GUÍA PRÁCTICA DE ATENCIÓN AL PACIENTE

CON COVID-19 EN EL SERVICIO DE TERAPIA

INTENSIVA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO
PLAZO
 La ASUSS, en el marco del Decreto Supremo N° 3561 aprobado el 16 de mayo de
2018, en cumplimiento de sus objetivos y competencias, presenta la Guía Práctica
de Atención al paciente con COVID – 19, documento que permitirá al equipo de
salud realizar sus actividades de forma segura brindando una atención precisa y
oportuna, a través de procesos y procedimientos claramente establecidos.

PRIMERA EDICIÓN REVISADA - JULIO 2020

La Paz, Bolivia 2020
4
5
7
 Presentación
Desde los primeros casos reportados en Bolivia, en la segunda semana de marzo del
año en curso y las subsecuentes medidas del gobierno nacional declarando estado de
emergencia sanitaria por la Pandemia de la COVID-19 y posterior cuarentena, se han
efectuado numerosas acciones y estrategias para contener la propagación del virus.

La Autoridad de Supervisión de la Seguridad Social de Corto Plazo (ASUSS), no se

encuentra al margen de este reto, por ello que, en estrecha coordinación con los Entes
Gestores, ha elaborado la presente Guia Practica de Atención al Paciente con Covid-19,
como documento de referencia para el adecuado desarrollo de las actividades de
contención en los Establecimientos de Salud de la Seguridad Social de Corto Plazo.

Presentamos un documento que permita extraer información útil y veraz para la toma de
decisiones de manera oportuna e inmediata. El hacerlo está en la habilidad del usuario.
Tampoco pretendemos limitarlo dando orientaciones “precisas” o “exactas” dado el
vertiginoso ritmo con el que los acontecimientos en el país se han ido desarrollando
en las últimas semanas.

Las sugerencias y recomendaciones realizadas procuran orientar a los profesionales

de la salud en el manejo apropiado del paciente, gestionando la interacción de todos
los involucrados al otorgar una herramienta operativa de fácil acceso y consulta en la
práctica diaria.

Finalmente resulta necesario agradecer a los profesionales médicos de los Entes

Gestores y de la propia ASUSSS por su dedicación y entrega en la tarea de llevar a
buen puerto esta misión, concluida en tiempo récord.

8
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN...................................................................................................................12

PRIMERA UNIDAD OBJETIVOS...........................................................................................14

SEGUNDA UNIDAD FASES EN LA ATENCIÓN Y METODOLOGÍA.................................16

TERCERA UNIDAD ESTRUCTURA DE REQUERIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN.............18

CUARTA UNIDAD PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS-FLUJOGRAMA...22

FLUJOGRAMA PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE COVID-19 (PACIENTE CRÍTICO)......25

QUINTA UNIDAD CONTROL Y SUPERVISIÓN..................................................................26

SEXTA UNIDAD CAJA DE HERRAMIENTAS........................................................................28

ANEXO 1 CRITERIOS DE INGRESO A UTI..........................................................................28

ANEXO 2 INSTRUCTIVO DE USO CORRECTO DE MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD......35

ANEXO 3 INSTRUCTIVO PARA LA TERAPIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON

COVID-19...............................................................................................................................41

ANEXO 4 INSTRUCTIVO PARA LA MONITORIZACIÓN DE CONSTANTES VITALES EN

UTI. .........................................................................................................................................43

ANEXO 5 INSTRUCTIVO PARA APLICAR OXIGENO DE ALTO FLUJO...........................45

ANEXO 6 INSTRUCTIVO PARA APLICAR VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA....49

ANEXO 7 MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTE CON SOSPECHA O

CONFIRMACIÓN DE COVID-19..........................................................................................50

ANEXO 8 TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA EN PACIENTES CON COVID-19.............67

ANEXO 9 INSTRUCTIVO DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES........75

 ANEXO 10 RECOMENDACIONES PARA REALIZACIÓN DE REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR (RCP) EN PACIENTE COVID-19......................................................77

ANEXO 11 INSTRUCTIVO DEL MANEJO Y DISPOSICIÓN DE CADÁVERES CON

COVID-19...............................................................................................................................79

ANEXO 12 INSTRUCTIVO DE MANEJO DE RESIDUOS, LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE

AMBIENTES Y EQUIPOS PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.......................................83

ANEXO 13 LISTA DE VERIFICACIÓN DE PASOS SECUENCIALES PARA VESTIR Y

DESVESTIR EPP.......................................................................................................................86

ANEXO 14 LISTA DE VERIFICACIÓN DE PASOS PARA APLICAR OXÍGENO DE ALTO

FLUJO.....................................................................................................................................88

ANEXO 15 LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA RUTA DE TRASLADO DE PACIENTE

COVID-19...............................................................................................................................89

ANEXO 16 LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

DEL PACIENTE.......................................................................................................................90

AUTORES................................................................................................................................92

BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................94

10
11
 INTRODUCCIÓN

Ante la epidemia del COVID -19, la toma un impacto en la tasa de recuperación

de decisiones para la atención debe y disminución en la letalidad de la
ser adecuada, oportuna y precisa y las enfermedad, con detección oportuna
mismas solo son posibles sobre la base y manejo adecuado del paciente y así
de una guía que refleje las acciones también contribuir a la protección del
expresadas en sus procesos y efectos capital humano de la Seguridad Social
esperados al atender al paciente con de Corto Plazo.
calidad.
En este contexto, se desarrolló la Guía
El contar con una Guía Práctica de Práctica de Atención al Paciente con
Atención al Paciente con COVID -19, COVID -19 en Establecimientos de
permite orientar la atención en una sola Salud de la Seguirdad Social de Corto
dirección, evitando que se disperse las Plazo, sin embargo, su implementación,
acciones que impliquen mayor cantidad requiere de directrices orientadoras
de recursos. que puedan ser llevadas a cabo por
todos los operadores del equipo de
salud del establecimiento en todos los
La Guía Práctica de Atención al Paciente
servicios, siendo esta la razón principal
con COVID -19, debería permitir que
del documento, primando ante todo el
el equipo de salud del establecimiento
criterio del equipo de salud.
de salud de la Seguridad Social de
Corto Plazo, que realiza la atención,
logre: identificar, aislar, tratar y referir, ¿A quiénes va dirigida la Guía Práctica
entre todos aquellos que trabajan en el de Atención al Paciente con COVID -
establecimiento de salud, para ello se 19?
requieren herramientas prácticas para
las intervenciones. La guía está dirigida a los equipos
de salud de los servicios de atención
La complejidad de la epidemia hace del establecimiento de salud de la
12 que sea necesario contar con guías y Seguridad Social de Corto Plazo, y a
herramientas precisas para demostrar todas aquellas personas interesadas en
los procesos de atención de pacientes para la adecuada toma de decisiones.
gestantes con COVID -19.
• TERCERA UNIDAD: ESTRUCTURA
¿Cuándo se utiliza la guía? DE REQUERIMIENTOS PARA LA
ATENCIÓN.
Se encuentra estructurada para ser
utilizada durante todo el proceso de Con esta unidad, los usuarios podrán
atención de manera práctica y sencilla. identificar los recursos humanos,
Se debe portar la guía de manera técnicos y de insumos necesarios para
continua como herramienta de consulta realizar todos los procedimientos
permanente y de fácil acceso que adecuados en la atención del paciente
oriente a los profesionales de la salud con COVID-19, de una manera sencilla
en el manejo apropiado del paciente. y esquemática.

Estructura de la guía práctica de • CUARTA UNIDAD: PROCESOS Y

atención al paciente con COVID-19 PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS.
en el servicio de Terapia Intensiva de
los establecimientos de salud de la Con esta unidad, los usuarios podrán
Seguridad Social de Corto Plazo. identificar los procedimientos técnicos
y recomendaciones de tratamiento en
La guía se encuentra compuesta por 6 la atención del paciente con COVID -19.
unidades conformadas de la siguiente
manera: • QUINTA UNIDAD: CONTROL Y
SUPERVISIÓN.
• PRIMERA UNIDAD: OBJETIVOS.
Con esta unidad, los usuarios podrán
Se presentan los objetivos claros y identificar indicadores trazadores para
concisos de la guía, que se deben tener hacer el control y supervisión de los
presentes al utilizarla. procedimientos técnicos esenciales y
vitales en la atención del paciente con
• SEGUNDA UNIDAD: FASES DE LA COVID -19.
ATENCIÓN.
• SEXTA UNIDAD: CAJA DE
En esta unidad se incluyen las fases HERRAMIENTAS.
y metodología a utilizar durante toda
la guía, de forma fácil, esquemática En esta unidad, los usuarios podrán
y práctica que apoye a los usuarios a acceder a instrumentos de soporte
enfocarse en el desarrollo de un análisis técnico de consulta rápida. 13
efectivo de las acciones en la atención
 Primera Unidad
Objetivos

Objetivo General

• Brindar información suficiente y útil

para el desarrollo de las acciones de
atención al paciente con COVID-19,
que oriente a tomas de decisiones
oportunas y seguras por el equipo
de salud del Servicio o Unidad de
Terapia Intensiva.

Objetivos Específicos

• Lograr una identificación rápida

y oportuna de las acciones a
desarrollar en base a la información
otorgada.

• Lograr que el equipo de salud del

servicio alcance una coordinación
en el manejo del paciente con
COVID–19, con eficacia y eficiencia.

• Lograr un monitoreo de las

intervenciones aplicadas en el
manejo de pacientes.

• Evaluar los procesos y

procedimientos de atención en
todas sus fases.
14
1
15 5
 Segunda Unidad
Fases en la atención y metodología

Fase de recepción del paciente diferentes áreas. Tiene la finalidad

de preparar el ambiente para sus
Es un proceso mediante el que se actividades, manteniendo el orden
realizan varias actividades, desde y conservando equipamientos e
recibir un nuevo ingreso en Terapia instalaciones, evitando principalmente
Intensiva, hasta el inicio de los servicios la diseminación de microorganismos
de atención para promover y restaurar responsables de las infecciones
la salud. relacionadas a la asistencia de salud.

Fase de asistencia al paciente Metodología

La asistencia al paciente se refiere a En cada una de las fases de la atención

la valoración diagnóstica, tratamiento el personal de salud aplica la guía
brindado y la preservación del bienestar siguiendo los siguientes pasos:
físico y mental a través de los servicios
ofrecidos por profesionales de salud 1. Descripción de las fases.
en el servicio de Terapia Intensiva.
2. Determinación de la utilidad de
Fase de alta del servicio acción.

Es la certificación que el médico 3. Determinación del objeto de

tratante da al término del tratamiento atención en el servicio.
brindado, para lograr la curación
del paciente, traslado a otro servicio 4. Definición de los responsables que
para dar continuidad al tratamiento o realizan cada fase.
fallecimiento. 5. Determinación de requerimientos
Fase de desinfección del área de para realizar la atención
atención dependiendo de la fase.

6. Descripción práctica de los pasos

16 Comprende la limpieza, desinfección
y conservación de las superficies fijas para la atención dependiendo de la
y equipamientos permanentes de las unidad, por servicios.
17
 Tercera Unidad
Estructura de requerimientos para la
atención
Los requerimientos son los siguientes: • Desfibrilador monitor.

• Marcapaso externo con electrodos.

Equipamiento
• Ventilador mecánico de transporte .
• Cama eléctrica o camilla
multipropósito para paciente crítico, • Monitor de transporte.
tipo stryker.
• Cámara de aislamiento para
• Monitor de funciones vitales transporte del paciente crítico.
multiparamétrico, invasivo o
mínimamente invasivo. • Bombas de infusión nutricional.

• Tacho de residuos para material • Videolaringoscopio con hojas de

contaminado y otro para diferentes tamaños.
punzocortante.
• Set de laringoscopía convencional,
• Aspirador de secreción. con diferentes tamaños de hojas.

• Unidad de aspiración para ser • Panel cabecera mural horizontal:

conectada a la red de vacío. con salidas para mínimo 3 tomas de
oxígeno, vacío, aire medicinal, porta
• Por lo menos 3 flujómetros con sueros, de 8 a diez 10 tomacorrientes
humidificador para la red de dobles estabilizados, data, riel,
oxígeno. iluminación interna, iluminación
externa, llamada de enfermera.
• Entre 3 a 5 bombas de infusión.
Insumos
• Ventilador mecánico volumétrico
18 adulto/pediátrico.
• Equipo de protección personal EPP.
• Bata impermeable de manga larga. • Jeringas.

• Mascarilla tipo FFP 2, FFP 3, N95. • Bránulas.

• Mascarillas quirúrgicas • Tubos de traqueostomía.

convencionales.
Normativa
• Guantes de latex y nitrilo.
• Guía para el Manejo del COVID-19.
• Protección ocular.
• Guía de Diagnóstico y Tratamiento
• Sondas con sistemas de aspiración
de COVID-19 en Unidades de
de circuito cerrado.
Terapia Intensiva.
• Sondas de aspiración de diferente
• Guía de Procedimientos para el
tamaño.
Manejo y Disposición de Cadáveres
• Tubos orotraqueales de diferentes de Casos de COVID-19.
tamaños.
• Recomendaciones OPS/OMS.
• Guías de intubación tipo bouguies y
• Normas de diagnóstico y tratamiento
flexibles .
en Terapia Intensiva.
• Sondas nasogástricas de diferentes
• Reglamento para la aplicación de
tamaños.
norma boliviana de bioseguridad en
• Sondas Foley. establecimientos de salud.

• Catéter venoso central. • Norma de Diagnóstico y tratamiento

de Insuficiencia Respiratoria Aguda
• Set de pleurotomía y sello de agua.
• Norma de Diagnóstico y tratamiento
• Sets para bombas de infusión. de Síndrome de Distress Respiratorio
Agudo (ADRS).
• Sets de tubos corrugados para
Caja de herramientas
ventilador mecánico.
• Anexo 1 Criterios de ingreso a UTI.
• Filtros antibacterianos para
ventilador mecánico y “ambú”.
• Anexo 2 Instructivo de uso correcto
de medidas de bioseguridad.
• Ambú o sistema bolsa-válvula- 19
mascarilla.
• Anexo 3 Instructivo para la terapia
 respiratoria en pacientes con pasos para aplicar oxígeno de alto
COVID-19. flujo.

