DIAPOSITIVA 2

SUFRIMIENTO FETAL

Es un estado caracterizado por una alteración del intercambio metabólico materno-

fetal, que produce como consecuencia estados que dan origen a lesiones fetales de
gravedad variable. El sufrimiento fetal agudo es impreciso e inespecífico por lo cual
debe abandonarse..

También lo podemos definir como la perturbación grave de la homeostasia fetal,

debida a un trastorno de la oxigenación fetal que se produce durante el trabajo de
parto. Se manifiesta por una acidosis fetal, por un trastorno de la adaptación a la
vida extrauterina, definida por una perturbación del Test de Apgar, por signos
neurológicos y/o signos que indican un daño multisistémico.

Entonces simples palabras podemos decir que es la Condición fisiopatológica

en la que el aporte de O2 es insuficiente para mantener al feto con vida por
tiempo prolongado

DIAPOSITIVA 3

INTERCAMBIO FETO- MATERNO

INTERCAMBIOS ENTRE FETO Y MADRE DEPENDEN:

● Del aporte de sangre al útero en cantidad y calidad.

● Un correcto aporte de la sangre al espacio intervelloso.
● Un intercambio normal a nivel de membrana placentaria
● Capacidad del feto para transportar la sangre en calidad y cantidad suficiente.

Y PARA QUE SE MANTENGA UN TRANSPORTE NORMAL: debemos tener en

cuenta

A. UNA CIRCULACIÓN DE SANGRE SUFICIENTE POR LAS VELLOSIDADES

CORIALES

B. APORTE DE SANGRE CORRECTO AL RESTO DE LOS TEJIDOS

· SATISFACER NECESIDADES METABÓLICAS. El “APORTE

NORMAL ES DE 300 – 360 ML POR MINUTO EN UN FETO DE 3.000 A
3.500 GR DE PESO”
DIAPOSIVA 4

ETIOLOGIA

Las causas están relacionadas fundamentalmente con una interrupción tanto del
aporte de oxígeno y nutrientes al feto como la eliminación de los productos
metabólicos de este. Pueden presentarse de manera única o múltiple, y de inicio
lento progresivo o repentino. Las causas se dividen en:

▪ 1. Maternas: Hipertensión inducida por el embarazo(preeclampsia), hipotensión,

hipovolemia, enfermedad vascular. Uso de drogas

▪ 2. Placentarias: por desprendimiento placenta o por hipertonía uterina y rotura.

▪3.Funiculares o del cordón: procidencia, compresión de cordón.

▪ 4. Fetales: anemia, arritmias.

DIAPOSITIVA 5

AGOTAMIENTO DE O2

Hay 3 Etapas que son:

1. hipoxia transitoria sin acidosis metabolica

2. hipoxia tisular con riesgo de acidosis

3. hipoxia con acidosis metabólica

La hipoxia dificulta el transporte placentario de glucosa (proceso O2 dependiente).

El feto utiliza la vía anaerobia

La hipoxia dificulta el transporte placentario de glucosa (proceso O2

dependiente) Utiliza sus reservas de glucógeno (hepáticas, cardiacas y
renales) En una hipoxia moderada, el consumo de 02 miocrárdico y cerebral
se mantiene Cuando la asfixia es grave, hay intensa vasoconstricción lo que
lleva a la muerte.

DIAPOSITIVA 6

FISIOPATOLOGÍA

Existen dos causas básicas de acidosis fetal: las alteraciones en la eliminación del
co2 (Dioxido de carbono) y la disminución del aporte de oxígeno al feto. Entonces

Al reducirse los intercambios entre el feto y la madre, se reduce también el aporte

de oxígeno al primero y la eliminación de productos de metabolismo fetal. La
retención de CO2 (hipercapnia) produce acidosis gaseosa.

Cuando diminuye el aporte de oxígeno hay una disminución de la presión parcial

del gas en la sangre fetal (hipoxemia fetal). Hay una hipoxia fetal cuando las células
no reciben el oxígeno suficiente para mantener su metabolismo normal.

