UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CENTRO ESTOMATOLOGICO UNIVERSITARIO “LUIS
VALLEJOS SANTONI”

Colocar fotografía frontal del

paciente

HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

SEMESTRE 2023 - I

NOMBRE DEL OPERADOR: ………………………………………………………..

NOMBRE DEL PACIENTE: …………………………………………………………
NOMBRE DEL DOCENTE TUTOR:………………………………………………..

HC Nº:

CUSCO – PERU
FECHA: ……………….H.C. # ………………

HISTORIA CLÍNICA DE ORTODONCIA

OPERADOR: …………………………………………………………….… CEL. …………...

………….

FILIACIÓN:

PACIENTE: ………………………………………………….. EDAD: ………… años

SEXO (M) (F) FECHA NAC: ………………..….
DIRECCIÓN: ……………………………….. DISTRITO: …………………….......
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ……………………………………… TEL.:
…………………………...

NOMBRE DEL PADRE: ………………………………… OCUPACIÓN: ………… TEL.: ….…….

NOMBRE DE LA MADRE: ………………………………OCUPACIÓN: …...…..… TEL.: …….…

MOTIVO DE CONSULTA: …………………………………………………………………….

ANAMNESIS
Historia Médica: ………………………………………………………………………………………….

Historia Odontológica: …………………………………………………………………………………

Historia Familiar: …………………………………..…………………………………………………….

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

TALLA PESO

EXAMEN CLINICO REGIONAL

FORMA DE CRANEO BRAQUI MESO DOLICO

FORMA DE LA CARA BRAQUI MESO DOLICO
SIMETRIA FACIAL SIMETRICO ASIMETRICO
MUSCULATURA NORMAL ALTERADA
PERFIL CONCAVO RECTO CONVEXO
PATRON VERTICAL HIPODIVERGENTE NORMODIVERGENTE HIPERDIVERGENTE
FONACION NORMAL ALTERADA
DEGLUCION NORMAL ATIPICA
RESPIRACION NASAL NASOBUCAL BUCAL
PRESENCIA DE PRESENTE AUSENTE
HABITOS
ESPECIFIQUE
EXAMEN INTRAORAL
a. TEJIDOS BLANDOS (Al describir especificar características y/o alteraciones
relacionadas a la ortodoncia y ortopedia Maxilar)

Labios
Vestíbulo
Frenillos
Encías
Paladar
Orofaringe
Lengua
Piso de boca

b. TEJIDOS DUROS - ODONTOGRAMA

TEJIDOS DUROS - ARCO DENTARIO

SUP TRIANGULAR CUADRANGULAR OVALADA

FORMA INF TRIANGULAR CUADRANGULAR OVALADA
SUP ALINEADO ESPACIADO APIÑADO
TIPO INF LINEADO ESPACIADO APIÑADO

RELACIÓN INTERMAXILAR
t
LMD
DERECHA IZQUIERDA Over Jet mm……..
Over Bite mm……..

RM RC RC RM

RM Relación
MORDIDA Molar
ABIERTA ANTERIOR
RM Relación canina. POSTERIOR
LM Línea Media Dentaria
MORDIDA CRUZADA (en base a línea media facial)
ANTERIOR FUNCIONAL
POSTERIOR ESQUELÉTICA
DENTARIA

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (Describir tipo de maloclusión dentaria, patrón esqueletal,

biotipo facial y características específicas)

……………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE.
FECHA:
EXAMENES AUXILIARES – COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA

Fotografías intra y extraorales

Modelos de estudio
Modelos en articulador
Radiografía panoramica
Radiografía lateral
Radiografía carpal
Radiografía periapical
Radiografía bitewing
Radiografía oclusal
Radiografía de desplazamiento – Richard
y Clark
Tomografía

Otros:

……………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE.
FECHA:
 ANALISIS FOTOGRAFÍCO EXTRAORAL

A. Fotografías extraorales

Fotografía frontal Fotografía de perfil. Fotografía de sonrisa.

Simetría facial
Proporción de quintos
Tipo de perfil
Proporción de tercios
Proporción LS:LI
Tipo de sonrisa
Corredores bucales
Línea media superior
Línea media inferior

……………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE.
FECHA:
B.
Fotografías
intraorales:

Lateral Derecha.

Lateral Derecha.

Oclusal superior.
 Lateral izquierda. Lateral izquierda.

Giroversiones
Piezas dentarias
Presentes
Caries
Restauraciones
Apiñamiento
Alteraciones de Tamaño
Alteraciones de forma
Alteraciones de número
Línea media superior
Línea media inferior
Transposiciones
Curva de Spee

……………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE.
FECHA:
 ANALISIS DE MODELOS
PREVIO AL ANALISIS DE MODELOS DEBERA CUMPLIR LOS SIGUIENTES
PROCEDIMIENTOS
ACTIVIDAD FIRMA DEL DOCENTE FECHA
TOMA DE IMPRESIONES

VACEADO DE IMPRESIONES
CON YESO ORTODONTICO

ZOCALADO

ACABADO

FOTOGRAFIAS DE MODELOS DE ESTUDIO ZOCALADOS (FRONTAL, LATERAL

IZQUIERDA, LATERAL DERECHA, OCLUSAL SUPERIOR Y OCLUSAL INFERIOR)
 DENTICION MIXTA

ANALISIS DE PREDICCIÓN DE ESPACIOS – MOYERS

M = ANCHOS MD 4 INCISIVOS INF M = ANCHOS MD 4 INCISIVOS INF

SUPERIOR INFERIOR
DER IZQ DER IZQ
ED ED ED ED
ER ER ER ER
D D D D
Discrepancia total Discrepancia total