• Anexo 4 Instructivo para la • Anexo 15 Lista de verificación para

monitorización de constantes vitales la ruta de traslado de paciente
en UTI. COVID-19.

• Anexo 5 Instructivo para aplicar • Anexo 16 Lista de verificación de

oxigeno de alto flujo. Equipo de Protección Personal (EPP)
del paciente.
• Anexo 6 Instructivo para aplicar
ventilación mecánica no invasiva.

• Anexo 7 Manejo avanzado de la vía

aérea en paciente con sospecha o
confirmación de COVID-19.

• Anexo 8 Traqueostomía percutánea

en pacientes con COVID-19.

• Anexo 9 Instructivo de traslado

intrahospitalario de pacientes.

• Anexo 10 Recomendaciones
para realización de Reanimación
Cardiopulmonar (RCP) en paciente
COVID-19.

• Anexo 11 Instructivo del manejo

y disposición de cadáveres con
COVID-19.

• Anexo 12 Instructivo de manejo de

residuos, limpieza y desinfección
de ambientes y equipos para la
atención del paciente.

• Anexo 13 Lista de verificación de

pasos secuenciales para vestir y
20
desvestir EPP.

• Anexo 14 Lista de verificación de

21
 Cuarta Unidad
Procesos y Procedimientos
Operativos-Flujograma
Los procesos y procedimientos que Intensiva se describen en el cuadro 1.
se realizan en el Servicio de Terapia

Cuadro 1: Pocesos y procedimientos operativos en la UTI

Proceso Procedimiento Responsable Caja Herramientas

1.1. Recibir la notificación Instructivo de traslado
de ingreso de paciente a la de paciente. (Anexo
unidad. 9).
Recepción e ingreso de paciente COVID-19.

1.2. Comunicar al equipo de

salud del servicio sobre el
ingreso de paciente.

1.3. Recepcionar y acomodar Manual de

al paciente en su unidad Auxiliar de procedimiento
correspondiente, con las enfermería/ básicos de enfermería.
medidas de bioseguridad
como lo especifica el Lic. de
Instructivo de uso
instructivo de uso correcto Enfermería. correcto de medidas
de medidas de bioseguridad de bioseguridad.
(anexo 2 y anexo 13) Registrar
en Expediente Clínico
el ingreso de paciente
de acuerdo a normas de
enfermería.

22
22
 2.1. Valorar al paciente con Norma de diagnóstico
las medidas de bioseguridad y tratamiento
como especifíca el Instructivo de Insuficiencia
de uso correcto de medidas Respiratoria Aguda y
de bioseguridad (anexo 2 y SDRA.
anexo 13).
2.2. ¿NECESIDAD DE
INTERCONSULTA CON
OTRA ESPECIALIDAD
MÉDICA?
Asistir al paciente conforme a lo planificado

De ser positiva pasar al punto

2.3. Médico
De ser negativo pasar al 2.4. intensivista.
2.3. Realizar valoración del Médico
paciente por especialidad
médica correspondiente. especialista.

2.4.¿NECESIDAD DE EXAMEN Medico

COMPLEMENTARIO?
intensivista,
De ser positivo pasar al punto
2.5. Médico
especialista.
De ser negativo pasar al
punto 2.6.
2.5. Activar instructivo de Auxiliar de Instructivo de traslado
traslado de paciente, para intrahospitalario
llevarlo y traerlo después del enfermería. (Anexo 9).
examen. Con el reporte de
examen pasar al punto 2.6.
2.6. Planificar e indicar el Médico Norma de diagnóstico
tratamiento del paciente y tratamiento
con toda la información intensivista. de Insuficiencia
disponible (anexo 3, anexo 5, Respiratoria Aguda y
anexo 6 , anexo 7, anexo 8). SDRA.

2.7. Ejecutar el tratamiento Manual de

indicado. Enfermera de proedimientos
UTI. básicos de
enfermería.
2.8. Monitorizar constantes Enfermera de
vitales (anexo 4). Realizar Instructivo para la
la actividad tomando en UTI. monitorización de
cuenta el instructivo para la constantes vitales en
monitorización de constantes UTI (Anexo 4).
vitales en UTI previo lavado Manual de
de manos y uso de equipo proedimientos
de protección personal como básicos de 23
2
23 3
lo especifica el instructivo enfermería.
de uso correcto de medidas
de bioseguridad. (anexo 2 y
anexo 13).
 2.9. ¿El tratamiento es el
adecuado?
Médico
De no ser el adecuado volver intensivista.
al punto 2.2.

De ser adecuado pasar al

punto 3.1.

3.1. ¿La evolución del paciente

es favorable?.
Recomendaciones
De ser favorable la para realización de
evolución con el tratamiento RCP.
y establecerse el paro
cardiorrespiratorio realizar el
RCP de acuerdo a protocolo Médico
(anexo 10) el paciente puede intensivista.
llegar a fallecer en este caso ir
al punto 3.2.
Otorgar alta del servicio

De ser favorable el tratamiento

pasar al punto 3.3.

3.2. Trasladar el cadáver a la Instructivo de manejo

morgue (anexo 11), pasar al y disposición de
punto 3.4. cadáveres de caso
COVID-19.
3.3. Trasladar a salas de Lista de verificación
internación. para ruta de traslado
de paciente COVID-
19.(Anexo 15)
3.4. Activar el traslado Instructivo de traslado
independientemente si Auxiliar de intrahospitalario de
es a morgue o salas de paciente. (Anexo 9).
internación. Se debe registrar enfermería.
a todo el personal que haya
estado en contacto con el
paciente.

4.1. Realizar desinfección y Instructivo de manejo

limpieza del área de atención, Personal de
Desinfección

de residuos, limpieza
Realizar

equipos e insumos utilizados. limpieza. y desinfección de

ambientes y equipos
para la atención del
paciente. (anexo 12).

24
Flujograma proceso de atención al paciente COVID-19 (paciente crítico)
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN AL PACIENTE COVID-19 EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA:

25
 Quinta Unidad
Control y supervisión

El control y supervisión en el servicio de supervisor o supervisora de acuerdo a

Terapia Intensiva debe ser realizado de lo establecido en el cuadro 2.
manera periódica y programada por el

Cuadro 2: Control y supervisión de UTI

Proceso Control Instrumentos de valoración

Paciente presenta criterios • Registro de paciente COVID-19

de ingreso a UTI (anexo 1). con criterio de ingreso a UTI
Recepcionar ingreso de

(anexo 1).
Recepción de paciente
usando medidas de • Lista de verificación de EPP del
paciente

bioseguridad. paciente. (Anexo 16).

• Ver instructivo de traslado

Intrahospitalario del paciente.
(Anexo 9).

• Lista de recomendación para

ruta de traslado. (Anexo 15).
Presunción diagnóstica • Registro de UTI (Expediente
Asistir al paciente conforme a lo

y plan preliminar de Clínico).

tratamiento.
Salida de paciente para • Instructivo de traslado
estudio complementario intrahospitalario del paciente.
y retorno con reporte de
planificado

resultados. • Registro de UTI (Expediente

Clínico).
Tratamiento establecido.
Ejecución del tratamiento.
• Registro de UTI (Expediente
Signos vitales tomados en Clínico).
26
26 relación a la patología.
 Salida definitiva del paciente del • Expediente
Otorgar alta del servicio servicio. Clínico.

Contacto con personal responsable de • Instructivo

traslado de paciente. de traslado
intrahospitalario
de paciente.
Paciente que sale del servicio llevado (Anexo 9).
por personal designado al traslado.

Registrar a todo el personal que tuvo

contacto con el paciente.
Realizar Desinfección

Habitación limpia. • Instructivo de

manejo de
Equipo desinfectado. residuos, limpieza
y desinfección
de ambientes
y equipos para
la atención del
paciente. (Anexo
12).

27
 Sexta Unidad
Caja de herramientas

ANEXO 1
Criterios de ingreso a UTI
Cuadro 3: Criterio de ingreso a UTI.

Criterios mayores: (1 criterio necesario).

• Neumonía grave que precise ventilación mecánica.
• Insuficiencia Respiratoria Aguda que precise ventilación mecánica.
• Choque séptico con necesidad de uso de vasoactivo inotrópico.
• Disfunción miocárdica.
• ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome, o “SDRA“).
• Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple.
Criterios menores: (3 o más criterios ).
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto con oxigenoterapia convencional.
• PaO2/FiO2 < 200 mmHg a 3.600 msnm. Se debe corregir si la altitud es mayor
a 1.000 msnm [PaO2/FiO2 x (PB barométrica /760)] con oxigenoterapia
convencional.
• Infiltrados bilaterales.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Elevación de la urea (> 20mg/dL).
• Leucopenia (< 4.000 cel/ µL).
• Trombocitopenia (-100.000 / µL).
• Hipotermia (< 36o C).
28
28
• Hipotensión que precisa resucitación agresiva con fluidos.
• D-dímero > 1µg/L.
Fuente: AdaptadoThoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) – tomado de “Guía de diagnóstico y
tratamiento de COVID-19 en unidades de Terapia Intensiva” MS-Bolivia Mayo 2020.
Cuadro 4: Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment) cuantifica el
seguimiento evolutivo de disfunción orgánica.

Criterio 0 +1 +2 +3 +4

Respiración > 400 < 400 < 300 < 200 < 100
PaO2/ FIO2(mm 221- 142-220 67-141 < 67
Hg) o SatO2/FIO2 301

Coagulación > 150 < 150 < 100 < 50 < 20

Plaquetas 103/
mm3

Hígado < 1,2 1,2 -1,9 2,0 - 5,9 6,0 - 11,9 > 12,0
Bilirrubina (mg/
dL)

Cardiovascular PAM ≥ 70 PAM < 70 Dopamina Dopamina a Dopamina a dosis de

mmHg mmHg
Tensión arterial a<5o dosis de 5,1 -15 > 15 o Adrenalina
Dobutamina a o Adrenalina > 0,1 o
cualquier dosis a ≤ 0,1 o Noradrenalina a
Noradrenalina a > 0,1
≤ 0,1

Sistema 15 13 -14 10 -12 6-9 <6

Nervioso Central
Escala de
Glasgow
Renal < 1,2 1,2 -1,9 2,0 - 3,4 3,5 - 4,9 > 5,0
Creatinina (mg/ < 500 < 200
dL) o Flujo
urinario (mL/d)

PaO2.: Presión arterial de oxígeno;

FIO2: Fracción de oxígeno inspirado;
SatO2: Saturación arterial de oxígeno periférico;
PAM: Presión arterial media;
a. PaO2/ FIO2 : Es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2;
b. Medicamento vasoactivo administrado durante al menos 1 hora (dopamina y noradrenalina como µg/kg/min)
para matener la PAM por encima de 65 mmHg.
29
 Cuadro 5: Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) severa, un criterio mayor
o ≥ 3 criterios menores.

Criterios Menores Criterios Mayores

1. Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm*. 1. Choque séptico con
requerimiento
2. PaO2/FiO2 ≤250*. de vasopresores. ‖

3. Infiltrados multilobares. 2. Falla respiratoria que requiere

ventilación mecánica.
4. Confusión/ desorientación.

5. Uremia (NUS ‡ ≥ 20mg/ dL ).

6. Leucopenia§ (glóbulos blancos < 4000

células/µL).

7. Trombocitopenia (plaquetas < 100 000/ µL).

8. Hipotermia (temperatura central < 36O C).

9. Hipotensión que requiere resucitación

agresiva de fluidos.
* Evaluar para la altura;
‡ nitrógeno ureico sérico;
§ debido solo a infección (i.e. no quimioterapia inducida);
‖ choque séptico implica el uso de vasopresores.

Fuente: “Guía de diagnóstico y tratamiento de COVID-19 en unidades de Terapia Intensiva” MS-Bolivia mayo
2020.

30
Cuadro 6: Definición de Berlín Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).

Insuficiencia respiratoria no
aplicada completamente por falla
cardíaca o sobrecarga de fluidos.
Origen Nota: Necesita evaluación objetiva (p.Ej.,
Ecocardiografía para excluir el edema
hidrostático si no hay un factor de riesgo
presente)
Tiempo de aparición Dentro de una semana de un insulto clínico
identificado o síntomas respiratorios nuevos o
que empeoran.
Radiografía o tomografía de tórax Infiltrados bilaterales, no explicados por
derrames, colapso lobar/pulmonar o nódulos
SDRA leve: 200mmHg < PaO2FiO2 ≤
Alteración en la oxigenación 300mmHg y PEEP o CPAP ≥ 5cmH2O
(a nivel del mar) SDRA moderado: 100mmHg <PaO2FiO2
≤ 200mmHg y PEEP ≥ 5cmH2O.
SDRA grave: PaO2FiO2 ≤ 100mmHg y PEEP
≥5cmH2O.
Ciudad de El Alto (4.150 msnm):
Alteración en la oxigenación (en la SDRA leve:PaO2FiO2 ≤ 179mmHg.
altura): (3) SDRA moderado: PaO2FiO2 ≤ 119 mmHg.
SDRA grave: PaO2FiO2 ≤ 60mmHg.
Si altitud > 1000 msnm, Ciudad de La Paz (3.600 msnm):
corregir : [PaO2/FiO2 x (PB SDRA leve:PaO2FiO2 ≤ 195mmHg.
barométrica /760)]
Pb= 453mmHg. (Alto) SDRA moderado: PaO2FiO2 ≤ 130 mmHg.
Pb = 495 mmHg (Centro) SDRA grave: PaO2FiO2 ≤ 65mmHg.
Pb=520 mmHg (Sur) Ciudad de La Paz Sur (3.200 msnm):
SDRA leve:PaO2FiO2 ≤ 204mmHg.
SDRA moderado: PaO2FiO2 ≤ 136 mmHg.
SDRA grave: PaO2FiO2 ≤ 68mmHg.
Fuente: “Guía de diagnóstico y tratamiento de COVID-19 en unidades de Terapia Intensiva” MS-Bolivia mayo 2020.

31
 Cuadro 7: La ecografía en el manejo del paciente COVID-19 en Terapia Intensiva,
principales ventajas e inconvenientes de la ecografía pulmonar.

