Articulación Entre Servicios de Salud y "Medicina Indígena": Reflexiones Antropológicas Sobre Política y Realidad en Brasil

Artículo / Article 457
SALUD COLECTIVA. 2017;13(3):457-470. doi: 10.18294/sc.2017.1117

Articulación entre servicios de salud y “medicina
indígena”: reflexiones antropológicas sobre política
y realidad en Brasil
Articulation between health services and “indigenous

medicine”: Anthropological reflections on policies and
reality in Brazil
Esther Jean Langdon1, Luiza Garnelo2
1
Doctora en Antropología. RESUMEN Este artículo contribuye al diálogo entre las ciencias sociales y la medicina
Investigadora 1B,
Conselho Nacional
social en América Latina a través de la exploración del pluralismo terapéutico en las
de Desenvolvimento políticas y servicios de salud indígena en Brasil. Revisa las investigaciones recientes en
Científico e Tecnológico. antropología, así como los conceptos y debates actuales, para examinar críticamente
Coordinadora, Instituto
Brasil Plural, Universidade las políticas de salud indígena en Brasil y su concepto de “atención diferenciada”, que
Federal de Santa Catarina, propone la articulación entre las prácticas oficiales de salud y las terapias indígenas.
Florianópolis, Santa Catarina,
Brasil. * Varias contradicciones y tensiones están presentes entre la organización estructural del
subsistema de salud indígena en el nivel nacional y las prácticas cotidianas de los equi-
2
Doctora en Ciencias
Sociales/Antropología. pos de salud en el nivel local. Guiados por la ideología hegemónica de la biomedicina,
Investigadora 1D, los profesionales de salud no reconocen las dinámicas y la agencia expresada en las
Conselho Nacional de
practicas indígenas de salud.
Desenvolvimento Científico
e Tecnológico. Instituto PALABRAS CLAVES Salud de Poblaciones Indígenas; Política de Salud; Medicina Tradi-
Leônidas & Maria Deane, cional; Antropología; Brasil.
Fiocruz Amazônia, Manaus,
Amazonas, Brasil. *
ABSTRACT This paper contributes to the dialogue between the social sciences and
social medicine in Latin America by exploring therapeutic pluralism in indigenous health
policies and services in Brazil. It reviews recent anthropological research, concepts and
current debates to critically examine Brazilian indigenous health policy and its concept
of “differentiated care,” which proposes articulation between official health practices
and indigenous therapies. A number of contradictions and tensions are present in the
structural organizational of the indigenous health subsystem at the national level and in
the daily practices of health teams at the local level. Guided by the hegemonic ideology
of biomedicine, health professionals fail to recognize the dynamics and agency expressed
in indigenous health practices.
KEY WORDS Health of Indigenous Peoples; Health Policy; Traditional Medicine; Anthro-
pology; Brazil.
Salud Colectiva | Universidad Nacional de Lanús | ISSN 1669-2381 | EISSN 1851-8265 | doi: 10.18294/sc.2017.1117
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SALUD COLECTIVA. 2017;13(3):457-470. doi: 10.18294/sc.2017.1117 Langdon EJ, Garnelo L.
INTRODUCCIÓN La 1ª Conferencia Nacional de Protec-

