Dr. Santiago Mamani C.

Inmunología - Reumatología

ARTRITIS REUMATOIDE

Definición
La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria simétrica que sin tra tamiento puede causar
erosiones, pérdida del espacio articular y destrucción de las articulaciones afectadas.
La AR causa morbilidad significativa y aumento de la mortalidad.
En raras ocasiones, la AR es autolimitada, pero con mayor frecuencia resulta crónica, incapacitante y a
veces se relaciona con manifestaciones sistémicas.

Epidemiología
 La AR afecta a casi el 1% de la población mundial.
 La incidencia de AR aumenta con la edad. Las mujeres se afectan casi tres veces más a
menudo que los hombres. Sin embargo, después de los 60 años de edad la AR afecta a ambos
géneros de manera equivalente.
 Los estudios genéticos han mostrado que hay ciertos epítropes compartidos, y un grupo de
ellos, relacionados con los alelos DR4 y DR1 del complejo mayor de histocompatibilidad de
clase II (MHC), aumentan la susceptibilidad a la AR.

Fisiopatología
 Aunque se desconoce la etiología de la AR, hay avances importantes en la comprensión de
cómo el proceso inflamatorio provoca la destrucción de las articulaciones.
 Las pruebas respaldan una activación inicial de las células T desencadenada por un antígeno
desconocido, que provoca inflamación y destrucción articular.
 La AR se caracteriza por inflamación sinovial con hiperplasia y aumento de la vascularidad
(formación de pannus). La membrana sinovial muestra infiltración leucocitaria, aumento de la
expresión de moléculas de adhesión, enzimas proteolíticas y citocinas, incluyendo el factor de
necrosis tumoral (TNF) y las interleucinas (IL)-1, 6 y 17. Estas citocinas proporcionan
objetivos potenciales para el bloqueo y la terapia.
 Los linfocitos B actúan como células presentadoras de antígeno en la membrana sinovial.
 También producen anticuerpos y secretan citocinas proinflamatorias. Se ha demostrado que la
disminución de las células B es beneficiosa para los pacientes con AR.
 La membrana sinovial prolifera, se convierte en pannus y empieza a invadir el cartílago y el
hueso. Finalmente, la proliferación del pannus provoca una destrucción más profunda del
cartílago, erosiones óseas subcondrales y lasitud de los ligamentos periarticulares. La actividad
de los osteoclastos estimulada por las citocinas también contribuye a las erosiones y la
osteoporosis periarticular que se encuentran en la AR.

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 Diversas proteínas citrulinadas están presentes en la articulación reumatoide, incluidas el

fibrinógeno, el colágeno y la fibronectina, y recientemente han sido involucradas en la
fisiopatología de la AR. El proceso de la citrulinación implica la conversión de arginina a
citrulina por la enzima peptidil arginina desaminasa (PAD). De las cuatro isoformas PAD 2 y
PAD 4 son las más abundantes en la membrana sinovial inflamada. En la AR ocurre aumento
de la citrulinación de la membrana sinovial inflamada y se producen anticuerpos contra esas
proteínas citrulinadas (anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico [anti-CCP]) por las
poblaciones de células B.
 DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Historia

 El cuadro clínico y la evolución de la AR son variables. Por lo general, los pacientes se

presentan con un inicio insidioso de dolor articular simétrico, edema y rigidez matutina, que
empeoran durante varias semanas. Son manifestaciones menos frecuentes la poliartritis aguda
rápidamente progresiva, y, más rara vez, la monoartritis.
 La AR por lo general afecta las articulaciones pequeñas de las manos (muñecas, meta
carpofalángicas [MCF] e interfalángicas proximales [IFP]), y de los pies (metatarsofalángicas
[MTF]). También se pueden afectar las articulaciones grandes, que incluyen el hombro, rodilla,
tobillo, codo y cadera.
 La gravedad y duración de la rigidez matutina a menudo se relacionan con la actividad total de
la enfermedad.
 El malestar general y la fatiga a menudo acompañan la inflamación activa.
 Durante la evolución de la AR, los pacientes a menudo experimentan un patrón de aparición y
desaparición de la sinovitis, asociado con una lesión estructural progresiva que provoca
deformidades significativas y discapacidad en las etapas avanzadas del proceso. La lesión
extensa de las articulaciones puede conllevar limitaciones funcionales, así como afección
neurològica, que causan los síntomas de debilidad y la atrofia musculares La mayor parte de la
destrucción articular ocurre en los primeros años de la enfermedad Por lo tanto, es
importante diagnosticar y tratar tempranamente la AR.

