VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

7.1- ALGORITMO GENERAL DE ACTUACIÓN

Detección sistemática a toda mujer cuando:
- Se le abra la Historia de Salud Mujer que consulta o demanda
- Presente indicadores de sospecha (Tabla I) asistencia por malos tratos

Investigar si sufre o ha sufrido malos tratos ¿Existe daño físico grave, daño
psíquico grave (intento de
suicidio) y/o agresión sexual
(violación o tentativa de) ?

NO RECONOCE SÍ RECONOCE NO SÍ

INDICADORES INDICADORES DERIVACIÓN

NEGATIVOS POSITIVOS URGENCIAS
HOSPITALARIAS

Mujer SIN Mujer con Mujer Mujer VÍCTIMA

RIESGO ACTUAL SOSPECHA VÍCTIMA de malos tratos
de malos tratos de malos tratos de malos tratos (SITUACIÓN AGUDA)

PLAN DE ACTUACIÓN SEGÚN CADA CASO

27
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

7.2- Detección precoz de malos tratos

¿Por qué realizar una detección sistemática?

La OMS recomienda la práctica del tamizado universal a todas las mujeres, mediante
la inclusión de alguna pregunta sobre la existencia del maltrato en el curso de la
entrevista clínica, que pueda ayudar a la detección precoz en base a que:

- El problema tiene una frecuencia elevada y es más común que otros problemas de
salud para los que existen actividades de detección ya establecidas.
- Investigar sobre maltrato sólo cuando hay signos obvios de lesiones, no es suficiente.
- No existen perfiles definidos que puedan predecir con suficiente fiabilidad quién es
una probable víctima de maltrato.
- Muchas mujeres pueden llegar a hablar del maltrato cuando se les pregunta de forma
directa y no valorativa.
- Transmitir la idea de que es un problema de salud y que el personal sanitario debe
abordarlo.

¿Cuándo y quién debe realizar la detección sistemática?

La detección de la violencia de pareja o expareja se realizará a todas las mujeres como

cualquier otro problema de salud:

- Cuando se abra la Historia de Salud de la mujer, formando parte de las actividades

preventivas a realizar.
- Cuando aparezcan indicadores de sospecha en su Historia Clínica (Tabla I).

La detección la puede realizar cualquier miembro del equipo (personal médico, personal
de enfermería, matrón/a, fisioterapeuta o trabajador/a social).

¿Cómo detectar?

La detección de malos tratos en la relación de pareja se realizará a través de preguntas

sencillas y directas que puedan dar pie a la mujer a exteriorizar el problema. Cada
profesional utilizará aquellas que le resulten mas fáciles para llegar a un diagnóstico,
según el conocimiento y el clima de confianza que tenga con la mujer y buscando el
momento más adecuado para realizarlo.

Las preguntas pueden acompañarse, si se considera oportuno, de un pequeño

comentario "introductorio" para contextualizar el tema, como por ejemplo:

- La violencia contra las mujeres es un problema más frecuente de lo que se cree, que
además puede tener consecuencias muy graves; ¿le ha ocurrido a usted alguna vez?

28
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

- Los malos tratos contra las mujeres de los que tanto se habla son un problema muy
común, por eso ahora los médicos preguntamos de forma rutinaria a todas las mujeres;
¿ha sufrido usted algún tipo de maltrato alguna vez?

O pueden plantearse preguntas sin comentario introductorio, como por ejemplo:

- ¿Ha sufrido o está sufriendo algún tipo de violencia?

- ¿Está usted viviendo alguna situación problemática que le cause malestar?

Además de investigar la situación actual de la mujer, es importante preguntar por los

antecedentes familiares y antecedentes personales en relación a la violencia:

- Cómo eran las relaciones entre sus padres?, ¿discutían mucho?, ¿cómo le afectó?
- ¿Tuvo usted algún problema en la infancia que le afectara especialmente con:
amistades, con los padres, con familiares cercanos?

Si la mujer presenta indicadores de sospecha (Tabla I), podemos realizar preguntas

más dirigidas en función de los indicadores encontrados:

· Ante información obtenida de los antecedentes de la mujer:

- Mire, he repasado su historia y encuentro algunos aspectos que me gustaría comentar

con usted (relatar los hallazgos) ¿A qué cree que se debe? ¿cree que todo está
relacionado?

· Ante síntomas emocionales:

- La encuentro nerviosa y triste, ¿tiene algún problema con su pareja?; ¿Tal vez con
sus hijos/as?; ¿O puede que con su trabajo?
- ¿Qué opina su marido de lo que le pasa?; ¿Con qué lo relaciona él?

· Ante lesiones físicas:

- Hay algo que no me queda claro en relación con esta lesión; ¿puede ser la consecuencia
de algún tipo de agresión sufrida por usted?
- En muchos casos el tipo de problemas que usted presenta (cicatrices, fracturas
antiguas o actuales, hematomas, abortos espontáneos...) son debidos a algún tipo
de violencia que está recibiendo la mujer, ¿es ese su caso?

29
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

TABLA 1 INDICADORES DE SOSPECHA

1- INDICADORES DE SOSPECHA ENTRE LOS ANTECEDENTES DE LA MUJER

- Antecedentes de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia

- Información de familiares, amigos de la paciente o de otros profesionales o instituciones,

de que la mujer está siendo víctima de maltrato.

- Antecedentes personales recurrentes

· Somatizaciones frecuentes: cefalea, dolor torácico, dolor pélvico, trastornos digestivos,

astenia etc.
· Múltiples accidentes: accidentes domésticos, caídas, etc.

- Problemas de salud mental

· Depresión y ansiedad.
· Crisis de fobia y pánico (predominando la agorafobia).
· Trastorno por estrés postraumático (con síntomas de intrusión).
· Conductas adictivas (abusos de psicofármacos, alcoholismo, drogadicción).
· Trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia).
· Tentativas de suicidio.

- Antecedentes gineco-obstétricos

· Ausencia de control de la fecundidad (embarazos no deseados y/o de alto riesgo).

· Historia de abortos de repetición.
· Falta o retraso en la vigilancia prenatal.
· Dispareunia, dolor pélvico crónico, infecciones de transmisión sexual de repetición,
anorgasmia y dismenorrea.

- Utilización de los servicios sanitarios

· Hiperfrecuentación, alternando con otros periodos de largas ausencias.

· Incumplimiento de citas y tratamientos.
· Uso inadecuado y frecuente de vías alternativas sanitarias (servicio de urgencias).
· Hospitalizaciones frecuentes.

- Entorno social

· Aislamiento tanto familiar como social.

· Dificultades laborales y alta tasa de desempleo.
· Dificultades de formación y de ascenso en su trabajo.
· Dificultades en el manejo de la rabia y la agresividad.
· Ausencia de habilidades sociales.

30
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

TABLA 1 INDICADORES DE SOSPECHA

2- INDICADORES DE SOSPECHA DURANTE LA CONSULTA

- Características de las lesiones físicas

· Retraso en la demanda de asistencia de las lesiones físicas.

· Incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa.
· Hematomas o contusiones en zonas sospechosas: cara/cabeza, en la cara interna de
los brazos o los muslos.
· Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo).
· Lesiones en diferentes estadios de curación que indican violencia de largo tiempo de
evolución.
· Lesiones en genitales.
· Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas.

