línea venosa femoral de tamaño apropiado utilizando la
técnica de seldinger. Si estos procedimientos fracasan, un médico con habilidad y experiencia puede realizar venodisección
directa, pero este procedimiento sólo debe utilizarse como último recurso, ya que rara vez se puede realizar en menos de 10
minutos, incluso en manos expertas, mientras que incluso los proveedores con habilidad y experiencia limitada pueden
colocar de forma fiable una aguja intraósea en la cavidad ósea hueso en menos de 1 minuto.
Los sitios preferidos para el acceso venoso en los niños son
 Percutáneos periféricos (dos intentos) fosa -antecubital (e) o la vena safena (s) en el tobillo
 Intraósea orientados por ubicación (1) de tibia anteromedial, (2) fémur distal. Las complicaciones de este procedimiento
incluyen celulitis, osteomielitis, síndrome de compartimento, y la fractura iatrogénica. El sitio preferido para la canulación
intraósea es la tibia proximal, por debajo del nivel de la tuberosidad tibial. Un sitio alternativo es el fémur distal, aunque se
prefiere la tibia proximal contralateral. Canulación intraósea no se debe realizar en una extremidad con una fractura
conocida o sospechada.
 Colocación Percutánea: vena femoral (s)
 Colocación percutánea: vena yugular interna, externa o subclavia (s) (deben reservarse para los expertos en pediatría; no
utilice si hay compromiso de la vía aérea, o se aplica un collarín cervical)
 Venostomía -safena vena (s) en el tobillo
La reposición de líquidos y reposición de sangre
Lo básico es administrar ringer tibio a 20ml/kg en bolo, evaluar respuesta y repetir hasta tres veces, luego de la tercera,
administrar 10ml/kg de concentrado de glóbulos rojos.
Lo avanzado es administrar 20 ml / kg bolo inicial de cristaloide isotónica, seguido de 10-20 ml / kg de glóbulos rojos
empaquetados y 10-20 ml / kg de plasma fresco congelado y plaquetas, típicamente como parte de un protocolo de
transfusión masiva pediátrica. Vigilar cuidadosamente a los niños lesionados y su respuesta a la reposición de líquidos. Un
retorno hacia la normalidad hemodinámica se indica mediante:
 La desaceleración de la frecuencia cardíaca (edad apropiada con la mejora de otros signos fisiológicos)
 Compensación del sensorio
 Retorno de los pulsos periféricos
 El retorno del color de piel normal
 Aumento del calor de las extremidades
 Aumento de la presión arterial sistólica con retorno a la apropiada para la edad normal de
 Aumento de la presión de pulso (> 20 mm hg)
 La producción de orina de 1 a 2 ml / kg / hora (dependiente de la edad)
Generalmente, los niños tienen una de las tres respuestas a la reposición de líquidos:
 La condición de la mayoría de los niños se estabiliza mediante el uso de únicamente líquido cristaloide, y no se requiere la
sangre; estos niños se consideran “respondedores.” Algunos niños responden a cristaloide y sangre reanimación; estos
niños también son considerados respondedores.
 Algunos niños tienen una respuesta inicial a cristaloides líquido y sangre, pero entonces se produce deterioro; este grupo
se denomina “respuesta transitoria.”
 Otros niños no responden en absoluto a los cristaloides infusión de fluidos y la sangre; este grupo se conoce como “no
respondedores”.
Respondedores transitorios y no respondedores son candidatos para la pronta infusión de productos adicionales de la
sangre, la activación de un protocolo de transfusión masiva, y la consideración para la operación temprana. Similar a las
prácticas de reanimación de adultos, la administración de productos de la sangre en pacientes refractarios puede ser
apropiado.
Producción de orina
La producción de orina varía con la edad y tamaño: el objetivo de salida para lactantes es de 1-2 ml / kg / h
Para niños mayores de un año de edad hasta la adolescencia el objetivo es 1-1,5 ml / kg / h; y 0,5 ml / kg / h para los
adolescentes.
La inserción de un catéter urinario facilita la medición exacta de la producción de orina de un niño para los pacientes que
reciben la reposición de volumen considerable.