Cuando hay hipoxia, los requerimientos energéticos de las células son satisfechos
por medio de un aumento del consumo de hidratos de carbonos y otras sustancias
que se degradan por metabolismo anaerobio. La consecuencia de esto es que
disminuye el consumo de oxígeno por las células y aumentan los hidrogeniones
(acidosis metabólicas), produciéndose también alteraciones en la relación lactato-
piruvato, a predominio del lactato.

DIAPOSITIVA7

La caída del pH interfiere en el funcionamiento de las enzimas, lo que junto con el

agotamiento de las reservas de glucógeno y la hipoxia producen alteraciones
celulares que pueden hacerse irreversibles.

El agotamiento del glucógeno, que es precoz y grave a nivel cardíaco, se asocia a

modificaciones del metabolismo del potasio por alteraciones del funcionamiento
enzimático y la hipoxia, produciendo una falla miocárdica. A esto le sigue el shock
que agrava las alteraciones celulares y ambos pueden causar la muerte del feto.

DIAPOSITIVA 8

CLASIFICACIÓN
 El intercambio entre feto y la madre dependen de varias cosas, dependen de un
intercambio normal de las membranas de la placenta, de la capacidad del feto de
transportar la sangre en cantidad y calidad suficiente, el aporte de sangre al útero en
calidad y cantidad, y el correcto aporte de la sangre en el espacio intervelloso que
es donde más se van a dar las cosas. Dependiendo de esos cuatro parámetros se
presenta el sufrimiento fetal ya sea agudo o crónico.

CRÓNICO: este paciente por lo general, que soporta más la hipoxia, se empieza a
adaptar,el feto empieza a hacer unas alteraciones de tipo metabólica, vascular y
endocrina, y empieza a disminuir el aporte y empieza a quedarse pequeño (RCIU),
él se adapta a la disminución de nutrientes, vive pero vive pequeñito. El feto que
ustedes vean que viene una RCIU, está teniendo sufrimiento fetal de tipo crónico.

DIAPOSITIVA 9

AGUDO: La única manera de saber que si el feto por lo general tiene un sufrimiento
fetal agudo es que le hagas una prueba de bienestar fetal, que es monitoreo fetal o
un perfil biofísico. El sufrimiento fetal agudo, que es el que nos compete porque es
el que tenemos que diagnosticar y resolver, depende de varias cosas o de varias
alteraciones maternas, fetales, foliculares, uterinas y placentarias. Sabemos que el
feto viene bien o mal por las pruebas de bienestar fetal.

● Alteraciones maternas: cualquier afección que disminuya el flujo o la

perfusión de la placenta al bebé, o sea, una hipotensión, hipertensión,
diabetes mellitus gestacional.
● Alteraciones placentarias: cualquiera alteración anatómica o funcional que
tenga esta placenta. Un desprendimiento o alguna alteración que tenga la
placenta. Hay varios tipos de placenta: robiculares (no sé qué es eso, la
palabra ni siquiera existe): cuando el cordón trae algún defecto, unos nudos
verdaderos, que el bebé traiga circular de cordón, o que ese cordón por lo
general sea corto, esto hace que el aporte de nutrientes disminuye.
● Alteraciones fetales: cuando la calidad de sangre que llega al espacio
intervellosa es poca, pacientes que hacen anemia o cuando hay
malformaciones fetales.
● Alteraciones uterinas: miomas más que todo, síndrome de cubito supino,
disfunción dinámica.

DIAPOSITIVA 10

EVENTOS COMPENSATORIOS FETALES

Aquí vemos lo que son las:

 Reacciones compensatorias de adaptación: la acidosis y la hipoxemia fetales
producen un aumento prolongado del tono simpático, que se traduce por un
aumento de la frecuencia cardíaca. Cuando la PO2 (presión parcial de oxigeno)
disminuye por debajo del nivel crítico, aumenta el tono vagal y se reduce la
Frecuencia Cardiaca Fetal.

Las modificaciones cardiovasculares producidas por la estimulación del sistema

nervioso autónomo disminuyen los efectos perjudiciales de la perturbación de la
homeostasis fetal. Como el feto de término reacciona a la administración de
adrenalina y noradrenalina en forma similar al adulto, se han podido inferir las
siguientes conclusiones fisiopatológicas:

a) aumento de la circulación en el encéfalo y miocardio, porque los vasos de estos

órganos no responden a la acción de dichas hormonas,

b) aumento de la circulación en los vasos de las vellosidades coriales por el mismo

motivo,

c) disminución del gasto sanguíneo en otros parénquimas no vitales.