- Actitud de la mujer

· Actitud de temor. Se muestra evasiva, incómoda y nerviosa.

· Rasgos depresivos. Baja autoestima y sentimientos de culpa no justificados.
· Vergüenza con retraimiento e incomunicación. Evita mirar a la cara.
· Ansiedad o angustia, indignación fuera de contexto, irritabilidad.
· Intenta ocultar sus lesiones usando ropas inadecuadas para la época.
· Justifica sus lesiones o trata de quitarle importancia a las mismas.
· Falta de cuidado personal.
· Busca la aprobación de la pareja, si está acompañada por ella.

- Actitud de la pareja

· Solicita estar presente durante toda la visita. Es frecuente que el maltratador acompañe
a la víctima a la consulta en un intento de controlarla.
· Puede mostrarse excesivamente "preocupado" y solícito, o bien todo lo contrario, es
decir, despreocupado, despectivo e irónico.
· Suelen controlar la situación y contestar a las preguntas por ella. La interrumpe para
contestar, rectificar, precisar o exponer a su manera el relato de ella.
· A veces se manifiesta colérico u hostil con ella y con el profesional.

31
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

7.3- Planes de actuación según caso

CONSIDERACIONES GENERALES

· Detectar que una mujer está sufriendo malos tratos es un proceso difícil para los/as profesionales
de salud, así como el reconocimiento del maltrato por parte de la propia mujer.

· La actuación con mujeres víctimas de violencia va mucho más allá de tratar las lesiones
físicas y derivar a otros recursos.

· Las metas que se marca el/la profesional a la hora de intervenir han de fundamentarse en
el derribo de las múltiples dificultades que hacen que la mujer permanezca en esta situación.
Por lo tanto, la actuación irá encaminada a solventar estos problemas (falta de autoestima,
conocimientos de sus derechos, ayudarle a superar el aislamiento social, liberarla del
sentimiento de culpabilidad, etc.).

· Las mujeres no deben percibir que el/la profesional que las atiende va a resolver su problema,
hay que trasmitir la idea de que son ellas las que pueden superar la situación con el
asesoramiento adecuado.

· El/la profesional cuando atiende un caso de violencia debe ofrecer a la mujer información
de lo que está sucediendo, y sobre las alternativas y los recursos existentes.

· El/la profesional debe saber que dejar una relación de violencia es un proceso que lleva
mucho tiempo (a veces años), o a veces nunca se llega a conseguir. Es importante que la
mujer sepa que estamos para ayudarla y darle soporte, mientras que ella vaya dando los
pasos necesarios para afrontar la situación.

· Las diferentes actuaciones a realizar en caso de mujeres con sospecha o víctimas de malos
tratos, se irán desarrollando en el tiempo dependiendo del ritmo que marque la mujer,
valorando la demanda en cada momento, y reorientando las consultas sucesivas y las posibles
derivaciones en función de las necesidades percibidas, siempre de acuerdo con ella.

32
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

PLAN DE ACTUACIÓN EN MUJER SIN RIESGO ACTUAL

DE MALOS TRATOS

Mujer que manifiesta no haber sufrido violencia y que no presenta indicadores de

sospecha.

Actuaciones:

· Registro en la Historia de Salud (actividades preventivas): Mujer sin riesgo actual

de malos tratos.

· Informar de que ante cualquier situación que surja en relación al maltrato, puede
acudir a la consulta.

· Repetir la investigación con una periodicidad de tres años o antes si aparecen

indicadores de sospecha.

33
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

PLAN DE ACTUACIÓN EN MUJER CON SOSPECHA

DE MALOS TRATOS
Mujer que presenta indicadores de sospecha o que presumiblemente puede estar
sufriendo algún tipo de violencia, pero ella no lo reconoce como tal.

Reconocer una situación de violencia por parte de la mujer, si es que existe, es un

proceso largo que puede requerir mucho tiempo. Lo más importante es no perder el
contacto con ella y crear un ambiente favorable de comunicación y respeto que pueda
ayudarle a ser consciente de su situación en un momento determinado.

Actuaciones:

· Valoración integral biopsicosocial

- Valoración física, buscando lesiones traumáticas que se describirán en cuanto a sus

características, localización, posible mecanismo de agresión y su congruencia o no
con lo relatado por la mujer.
- Valoración psicológica, atendiendo al estado emocional de la mujer, actitud durante
la entrevista, presencia de síntomas psicológicos reactivos como ansiedad, depresión,
trastornos del sueño, abuso de drogas, alcohol o sedantes, ideación autolítica, etc.
- Valoración social, a través de una exploración social general que incluya situación
familiar (genograma), situación laboral y ocupacional, situación económica, apoyo
social y estrategias personales de afrontamiento.

· Informar a la mujer de la situación encontrada (la que nos hace sospechar existencia
de maltrato) y su posible relación con una situación de violencia, ayudando a la
reflexión, apoyando en la toma de decisiones, sin presionar ni culpabilizar.

· Tratar los problemas de salud detectados, atendiendo fundamentalmente a los

problemas psicológicos que pudiera presentar, así como a las lesiones físicas y
trastornos psíquicos cuando existan, derivando a los servicios especializados si se
considera oportuno.

· Ofertar visitas de seguimiento, con el fin de no perder el contacto con la mujer, y

que pueda llegar a reconocer la situación en un futuro, si es que la está sufriendo.

· Ofertar derivación al trabajador/a social si se detectan situaciones de riesgo psicosocial.

· Informar al pediatra de la situación encontrada, si la mujer tiene hijos/as.

· Anotar en la Historia clínica todas las actuaciones realizadas y registrar como

Mujer con sospecha de malos tratos, estableciendo un sistema recordatorio.

34
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

PLAN DE ACTUACIÓN EN MUJER VÍCTIMA

DE MALOS TRATOS
Mujer que consulta por malos tratos, o bien que en el transcurso de las sucesivas
entrevistas de seguimiento ante una sospecha, reconoce estar sufriendo malos
tratos.

Actuaciones:

· Consideraciones generales de la primera entrevista

- Recibir a la mujer sola, escucharla, creerla e intentar que se sienta cómoda y segura.
- Asegurar la confidencialidad de la visita.
- Informar a la mujer de que el maltrato es un problema que afecta a otras mujeres,
puede ayudarle a disminuir el sentimiento de soledad y aislamiento.
- Transmitir que nadie merece ser maltratada, que ella no tiene la culpa.
- Explicar que precisa ayuda y en qué sentido se la puede ayudar.
- Recomendar que no comente esta conversación con su pareja.

· Valoración integral (biopsicosocial)

- Valoración física, buscando lesiones traumáticas que se describirán en cuanto a sus

características, localización, posibles mecanismos de agresión y su congruencia o no
con lo relatado por la mujer.
- Valoración psicológica, atendiendo al estado emocional de la mujer, actitud durante
la entrevista, presencia de síntomas psicológicos reactivos como ansiedad, depresión,
trastornos del sueño, abuso de drogas, alcohol o sedantes, ideación autolítica, etc.
- Valoración social, a través de una exploración social general que incluya situación
familiar (genograma), situación laboral y ocupacional, situación económica, apoyo
social y estrategias personales de afrontamiento.