Termorregulación
Mientras el niño está expuesto durante la fase de sondeo y reanimación inicial, lámparas de arriba de calor, calentadores, y /
o mantas térmicas pueden ser necesarias para preservar el calor del cuerpo. Calentar la habitación, así como los fluidos
intravenosos, productos de la sangre, y los gases inhalados. Después de examinar al niño durante la fase inicial de
reanimación

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Los niños que se someten a RCP en el campo con el retorno de la circulación espontánea antes de llegar al centro de
trauma tienen aproximadamente un 50% de posibilidades de supervivencia sin secuelas neurológicas. Los niños que acuden
a un servicio de urgencias todavía en parada cardiorrespiratoria traumática tienen un pronóstico sombrío uniformemente. Los
niños que reciben RCP durante más de 15 minutos antes de llegar a un servicio de urgencias o tienen pupilas fijas a la
llegada son uniformemente no sobrevivientes. Para los pacientes pediátricos con traumatismos que llegan a la zona de
trauma con RCP de larga duración, prolongados esfuerzos de resucitación no son beneficiosos.
TRAUMATISMO TORÁCICO
La movilidad de las estructuras del mediastino hace que los niños sean más susceptibles a neumotórax a tensión, la lesión
inmediatamente en peligro la vida más común en los niños. Neumomediastino es raro y benigna en la inmensa mayoría de
los casos. Ruptura diafragmática, transección de la aorta, desgarros traqueobronquiales, tórax inestable, y contusiones
cardiacas son comunes en los pacientes de trauma pediátrico. Una vez identificado, el tratamiento de estas lesiones es la
misma que para los adultos.
La incidencia de trauma penetrante aumenta después de los 10 años de edad. Se maneja de la misma manera que para los
adultos. Al contrario que en los pacientes adultos, la mayoría de las lesiones en el pecho en los niños pueden ser
identificados con las radiografías de tórax de detección estándar. La mayoría de las lesiones torácicas pediátricas pueden
ser manejados con éxito utilizando una combinación adecuada de medidas de soporte y drenaje pleural. Toracotomía no es
necesaria generalmente en niños.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Evaluación
Los lactantes y los niños pequeños conscientes generalmente se asustan ante los acontecimientos traumáticos, lo que
puede complicar el examen abdominal. Aunque hablando en voz baja y con calma al niño, hacer preguntas acerca de la
presencia de dolor abdominal y evaluar con cuidado el tono de la musculatura abdominal. No aplique palpación profunda al
comenzar el examen; esto puede causar defensa voluntaria que pueden confundir los resultados. La mayoría de los bebés y
los niños pequeños que están estresados y lloran tragan grandes cantidades de aire. Si la parte superior del abdomen se
distiende en el examen, insertar un tubo gástrico para descomprimir el estómago como parte de la fase de reanimación.
Descompresión sonda orogástrica se prefiere en los bebés.
La presencia de las marcas de los hombros por cinturón de seguridad aumenta la probabilidad de lesiones intra-
abdominales, especialmente en presencia de fractura lumbar, el liquido intraperitoneal, o taquicardia persistente.
El examen abdominal en pacientes inconscientes no varía mucho con la edad. La descompresión de la vejiga urinaria facilita
la evaluación abdominal. Dilatación gástrica y distensión de la vejiga pueden causar dolor abdominal, interpretar este
hallazgo con precaución, a menos que estos órganos hayan sido totalmente descomprimido.
Auxiliares diagnósticos
Adyuvantes de diagnóstico para la evaluación de trauma abdominal en los niños incluyen ct, evaluación centrado con
sonografía para trauma (fast), y lavado peritoneal diagnóstico (dpl).
Tomografía computarizada
La tc helicoidal de exploración permite la identificación rápida y precisa de las lesiones. La tc se utiliza a menudo para
evaluar el abdomen de los niños que tienen sus- contenida traumatismo cerrado y no tienen alteraciones hemodinámicas.
Cuando es necesaria la evaluación de tac, la radiación debe mantenerse tan bajo como sea razonablemente posible (alara).
Para alcanzar la dosis más baja posible, realizar tomografías computarizadas sólo cuando sea médicamente necesario,
analizar sólo cuando los resultados van a cambiar la gestión, analizar sólo el área de interés, y el uso de la dosis de
radiación más baja posible.