Ventajas del Ultrasonido Pulmonar Inconvenientes del Ultrasonido

Pulmonar
• Permite obtener imágenes a pie de cama • Dependiente de la experiencia y
por el mismo evaluador clínico, reduce la formación del médico que realiza
exposición de personal y minimiza riesgos la exploración y su aprendizaje
de traslado. exige un proceso estructurado
de formación.
• Permite discriminar pacientes de bajo
riesgo de aquellos de mayor riesgo, que • En la ecografía torácica, la clínica
podrían requerir exploración radiológica es el factor determinante que
de segundo nivel. ayuda a interpretar los datos
obtenidos. Los signos son poco
• Es superior a la radiología simple para específicos pero muy sensibles.
detectar neumotórax, derrame pleural,
neumonía, síndrome intersticial y en el • Es una técnica de imagen
diagnóstico diferencial de la disnea aguda. de superficie, si el proceso
patológico no alcanza la pleura
• Ha demostrado utilidad para el no se visualizará.
reconocimiento de diferentes patrones de
línea B y distinguir entre edema pulmonar • El ecógrafo y el transductor
cardiogénico y SDRA. pueden ser un reservorio de
gérmenes y ser una fuente de
• Los dispositivos portátiles son más contaminación.
fáciles de esterilizar por presentar áreas
de superficies más pequeñas que otros
dispositivos radiológicos.

• Evitar la radiación y se puede realizar

de forma seriada, permitiendo una
monitorización casi- continua que detecta
cambios tempranos de la afectación
pulmonar.
Fuente: Ecografía en el manejo del paciente crítico con infección por SARS-CoV-2 COVID -19 (Gutierrez et al., abril 2020).

32
Cuadro 8: principales aplicaciones de la ecografía en la atención de la pandemia
de coronavirus en los servicios de Terapia Intensiva.
Técnica Problema Zona de estudio Hallazgo
• Intubación
correcta: línea
hiperecogénica
con forma de
Ecografía Intubación Plano transversal U invertida,
traqueal. esofágica. en la región con artefactos
anterior del posterior en la
Control de la vía aérea

cuello. cola de cometa.

• Intubación
esofágica:
a p a r i c i ó n
de segundo
artefacto en cola
de cometa a un
nivel lateral y
más profundo
que la tráquea.
Ecografía Intubación Puntos superior • Intubación
pleuropulmonar. bronquial e inferior del correcta: sliding
selectiva protocolo BLUE. p u l m o n a r
inadvertida bilateral.
(IBSI). • IBSI: ausencia de
sliding pulmonar
unilateral.
Puntos del • Patrones de
Diagnóstico y seguimiento de

Ecografía Hipoxemia. protocolo BLUE aireación

pleuropulmonar. Modelo de 12 pulmonar.
la afectación pulmonar

zonas. • Lung Ultrasound

Score (LUS).
• Ausencia sliding
Ecografía Neumotórax. Puntos del pulmonar.
pleuropulmonar. protocolo BLUE. • Patrón de líneas
A.
• Punto pulmonar
(lung point).

33
 Derrame Punto PLAPS del • Detección y
Ecografía vascular pleural protocolo BLUE ecogenicidad
Fenómeno Venas de líquido pleural.
trombótico. extremidades. • Compresibilidad
del vaso.
• Contenido
ecogénico en el
vaso.
Planos
• Engrosamiento
Miocarditis. ecocardiográficos de las paredes
convencionales.
ventriculares.
• Alteraciones de
Complicaciones de la enfermedad.

la contractilidad
segmentaria.
• FEVI deprimida
• Dilatación de VI.
• Derrame
Ecocardiografía. pericárdico.
• Función sistólica
de VI.Integral
velocidad -
Planos tiempo (IVT) del
ecocardiográficos tracto de salida
Shock. de VI (TSVI).
convencionales
• Dilatación
del ventrículo
derecho.
• Movimiento
paradójico septal
/ septo en D.
• Dilatación de
la vena cava
inferior.
Cor Planos • Hipertensión
pulmonale ecocardiográficos pulmonar.
agudo. convencionales. • Disfunción
sistólica del VD.
Fuente: Ecografía en el manejo del paciente crítico con infección por SARS-CoV-2 COVID -19 (Gutierrez et al., abril 2020).
VD: ventrículo derecho
VI: ventrículo izquierdo
FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo
BLUE: bedside lung ultrasound in emergency
Punto PLAPS: point posterolateral alveolar and pleural síndrome.

34
ANEXO 2
Instructivo de uso correcto de medidas de bioseguridad.

bioseguridad antes de ingresar a

Propósito
sus servicios.

El propósito del presente documento es

b. La supervisión de la correcta
brindar lineamientos y curso de acción
aplicación de las medidas de
para que el personal del establecimiento
bioseguridad será realizada y
de salud realice sus actividades en los
registrada por personal designado,
distintos servicios de forma segura ante
para lo cual se usará la “LISTA
los riesgos de exposición al brindar
DE VERIFICACIÓN DE PASOS
una atención precisa y oportuna a la
SECUENCIALES PARA VESTIR Y
paciente con diagnóstico para COVID
DESVESTIR EPP” (Anexo 18).
-19 positivo o con sospecha. (Cartilla
1,2).
c. Para el personal de Ginecoobstetricia,
neonatología y otras especialidades
Alcance
requeridas, cuando realicen la
atención rutinaria y cuando efectúen
Todo el personal de los Establecimientos procedimientos que generen
de Salud de los Entes Gestores de la aerosoles, ante casos COVID-19
Seguridad Social de Corto Plazo. positivos o con sospecha, deberán
usar Equipo de Protección Personal
(EPP) mencionado en el cuadro 3.
Objetivo

Implementar el correcto uso del equipo

de protección personal (EPP) y lavado
de manos como práctica segura, en
la atención de pacientes COVID-19
positivos o con sospecha.

Descripción de las tareas

a. Todo el personal de la institución

debe realizar las medidas de 35
 Cuadro 3 : Equipo de Protección Personal y Bioseguridad (EPP)
por área de riesgo.

Zona de Catalogación Tipo de atención Instrumento de

atención de riesgo valoración
• Bata clínica (mandil).

Verde Riesgo Sala o unidades donde • Mascarilla quirúrgica

Estándar. no se atiende pacientes (Barbijo común).
respiratorios y no se
generen aerosoles. • Máscara facial
(recomendado) o gafas
con protección lateral.

• Higiene de manos

• Precauciones
universales.
Áreas de triaje de • Pijama quirúrgica, gorro,
pacientes respiratorios. guantes, batas, botas.
Atención a pacientes
Amarilla Riesgo sospechosos • Mascarillas N95(*) o
moderado. o confirmados mascarilla quirúrgica.
hospitalizados con
procedimientos o • Guantes.
actividades que No
generen aeresoles. • Mascara Facial
(Recomendado) o
antiparras.

• Higiene de Manos

• Preauciones universales.
Atención y • Pijama quirúrgica, gorro,
procedimientos a guantes (2), bata, botas.
pacientes sospechosos
Roja Riesgo alto. o confirmados en • Mascarilla N95.
Unidades de Terapia Antiparras.
Intensiva e Intermedia,
Procedimientos • Mascara Facial.
generadores de
aerosoles. • Higiene de Manos

• Precauciones
universales.
36 (*) En caso de no disponer de Mascarillas N95, el uso de Mascarillas Quirúgicas será de elección de acuerdo a las
recomendaciones OMS/OPS.
Fuente: Guía para el manejo del COVID-19, Ministerio de Salud de Bolivia, Mayo 2020.
Cartilla 1: Pasos para ponerse el Equipo de Protección Personal (EPP), incluida la
bata.

37
Fuente: OMS/OPS.
 Cartilla 2: Pasos para quitarse el Equipo de Protección Personal (EPP), incluida la
bata.

38

Fuente: OMS/OPS.
Cartilla 3: Como lavarse las manos.

39

Fuente: OMS.
 Cartilla 4: Como desinfectarse las manos.

40
Fuente: OMS
ANEXO 3
Instructivo para la terapia respiratoria en pacientes con COVID-19.

Propósito de 90 - 94%. Valorar cambio de

dispositivo según la respuesta
El presente documento permitirá clínica del paciente. Si el paciente
al personal del Servicio de Terapia requiere más de 8 litros por
Intensiva establecer la terapia minuto colocar dispositivo Venturi
respiratoria oportuna y adecuada para mantener saturaciones entre
utilizando las medidas de bioseguridad, 90 - 94%.
con el fin de alcanzar la estabilidad del
paciente con diagnóstico COVID -19, 2. Ventilación mecánica no invasiva:
con el tratamiento propuesto.
Ha sido descrita como un
procedimiento que genera
Objetivo aerosoles sin embargo la
evidencia no es contundente,
Implementar medidas para el correcto habrá que considerar los tipos
manejo del soporte respiratorio en de ventiladores y mascarillas
pacientes con diagnóstico de COVID-19. utilizadas. Puede emplearse
inicialmente en pacientes con
PaO2/FiO2 igual o mayor a
Descripción de tareas 200 y pacientes con EPOC e
insuficiencia cardiaca agregada
a. El personal de la Unidad de Terapia (COVID-19). Revisar Instructivo
Intensiva deberá cumplir las medidas para aplicar ventilación mecánica
de bioseguridad establecidas en no invasiva.
el Instructivo de uso correcto de
medidas de bioseguridad. 3. Puntas nasales de alto flujo:

Revisar Instructivo para la

b. Manejo de insuficiencia respiratoria. aplicación de oxígeno de alto
flujo.
1. Mecanismos de entrega de
oxígeno convencionales: 4. Medicamentos:

Se recomienda iniciar con puntas De acuerdo a criterio médico y

nasales o mascarilla simple 6 - 8 lineamientosestablecidos en la
litros por minuto y mantener una 41
norma vigente.
saturación por oximetría de pulso
 5. Humidificación de la vía aérea.

6. Filtros:

Se debe colocar filtro viral/

bacteriano entre la mascarilla
y bolsa válvula mascarilla y
cualquier circuito de otro equipo
de ventilación (máquina de
anestesia, ventilación mecánica
no invasiva).

7. Intubación del paciente con

COVID-19:

Instructivo para intubación

endotraqueal (Anexo 8).

Traslado del paciente.

Instructivo de traslado
intrahospitalario del paciente.
(Anexo 9).

42
ANEXO 4
Instructivo para la monitorización de constantes vitales en UTI.

Propósito Descripción de las tareas

a. Vigilar constantes vitales de acuerdo
El presente documento permitirá
a indicación médica.
al personal de enfermería de la
Unidad de Terapia Intensiva realizar b. Tomar en cuenta el cuadro 10, en el
la monitorización oportuna de las que se establecen los parámetros de
constantes vitales en la atención del estabilidad de las constantes vitales.
paciente con diagnóstico COVID-19.
c. Registrar en el Expediente Clínico
Alcance y notificar los datos fuera de rango
al médico intensivista de turno
Personal de enfermería del Servicio de inmediatamente.
Terapia Intensiva.
d. Registrar la PCO2 exhalada por el
Objetivo paciente, tomar en cuenta el cuadro
Vigilar los parámetros de las constantes 11, que establece los parámetros
vitales en el proceso de atención de capnográficos.
pacientes COVID-19.

Cuadro 10: Medición de constantes vitales y valores de estabilidad en UTI

Contraste Valores de estabilidad

Frecuencia cardíaca. < 100 lpm.

Frecuencia respiratoria. < 24 RPM.

Temperatura axilar. < 37,2o C.

Presión arterial sistólica. > 90 mmHg.

SatO2 > 90 % si no había insuficiencia

respiratoria previa.
Nivel de conciencia. Adecuado.

Fuente: Manejo clínico de pacientes con enfermedad del nuevo coronavirus (COVID 19) MINISTERIO DE SANIDAD DE ESPAÑA.

43
 Cuadro 11: Resumen de las alteraciones observadas en la capnografía en
relación a los niveles de CO2.

Aumento EtCO2 Disminución EtCO2 Ausencia EtCO2

Hipoventilación Hiperventilación. Intubación esofágica.
(reducida ventilación
alveolar).
Aumento del metabolismo Disminución del Desconexión del
(hipertermia maligna y no, metabolismo sistema respiratorio.
sepsis, actividad muscular). (hipotermia, hipotiroidismo ).
Disminución del gasto
cardiaco Pérdidas de gas
Aumento del gasto alrededor del tubo
cardiaco • Hipovolemia. orotraqueal.
(Qt) • Hipotensión.
• Hipoperfusión.
Reinhalación de CO2
• cal sodada exhausta Completa
(sistemas circulares). Embolismo pulmonar. obstrucción vías
• válvula espiratoria aéreas/tubo traqueal.
defectuosa (sistemas
circulares).
• gas fresco inadecuado
(sistemas lineares).

Laparoscopia Efecto dilución. Parada respiratoria.

(con uso de CO2)

Fugas de gas
(pérdida alrededor del tubo Paro cardiaco.
traqueal).
Ventilación del espacio Calentamiento
muerto del capnógrafo
(dead space ventilation) (warming).
ventilación muy superficial,
no ventila adecuadamente
las vías aéreas más
profundas (++ nivel
inadecuado de anestesia).
Atelectasia pulmonar
no todo el pulmón
contribuye en el intercambio Calibración del
de gases y por esto la EtCO2 capnógrafo.
aparece relativamente (y
44 falsamente) más baja. La
PaCO2 será más elevada.
Fuente: Manejo clínico de pacientes con enfermedad del nuevo coronavirus (COVID 19) MINISTERIO DE SANIDAD DE ESPAÑA.
ANEXO 5
Instructivo para aplicar oxigeno de alto flujo.

otra opción, por ejemplo, por recursos

Propósito
limitados en una pandemia.
El presente documento permitirá al
personal de la Unidad de Terapia Intensiva
utilizar el oxígeno de alto flujo en casos
determinados, de forma segura con las Se requiere el equipo para brindar un
medidas de bioseguridad, con el fin de sistema de oxigenación de alto flujo o es
mejorar la oxigenación de los pacientes posible utilizar un ventilador mecánico
con hipoxemia convencional con un software especial y
optimizado para este modo de oxigenación.
Alcance (Figura 1).

Personal de la Unidad de Terapia Intensiva Material necesario

de loa Entes Gestores de la Seguridad
• Cánula nasal de alto flujo (bigotera).
Social de Corto Plazo.