· Valoración de la Seguridad

Se realizará conjuntamente con la mujer, con el fin de determinar la situación de peligro

en la que se encuentran ella y sus hijos/as. Para la valoración de seguridad pueden
ser útiles los indicadores de valoración de peligro (Tabla II), teniendo en cuenta que
se considera prioritario el criterio de percepción de peligro por parte de la mujer y el
criterio profesional basado en la entrevista y valoración integral de la mujer.

La valoración de seguridad nos permitirá determinar si la mujer se encuentra actualmente

en situación de peligro para su vida o la de sus hijos/as, de lo cual dependerá la mayor
o menor celeridad a la hora de realizar las intervenciones necesarias.

35
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

· Informar a la mujer de la situación en la que se encuentra, ayudándole a relacionar

los síntomas que presenta con la situación de violencia que está sufriendo, explicándole
el funcionamiento de la violencia de género. Asimismo, plantearemos las posibles
estrategias a seguir, apoyándole en la toma de decisiones, sin presionar ni culpabilizar

· Tratar los problemas de salud detectados, tanto físicos como psíquicos y derivación
a atención especializada si procede.

· Intervención del Trabajador/a Social. Las actividades a realizar consistirán en:

- Abordaje de las situaciones de riesgo psicosocial detectadas.

- Plantear y ayudar a la mujer a elaborar un Plan de Seguridad (Tabla III) y
crear un escenario de protección (Tabla IV) para ella y sus hijos/as ante posibles
situaciones de riesgo.
- Informar y poner en contacto a la mujer con los recursos existentes (Tabla
VI), realizando una derivación activa si procede, a los recursos de la Comunidad.

· Ofertar intervención psicológica, que se realizará en las Unidades de Salud Mental

como primer nivel, o en el Centro de Asistencia e Información a Víctimas de Violencia
de Género del Gobierno de Cantabria.

· Informar al pediatra de la situación encontrada, si la mujer tiene hijos/as para su

seguimiento, dado que los hijos/as son también víctimas de la violencia (Tabla V).

· Emitir el Parte de Lesiones, ante violencia física y/o psíquica que será remitido al
Juzgado de Guardia (Anexo I). Se entregará una copia a la mujer y se la informará
de sus implicaciones, estableciendo estrategias para que su emisión no ponga en
peligro la vida de la mujer y de sus hijos e hijas.

· Informar a la mujer del derecho a presentar una denuncia o solicitud de orden

de protección en el Juzgado, Cuartel de la Guardia Civil o Comisaría de Policía, si
ella lo considera oportuno. La presentación de la denuncia no tiene que ser inmediata,
depende del riesgo y se puede ir valorando a lo largo de las visitas sucesivas.

· Concertar visitas de seguimiento, con el fin de favorecer la toma de decisiones si

la mujer desea iniciar cambios en su situación, prevenir nuevos episodios de violencia
y valorar el peligro si éstos se producen.

· Anotar en la Historia clínica todas las actuaciones realizadas y registrar como

Mujer víctima de malos tratos, estableciendo un sistema recordatorio.

36
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

Si en el primer contacto con la mujer o en las sucesivas visitas de seguimiento se detecta una
situación de PELIGRO para la vida de la mujer o de sus hijos/as, deberemos comunicárselo
a ella y las actuaciones siguientes dependerán de la decisión que tome la mujer:

- Si la mujer decide irse del domicilio familiar:

· Se activarán los recursos de la Comunidad Autónoma para el acogimiento de la mujer

y de sus hijos/as en el Centro de Emergencia y/o acogida (Tabla VI).

Si la mujer decide volver al domicilio familiar o se aloja en un domicilio (familiares o amigos/as)

en el que no se puede asegurar su seguridad:

· Antes de abandonar el centro, la actuación prioritaria consistirá en la elaboración del

Plan de Seguridad y la creación del escenario de protección, así como facilitar a la
mujer un número de teléfono fácil de recordar para la activación de las medidas de
emergencia (112).

· Poner en marcha los mecanismos necesarios para la protección a los menores.

37
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

PLAN DE ACTUACIÓN EN MUJER VÍCTIMA

DE MALOS TRATOS EN SITUACIÓN AGUDA
Se considera una situación aguda aquella en la que la mujer víctima de malos tratos
precisa atención urgente por daño físico grave, riesgo autolítico (intento suicidio) y/o
agresión sexual (violación o tentativa de).

Toda mujer que acuda a un Servicio de Atención Primaria (Consultas, Servicios de

Urgencias) en situación aguda de malos tratos, deberá ser remitida a los Servicios
de Urgencias correspondientes (general, psiquiátrica, ginecológica) del Hospital de
referencia.

Se debe garantizar siempre el traslado de la mujer al hospital, bien a través del 061
si la situación clínica lo requiere, o bien contactando con los Cuerpos y Fuerzas de
Seguridad con el fin de salvaguardar la integridad de la mujer.

En estos casos, el Parte de Lesiones se realizará en el Servicio de Urgencias del

hospital.

ACTUACIÓN EN CASO DE DAÑO FÍSICO Y/O PSÍQUICO GRAVE (SERVICIO DE

URGENCIAS HOSPITALARIAS)

· Proporcionar intimidad y apoyo emocional a la mujer:

- Atender a la mujer en un lugar privado, lejos de su agresor.

- Asegurar el acompañamiento en todo momento durante su estancia en el Servicio
de Urgencias.

· Prestar la asistencia sanitaria necesaria dependiendo del tipo de lesión.

· Emitir el Parte de Lesiones (Anexo I) al Juzgado de Guardia, del cual se entregará

una copia a la mujer. Se le informará de sus implicaciones y se establecerán estrategias
para que su emisión no ponga en peligro su vida y la de sus hijos e hijas.

· Informar a la mujer del derecho a presentar una denuncia o solicitud de orden

de protección en el Juzgado, Cuartel de la Guardia Civil o Comisaría de Policía, si
ella lo considera oportuno. La presentación de la denuncia no tiene que ser inmediata.

· Si la mujer permanece ingresada en el Hospital, desde la planta de hospitalización

se contactará con el/la Trabajador/a Social del Hospital para valoración de la mujer.

38
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

· Si la mujer es dada de alta en el Servicio de Urgencias, se realizará la valoración

de seguridad, para lo cual serán útiles preguntas como:

- ¿En este momento su casa es segura?, ¿Dónde está ahora el agresor?

- ¿Puede volver a su casa ahora?
- ¿Dónde están sus hijos/as u otras personas a su cargo? ¿Están seguros?
- ¿Lo saben sus amigos/as o familiares? ¿Le ayudarían?

· Al ser dada de alta del hospital se remitirá a la mujer a su Centro de Salud para
concertar visitas de seguimiento, siempre y cuando sus circunstancias se lo permitan
y su seguridad y la de sus hijos/as no se vea comprometida por ello.

· Actuaciones en función de la toma de decisiones de la mujer:

- Si la mujer decide irse del domicilio familiar: Se activarán los recursos de la

emergencia y acogida de la comunidad, con el fin de conseguir alojar a la mujer
en un centro de forma inmediata (Tabla VI).

- Si la mujer decide volver al domicilio familiar y va a continuar en una situación de

peligro:

- Antes de que abandone el centro, la actuación prioritaria consistirá en la

elaboración del Plan de Seguridad (Tabla III) y la creación del escenario de
protección (Tabla IV).
- Poner en marcha los mecanismos necesarios para la protección a los menores.