La disminución de la FCF producida por el estímulo del vago actuaría como

mecanismo de ahorro de energía para el corazón.

DIAPOSITIVA 11

DETERMINANTES DE LA PÉRDIDA DEL BIENESTAR FETAL

● Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (FCF)

● Movimientos Fetales disminuidos (<10 en 10 horas)

Con respecto a la auscultación del corazón fetal existen determinadas

modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) asociadas a sufrimiento fetal
agudo y son la bradicardia, taquicardia y la irregularidad de los latidos fetales.

Y con respecto a la irregularidad de los latidos fetales, cabe mencionar que existen
modificaciones rápidas de la Frecuencia Cardiaca Fetal independientes de las
contracciones uterinas y modificaciones lentas asociadas a las contracciones
uterinas.
DIAPOSITIVA 12

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

La Frecuencia Cardiaca Fetal basal se considera normal cuando los latidos

cardíacos por minuto oscilan entre 110 y 160. En general, el trazo se debe observar
por cuanto menos durante 10 minutos para establecer la Frecuencia Cardiaca Fetal
basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 2 minutos

Desaceleración tardía de la FCF: se define como una disminución de la FCF y

retorno a la basal en forma gradual asociado a contracciones uterinas (desde el
inicio al nadir >30 seg). La desaceleración tiene un retraso temporal en relación al
inicio de la contracción uterina. Aquí hay menos oxigenación

Desaceleración variable de la FCF: se define como una disminución brusca de la

FCF (desde el inicio al nadir 15 lpm y una duración de >15 seg y <2 min hasta el
regreso a la basal. Aquí hay comprensión del cordón.

DIAPOSITIVA13

Aquí vemos una tabla que explica las DESACELERACIONES DE LA FRECUENCIA

CARDIACA FETAL

DIP: Desaceleraciones tardías

Tabla 2 DESACELERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

DIP TIPO I: Disminución de la FCF asociada con la contracción, cuyo mecanismo de

producción es la comprensión de la cabeza fetal. Su presentación es más frecuente
en casos de ruptura de membranas o durante el período expulsivo cuando la
compresión cefálica alcanza niveles máximos.

TIPO II: Desaceleración de la FCF después de la contracción uterina indicando

alteraciones de la reserva de oxígeno fetal. Su presencia es uno de los signos más
confiables de compromiso metabólico fetal.
DIP TIPO III: Desaceleraciones de la FCF relacionadas o no con la contracción
uterina, cuyo mecanismo de producción es la comprensión del cordón umbilical y se
caracteriza por la confonnación de imágenes en W, a diferencia del patrón de
simetría con la contracción que muestran las desaceleraciones tipo 1 y Il.

INDICACIONES PARA MONITORIZACION FETAL ELECTRONICA

DIAPOSITIVA14

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de Sufrimiento Fetal se fundamenta en una clasificación adecuada

del riesgo materno, en asociación con una vigilancia óptima del trabajo de parto
mediante un control clínico riguroso de la madre y del feto. Pueden dividirse los
métodos diagnósticos en: clínicos, biofisicos y bioquímicos.

Método clínico

Consiste en la auscultación periódica de la frecuencia cardíaca fetal lo que permite

detectar desaceleraciones tempranas tardías y variables, que fue lo que se acabo
de mencionar en las tablas anteriores.
Esto representa una condición que coloca al feto en riesgo de lesión neurológica
permanente, falla orgánica multisistémica y muerte. Entonces La identificación
correcta y el tiempo oportuno para intervenir han llegado a ser una prioridad de la
obstetricia moderna, pues el retardo para extraer un feto hipóxico de un ambiente
intrauterino hostil incrementa el riesgo de lesiones neuro lógicas en el neonato con
posibles repercusiones de orden médico-legal.

Las pruebas empleadas para determinar Sufrimiento Fetal , pueden dividirse según
el período del parto en el cual se aplican, en Pre-parto, Intraparto y Post-parto.