FIGURA 1 Distribución de la artritis reumatoide.

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Exploración física

Los datos físicos de la AR implican la identificación de inflamación articular simétrica en una etapa
temprana de la evolución de la enfermedad y las manifestaciones de destrucción articular con la
afección crónica.
La sinovitis activa se caracteriza por aumento de temperatura local, edema, dolor y derrames palpables.
Se aprecia proliferación sinovial a la exploración física por la presencia de tejido blando o de
consistencia gomosa alrededor de los bordes articulares. Con frecuencia se percibe aumento local de la
temperatura articular, aunque es raro el eritema El rango de movimiento puede ser restringido en las
articulaciones con derrames significativos, incluyendo las articulaciones profundas que no pueden
mostrar otros signos de inflamación. La destrucción crónica de las articulaciones con importante grado
de pérdida de cartílago produce crepitación a la palpación. Esto es seguido por manifestaciones
articulares específicas:
 Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y con el tiempo puede haber
subluxación radiocubital y de los huesos del carpo con desviación radial. La sinovitis de la
muñeca puede causar pinzamiento del nervio mediano, con el resultado de un síndrome del
túnel del carpo (STC), o, más raramente, pinzamiento del nervio cubital, que da lugar al
síndrome del conducto de Guyon.
 En las manos, las articulaciones MCF se afectan con mayor frecuencia, y cuando el daño es
extenso, puede haber desviación cubital de la mano. Las articulaciones IFP se afectan con
mayor frecuencia con respeto a las interfalángicas distales (IFD). La inflamación crónica con
destrucción de los tendones circundantes puede provocar deformidades del pulgar en forma de
Z (hiperextensión de la primera articulación interfalángica con sublimación palmar de la
primera MCF), cuello de cisne (hiperextensión en la IFP, flexión en la IFD) y en ojal (flexión
en la IFP, hiperextensión en la IFD). La tenosinovitis de las vainas de los tendones digitales
puede provocar la formación de nódulos con atrapamiento o rotura subsiguiente de los
tendones.
La afección del codo se hace evidente por pérdida de extensión de la articulación radiohumeral, con
tendencia de los pacientes a mantenerla en flexión. Con el tiempo esto puede provocar contracturas de
flexión. Además, la inflamación da lugar a una neuropatía compresiva del nervio cubital con
parestesias y debilidad en el área de inervación.
La afección del hombro suele manifestarse con pérdida del rango del movimiento, con disminución de
la abducción y limitación de la rotación. Es difícil apreciar derrames, debido a que la articulación del
hombro yace bajo el manguito de los rotadores. El dolor en el hombro puede causar un rango de
movimiento limitado y puede desarrollarse rápidamente una capsulitis adhesiva u hombro congelado.
La afección de la columna cervical por la AR es frecuente. La inflamación, con afección de la apófisis
odontoides, masas laterales y tenosinovitis del ligamento transverso, a veces provoca una inestabilidad
cervical en C1-C2. Esto se manifiesta con rigidez del cuello y disminución de su rango de
movimiento. Puede causar compresión de la médula espinal, las raíces nerviosas o las arterias
vertebrales, que origina afección neurològica y puede requerir estabilización urgente. La afección de la
columna torácica y lumbar por la AR es poco frecuente.
La afección de la cadera por la AR también es rara, y los síntomas suelen ser tardíos. Cuando está
presente, los datos de exploración incluyen un rango menor de movimiento y dolor que se irradia a la
ingle, el muslo, la nalga, la zona lumbar o la rodilla.