ACTUACIÓN EN CASO DE AGRESIONES SEXUALES EN EL CONTEXTO DE

MALTRATO (SERVICIO URGENCIAS GINECOLÓGICAS)

En las agresiones sexuales con violación (o tentativa de) se debe remitir siempre
a la mujer al Servicio de Urgencias Ginecológicas del hospital de referencia, de acuerdo
al Protocolo de Atención Sanitaria a Víctimas de Agresiones Sexuales existente en
nuestra Comunidad. El Protocolo establece:

- Actuación clínica (anamnesis, valoración del estado psicológico, exploración

física, exámenes de laboratorio, tratamiento).
- Cumplimentación del Parte de Lesiones.
- Seguimiento y controles posteriores.

· En el caso de una agresión sexual en el contexto de maltrato, deberá también valorarse

antes del alta hospitalaria el Plan de Seguridad (Tabla III) e información de los recursos
existentes (Tabla VI).
39
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN SANITARIA ANTE LOS MALOS TRATOS

INDICADORES ÚTILES PARA LA VALORACIÓN DEL PELIGRO

· Percepción por parte de la mujer de peligro para su vida o integridad física y/o la de
sus hijos/as. Ante la presencia de este indicador, la situación queda definida como de peligro
extremo.

· Lesiones graves.

· Amenazas o acoso a pesar de estar separados.

· Repetición del ciclo de la violencia de forma continuada.

· Aumento de intensidad y frecuencia de la violencia.

· Agresiones durante el embarazo.

· Agresiones sexuales repetidas.

· Amenazas con armas o uso de las mismas (existencia de armas de fuego en el domicilio).

· Amenazas o intentos de homicidio a ella o a sus hijos/as.

· Amenazas o intentos de suicidio de la mujer a causa de los problemas con la pareja.

· Amenazas o intentos de suicidio del agresor.

· Malos tratos a hijos/as u otros miembros de la familia.

· Comportamiento violento fuera del hogar.

· Celos extremos, control de sus actividades diarias.

· Consumo de alcohol o drogas por parte del agresor.

TABLA II

40
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

(SERVICIO DE URGENCIAS)
1. RECEPCIÓN Y ACOGIDA DE LA MUJER
2. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA MUJER
• Anamnesis
• Valoración del estado emocional
• Exploración física
• Exploración general
• Exploración ginecológica
3. RECOGIDA DE MUESTRAS
• Recogida de muestras forenses:
-- Tomas para búsqueda de semen
-- Tomas en caso de sospecha de sumisión química
-- Toma de otras muestras
• Recogida de muestras clínicas:
-- Para estudio microbiológico
-- Para estudio en sangre periférica
4. TRATAMIENTO
• Profilaxis de ITS
• Profilaxis de VIH
• Profilaxis de Hepatitis B
• Profilaxis antitetánica
• Anticoncepción de emergencia
5. CUMPLIMENTACIÓN DEL PARTE DE LESIONES
6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
7. VALORACIÓN POR TRABAJO SOCIAL
• Intervención social en crisis
• Plan de intervención social
8. ACTUACIONES E INFORMACIÓN AL ALTA

NIVEL DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

(CONSULTAS)
9. SEGUIMENTO Y CONTROLES POSTERIORES

19
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

PROTOCOLO GENERAL DE ACTUACIÓN

La mujer que ha sufrido un ataque contra su libertad sexual precisa de una atención y una
asistencia adecuada e integral en condiciones de privacidad, seguridad y confidenciali-
dad.
Se trata de una persona que ha vivido una situación de peligro y sufrido un gran choque
emocional, por ello se considera la agresión sexual como una urgencia sanitaria de atención
hospitalaria e implicación legal, por lo que debe ser atendida en el Servicio de Urgencias
de Ginecología del Hospital de referencia. En el caso de menores de 16 años, la atención se
realizará en el Servicio de Urgencias Pediátricas del Hospital de referencia.
El periodo de tiempo desde que sucede la agresión hasta que se realiza el reconocimiento,
debe ser el mínimo posible, ya que transcurrido un lapso de tiempo más o menos largo pue-
den desaparecer algunos de los signos de la agresión.

20
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

1. Recepción y acogida de la mujer

Recepción de la mujer
La mujer puede acudir al Servicio de Urgencias Hospitalario por iniciativa propia, llegar
acompañada por las Fuerzas de Seguridad (Policía Nacional, Guardia Civil, Policía local,
etc.) o ser derivada desde otro nivel asistencial (Atención Primaria).
La recepción inicial en Urgencias y su posterior derivación al Servicio de Urgencias de
Ginecología será realizada por el profesional responsable del triaje. Este procedimiento
está organizado de diferente forma en cada uno de los hospitales (Algoritmo 1).
En el caso de que la víctima sea menor de 16 años, la entrada al servicio sanitario se hará
desde el Servicio de Urgencias Pediátricas de cada hospital. Una vez realizado el triaje
pertinente se procederá a avisar al pediatra de guardia quien en caso de necesitarlo se pon-
drá en contacto con el Servicio de Ginecología para iniciar el resto del proceso.

Acogida de la mujer
La mujer será recibida por el personal de enfermería/matrona en un espacio acogedor e
independiente, donde pueda estar acompañada de la persona que desee. Se le indicará que
se le prestará apoyo y acompañamiento continuo durante toda su estancia en el Servicio de
Urgencias. Es conveniente preguntarle si viene acompañada, si tiene menores o personas
dependientes a su cargo, si están con alguna persona de su confianza o solas, si puede o
teme volver a casa, etc.
Se avisará al adjunto de ginecología de guardia. La intervención comienza con una toma de
contacto, donde en un ambiente de confianza, confidencialidad y empatía, la mujer pueda
relatar lo que le ha ocurrido y sentirse escuchada, sin miedo a ser juzgada o a no ser creída.
Se tranquilizará a la mujer y se le explicarán todas las actuaciones que, según la agresión
sufrida sean convenientes y la utilidad de cada una de ellas, pidiendo su consentimiento
para realizarlas.
Dada la presunta comisión de un delito, las actuaciones atenderán a las siguientes situacio-
nes:
1. Mujer que acude acompañada por Cuerpos y Fuerzas de Seguridad, tras haber
interpuesto denuncia: Se llamará al Juez o Jueza de Guardia, para informarle de la
situación y solicitarle la presencia del médico/a forense, para poder realizar conjunta-
mente la exploración y la toma de muestras de interés legal.
2. Mujer que acude directamente sin haber interpuesto denuncia, indicando que
quiere denunciar: Se llamará al Juez o Jueza de Guardia, para informarle de la situa-
ción y solicitarle la presencia del médico/a forense, para poder realizar conjuntamente la
exploración y la toma de muestras de interés legal.
Si la mujer lo desea, se avisará a los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad en función del lugar
donde resida: Policía Nacional (UFAM), Guardia Civil (EMUME), Policía local, notificando

21
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

que existe un caso de agresión sexual y la mujer desea denunciar, para que se personen en
el hospital y la acompañen para formalizar la denuncia, una vez realizada la exploración.
3. Mujer que acude directamente sin haber interpuesto denuncia, indicando que
NO quiere denunciar: Aunque la mujer manifieste su deseo de no presentar denuncia
en ese momento, deben comunicarse los hechos al Juzgado de Guardia por si la mujer en
el futuro, quisiera ejercer la acción penal.
Por tanto, se llamará directamente al Juez o Jueza de Guardia, solicitando la presencia
del médico/a forense para que acuda al hospital y realizar conjuntamente la toma de
muestras de interés legal y la exploración.
En el caso de menores de 18 años, se debe avisar siempre al Juzgado de Guardia, bien
directamente o a través de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad, independientemente de que
sus padres o tutores deseen o no presentar una denuncia. En ocasiones, puede ser aconse-
jable la separación del adulto acompañante, dado que puede ser responsable de la violencia
sufrida.

