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    Ficha de Incripción al

    PROGRAMA SECIGRA DERECHO 2021


    (Estudiante)
    UNIVERSIDAD/FILIAL:
    LOS ANGELES DE CHIMBOTE- LIMA

    Facultad/ Escuela Profesional FOTO

    DERECHO Y CIENCIAS POLITICAS

    1. DATOS GENERALES DE EL/LA POSTULANTE ESTUDIANTE:


    (Todos los datos son obligatorios)
    Apellido paterno ESPINOZA

    Apellido materno PRADO

    Nombres RICARDO
    Fecha de nacimiento 10/31/1982 Edad cumplida 38
    Estado civil CASADO Sexo Hombre X Mujer
    Identidad de género Mujer Hombre X Persona Trans Otro
    Lengua Materna CASTELLANO D.N.I. N° 41644259
    Teléfonos
    Código de ciudad Fijo Celular
    932716151 932716151
    Domicilio Actual
    MZ. H LTE. 9 AGR.VIV. VISTA ALEGRE
    (Dirección)
    Departamento Provincia Distrito
    LIMA LURIN
    Correo electrónico* [email protected]

    En caso de tener alguna


    discapacidad, especifique:
    N° de registro CONADIS
    *El correo electrónico debe ser consignado con indicación de mayúsculas y/o minúsculas según sea el caso.

    2. DATOS DE LA CLASIFICACIÓN: Promedio


    Ponderado
    Yo, Jefe/s de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento, que
    el promedio ponderado consignado es el que corresponde a el/la postulante, en concordancia con lo
    indicado en la Ficha de Inscripción de la universidad. 15.41

    Promedio
    Yo, Jefe/s de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento, que
    Ponderado con
    el promedio ponderado consignado es el que corresponde a el/la postulante, en concordancia con lo bonificación
    indicado en la Ficha de Inscripción de la universidad.
    * Incluyendo el 15% de bonificación por ser un postulante con discapacidad

    750046349.xlsx 1
    3. DECLARACIÓN JURADA SOBRE APTITUD PARA PRESTAR EL SERVICIO:

    IMPORTANTE: La información que se consigna a continuación tiene valor de Declaración Jurada y se ampara en las disposiciones que al
    respecto contempla el Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
    Supremo N°004-2019-JUS.
    Yo, Ricardo Espinoza Prado; al Programa SECIGRA DERECHO 2021, declaro bajo juramento que todo lo consignado en esta ficha es
    verdad y lo valido con mi firma al final del documento, sujetándome a las responsabilidades que corresponda. También me comprometo, a
    matricularme en el primer semestre para llevar mi último año de estudios o supuestos similares según lo establecido por el artículo 5 del
    Reglamento del SECIGRA DERECHO aprobado por Decreto Supremo N° 009-2014-JUS, convalidando mi condición de postulante apto/a y
    a permanecer prestando el Servicio Civil de Graduandos desde su inicio hasta su culminación.

    Yo, Jefe/a de la ORSD declaro bajo juramento y lo valido con mi firma al final del documento que he verificado con la
    información de la oficina respectiva, la aptitud de el/la postulante alumno/a para participar del PSD, en concordancia con
    lo establecido por el artículo 5 del Reglamento del SECIGRA DERECHO aprobado por Decreto Supremo N° 009-2014-JUS,
    sujetándome a las responsabilidades que correspondan.

    4. VACANTE OBTENIDA EN EL ACTO PÚBLICO DE INSCRIPCIÓN Y PREASIGNACIÓN:


    Consignar el nombre conforme al señalado en el Cuadro de Vacantes
    Unidad Receptora CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE LIMA SUR
    Modalidad de prestación PRESENCIAL

    5. FECHA, FIRMAS Y SELLO:


    Ciudad y Fecha ________________________ , ______ de _____________ del ___________

    Nombre y firma de el/la jefe/a de la Oficina


    Firma de el/la postulante alumno/a
    Responsable del SECIGRA DERECHO

    750046349.xlsx 2

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