382 ACTUALIZACION Arch.argent.

pediatr

Actualización

Diabetes tipo 2 en
la infancia y adolescencia
Dres. VALERIA HIRSCHLER*, MARIA C. PREITI*,
ALEJANDRO CAAMAÑO* y MAURICIO JADZINSKY*

Palabras clave: diabetes tipo 2, acantosis nigricans, sobre- Key words: type 2 diabetes, acanthosis nigricans, overweight,
peso, obesidad, insulinorresistencia, niños, adolescentes, obesity, insulin resistance, children, adolescents,
hiperglucemia. hyperglycemia.
Arch.argent.pediatr 2000; 98(6): 382

INTRODUCCION niños y adolescentes, alertándolos sobre los factores

La diabetes tipo 2, enfermedad heterogénea de riesgo y presentación clínica, para que, al conocer
caracterizada por hiperglucemia, históricamente la enfermedad, puedan diagnosticarla en las etapas
fue considerada una enfermedad poco frecuente más tempranas y tratarla adecuadamente, evitando
en la población infantojuvenil. Hoy se presenta en así el desarrollo de complicaciones y, si es posible,
edades tempranas ligada al aumento de la obesi- prevenirla.
dad, la cual se está convirtiendo en una enferme-
dad pediátrica epidémica. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
En términos clínicos, puede definirse como DE DIABETES MELLITUS
sobrepeso a un índice de masa corporal (IMC) Los mismos fueron publicados por la Asocia-
mayor al percentilo 85 y menor del 95 y como ción Americana de Diabetes (ADA) en 1997.1,2
obesidad a un IMC mayor al percentilo 95. 1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y
La industrialización determinó un aumento de la pérdida inexplicable de peso), más un valor
obesidad en el mundo occidental. Argentina, inmersa de glucosa plasmática obtenido al azar igual
en la globalización, se encuentra en una encrucijada o superior a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Al azar
epidemiológica en la que la urbanización, los cam- significa en cualquier momento del día sin
bios en la estructura demográfica y la incorporación considerar el tiempo transcurrido desde la
de nuevas pautas de vida, están condicionando una última ingesta.
transición en las patologías médicas y nutricionales 2. Glucosa plasmática en ayunas igual o supe-
de sus habitantes. rior a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) en dos oportu-
La diabetes tipo 2 afecta al 85% de la totalidad nidades. Se define como ayuno a la ausen-
de los diabéticos. En nuestro país se estima que cia de ingesta calórica durante un mínimo de
existen alrededor de 1.500.000 diabéticos, de los ocho horas.
cuales 1.250.000 presentan diabetes tipo 2. Al ser 3. Glucosa plasmática mayor de 200 mg/dl dos
esta enfermedad causa de graves complicaciones, horas después de la carga durante la prueba
como desarrollo acelerado de enfermedad de tolerancia oral a la glucosa en dos opor-
coronaria, amputación de miembros inferiores, in- tunidades. La misma se realiza administran-
suficiencia renal, primera causa de ceguera en do una carga de glucosa que contenga el
adultos menores de 50 años, etc. y presentar una equivalente a 75 g de glucosa anhidra di-
elevada morbilidad y mortalidad, la misma repre- suelta en agua acidulada para los mayores
senta un serio problema de salud pública. de 12 años o utilizando una solución al 20%
Son objetivos de la siguiente revisión bibliográfi- con 1,75 g/kg de peso para los niños meno-
ca: advertir a los médicos pediatras sobre la impor- res de 12 años o con un peso inferior a 30 kg.
tancia de la enfermedad; establecer criterios de
clasificación y diagnóstico de la diabetes tipo 2 en CLASIFICACION DE DIABETES
MELLITUS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
* Servicio de Nutrición, Hospital “Dr. Carlos G. Durand”. Ciu- • Diabetes tipo 1 (destrucción de las células
dad de Buenos Aires. beta, usualmente progresa a la total insu-
Correspondencia: Dra. Valeria Hirschler. Av. Las Heras 1868,
linodeficiencia).
9° A. (1127) Ciudad de Buenos Aires.
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1. Autoinmune. resultante hiperinsulinemia. La hormona de creci-