Algoritmo 1- Circuito de recepción y acogida de

la mujer ≥ 16 años en el Servicio de Urgencias Hospitalarias

H. VALDECILLA H. SIERRALLANA H. LAREDO

Triaje Urgencias Triaje Urgencias Triaje Urgencias

Médico/a Enfermería Enfermería

Triaje Ginecología Aviso Médico/a Aviso Médico/a

Matrona Urgencias Urgencias

Aviso Ginecólogo/a Aviso Servicio de Aviso Servicio de

adjunto Ginecología Ginecología

Aviso Juzgado de Ginecólogo/a Ginecólogo/a

Guardia adjunto adjunto

Aviso Juzgado de Aviso Juzgado de

Guardia Guardia

22
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

2. Evaluación clínica de la mujer

Será el adjunto o adjunta de Ginecología quien atenderá a la mujer que haya sufrido una
presunta agresión sexual. Actuará siempre en presencia de un profesional de enfermería/
matrona (procurando que al menos uno de ellos sea una mujer), de forma amable, objetiva,
sin prejuicios y sin prisas. Explicará la utilidad de las actuaciones que se van a realizar y
permitirá a la mujer la toma de decisiones, invitándole a preguntar lo que crea oportuno y
asegurándose de que comprende las explicaciones.
La actitud del personal sanitario debe ser extremadamente respetuosa debido a la delicada
situación en que se encuentra la mujer. Las preguntas necesarias para el esclarecimiento
de los hechos deben ser realizadas con máximo cuidado, utilizando un lenguaje adecuado
a su edad y circunstancias. Es necesario mantener una actitud empática y de respeto para
que verbalice y narre los hechos: mirándole a la cara, facilitándole la comunicación (“la
comprendo bien”, “entiendo cómo se siente”, etc.), transmitiéndole interés por su bienestar,
estando alerta a las características y gravedad del problema, clarificando dudas, preguntan-
do sin juzgar, conteniendo cualquier descarga emocional, haciéndose cargo de su situación,
etc.
Siempre el reconocimiento debe realizarse conjuntamente con el médico/a forense. De esta
manera se evitaran reconocimientos posteriores y se asegura la recogida adecuada de las
muestras (Anexo II).
En el caso de las menores de 18 años, la Ley de Orgánica 8/2015 de modificación del sistema
de protección a la infancia y a la adolescencia, establece que “el menor tiene derecho a ser
oído y escuchado y que se garantizará que el menor, cuando tenga suficiente madurez,
pueda ejercitar este derecho por sí mismo o a través de la persona que designe para que le
represente. La madurez habrá de valorarse por personal especializado, teniendo en cuen-
ta tanto el desarrollo evolutivo del menor como su capacidad para comprender y evaluar
el asunto concreto a tratar en cada caso. Se considera, en todo caso, que tiene suficiente
madurez cuando tenga doce años cumplidos”.
En menores que tengan entre 16 y 17 años, la evaluación clínica se hará con la menor a
solas, solicitando su permiso para hablar con la madre, padre o tutores.
En el caso de menores de 16 años de edad, la evaluación clínica se realizará también a solas
después de haber oído la versión de la madre, padre o tutores. Se debe tener siempre pre-
caución, ya que alguno de ellos puede estar implicado en el abuso. Se utilizará un lenguaje
sencillo y se transcribirán literalmente las palabras de la menor.
Considerando que la mayoría de edad sanitaria son los 16 años, cuando se trate de jóvenes
de 16 y 17 años o de menores emancipadas los consentimientos deben ser firmados por ellas
y no por sus padres o tutores.

23
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

2.1- Anamnesis
Se prestará especial atención al relato que la mujer haga de los hechos, sin presuponer o
interpretar, sino relatando escrupulosamente los mismos.
Se recogerán los siguientes datos:
• Fecha, hora, lugar y circunstancias de la agresión.
• Tipo de violencia sexual, incluidas penetración vaginal, anal u oral, así como utilización
de instrumentos.
• Si la mujer, tras la supuesta agresión, se bañó, duchó, o efectuó irrigación vaginal, orinó,
defecó, se cambió de ropa o tomó algún medicamento.
• Fecha de la última menstruación (si las tuviera), hemorragia o secreción vaginal recien-
te, uso de anticonceptivos, momento de la última relación sexual voluntaria.
• Descartar posible embarazo preexistente, por si afecta al plan ulterior de tratamiento y
seguimiento.
• Alergias medicamentosas.
• Si existe sospecha de Sumisión Quimica. En estos casos el relato que habitualmente
verbalizan las víctimas es “no sé lo que me ha pasado”, “apenas recuerdo nada”. Con
frecuencia narra que estando en un ambiente carente de peligro (restaurante, discote-
ca, casa de conocidos, etc.) y tras consumir una bebida, en un corto periodo de tiempo
pierde la conciencia. Cuando despierta han pasado varias horas, no recuerda lo ocurrido,
incluso se encuentra en un lugar desconocido o diferente. Algunas víctimas pueden no
saber si han sido o no agredidas sexualmente.

Indicadores de sospecha de posible agresión sexual por Sumisión Química

• La mujer tiene sensación de que le ha sucedido algún hecho de naturaleza sexual.

• Se ha despertado desnuda o con la ropa desarreglada.
• Ha encontrado en su cuerpo fluidos (semen…) u objetos (preservativos..).
• Ha presentado lesiones o alteraciones inexplicadas a nivel oral, anal o genital.
• Se ha despertado con un desconocido al lado o en un lugar extraño.

24
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

2.2- Valoración del estado emocional

Se tendrá en cuenta las circunstancias en las que se produce la agresión y la valoración
subjetiva que hace la mujer.
• Respuesta psíquica inmediata:
-- Shock emocional.
-- Negación de lo sucedido.
-- Confusión, abatimiento.
-- Sensación de culpabilidad y vergüenza.
-- Temor a una nueva agresión. Vulnerabilidad o desamparo.
• Manifestaciones somáticas:
-- Temblor, sudoración, palidez.
-- Alteraciones respiratorias.
-- Alteraciones del aparato digestivo (náuseas/vómitos).
-- Enuresis (en menores).
• Alteraciones del habla:
-- Tartamudez, bloqueo del habla, confusión, mutismo.
-- Verbalización excesiva.
• Alteraciones comportamentales:
-- Hiperactividad, hipervigilancia.
-- Pasividad, ansiedad.
-- Reacciones de temor, mirada huidiza.
-- Explosión de enfado, rabia o sobresalto.
-- Desconfianza de personas del mismo sexo que el atacante.
-- Temor al contacto físico.
-- Trastornos de conducta, cambios de carácter, aislamiento.

2.3- Exploración física

La mujer debe ser informada, en todo momento, de las exploraciones, toma de muestras,
etc. que se le realicen, invitándole a preguntar cuanto crea oportuno. Finalizadas las mismas
debe ofrecérsele la posibilidad de aseo.

