Revista Clínica de la Escuela de Medicina UCR-HSJD V.13 N.

1: 19-24 ISSN-2215 2741

Caso 1-2023:
Reporte de Caso: Esclerosis Múltiple Pediátrica
Case Report: Pediatric Multiple Sclerosis

Recibido: 17/03/2019 1 José L. Chang-Segura

2 Miriam Acuña Quiros
Aceptado: 15/08/2023
3 Anny Rojas Cascante Amaya
4 Sainz Mejías
1 Especialista en Neurología, Hospital México, Profesor de Pregrado y Posgrado de la Escuela de Medicina de la Universidad
de Costa Rica, Costa Rica [email protected]
2
Médico Residente de Neurocirugía. Universidad de Costa Rica. San José ,Costa Rica [email protected]
3
Médico Residente de Rehabilitación y Fisiatría. Universidad de Costa Rica. San José, Costa [email protected]
4 Médico Residente de Endocrinología. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
[email protected]

Resumen Abstract
La esclerosis múltiple pediátrica es una enfermedad au- Pediatric multiple sclerosis is an autoimmune, demy-
toinmune, desmielinizante y neurodegenerativa del sis- elinating and neurodegenerative disease of the central
tema nervioso central en personas menores de 18 años, nervous system that affects individuals under 18 years
cuya patogénesis involucra respuestas inmunológicas y old, the pathogenesis involves immune responses and
daño axonal secundario. Del 3 al 10% de los casos de escle- secondary axonal damage. About 3 to 10% of MS cases
rosis múltiple pediátrica ocurren en pacientes pediátricos, occur in pediatric patients, most of them older than 15
la mayoría mayores de 15 años, afectando principalmente years and mainly affect women. Pediatric MS is char-
a mujeres. Esta enfermedad se caracteriza por presentarse acterized by a relapsing-remitting course at onset. The
con un curso de recaída-remisión y el diagnóstico consiste diagnosis is based on the identification of recurrent
en identificar eventos desmielinizantes recurrentes en sis- demyelinating events in CNS separated in time and/
tema nervioso central separados en tiempo y/o en espacio. or space. Among the differential diagnoses that must
Entre los diagnósticos diferenciales que se deben tener en be excluded there are other demyelinating pathologies,
cuenta, se encuentran otras enfermedades desmielinizan- autoimmune and systemic conditions, hereditary, in-
tes, enfermedades sistémicas y autoinmunes, así como fectious and metabolic diseases. Patients with pediatric
enfermedades hereditarias, infecciosas y metabólicas. Los multiple sclerosis take longer to reach irreversible dis-
pacientes con esclerosis múltiple pediátrica tardan más en ability states but they do it at an earlier age than those
alcanzar niveles irreversibles de discapacidad, pero lo ha- who have adult-onset multiple sclerosis. Therapies
cen a edades más tempranas que los pacientes con escle- used in children are based on the results of observa-
rosis múltiple de inicio en etapa adulta. Las recomenda- tional studies since there are no randomized controlled
ciones de tratamiento en la población infantil se basan en trials in this population.
estudios observacionales, puesto que no existen estudios
controlados, aleatorizados en esta población.

Palabras Clave
Palabras Clave
Multiple Sclerosis, Pediatric Patient, Oligoclonal, Bands,
Esclerosis Múltiple, Paciente Pediátrico, Bandas Oligoclo- Immunomodulatory Treatment, Magnetic Resonance
nales, Tratamiento Inmunomodulador, Resonancia Mag- Imaging
nética
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Introducción una caída.