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La afección de la rodilla incluye derrames detectables y engrosamiento sinovial. La inflamación

prolongada puede provocar una inestabilidad significativa. La herniación posterior de la cápsula
sinovial causa un quiste poplíteo (de Baker), y la rotura puede simular una tromboflebitis.
Debido al soporte de peso, la afección de pie y tobillo por la AR a menudo produce síntomas. Las
articulaciones más frecuentemente afectadas incluyen las MTF, la astragaloescafoidea y la del tobillo.
Las articulaciones MTF pueden presentar deformidades en martillo con subluxación de los cojinetes
grasos, que causan dolor a la deambulación. La inflamación de las articulaciones astragaloescafoidea y
del tobillo causan eversión del pie y pueden producir pinzamiento nervioso, dando por resultado
parestesias plantares.
Con el descubrimiento de tratamientos más eficaces, las manifestaciones extraarticulares de la AR
ocurren mucho menos a menudo que en decenios anteriores. Sin embargo, la AR grave puede
manifestarse con secuelas de inflamación sistèmica, en especial en pacientes positivos para el factor
reumatoide (FR). A continuación se describen las manifestaciones extraarticulares más frecuentes:
Manifestaciones cutáneas, que incluyen la formación de nódulos reumatoides subcutáneos y
ulceraciones cutáneas vasculíticas. Los nódulos reumatoides por lo general se forman durante la
inflamación activa sobre puntos de presión en las bursas y las vainas tendinosas. Los sitios
frecuentemente afectados incluyen la bursa del olécranon, la superficie extensora del antebrazo, el
tendón de Aquiles y los tendones de los dedos.
Afección ocular, que suele causar síntomas de síndrome seco ocular (y boca seca en el síndrome de
Sjògren), pero puede incluir epiescleritis y una, más preocupante, escleritis y escleromalacia
perforante.
Afección pulmonar de la AR incluye fibrosis intersticial, nódulos pulmonares, pleuritis o la neumonía
organizada de la bronquiolitis obliterante. La fibrosis intersticial, en general, afecta los campos
pulmonares inferiores y a menudo no produce síntomas clínicos, pero puede ser muy debilitante en
algunos casos.
Las manifestaciones neurológicas de la AR suelen relacionarse con pinzamiento nervioso o
inestabilidad de la columna cervical. La vasculitis de la vasa nervorum puede causar síntomas de
mononeuritis múltiple.
La afección cardíaca puede incluir derrames pericárdicos, pericarditis, lesiones valvulares, defectos de
conducción o miocardiopatía.
Son raras las manifestaciones gastrointestinales y renales de la AR. En ocasiones ocurre amiloidosis,
que afecta los órganos de esos territorios.
La afección hepática puede incluir hiperplasia nodular regenerativa o fibrosis portal.
Los efectos hematológicos de la AR incluyen anemia hipocrómica-microcítica, síndrome de Felty
(tríada de leucopenia, linfadenopatía y esplenomegalia), crioglobulinemia y el síndrome de linfocitos
granulares grandes.

Tabla 1 Criterios del American College of Rheumatology para el diagnóstico de la artritis

reumatoide

1. Rigidez matutina. Los pacientes por lo general la presentan durante >1 h

2. Edema de >3 articulaciones (observado por un médico)
3. Distribución simétrica
4. Afección de las articulaciones de las manos, en especial la muñeca, las metacarpofalángicas e
interfalángicas proximales, con respecto a las interfalángicas distales

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5. Factor reumatoide positivo (en el 80% de los pacientes con artritis reumatoide)
6. Nódulos reumatoides en las superficies tendinosas extensoras, en especial el olécranon
7. Cambios radiográficos (osteopenia y erosiones periarticulares)