ED: Espacio Disponible

ER: Espacio Requerido
D : Discrepancia
Interpretación:
 ……………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE.
FECHA:
ANALISIS DE MODELOS DENTICION PERMANENTE

PERÍMETRO DE ARCO

Sup ED =

ER =

D =
Inf ED =

ER =

D =

Interpretación:

……………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL RADIOLOGO
FECHA:

ESTUDIO DE RADIOGRAFIA PANORAMICA

REGION NASOMAXILAR

Seno maxilar

Tabique nasal

Fosas nasales
Paladar duro

REGION MANDIBULAR
Contorno mandibular

Conducto mandibular

Angulo mandibular

Agujeros mentonianos

REGION DE LA ATMs

Forma de cóndilo
Condilo del temporal

REGION DENTOALVEOLAR

Conteo de dientes

Anodoncias

Transposiciones

Giroversiones

Retenciones

Grado de desarrollo y estadio de formación (Estadios de Nolla)

11( ) 12( ) 13 ( ) 14 ( ) 15 ( ) 16 ( ) 17 ( ) 18 ( )
21( ) 22( ) 23 ( ) 24 ( ) 25 ( ) 26 ( ) 27 ( ) 28 ( )
31( ) 32( ) 33 ( ) 34 ( ) 35 ( ) 36 ( ) 37 ( ) 38 ( )
41( ) 42( ) 43 ( ) 44 ( ) 45 ( ) 46 ( ) 47 ( ) 48 ( )

Estructura alveolar

……………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL RADIOLOGO
FECHA:
ANALISIS CEFALOMETRICO SIMPLIFICADO DE STEINER

(Acompañar el análisis con el cefalograma, puntos, planos, ángulos y distancias cefalometricas)

1. ANÁLISIS Valor Normal D/S Valor D/S PACIEN INTERPRETACION

PERMANENTE Normal.
ESQUELETAL TE
MIXTA

SNA 82º +-3º 82º

SNB 80º +-3º 78º +-3º

 ANB 2º 4º

Go – Gn SN 31.5º +-5º 33.5º +-

3.5º

2. ANALISIS
DENTAL

INC. SUP. NA (º) 22º +-5º 22º

INC SUP – NA 4 mm +- 1 4 mm
mm

INC INF. NB 25º +-5º 25º

(º)

INC INF - NB 4 mm +- 1 4 mm
mm

ANGULO 130º +-5º 130º

INTERINCISIVO

3. ANALISIS
ESTETICO

LINEA S 0 mm O mm

…………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE
FECHA:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: el diagnóstico definitivo corrobora o cambia el diagnostico

presuntivo
 PLAN DE TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

PROGRAMACION DE TRATAMIENTO

MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

…………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE
FECHA:

PREVIO A LA INTALACION DE APARATOS DEBERA CUMPLIR LOS SIGUIENTES

PROCEDIMIENTOS
ACTIVIDAD FIRMA DEL DOCENTE FECHA
DIENTES EN AUSENCIA DE
CARIES O PROCESOS
INFECCIOSOS.
TOMA DE IMPRESIONES
PARA MODELOS DE
TRABAJO
DISEÑO DE APARATOLOGIA

APARATOLOGIA
ADECUADAMENTE
REALIZADA Y TERMINADA

FOTOGRAFIAS DE MODELOS DE TRABAJO, DISEÑO DE APARATOLOGIA Y

APARATOLOGIA ADECUADAMENTE TERMINADA

INSTALACION DE APARATOLOGIA

REMOVIBLE FIJA
APARATOLOGIA SUPERIOR INFERIOR

NOMBRE DEL APARATO

 OBSERVACIONES,
INDICACIONES Y TIEMPO
DE USO

Fotografías oclusales de instalación

PEGAR AQUÍ FOTO

OCLUSAL SUPERIOR
CON
APARATOLOGIA
INSTALADA

PEGAR AQUÍ FOTO

OCLUSAL INFERIOR
CON
APARATOLOGIA
INSTALADA

…………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE
FECHA:
MANTENEDOR DE ESPACIO

ANALISIS FUNCIONAL

OPERADOR: …………………………………………………………. Código: ……………………….

PACIENTE: ……………………………………………………………………………. Edad: …………
CRITERIOS SI NO SI LA RESPUESTA FUE ESPECIFICACIO
AFIRMATIVA N
 Perdida prematura de pieza Indicar sector y piezas
dentaria afectadas y el tiempo

Presencia de maloclusion Tipo de maloclusion:

esquelética o dentaria

Presencia de retraso en la Mencionar sector y piezas

erupción alteradas

Presenta alteración funcional Mencionar característica

Presencia de infecciones Controlado o no controlado,

respiratorias crónicas tiempo

Lactancia Hasta que fecha

Interpretación:

…………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE
FECHA:

MANTENEDOR DE ESPACIO

OPERADOR: …………………………………………………………. Código : ……………………….

PACIENTE: ……………………………………………………………………………. Edad: …………

Tipo de mantenedor
Fecha de instalación

Área donde se
instalo

Recomendaciones

Fotografía oclusal de instalación

PEGAR AQUÍ FOTO

OCLUSAL SUPERIOR
CON
APARATOLOGIA
INSTALADA

…………………………………………….
FIRMA Y SELLO DEL DOCENTE
FECHA:

CONTROLES POST INTALACION DE APARATOLOGIA

APARATOLOGIA PRIMER CONTROL SEGUNDO CONTROL
EL ALUMNO DEBERA REALIZAR UNA PRESENTACION DE SU CASO Y EXPOSICION DE
LA APARATOLOGIA USADA PARA SU NOTA DE INVESTIGACION FORMATIVA.