DIAPOSITIVA 15

PRE PARTO

● Prueba No Estresante: observa la capacidad de incrementar la frecuencia

cardiaca fetal asociada a movimientos fetales. El fundamento de esta técnica
es descartar una lesión neurológica en ausencia de hipoxia y acidosis. Pero
la ausencia de las elevaciones de la FCF, puede estar asociada a hipoxemia
pero también a otras situaciones como, ciclo de sueño fetal, o efectos de
drogas (narcóticos, barbitúricos, beta-bloqueantes).

El registro de por lo menos dos episodios de aceleración de la FCF superior a 15

latidos por minuto con una duración mayor a 15 segundos durante un periodo de
observación de 30 minutos asociados a movimientos fetales, es denominado prueba
reactiva.

Por el contrario, el no alcanzar los parámetros que les mencione, es llamada prueba
no reactiva. Estas observaciones pueden repetirse hasta por dos periodos..

● Prueba estresante: es basada en la adecuada recuperación de la

Frecuencia Cardiaca Fetal posterior a una contracción uterina, la cual genera
una interrupción temporal del flujo sanguíneo conllevando a una disminución
del aporte de oxígeno al feto siendo tolerada en aquellos que presentan
buena reserva de oxigeno.
Mediante este procedimiento se corrobora la capacidad del feto a tolerar un trabajo
de parto.

Con la paciente colocada en posición de semi-Fouler, en decúbito lateral izquierdo,

se registra durante un periodo de 20 minutos, presión arterial, contracciones uterina
y Frecuencia cardiaca fetal, posterior a esto se procede a inducir contracción del
útero, bien con Oxitocina exógena o endógena, para tratar de llegar a 3
contracciones de 40 segundos en un periodo de 10 minutos.

DIAPOSITIVA16

● Perfil Biofísico (PBF):

Este examen mide cinco parámetros que son: Movimientos Respiratorios,

Movimientos fetales, Tono Fetal, Volumen de Liquido Amniótico y Monitoreo Fetal
No estresante, la presencia de normalidad en una de estas variables, es valorada
con 2 puntos, mientras que la ausencia corresponde con 0 puntos. Un puntaje de 8-
10 Normal (sin asfixia); y menor a 6 es especifico, sensible y altamente predictivo
indicador de acidosis fetal en cordón umbilical

DIAPOSITIVA 17
 ● Estimulación vibroacustica: Esta prueba evalúa el estado fetal a través de
la reacción que sobre la frecuencia cardiaca fetal provoca un estímulo
vibroacústico producido por una laringe artificial que se aplica sobre el
abdomen de la gestante . La respuesta se dará con el incremento de la línea
basal o igual a 15 latidos y con duración igual o mayor a tres minutos.

Su mayor uso esta destinado para el acortamiento de la prueba no

estresante o como soporte en aquellos resultados no reactivo.

Es importante tener en cuenta que la edad gestacional puede modificar el

resultado de esta exploración.

● Doppler: mide el flujo sanguíneo tanto en el feto como en la circulación

útero-placentaria

Su objetivo es precisar los cambios de flujos en órganos de alta perfusión

(corazón, suprarrenales y cerebro), en los cuales se presenta un patrón
precoz de redistribución de circulación, característico de la hipoxia y asfixia.

DIAPOSITIVA 18

Intraparto:

El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible
mediante Monitorización fetal intrauterina (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante
la descripción de 5 parámetros: contracciones uterinas, frecuencia cardíaca basal,
variabilidad, presencia o ausencia de aceleraciones y desaceleraciones.

se clasifica en una de tres categorías: I, II o III. Siendo II y III consideradas estado

fetal no tranquilizador.
Entonces, para interpretar un monitoreo fetal, hay que tener en cuenta lo normal de la FCF: 110-
160.

Hay algo que se llama línea de base que es un promedio que se toma sacando aceleraciones y
desaceleraciones para saber cual es la FCF promedio.