La ecografía enfocada evaluación de trauma
La eficacia de esta modalidad ha sido objeto de debate resultante de informes de sensibilidad relativamente baja y altas
tasas de falsos negativos. No debe ser considerada como la única prueba de diagnóstico para descartar la presencia de
lesiones intra-abdominal. Si se encuentra una pequeña cantidad de líquido intra-abdominal y el niño es hemodinámicamente
normal, obtener una exploración ct.
El lavado peritoneal diagnóstico
Puede ser utilizado para detectar la hemorragia intra-abdominal en los niños que tienen anormalidades hemodinámicas y no
pueden ser transportados de forma segura al escáner TAC o cuando la TAC y el ECOFAST no están fácilmente disponibles
y la presencia de sangre indicaran intervención inmediata. Sólo el cirujano que va en última instancia, tratar el niño debe
realizar el dpl, ya que este procedimiento puede interferir con los exámenes abdominales posteriores y de formación de
imágenes sobre la cual la decisión de operar se puede basar parcialmente.
El tratamiento no quirúrgico
Selectiva, el tratamiento no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos en los niños que están hemodinámicamente normal
se lleva a cabo en la mayoría de los centros de trauma, especialmente aquellos con capacidades pediátricas. Si la condición
hemodinámica del niño no puede ser normalizado y el procedimiento de diagnóstico que se realiza es positivo para sangre,
realizar una laparotomía indicador para controlar la hemorragia.
Para el manejo no operatorio, los niños deben ser tratados en una instalación con capacidades de cuidados intensivos
pediátricos y bajo la supervisión de un cirujano calificado.
Lesiones viscerales específicos
Lesiones pancreáticas ocurren de mecanismos similares a los adultos, y su tratamiento es dependiente de la extensión de la
lesión.
Perforaciones de intestino delgado o cerca del ligamento de treitz son más comunes en niños que en adultos, al igual que las
lesiones por avulsión del intestino mesentérica y pequeñas. Estas lesiones particulares a menudo son diagnosticados con
retraso debido a los primeros síntomas vagos.
Rotura vesical es también más común en niños que en adultos,
Los niños que están sujetos por un cinturón de cintura solamente corren un riesgo especial para la interrupción entérica,
especialmente si tener una marca de regazo del cinturón en la pared abdominal o una fractura de flexión-distracción
(chance) de la columna vertebral lumbar. Cualquier paciente con este mecanismo de lesión y estos resultados se debe
presume que tienen una alta probabilidad de lesiones en el tracto gastrointestinal, hasta que se demuestre lo contrario.
Lesiones penetrantes del perineo, o lesiones de montar a horcajadas, pueden ocurrir al caer sobre un objeto prominente y
resultar en lesiones intraperitoneales debido a la proximidad del peritoneo en el perineo. La rotura de una víscera hueca
requiere intervención quirúrgica temprana.
TRAUMA DE LA CABEZA
La mayoría de las lesiones en la cabeza en la población pediátrica son el resultado de accidentes automovilísticos, el
maltrato infantil, los accidentes de bicicleta, y las caídas.
Evaluación
Los niños y los adultos pueden diferir en su respuesta al trauma en la cabeza, las siguientes son las principales diferencias:
 El resultado en los niños que sufren una lesión cerebral grave es mejor que la de los adultos. No aplica para niños
menores de 3 años de edad. Los niños son susceptibles a los efectos de la lesión cerebral secundario por
hipovolemia, hipo perfusión cerebral, hipoxia, convulsiones y / o hipertermia. El efecto de la combinación de la
hipovolemia y la hipoxia en el cerebro lesionado es devastador, pero hipotensión + hipovolemia es el más grave
factor de riesgo. Es crítico asegurar la restauración adecuada y rápida de un volumen de sangre circulante
apropiado y evitar la hipoxia.
 Aunque no son frecuentes, hipotensión puede ocurrir en bebés después de la pérdida de sangre significativa en los
subgaleales, intraventricular, o espacios epidural, a causa de las suturas craneales abiertos de los bebés y las
fontanelas. En tales casos, el tratamiento se centra en la restauración de volumen apropiado.