ción a la Salud del Indígena, celebrada en
1986, formó parte de un proceso político más
Desde la Declaración de Alma-Ata, varios amplio que culminó en la Constitución de
documentos internacionales han proclamado 1988 con amplias garantías para los derechos
el valor de los conocimientos tradicionales ciudadanos. En el campo de la salud, este pro-
para los servicios de salud primaria. De ma- ceso convergió con la reforma sanitaria, que
nera conjunta, la medicina social, llamada sa- tuvo como uno de sus principales resultados
lud colectiva en Brasil, ha surgido en América la creación del Sistema Único de Salud (SUS)
Latina como un campo distinto al de la salud en 1988. El SUS fue concebido e implemen-
pública característica de los países del norte, tado como una política de bienestar social
al ir más allá de la dimensión biológica del con cobertura de salud universal para toda la
proceso de la enfermedad y pasar a centrarse población brasileña(4). El subsistema de salud
en las condiciones sociales de la producción indígena (SASI), fue instituido a partir de la
de la salud. Este movimiento ha sido receptivo Ley 9836/99 y posteriormente regulado por
a las contribuciones de las ciencias sociales la Política Nacional de Atención a la Salud de
para la comprensión del proceso salud-enfer- los Pueblos Indígenas (PNASPI), en 2002,
medad y para la organización de los servicios luego de casi una década de debates y diver-
de salud. En Brasil, muchos científicos sociales sas medidas legales para establecer normas
han sido incorporados a programas de salud específicas para los pueblos indígenas.
colectiva y realizan investigaciones que apun- Es importante contextualizar histórica y
tan al desarrollo y evaluación de las políticas políticamente la creación del SASI, dado que
y los servicios de salud. Este artículo pretende la propuesta surgió de Sérgio Arouca, recono-
contribuir al diálogo entre las ciencias sociales cido defensor de la reforma sanitaria, quien
y la medicina social en América Latina, explo- advirtió las limitaciones de la política univer-
rando el pluralismo terapéutico en la política sal del SUS con relación a las particularidades
y en los servicios de salud indígena en Brasil, y necesidades de las minorías indígenas. Este
haciendo una revisión de publicaciones re- reconocimiento implicó el establecimiento
cientes y debates actuales. de una política y un sistema específicos que,
La mayoría de los países latinoamericanos sin privar a los pueblos indígenas del dere-
reconocen la naturaleza pluriétnica del Estado cho universal a la salud, obligaría a adelantar
y han establecido políticas orientadas a brindar un número de iniciativas en sus territorios,
servicios en contextos interculturales que exi- promoviendo una extensión de la atención
gen respeto y articulación con las prácticas de primaria sin precedentes en la historia de las
salud tradicionales presentes en todo el conti- relaciones interétnicas en Brasil. Se procuró
nente(1). La política de salud indígena brasileña garantizar el derecho al acceso universal a
se ha construido bajo el concepto de “aten- los servicios de salud, colocar a los pueblos
ción diferenciada” y ha estado guiada por los indígenas en pie de igualdad con los demás
principios de acceso universal, participación ciudadanos brasileños y proporcionar aten-
comunitaria y articulación con las tradiciones ción culturalmente específica, sensible a las
culturales de las colectividades atendidas, res- necesidades locales de los numerosos grupos
petando sus prácticas e incorporándolas en étnicos atendidos por el SASI.
lo posible en los servicios ofrecidos por los El reconocimiento constitucional de que
centros de salud(2). Aunque los indígenas son la violenta historia del contacto interétnico
una proporción relativamente pequeña de la generó marginación social, económica, po-
población brasileña total (entre el 0,02% y el lítica y geográfica en los pueblos indígenas,
0,04%), su presencia es prominente en el ima- justificó uno de los programas sociales más
ginario social, así como en las políticas públi- inclusivos de América Latina en cuanto a
cas(3) basadas en la garantía constitucional al la cobertura de los servicios y la asignación
territorio, a la salud y a la cultura. de una cantidad significativa de recursos
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Articulación entre servicios de salud y “medicina indígena”: reflexiones antropológicas sobre política y realidad en Brasil 459

destinados a mejorar la salud de los pueblos y evaluación de los servicios, sus opiniones,
indígenas(1). Además de asumir la responsabi- críticas y sugerencias suelen recibir poca
lidad de la ejecución de la atención primaria consideración por parte de las autoridades
en las reservas indígenas, el SASI recibió su gubernamentales.
propio presupuesto e implementó una serie El desarrollo de la investigación en salud
de estrategias administrativas y de gestión indígena ha crecido. Las revisiones recien-
diferentes a las aplicadas a otras minorías tes(8,9) han demostrado un crecimiento sus-
étnicas o raciales. Es importante señalar esta tancial de los grupos de investigación en los
singularidad de la gestión del subsistema programas de posgrado de salud colectiva
dado que, en Brasil, los niveles federales de y ciencias sociales, junto con el aumento
gobierno solo ejercen funciones reguladoras de investigaciones y publicaciones sobre el
y coordinadoras de la política de salud y no tema que abordan temas epidemiológicos,
la supervisión directa de la prestación de ser- socioculturales y políticos. El gran volumen
vicios, como ocurre en el caso de las comu- de estas investigaciones quedó demostrado
nidades indígenas(4). en la bibliografía anotada compilada por Bu-
Como es común en otras políticas so- chillet(10). Las editoriales de importantes ins-
ciales en Brasil, existe una brecha entre la tituciones académicas, como la Fundación
garantía jurídico-política de un derecho y Oswaldo Cruz, la Universidad Federal de
sus resultados en la vida cotidiana de los Santa Catarina, la Universidad de San Pablo
ciudadanos. Por lo tanto, para los pueblos y otras, publican libros específicos sobre el
indígenas, la existencia de su propia política tema. En particular, la colección de Pueblos
especial y del subsistema de servicios, ha te- Indígenas de Fiocruz, ha aumentado la visi-
nido aparentemente poco impacto en el me- bilidad de estas obras(11,12,13,14,15,16,17). La vita-
joramiento de las condiciones de salud(5). Su lidad del campo también está representada
situación continúa siendo precaria, marcada en el creciente número de autores y artícu-
por la persistencia de enfermedades parasi- los publicados en revistas de salud colec-
tarias e infecciosas que coexisten con una tiva, antropológicas y de ciencias sociales en
acelerada transición nutricional y epidemio- general.
lógica en la que surgen nuevas enfermedades,
incluyendo síndromes crónicos, sobrepeso y
obesidad, trastornos mentales y del compor- TEMAS Y CONCEPTOS PARA LA
tamiento, y causas externas de enfermedad POLÍTICA DE SALUD INDÍGENA
y muerte(6). Las tasas históricamente altas de
desnutrición y mortalidad infantil coexisten La “atención diferenciada” es central en
con el abuso de sustancias, la muerte vio- la política de salud indígena brasileña. La dis-
lenta y el suicidio, especialmente, entre los cusión sobre lo “diferenciado” se refiere a los
jóvenes, y reflejan violencia estructural, sub- cimientos de una política pública marcada
ordinación política, explotación económica, por una tensión permanente entre la abstrac-
discriminación social, marginalidad y aten- ción de igualdad de la universalización, la
ción inadecuada(6). estandarización de derechos regulados por el
Los antropólogos han acompañado la Estado y la diversidad de demandas, deseos
construcción de la política de salud indígena y necesidades expresadas por individuos y
desde la primera Conferencia Nacional de grupos sociales que esperan que sus singula-
1986, a través de la participación política, la ridades sean escuchadas y respetadas, y cuya
colaboración con organizaciones indígenas agencia opera en el nivel concreto(18). Haber-
y étnicas y la investigación a nivel nacional mas sitúa a los movimientos sociales dentro
y local(7). Aunque tienen una presencia im- de esta esfera, incluidos los de las minorías
portante en los foros locales y nacionales, étnicas, como sujetos centrales, creadores de
en los consejos, comisiones y comités en- ciudadanías que se manifiestan en la vida co-
cargados de la construcción, administración tidiana y no solo como abstracción legal.
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La Política Nacional de Atención a la Sa- sugerir una mayor preocupación y favorecer la

