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Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

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 Etiología

Epidemiología
• Dentro de las 10 primeras causas
de muerte en el mundo. Streptococcus pneumoniae
Inflamación aguda del
¿Qué es?

Mycoplasma pneumoniae
parénquima pulmonar • Principal causa de mortalidad por
Haemophilus influenzae
debido a un agente enfermedad infecciosa. Staphylococcus aureus
infeccioso. DGE – MINSA 2013: Bacilos gram (-)
<5 años: 85,9 x 100 000 Otros gérmenes atípicos
>60 años: 27,5 x 100 000 Anaerobios

¿Cómo llega la infección a los pulmones?

Microaspiración Normalmente Neumococo – Streptococcus pneumoniae
Neumococo, Haemophilus microaspiramos ES: Diplococo gram + encapsulado
influenzae, bacilos gram (-) contenido oral y/o FACTOR DE VIRULENCIA: La capsula hace
gástrico hacia el pulmón
en la noche, pero al que no sea fagocitado ni opsonizado.
Vía inhalatoria tener buenas defensas y • Por eso hay más de 90 tipos, de estos:
Virus (covid), hongos, gérmenes cilios, no pasa nada, en - 23 primeros producen la enfermedad
atípicos (mycoplasma, legionela). ancianos es más - El tipo 3 = más virulento (capa más gruesa).
probable por el bajo
reflejo tusígeno.
Vía hematógena
Staphylococcus aureus, Diagnóstico
Pseudomona aeruginosa. Cuadro agudo de pocos días de evolución.
El esputo característico es HERRUMBROSO
medio sanguinolento.
Neumococo también puede causar…
Enfermedades asociadas:

-
-
Neumonía en VIH agudo (neumocistis, tbc, hongos = subagudo/crónico).
Otitis media aguda
Radiografía de tórax Tomografía
- Sinusitis aguda Consolidación lobar = broncog. Fondo blanco/hiperdenso =
- Derrame paraneumónico - 50% aparece (liquido inflamatorio estéril) aéreo (usual un solo lóbulo) en alveolos llenos de pus, dentro
cede en la mayoría de casos con antibióticos. Rara vez llega a empiema. bases, derrame o efusión pleural. hay espacios aireados
- Meningitis bacteriana. “broncograma aérea” no es
- Neumonía post influenza (sobreinfección).
- Neumonía redonda. (Pcte niños > ancianos). patognomónico de NAC =
- Peritonitis bacteriana espontanea en Sd. nefrótico (usualmente la PBE indica infiltrado alveolar pero
es en cirróticos por E. coli) usualmente ese líquido es pus.
- Sepsis en esplenectomizado (sin bazo).

Bacilo de Pfeiffer – Haemophilus influenzae

ES: Coco gram (-)
TIPOS: Capsulado o tipo B y
no capsulado.
- Capsulado ya casi no hay
por la vacuna.
- No capsulado es 2da causa
y puede generar otitis y sinusitis. - Neumonía redonda, porque el
- Fondo blanco con espacios
aireados → Broncograma infiltrado es redondo y limitado.
Frecuente en : Se presentan en muy niños y muy
aéreo
Pcte con EPOC, alcohólicos, DM, ancianos.
- Broncograma aéreo → es ancianos, posiblemente por el
Radiografía de tórax diagnóstico de patrón poco desarrollo de los poros de
Infiltrado multilobar alveolar Kohn/canales de Lamber
- patrón alveolar → es líquido (comunican alveolos), la pus se
en el alveolo (agua, sangre, limita.
pus)

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Staphylococcus aureus
ES: Coco gram (+) Bacilo de Friedländer – Klebsiella pneumoniae
LLEGA POR: Puerta de entrada (celulitis,
Artritis séptica, lesión cutánea) o ES: Bacilo gram (-)
Predisposición en el entorno (agricultor) Puede comportarse como NAC o NIH
- Vía sanguínea puede llegar a Frecuente en
ambos campos pulmonares. Alcohólicos, desnutridos, EPOS, DM.
VIRULENCIA: - Panton – Valentine Leukocidin (PVL)
Factor importante en S. aureus de la comunidad Resistente, produce necrosis, Cuadro clínico
abscesos cutáneos y pulmonares. El esputo en “jarabe de grosella” – gelatinoso
- De la pared celular. y rojizo.
- Exotoxinas citolíticas. Suele presentarse como neumonía del lóbulo
- Superantígeno exógeno. superior con formación de absceso pulmonar.

Clínica: Radiografía de tórax

Pcte llega con cuadro agudo, fiebre, esputo purulento Neumonía del lóbulo superior muy exudativas (produce
Compromete mucho al pulmón, se les dice “NECROTIZANTES”, porque son más de 2 mucho pus), tanto que la cisura la desplaza hacia abajo
lesiones cavitarias y con absceso. (le dicen “neumonía pesada”)
Radiografía de tórax
Múltiples nódulos pulmonares – son abscesos que pueden
cavitarse y puede complicarse a:
- Empiema
- Neumatoceles
- Neumotórax

Mycoplasma Pneumoniae- Agente de Eaton

CLÍNICA:
- Cuadro pseudogripal (cefalea, malestar, fiebre, artralgias,
etc),
- Miringitis bulosa. Exantema.
- Autoinmunidad (se presenta como complicaciones: S-J,
Barré, Mielitis, Ac fríos – causa de Anemia Hemolítica)
Inicialmente no se ausculta nada porque es intersticial, luego
Tomografía se encuentran crepitantes, sibilantes.
Broncograma aérea con consolidaciones, empiemas, múltiples cavidades
Diagnóstico
PCR, ELISA, IgM.
Tratamiento
Macrólidos: Azitromicina, Claritromicina o Levofloxacino.

