CASOS CLÍNICOS

Causas inusuales de meningitis crónica,

reporte de 5 casos
Francisco J. Rogel-Ortiz,* Alejandro A. Velásquez-Méndez,** Laura Lidia Vázquez-Martínez***

Resumen Summary

La meningitis crónica (MC) es un padecimiento frecuente Chronic meningitis is a frequent disease; it constitutes a
con diversas etiologías, por lo cual constituye un verda- real diagnostic challenge because of different etiologic
dero reto diagnóstico. Entre las causas más frecuentes se possibilities, the most important being infectious, chemi-
cuentan: agentes infecciosos, tóxicos, inflamatorios, cal, inflammatory, tumoral, autoimmune and of unknown
neoplásicos, autoinmunes y de causa desconocida. origin.
Este tipo de trastornos demandan una batería de estudios Chronic meningitis, as a rule, needs the use of a wide and
muy amplia y costosa, a pesar de ello, no siempre es expensive battery of studies, but frequently despite all this, it
posible establecer el diagnóstico. Las biopsias cerebral y is not possible to make a diagnosis. Biopsies of meninges and
meníngea desempeñan un papel relevante para estudiar brain play a key role in the study of this type of patients.
estos pacientes. We present five cases of chronic meningitis; some impor-
Se presentan cinco casos de MC, haciendo consideracio- tant considerations are made in relation to diagnosis and
nes con respecto del manejo diagnóstico y terapéutico. therapeutic management.

Palabras clave: Meningitis crónica, carcinomatosa y lin- Key words: Chronic meningitis, carcinomatous, lymphocytic.
focítica.

Introducción La etiología de la MC varía de acuerdo con el sitio

donde se realiza la investigación; en los países subdesa-
La meningitis crónica (MC) es un síndrome caracteri- rrollados predominan los agentes infecciosos. En un
zado por combinaciones de fiebre, cefalea, letargia, trabajo realizado en Nueva Zelanda1 el 40% de 83 pa-
confusión, náusea, vómitos y signos meníngeos aso- cientes con MC presentaron meningitis tuberculosa.19
ciados con pleocitosis, con o sin hipoglucorraquia e Se presentan cinco casos de pacientes con MC
hiperproteinorraquia, que persiste durante, por lo me- estudiados en nuestro hospital y se hacen algunas
nos, 4 semanas.1 consideraciones respecto a los manejos diagnóstico y
A pesar de los numerosos avances tecnológicos terapéutico de estos pacientes.
surgidos en los últimos años: tomografía computariza-
da, resonancia magnética, estudios inmunológicos de
líquido cefalorraquídeo (LCR) sigue siendo un proble- Material y métodos
ma diagnóstico determinar la causa de MC .2
La MC puede ser causada por una amplia variedad El trabajo comprende cinco pacientes portadores de MC,
de agentes etiológicos, entre los que se encuentran: atendidos en el Servicio de Neurología del Centro Médico
infecciones por hongos, parásitos y bacterias;3-10 no Nacional Adolfo Ruiz Cortines del IMSS en Veracruz,
infecciosos que incluyen exposición a químicos,11 neo- Ver.
plasias,12-14 sarcoidosis,15 vasculitis,16 inflamatorios de El protocolo de estudio incluyó: historia clínica com-
origen autoinmune;17 e incluso de causa desconocida.18 pleta, exámenes de laboratorio: BHC, química sanguí-

* Neurólogo, Servicio de Neurología CMN Adolfo Ruiz Cortines, IMSS. Veracruz, Ver.
** Neuropatólogo, Servicio de Anatomía Patológica, CMN Adolfo Ruiz Cortines, IMSS. Veracruz, Ver.
*** Residente de 4º.año de Medicina Interna, CMN Adolfo Ruiz Cortines, IMSS. Veracruz, Ver.
Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Francisco J. Rogel Ortiz, Av. 16 de septiembre # 1636, Entre Iturbide y Mina, Col. Flores Magón
CP 91700 Veracruz, Ver.