lud de los Pueblos Indígenas no define con diversidad de sociedades y culturas indígenas,
precisión el significado de este término, sino una lectura cuidadosa de las normas referentes
que lo relaciona con una atención respetuosa a a la diferencia, evidencia su carácter vago y la
los conocimientos y prácticas indígenas y con imposibilidad de practicarlas, así como la falta
la búsqueda de una “articulación” capaz de de cualquier contribución al avance o a la in-
mejorar la salud de estos pueblos(2). Reconoce novación de la lógica biomédica que organiza
que todas las sociedades indígenas “...tienen la atención primaria de salud. Es importante
sus propios sistemas de interpretación, pre- subrayar la ausencia en los principales docu-
vención y tratamiento de la enfermedad”(2), su- mentos del SASI del término interculturalidad,
braya la importancia de la medicina tradicional uno de los pilares de las políticas dirigidas a
para la atención en salud comunitaria y reco- las minorías étnicas en gran parte del mundo.
mienda la articulación con estos sistemas de A pesar de la polisemia de la palabra en di-
conocimiento “incorporándolos, cuando sea ferentes contextos, esta ha funcionado como
posible, en las rutinas del trabajo en salud”(2). directiva para una interacción más horizontal
El mismo documento afirma también que la en las mediaciones entre el Estado y los líde-
atención primaria debe considerarse como un res indígenas(21). Sin embargo, la política sani-
complemento y no como un sustituto de las taria brasileña ha pasado por alto este debate
prácticas tradicionales(2). En otras palabras, la relevante presente en el resto del continente
legislación brasileña y los documentos norma- latinoamericano.
tivos exigen la articulación entre las prácticas Las omisiones de la concepción y estruc-
oficiales de salud y las diversas terapias indíge- tura administrativa del SASI han llevado a va-
nas. Este compromiso de articulación entre las rios antropólogos a reflexionar críticamente
prácticas indígenas y las oficiales se reafirmó sobre los conceptos que lo orientan y las
en 2004, con la Ordenanza No. 70 “Directi- prácticas que lo concretizan. Entre ellas, las
vas para el Modelo Administrativo de Salud obras de varios autores(22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32)
Indígena” y en el Proyecto VIGISUS II sobre han cuestionado el significado de la política
Medicina Tradicional (2004-2008), que bus- de salud indígena, sus prácticas administrati-
caba validar los conocimientos tradicionales vas y la calidad de su atención primaria.
y desarrollar estrategias de articulación entre Muchas de estas publicaciones subra-
los sistemas de salud oficiales e indígenas(19). A yan la visión esencialista de las autoridades
pesar de su carácter dialógico y participativo, sanitarias, que promueven una compren-
estos proyectos tuvieron poco impacto en las sión de la cultura como un conjunto fijo de
acciones del subsistema mayor. Además, los creencias que determinan acciones(23). Una
esfuerzos para crear una legislación regula- idea tan rígida tiene como consecuencia la
dora de las prácticas terapéuticas alternativas incapacidad de reconocer las diferencias en-
y la medicina tradicional, contradicen la va- tre los distintos grupos indígenas, la agencia
lidación del conocimiento tradicional como indígena, la vitalidad de su etnopolítica y la
legítimo(20). En el caso del SASI, la legislación capacidad de recrear y reinventar sus tradi-
no es clara en cuanto a lo que constituye “ar- ciones. Cardoso(30) califica esta visión estática
ticulación” y sobre cómo se podrían llevar a como una “normatización inclusiva”, promo-
cabo en las acciones cotidianas de atención vida por el subsistema, que homogeneiza los
primaria. En términos de Habermas(18) citado procesos administrativos y la prestación de
anteriormente, todavía existe poca congruen- servicios de salud, negándose a reconocer
cia entre el derecho abstracto garantizado en las desigualdades bajo las cuales se someten
la legislación y las prácticas terapéuticas de los los indígenas, así como la diversidad de sus
equipos multiprofesionales que prestan aten- modos de vida(32).
ción primaria en los poblados indígenas. Langdon(33) también critica la estrecha
Aunque la recomendación de articu- visión que el sistema oficial tiene de la me-
lar diferentes tradiciones sanitarias parece dicina tradicional: la limita a un chamanismo