Exploración general (cabeza, tórax, abdomen, extremidades)

Detallar localización e importancia de las lesiones (hematomas, equimosis, heridas, ero-
siones, señales de prehensión, etc.). Las lesiones encontradas y la data de las mismas (an-
tiguas, recientes, distintas datas) se reflejarán, bien por escrito o en esquema anatómico,
consignando, en su caso, la no existencia de las mismas. Explorar también la boca en caso
de contacto buco-genital.

25
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

Exploración ginecológica
Incluye los siguientes apartados:
• Inspección vulvo-vaginal: Monte de Venus, vello púbico, labios mayores y menores, hi-
men, carúnculas.
• Exploración de vagina y cuello uterino, mediante especulo húmedo.
• Exploración de útero y anejos mediante tacto bimanual, para determinar tamaño, forma,
consistencia y movilidad uterina así como la presencia de masas o dolor anexial.
• Inspección de ano y periné.
Consignar la existencia o no de lesiones y sus características, bien a través de una des-
cripción por escrito, utilizando un esquema anatómico o el uso de cámara fotográfica, si la
mujer lo autoriza.
En los casos de Sumisión Química suelen observarse escasas lesiones genitales debido a
la falta de resistencia por efecto de la sustancia administrada.

3. Recogida de muestras
Se realizará conjuntamente por el ginecólogo/a y el forense.

3.1- Recogida de muestras forenses

Son las que tienen interés desde el punto de vista judicial, y cuya orden de recogida y trami-
tación corresponde exclusivamente al médico/a forense.
La recogida de estas muestras esta regulada en el artículo 35 de la Orden JUS/1291/2010,
por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de
análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses.

Tomas para búsqueda de semen

Tienen prioridad frente a la recogida de muestras clínicas. Las tomas dependerán del tipo
de agresión que haya sufrido.
Penetración bucal
• Se recogerán los posibles restos de semen con dos hisopos estériles que se pasaran con
cuidado y sin frotar mucho, por debajo de la lengua, alrededor de las encías, de los dien-
tes y por el paladar. Esta es la primera toma que debe realizarse, ya que en la boca los
restos de semen desaparecen con cierta celeridad.
Penetración vaginal:
• Tomas vaginales, cervicales y de genitales externos. Las tomas vaginales y cervicales
se harán con espéculo lubrificado con suero fisiológico y se deben obtener con hisopos
estériles secos.

26
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

• La toma deberá realizarse de la zona exterior a la interior, con tres hisopos, el primero
recogerá una muestra vulvar, el segundo de la cavidad vaginal y el tercero del cuello ute-
rino, para no arrastrar hacia adentro los posibles restos o que estos queden adheridos al
palo del hisopo y no al absorbente del mismo.
• A continuación se realizará la toma de muestras clínicas y un lavado vaginal, para lo que
se utilizarán unos 10 ml de suero fisiológico estéril que se recogerá en un tubo o frasco
de plástico.
Penetración anal
• Tomas anales y del margen anal. Deben ser obtenidas con dos hisopos estériles secos del
margen anal y del conducto anorectal, respectivamente.

Tomas en caso de sospecha de sumisión química

• Muestra de sangre venosa (Hasta 48 horas desde la agresión).
• Se recogerán 2 tubos:
-- 1 tubo de sangre total anticoagulada con EDTA.
-- 1 tubo de sangre con fluoruro sódico como conservante y oxalato potásico como
anticoagulante.
• Muestra de orina de 50 ml (Hasta 96 horas desde la agresión).

Toma de otras muestras

• Superficie corporal. Hay que buscar manchas de saliva, sangre o semen, rastro de mor-
deduras o similares que deben recogerse con hisopos estériles.
• Peinado de vello púbico y recogida de pelos dubitados. Mediante peinado suave para no
arrancar pelos de la víctima, sobre un papel blanco, enviándose tanto el peine como el
papel sobre el que se ha realizado el peinado.
• Las ropas vestidas por la víctima en el momento de la agresión deberán envolverse cada
una por separado en papel, e introducirse en bolsas de papel independientes y pueden
luego guardarse en la nevera con el resto de las muestras para no desperdigarse.
Todas las pruebas judiciales deben etiquetarse con el nombre del forense que las recoge, el
de la mujer y la fecha de la recogida. Las muestras judiciales deberán mantenerse en la neve-
ra que a tal efecto haya en el Servicio de Urgencias, hasta que el Juzgado envíe a la persona
encargada de su recogida, quien portará la autorización correspondiente.

Si las muestras forenses permanecen más de 6 meses en la nevera

hospitalaria sin que hayan pasado a recogerlas, el centro sanitario lo
comunicará al Juzgado correspondiente o al Juez Decano

27
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

3.2- Recogida de muestras clínicas

Son las que tienen interés desde el punto de vista clínico, y cuya recogida y tramitación co-
rresponde exclusivamente al profesional sanitario.

Para estudio microbiológico

Las tomas dependerán del tipo de agresión que haya sufrido y se realizarán aprovechando la
exploración ginecológica. Se recogerán después de la toma de muestras de esperma y antes
de los lavados vaginales.
Penetración bucal:
• Toma faríngea para Gonococos y Clamydias.
Penetración vaginal:
• La toma se hará con espéculo lubrificado con suero fisiológico.
-- Toma vaginal para Trichomonas.
-- Toma endocervical para Gonococos y Clamydias.
-- Tras el lavado vaginal realizado con 10 ml de suero fisiológico para identificación
del semen, se hará un lavado profuso para retirar cualquier posible resto y reducir el
riesgo de contagio por VIH.
Penetración anal:
• Toma anal para Gonococos y Clamydias.

Para estudio en sangre venosa periférica

• Serología luética.
• Serología de hepatitis B (HBsAg, AcHBc, AcHBs) (si no tiene vacunación previa) y hepa-
titis C (AcVHC).
• Serología VIH, previo consentimiento expreso.
• Beta- HCG, para descartar embarazo en el momento de la agresión.
• Hemograma, perfil hepático, glucosa, urea, creatinina y amilasa en caso que se precise
quimioprofilaxis VIH postexposición.

4. Tratamiento
La afectación psicológica en una mujer víctima de violencia sexual suele ser importante tan-
to en la fase aguda como a largo plazo. En la fase aguda puede administrarse un ansiolítico
si existe gran estado de ansiedad, así como ofrecer acompañamiento y apoyo a la mujer en
todo momento.
El tratamiento médico debe dirigirse también a la profilaxis de infecciones de transmisión
sexual (ITS) y de embarazo, así como a las posibles lesiones.

28
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

4.1- Profilaxis de ITS

Descartando alergias antibióticas, en cuyo caso se utilizarán tratamientos alternativos, debe
ofrecerse tratamiento preventivo de gonococia, clamydia, trichomonas y sífilis:
Ceftriaxona (250 mgr i.m) monodosis, más Metronidazol monodosis (2gr oral) seguido de
Doxiciclina (100 mg/12 horas) oral durante 7 días.
En caso de alergia a betalactámicos: Espectinomicina (2 gr i.m) añadiendo de igual for-
ma Metronidazol (2 gr oral) seguido de Doxiciclina (100 mg/12 horas) oral durante 7 días.
En gestantes: Azitromicina (1gr oral) en monodosis o bien Eritromicina (500 mg/6 horas)
7 días.