2. Idiopática. miento (HNA GH) sería la responsable, debido a su
• Diabetes tipo 2. incremento en este período y explicaría el pico de
• Otros tipos específicos. aparición de diabetes tipo 2 en la pubertad en
1. Defectos genéticos de la célula beta (por individuos genéticamente predispuestos, expues-
ejemplo: MODY). tos en esta etapa a un ambiente favorable.
2. Defectos genéticos de la acción de la La obesidad determina un impacto adverso en
insulina (por ejemplo: insulinorresisten- el metabolismo de la glucosa. Los niños obesos
cia tipo A). presentan hiperinsulinemia; en ellos, el
3. Enfermedades del páncreas exocrino (por metabolismo de la glucosa estimulado por la insulina
ejemplo: fibrosis quística [FQ]). es un 40% menor que en los no obesos. Se ha
4. Endocrinopatías (por ejemplo: síndrome demostrado que el incremento de la grasa visceral
de Cushing). en los adolescentes obesos se correlaciona direc-
5. Diabetes inducida por drogas (por ejem- tamente con la insulinemia basal y posestímulo y
plo: glucocorticoides). es inversamente proporcional respecto a la sensi-
6. Infecciones (por ejemplo: rubéola congé- bilidad de la insulina.
nita). Diferencias raciales en la sensibilidad a la
7. Formas poco comunes de diabetes auto- insulina en niños y adolescentes han sido informa-
inmunitarias. das en varios trabajos.
8. Otros síndromes genéticos asociados a Existe relación entre el desarrollo de diabetes
veces con diabetes (por ejemplo: síndro- tipo 2 y adolescentes con ovarios poliquísticos, al
me de Down). igual que con el bajo peso al nacer. La hipótesis del
• Diabetes mellitus gestacional (DMG). 3 “thrifty genotype” establece que la mala nutrición
fetal y en la primera infancia determinarían un
DIABETES TIPO 2. ETIOPATOGENIA menor desarrollo de las células beta con el conse-
La diabetes tipo 2 es una enfermedad de cuente detrimento de su función. En la población
etiología heterogénea, en la cual los factores am- Pima se observó que tanto la macrosomía (> 4,5kg)
bientales desenmascaran la susceptibilidad como el bajo peso al nacer (< 2,5kg) se asocian a
genética, la que genera una interacción entre los un incremento en el riesgo de padecer diabetes
dos factores etiológicos más importantes de la tipo 2. 3
diabetes tipo 2: la insulinorresistencia y la disminu- Como resumen de las anormalidades fisiopa-
ción de la secreción de la célula beta pancreática. tológicas de la diabetes tipo 2 en niños y adoles-
Las características clínicas de los niños diabé- centes, se puede decir que la enfermedad se ca-
ticos tipo 2 sugieren que el defecto primario es la racteriza por:
insulinorresistencia, la cual, en la evolución, deter- • Insulinorresistencia periférica (tejidos mus-
mina el fallo de la célula beta. cular y adiposo).
La insulinorresistencia está determinada • Incremento en la producción hepática de
genéticamente, aunque también puede ponerse glucosa.
de manifiesto por factores ambientales (obesidad, • Secreción alterada de insulina con hiper-
sedentarismo). Como consecuencia de la misma insulinemia compensadora.
se produce una disminución de la actividad de la • Hiperglucemia persistente que determina
insulina, en especial en los tejidos periféricos (hí- menor sensibilidad a la insulina y toxicidad a
gado y músculo). Este déficit de acción debe ser nivel de la célula beta.
compensado con un aumento de la producción Todos estos elementos sugieren que niños
pancreática de insulina; por ello, gran número de genéticamente predispuestos, en presencia de fac-
pacientes que durante este período son intoleran- tores ambientales moduladores, tienen riesgo au-
tes a la glucosa, presentan hiperinsulinemia. En la mentado de presentar diabetes tipo 2 durante un
evolución se produce un déficit de la secreción estado de insulinorresistencia fisiológica (puber-
compensatoria de insulina, apareciendo la tad) o patológica (obesidad).
hiperglucemia en ayunas, momento en el que el
diagnóstico se establece.4-6 CUADRO CLINICO
La pubertad juega un rol importante en el desa- La prevalencia de diabetes en Estados Unidos
rrollo de diabetes tipo 2. Durante este período se en el grupo etario de 12-19 años es de 4,1/1.000,
produce una insulinorresistencia fisiológica con la lo cual es significativo si se considera que la FQ,
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una de las enfermedades hereditarias más fre- rresistencia, asociándose a hiperinsulinemia y obe-
cuentes de la infancia, tiene una prevalencia de sidad. El paciente presenta máculas hiper-
0,3/1.000. Debe considerarse que alrededor del pigmentadas (piel negra y rugosa) en cuello, plie-