La esclerosis múltiple pediátrica (EMP) se refiere Al examen neurológico del ingreso, el paciente estaba
a la enfermedad que se manifiesta en niños y ado- consciente, alerta, orientado en persona, lugar y tiem-
lescentes menores de 18 años(1), representando al- po, pares craneales sin alteraciones con excepción de
rededor del 3-10% del total de personas diagnos- hipoestesia en hemicara izquierda, cerebelo sin alte-
ticadas con esta enfermedad.(2) Dicha condición raciones, fuerza muscular en hemicuerpo derecho
típicamente se define como autoinmune, desmie- próximo distal 3/5 próximo-distal, mientras que en el
linizante y neurodegenerativa a nivel del sistema hemicuerpo derecho 5/5, tono muscular normal, re-
nervioso central(3), cuyo desarrollo se asocia con flejos miotáticos tricipital, bicipital, patelar y aquíleo
individuos genéticamente susceptibles que, ade- derechos 4/4, mientras que los izquierdos 2/4, sensi-
más, tienen exposición a factores ambientales en bilidad epicrítica y protopática disminuida en el hemi-
un momento específico de su crecimiento que cuerpo derecho, la marcha es hemiparética, y presenta
contribuye a su génesis.(4) signo de Babinski derecho con respuesta plantar flexo-
La patogénesis de la esclerosis múltiple (EM) es ra izquierda.
controversial, sin embargo, se sabe que en la gé- Se realizan estudios de laboratorio: hemograma nor-
nesis de la placa desmielinizante, la principal ca- mal, pruebas de función hepática normales, pruebas
racterística de la enfermedad, se encuentran invo- de función renal normales, pruebas de coagulación
lucradas respuestas inmunológicas mediadas por normales, PCR y VES normales, electrolitos normales.
linfocitos T CD8+ y CD4+ y la presencia de linfo- Se realiza estudio de tomografía axial computarizada
citos B demostrado con la presencia de bandas oli- que evidencia una lesión hipodensa periventricular iz-
goclonales en el líquido cefalorraquídeo (LCR). (5) quierda no captante de medio de contraste y se ingre-
Como se mencionó anteriormente, la patogénesis sa al servicio de neurocirugía en observación por una
de esta enfermedad es controversial y, si bien la lesión tumoral cerebral. Se inicia dexametasona con lo
EM no cumple a cabalidad con la definición com- cual mejora ampliamente la debilidad e hipoestesia.
pleta de enfermedad autoinmune, la falta de con- Se realiza una resonancia magnética (RMN) de ce-
firmación de un antígeno externo específico su- rebro con gadolinio que evidencia múltiples lesiones
giere la participación de un autoantígeno. (5) ovoideas en la sustancia blanca de tallo cerebral (pe-
Es importante destacar la labor del daño axonal dúnculos cerebelosos medios), en ambos hemisferios
secundario a la desmielinización en la patogénesis cerebrales periventriculares y yuxtacorticales, siendo
de esta enfermedad. Si bien es cierto la caracte- la de mayor tamaño la del centro semioval periventri-
rística principal es la desmielinización, ésta no es cular parietal izquierdo alcanzando 30 mm de diáme-
suficiente para explicar todas las manifestaciones tro, y otra en la circunvalación pericallosa izquierda
clínicas, por lo que se plantea que el daño axonal que alcanza 20mm de diámetro, estas dos muestran
mediado por factores inflamatorios (principal- realce con gadolinio, tienen comportamiento hipoin-
mente perforinas) es realmente el evento principal tenso en T1 e hiperintenso en T2. (figura 1)
que desencadena la gama de déficits clínicos. (5) Se solicita valoración por el servicio de neurología. En
Presentación del Caso el examen neurológico control se evidencia una me-
joría de la fuerza muscular y sensibilidad aún con una
Se trata de un paciente masculino de 13 años, estu-
leve hemiparesia derecha, se plantea la posibilidad de
diante de colegio, diestro, con antecedente de asma
una enfermedad desmielinizante, por lo que se com-
quien ingresó al servicio de emergencias con histo-
pletan estudios de laboratorios, neurofisiológicos y se
ria de dos meses previos a la consulta haber presen-
administra un ciclo corto de esteroides (solumedrol 1g
tado una debilidad del miembro superior izquierdo
cada día por 5 días).
de más de 24 horas que resolvió espontáneamente
sin secuelas, ahora presenta un cuadro de debilidad Se completan estudios de laboratorios con VDRL (ve-
y pérdida de la sensibilidad del hemicuerpo derecho nereal disease research laboratory) no reactivo, ELISA
mientras se encontraba jugando fútbol presentando por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) ne-