• Fuente de O2 con medidor de flujo

Objetivo (flumiter).
Implementar el adecuado y pertinente uso
del oxígeno de alto flujo de manera segura • Tubuladuras, prolongadores y
en la atención de pacientes COVID-19. adaptadores.

• Agua destilada estéril.

Condiciones para el uso de
oxigenoterapia de alto flujo
• Humidificador de oxígeno.

Está recomendado en las siguientes • Tela adhesiva hipoalergénica.

situaciones:
• Equipo de aspiración.
• Cuando no mejora la saturación con
oxigenoterapia convencional y no
cumple criterios para intubación.

• Adultos COVID-19 e insuficiencia

respiratoria hipoxémica aguda a pesar
de la terapia con oxígeno convencional,
sugerimos usar Puntas Nasales Alto
Flujo (PNAF) sobre la oxigenoterapia 45
convencional cuando no esté disponible
 Figura 1. Oxigenoterapia de Alto Flujo

46
Descripción de tareas Precauciones para uso de oxígeno de
alto flujo
a. Cumplir medidas de bioseguridad
establecidas en el Instructivo Su uso solo se realizará siempre y
de uso correcto de medidas de cuando:
bioseguridad, antes de realizar
las actividades descritas para la
oxigenoterapia. a. Se cuente con los equipos de
protección personal adecuado.

b. Informar al paciente y/o

acompañante del procedimiento. b. El personal involucrado tenga
capacitación en el manejo de estos
equipos.
c. Conectar el humidificador a la fuente
de oxígeno.
c. Se pueda reducir al máximo la
dispersión generalizada del aire
d. Conectar el extremo de la cánula
exhalado disminuyendo el riesgo de
nasal al sistema de humidificación.
transmisión en el aire:

e. Verificar la permeabilidad de la vía

aérea. • Garantizando el sellado máximo
de la interfaz (cánulas grandes).

f. Realizar la higiene de las mejillas y

de las zonas de fijación de la cánula. • Reduciendo el flujo de O2 al
mínimo necesario.

g. Graduar los litros de oxígeno que

requiere el paciente de acuerdo a • Colocando al paciente una
indicaciones médicas. mascarilla quirúrgica o N 95
con la cánula de O2 debajo del
mismo.
h. Rotular el equipo del paciente con
nombre y fecha.
• Ubicando adecuadamente al
i. Registrar saturación, frecuencia paciente: habitación con presión
respiratoria, frecuencia cardiaca. negativa (si está disponible)
o habitación cerrada con
intercambio de flujo de aire.
j. Valorar la tolerancia al procedimiento.
47
d. Monitorización estrecha de las
k. Realizar el control de saturación.
 condiciones clínicas y respuesta del
paciente (compromiso respiratorio)
de acuerdo al instructivo para la
monitorización de las constantes
vitales, no retrasar la intubación
orotraqueal si es necesario.

Contraindicaciones

Se contraindica en pacientes con

inestabilidad hemodinámica, fallo
multiorgánico, alteración del estado
de alerta, hipercapnia y donde no se
cuente con las medidas de protección
personal necesarias para COVID-19 y
no se tenga capacitación para el uso de
Puntas Nasales Alto Flujo (PNAF).

48
ANEXO 6
Instructivo para aplicar ventilación mecánica no invasiva.

Propósito ventilación mecánica no invasiva estará

a cargo del personal de enfermería.
El presente documento permitiraá
al personal de la Unidad de Terapia a. Monitorizar (PA, FC, FR, ECG, SatO2
Intensiva aplicar ventilación mecánica arterial).
no invasiva, con el fin de suplir la fase
activa del ciclo respiratorio. b. Sentar con la cabecera mayor a 30
grados.
Alcance

Personal de la Unidad de Terapia c. Instalación de sonda nasogástrica.

Intensiva de los Entes Gestores de la
d. Sedación si es requerida.
Seguridad Social de Corto Plazo.

Objetivos e. Colocar la mascarilla apropiada al

paciente.
Implementar la adecuada y pertinente
aplicación de ventilación mecánica no f. Conectar Ia interfase y poner
invasiva de manera segura en la atención sistemas de protección cutánea.
de pacientes COVID-19 positivos.
g. Elegir el modo de ventilación.
Material necesario

• Ventilador mecánico: ventilador

volumétrico, ventilador de presión, Recomendaciones
ventilador de presión positiva binivel
(biPAP) o ventilador con dispositivo Evitar ventilación mecánica no
para presión positiva continua en la
invasiva (VMNI), cada caso deberá ser
vía aérea (CPAP).
individualizado y considerando que
el retraso de la intubación empeorará
• Interfase: mascarillas ventiladas y no
el pronóstico de los pacientes, por lo
ventiladas.
tanto, no se recomienda en pacientes
Descripción de tareas graves con infección por COVID-19.
La decisión de usar este método y las
indicaciones serán establecidas por el
médico intensivista, la aplicación de la 49
 ANEXO 7
Manejo avanzado de la vía aérea en paciente con sospecha o confirmación de
COVID-19.

Documento elaborado por predominantemente por propagación

de gotas (es decir, partículas
relativamente grandes que se
depositan en el aire) y contacto directo
Junior Gabriel Valdez Aliendre con el paciente o fómites, en lugar de
Médico Especialista en Medicina propagación en el aire (en el que las
Crítica y Terapia Intensiva partículas más pequeñas permanecen
Máster En vía Aérea Difícil en el aire por más tiempo).

El abordaje de la vía aérea en este

Propósito entorno ha ganado interés en los
últimos años, especialmente tras el
El presente documento permitirá al cuarto trabajo de auditoría NAP4 del
personal de la Unidad de Terapia que se obtuvieron varias conclusiones
Intensiva realizar la intubación importantes. La primera y más
endotraqueal, de forma segura. interesante fue la escasa valoración
de la vía aérea que se realiza en las
Consideraciones generales unidades de pacientes críticos y que
no permite anticiparnos a una vía aérea
El manejo de la vía aérea en el paciente difícil, derivando en una planificación
crítico se realiza con frecuencia bajo una pobre. En segundo lugar, se determinó
situación de urgencia. La probabilidad que, en el contexto de una vía aérea
de que se presenten complicaciones y difícil inesperada, la escasa capacidad
dificultades no previstas es mayor en la de modificar el plan establecido puede
Unidad de Terapia Intensiva que en el derivar en un fallo en la resolución de la
quirófano. situación.

Los procedimientos durante el manejo

inicial de la vía aérea y en la Unidad de Consideraciones importantes
Terapia Intensivos (UTI) puede generar
aerosoles los cuales aumentan el riesgo • Todos los procedimientos que
de transmisión. Los trabajadores de involucran manejo de la vía aérea
la salud (TS) que tratan pacientes con son potencialmente generadores de
COVID-19 tienen un alto riesgo de aerosoles. La protección personal y
contraer la enfermedad. la del resto del equipo son prioridad.
50
La transmisión se piensa que es • La intubación, de ser necesaria,
 siempre la debe realizar un de la vía aérea en paciente con
profesional médico o enfermera COVID-19.
“experto”, de ser posible en los
lugares predefinidos para esto • Minimizar la propagación de
(UTI, sector de la emergencia aerosoles durante la intubación,
designado, etc.), tomando todas después de la intubación hasta la
las precauciones para evitar la extubación del paciente.
transmisión por vía aérea del virus.
• Minimizar el contacto con la vía aérea
• Son necesarias solo 2 personas para durante el proceso de intubación.
una intubación (el operario y un
asistente). Se debe limitar al mínimo • Maximizar la eficacia y seguridad
el número de asistentes a estos del paciente durante y después de
procedimientos. la intubación.

• Se recomienda contar con kits de • Protección del personal que realiza

Equipo de Protección Personal la intubación, implicado en el
(EPP) pre-armados con todos los cuidado del paciente en ventilación
materiales necesarios. mecánica tanto médico como de
enfermería.
• Se recomienda realizar una lista de
verificación (antes de entrar en el • Evitar y minimizar el riesgo de
procedimiento, idealmente por un broncoaspiración.
tercero) con los materiales a emplear
para la maniobra, y también para la
Principios en el manejo de la vía aérea
colocación y retiro del EPP.
en paciente crítico

Alcance • Seguro: Para el personal y el

paciente.
Personal médico y de enfermería
especialistas de la Unidad de Terapia • Preciso: Evitar técnicas poco
Intensiva (UTI). confiables, desconocidas o
repetidas.

Objetivos • Rápido: Oportuno, sin prisas ni

demoras.
• Aplicar la secuencia de intubación
rápida en el paciente críticamente
enfermo con COVID 19.
51
• Aplicar un algoritmo para el manejo
 fuera de la sala acompañando y
Personal que realiza el procedimiento
viendo el proceso de intubación.
(intubación)
(Figura 2).
• Es recomendable minimizar el
• Se recomienda la intubación por el
personal que tenga contacto con el
personal de mayor experiencia y
manejo de la vía aérea.
con mayor habilidad para minimizar
• De preferencia 2 personas (médicos), los intentos de intubación fallidos.
ingresan para el manejo de vía aérea, (Recomendación fuerte). Tres
seleccionar el personal con mayor personas son probablemente
experiencia y capacitación. requeridas: un intubador, un
asistente y la tercera persona que
• Designar un LIDER que realizará administre los medicamentos y
la intubación y una enfermera que observe los monitores. Un circulante
acompañará durante la intubación estará observando desde afuera y
en la administración de los fármacos. será capaz de sumarse y ayudar de
inmediato si se necesita.
• Un personal de apoyo se encuentra

Figura 2. Personal durante la Intubación en el Enfermo Crítico COVID19

52
Equipamiento de protección personal intubación traqueal en más de 80% de
e individual para la intubación los casos (comunicación personal con
endotraqueal. Huafeng Wei, USA): las medidas anti-
empañamiento y yodoformo o jabón
Los equipos de protección personal líquido pueden mejorar esto. Capacitar
(EPP) forman solo una parte de un y practicar el uso de EPP antes del
sistema para prevenir contaminación manejo del paciente es esencial para la
e infección de los trabajadores de la seguridad del personal y del paciente.
salud durante el cuidado de pacientes.
Además de los EPP, los procedimientos El EPP incluye todo lo siguiente durante
como la descontaminación de el manejo avanzado de la vía aérea
superficies y equipo minimizando el (Figura 3):
contacto innecesario con el paciente
y las superficies de contacto y el • Un Respirador N 95 o superior.
manejo cuidadoso de los desechos son
esenciales para la reducción de riesgos.
El virus puede permanecer viable en el • Triple guante de latex y nitrilo.
aire por un período prolongado y en
superficies no absorbentes por muchas • Un lente de protección antiparra.
horas y aun días. La importancia de
limpieza, descontaminación de equipo • Bata de tela desechable (camisolín).
y uso correcto de EPP no puede
exagerarse. En la epidemia de SARS,
la cual también fue causada por un • Una bata impermeable y protección
coronavirus, los trabajadores de la salud con capucha que cubra toda la
estuvieron con alto riesgo de infección, cabeza.
pero el uso adecuado de los EPP redujo
significativamente este riesgo. • Botas de protección.

Se ha sugerido que el uso de dobles • Barbijo quirúrgico.

guantes para intubación traqueal
podría proporcionar protección • Gorro quirúrgico.
adicional y minimizar la propagación
por la contaminación por fómites de los
equipos y alrededores. El empañamiento
de visores o lentes cuando se utilizan
EPP es un problema práctico para la
53
 Figura 3. Equipo de Protección Personal para la Intubación en Entorno Crítico.

54
Fuente: Centro de Control y Prevención de enfermedades (CDC).
 paciente.
La decisión de intubar
• La técnica se basa en que el
Se procederá a la intubación paciente no se encuentra en ayuno
endotraqueal e inicio de la ventilación y tiene riesgo elevado de bronco
invasiva siempre que no se cumplan aspiración.
las condiciones de oxigenoterapia o
soporte respiratorio no invasivo, o esta Descripción sistemática del manejo
fracase, recordar que la decisión es
avanzado de la vía aérea
eminentemente clínica, siendo el signo
clínico fundamental el aumento del Preparación
trabajo respiratorio evidenciado por la
utilización de músculos accesorios de
la respiración: contracción fásica del • Considerar el manejo de la
esternocleidemastoideo, tiraje y cornaje vía aérea en el enfermo crítico
intercostal, aleteo nasal. “fisiológicamente difícil”.
• Realizar el manejo avanzado de la vía
Intubación traqueal en el enfermo aérea en salas de presión negativa
crítico con 10 a 12 recambios de aire por
Este es un procedimiento de alto hora.
riesgo con dificultad fisiológica: • Valoración inicial de la vía aérea
alrededor del 10% de pacientes en este rápida, aplicar Score de MACOCHA
escenario desarrollan hipoxemia severa en todos los casos. Es aceptado
(spO2 < 80%) y aproximadamente que MACOCHA (Mallampati, apnea
2% experimentan paro cardiaco. Es obstructiva del sueño, apertura oral,
probable que estas cifras sean más coma, hipoxemia, intubador no
altas para los pacientes con COVID-19 anestesiólogo) no es ampliamente
grave e impulsen algunos de los utilizado, pero está validado y
principios a continuación. La tasa de recomendado.
intubación exitosa al primer intento es
generalmente < 80% y más del 20% de • Establecer un plan alternativo ante la
las intubaciones traqueales se llevan dificultad del manejo de la vía aérea.
> 2 intentos. El aumento del riesgo de • Designar funciones entre el personal
infección para el trabajador de la salud antes de la intubación.
durante manipulaciones múltiples de
la vía aérea necesita el uso de técnicas • Conozca y comunique el plan antes
de manejo que sean confiables y de entrar a la sala, utilice una lista de
maximicen el éxito al primer intento. verificación para lograr esto.
Esto aplica también a las técnicas de • Considere el algoritmo o ayuda
rescate si la intubación traqueal falla al cognitiva para utilizar en la sala o
primer intento. mostrarla ahí.
Secuencia rápida de intubación • Prepare el equipo de vía aérea y
• Es la administración de un fármaco drogas fuera de la sala si es posible.
Utilice un kit especial en carro de vía
inductor potente, seguido de 55
un relajante neuromuscular aérea difícil. (Figura 4).
administrado después de la pre • Preparación y optimización del
oxigenación y optimización del paciente y del equipo para afrontar
 dificultades. • Laringoscopio con palas Macintoch
número 3 - 4 y pilas funcionantes.
• Uso de una lista de verificación,
adquirir el equipo necesario, • Máscara con reservorio O2 a 10-15 L/
maximizar pre oxigenación y min FIO2 =90 % .
optimización hemodinámica.
• Sistema cerrado de aspiración
• Reconocimiento y manejo de no conectado a Ventilación Mecánica
restablecer la oxigenación y reducir el (Figura 5).
riesgo de paro cardiopulmonar.
• Inductores. Propofol 1 mg/kg/peso;
• Lista de Verificació. (Material que se Midazolam 0.3 a 0.35 mg/kg/peso (si
debe tener antes de la intubación hemodinamia estable). Ketamina 1mg/
endotraqueal). kg/peso (si hemodinamia inestable).
• Recomendable tener un carro exclusivo • Bloqueantes neuromusculares:
de vía aérea difícil para la intubación en Rocuronio 1.2 a 1.5 mg/kg/peso;
paciente COVID- 19. Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg/peso.
• Contar con una vía venosa segura o • Guiadores tipo bougie y guía maleable.
catéter venoso central; sin embargo,
la vía aérea es prioridad antes que el • Jeringas de 10 cc.
catéter.
• Fármacos vasoactivos: Noradrenalina a
• Monitoreo básico (ECG, Sat Po2, FC, FR,
titulación si existe hipotensión antes de
T°).
la intubación.
• Programe las alarmas y parámetros de
la ventilación mecánica invasiva antes • Pinza Kocher.
de la intubación.
• Cánulas de Guedel en número de 2.
• 4 tubos endotraqueales de diferente
diámetro interno 7 – 7,5 y, 8 y 9.