20% de los pacientes presentan diabetes tipo 2. gues y axila. Histológicamente se caracteriza por
Recientes estudios informan un marcado aumento papilomatosis e hiperqueratosis debiéndose el color
en la incidencia de diabetes tipo 2 en niños y negro al aumento del contenido de queratina del
adolescentes en los últimos 20 años. En los indios epitelio superficial. Esta lesión se presenta en la
pima de Arizona, población conocida por la eleva- niñez con un pico a los 12 años. El 90% de los
da prevalencia de diabetes tipo 2 (50% de los diabéticos tipo 2 la presentan.13
adultos), en estudios realizados entre 1992-1996 El comienzo de la enfermedad es insidioso,
se determinó en el grupo de niños de 10-14 años siendo dificultoso en un primer momento el diag-
una prevalencia de la enfermedad de 22,3/1.000 y nóstico diferencial con la diabetes tipo 1. Un 5-25%
de 50,9/1.000 en adolescentes entre los 15-19 de los casos pueden comenzar con cetoacidosis. A
años. diferencia de la población adulta, los niños con
Esta emergencia de diabetes tipo 2 ha sido diabetes tipo 2 al momento del debut presentan
también informada por trabajos realizados en To- cetonuria positiva en un 33% de los casos, siendo
kio, Libia, Bangladesh, aborígenes de Australia, los anticuerpos GAD, ICA e IAA negativos.14-16
Canadá, etc.7
El 85% de los niños diabéticos tipo 2 presentan DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
sobrepeso u obesidad, siendo los mismos los princi- La tabla de la página siguiente resume los
pales factores de riesgo modificables en la población principales elementos a tener en cuenta al momen-
pediátrica con esta enfermedad. La relación entre to de realizar los diagnósticos diferenciales más
obesidad y diabetes tipo 2 está claramente frecuentes.17
ejemplificada en los indios pima, en los cuales los
cambios en el estilo de vida, la industrialización, la TRATAMIENTO
automatización con el consiguiente sedentarismo y El tratamiento inicial de la diabetes tipo 2 de-
las dietas hipercalóricas trajeron aparejadas la obe- penderá de la presentación clínica, el espectro
sidad y la diabetes tipo 2. abarca desde hiperglucemia asintomática a
La enfermedad se presenta con mayor frecuen- cetoacidosis diabética.
cia entre los 10–14 años y en las niñas con mayor El control clínico constituye uno de los aspectos
frecuencia que en los varones(1,5:1-2:1) y habi- fundamentales en el tratamiento del paciente dia-
tualmente un año antes debido a la presentación bético tipo 2.
más temprana de la pubertad. Siendo en alto porcentaje los pacientes obesos
Un marcado predominio de diabetes tipo 2 y sedentarios, el plan alimentario y el incremento
infantojuvenil ha sido observado en grupos aborí- de la actividad física son los pilares fundamentales
genes, afroamericanos, hispanos y japoneses, del tratamiento, al igual que la educación del niño
determinando la importancia de la etnia. 9,10 y su familia.
La historia familiar positiva se encuentra pre- El ejercicio complementa al plan alimentario,
sente en alto porcentaje: 45%-80% de los pacien- ayudando al correcto desarrollo psicofísico del
tes tienen por lo menos un padre con diabetes y niño y el adolescente. Está bien establecido que el
74%-100% un familiar de primero o segundo gra- mismo mejora la sensibilidad a la insulina. La
dos con diabetes tipo 2. actividad física deberá ser constante, dependien-
Existe también alta concordancia entre diabe- do de las preferencias, habilidades y estado físico,
tes infantojuvenil y diabetes gestacional. La diabe- recomendándose muy especialmente la práctica
tes materna es un factor de riesgo específico para de deportes grupales.
el desarrollo posterior de la enfermedad. En hijos Se considera exitoso el tratamiento con dieta y
de madres pimas diabéticas se encontró que más ejercicio cuando se produce un cese de la excesiva
del 45% de los mismos desarrollaron diabetes ganancia de peso con un desarrollo normal, valores
entre los 20 y 24 años. 8 Como hemos establecido de glucemia en ayunas <126 mg/dl y hemoglobina
previamente, el peso al nacer determinaría un Alc <7.14
mayor riesgo. Ya sea por falta de adaptación a un cambio de
Otros elementos considerados factores de ries- estilo de vida o simplemente por agotamiento gra-
go son la intolerancia a la glucosa, la hiper- dual de la célula beta, en algunos pacientes es
insulinemia y la acantosis nígricans. 11,12 Esta alte- necesario instituir un tratamiento farmacológico
ración se observa en los síndromes de insulino-
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Características Diabetes tipo 1 MODY Diabetes tipo 2