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gativo, Hepatitis B y C negativos, CMV (citomegalo-

virus) negativo.Se realizan pruebas reumatológicas:
Factor Reumatoide, ANA (anticuerpo antinuclear),
anti-ADN (ácido desoxirribonucleico) de doble ca-
dena, C3 y C4 que fueron normales. En la punción
lumbar realizada la presión de apertura normal, lí-
quido claro como agua de roca, 5 leucocitos, 0 eri-
trocitos, 30 mg/dL de microproteínas, glucorraquia
en 68 mg/dL (glicemia concomitante de 120 mg/dL),
el frotis y cultivo no evidenció hongos o bacterias,
VDRL no reactivo y se envió muestra para procesar
por bandas oligoclonales y se solicitan anticuerpos
anti-AQP4 (acuaporina 4).
Se realizaron potenciales evocados visuales que evi-
denciaron latencias de P100 normales (derecha de
107,4 mS e izquierda de 102 mS) y morfologías de
las ondas normales. El paciente se egresa para valorar
estudios pendientes en la consulta externa.
Se valora nuevamente en consulta externa dos se-
manas después del egreso, presentando una fuerza
muscular normal y leve hipoestesia. Las bandas oli-
goclonales son tipo 1 y los anticuerpos anti-AQP4
negativos.
Ante el cuadro de dos eventos clínicos separados por
el tiempo con una RMN de cerebro que evidencia
lesiones de sustancia blanca también de diferente
tiempo (acorde con lo que se registra por lesiones
que realzan con gadolinio) y con una distribución en Fuente. Elaboración propia.
el espacio de más de dos lugares se concluye que el
diagnóstico corresponde al de esclerosis múltiple pe-
diátrica.
Discusión de Caso
Figura 1. Epidemiología
Resonancia magnética de cerebro que evidencia en La incidencia varía geográficamente, el Norte de
la imagen de T1 con gadolinio hoyos negros y lesión Europa y Norteamérica son las regiones donde más
captante periventricular parietal izquierda, la ima- casos se observan.(6) Como ya se mencionó, entre el
gen en T2 evidencia lesiones infratentoriales hiper- 3-10% de los casos de EM se diagnostican en meno-
intensa en el pedúnculo cerebeloso medio derecho res de 18 años, de los cuales la mayoría se encuentran
e izquierdo, la secuencia FLAIR evidencia múltiples entre los 13 y 16 años.(1,7). En menores de 10 años
lesiones periventriculares y yuxtacorticales, siendo la la incidencia por género es igual, sin embargo en ni-
más grande la lesión periventricular parietal izquier- ños mayores la incidencia en niñas aumenta al doble,
da. para una relación niñas-niños de 2:1.(6) Además se ha
observado que entre un 6-20% de pacientes pediátri-
cos diagnosticados con EM tienen antecedentes he-
redofamiliares positivos por esta enfermedad.(6)

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Clínica en que en la actualidad se deben tomar en cuenta tan-