56

Figura 4. Ejemplo de kit de intubación traqueal. El kit de acceso frontal en cuello de emergencia puede
ser excluido del kit de intubación debido al riesgo de contaminación y puede ser colocado fuera de la
sala con acceso inmediato si se requiriera.
Figura 5. Sistema cerrado de aspiración conectado a Ventilación Mecánica. 57
 Equipo de rescate ante dificultad en • Bolsa máscara (AMBÚ), con filtro
la intubación con videolaringoscopio preparado HEPA (Alta eficiencia de
Filtrado de Partículas) (Figura 6).
• Videolaringoscopio con pilas y palas • Cánula de Guedel para facilitar la
funcionantes (3 palas de diferentes ventilación si el caso amerita.
tamaños). Se recomienda el uso
del videolaringoscopio sobre el • Máscara laríngea de segunda
laringoscopio convencional si es generación de diferentes tamaños
que está disponible y si es que se (números 3, 4 y 5).
tiene amplia experiencia y habilidad • Equipo de cricotiroidotomía (bisturí,
en su uso (Recomendación débil). bougie, tubo entotraqueal número
6,5 o 6).

58 Figura 6. Dispositivo bolsa máscara conectado a filtro HEPA.

 por ejemplo: (incremento de la
Preoxigenación
presión intracraneal, disección
aórtica, hemorragia intra craneal,
Los objetivos de la preoxigenación son isquemia cardiaca).
los siguientes:
• Lidocaína sin epinefrina IV, para la
• Maximizar el tiempo de apnea hipertensión endocraneal.
seguro.

• Establecer un reservorio de oxígeno

Parálisis e inducción
en los pulmones (capacidad
residual funcional), sangre y tejidos
corporales, permiten un periodo de • Inducción. secuencia: hipnosis
apnea sin desaturación. (pérdida rápida de la conciencia)
seguida de bloqueo neuromuscular
• Preoxigenación: 8 respiraciones rápido con los fármacos y dosis
profundas con O2 con máscara recomendados en párrafo anterior,
con reservorio a 10 - 15 L/min de para tener un periodo de apnea corto
oxígeno. [Evitar la asistencia con antes de la intubación endotraqueal.
bolsa - mascara (AMBÚ) debido a
que genera aerosoles].
Posición del paciente
• La oxigenación previa meticulosa
debe realizarse con una máscara
bien ajustada durante 3-5 minutos • Posición del paciente
FiO2 100% . antitrendelemburg evita la
aspiración pulmonar y mejora la
capacidad residual funcional.
Pre intubación y optimización
• Si el paciente es obeso se
recomienda la posición en rampa.
• Evaluar status hemodinámico (si
hipotensión PAM menos de 60
mmHg o PAS menos de 90 mmHg) o Colocación y verificación de la
índice de shock (FC /PS) mayor a 1; posición del tubo endotraqueal
iniciar de inmediato Noradrenalina
a titulación 250 cc. de fisiológico
• Intubación bajo laringoscopía
con 8 mg de Noradrenalina, dosis
directa (adyuvantes guía tipo
respuesta antes de la intubación.
bougie). (realizar 3 intentos)
optimizar siempre la relajación, la 59
• Considerar Fentanyl cuando deben
posición, considerar la maniobra
atenuarse las respuestas simpáticas,
 BURP, utilizar adyuvantes como ser • En situación de no intubable
bougies, guiadores. Si falla utilice y no ventilable, realizar
VIDEOLARINGOSCOPÍA INDIRECTA CRICOTIROIDOTOMÍA-FONA de
(PLAN A) si falla – se debe intentar urgencia. (NO RETRASAR LA MISMA)
oxigenar al paciente. (PLAN D).

• (PLAN B-C) Rescate la oxigenación: • Intubación endotraqueal (verificar el

Priorizar la oxigenación del paciente paso a través de las cuerdas vocales
tras cambio de dispositivo (Figura 8). y dejarlas 2 cm por dentro de ellas)
y clampeo del tubo endotraqueal,
• SI es necesaria la oxigenación con insuflar de inmediato el cuff de
dispositivo bolsa máscara la misma seguridad del tubo endotraqueal,
debe estar conectada a un filtro luego conexión a ventilación
antiviral o HEPA (de alta eficiencia mecánica y capnografía.
de partículas) y se utilizará la técnica
a dos manos como se muestra en la • Intube con un tubo traqueal 7.0
(Figura 7). – 8.0 mm (mujeres) y 8.0 – 9.0 mm
(hombres) de acuerdo a las prácticas
• La ventilación con bolsa-válvula- locales. Utilice un tubo traqueal con
mascarilla puede utilizarse para un puerto de succión subglótica
asistir la ventilación y prevenir donde sea posible.
hipoxia si está indicada. Utilice una
cánula de Guedel para mantener • La capnografía es ideal para
la permeabilidad de la vía aérea. comprobar que se encuentra en
Utilice una técnica de ventilación de vía aérea, en caso de no contar con
2 manos 2 personas con la técnica ella, puede utilizar otros dispositivos
VE para mejorar el sellado. Cuando disponibles como la perilla
la ventilación con bolsa-válvula- autoinflable.
mascarilla se aplica, se deben utilizar
flujos mínimos de oxígeno y presión • Una vez conectado a VM.
en la vía aérea para conseguir el Desclampear el tubo endotraqueal
logro de este objetivo (Figura 7). (PASO QUE EVITA LOS AEROSOLES
EN EL AMBIENTE.)
• Alternativamente, puede utilizarse
un dispositivo supraglótico de • El ultrasonido pulmonar o la
segunda generación después de radiografía de tórax puede ser
la pérdida de la conciencia y antes necesaria si existe duda acerca de la
de la intubación traqueal, para ventilación pulmonar bilateral.
remplazar el uso de ventilación con
60 bolsa-válvula-mascarilla o si esta es
difícil. (PLAN B-C).
Figura 7. Ventilación a dos manos, dos personas para VMF con la técnica VE. Una persona sostiene la mascarilla
facial y la otra persona comprime la bolsa de ventilación. La figura a la izquierda indica como se debe hacer
(posición de las manos en V) y a la derecha como no se debe hacer (posición C de las manos).

Cuidados post intubación rutina.

• Comprobar, inmediatamente tras la • Evaluar los movimientos torácicos.

intubación, la correcta posición del tubo • Considerar todo el equipo usado
endotraqueal mediante capnografia. en el manejo de la vía aérea y el
• Comprobar la intubación con material de protección personal como
capnografía e inflar el cuff de seguridad altamente contaminante (residuo
con una presión de 20-30 cmH2O. infeccioso Especial del Grupo 3) para
desecharlo adecuadamente al finalizar
• Conectar a VM. (con filtro HME o HMF) la intubación.
Con sistema cerrado de aspiración.
• Proceder a la limpieza del área donde
• Fijar el tubo endotraqueal con un se haya realizado la intubación con
esparadrapo. desinfectantes adecuados según el
protocolo habitual del hospital.
• Evitar las desconexiones innecesarias
(pinzar el tubo endotraqueal antes de la • Solicitar Rx de tórax AP en cama.
desconexión).
• Solicitar una gasometría arterial para 61
• No se recomienda la auscultación de evaluar la oxigenación y la ventilación.
62

Figura 8. Planes alternativos manejo vía aérea difícil COVID 19.

 desplazamiento del tubo traqueal
Manejo de la vía aérea después de la
durante las suspensiones de la
intubación traqueal y la resolución de
sedación y esto debe considerarse
problemas
cuando se planifican estos (por
ejemplo, los tiempos, la presencia
• Utilice un filtro HME cercano al de enfermería, etc.).
paciente, en lugar de un circuito con
humidificado calentado (circuito • Aspiración. La aspiración traqueal
húmedo), pero tenga cuidado que cerrada es mandatorio siempre que
este no se moje y bloquee. esté disponible.

• Monitoree cuidadosamente la • Fuga del globo del tubo traqueal.

presión de inflado del globo para Si ocurre fuga del globo para evitar
evitar fugas. Si utiliza presiones generación de aerosoles, coloque
altas en la vía aérea, asegure que una gasa en la faringe mientras
la presión del globo esté por lo administra oxígeno al 100% y
menos 5 cmH2O por arriba de la se prepara para reintubación.
presión inspiratoria pico. Puede ser Inmediatamente antes de la
necesario aumentar la presión de reintubación pause el ventilador.
inflado del globo antes de cualquier
maniobra de reclutamiento para • Intervenciones en la vía aérea.
asegurarse que no existe fuga de La fisioterapia y ventilación
éste. manual bolsa-válvula-reservorio,
transferencias, posición prona, giro
• Monitoree y registre la profundidad del paciente, reposicionamiento del
del tubo traqueal en cada turno tubo. Si la intervención requiere una
para minimizar el riesgo de desconexión del ventilador del tubo
desplazamiento. traqueal antes de la intervención de
la vía aérea:
• Maneje el riesgo de desplazamiento
del tubo. Este es un riesgo durante a. Asegure sedación adecuada.
el reposicionamiento del paciente
incluyendo posición prona; b. Considere administrar
cambios de posición del paciente; bloqueador neuromuscular.
aspiración de tubo nasogástrico
o posicionamiento; aspiración c. Pause el ventilador, de tal forma
traqueal; aseo oral. La presión del que la ventilación y el flujo de
globo y la profundidad del tubo gas se detenga.
traqueal deben ser revisados y
corregidos antes y después de estos d. Pinzar el tubo traqueal. 63
procedimientos. Hay un riesgo de
 e. Separe el circuito con el filtro de segunda generación como una
HME aun colocado al paciente. alternativa entre los intentos de
laringoscopia. Esto puede reducir la
f. Revierta este procedimiento generación de aerosoles debido a la
después de la reconexión. mejoría en el sello.

• Extubación accidental. Esta debe • Si se requiere acceso frontal en cuello

ser manejada de forma habitual, de emergencia (cricotirotomía)
pero el manejo debe ser precedido (eFONA, por sus siglas en inglés),
por la colocación completa del La técnica de bisturí-bougie-tubo,
EPP antes de atender al paciente, es particularmente preferida en
independientemente de la urgencia pacientes COVID-19 debido al
clínica. menor riesgo de aerosolización

• Traqueostomía. Este es un • Donde existan dificultades se debe

procedimiento de alto riesgo registrar un plan de vía aérea difícil,
debido a la generación de aerosoles exhibirlo de forma destacada y
y esto debe tenerse en cuenta si comunicarlo al staff en los cambios
se considera. Podría ser prudente de turno.
retrasar la traqueostomía hasta que
la enfermedad por COVID-19 se
haya resuelto. Extubación traqueal

Muchas unidades de cuidados

Dificultad inesperada en la vía aérea intensivos rutinariamente extuban
difícil pacientes y utilizan alto flujo nasal de
oxígeno inmediatamente por hasta
La vía aérea difícil debe ser manejada 24 horas. Esto es probable que no sea
de acuerdo a los algoritmos de rescate deseable o factible en pacientes con
estándar con atención a lo siguiente: COVID-19.

• La transición a través del algoritmo

Consecuentemente la extubación
debe ser expedita, considere
traqueal podría retrasarse, a menos que
minimizar el número de intentos en
la presión por la demanda de camas
cada técnica.
exija lo contrario.
• Declare dificultad o falla al equipo
Se deben hacer esfuerzos para minimizar
en cada etapa.
la tos y exposición de secreciones
64 infectadas en este tiempo:
• La ventilación con mascarilla facial
puede diferirse inicialmente y
• Realice fisioterapia apropiada y
utilizarse un dispositivo supraglótico
 aspiración oral y traqueal de forma potencial de desencadenar tos, etc.
normal antes de la extubación.