4.2- Profilaxis de VIH

Se iniciará tratamiento médico profiláctico en las agresiones sexuales que hayan tenido:
• Penetración vaginal con o sin eyaculación.
• Penetración anal con o sin eyaculación.
• Sexo oral con o sin eyaculación
NO está indicado pautar tratamiento antirretroviral, por considerarse de riesgo de transmi-
sión mínimo, cuando en la agresión solo se hayan producido: tocamientos, masturbación,
contacto de secreciones con piel íntegra.
Se debe informar a la mujer de los efectos secundarios del tratamiento, de las posibles in-
teracciones medicamentosas y de la necesidad de tener una buena adherencia del mismo,
recabando su consentimiento (Anexo III).
La profilaxis postexposición debe iniciarse lo antes posible, preferentemente en las 6 prime-
ras horas, y siempre antes de las 72 horas tras la agresión/abuso. Después de las 72 horas se
desaconseja y se harán solo controles serológicos para detectar la posible seroconversión.
Los Servicios de Urgencias disponen de un Kit postexposición para comenzar con el trata-
miento antirretroviral que contiene comprimidos para 3 días.
La quimioprofilaxis consiste en la toma durante 4 semanas de:
• Tenofovir + Emtricitabina (Trubada®):1 comp/24 horas
• Raltegravir (Isentress®) 400mg:1 comp/12 horas
El embarazo no contraindica la quimioprofilaxis y se utilizará la misma pauta estándar.
Los efectos secundarios más comunes de este tratamiento son diarrea, dolor abdominal,
astenia, nauseas, cefalea, rash cutáneo. Puede también alterar de forma transitoria ciertos
valores analíticos.
El seguimiento de los efectos de la medicación se realizará en Consultas de Infecciosas o
Medicina Interna según la organización de cada hospital.

29
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

4.3- Profilaxis de Hepatitis B

En el caso de que no tenga vacunación previa, se administra en urgencias una dosis de gam-
maglobulina antiHb y la primera dosis de vacuna de hepatitis B.

4.4- Profilaxis antitetánica

Su aplicación depende de la existencia de heridas de tipo inciso-contusas y de las caracterís-
ticas de las mismas, así como de la existencia de vacunación previa, de acuerdo con las reco-
mendaciones establecidas en el calendario vacunal vigente en nuestra Comunidad.

Herida limpia Herida tetanígena (2)

Antecedentes
de vacunación IGT IGT
Vacuna Td Vacuna Td
(1) (1)
<3 dosis o
SI (completar pauta) NO SI (completar pauta) SI
desconocida
NO, si han pasado ≤ 5 años.
NO, si han pasado ≤ 10 años. SÍ, si han pasado >5 años, en
3 o 4 dosis NO NO (3)
SÍ, si han pasado >10 años inmunodeficientes y usuarios
drogas por vía parenteral

NO (Si >10 años, valorar una

dosis según tipo de herida y en
5 o más dosis NO NO NO (3)
inmunodeficientes y usuarios
drogas por vía parenteral)

1)
IGT: inmunoglobulina antitetánica. Administrar en lugar separado de la vacuna. En general se administran
250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo
de contaminación o en quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrarán 500 UI.
2)
Heridas tetanígenas: heridas o quemaduras con importante grado de tejido desvitalizado (p. ej. aplastamien-
to) o de pérdida de tejido; heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol, o
contaminadas con polvo, heces, tierra o saliva); las contaminadas con cuerpo extraño especialmente de origen
biológico (madera); heridas por misil o con fractura; mordeduras; congelación; las que requieran intervención
quirúrgica y que ésta se retrase > 6 horas; y las que se presenten en pacientes con sepsis sistémica.
3)
SI en heridas tetanígenas “de alto riesgo”: las contaminadas con gran cantidad de material que puede
contener esporas y/o que presenten grandes zonas de tejido desvitalizado, o en cualquier herida tetanígena en
inmunodeficientes y usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) independientemente de su estado de
vacunación.

30
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

4.5- Anticoncepción de emergencia

Se recomendará siempre, independientemente del momento del ciclo menstrual en el que
se encuentre la mujer.
• Si han transcurrido menos de 72 horas de la agresión, se facilitará por parte del Servicio
de Urgencias un tratamiento anticonceptivo de emergencia con Levonorgestrel, 1.5 mg
en dosis única.
• Si han transcurrido entre 72 horas y menos de 5 días de la agresión, el procedimiento
anterior es menos eficaz, por ello se pautará Acetato de Ulipristal 30 mg (ElleOne®) en
una sola dosis vía oral, que se proporcionará en el Servicio de Urgencias.
Se le informará que debe estar pendiente de su próxima menstruación. También se le co-
mentará que en el caso de embarazo, puede optar por su interrupción según la Ley Orgánica
2/2010 de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo.

5. Cumplimentación del parte de lesiones

Después de realizada toda la actuación clínica, el personal facultativo emitirá el Parte de
Lesiones (Anexo IV), que será remitido al Juzgado de Guardia. La realización del Parte de
Lesiones es obligatoria, independientemente de que la mujer quiera o no presentar denuncia
y deberá contemplar todos los aspectos recogidos en el Anexo IV.
En el Parte de Lesiones debe recogerse de forma explícita todo lo que cuente la mujer,
utilizando y entrecomillando, cuando sea posible, las mismas palabras de la mujer y si hay
sospechas de sumisión química.
El Parte de Lesiones se realiza por triplicado, una copia se envía al Juzgado, otra permanece
en la Historia Clínica y la otra debe ser entregada a la mujer. El médico o médica forense
realizará su informe para el Juzgado.

6. Criterios de hospitalización
Se ingresará a aquellas mujeres que presenten:
• Un importante daño físico, genital o extragenital.
• Un grave deterioro psíquico.
• Imposibilidad de retorno al domicilio y carencia de centro asistencial de acogida.

31
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

7. Valoración por trabajo social

Desde el Servicio de Urgencias, si la mujer lo desea, se comunicará al profesional de trabajo
social la existencia de un caso de agresión/abuso sexual. En el supuesto de que la mujer
acuda a Urgencias en un horario diferente al del profesional de trabajo social, se derivará a
éste, mediante una Hoja de Interconsulta, para realizar la intervención social con la mayor
inmediatez posible.

7.1- Intervención social en crisis

El profesional de trabajo social dependiendo del estado de la mujer, valorará la necesidad
de realizar una intervención social en crisis con el objetivo de crear un contexto de se-
guridad, confidencialidad y facilitador de la comunicación, disminuir el estado de ansiedad,
apoyar y tranquilizar a la mujer y describir y explicar el escenario hospitalario por el que va
a transitar.
En el caso de las menores de 18 años el profesional de trabajo social deberá realizar esta
intervención social tanto con la menor como con sus responsables legales, puesto que todos
ellos pueden ser objeto de valoración e intervención.