to las lesiones sintomáticas como las asintomáticas
En pacientes pediátricos la EM se puede presentar que se observen en una RMN, se determinó que las
con una amplia variedad de manifestaciones, tales lesiones corticales son equivalentes a las yuxtacor-
como alteración de la marcha, pérdida de visión (neu- ticales para demostrar la diseminación en espacio.
ritis óptica), alteraciones sensoriales, entre otros. (4) También se fortaleció la importancia del estudio del
A diferencia de los adultos, en quienes los síntomas LCR, la demostración de bandas oligoclonales espe-
multifocales suelen ser atípicos, en los niños la en- cíficas en LCR ahora es aceptada como evidencia de
fermedad puede iniciar de forma más agresiva, con diseminación en el tiempo. Asimismo, resaltan que al
síntomas clínicos incapacitantes, presentación mul- momento del diagnóstico no debe existir una mejor
tifocal, encefalopatía y convulsiones. (7) explicación para los síntomas. (9) Estos nuevos crite-
Pocos niños presentan formas progresivas al inicio, rios ya fueron validados en pacientes pediátricos. (8)
la mayoría presenta un curso de recaída-remisión. (4)
En un estudio retrospectivo de 149 niños, solo el 5% Tabla 1.
presentó inicialmente EM progresiva, lo cual se aso-
Criterios de McDonald 2017 para el diagnóstico de
cia a un peor pronóstico. (1Además de los síntomas
EM. Adaptada de Thompson, 2018. (9)
producto de la desmielinización, la EM se asocia con
un deterioro cognitivo significativo durante la infan-
cia, casi un tercio de los pacientes lo presentan. (7) Las Número de
áreas mayormente afectadas corresponden a la aten- lesiones con Datos adicionales nec-
ción, la velocidad de procesamiento de la informa- Ataques
e v i e d e n c i a esarios para el diagnós-
ción, lenguaje y memoria. (1,8). clínicos clinica tico de EM
objetiva
Diagnóstico =2 =2 Ninguno*
Se basa en la integración de la clínica, hallazgos en 1 (junto con
imágenes y de laboratorio. Se deben identificar even- historia clara
tos desmielinizantes recurrentes separados en tiem- de un CIS
po y/o espacio. (4) La diseminación en el tiempo se previoque
demuestra por medio de RMN, con la presencia =2 involucró Ninguno*
simultánea de lesiones captantes de contraste y le- una lesión en
siones no captantes en cualquier momento, ya sean una región
sintomáticas o no; O nuevas lesiones hiperintensas anatómica
en T2 en una RMN de seguimiento con respecto a distinta)
una RMN basal. Por su parte, la diseminación en el
espacio se demuestra con una RMN que muestre Diseminación en el
una lesión hiperintensa en T2 característica de EM espacio demostrada por
en al menos 2 de las 4 regiones del sistema nervioso =2 1 un CIS adicional que
central (periventricular, cortical o yuxtacortical, in- implica un sitio diferen-
fratentorial y médula espinal), independientemente te en SNC o por RMN
de si las lesiones son sintomáticas o asintomáticas. Diseminación en el
Para facilitar la detección de EM se utilizan los cri- tiempo demostrada por
terios de McDonald, los cuales se aplican en pa- un CIS adicional o por
1 =2
cientes que hayan presentado un evento clínico o RMN. O demostración
síndrome típico clínicamente aislado (CIS), una vez de bandas oligoclonales
que se han descartado otros diagnósticos probables. espef ídicas en LCR
(9 En el año 2017 se actualizaron dichos criterios, Que cumpla con los cri-
las principales modificaciones realizadas consisten 1 1 terios de diseminación
en tiempo y espacio

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Fuente: Elaboración propia Manejo

*No se requieren otras pruebas para demostrar la disemi- Medidas de prevención (4)