Radiografía de tórax
(Se da la disociación clínica-radiológica)
Patrón intersticial

NEUMONÍA
Atípica
No presentan consolidación,
Típica presentan patrón intersticial
bilateral.
Al inicio, a la auscultación
no dan hallazgos, no
crepitantes, porque
compromete al intersticio

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 PATRONES RADIOLÓGICOS
NEUMOCOCO HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Consolidación lobar generalmente en
bases
Consolidación multilobar Legionella Pneumoniae
CLÍNICA:
- Fiebre de Pontiac (Cuadro Pseudogripal autolimitado).
- Legionelosis serogrupo 1(neumonía severa –
bronconeumonía y extrapulmonar - trastorno de
consciencia, diarrea, hematuria, miositis, hiponatremia)
- Vive dentro de amebas de vida libre (agua estancada,
como en conductos de aire acondicionado)

Diagnóstico
Antigeno urinario (S70%, E100%)
Tratamiento
Levofloxacino o Macrólidos: Azitromicina.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS KLEBSIELLA PNEUMONIAE
Abscesos lobares múltiples, niveles Cisura abombada hacia abajo, desplazamiento Radiografía de tórax
hidroaéreos (probable empiema) cisural. Consolidación no homogénea (lesión se Infiltrado alveolar mixto
está cavitando)

NEUMONÍA VIRAL
Chlamydophila VARICELA-ZOSTER
Microcalcificaciones, diferenciar tbc miliar
INFLUENZA “A”

C. psittaci C. pneumoniae
- “Psitacosis” (Cuadro - Transmitida por humanos.
Pseudogripal autolimitado). - Cuadro pseudogripal.
- Transmitida por aves. - En ancianos
- Cuadro clínico variable. - EPOC exacerbado.
- Manifestaciones - Asociado a Enf. coronaria:
extrapulmonares. IMA.
Tratamiento
Doxiciclina 100mg bid x 14d
(para saber cuál es necesitamos serologia IgM)

Neumonía aspirativa - Anaerobios

Cualquier infiltrado alveolar intersticial que se presente en Anaerobios frecuentes:
pcte con alto riesgo de aspiración de la orofaringe.
- Pcte con secuela neurológica. Peptostreptococcus.
Fusobacterium.
Patógenos de la flora
- Enf. periodontal: gingivitis crónica.
- Alcoholismo. Prevotella. oral normal
- Esputo fétido.
- Absceso pulmonar: consolidación que hace absceso
- Cultivos (-) Tratamiento: Dar con mayor espectro.
Localización frecuente:
Segmento superior de lóbulos inferiores. Casi siempre activo:
Segmentos posteriores de lóbulos superiores. - Metronidazol: solo anaerobios, no cavidad oral.
- (3) Carbapenems: Meropenem, Imipenem
- (2) B-lactamico + inh. Blactamasa = amoxi + clav, ampi +
sulbactam, piperazilina + tazobactan.

Usualmente activo: cefalosporinas

- (1) Clindamicina: cubre anaerobios y gram + de cavidad
oral. + ceftriaxona.
- Cefoxitina

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 Complicaciones Diagnóstico en general
Absceso pulmonar CLÍNICO – RADIOLOGICO
Esputo purulento abundante (broncorrea) y fiebre persistente. Cultivos y Ag urinarios = primordial en pcte crítico, UCI.
Pensar en anaerobios, mandar Rx y TM, tto 6 – 8 sem CONTROLAR con Rx: a la 6ta sem >40ª, si sigue pensar en
Absceso >6-8cm = Posible cirugía cuadro de fondo que se sobre infectó: Neoplasias.
- Cura clínica: puede estar bien antes.
- Cura Radiológica: más lento.
Clínico:

Efusión paraneumónico 50% y empiema

- Efusión paraneumónico no complicado: exudado estéril
**Cede con antibióticos.
-Hacer toraco, pedir gram cultivo y si crece algo es complicado. -
- Efusión paraneumónico complicado: exudado con
invasión bacteriana, pH <7.2(indicador + importante en
liquido pleural), glu <60mg/dL
*Pcte con neumonía de mala evolución y a la ausc. Hay
signos de efusión pleural (matidez, MV disminuido)
- Empiema: pus en la cavidad pleural.
Tto a ambos con antibiótico y colocación de tubo de
drenaje torácico.
No todo empiema empezó por paraneumónico (ejm. absceso pulmonar
se rompe a la pleural y genera empiema), ni todo paraneumónico llega
a empiema (la mayoría)
Escalas pronósticas y decisión de Ingreso
C onfusión 1 punto SCORE de FINE
U rea >42mg/dL 1 punto
R FR >=30rpm 1 punto
B PAS <90 o PAD<=60 1 punto
65 años >= 1 punto
No toma en cuenta
comorbilidades

Escala admisión a UCI

Cambiar EV → VO Si 48-72h estabiliza, cambiar a ATB
patógeno especifico o esquema inicial

Sobre la duración del tratamiento

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Tratamiento
AMBULATORIO

RIESGO RESISTENCIA
1. Edad >60
2. Uso previo de AB en
90d
3. Comorbilidad
Sospecho atípico Fluoroquinolona respiratoria
Sospecho
atípico

Evitar arritmia (QT largo)

HOSPITALARIO No severo HOSPITALARIO Severo

TODO EV

PATÓGENO ESPECIFICO

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