genérico y/o al uso de plantas medicinales sin de salud(39,40,41,42,43,44), la participación indí-
tener en cuenta la extrema variedad de siste- gena en los consejos de control social(45,46,47,48)
mas indígenas de cuidado y curación. y los modelos de atención en salud que se
Dentro de este contexto, para proclamar ejecutan en los poblados indígenas(36,43,49,50,51).
diferenciación, la política de salud brasileña En este conjunto de iniciativas debe des-
no dialoga con las expectativas y visiones tacarse el Proyecto VIGISUS II, mencionado
de los pueblos indígenas; ellos son, al fin de anteriormente, y asociado al Área de Medi-
cuentas, negados o ignorados por un sistema cina Tradicional(15,19,20). Este proyecto apoyó
de salud oficial que se limita a un vago orde- una serie de investigaciones académicas
namiento de las rutinas de salud administra- junto con acciones comunitarias que esti-
tiva. Esta política de salud está marcada por un mularon, registraron y sistematizaron expe-
alto grado de estandarización de rígidas nor- riencias de validación y revitalización de las
mas técnicas prescriptivas, cuyo carácter es- prácticas tradicionales de salud. Esta expe-
trictamente biomédico las hace impermeables riencia representó la mayor aproximación al
a contextos y singularidades locales(30,34,35). concepto de “articulación” entre las prácticas
La asimetría de estas relaciones es con- oficiales y las nativas desde la implantación
gruente con lo que Pontes, Garnelo y Rego(36) del SASI(15,19,52,53).
llaman interacción entre “extraños morales”. La producción de etnografías sobre la or-
Basados en las proposiciones de Engelhardt ganización y la provisión diaria de atención
Jr.(37), estos autores caracterizan las relaciones de salud para las comunidades indígenas ha
entre los indígenas y los profesionales de la sido un campo rico para la investigación an-
salud como una situación en la que los suje- tropológica en Brasil. Como se desprende
tos no comparten valores comunes ni autori- de la discusión anterior, esta amplia gama
dad moral. Frente al distanciamiento moral de investigaciones, a través del enfoque lo-
entre los sujetos en interacción, el estable- cal en los poblados indígenas, en los grupos
cimiento de un consenso que pudiera pro- étnicos, en enfermedades específicas, en las
mover la viabilidad de una acción adecuada prácticas biomédicas, en los sistemas nativos
requeriría de un verdadero diálogo que in- de prácticas de salud y curación, entre otros,
volucrara la participación de líderes y otros ha proporcionado una gran variedad de infor-
indígenas para constituir una comunidad de mación sobre el funcionamiento del SASI y
argumentación y comunicación. Esto, de he- su organización en distritos especiales de sa-
cho, no ocurre(36). Así, la acción del Estado lud indígena. Estas investigaciones emplean
brasileño, expresada en la política de salud paradigmas antropológicos para la compren-
indígena y en sus documentos normativos, sión de los modelos y prácticas de salud, así
no se traduce en una comunidad discursiva, como sobre la perspectiva de los actores en
sino en una asimetría poscolonial y en la sub- contextos locales, buscando entender cómo
alternización judicial y moral de los pueblos las personas organizan y orientan sus prác-
indígenas. Esta asimetría también se traduce ticas con respecto a los problemas de salud
a nivel técnico, debido a la hegemonía del que perciben, incluyendo aquellos que no
modelo de atención primaria de salud desa- corresponden a la nosología biomédica.
rrollado de forma estandarizada y mecánica
en las reservas indígenas.
El examen del concepto de atención dife- Dinámica y surgimiento de formas de
renciada y de sus políticas públicas ha dado autoatención
lugar a nuevas orientaciones en la investiga-
ción sobre raza y etnicidad(38). Otras investiga- Otro grupo de investigaciones, enfocado
ciones se enfocan sobre cuestiones específicas más estrictamente en la etnomedicina o me-
de la organización de los servicios de salud, dicina indígena, señala el carácter dinámico
tales como la acción y la capacitación de los y procesual de las prácticas relacionadas con
profesionales, incluidos los agentes indígenas la atención en salud. Se basan en métodos
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etnográficos clásicos, caracterizados por lar- no indígenas, así como con las políticas públi-