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nea, examen general de orina, pruebas de función ellos hubo siempre un predominio neto de mononuclea-
hepática, velocidad de sedimentación globular, electro- res. En 4 de los 5 casos se documentó aumento de
foresis de proteínas séricas; perfil inmunológico lgG, proteínas en el LCR que llegó incluso a 1,000 mg/dL en
lgM, IgA séricas, células LE, anticuerpos antinucleares, uno de ellos. Tres de los casos mostraron hipoglucorra-
VDRL; marcadores biológicos de actividad tumoral: quia muy discreta (casos 2,3,5,).
antígeno carcinoembrionario, alfa-fetoproteína. Deter- A los 5 pacientes se les realizó examen citológico en
minación de VIH. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) LCR desde una hasta cinco ocasiones, y en todas ellas
examen citológico y citoquímico, tinción de BAAR, de el resultado fue negativo.
Gram, tinta china, cultivos en agar-sangre, Sabouraud A todos los pacientes se les realizó TC de cráneo
y Lowenstein Jensen, anticuerpos anticisticerco y reac- simple y contrastada en por lo menos una ocasión y a
ción en cadena de la polimerasa contra antígenos de tres de ellos más de una vez. El estudio fue normal en
Mycobacterium tuberculosis. 3 de los casos pero mostró un infarto en la paciente 3,
A todos los pacientes se les realizó tomografía y en el paciente 5 se encontró en la 2º y 3º TC una lesión
computarizada (TC) de cráneo simple y contrastada en infiltrativa multifocal, sugerente de proceso neoplásico
por lo menos una ocasión; a 2 de ellos se les realizó (Figura 1). A este paciente se le practicó también una
también resonancia magnética nuclear encefálica. resonancia magnética (RM) espinal que mostró una
En quienes no fue posible establecer un diagnóstico lesión medular de T4 a T6 compatible con proceso
con el protocolo previo, se les practicó biopsia cerebral inflitrativo o mielítico.
y meníngea. En la paciente número 1 fue necesario llegar hasta
Los pacientes fueron estudiados a partir de 1987 y el la biopsia para poder establecer el diagnóstico. El caso
tiempo de seguimiento varió desde 3 meses hasta 2 3 rechazó la biopsia y el diagnóstico se hizo con base en
años, con una media de 8.2 meses. los datos clínicos y la respuesta favorable a los esteroi-
des. En los casos 2 y 4 el diagnóstico definitivo se
Resultados estableció mediante estudio necrópsico y en ninguno
de los dos se sospechó clínicamente dicho diagnóstico.
El estudio incluye 5 pacientes, 3 hombres y 2 mujeres, Las figuras 2, 3 y 4 muestran los hallazgos histopatoló-
atendidos en el Servicio de Neurología del Centro gicos relevantes. En el caso 5 no fue posible establecer
Médico Adolfo Ruiz Cortines del IMSS, entre febrero de un diagnóstico, pese a haberse realizado todo el proto-
1987 y febrero de 2001, con edades entre 30 y 58 años, colo de estudio, incluyendo biopsia cerebral y menín-
con una media de 40 años. gea. Desafortunadamente el paciente falleció y no se
Una paciente tuvo un cuadro de sífilis primaria 12 autorizó estudio post mortem.
años antes de presentar el cuadro de meningitis y Los dos pacientes con meningitis linfocítica crónica
recibió tratamiento completo. El resto de los pacientes (MLC) fueron tratados de manera exclusiva con dosis
no tuvo antecedentes que se consideraran relevantes. altas de esteroides (prednisona 50 a 75 mg/día) por
El tiempo de evolución del cuadro antes del ingreso tiempo prolongado (promedio 8 meses) y en los 2 se
al hospital varió entre 4 y 9 semanas y las manifestacio- obtuvo remisión total del cuadro clínico y de las altera-
nes clínicas predominantes fueron cefalea y vómitos ciones del LCR. El seguimiento de estos dos pacientes
(en todos los casos), seguidos de crisis convulsivas (en fue de 1 y 2 años respectivamente (casos 1 y 3).
2 de 5 pacientes).
En el examen físico 4 de 5 pacientes tuvieron signos Discusión
meníngeos; la paciente número 3 nunca tuvo signos de
irritación meníngea, a pesar de tener datos persistentes Cuando el clínico se encuentra frente a un caso de
de inflamación, en el LCR. En esta paciente el diagnós- MC, tiene ante sí un verdadero reto diagnóstico que
tico de meningitis se estableció por la presencia de exige la realización de un protocolo de estudio que
papilitis en el examen físico. El cuadro I muestra las incluye numerosos exámenes, algunos muy costo-
manifestaciones clínicas y los datos completos del sos y que frecuentemente no dan resultados satisfac-
examen físico. Un dato importante a señalar es que torios en cuanto al diagnóstico de certeza.1,2,19 Esto
ninguno de los pacientes tuvo fiebre durante la evolu- se debe a la amplia gama de posibilidades etiológi-
ción de su padecimiento. cas, entre las que se encuentran agentes infeccio-
Debido a la dificultad diagnóstica, en todos los pa- sos, neoplásicos, inflamatorios, etc. 14,6,12-14,19 En nues-
cientes fue necesario realizar exámenes repetidos de tro trabajo tuvimos la misma experiencia, ya que en
LCR (rango de 3 a 12 muestras analizadas). El LCR los 5 pacientes fue necesario realizar el protocolo de
mostró pleocitosis en todos los casos, con rangos de estudio completo, e incluso llegar a la biopsia o la
celularidad desde 19 hasta 267 células/mm3 y en todos necropsia para poder establecer un diagnóstico, a