• Prepare y verifique todo el equipo Recomendaciones finales

necesario para el suministro de
oxígeno por mascarilla o cánula
nasal de bajo flujo (< 5 L/min) antes • Considerar la vía aérea del enfermo
de la extubación. crítico como fisiológicamente difícil
siempre.
• Después de la extubación,
asegúrese que el paciente porte • Realizar el abordaje de la vía aérea
inmediatamente una máscara facial, teniendo el equipo de bioseguridad
así como su mascarilla de oxígeno o de alto riesgo en todos los casos.
cánulas nasales donde sea práctico.
• Aplicar la intubación de secuencia
• Durante la anestesia, las drogas para rápida.
minimizar la tos en la extubación
• Aplicar un plan de manejo de la
incluyen dexmedetomidina,
vía aérea difícil, estableciendo
lidocaína y opioides. El valor de
planes alternativos priorizando la
estas no está probado en cuidados
oxigenación del enfermo crítico.
críticos y debe equilibrarse con
el impacto adverso en el impulso
• Los objetivos fundamentales del
respiratorio, función neuromuscular
manejo de la vía aérea en el enfermo
y presión arterial. Por estas razones,
crítico son: mantener la reserva
el uso rutinario es actualmente poco
cardiopulmonar y la intubación al
probable.
primer intento.
• Mientras los dispositivos
• El personal involucrado en el manejo
supraglóticos pueden ser
de la vía aérea difícil continuamente
considerados como puente para la
debe estar entrenado en habilidades
extubación para minimizar la tos, esto
técnicas y no técnicas.
incluye un segundo procedimiento
y la posibilidad de dificultades en la
• Considere el uso de un
vía aérea después de la colocación
videolaringoscopio si es que tiene
del DSG, de tal forma que es poco
la suficiente habilidad y experiencia
probable que sea un procedimiento
para su uso.
de primera línea.
• Planifique la inducción de
• De igual forma, el uso de un catéter
secuencia rápida (debe contar con
intercambiador de vía aérea está 65
un protocolo para la misma, de
relativamente contraindicado en un
acuerdo a los fármacos utilizados en
paciente con COVID-19 debido al
su institución/ unidad). Asegúrese
 de que un ayudante experimentado
pueda realizar la presión cricoidea
de ser necesaria. Es posible que
deba modificar el protocolo de
intubación de secuencia rápida
en pacientes con un gradiente
alveolar-arterial de O2 muy elevado
que se prevé no puedan tolerar 30
segundos de apnea, o aquellos
con contraindicación de uso de
succinilcolina.

• Evite de ser posible la ventilación

manual con máscara y bolsa auto
insuflable previo a la intubación.
De ser necesario utilizar volúmenes
corrientes bajos, aumentando la
frecuencia. De utilizarse, se hará
con un filtro antimicrobiano de
alta eficiencia entre la bolsa auto
expandible y la mascarilla, se deberá
ventilar sellando bien para evitar
fugas.

• De ser posible realice 5 minutos

de preoxigenación al 100% con
mascarilla con reservorio de O2,
asegurándose el sellado de la misma
para evitar fugas (manteniéndola
durante la fase apneica) y posterior
intubación de secuencia rápida.

• Asegurar adecuada posición del

tubo con capnografía.

66
ANEXO 8
Traqueostomía percutánea en pacientes con COVID-19

Documento elaborado por muchos de los cuales se convirtieron en

candidatos para la traqueotomía, pero
Dr. Sandro Chavarría Villavicencio en este contexto la traqueotomía es un
procedimiento generador de aerosol
que expone a los médicos con alto riesgo
Nivel de resolución: III de contraer el virus en pacientes con
COVID-19, médicos y enfermeras que
Personal que puede realizar el realizan las traqueotomías deben tener
procedimiento en cuenta consideraciones adicionales
asociadas con la infectividad de SARS-
• Médico intensivista experimentado CoV-2 y empleo estricto de los Equipos
con la técnica. de Protección Personal (EPP).

• Cirujano de cara-cuello
experimentado con la técnica. Indicaciones

En pacientes con COVID complicado,

• Otorrino o cirujano de tórax se sugiere que la traqueotomía se
experimentado con la técnica. retrase hasta al menos el día 10 de la
ventilación mecánica y se considera solo
Definición cuando los pacientes muestran signos
de mejoría clínica, las indicaciones
Se define como la canulación de la
19generales son:
tráquea cervical quirúrgicamente con
un set percutáneo e instalación de
• Necesidad de permeabilización de
cánula de traqueostomía.
la vía aérea.

La traqueotomía es un procedimiento
• Prevención del daño laringotraqueal
común en pacientes críticos que
por intubación prolongada.
requieren ventilación mecánica
prolongada, la traqueotomía puede • Mantenimiento de una adecuada
facilitar el destete de la ventilación higiene del árbol traqueobronquial,
y potencialmente aumentar la para facilitar la aspiración de
disponibilidad de camas de la unidad secreciones en pacientes con
de cuidados intensivos. Tras que la dificultad para su movilización
pandemia de COVID-19 que se extiende espontánea.
por todo el mundo, las UCI tuvieron una 67
afluencia masiva de pacientes críticos,
 a quirófano, incluso teniendo en
Contraindicaciones
cuenta los aspectos negativos del
• Ausencia de entrenamiento en la limitado acceso quirúrgico debido a
técnica. la cama de la UTI, ya que disminuyen
los riesgos inherentes al transporte
• Tumor en cuello. del paciente (p. ej., necesidad de
discontinuar circuito de conexión
Contraindicaciones relativas: para transferencia, mayor riesgo de
desconexión, ventilación manual,
• Alteración de la coagulación sin etc.).
corregir.
• Considere posicionar el paciente
• Infección activa en la parte anterior más cerca del cirujano antes de
del cuello. comenzar el procedimiento.

• Alteraciones anatómicas congénitas, • Si es necesario mover al paciente,

adquiridas o post-quirúrgicas. se debe tener cuidado al transportar
al paciente a la sala de operaciones.
• Quemaduras extensas en región
Designe a un miembro del equipo
cervical.
para que se mantenga alejado del
contacto con el paciente e interactúe
• Dificultad de oxigenación con altos
con el entorno.
niveles de PEEP y/o FiO2.

Técnica Personal

• La técnica de traqueotomía está 1. Reduzca los miembros del equipo

determinada por la experiencia y a solo personal esencial. Considere
los recursos locales. Sugerimos que un cirujano, un anestesiólogo y un
los operadores continúen haciendo miembro del personal quirúrgico.
traqueotomías utilizando las técnicas Los miembros adicionales del
y los equipos con los que están equipo pueden permanecer en
familiarizados, y confían y tienen espera fuera de la sala.
experiencia en el uso. Las estrategias
para minimizar la generación de 2. El procedimiento debe ser realizado
aerosoles están bien documentadas. por el personal más experimentado
para maximizar la seguridad y la
• La operación debe realizarse en una eficiencia.
sala de UTI o sala de operaciones,
preferiblemente con presión 3. Considere formar un “equipo de
68
negativa y un sistema de filtros traqueotomía designado” para
HEPA. La UTI puede ser preferible limitar el personal sin experiencia
 durante los procedimientos de mecánicamente, el centro de
COVID-19, así como también traqueotomía debe conectarse a
incluir una enfermera de control de un sistema cerrado idéntico al que
infecciones (o persona designada) se usa cuando un paciente está
para garantizar que todos los conectado a un ventilador mecánico.
miembros del equipo cumplan
con los procesos de control de Aspectos sobre la técnica
infecciones para limitar la transmisión
a otros miembros del equipo. • Limite el uso de electrocauterio.

• Establezca una parálisis completa

Equipamiento usando bloqueo neuromuscular
• Todo el personal debe estar para prevenir la tos y la dispersión
equipado con el EPP adecuado, de aerosoles.
incluida una máscara N95 o un
dispositivo de respirador purificador • Mantener una oxigenación previa
de aire purificado (PAPR), gafas para adecuada (100%) por 5 minutos
los ojos, careta transparente, bata y antes de la traqueotomía.
guantes dobles.
• Mantenga la ventilación antes de la
• El equipo de EPP debe estar traqueotomía.
fácilmente disponible en el área
• Después de la colocación de la
donde se manejan pacientes con
traqueotomía, conecte al paciente al
COVID-19.
ventilador con filtro viral y confirmar
• Bandeja de traqueotomía quirúrgica con ETCO2 y volúmenes corrientes.
para paciente COVID-19.
• Verifique la inflación adecuada y
• Juego de traqueotomía con monitoree cualquier evidencia de
manguito. fugas en el manguito.

• Se recomienda el filtro viral HEPA, o • Suture el tubo a la piel y la correa

filtro intercambiador de humedad por separado.
(HME).
• Verificar que el tubo se empaña
• Evite conectando HME; si es - Simetría del Tórax – ecografía
necesario, desconecte distal a HME. pulmonar de ambos campos
pulmonares.
• Sistema de aspiración cerrado.
• Fibroscopía para identificar posición 69
• Si el paciente no está ventilado o intercurrencias (si disponible).
 • Después de retirar el tubo
endotraqueal, colóque la mascarilla
(barbijo) al paciente para proteger
contra la dispersión si el paciente
tiene tos.

• Quitarse el EPP y desechar las

herramientas de acuerdo con el
protocolo institucional.

Exámenes complementarios

• Oximetría de pulso.

• Capnografía.

• Radiografía de Tórax.

• Ecografía pulmonar.

Complicaciones inmediatas

• Sangrado.

• Hipoxemia.

• Bradicardia.

• Incremento de presión intracraneana.

• Trauma mecánico durante el proceso

de traqueostomía.

• Neumotórax a tensión.

• Perforación/laceraciones.

• Aspiración. Figura 9. Se aprecia el abordaje axial o eje corto

(A) y longitudinal o eje largo (B).

• Obstrucción del Tubo endotraqueal.

70
• Otros.
Figura 10. Confirmación de material.

71

Figura 11. Vestimenta EPP.

 Figura 12. Verificación y antisepsia de toda la zona del cuello, cubrir con campos quirúrgicos.

72

Figura 13.Punción, introducción de la guía, dilatación con Rhino.

Figura 14.Introducción del tubo de traqueostomía. Figura 15.Verificación con fibroscopía.

73

Figura 16.Fijación del tubo de Traqueostomia. Figura 17.Barbijo y confort al paciente.

 Cuadro 12: Lista de confirmación

Proceso Si No
Confirme el consentimiento informado de la traqueostomía.

Identifique las estructuras del cuello y riesgos si existiese.

Verifique suspensión de anticoagulación (24 hrs.).

Verifique suspensión de dieta (4 a 6 hrs.).

Verifique niveles de coagulación (TP e INR, plaquetas, TPTa).

Confirme equipo de rescate de vía aérea:

• Videolaringoscopio.

• Tubos endotraqueales (7.0,7.5,8.0,8.5).

• Dispositivos supraglotícos.

• Bougie/introductor.

• Bolsa válvula máscara.

• Bisturí.
• Kit completo de traqueostomía percutánea.

Equipo de Protección Personal:

• Casco protector FFP3.

• Barbijo N95.
• Guantes de nitrilo.
• Guantes de látex estériles.
• Overol.
• Bata impermeable.
• Botas impermeables. (2)

74
ANEXO 9
Instructivo de traslado intrahospitalario de pacientes.

Propósito Pacientes con ventilación mecánica

El presente documento permitirá al a. El personal que intervenga en el

personal de salud optimizar el traslado traslado deberá ser informado y
intrahospitalario del paciente, con notificar previamente al servicio
sospecha o diagnótico COVID-19 correspondiente (de preferencia 30
positivo. minutos antes de realizarlo) deberán
utilizar el Equipo de Protección
Alcance Personal adecuado.

Todo el personal de salud de los b. El traslado será realizado por la

Establecimientos de Salud de los Entes enfermera, el médico tratante y
Gestores de la Seguridad Social de personal de camilleros.
Corto Plazo
c. El médico tratante deberá asegurar
Objetivo un adecuado nivel de sedación y
Optimizar de forma segura el correcto en casi todos los casos bloqueo
traslado intrahospitalario de pacientes neuromuscular priorizando el alto
con COVID-19 positivos. riesgo de aerosolización de virus
en caso de que el paciente se
Descripción de las tareas desconecte.

Pacientes con ventilación espontanea d. Lo ideal es trasladar con la menor

a. El personal que intervenga en el cantidad de bombas de infusión
traslado deberá ser informado y posible para seguridad del paciente
notificar previamente al servicio como del personal y favorecer el
correspondiente (de preferencia 30 menor tiempo de traslado posible.
minutos antes de realizarlo) deberán
utilizar el Equipo de Protección e. Se utilizará el ventilador mecánico
Personal adecuado. de traslado como primera elección,
en caso de no disponer de este
b. El traslado será realizado por la y en lo que el estado clínico del
enfermera, el médico tratante. paciente lo permita se puede
utilizar la ventilación con bolsa y
75
válvula de PEEP. Se efectuará el
 siguiente procedimiento de traslado aislamiento y/o con el paciente con
manteniendo la fracción inspirada mascarilla facial.
de oxígeno 100%:
b. Durante el traslado ambos
• Paso1: Preoxigenar por 2 operadores deben procurar evitar
minutos. cualquier contacto con superficies
ajenas a paciente, camilla y
dispositivos del traslado (ej. botones,
• Paso 2: Realice pausa inspiratoria.
ascensor, puertas). El personal de
seguridad responsable del área
• Paso 3:Pince el tubo endotraqueal debe liberar y mantener el ascensor
despejado y será responsable de
• Paso 4:Apague el ventilador seleccionar el piso de acuerdo a la
ruta de traslado establecida.

• Paso 5:Desconecte el circuito.

c. Las puertas de Terapia Intensiva
estarán abiertas previamente para
• Paso 6:Conecte al ventilador de evitar demoras e interacción con el
traslado o ventilación con bolsa. medio.

• Paso 7:Inicie el ciclado y despince d. Una vez finalizado el traslado, el

el tubo endotraqueal. camillero procederá a retirar la
camilla de la habitación y luego
f. En Terapia Intensiva será retirarse el EPP.
recepcionado por la enfermera
intensivista, auxiliar de enfermería y
el médico de UTI. El médico que esté e. Proceder a higienizar la camilla por
a cargo del traslado con equipo de el personal de limpieza.
protección personal, se hará cargo de
la vía aérea al momento del traspaso. f. El resto del equipo utilizado
Una vez posicionado sobre la cama (monitor, bombas de infusión,
de terapia intensiva y conectado al caja de traslado, etc.) se colocará
monitor multiparamétrico se deben dentro de una bolsa sobre la
retirar los operadores del traslado camilla para ser higienizado por el
intrahospitalario. personal de limpieza responsable
del área del paciente (ej. Central de
Recomendaciones Emergencias).
76 a. El transporte del paciente se realizará
en una camilla de ser posible con
ANEXO 10

Recomendaciones para realización de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) en

paciente COVID-19.

No realice el RCP sin el Equipo de que sufre paro cardiorrespiratorio.