 Los bebés, con sus fontanelas abiertas y suturas craneales móviles, tienen una mayor tolerancia para una lesión de
masa intracraneal expansión o la inflamación del cerebro, y los signos de estas condiciones pueden estar ocultos
hasta que se produce una rápida descompensación. Un bebé que no está en coma, pero que ha fontanelas
abultadas o diastasis de sutura deben supone que tiene una lesión más grave, LLAMA A NEUROCIRUGIA.
 El vómito y la amnesia son comunes después de la lesión cerebral en los niños y no necesariamente implican
aumento de la presión intracraneal. Sin embargo, vómito persistente OBLIGAN A UNA TAC.
 Convulsiones poco después de la lesión cerebral, son comunes en los niños y son autolimitadas. Toda convulsión
requiere una investigación por TAC de la cabeza.
 Los niños tienden a tener un menor número de lesiones focales en masa que los adultos, pero la presión
intracraneal elevada debido a la inflamación del cerebro es más común. Restauración rápida de volumen de sangre
circulante normal es crítico para mantener la presión de perfusión cerebral (cpp). Si hipovolemia no se corrige
rápidamente, el resultado de la lesión en la cabeza puede ser agravada por la lesión cerebral secundaria. TAC de
emergencia es vital para identificar a los niños que requieren cirugía inminente.
 La escala de coma de glasgow (gcs) es útil en la evaluación de pacientes pediátricos, pero el componente de
puntuación verbal debe ser modificado para los niños menores de 4 años.
 Debido a que el aumento de la presión intracraneal se desarrolla con frecuencia en niños, la consulta de
neurocirugía a tener en cuenta se debe obtener monitorización de la presión intracraneal temprano en el curso de la
resucitación para los niños con (a) una puntuación gcs de 8 o menos, o puntuaciones motoras de 1 o 2; (b) múltiples
lesiones asociadas con lesión cerebral que requieren mayor volumen de reanimación, cirugía abdominal o torácica
de urgencia, o para los que la estabilización y la evaluación se prolonga; o (c) una TAC del cerebro que demuestra
evidencia de hemorragia cerebral, inflamación cerebral, o hernia transtentorial o cerebelar. Manejo de la presión intra
craneana es parte integral de la optimización de cpp.
 Dosis de medicamentos son determinados por el tamaño del niño y en consulta con un neurocirujano. Las drogas de
uso frecuente en los niños con lesiones en la cabeza incluyen 3% de solución salina hipertónica y manitol para
reducir la presión intracraneal, y levetiracetam y fenitoína para las convulsiones.
Existen criterios para identificar a los pacientes que están en bajo riesgo de lesión cráneo encefálica, lesión en la
columna cervical y lesión abdominal y por lo tanto no requieren TAC.
MANEJO
Manejo de la lesión cerebral traumática en niños consiste en la evaluación rápida, temprana y el manejo de los abcde, así
como la participación de neurocirugía apropiado desde el inicio del tratamiento. Evaluación secuencial y control adecuado de
la lesión cerebral se centraron en la prevención de lesiones cerebrales secundarias, es decir, la hipoxia e hipoperfusión-es
también crítico.
Lesión de la médula espinal
Las diferencias anatómicas
Las diferencias anatómicas en los niños que han de considerarse en el tratamiento de lesiones de la médula incluir lo
siguiente:
 Ligamentos interespinosos y cápsulas articulares son más flexibles.
 Cuerpos vertebrales se acuñan en sentido anterior y tienden a deslizarse hacia delante con flexión.
 Las articulaciones facetarias son planas.
 Los niños tienen cabezas relativamente grandes en comparación con sus cuellos. Por lo tanto, el momento angular es
mayor, y existe el punto de apoyo superior en la columna cervical, que representa el más lesiones a nivel del occipucio a
c3.
 Las placas de crecimiento no están cerradas, y los centros de crecimiento no se forman completamente.
 Las fuerzas aplicadas a la parte superior del cuello son relativamente mayores que en el adulto.
Consideraciones radiológicas
Los niños sufren lesión de la medula espinal sin anormalidad radiológica, ante sospecha, o examen neurológico anormal,
consulte con neuro y realice TAC. Para estudiar la columna cervical pediátrica no se indica TAC o RMN de entrada.