Bradicardia <110 LPM

Taquicardia >160 LPM

DIAPOSITIVA 19

Variabilidad: cambios que se ven en la FCF. Normalmente la FCF no es una línea recta, sino es
cambiante latido a latido. Y se recomienda que esos cambios sean entre 6 y 25 latidos, en ese rango
es normal la variabilidad. Cuando tenemos variabilidad <6 vamos a ver una línea recta, y eso
persiste, hay una alteración en el feto, porque el feto no está teniendo cambios para evitar gastar
oxigeno.

Variabilidad:

Ausente: cuando es una línea recta.

Mínima: menor a 5 (descartar alteración)

Moderada: entre 6 y 25

Marcada: mayor a 25 (descartar alteración)

● Aceleración: cuando encontramos unos aumentos de la FCF mayores a 15 latidos y que

duren 15 segundos, lo ideal es que dure al menos 10 minutos pero puede durar 20 min.

Entonces en esos 10 minutos para decir que es un monitoreo categoría 1 (normal) debo tener más
de 2 aceleraciones, lo ideal es que sean 3. Si tengo 1 sola aceleración se le da 10 minutos más. Pero
si en 5 min veo que hay 3 aceleraciones y la FCF está entre 110/160, puedo parar el monitoreo
porque es un monitoreo que ya me cumplió los parámetros.
En algunos casos cuando tenemos aceleraciones casi siempre están relacionadas con los
movimientos fetales, cuando el feto se mueve; se acelera.

DIAPOSITIVA 20

Desaceleración: hay tres tipos

Desaceleración temprana

Desaceleración tardía

Desaceleración variable.

En un monitoreo se observan dos líneas. La de arriba es la FCF y la de abajo es la presión uterina.

Cuando hay contracciones la presión del útero aumenta y se observa una elevación, y normalmente
la FCF baja. Eso es un mecanismo que tiene el feto que en el momento de la contracción uterina, la
placenta manda menos sangre, entonces el feto recibe eso y baja la FC para no gastar tanto
oxígeno.

DIAPOSITIVA21

Desaceleración TEMPRANA (normal)

En promedio cuando la contracción pasa, esa desaceleración se recupera enseguida, volviendo la FC

a su línea normal.

DIAPOSITIVA 22

❖ Desaceleración tardía
 que es la desaceleración después de la contracción. Y esto indica que el feto tiene poca reserva de
oxígeno. Hay trazados donde yo veo las contracciones y veo la desaceleración, pero de pronto, en las
otras contracciones esta normal; si yo tengo más del 60% de contracciones con desaceleración yo
digo: hay una afectación en la reserva, pero si solamente el 10-20% puede ser normal (por ejemplo si
de 4 contracciones, 1 esta anormal, el feto está bien. Pero si de esas 4, 3 están tardías, hay
problema)

DIAPOSITIVA23

❖ Desaceleraciones variables.

Son desaceleraciones que pueden ser antes, durante y después de la contracción , normalmente
están relacionadas con compresiones del cordón umbilical, ya sea que el feto tenga circular de
cordón, o pacientes que han tenido ruptura de membrana o que no tienen líquido amniótico, y
comienzan a tener contracciones y el cordón comienza a comprimirse, entre el feto y el útero, o a
apretarse mucho en el cuello.
DIAPOSITIVA 24

❖ DESACELERACIONES PROLONGADAS.

Se da cuando la FCF tiene una desaceleración mayor a 15 latidos, con una duración mínima de dos
minutos. Si es mayor a 10 minutos consideramos un cambio de la línea de base.

DIAPOSITIVA 25

❖ PATRÓN SINUSOIDAL.

Es un patrón que está mostrando una alteración fetal. Este es un patrón ondulante y sinuoso con
una frecuencia de 3 a 5 ciclos por minuto con una duración de al menos 20 minutos.

DIAPOSITIVA 26
INDICACIONES PARA CESÁREAS

● PH sanguíneo del Cuero Cabelludo Fetal. La presencia de un resultado igual

o menor a 7.20 de este análisis, probablemente es un buen indicador de
acidemia fetal, y mucho mayor si a la estimulación de la cabeza fetal no se
observan aceleraciones en la FC; pero hoy en día es mas común que se
utilice la Oximetría Fetal que este procedimiento.