Nota. Para el diagnóstico de AR, un paciente debería cumplir al menos cuatro de siete criterios. Los
criterios 1-4 deben estar presentes durante >6 semanas.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de AR implica la acumulación de pruebas de laboratorio, manifestaciones clínicas y

radiológicas que se presentan durante la enfermedad. La AR temprana suele ser difícil de diagnosticar
de forma definitiva y, sin embargo, por lo general se confirmar conforme progresa. El American
College of Rheumatology (ACR) ha aportado criterios para el diagnóstico de AR.
Estos criterios están diseñados para la inclusión y la vigilancia de pacientes en estudios clínicos y no
para el diagnóstico clínico sistemático. Sin embargo, pueden servir como guías de diagnóstico en la
valoración de pacientes con sospecha de AR.
Tienen del 91% al 94% de sensibilidad y un 89% de especificidad para la AR establecida; la
sensibilidad de estos criterios para el diagnóstico de la AR temprana disminuye hasta el 40-60%, con
una especificidad del 80% al 90%.
En la práctica clínica, un paciente con poliartritis inflamatoria simétrica de las articulaciones pequeñas
de las manos y pruebas serológicas positivas (FR y anticuerpos anti-CCP, descritos a continuación) con
toda probabilidad sufre AR.
El ACR emitió nuevos
criterios de clasificación
revisados de AR en
colaboración con la European
League Against Rheumatism
(EULAR).
Este nuevo sistema de
clasificación redefine los
criterios previos para el
diagnóstico de AR al centrarse
en las manifestaciones de
etapas más tempranas de la
enfermedad que se vinculan
con su persistencia y/o
afección erosiva, más que
definir la enfermedad por sus
manifestaciones de etapas
tardías.
Esto centrará la atención en
la importancia del
diagnóstico y el tratamiento
tempranos, para prevenir o
disminuir al mínimo la

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aparición de secuelas indeseables

Tabla 2 Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American College of
Rheumatology/European League Against Rheumatism de 2010
 Articulaciones grandes» se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos.
 Articulaciones pequeñas» se refiere a las MCF, las interfalángicas proximales, las MTF
segunda a quinta, las interfalángicas del pulgar y las de la muñeca
 En esta categoría, al menos una de las articulaciones afectadas debe ser pequeña; las otras
pueden incluir cualquier combinación de grandes y pequeñas adicionales, así como otras no
específicamente enumeradas (p. ej., temporomandibular, acromioclavicular, esternociavicular,
etc.)
 Se hace referencia a las cifras de UI negativas como las menores equivalentes al LSN para el
laboratorio y análisis; bajas positivas se refieren a valores de UI >3 veces ULN para el
laboratorio y análisis. Cuando se dispone de información de FR solo como positiva o negativa,
un resultado positivo deberla calificarse como positivo bajo para FR.
 Las cifras normales y anormales son determinadas por los estándares locales de laboratorio.
 La duración de los síntomas se refiere al autoinforme de los pacientes respecto a los signos o
síntomas de sinovitis (p. ej., dolor, edema, hipersensibilidad) de articulaciones clínicamente
afectadas en el momento de la valoración, independientemente del estado del tratamiento.
 AR, artritis reumatoide; FR, factor reumatoide; anti-CCP, antipéptido citrulinado cíclico; PCR,
proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular; LSN, límite superior normal;
MTF, metatarsofalángicas; IFD, interfalángicas distales; MCF, metacarpofalángicas.

Diagnóstico diferencial
Las otras causas comunes de poliartritis inflamatoria simétrica son enfermedades sistémicas del
tejido conjuntivo, como LES, artritis psoriásica y artritis víricas (por parvovirus B19 y la relacionada
con hepatitis B y C).
Otras causas de artritis inflamatoria que son menos simétricas y, por lo general, oligo o
monoarticulares incluyen gota, seudogota, artritis infecciosa, espondiloartropatías relacionadas con
HLA-B27 y enfermedad de Still de inicio en el adulto.
No debe confundirse los trastornos de poliartralgias no inflamatorias con AR, como fibromialgia,
osteoartrosis, cáncer, hipo o hipertiroidismo, o el hiperparatiroidismo.
Con estos criterios se pretende clasificar a los pacientes con afección reciente. Además, aquellos que
presentan la enfermedad erosiva típica de la artritis reumatoide (AR) con antecedentes compatibles con
cumplimiento previo de los criterios del 2010 deberían considerarse como afectados por AR. Los
pacientes con enfermedad de larga duración, incluyendo aquellos que presentan la forma inactiva (con
o sin tratamiento) que basándose en los datos retrospectivos disponibles cumplieron antes los criterios
del 2010 deberían considerarse como afectados por AR.