gos periodos de trabajo de campo y estrechas cas, resultando en la apropiación de conoci-
relaciones con los sujetos investigados, en mientos y objetos de la sociedad hegemónica,
los que buscan comprender los significados como es el caso de los guaraníes del sur de
y dinámicas de la autoatención, entendida Brasil que adoptaron la ayahuasca (Baniste-
como la relación entre la acción y las estruc- riopsis caapi) en sus prácticas rituales. Con
turas de significado que intervienen en la recursos gubernamentales y la participación
producción de salud, y siguen, en su sentido del equipo de salud, se desarrolló un proyecto
más amplio, la concepción de las prácticas para reducir la violencia y el abuso de alco-
de autoatención de Menéndez(54). Describen hol en la comunidad. La incorporación de esta
y analizan las singularidades, interacciones, sustancia amazónica en sus prácticas rituales
negociaciones y conflictos existentes en el dio como resultado el fortalecimiento de la
proceso social, así como la construcción so- autoridad política y religiosa del liderazgo tra-
cial del cuerpo, personalidad, identidades y dicional de la comunidad (karaikuery)(75). Esto
dimensiones cosmopolíticas que están direc- está lejos de ser un caso aislado, como han
tamente relacionadas con los procesos de re- demostrado estudios recientes para los Huni
producción biológica y social del grupo. Kuin (Cashinahua)(76) y otros grupos en Acre.
Estos estudios analizan “otras” formas Los estudios sobre el pluralismo tera-
de conocimiento, que se revelan a través del péutico han ido surgiendo cada vez más del
método etnográfico y reconocen la pluralidad enfoque de Menéndez(77), en particular, el
de conocimientos y derechos, y el derecho a concepto de prácticas de autoatención(54) en
estos(55), planteando cuestiones relacionadas su sentido más estricto, para investigar la va-
con las cosmologías indígenas, los chamanes, riedad de estrategias utilizadas por los pacien-
las relaciones con la naturaleza, las prácticas tes y sus familias para prevenir, tratar, o curar
de comensalidad, convivencia y sociabilidad enfermedades y otras aflicciones. El uso de
de la vida cotidiana y los procesos reproduc- las prácticas de autoatención, en sentido es-
tivos que son elementos cruciales en la re- tricto, se centra tanto en las representaciones
producción social y biológica de cualquier de la enfermedad como en las prácticas. Es-
grupo. De estos numerosos estudios, los más tos estudios reconocen el carácter autónomo
recientes incluyen a Pereira(56); Guimarães(57); de estas prácticas y su articulación con mo-
Garnelo(12,58); Biserra(59); Mendes dos San- delos de atención, científicos o no. Además,
tos(60); Oliveira(61); Silveira(62); Oliveira(63); Oli- muestran que las relaciones de esas experien-
veira(64); Ávila(65); Scopel(66); Dias-Scopel(67); cias con las prácticas biomédicas, particular-
Scopel, Dias-Scopel y Wiik(68); Pérez Gil(69). mente desde la implantación del SASI, han
El chamanismo, tema clásico de la antro- llevado a la incorporación de estas terapias
pología, persiste como tópico de interés, pero y medicamentos en itinerarios terapéuticos
centrado en las transformaciones de las prác- indígenas y prácticas de autoatención.
ticas chamánicas y su papel en la afirmación La dinámica de las prácticas de autoa-
de la revitalización indígena y cultural estimu- tención se refleja en estudios que se centran
lada, al menos en parte, por el surgimiento de en prácticas religiosas y en procesos de con-
políticas públicas que reafirman la diversidad versión religiosa. Ghiggi Jr.(78) identificó prác-
cultural. Además de su papel en relación con ticas emergentes de sanación en las iglesias
la cosmopolítica y la salud, el chamanismo, evangélicas en una reserva Kaingang y una
como expresión de la medicina tradicional, red de alianzas de curanderos nativos con no-
constituye una forma de capital simbólico que indígenas que viven fuera de la reserva. En
expresa la afirmación de la identidad ante la esta misma localidad, Oliveira(79) trabajó so-
sociedad circundante(70,71,72,73). Langdon(74) sos- bre la Iglesia de la Salud en los años noventa
tiene que los chamanismos contemporáneos y sus prácticas híbridas que eran vistas como
deben ser entendidos como prácticas dialógi- “tradición” por los líderes kaingang, a pesar
cas que surgen de la articulación con grupos de la marcada presencia de la biomedicina,