Protección Personal (EPP) adecuado.
• Un miembro del equipo con un
• El equipo debe estar compuesto por EPP de riesgo moderado (gafas,
médicos y enfermeras capacitadas máscara, guantes y bata) puede
para realizar el procedimiento y iniciar compresiones torácicas
podra añadirse una persona para continuas mientras todos los demás
supervisar la colocación y la retirada miembros del equipo se visten con
del EPP., esta persona actua como un EPP de alto riesgo.
“apoyo logístico” en caso de ser
necesario puede ser un “miembro • Una vez equipado con el EPP
del equipo en reserva”. de alto riesgo, un miembro del
equipo relevará a su compañero
• Usar un desfibrilador automático en las compresiones torácicas para
(DEA) o monitor desfibrilador, que él pueda retirarse el equipo,
verifique el ritmo y continúe desinfectarse y colocarse un EPP de
con la reanimación, si no tiene alto riesgo.
acceso inmediato al mismo, inicie
únicamente compresiones torácicas • Continuar la resucitación según
siempre y cuando porte al menos un el algoritmo estándar de soporte
Equipo de Protección Personal de vital avanzado (SVA) actual, con
riesgo alto. la monitorización adecuada, la
desfibrilación y el manejo de la vía
Paciente que ingresa con enfermedad aérea tan pronto como sea posible
respiratoria y compromiso vital (con casco cefálico para intubación
• Si el sistema de referencia y por ser un PGA).
contrareferencia, prealerta sobre
un paciente en paro cardíaco, • Proceder a la intubación orotraqueal
todo el equipo se colocará el del paciente lo antes posible,
EPP apropiado y realizará una idealmente usar videolaringoscopio,
retroalimentación asignando de los casco cefálico y bougie (guiador),
roles y procedimientos de cada estas medidas aumentan
miembro. considerablemente el éxito de la
intubación en el primer intento y
77
En el caso de un paciente ingresando minimizar el riesgo de exposición a
aerosoles.
 • Si el primer intento fracasa, coloque 3. Cualquier paciente en paro
un Dispositivo Supraglotico (DSG). cardiorrespiratorio atendido por el
equipo de respuesta rápida puede
• No ventile con balón-máscara por el estar infectado por el COVID-19.
riesgo de salpicaduras y generación
de aerosoles. 4. Evite iniciar la reanimación si no
cuenta con el EPP apropiado.
• Si el paciente presenta retorno a la
circulación espontanea, inicie con 5. Evite el abordaje de la vía aérea si no
cuidados posparada cardiaca y cuenta con EPP de alto riesgo.
realice los estudios epidemiológicos
necesarios. 6. Tenga especial cuidado al retirarse
el EPP.
Paciente COVID-19 confirmado
o sospechoso, presenta paro 7. Al inicio del turno realice una reunión
cardiorrespiratorio (PC) sin retorno a previa para asignar funciones y
la circulación espontanea a pesar del tareas ante un paciente en PCR
RCP. COVID-19, esto reduce los errores,
contaminación e infección.
Proceda a las disposiciones específicas
de manejo de cadáveres. 8. Ensaye y simule los procedimientos
continuamente para disminuir riesgo
En todos los casos, una vez que la
de infección.
resucitación ha terminado retire el
EPP bajo supervisión para evitar la
contaminación y en todo momento
aplique los 5 momentos de lavado de
manos.

Puntos Clave:

1. No compruebe la respiración (no

oír, ni sentir). Use un desfibrilador
automático (DEA) monitor
desfibrilador y verifique el ritmo.

2. No realice ventilación balón-

máscara si no tiene casco cefálico
para procedimientos productores
78
de aerosoles
ANEXO 11

Instructivo del manejo y disposición de cadáveres con COVID-19.

Propósito • Cumplir con todas las normas de

bioseguridad establecidas.

El propósito del presente documento

• El personal con síntomas
es que el Equipo de Salud realice de
respiratorios no debe realizar
forma segura el manejo y disposición
procedimientos relacionados
de cadáveres de casos COVID -19.
con manejo y disposición de
Alcance cadáveres de casos de SARS-CoV-2
(COVID-19, coronavirus) o toma
Todo el personal de los Establecimientos de muestras en este contexto. Así
de Salud de los Entes Gestores de la también, se recomienda al personal
Seguridad Social de Corto Plazo. con riesgos asociados (mayores de
Objetivo 60 años, enfermedades de base,
embarazadas) no realizar estos
Realizar de forma segura el manejo procedimientos.
y disposición de cadáveres con
COVID-19. • En todo momento debe considerarse
que el cadáver es potencialmente
Recomendaciones un medio de transporte y/o foco
de transmisión de SARS-CoV-2
(COVID-19) u otros agentes
• Contemplar que no existen datos o patológicos tanato-transmisibles.
estudios científicos que precisen el
tiempo de supervivencia del virus
SARS-CoV-2 en cadáveres. • El Establecimiento de salud debe
contar con una ruta establecida
para el traslado o movilización
• Evaluar y tener presente en cada de cadáveres en el contexto del
momento el riesgo que implica el COVID-19, en lo posible exclusiva y
manejo de cadáveres en el contexto con señalética.
del SARS-CoV-2.

• No se recomienda la conservación
• Contar con equipo de bioseguridad del cadáver. Los ambientes fríos
que se requerirá en los diferentes (gabinetes, cámaras mortuorias,
procedimientos. frigoríficos) favorecen el posible 79
 • incremento temporal de de EPP, según las circunstancias o
supervivencia del virus. procedimientos a realizar; y contar
con la debida capacitación en el
• La disposición final del cadáver en proceso.
todo caso sospechoso o confirmado
COVID -19, se realizará siempre • Aplicar precauciones estándares
en el lugar del deceso (ubicación de prevención en todo momento
geográfica) y no se permitirá (higiene de manos, limpieza
el traslado hacia otra ciudad o ambiental).
municipio.
• Mantener íntegro y limitar al máximo
• Respetar el contexto cultural de la manipulación del cadáver, en
las familias y la comunidad en especial al movilizarlo.
cada región. Gestionar cada caso,
equilibrando los derechos de la • Determinar la pertinencia previa de
familia con los riesgos de exposición toma de muestras.
a la infección.
• No se recomienda el
• Para traslados al exterior del país embalsamamiento.
(p.ej. repatriación) de personas
fallecidas con COVID-19, SÓLO SE • No se debe realizar la preparación
PODRÁ REALIZAR EL TRANSPORTE del cadaver (limpieza de cuerpo,
DE LAS CENIZAS DEL CUERPO, ordenamiento del cabello, recorte
en un contenedor adecuado para de uñas y afeitado).
las mismas, siguiendo las normas
internacionales ya establecidas al • Para el alistamiento del cadáver,
respecto. cubrir todos los orificios naturales
con algodón (impregnado de
Descripción de las tareas
solución desinfectante), a fin de
limitar en el cadáver espiraciones
Embalaje y transferencia del cadaver
por manipulación y derrame de
fluidos biológicos.
• Los principios de precaución y
dignidad humana se deben cumplir • No retirar ninguna prenda del
siempre en todo momento de la cadáver.
manipulación del cadáver.
• Retirar dispositivos médicos no
80 • Todas las personas que participen de invasivos y realizar su limpieza y
este proceso deben estar provistas desinfección con solución de
• hipoclorito de sodio que contenga del embalaje u otros enseres del
5000 ppm de cloro activo (dilución entorno, porque podrían estar
de 1:10 preparada recientemente). contaminados.

• Envolver el cadáver con la sábana

• No retirar catéteres, sondas o tubos que cubre la cama donde fue
que puedan contener los fluidos del atendido.
cadáver.
• Rociar el cadaver y el área a su
alrededor con una solución de
• Si antes del embalaje del cuerpo, los hipoclorito de sodio al 10%. Así
familiares de la víctima solicitan ver el envuelto con la sábana, introducirlo
cuerpo, estos no deberán ser más de en la bolsa sanitaria mortuoria de
2 y deberán vestir equipo personal cierre hermético (primera bolsa),
de bioseguridad (barbijo quirúrgico, posteriormente se debe rociar con
y guantes de látex desechables); y desinfectante hipoclorito de sodio al
no podrán permanecer por más de 5 1 %. Esta bolsa debe ser específica
minutos; manteniendo una distancia para cadáveres, de al menos 150
de al menos dos metros. micras de espesor, impermeable,
resistente a la presión de gases
y de preferencia biodegradable.
• Puede considerarse la toma de
Porteriormente, colocar al
muestra en los fallecidos a fin de
cadáver en la bolsa para traslado
determinar claramente si es a
(segunda bolsa) y luego rociar con
causa de COVID-19. El personal
desinfectante (hipoclorito de sodio
de salud debe realizar la toma de
al 1%.) el interior de la bolsa previo al
muestra de secreción respiratoria
cierre de la misma. Igualmente, tras
mediante aspirado nasofaríngeo
el cierre de la bolsa, se debe repetir
u orotraqueal, dentro de las
la desinfección de su exterior con
primeras 6 horas postmortem
desinfectante (hipoclorito de sodio
(en caso de no haberse realizado
al 1%). Todo este procedimiento se
en vida), y remitirlas de manera
debe realizar en la sala o habitación
inmediata al Laboratorio designado
donde ocurrió la defunción.
correspondiente en contenedores
establecidos bajo cadena de frio, de
• Identificar adecuadamente al
acuerdo a protocolo.
cadaver.

• Se recomienda prohibir el • Culminado el proceso, desinfectar

acercamiento de la familia al los guantes exteriores usados, con
cadáver. Tampoco se permite el alcohol isopropílico al 70%. La sala o 81
contacto físico con las superficies habitación del paciente, debe
 • ser limpiada y desinfectada con medidas preventivas que se deben
solución de hipoclorito de sodio observar para el manejo del cadáver.
que contenga 5000 ppm de cloro Así mismo, verificará que cumplan
activo (dilución de 1:10 preparada con las normas de bioseguridad y
recientemente). elementos de protección personal
para el retiro del cadáver.
• Se debe activar el protocolo Si para la entrega del cadaver
de traslado, el traslado interno los familiares no pueden hacerse
(hospitalario o centro de salud) del presentes en el centro hospitalario
cadáver deberá realizarse siguiendo por motivos de fuerza mayor (p.ej.
la ruta establecida por el prestador porque también son casos positivos
de servicios de salud, garantizando o sospechosos con COVID-19
las condiciones de bioseguridad cumpliendo aislamiento, imposibilidad
sin poner en riesgo la comunidad de asistir debido a que se encuentran
hospitalaria, pacientes, familiares y en otro municipio o departamento
usuarios. alejados del lugar donde se encuentra
el cuerpo, etc.); cada nosocomio
• El cadáver debe ser embalado y DEBERÁ ESTABLECER MEDIDAS
transferido LO ANTES POSIBLE ADMINISTRATIVAS EXTRAORDINARIAS
después del fallecimiento (no puede QUE COADYUVEN EN LA RÁPIDA
sobrepasar las 12 horas). ENTREGA DEL CADÁVER AL SERVICIO
• Luego de realizado el embalaje, FUNERARIO O AL MUNICIPIO PARA
se puede trasladar el cadáver al SU RETIRO. En estos casos, cuando los
depósito mortuorio o disponerlo familiares no hubieran contratado un
para la cremación o colocarlo en un servicio funerario y el plazo máximo
ataúd para su inhumación. de 12 horas de estadía en la morgue
transitoria estuviera por cumplirse, el
• En este último caso, la bolsa debe cuerpo será entregado al municipio,
ser sellada por su cremallera (cierre) y estos deberán coordinar con los
con cinta de embalaje, y luego de familiares la realización de cremación
colocada en el interior del féretro, o inhumación del cuerpo. En caso de
éste NO DEBE SER ABIERTO, que el cuerpo no sea identificado, el
sugiriéndose para esto el sellado municipio dispondrá su traslado a una
del ataúd. fosa común, pudiendo realizar también
• El personal de salud informará a los la cremación del cadáver de acuerdo a
servidores del servicio fúnebre o la disponibilidad del horno crematorio;
del municipio (en coordinación con debiendo registrar los datos del
la Policía Boliviana y/o las Fuerzas fallecido de acuerdo a la información
82 Armadas), sobre los riesgos y proporcionada por la autoridad de
salud correspondiente.
ANEXO 12
Instructivo de manejo de residuos, limpieza y desinfección de ambientes y
equipos para la atención del paciente.

Propósito • Todo residuo generado en la sala de

aislamiento se retirará en tachos con
El propósito del presente documento rueda o coches de transporte, los
es que el personal de limpieza mismos que deben estar contenidos
(preferentemente exclusivo) destinado en bolsa de color rojo según lo
al tratamiento y manejo de residuos, establecido en la normativa vigente.
desinfección, limpieza de ambientes y
equipos para la atención del paciente
• Los residuos se clasificarán de
COVID-19, realice sus funciones de
acuerdo con las normas nacionales.
forma segura.

Alcance • Se procurará no contaminar el

exterior de la bolsa cuando se
Personal de limpieza exclusivo de las depositen en ella los residuos. Si
áreas designadas para la atención de ocurriera la contaminación del
pacientes COVID-19. exterior de la bolsa, se cubrirá ésta
con otra bolsa; si ello no es posible,
Objetivo se limpiará y desinfectará el exterior
de la bolsa antes de retirarla de la
Optimizar de forma segura el correcto
sala de aislamiento.
manejo de residuos, desinfección y
limpieza de los ambientes y equipos
para la atención de pacientes con • Usar guantes al transportar
COVID-19. los residuos fuera de la sala y
posteriormente realizar la higiene
Descripción de las tareas de manos.