nación en tiempo y espacio, sin embargo, es recomend- Una de las medidas de primera línea para pacientes
able realizar una RMN cerebral a todos los pacientes en con EPL leve y moderada, es la protección contra la
los que se sospeche EM. luz solar, que incluye la prevención del sol (evitar la
luz solar entre las 11 y 16 horas), ropa adecuada y
Diagnóstico diferencial
protectores solares; en éste último se debe utilizar
preferiblemente de amplio espectro, con protección
La EMP debe diferenciarse de enfermedades des-
contra rayos UVA y UVB, con un FPS de al menos 30
mielinizantes monofásicas agudas o multifásicas
a una dosis de 2mg/cm 2 . Un estudio realizado por
transitorias. Por ejemplo, se debe considerar la
Bissonnette y colegas (14) , demostró que un prote tor
encefalomielitis aguda diseminada (EAD), la cual
solar SPF alto con un factor de protección UVA alto
corresponde a un proceso desmielinizante, infla-
correspondiente es capaz de proteger a la mayoría de
matorio multifocal agudo acompañado de encefa-
los pacientes contra el desarrollo de reacción de EPL
lopatía. En la resonancia magnética, secuencia T2
iaislada del SNC, pueden presentarse con déficits neu-
se pueden identificar lesiones bilaterales, asimétri-
rológicos multifocales, cefalea y hallazgos que com-
cas, hiperintensas con bordes mal definidos; que
prometen la sustancia blanca en la RM. (10)
afectan la sustancia blanca y los núcleos basales.
También, debe realizarse diagnóstico diferencial
con trastorno del espectro neuromielitis óptica; el Pronóstico
cual corresponde a un desorden inflamatorio del
SNC en el que se presentan ataques recurrentes
a la médula espinal y/ o a los nervios ópticos en Los pacientes con esclerosis múltiple de inicio en la
presencia de anticuerpos anti-acuaporina-4. Los infancia tardan más tiempo en alcanzar estadios de
pacientes también pueden tener lesiones inflama- discapacidad irreversible. Sin embargo, esto sucede a
torias en zonas cerebrales donde la acuaporina-4 edades más tempranas que aquellos pacientes con es-
se encuentra muy expresada, como área postrema, clerosis múltiple de inicio en edad adulta. (12)
hipotálamo y en la porción dorsal de la médula En el 2007 se publicó uno de los estudios más grandes
oblongada. (7,10,11) sobre la historia natural de la enfermedad, en el cual se
En niños que se presenten con un síndrome de des- siguió a una cohorte de 394 pacientes diagnosticados
mielinización aguda se deben considerar infecciones con esclerosis múltiple en Bélgica y Francia. En dicho
agudas del SNC; tales como Epstein-Barr virus, Mi- estudio se determinó que, en los pacientes pediátricos,
coplasma y enterovirus. También, deben considerarse transcurrían aproximadamente 28 años desde el ini-
trastornos hereditarios que afectan la sustancia blan- cio de la enfermedad hasta que fuese secundariamente
ca del SNC, aunque estos van a tener historia crónica, progresiva; teniendo así los pacientes una edad media
síntomas progresivos y compromiso de otros sistemas. de 41 años al momento de dicha transición. (12)
Dentro de dichos trastornos se encuentran leucodis- Además, se determinó que los pacientes con esclerosis
trofias metacromáticas, leucodistrofia de células glo- múltiple de inicio en edad pediátrica tardan, en alcan-
boides, adrenoleucodistrofias, enfermedad de Refsum zar las puntuaciones de discapacidad 4, 6 y 7, 20.0, 28.9
infantil, enfermedad de Alexander, citopatías mito- y 37.0 años respectivamente. Una puntuación de 4 re-
condriales, aciduria glutárica tipo I y la enfermedad de presenta que el paciente es capaz de caminar más de
Pelizaeus-Merzbacher. La leucoencefalopatía de sus- 500m sin asistencia y sin descanso; 6 indica que puede
tancia blanca evanescente es una enfermedad genética caminar únicamente con soporte unilateral y no más
progresiva, en la cual los niños presentan un deterioro de 100m sin descansar y una puntuación de 7 signifi-
catastrófico al ser expuestos a una infección viral agu- ca que no puede caminar más de 10 m sin descansar,
da, un trauma leve o fiebre. (10) mientras emplea una pared o mobiliario para apoyar-
se. (12)
Las vasculopatías inflamatorias, como el lupus erite-
Tratamiento
matoso sistémico, la vasculitis del SNC y la angeítis