el catolicismo popular y las prácticas espiritis- biomédicos(81,82) son espacios de intermedi-
tas. Otras investigaciones(80) han registrado un calidad permeados por negociaciones entre
intercambio significativo entre los kaingang y sujetos políticos dotados de agencia social
los no indígenas con respecto a los hábitos quienes, a partir de sus experiencias y nece-
alimenticios y las actividades festivas. sidades, adoptan, apropian y se articulan con
Los análisis del pluralismo terapéutico todas las opciones terapéuticas disponibles.
han sido objeto de diversas publicaciones Pontes, Rego y Garnelo(86) llegaron a una con-
que exploran las prácticas de autoatención clusión similar en la investigación en la región
en contextos de “intermedicalidad”(35,81,82), de Alto Río Negro, donde los agentes de salud
concepto que considera la articulación y indígenas son los protagonistas centrales en la
apropiación de las distintas tradiciones del articulación entre los modelos terapéuticos na-
conocimiento marcadas por las negociacio- tivos y biomédicos, pero ignorados, negados o
nes y relaciones de poder que favorecen el rechazados por los profesionales de la salud no
desarrollo de nuevos modelos de atención indígenas, cuya fuerte adhesión a los principios
en salud. Partiendo de los conceptos de in- biomédicos les impide percibir la amplitud y
termedicalidad y autoatención, Scopel(66) y fecundidad de las prácticas de autoatención
Dias-Scopel(67) exploran la convivencia de presentes en los poblados indígenas.
diversos modelos de atención sanitaria entre Similar negativa a reconocer las prácticas
los indígenas mundurukú, así como los as- de autoatención por profesionales de la salud
pectos políticos, económicos e ideológicos se documenta en la investigación sobre los
y las estrategias de poder involucradas en la pacientes indígenas con diabetes e hiperten-
salud y las prácticas y conocimientos de la sión u otras condiciones que son temas de
enfermedad, de manera independiente de su programas específicos de salud. Portela Gar-
origen. Estos conceptos ayudan a reconocer cía(87) observó una gran disparidad entre la
la influencia mutua de los factores contextua- percepción de los profesionales de la salud y
les, la dinámica de las elecciones de los mun- la de los pacientes kaingang, quienes se apro-
durukú y la presencia de diversos modelos y piaron de la atención programática dirigida a
prácticas, híbridos y sincréticos, presentes en ellos, adoptando simultáneamente otras for-
la vida cotidiana y en los procesos de repro- mas de autoatención según sus necesidades
ducción social y biológica del grupo. y deseos de autonomía.
Los estudios anteriores demuestran que Otros problemas crónicos identificados
es necesario ir más allá de la noción de que como críticos y urgentes por los funcionarios,
diferentes tradiciones terapéuticas represen- y para los cuales el enfoque antropológico ha
tan sistemas discretos con fronteras claras en- revelado una perspectiva diferente, son el al-
tre las prácticas biomédicas e indígenas. Las coholismo, las enfermedades mentales e, in-
investigaciones demuestran que existe un cluso, el suicidio. Al rechazar la etiqueta de
fuerte entrelazamiento entre diversas tradi- alcoholismo promovida por los funcionarios
ciones médicas en las prácticas cotidianas de de salud, los investigadores han utilizado el
los pacientes y sus familias. Esto es contrario concepto de “alcoholización” sugerido por
a la opinión de sentido común de muchos Menéndez(88) para analizar situaciones de
profesionales de la salud que trabajan con consumo de alcohol desde la perspectiva
grupos indígenas que perciben la “cultura”, colectiva, la cual dirige la atención no solo
las “creencias” y la “tradición” como realida- a las dimensiones patológicas, sino a las po-
des estáticas y de esta forma las interpretan sitivas y rituales. El concepto se mueve más
como obstáculos para la aceptación de servi- allá de los cuerpos individuales y ahistóricos
cios biomédicos(83,84,85). y examina contextos históricos y las relacio-
Las prácticas médicas híbridas documen- nes del grupo con la sociedad mayor circun-
tadas en muchos de los estudios anteriores dante. Tales estudios no pierden la visión
son evidencia de que las zonas de contacto de situaciones conflictivas relacionadas con
entre los grupos indígenas y los profesionales el abuso del alcohol, sino más bien buscan
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entender cómo los indígenas perciben los alternativos de atención médica en América
riesgos y las estrategias que desarrollan para Latina y en otras partes del mundo.
resolverlos(16,78,89,90,91,92).
Otros problemas en salud mental han
sido estudiados entre los pueblos indígenas La red de investigación en salud
y, al igual que el abuso de alcohol, deman- indígena
dan explicaciones complejas que requieren
un entendimiento mucho más amplio que La colaboración entre antropólogos y
el que se encuentra en los manuales bio- otros investigadores en el campo de la sa-
médicos de diagnóstico y tratamiento. Los lud colectiva se manifiesta en la producción
investigadores apuntan a la necesidad de un académica, así como en el compromiso de
conocimiento adecuado sobre las relaciones los investigadores en favor de los derechos
sociales, económicas y políticas que yacen indígenas y del desarrollo de la política de sa-
detrás del surgimiento de las perturbaciones lud. Estos investigadores tienen una marcada
mentales en las comunidades indígenas y del presencia en foros, consejos, comisiones y
carácter participativo necesario para la cons- comités locales y nacionales encargados del
trucción de soluciones y de estrategias colec- control social, de la capacitación de profesio-
tivas para tratarlas(19,91,93,94,95). nales de la salud indígenas y no indígenas,
Otros temas, como la investigación sobre del monitoreo y evaluación de los servicios
el estado nutricional y los hábitos alimenti- de salud, y es relevante su actuación como
cios(96,97,98), la distribución y el uso de medi- consultores para comunidades y asociacio-
camentos en las reservas indígenas(99,100,101) nes indígenas. Han tenido un papel impor-
tienen mayor afinidad con el campo de la tante en la Comisión Intersectorial de Salud
salud colectiva. Sin embargo, reflejan la Indígena que asesora al Consejo Nacional
perspectiva antropológica y la metodología de Salud; en comités del Departamento de
para analizar la agencia y la comunicación Ciencia y Tecnología del Ministerio de Salud,
indígenas y las asimetrías relacionales entre y también en consejos para el desarrollo de
profesionales de la salud y las comunidades la investigación en salud que identifiquen las
indígenas, demostrando la heterogeneidad prioridades de apoyo financiero(103).
de perspectivas y fuerzas. Una de las manifestaciones de la rela-
Todas estas investigaciones muestran las ción entre la investigación y el compromiso
dinámicas creativas que se encuentran en las político en defensa de los derechos indíge-
prácticas de autoatención, tanto en el caso de nas es el Grupo de Trabajo sobre Salud In-
que se consideren formas tradicionales como dígena de la Asociación Brasileña de Salud
emergentes. Desafían la dicotomía general- Colectiva (ABRASCO), fundado en 2000 y
mente hecha entre los modelos de atención compuesto por antropólogos y profesionales
indígenas y los oficiales, y los servicios bio- de la salud, entre ellos los autores de este
médicos también son objeto de investigación artículo. El grupo mantiene alianzas con la
etnográfica a nivel local, como se mostró en al- Asociación Brasileña de Antropología y la
gunos de los estudios anteriores que examina- Asociación Brasileña de Estudios de Pobla-
ron cómo la atención primaria se articula con ción en la forma de eventos y publicaciones
el conocimiento y con las prácticas locales de académicas. Miembros del Grupo de Trabajo
los miembros de la comunidad en situaciones realizaron la I Encuesta Nacional de Salud y
de intermedicalidad. Sus resultados convergen Nutrición de Pueblos Indígenas, la más am-
para demostrar que, a pesar de su hegemonía y plia investigación sobre salud indígena reali-
apoyo por parte del Estado(102), la biomedicina zada en Brasil(104,105).
no suplanta otras formas de prácticas terapéu- El Consejo Nacional de Desarrollo Cien-
ticas. Por el contrario, la expansión continua tífico y Tecnológico (CNPq) registra en su si-
de sus servicios y medicamentos coexiste tio web los grupos de investigación activos en
con el florecimiento de modelos populares y el país. Una consulta en este directorio con la