Musculoesquelético trauma
Historia
La historia del paciente es vital en la evaluación del traumatismo músculo-esquelético. En los niños más pequeños, el
diagnóstico de rayos x de las fracturas y dislocaciones es difícil debido a la falta de mineralización alrededor de la epífisis y
la presencia de un (placa de crecimiento) fisis. Información acerca de la magnitud, el mecanismo, y el tiempo de la lesión
facilita una mejor correlación entre los síntomas físicos y de rayos x. Evidencia radiográfica de las fracturas de diferentes
edades debería alertar a los médicos a posible maltrato infantil, como fracturas de las extremidades en los niños que son
demasiado pequeños para caminar.
Pérdida de sangre
La pérdida de sangre asociada con huesos largos y las fracturas de pelvis es proporcionalmente menor en los niños que en
los adultos. Por lo tanto, la inestabilidad hemodinámica en la presencia de una fractura de fémur aislado induce una
evaluación de otras fuentes de pérdida de sangre, que generalmente se encuentran dentro del abdomen.
Consideraciones especiales del esqueleto inmaduro
Las lesiones en, o adyacentes al centro de crecimiento puede retardar el crecimiento normal o alterar el desarrollo del hueso
de una manera anormal. Lesiones por aplastamiento a la fisis, que a menudo son difíciles de reconocer radiográficamente,
tienen el peor pronóstico.
La naturaleza flexible de los huesos en los niños puede conducir a fracturas en tallo verde, que son incompletos con
angulación mantenida por astillas corticales en la superficie cóncava. Todo tipo de fracturas puede sugerir maltrato en
pacientes con historias vagas, incoherentes o contradictorias. Fracturas supracondíleas en el codo o la rodilla tienen una alta
propensión a la lesión vascular, así como daños a la placa de crecimiento.
Inmovilización de fracturas
La inmovilización por lo general es suficiente hasta la evaluación ortopédica definitiva. Extremidades lesionadas con
evidencia de compromiso vascular requieren una evaluación de emergencia para prevenir las secuelas adversas de la
isquemia. Un único intento de reducir la fractura para restaurar el flujo de sangre es apropiado, seguido de entablillado
simple o férulas de tracción de la extremidad.
MALTRATO INFANTIL
El homicidio es la principal causa de muerte intencional en el primer año de vida. Una historia y una cuidadosa evaluación
exhaustiva de los niños con sospecha de maltrato es crucial para evitar la eventual muerte, especialmente en niños menores
de 2 años de edad. Los médicos deben sospechar maltrato infantil en estas situaciones:
 Discrepancia entre la historia y el grado de lesión física: por ejemplo, un niño pierde la conciencia o sufre lesiones
importantes después de caer de una cama o un sofá, las fracturas de la extremidad durante el juego con sus hermanos u
otros niños, o sufre una fractura en EEII incluso si él o ella es demasiado joven para caminar.
 Un intervalo prolongado ha transcurrido entre el momento de la lesión y la presentación de la atención médica.
 La historia incluye trauma repetido, en distintos momentos, tratado en distintos centros.
 El historial de los cambios de lesiones o es diferente entre los padres u otros cuidadores.
 Hay una historia de búsqueda de distintos hospitales o médicos.
 Los padres responden de forma inapropiada o no cumplen con los consejos médicos, por ejemplo, dejar a un niño sin
vigilancia en el centro de emergencias.
 El mecanismo de lesión es inverosímil para la etapa de desarrollo del niño.

Los siguientes resultados, sugieren el maltrato infantil y merecen una investigación más intensiva:
 Contusiones multicolores (es decir, contusiones en diferentes etapas de la cicatrización)
 La evidencia de lesiones anteriores frecuentes, tipificado por antiguas cicatrices o fracturas en el examen de rayos x
curado
 Lesiones periorales
 Las lesiones en el área genital o perianal
 Las fracturas de los huesos largos en niños menores de 3 años de edad
 Vísceras internas roto y sin traumatismo contuso importante o antecedente del mismo
 Los hematomas subdurales múltiples, especialmente sin una fractura de cráneo fresco
 Hemorragias de la retina
 Lesiones extrañas, tales como picaduras, quemaduras de cigarrillos y marcas de cuerda
 Quemaduras bien delimitadas de segundo y tercer grado
 Fracturas de cráneo o costillas en niños menores de 24 meses de edad