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En la población infantil, la recomendación del uso tem- Bibliografía

prano de terapias modificadoras de la enfermedad se 1. Ruet A. Update on pediatric-onset multiple sclero-
basa en estudios observacionales, que demuestran la sis. Rev Neurol-France. 2018; 174: 398-407
efectividad de dichos tratamientos en reducir la tasa de
2. Cappa R Theroux L Brenton N. Pediatric Multiple
recaídas y la progresión de la enfermedad. Actualmen-
Sclerosis: Genes, Enviroment, and a Comprehensive
te, las terapias convencionales de primera línea en po-
Therapeutic Approach. Pediatr Neurol. 2017: 75: 17-
blación pediátrica son interferón beta (IFNβ) o acetato
28.
de glatiramer. (7)
En aquellos pacientes que sufren recaídas, clínicas y 3. Sandi D Bereg E Biemacki T et al. Pediatric multiple
radiológicas, mientras utilizan tratamiento de primera sclerosis and fulminant disease course: Features and
línea, se procede a escalar a medicamentos como na- approaches to treatment – A case report and review
talizumab, fingolimod, mitoxantrona, ciclofosfamida, of the literature. J Clin Neurosci. 2018; 53: 13-19.
rituximab y daclizumab. Estos medicamentos también 4. Wang C Greenberg B. Pediatric Multiple Sclerosis
pueden ser considerados cuando los pacientes presen- from Recognition to Practical Clinical Management.
tan efectos adversos intolerables al tratamiento de pri- Neurol Clin. 2018; 36: 135-149.
mera línea (7,10)
Los episodios agudos de recaídas pueden ser tratados 5. Lemus H Warrington A Rodriguez M. Multiple
con corticosteroides intravenosos durante tres a cinco Sclerosis Mechanisms of Disease and Strategies for
días, con el propósito de lograr una mejoría más rápi- Myelin and Axonal Repair. Neurol Clin. 2018; 36:
da de los síntomas. En los pacientes que no respondan 1-11..
completamente o en quienes los esteroides se encuen- 6. Jancic J Nikolic B Ivancevic N et al. Multiple Scle-
tren contraindicados, se puede considerar administrar rosis in Pediatrics: Current Concepts and Treatment
inmunoglobulina intravenosa. El intercambio de plas- Options. Neurol Ther. 2016: 5:131–143.
ma puede emplearse en pacientes que persistan con 7. Alroughani R Boyko A. Pediatric multiple sclero-
síndromes clínicos severos a pesar del tratamiento con sis: a review. BMC Neurol. 2018: 18:27.
corticosteroides, especialmente cuando existe una dis-
capacidad funcional significativa. (10,13) 8. Otallah S Banwell B. Pediatric Multiple Sclerosis: an
Update. Curr Neurol Neurosci Rep. 2018: 18:76.
9. Thompson A Banwell B Barkhof F et al. Diagnosis
of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald
Conclusión criteria. Lancet Neurol. 2018: 17(2), 162–173.
La esclerosis múltiple pediátrica es una enfermedad 10. Yeshokumar A Narula S Banwell B. Pediatric Mul-
más rara aun que en los adultos, esto limita la infor- tiple Sclerosis. Curr Opin Neurol. 2017; 30: 216-221.
mación sobre esta enfermedad en especial la relacio- 11. Pohl D. Epidemiology, immunopathogenesis and
nada al tratamiento. El diagnóstico de la enfermedad management of pediatric central nervous system in-
continúa siendo un diagnóstico de descarte y los cri- flammatory demyelinating conditions. Curr Opin
terios diagnósticos de McDonald del 2017 han sido Neurol. 2008; 21: 366-372.
validados para la población pediátrica. Los pacientes 12. Renoux C Vukusic S Mikaeloff Y et al. Natural
pediátricos tardan más en alcanzar estadios de disca- History of Multiple Sclerosis with Childhood Onset.
pacidad irreversible, sin embargo, debido a su inicio N Engl J Med. 2007; 356: 2603-13.
más temprano esto sucede a edades más tempranas.
La recomendación de tratamiento inicial en este gru- 13. Narula S Hopkins S Banwell B. Treatment of Pe-
po de pacientes en general corresponde a la de los diatric Multiple Sclerosis. Curr Treat Options Neu-
interferones β, y de forma similar a los adultos, en rol. 2015; 17: 336.
caso de falla se debe escalar a una segunda línea de Declaración de conflicto de intereses
tratamiento.
Los autores declaran que ocurrió conflicto de inte-
re-ses para este artícu

24