palabra clave “salud indígena” identificó 48 CONSIDERACIONES FINALES
grupos; 23 grupos, casi la mitad, están aso-
ciados con instituciones de salud colectiva; y A través de estrategias de investigación
seis con antropología. El examen de las líneas cualitativa enfocadas en los actores y sus in-
de investigación desarrolladas por estos gru- teracciones, las investigaciones en antropo-
pos muestra una tendencia interdisciplinaria, logía contribuyen a la realización efectiva y
con la participación de investigadores de di- práctica de los principios del SUS que bus-
ferentes áreas en salud y ciencias sociales. Es- can respetar y articularse con la diversidad de
tos grupos también están vinculados a redes conocimientos y prácticas. El enfoque sobre
de investigación que a menudo se extienden la dinámica de las prácticas terapéuticas y la
más allá de Brasil. Por ejemplo, el programa agencia de los actores pone de manifiesto que
de investigación Instituto Nacional de Cien- el pluralismo terapéutico no puede enten-
cia y Tecnología: Brasil Plural (INCT IBP), derse con referencia a las dicotomías genera-
patrocina una importante red que vincula a lizadoras que oponen a los profesionales con
los investigadores en antropología, sociolo- sus pacientes o a las prácticas biomédicas con
gía y en los campos de la salud. Inicialmente aquellas tradicionales, indígenas o populares.
compuesto por los programas de posgrado en Las interacciones y las prácticas locales
Antropología Social de la Universidad Fede- reflejan contextos más globales y revelan las
ral de Santa Catarina y el Instituto Leônidas relaciones de poder en los asuntos de la vida
& María Deane, Fiocruz-Amazonas, se ha y la muerte y en aquellos que amenazan el
extendido a otras universidades de Brasil y tejido social. Los análisis etnográficos críticos
de otros países de América, como México, señalan intersecciones y articulaciones entre
Colombia, Chile, Argentina, Venezuela y los factores del orden macroestructural y las
EE.UU. Los investigadores de esta red estu- formas a través de las cuales la salud y la en-
dian muchos temas diferentes, siendo uno de fermedad se tratan localmente. De esta ma-
los más importantes el de la salud indígena. nera, los análisis producidos por el enfoque
Además de la colaboración en investigación, antropológico exploran las especificidades de
la red ha organizado varios coloquios, mesas determinados sistemas médicos como pro-
redondas y paneles en congresos nacionales cesos regionales, nacionales y globales que
e internacionales, dos de los cuales dieron lu- trascienden el contexto local, contribuyendo
gar a la publicación de colecciones sobre po- también a la política pública y a las colectivi-
líticas de salud indígenas en América Latina(1) dades a las que asisten los servicios de salud.
y sobre la contribución de la antropología a La legislación brasileña proclama el res-
las políticas públicas(106). peto a los pueblos indígenas y la validación
Es importante subrayar la importancia de sus conocimientos y prácticas de salud.
de las redes de investigación multidisciplina- Sin embargo, el ejercicio del respeto por el
rias en salud indígena para la identificación, indígena en las intervenciones de salud no
análisis crítico y difusión de marcos teóricos implica simplemente “tolerancia” por el otro,
y conceptos clave que guíen las investiga- sino que exige el establecimiento de un ver-
ciones a las que se hace referencia en este dadero diálogo entre el equipo multidiscipli-
artículo. Los investigadores buscan la in- nario de salud, sus pacientes y la comunidad
novación y la incorporación de conceptos indígena en su conjunto. Las presuposiciones
analíticos adecuados para el contexto lati- asociadas a dicho diálogo no son favorables,
noamericano, como “etnoepidemiología”(55); dado que los encuentros médicos ocurren en
“epidemiología sociocultural”(107) y “prácticas contextos sociales marcados por desigualda-
de autoatención”(54,108), que estimulan una des y jerarquías económicas y sociales. El de-
fructífera colaboración y diálogo para la an- bate emprendido por la red de investigadores
tropología de la salud en América Latina y en salud indígena, sobre la integración o arti-
sus contribuciones a las políticas públicas en culación de las prácticas médicas tradiciona-
perspectiva comparada. les en la atención primaria, muestra aún más
466
complejidad y dificultad. Cualquier diálogo y prácticas de atención primaria de salud en