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 Rogel-Ortiz, F.J., y cols.

Cuadro I. Características clínicas en pacientes con meningitis crónica

Paciente Antecedentes Cuadro Examen Líquido TAC/RNM Diagnóstico

/Edad clínico físico cefalorraquídeo evolución

1. EFJ Sífilis 12 años 6 semanas: Signos 6P.L. TC normal Biopsia: Meningitis

antes cefalea meníngeos Ce. 108 (70% linfocítica
Fem. 32 años Tto. completo vómitos mononucleares)
Gluc 102 prednisona:
Prot. 600 Curación
Bact. Negativo,
Papan. Negativo Seguimiento: 2 años

2. JLCV TCE 6 meses 4 semanas: Signos 6 P.L. TC normal Autopsia:

antes cefalea, meníngeos Cel. 138 (100 % (2 ocasiones) Gliomatosis
Masc. 37 años vómitos, mononucleares) meníngea
crisis Gluc. 27
convulsivas Prot 1000 Evolución total:
Bact. Negativo 2 meses
Papan. Negativo

3. ICHG Ninguno 6 semanas: Papilitis 9 P.L. TC y RM Meningitis linfocítica

Hemiparesia bilateral Cel. 267 (95% Infarto capsular crónica, con infarto
Fem. 44 años derecha, mononucleares) lenticular cerebral, prob.
disfasia, Gluc.34 izquierdo secundario a
visión Prot. 132 vasculitis
borrosa Bact. Negativo Tto: Esteroides.
Papan. Negativo Resolución total.
Seguimiento
10 meses

4. RGC Ninguno 7 semanas Somnolencia 3 LCR TC (2) Autopsia: Meningitis

cefalea signos Cel. 19 Normales carcinomatosa.
Fem. 30 años vómitos, meníngeos, Gluc.83 Primario: Estómago
malestar parálisis III Prot. 36 Angiografía Evolución total: 2 y
general, izquierdo y cerebral normal medio meses
crisis VII derecho,
convulsivas hiperreflexia

5. QGR Tabaquismo 9 semanas Signos 12 P.L. 10 TC normal Biopsia cerebral

leve cefalea meníngeos, Cel. 400 (98% 30 TC lesiones meníngea: negativa
Masc. 58 años vómitos, paraplejía, mononucleares) parenquimatosas Seguimiento: 6
paraparesia, confusión, Gluc. 49 infiltrativas meses, defunción
confusión, VI bilateral Prot. 52 RM lesión No se obtuvo
parálisis de VII izquierdo Bact. Negativo medular T4-T6 necropsia
nervios Papan. Negativo infiltrativa
craneales

pesar de ello, en uno de los pacientes no fue posible La infiltración neoplásica del espacio subaracnoideo
establecerlo ni aun con la biopsia. (ESA) es una causa frecuente de MC. 1,2,19 Mediante
La etiología de la MC varía de acuerdo al lugar donde autopsia se ha encontrado meningitis neoplásica en
se realiza la investigación, y probablemente también alrededor de 8% de pacientes con cáncer sistémico.20
según el momento de la misma, ya que el desarrollo Los tumores que se diseminan más frecuentemente al
científico-tecnológico posibilita la realización de diag- ESA son carcinoma mamario, carcinoma pulmonar y
edigraphic.com
nósticos que antes podrían ser ignorados, como es el
caso de MC asociada con la enfermedad de Lyme.9
melanoma.12 La sobrevida promedio de estos pacientes,
sin tratamiento es de 4-8 semanas, y puede aumentar
En nuestro trabajo encontramos dos casos de me- hasta 6 meses con tratamiento quimioterápico y/o radio-
ningitis neoplásica y dos casos de meningitis linfocítica terápico agresivo. El diagnóstico de este tipo de menin-
crónica (MLC); en el quinto caso no fue posible estable- gitis puede resultar muy difícil, pero se debe tener siem-
cer un diagnóstico de certeza. pre presente. El examen citológico del LCR es muy útil y

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Figura 1. Tomografía de cráneo simple (a) y contrastada (b) del paciente 5. Se observa un proceso infiltrativo heterogéneo, que
compromete núcleo caudado izquierdo, ganglios basales y a la cápsula interna del lado derecho, con captación intensa del contraste.
Sugiere proceso neoplásico.