Manejo de residuos infecciosos

• Se manipulará las heces de los
(biocontaminantes)
pacientes con cuidado evitando
El personal de limpieza y desinfección la generación de aerosoles (por
deberá usar medidas de bioseguridad ejemplo, evitar el uso de “spray” de
para manejar residuos potencialmente agua para retirar las heces de un
contaminados con COVID-19 fuera de recipiente o de la ropa).
la sala de aislamiento.
83
 • La orina y las heces podrán ser
Manejo del equipamiento para la
eliminadas hacia el desagüe. Tapar
atención del paciente
el inodoro antes de correr el agua
para eliminar heces y orina.
Las precauciones obligatorias para
manipular y reprocesar el equipamiento,
Limpieza y desinfección de ambientes
en la atención del paciente son las
siguientes:
• La limpieza del ambiente precederá
a la desinfección. • La limpieza es previa a la
desinfección.
• Ver lista de desinfectantes con
acción contra el COVID-19. (Cuadro • De ser posible, colocar el
13). equipo contaminado en bolsas o
contenedores adecuados antes de
• Las salas de estos pacientes deberán
retirarlo de la sala de aislamiento.
limpiarse al menos una vez al día
y se hará limpieza terminal luego • Limpiar el equipamiento sucio y
del alta. Además de la limpieza de aplicarle un desinfectante efectivo
pisos, se limpiarán y desinfectarán contra el virus del COVID-19, antes
otras superficies que se tocan con de retirarlo de la sala de aislamiento.
frecuencia.
• Al transportar equipamiento
contaminado fuera de la sala
• Para evitar la reaerosolización,
de aislamiento, usar guantes y
usar un paño húmedo para la
posteriormente realizar la higiene
limpieza. Empezar por las áreas
de manos.
menos contaminadas y cambiar
frecuentemente las soluciones
desinfectantes, los paños de • De no estar visiblemente sucio,
limpieza y los trapeadores. aplicar un desinfectante apropiado
sobre la superficie externa de los
• No usar desinfectantes en aerosol. equipos portátiles usados para tomar
radiografías u otros procedimientos
• El personal asignado para la
antes de retirarlos de la sala.
limpieza y desinfección es exclusivo,
no debiendo circular por otras áreas
del establecimiento de salud. • Evitar el uso de instrumentos
(escobas) para la limpiezas de
• El equipo de limpieza como baldes ambientes, por el riesgo de generar
o paños deben ser exclusivos para el aerosoles.
área correspondiente.
84
Cuaro 13: Preparación de soluciones para limpieza y desinfección.
Para aplicación en las áreas de atención de pacientes ambientes, superficies y
exteriores

Recomendaciones
Volumen de agua

Total preparado
Volumen de la
Concentración

Concentración
en la que se

Duración
presenta
Solución

deseada

solución
Solución
Jabonosa
(Ej. Jabón,
lavavajillas No aplica Espumosa 400 ml 100 ml 500 ml 24 horas Tiene que tener una
y otros concentración espumosa
detergentes).

Hipoclorito 8% 1% 3500 ml 500 ml 4 litros 24 horas Técnica del triple balde

de sodio
Hipoclorito 8% 0,50% 3750ml 250 ml 4 litros 24 horas Técnica del triple balde
de sodio
Sterigen 4ta o 5ta 1x50 500ml 10ml 510 ml 24 horas No es irritante
amonio Generación
cuaternario
1x30 300ml 10ml 310 ml

Alcohol 70% 70% -- -- -- No se diluye esta

concentración ya que es
la ideal

Alcohol 90% 70% 100ml 3900ml 4 litros 24 horas Usar agua destilada
estéril

Paso 1. Asegurarse de que en el espacio no exista materia orgánica.

Paso 2. Preparar una disolución de desinfectante.
Paso 3. Aplicar la solución, mediante atomización o pulverización según
requerimiento..
Paso 4. En caso de usar lavandina, esperar 90 min. para ingresar a los
ambientes.

Técnica de triple balde

Identifique: Detergente Identifique: Agua pura Identifique: Lavandina 85

Friccionar la superficie con Enjuagar la superficie con agua Pase o selle con lavandina el área
detergente o jabón solución
espumosa.

Fuente: Procedimiento de Limpieza y Desinfección, Caja de Salud CORDES.

 ANEXO 13
Lista de verificación de pasos secuenciales para vestir y desvestir EPP.

Supervisor: Fecha:

Nombre:
Personal Supervisado:

Nombre:

Actividades Si No
No Vestir EPP
1 Higienizar las manos (procedimiento de lavado de manos).

2 Quitarse los objetos personales (joyas, reloj, teléfono móvil).

3 Ponerse los zapatos de trabajo.

4 Pasar al área limpia en la unidad de aislamiento.

5 Verificar y cerciorar que los componentes del EPP sean del tamaño
correcto.

6 Higienizar las manos (procedimiento de lavado de manos).

7 Colocarse los guantes de nitrilo.

8 Colocarse la bata desechable.

9 Colocarse la mascarilla facial (N95).

10 Colocarse una careta protectora o gafas protectoras.

11 Colocarse la gorra quirúrgica o una capucha en caso de contar con

ella.

12 Ponerse un delantal impermeable (opcional).

13 Colocarse otro par de guantes (de preferencia quirúrgico).

86
 No Desvestir EPP Si No
1 Asegurarse de que haya recipientes para desechos infecciosos.

2 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).
3 Quitarse los guantes externos y deséchelos.

4 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).

5 Quitarse la gorra quirúrgica y deséchela de manera segura.

6 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).

7 Quitarse la bata.

8 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).

9 Quitarse el equipo de protección ocular.

10 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).

11 Quitarse la mascarilla.

12 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).

13 Sacarse los zapatos de trabajo.

14 Higienizar las manos con los guantes puestos (lavado de manos con
solución alcohólica).

15 Quitarse los guantes internos y deséchelos.

16 Higienizar las manos (procedimiento de lavado de manos).

17 Cambiar el guante externo entre la atención de pacientes.

Fuente: Elaboración propia.

Intrumento de uso por el supervisor

87
 ANEXO 14
Lista de verificación de pasos para aplicar oxígeno de alto flujo.
Pasos para aplicar oxígeno de Alto Flujo
Supervisor: Fecha:
Nombre:
Personal Supervisado:
Nombre:
No Actividades Si No
1 Usar las medidas de bioseguridad establecidas en el instructivo de
uso correcto de medidas de bioseguridad
2 Informar al paciente y/o acompañante del procedimiento a realizar
3 Conectar el humidificador a la fuente de oxigeno
4 Conectar el extremo de la cánula nasal al sistema de humidificación
5 Verificar la permeabilidad de la vía aérea
6 Realizar la higiene de las mejillas y de las zonas de fijación de la
cánula
7 Graduar los litros de oxígeno que requiere el paciente de acuerdo
a indicaciones medicas
8 Rotular el equipo del paciente con nombre y fecha
9 Registrar saturación, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca
10 Valorar la tolerancia al procedimiento
11 Realizar el control de saturación
Fuente: Elaboración propia.
Intrumento de uso por el supervisor

88
ANEXO 15
Lista de verificación para la ruta de traslado de paciente COVID-19.

Supervisor: Fecha
Nombre:
Personal Supervisado:
Nombre:
Ruta de traslado del pacientepp Si No Observaciones
Se cuenta con ruta exclusiva de traslado del paciente
con COVID-19.
En caso de no contar con ruta exclusiva Si No Observaciones
Activa protocolo de traslado.
Informa a todo el personal del traslado de paciente
COVID-19.
Despeja ruta para el traslado del paciente.
Verifica EPP en paciente a ser trasladado.
Verifica EPP del personal a cargo del traslado del
paciente.
Uso de cámara de aislamiento.
Registro de personal que tuvo contacto con el
paciente.
Limpieza y desinfección de la ruta de traslado.
Fuente: Elaboración propia.
Intrumento de uso por el supervisor.

89
 ANEXO 16
Lista de verificación de Equipo de Protección Personal (EPP) del paciente

Supervisor: Fecha:
Nombre:
Personal Supervisado:
Nombre:
No Secuencia de colocación del EPPEPP Si No Observaciones
1 No se evidencian objetos personales (reloj,
pendientes, bisutería, etc) antes de la
colocación del EPP.
2 Aseo de manos y cavidad oral con antiséptico
(Clorexidina).
3 Botas y gorro quirúrgico (desechables).
4 Bata quirúrgica.
5 Mascarilla FPP2 o FPP3.
6 Mascarilla quirúrgica por encima de la
primera (opcional).
7 Cámara de aislamiento (opcional).
Fuente: Elaboración propia.
Intrumento de uso por el supervisor

90
91
 AUTORES
Profesionales del servicio de Terapia Intensiva de los Entes Gestores de la Seguridad Social de
Corto Plazo

Dr. María Rebeca Delgadillo CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA

Dr. Adolfo Israel Vásquez Cuellar CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Juan Fernando Medinaceli V. CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
Dr. Junior Valdez Aliendre CAJA PETROLERA DE SALUD
Dr. Sandro Chavarría Villavicencio CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Mario Terán CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Carlos Ibáñez Guzmán CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Williams Vidal Panique Rojas CORPORACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
MILITAR “COSSMIL”
Dr. Marcelo Choque Burgoa CAJA DE SALUD DE CAMINOS Y R.A.

Unidad de Calidad y Acreditación de Servicios de Salud de la Autoridad de Supervisión de la

Seguridad Social de Corto Plazo – ASUSS.

Dr. Juan Carlos Gutiérrez Villca. Dr. Carlos Andrés Meave Tarifa.

Dra. Mabel Consuelo Huanca Angelo. Dr. Herbert Williams Pinto Fuentes.

Dr. Marco Antonio Manguia Calizaya. Dr. Rodrigo Tomihiko Osaki Escalante.

92
93
 BIBLIOGRAFÍA

1. GUTIÉRREZ VF, AZCÁRATE JMA, PÉREZ-TORRES D, ZAPATA L. ECOGRAFÍA EN EL

MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO CON INFECCIÓN POR SARS-COV-2 (COVID-19):
UNA REVISIÓN NARRATIVA. 2020;2(XX).
2. COLEGIO MEXICANO DE MEDICINA CRÍTICA. GUÍA PARA LA ATENCIÓN DEL
PACIENTE CRÍTICO. COMMEC [INTERNET]. 2020; DISPONIBLE EN: HTTPS://WWW.
FLASOG.ORG/STATIC/COVID-19/11_ABRIL_20_FINAL_COMPRESSED.PDF
3. ORGANIZACIÓN MUDIAL DE LA SALUD. LA BATA 1. 2015;2015. DISPONIBLE EN:
HTTPS://APPS.WHO.INT/IRIS/BITSTREAM/HANDLE/10665/153538/WHO_HIS_
SDS_2015.3_SPA.PDF?SEQUENCE=1&ISALLOWED=Y BATA 1. 2015;2015.
4. SOCIALES S. PROTOCOLO DE ATENCIÓN PARA COVID-19 ( SARS-COV-2 ) DE LA
SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIAS. 2020;19(APRIL).
5. DOCUMENTO TÉCNICO MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD
POR EL NUEVO CORONAVIRUS. 2020;1-38.
6. MELO L. PROTOCOLO DE MANEJO DE OXIGENOTERAPIA HOSPITAL SAN JOSE
DE LA PALMA. 2019;1-17.
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MECÁNICA NO INVASIVA. 2005;19.
8. TRASLADO INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES CON.
9. PARA G, MANEJO EL. GUÍA PARA EL MANEJO DEL COVID-19 GUÍA PARA EL
MANEJO DEL COVID-19. 2020;2020:0-161.
10. BOLIVIA MDS. GUÍA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO Y DISPOSICIÓN DE
CADÁVERES DE CASOS DE COVID-19. MAYO. 2020;
11. M. COOK, K. EL-BOGHDADLY, B. MCGUIRE, A. F. MCNARRY,A. PATEL AND A.
12. HIGGS,GUIDELINES CONSENSUS GUIDELINES FOR MANAGING THE AIRWAY
IN PATIENTS WITH COVID-19, GUIDELINES FROM THE DIFFICULT AIRWAY
SOCIETY, THE ASSOCIATION OF ANAESTHETISTS THE INTENSIVE CARE SOCIETY,
THE FACULTY OF INTENSIVE CARE MEDICINE AND THE ROYAL COLLEGE OF
ANAESTHETISTS, ANAESTHESIA 2020.
13. WALEED A., SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: GUIDELINES ON THE MANAGEMENT
OF CRITICALLY ILL ADULTS WITH CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19),
INTENSIVE CARE MEDICINE, 2020.
14. MARTIN J. TOBIN MD BASING RESPIRATORY MANAGEMENT OF CORONAVIRUS
PHYSIOLOGICAL PRINCIPLES, DIVISION OF PULMONARY AND CRITICAL CARE
MEDICINE,AJRCCM ARTICLES IN PRESS. PUBLISHED APRIL 13.

15. JARROD M MOSIER, MD, ET AL, TRACHEAL INTUBATION IN THE CRITICALLY ILL:
WHERE WE CAME FROM AND WHERE WE SHOULD GO ARTICLES IN PRESS.
94 PUBLISHED ON 02-JANUARY-2020.

16. BROWN CALVIN , WALLS RON, MANEJO URGENTE DE LA VÍA AÉREA, WOLTERS
KLUWER, HARVARD MEDICAL,2019, 235-250.
 Ministerio de Salud Seguro Universitario de Tarija
https://www.minsalud.gob.bo/ http://ssutarija.org.bo/
Caja Nacional de Salud - CNS Seguro Universitario de Oruro
https://www.cns.gob.bo/ https://ssuoruro.blogspot.com
Caja Petrolera de Salud - CPS Seguro Universitario de Potosí
https://www.cps.org.bo/ http://ssupotosi.com.bo/
Cossmil Seguro Universitario de Sucre
https://www.cossmil.mil.bo https://www.ssu-sucre.org
Caja de Salud de Caminos y R.A Seguro Universitario del Beni
http://www.cajasaludcaminos.gob. https://www.uabjb.edu.bo/uabjb/
bo/ index.php/page-2/extension/
Seguro Integral de Salud seguro-social-universitario
http://sinec.org.bo/
Caja de Salud de la Banca Privada
http://portal.csbp.com.bo
Caja de Salud Cordes
http://www.cajacordes.org.bo/
Caja Bancaria Estatal de Salud
ASUSS © 2020
https://www.cbes.org.bo/
Autoridad de Supervisión de la Seguridad
Seguro Universitario de Santa Cruz
Social de Corto Plazo
http://www.ssusrz.org/web/
La Paz • Edif. Las Dos Torres, Av. 6 de
Seguro Universitario de La Paz
Agosto Nro. 2577
http://www.ssulapaz.org/
Teléfono: (2) 215-2400
Seguro Universitario de Cochabamba
Línea gratuita: 800-10-1201
https://www.ssucbba.org/
https://www.asuss.gob.bo