Edad al debut Pico a los 5 y 15 años <25 años Adolescentes, adultos jóvenes

Grupos étnicos Caucásicos Caucásicos Hispanos, afroamericanos,

predominantemente afectados americanos nativos.

Relación hombres/mujeres 1,1:1 1:1 1:1,5

Cuadro clínico al debut Agudo, grave, Subaguda, Subaguda,

requiere insulina no requiere insulina no requiere insulina

Anticuerpos antiislotes Presentes Ausentes Ausentes

HLA DR3, DR4 Muy comunes Frecuencia no incrementada Frecuencia no incrementada

Cetoacidosis diabética Común Rara Poco frecuente

Evolución Insulinodependiente No insulinodependiente No insulinodependiente

Prevalencia de obesidad Poco frecuente Poco frecuente Igual o superior al 90%

Familiar de <15% 100% Variable, aunque frecuente primer

grado con DBT

Herencia No mendeliana Autosómica dominante No mendeliana

Número de genes Poligénica Monogénica Poligénica

Patogénesis Destrucción autoinmunitaria Insulinopenia Insulinorresistencia +

de células beta: Insulinopenia relativa insulinopenia

ALGORITMO DIAGNOSTICO 14 Obeso

SI NO

Péptido C
Ayunas Anticuerpos
Insulina

NO SI
Alto Bajo

Péptido C
Ayunas
Anticuerpos Insulina

SI NO Bajo Alto

Tipo 2 Tipo 1 Idiopático MODY DBT 2 Tipo 1

Tipo 1
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para compensar la glucemia. correctamente identificados. En estos últimos pue-

El último consenso de la ADA establece que, debido de actuarse cuando existen valores de
a que la fisiopatología de la diabetes tipo 2 en niños y normoglucemia o bien cuando ya presentan intole-
adolescentes tendría gran similitud con la de los adul- rancia a la glucosa.
tos, es razonable asumir la utilidad de las drogas En todos los casos, la intervención consiste en
hipoglucemiantes utilizadas en el tratamiento de éstos. cambios en el estilo de vida: plan alimentario e
Si bien, aclaran los autores, al momento actual la incremento de la actividad física, recomendándose
FDA no ha aprobado el uso de hipoglucemiantes en por lo menos 30 minutos diarios de actividad física,
niños, se considera como droga de primera elección, la limitación de actividades sedentarias y la promo-
de requerir el paciente tratamiento farmacológico, la ción de la participación de los niños en deportes
metformina, que al actuar fundamentalmente sobre En el Estudio de Diabetes e Intolerancia a la
la insulinorresistencia, presenta menor riesgo de Glucosa de Da Qing, 126 jóvenes chinos intoleran-
hipoglucemias que las sulfonilureas, disminuye los tes tratados con dieta y ejercicio desarrollaron
niveles de LDL y TG, normaliza la alteraciones diabetes tipo 2 con una frecuencia 32% menor que
ovulatorias en las adolescentes con síndrome de el grupo no tratado. 18
poliquistosis ovárica y en los pacientes en tratamien- Todo paciente con sobrepeso y que presente
to con esta droga el peso no se modifica o bien por lo menos dos factores de riesgo debe ser
desciende. evaluado cada 2 años a partir de los 10 años con
La metformina está contraindicada en pacien- glucemias en ayunas o bien con prueba de toleran-
tes con insuficiencia renal, hepática, respiratoria, cia oral a la glucosa.
que cursan infecciones severas, embarazo u otras
descompensaciones, en cuyo caso deben ser tra- Pacientes de alto riesgo
tados con insulina. • Historia de diabetes tipo 2 en familiares de
De no obtener los resultados deseados luego primer o segundo grado.
de un tiempo prudencial de 3-6 meses, debe con- • Raza (aborígenes, asiáticos, afroamericanos,
siderarse la adición de una sulfonilurea, secreta- etc).
gogos de insulina (metiglinida), inhibidores de las • Signos o condiciones asociadas con insuli-
alfa glucosidasas o bien, insulina. norresistencia:
Es necesario detectar y tratar las comorbilida- - acantosis nígricans;
des, como la hipertensión arterial y la dislipidemia - hipertensión;
(alta frecuencia en los diabéticos tipo 2 de descen- - dislipidemia;
so de las HDL, aumento de los triglicéridos y - síndrome de ovario poliquístico.
alteraciones cualitativas [densas y pequeñas] de
las LDL). Los inhibidores de la enzima convertidora CONCLUSIONES
de angiotensina (IECA) son las drogas de elección El incremento de la obesidad y de la diabetes
en niños diabéticos hipertensos. tipo 2 en la población infantojuvenil determina un
Resulta también de gran valor la prevención, el grave problema en la salud pública.
diagnóstico precoz y el tratamiento de las compli- Nos encontramos frente al surgimiento de la
caciones. Son recomendables la determinación diabetes tipo 2 como enfermedad pediátrica. La
anual de microalbuminuria (valor normal hasta 30 misma se presenta con mayor frecuencia en ado-
mg/día), la evaluación oftalmológica y de la lescentes de sexo femenino, obesas, con historia
neuropatía diabética. familiar positiva, constatándose al examen físico
acantosis nígricans. La determinación de anticuer-
PREVENCION pos es negativa y el tratamiento de elección: dieta
Independientemente de la importancia de la y ejercicio.
predisposición genética, el avance en el entendi- El conocimiento de la enfermedad y del adecua-
miento de la etiología y patogénesis de la diabetes do tratamiento trae luz al cuadro de situación,
tipo 2 ha permitido identificar un número importan- permitiendo detectar grupos de alto riesgo sobre
te de factores potencialmente reversibles, de lo los que se deben implementar medidas preventi-
que se infiere la importancia de la prevención de vas, o bien, una vez instalada la diabetes tipo 2,
esta enfermedad. Deben realizarse estrategias de realizar un diagnóstico precoz evitando la apari-
prevención tanto a nivel de la población general, ción de sus complicaciones. ❚
actuando sobre la obesidad y el sedentarismo,
como en grupos de alto riesgo que deben ser BIBLIOGRAFIA
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10. Dean H. Non insulin diabetes in Indian children in Manitoba.