Figura 2. Micrografía de tejido nervioso cortical, del paciente 1, Figura 3.- Leptomeninges en relación con tallo cerebral y
se observa vaso sanguíneo subpial con infiltrado linfocitario superficie ventral del cerebro, muestran elementos neoplásicos
perivascular, que ocupa parcialmente el espacio de Virchow gliales, dispuestos alrededor de la emergencia del nervio craneal.
Robin; Meningitis linfocítica. HE 400 X. Gliomatosis leptomeníngea. HE 250 X.

en algunas series se reportan porcentajes de positividad meníngea comprobada, pero que tuvieron citología ne-
del orden de 75% en una muestra de LCR, 92% en una gativa en LCR y encontró que sólo en 4 pacientes 22% los
segunda muestra y 94 en una tercera.12,14 Sin embargo, marcadores biológicos corroboraron el diagnóstico de
otros autores señalan que hasta el 40% de los pacientes meningitis carcinomatosa.
con carcinomatosis leptomeníngea son citológicamente Por su parte Stockhammer y cols.23 en un estudio de
negativos.21 En nuestro trabajo todos tuvieron examen 182 pacientes, evaluaron la utilidad de la medición del
citológico negativo para células neoplásicas. Esta situa- factor de crecimiento vascular endotelial (FCVE) en LCR
ción ha motivado la búsqueda de otras herramientas de pacientes con meningitis carcinomatosa, comparado
diagnósticas. Chamberlain22 evaluó la utilidad de marca- contra pacientes con enfermedad neurológica infecciosa
dores bioquímicos (subfracciones de IgG oligoclonal, o no neoplásica. Encontraron que todos los pacientes
índice de IgG, antígeno carcinoembrionario, beta-glucu- con carcinomatosis meníngea tuvieron concentraciones
ronidasa, beta-2-microglobulina e isoenzimas de lacto- elevadas de FCVE en LCR; en contraste, todos los
deshidrogenasa) en 18 pacientes con carcinomatosis pacientes con enfermedad neurológica no neoplásica

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 Rogel-Ortiz, F.J., y cols.