EI diagnóstico diferencial varía entre pacientes con cuadros clínicos diversos, pero puede incluir tras-
tornos como lupus erltematoso sistèmico, artritis psoriásica y gota. Si no se ha definido qué
diagnósticos diferenciales importantes hay que considerar, debería consultarse a un reumatòlogo
experto.
Aunque los pacientes con una calificación <6/10 no son clasificables como afectados por AR, su estado
puede revalorarse y quizá se cumplan los criterios acumulativamente con el transcurso del tiempo.

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La afección articular se refiere a cualquier articulación con edema o hipersensibilidad a la exploración

que puede confirmarse con estudios de imagen de sinovitis. Se excluyen de la valoración las
articulaciones IFD, las primeras carpometacarpianas y las primeras MTF. Las categorías de
distribución articular se clasifican de acuerdo con la localización y el número de articulaciones
afectadas, ubicándolas en la categoría más alta posible basándose en el patrón de afección articular.

El reumatismo palindrómico es un trastorno similar a la AR en el que los pacientes presentan un

inicio recurrente de artritis aguda autolimitada.
Los ataques suelen durar de horas a unos cuantos días, y pueden afectar cualquier conjunto de
articulaciones.
Las pruebas de laboratorio son inespecíficas y el análisis del líquido sinovial refleja una reacción
inflamatoria.
Son raras las manifestaciones sistémicas y el daño articular.
El diagnóstico se basa en la presencia de artritis recidivante y con remisiones. Muchos pacientes
con reumatismo palindrómico progresan más tarde hasta presentar AR.
El tratamiento es similar al de la AR. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden
brindar alivio del dolor. También son beneficiosos los corticoesteroides y algunos fármacos
antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME).
La sinovitis simétrica seronegativa recidivante con edema con marcada fóvea (RS3PE) es un
trastorno que suele caracterizarse por el inicio súbito de poliartritis vinculada con edema con fóvea de
manos y/o pies.
Los índices de inflamación del laboratorio son variables y no hay FR.
Suele estar presente la sinovitis, pero rara vez provoca destrucción articular.
El tratamiento implica el uso de corticoesteroides a dosis baja (5-10 mg de prednisona), por lo general,
con mejoría espectacular de los síntomas. Los AINE y la hidroxicloroquina pueden aportar alivio
sintomático y ser útiles como agentes de ahorro de esteroides. La RS3PE puede relacionarse con la
polimialgia reumática, y, a veces, se presenta relacionada con cánceres.
Pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio

La valoración de laboratorio debería incluir un recuento hematológico completo basal, electrólitos,

creatinina, pruebas de función hepática, análisis de orina y una prueba de sangre oculta en heces, para
valorar la función orgánica general y los trastornos comórbidos antes de iniciar la administración de
medicamentos.
Deben determinarse los índices serológicos de AR, incluidos FR y anticuerpos anti-CCR Se han
encontrado anticuerpos anti-CCP en el suero de los pacientes afectados años antes del inicio de una
enfermedad clínicamente aparente, y son más específicos para la AR que el FR. 3
Debe determinarse el FR basal y repetirse de 6 a 12 meses después de cuando inicialmente fue
negativo, ya que aproximadamente el 50% de los pacientes con AR son positivos en los primeros 6
meses de la enfermedad, y el 85% se tornan positivos durante los primeros dos años. Una vez que el
FR resulta positivo y se hace el diagnóstico de AR, no hay necesidad de repetir la prueba.
Un FR de titulación baja puede vincularse con otros trastornos inflamatorios crónicos, como
endocarditis bacteriana, hepatitis C con crioglobulinemia y cirrosis biliar primaria Una titulación alta
de FR suele indicar AR.
La sensibilidad y especificidad del FR para el diagnóstico de AR son, aproximadamente del 66% y el