7.2- Plan de intervención social

El dictamen técnico que realiza el profesional de trabajo social del hospital, derivado del
estudio y la valoración previos de la paciente, la familia y el entorno, posibilita una visión
global e integral de la situación e identifica las debilidades y fortalezas (factores de riesgo
y de protección). Este diagnóstico servirá de base y orientación para el diseño del Plan de
Intervención.
El profesional de trabajo social del hospital acordará con la mujer un Plan de Intervención
que puede comprender las acciones siguientes:
• El apoyo psicosocial durante todo el proceso.
• La intervención sobre los factores de riesgo y el refuerzo de los indicadores de protec-
ción detectados (personales, familiares y del entorno social).
• La información y orientación sobre los recursos, servicios y prestaciones según las ca-
racterísticas de cada situación (personales, familiares, servicios sociales, judiciales, aso-
ciaciones, sanitarios, etc.).
• La coordinación con el personal del equipo asistencial del hospital durante todo el pro-
ceso de intervención y seguimiento.
• La coordinación con los profesionales externos pertinentes en cada caso (Trabajo So-
cial de Atención Primaria), y otros servicios (Servicios Sociales de Atención Primaria
Municipales, Centro de Atención Integral, Cuerpos y Fuerzas de Seguridad, Juzgado de
Guardia, etc.).

32
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

• En casos de menores de 18 años, se tendrá en cuenta la necesaria coordinación con

el Servicio de Atención a la Infancia, Adolescencia y Familia del Instituto Cántabro de
Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria, así como con la Fiscalía de Menores de
Cantabria.
• Emisión del Informe Social a petición del Juzgado o Fiscalía correspondiente.

8. Actuaciones e información al alta

Se le informará de los controles de seguimiento que se van a realizar tras el alta hospitalaria
y la importancia de los mismos, así como del centro donde puede realizarlos, asignándole si
es posible, la cita para la primera revisión.

Área de Salud Centro para las revisiones posteriores

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander -- Consultas de Ginecología
-- Consulta de Enfermedades Infecciosas
Hospital Sierrallana
Torrelavega y
-- Consultas de Ginecología
Reinosa
-- Consultas de Medicina Interna
Hospital de Laredo
Laredo -- Consultas de Ginecología
-- Consultas de Medicina Interna

Se le remitirá, si la mujer lo desea, a la Unidad de Salud Mental correspondiente para recibir

atención psicológica.
El profesional de trabajo social adscrito al Servicio de Urgencias Hospitalario consensuará
con la mujer al alta hospitalaria o posteriormente, el Plan de Intervención Social, en el que
se establecerán los servicios y recursos a utilizar dependiendo de las características de cada
situación particular y la derivación al profesional de trabajo social del Centro de Salud.
Se debe informar a la mujer de otros recursos no sanitarios existentes en la Comunidad
donde pueden ofrecerle atención, apoyo y asesoramiento (Anexo V).
Puede ser necesario, en algunos casos, contactar con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad
para acompañar a la mujer a presentar la denuncia o a su domicilio, centro de acogida, etc.

33
 PROTOCOLO DE ATENCIÓN SANITARIA A VÍCTIMAS DE AGRESIONES/ABUSOS SEXUALES

9. Seguimiento y controles posteriores

9.1- Control del tratamiento de quimioprofilaxis postexposición al VIH
Las mujeres que tras consentimiento inicien tratamiento con antiretrovirales deben seguir
unos controles que se realizarán de acuerdo a la organización de cada hospital, por la Con-
sulta de Infecciosas en el caso del HUMV o por Medicina Interna en el Hospital Sierrallana
y en el Hospital de Laredo.

Seguimiento de los posibles efectos secundarios:

• Control a las 72 h: Se evaluará la pauta estándar de quimioprofilaxis y si procede ajus-
tarla o modificarla.
• Control clínico semanal: Se valorará el estado general y tolerancia a la medicación.
• Control analítico quincenal: Se solicitará hemograma, control hepático y renal.

Seguimiento de la posible seroconversión:

• Control a las 4-6 semanas: Serología de VIH.
• Control a los 3-4 meses: Serología de VIH si fue negativa previamente. Si se utiliza una
prueba de antígeno/anticuerpo de cuarta generación (incluye la detección del antígeno
p24) el seguimiento puede concluir 4 meses después de la exposición.
• Control a los 6 meses: Serología de VIH si fue negativa previamente y no se utiliza una
prueba de antígeno/anticuerpo de cuarta generación.

9.2- Controles ginecológicos

Control a los 7 días:

• Valorar la evolución de las lesiones genitales que haya podido sufrir.
• Informar de los resultados de las pruebas realizadas en el Servicio de Urgencias.
• Repetir cultivos endocervicales para descartar la presencia de gonococos y clamydias, si
estos fueron negativos en Urgencias.
• Valorar nuevamente el estado emocional, teniendo en cuenta las fases por las que puede
pasar una mujer víctima de violencia sexual. Informar nuevamente de la existencia de la
posibilidad de derivación a la Unidad de Salud Mental y de los recursos específicos para
apoyo psicológico, existentes en Cantabria.
• Valorar la evolución personal, familiar y social.

Control a las 4-6 semanas:

• Informar sobre los resultados de las pruebas complementarias realizadas.
• Repetir cultivos de ITS (gonococos, clamydias, trichomonas) si fueron negativos en el
último control.

34
 VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES

• Prueba de embarazo si amenorrea.

• Poner la segunda dosis de vacuna de hepatitis B, en aquellos casos en que se administró
la primera dosis en Urgencias por desconocer el estado inmunitario
• No ponerla si los marcadores pedidos en Urgencias indican que la mujer ya es portadora
(HBsAg +) o que ha pasado la hepatitis B con anterioridad (AntiHBc +, AntiHBs +).
• Repetir serología de VIH, si ha sido negativa previamente y no se está realizando un con-
trol del riesgo de seroconversión por otro servicio.
• Repetir serológica de VHB y VHC si fue negativa previamente.
• Valoración del estado psicológico y proponer derivación a la Unidad de Salud Mental si
se precisara.
• Valoración de la evolución personal, familiar y social.

Control a los 3-4 meses:

• Repetir serología de VIH si fue negativa previamente y no se está realizando un control
del riesgo de seroconversión por otro servicio. Si se utiliza una prueba de antígeno/anti-
cuerpo de cuarta generación para el VIH (incluye la detección del antígeno p24) el segui-
miento puede concluir 4 meses después de la exposición.
• Repetir serología VHB y VHC si ha sido negativa previamente.
• Repetir serología de sífilis.
• Valoración del estado psicológico y proponer derivación a la Unidad de Salud Mental si
se precisara.
• Valoración de la evolución personal, familiar y social.

Control a los 6 meses:

• Repetir serología de VIH si fue negativa previamente, no se está realizando un control del
riesgo de seroconversión por otro servicio y no se ha utilizado una prueba de antígeno/
anticuerpo de cuarta generación, que incluye la detección del antígeno p24.
• Repetir serología VHC si ha sido negativa previamente.
• Pedir marcadores de la hepatitis B (HBsAg) en mujeres previamente no inmunizadas,
para descartar la infección aunque se haya administrado gammaglobulina.
• Poner tercera dosis de vacuna de hepatitis B, si HBsAg es negativo.
• Valoración del estado psicológico y proponer derivación a la Unidad de Salud Mental si
se precisara.
• Valoración de la evolución personal, familiar y social.
Si alguna de las pruebas que fueron negativas en el Servicio de Urgencias, se positiviza en
los controles de seguimiento, debemos comunicárselo a la mujer para que pueda incorpo-
rarlo a la denuncia judicial, e iniciar el tratamiento o la derivación pertinente.

35