Referencias

1. Swartz MN. Chronic meningitis-many causes to consider,

N Engl J Med 1987;317:957-959.
2. Cheng TM, O’Neil BP, Scheithauer BW, et al. Chronic
meningitis; the role of meningeal of cortical biopsy. Neuro-
surgery 1994;34:590-595.
3. Rogel-Ortiz F, Vera PM. Meningitis cisticercosa. Gac Med
Mex 1990;133:301-305.
4. Mateos GH, Zenteno AG. Neurocisticercosis. Análisis de
mil casos consecutivos. Neurol, Neurocir Psiquiat (Mex)
1987;27:53-55.
5. Sotelo J, Guerrero V, Rubio F. Neurocysticercosis. A new
classification based on active and inactive forms. A study of
753 cases. Arch lntern Med 1985;145:442-445.
6. Salaki J, Louña D, CHmel H. Fungal arid yeast infections
of the central nervous system. A clinical review. Medicine
Figura 4.-Espacio aracnoideo en la profundidad de un surco 1984;83:108-132.
cerebeloso del paciente 4, se observa carcinomatosis meníngea. 7 Paz-Sendin L, Gonzalez-Torres R, Gámez-Morales L, et
HE 250 X. al. Meningoencefalitis eosinofílica crónica por Candida
Guillermondi Rev Ecuat Neurol 2000;9:27-29.
8. Luzi P, Leoncini L, Valassina M, et al. Chronic progressi-
tuvieron concentraciones de FCVE por debajo de lo ve leptomeningitis associated with measles virus. Lancet
normal, salvo en casos de meningitis bacteriana, en los 1997;350:338-339.
9. Halperin J. Neuroborreliosis. Am J Med 98(4A)1995:S52-56.
cuates se detectó una elevación de FCVE menor que en
10. Thwaites G, Chau TTH, Mai NTH, et al. Tuberculous
los casos de meningitis carcinomatosa (menos de 22.8, meningitis. J. Neurol, Neurosurg Psychiat 2000;68:289-299.
contra 82.3, respectivamente). Los autores concluyen 11 Peacock JE, McGinis MR, Cohen MS. Persistent neutro-
que la determinación del FCVE puede ser un marcador philic meningitis. Report of four cases and review of the
biológico útil en casos de meningitis carcinomatosa. literature. Medicine 19846;3:379-395.
En los 2 pacientes con MLC no fue posible aislar 12. Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis.
Presenting features and prognostic factors. Arch Neurol
ningún microorganismo, ni demostrar la presencia de
1996; 53:626-632.
células neoplásicas y tampoco se logró encontrar algún 13. Guarino M, Stracciari A, Cirignota F, et al. Neoplastic menin-
agente infeccioso mediante pruebas inmunológicas de gitis presenting with ophthalmoplegia, ataxia and areflexia
LCR (IgG anticisticerco, Ac antitoxoplasma, PCR contra (Miller-Fisher Syndrome) Arch Neurol 1995;52:443-444.
antígenos de Mycobacterium tuberculosis) y en una de 14. Wasserstrom WR, Glass P, Posner JB. Diagnosis and
ellas, la biopsia meníngea mostró únicamente infiltrado treatment of Leptomeningeal metastases from solid tumors:
experience with 90 patients. Cancer 1982;49:759-772.
inflamatorio perivascular a expensas de linfocitos, sin
15. Mayer SA, Yim GK, Onesti ST, et al. Biopsy-proven isolated
gérmenes, ni células neoplásicas (Figura 2). Las 2 pa- sarcoid meningitis. Case report. J Neurosurg 1993;78:994-996.
cientes respondieron de manera dramática al tratamien- 16. Jinah HA, Dixon A, Brat DJ, et al. Chronic meningitis with
to con esteroides a dosis altas y, a largo plazo, se logró cranial neumopathies in Wegener Granulomatosis. Arthri-
la desaparición total de las manifestaciones inflamato- tis and Rheumatism 1997;40:573-577.
rias en LCR; ambas persisten asintomáticas después 17. Caselli RJ, Boeve BF, Scheithauer BW. Nonvasculitic au-
toimmune inflammatory meningoencephalitis (NAIM): A rever-
de la suspensión de esteroides. No tenemos una expli-
sible form of encephalopathy. Neurology 53:1579-1581;1999.
cación clara para este complejo sintomático de MLC 18. Masson C, Henin D, Hauw JJ, et al. Cranial pachymenin-
estéril y con excelente respuesta a los esteroides. gitis of unknown origin: A study of seven cases. Neurology
Algunos autores2,17,19 han reportado casos similares de 1993;43:1329-1334.
MLC con respuesta favorable a los esteroides y propo- 19. Anderson NE, Wiloughby EW. Chronic meningitis without
nen un posible origen autoinmune, aunque no hay sufi- predisposing illness; a review of 83 cases, Q. J. Med.
1987;63:283-295.
ciente evidencia al momento para probar esta hipótesis.
20. Olson ME, Chemik NL, Posner JB. Infiltration of the leptome-
Finalmente, creemos conveniente subrayar que la ninges by systemic cancer. Arch Neurol 1974;30:122-137.
biopsia cerebral y meníngea desempeñan un papel diag- 21. Glass JP, Melamed M, Chemik NL. Malignant cells in the
nóstico importante en los pacientes con MC, y es un cerebrospinal fluid (CSF): The meaning of a positive CSF
procedimiento que deberá considerarse en todo pacien-edigraphic.com
te con un proceso meningítico persistente, en el cual el 22.
cytology. Neurology 1979;29:1369-1375.
Chamberlain M. Cytologically negative carcinomatous
meningitis; usefulness of CSF biochemical markers. Neu-
protocolo de estudio descrito no permita establecer un
rology 1998;50:1173-1175.
diagnóstico; sobre todo, es importante realizar la biopsia 23. Stockhammer G, PoeWe W, Burgstaller S, et al. Vascu-
antes de iniciar un tratamiento, por ejemplo, con esteroi- lar endothelial growth factor in CSF; a biological marker for
des porque puede modificar el cuadro histopatológico. carcinomatous meningitis. Neurology 2000;54:1670-1676.

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