entre sistemas de conocimiento y prácticas los pueblos indígenas, en convivencia con el
tan diversos, implica la comunicación entre conocimiento tradicional, requeriría que los
epistemologías marcadamente diferentes y profesionales de la salud, los científicos y los
requiere una disposición para poner el propio indígenas tomen en serio la perspectiva del
punto de vista en perspectiva. En otras pala- otro, para reconocer que existen variadas for-
bras, el redimensionamiento de las premisas mas de conocer la naturaleza del mundo(109).
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FORMA DE CITAR
Langdon EJ, Garnelo L. Articulación entre servicios de salud y “medicina indígena”: reflexiones antropológicas sobre
política y realidad en Brasil. Salud Colectiva. 2017;13(3):457-470. doi: 10.18294/sc.2017.1117.
Recibido: 31 de agosto de 2016 | Aprobado: 18 de octubre de 2016
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Este artículo fue traducido del inglés por Mauricio Pardo Rojas.

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Artículo / Article 457

SALUD COLECTIVA. 2017;13(3):457-470. doi: 10.18294/sc.2017.1117

Articulation between health services and “indigenous

Esther Jean Langdon1, Luiza Garnelo2

INTRODUCCIÓN La 1ª Conferencia Nacional de Protec-

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La Política Nacional de Atención a la Sa- sugerir una mayor preocupación y favorecer la

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complejidad y dificultad. Cualquier diálogo y prácticas de atención primaria de salud en

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 10. Buchillet D. Bibliografia critica de saúde in-

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46. Garnelo L, Sampaio S. Organizações indígenas os Baniwa-Noroeste Amazônico. In: Nascimento

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