● Meconio: La presencia de líquido amniótico teñido con este, es una

observación clínica de bienestar fetal, no obstante, este incidente no es un
signo confirmatorio de SFA por sí solo, puede considerarse como un
fenómeno fisiológico presente en muchos partos (hasta 47%) pero este
puede inducir potenciales riesgos a la vida neonatal, como es el síndrome de
aspiración de meconio (SAM), que se acompaña de una alta tasa de
mortalidad.

DIAPOSITIVA27

Post-parto.

Es importante la evaluación inmediata del recién nacido, el puntaje de Apgar es una

antigua pero buena escala para valorar el estado clínico del neonato y “proceder” o
no con maniobras de resucitación inmediatas. Identificando la población de alto
riesgo para injuria neurológica, falla multiorgánica o muerte, cuando está por debajo
de 5 puntos a los 10 y 20 minutos.

La realización de gases sanguíneos en el cordón umbilical es útil para reafirmar la

presencia o ausencia de asfixia Perinatal y severidad, teniendo en consideración
como sospechosos a aquellos valores de pH por debajo de 7.20

DIAPOSITIVA 28

MANEJO

REANIMACIÓN INTRAUTERINA
Se denomina reanimación intrauterina o resucitación fetal intraútero, a las
maniobras no operatorias que se realizan ante un registro cardiotocográfico anormal
con el objetivo de restaurar el bienestar fetal in útero para permitir que el parto
continúe o para mejorar su situación previa a la realización de un procedimiento
operatorio urgente.

DIAPOSITIVA 29

● Colocación en decúbito lateral izquierdo: Se realiza para liberar los grandes

vasos (vena cava) comprimidos por el útero ocupado, lo que, a su vez, mejora la
perfusión uteroplacentaria, favoreciendo la frecuencia cardiaca fetal.

● Administración de oxígeno: El uso de mascarilla permite mantener de 8 a 10

litros por minuto. Diversos estudios afirman que la administración de oxígeno a la
madre mejora la oxigenación fetal y reduce las desaceleraciones tardías. No se
considera tratamiento definitivo, ya que si demuestra mejoría es importante buscar
la etiología de la alteración fetal y tratarla.

● Administración de líquido intravenoso: Mediante la administración de un bolo

entre 500 a 1000ml de solución salina o lactato de Ringer y, si la paciente refiere
ayuno prolongado, se le administra dextrosa al 5% en agua, así se logra mejorar el
flujo sanguíneo de la placenta, y por tanto, la oxigenación fetal.

DIAPOSITIVA 30

● Tocolisis intraparto: La reducción del tono uterino mejora la perfusión

uteroplacentaria y puede disminuir la compresión del cordón si esta existe. Esto
puede conseguirse mediante el cese de la infusión de oxitocina o administrando
fármacos tocolíticos. Si se está administrando oxitocina y aparecen alteraciones de
la FCF, la primera medida es interrumpir su infusión. Si el cuadro persiste, el uso de
tocolíticos intravenosos de urgencia ha demostrado su utilidad, incluso en presencia
de dinámica uterina normal

● Amnioinfusión: La oxigenación de órganos vitales del feto depende del gasto

cardiaco y de una adecuada circulación umbilical. El volumen sistólico es
relativamente fijo, y por tanto la FCF se convierte en el principal determinante
del gasto cardíaco. La oclusión del cordón umbilical produce una restricción
del suministro de sangre oxigenada al feto a través de la vena umbilical. Una
compresión intermitente puede ocurrir durante el parto cuando el cordón se
comprime entre la cabeza del feto y los tejidos maternos, o alrededor de la
cabeza o el cuerpo del feto. La presencia de deceleraciones variables de la
FCF suele ser el único signo de compresión funicular.
 La técnica consiste en infusión en el interior de la cavidad uterina de solución
salina a través de un catéter de presión intrauterina a razón de 999ml/h hasta
la desaparición de las deceleraciones, pudiendo suspenderla o disminuirla a
180ml/h una vez se consigue la normalización del registro CTG. No existe
límite de líquido a infundir, aunque debe suspenderse si se produce elevación
tono uterino (>25mm Hg), y la técnica se considera fallida si tras infusión de
800ml no ceden las deceleraciones

MANEJO

● Buscar la causa y tratarla

● Categoría III o categoría II persistente: Terminar la gestación