1. The Expert Committee. Report of the Expert Committee on Can Med Assoc 1992;147:52-57.
the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Dia- 11. Smith J. Characteristics of youth onset DMNID and DMID at
betes Care 1999;22:S5-S19. diagnosis. J Pediatr 1997;100:84-91.
2. Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de 12. Braun B. Risk Factors for diabetes and cardiovascular
la Diabetes Mellitus de la Asociación Americana de Diabe- disease in young Australian aborigines. Diabetes Care
tes. Informe del Comité de Expertos para el Diagnóstico y 1996;19:472-478.
Clasificación de la Diabetes Mellitus. Rev Soc Argent Dia- 13. Stuart Ch. Acantosis nigricans as a risk factor for non insulin
betes 1997; 31:3. dependent diabetes mellitus. Clin Pediatr 1998; 37:73-80.
3. Rosembloom A. Type 2 Diabetes in Children. Pediatrics 14. ADA Reviews. Type 2 diabetes in children and adolescents.
2000; 105:671-680. Diabetes Care 2000; 23:3.
4. DeFronzo R. The Trimvirate: β cell, muscle, liver. A collusion 15. Nagasaka S. Ketoacidosis onset type 2 diabetes in
responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37:667-687. Japanese. Diabetes Care 1998; 221:1376.
5. DeFronzo R. Effects of insulin on peripheral and splanchnic 16. Pinhas H. Diabetic ketoacidosis among obese African-
glucose metabolism in noninsulin dependent diabetes American adolescents with NIDDM. Diabetes Care 1997;
mellitus. J Clin Invest 1985;76:149-155. 20:484.
6. Velho G. Genetic determinants of non insulin dependent 17. Winter W. Monogenic diabetes mellitus in youth. Pediatric
diabetes mellitus, strategies and recent results. Diabetes Endocrinol 1999; 28:765-785.
Metabol 1997; 23:7-17. 18. Pan X. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in
7. Pinhas H. Increased incidence of non insulin dependent people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT
diabetes mellitus, among adolescents. J Pediatr 1996; and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20:537-544.
128:608-615.
8. Knowler W. Diabetes incidence in Pima indians: Contri-
bution of obesity and parental diabetes. Am J Epidemiol
1981; 113:144-156.
9. Arslanian S. Differences in the insulin secretion and
sensitivity of healthy black versus white adolescents. J
Pediatr 1996; 129:440-443.