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82%, respectivamente.
La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP para el diagnóstico de AR es del 70%, pero la
especificidad es del 95%, superior a la del FR.
Hasta el 35% de los pacientes con FR negativo en el momento de presentarse al médico tendrán un
resultado positivo de anticuerpos anti-CCP.
Un pequeño número de pacientes con AR (10-15%) se mantendrán seronegativos (FR y anticuerpos
anti-CCP negativos) durante la evolución de la enfermedad.
Del 20% al 30% de los pacientes con AR tienen anticuerpos antinucleares (AAN) positivos, pero con
una titulación baja. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva son índices
de inflamación y pueden ser útiles para vigilar la actividad de la enfermedad, aunque no son
específicos de la AR.
El líquido sinovial en los pacientes con AR es de tipo inflamatorio. La artrocentesis es útil para
descartar infecciones y artritis cristalina cuando se sospechan, particularmente si una articulación está
inflamada desproporcionadamente respecto a las otras.

Imagenología
Las radiografías de las articulaciones afectadas tal vez no aporten información en etapas tempranas de
la enfermedad, pero pueden usarse para vigilar su progreso y la respuesta al tratamiento.
Se ha demostrado que la RM y la ecografía son métodos más sensibles para detectar erosiones
articulares tempranas, sinovitis y tenosinovitis (Estudios radiográficos de las enfermedades
reumáticas).
Es digno de mención que las radiografías simples de los pies, con mayor probabilidad que las de las
manos, mostrarán erosiones en la AR temprana.

TRATAMIENTO
Las metas del tratamiento de la AR son aliviar el dolor, controlar la inflamación, conservar y mejorar
las actividades de la vida diaria y evitar la destrucción articular progresiva La detección temprana de la
enfermedad y su tratamiento farmacológico son las piedras angulares terapéuticas de la AR, y, por lo
tanto, es imperativa la remisión temprana al reumatòlogo.
El tratamiento médico incluye el uso de AINE, FARME y corticoesteroides.
Igual de importante es el tratamiento no farmacológico de la AR, incluyendo la educación del paciente,
la fisioterapia, la terapia ocupacional y los recursos de ortótica y cirugía

Medicamentos
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
El uso de AINE a dosis altas puede ayudar a aliviar los síntomas de dolor e inflamación en la mayoría
de los pacientes con AR.
Deben vigilarse estrechamente a los pacientes en cuanto a los efectos secundarios del fármaco, en
especial la aparición de úlceras gastrointestinales y disfunción renal. Algunos pacientes pueden
beneficiarse del uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX)-2, que se ha demostrado
presentan menor toxicidad gastrointestinal, o la adición de profilaxis gastrointestinal en forma de
misoprostol o inhibidores de la bomba de protones. Los AINE no impiden el progreso del daño
articular y óseo; por lo tanto, en las estrategias terapéuticas actuales se recomienda usar AINE en
combinación con FARME al inicio del tratamiento.

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Para detalles sobre dosificación, efectos secundarios y vigilancia de agentes específicos, Fármacos
usados para el tratamiento de las enfermedades reumáticas.

Glucocorticoides
Los corticoesteroides a dosis baja (p. ej., prednisona, 5-10 mg) son en extremo eficaces para disminuir
con rapidez los síntomas de AR y son útiles para ayudar a los pacientes a recuperar su estado funcional
previo.
Desafortunadamente, los ciclos breves de corticoesteroides orales producen solo un beneficio
provisional, y a menudo se requiere el tratamiento crónico para mantener el control de los síntomas.
Los corticoesteroides son apropiados para los pacientes con limitaciones significativas en sus
actividades de la vida diaria, en particular en etapas tempranas de la enfermedad, hasta que se obtienen
los beneficios de los FARME de acción lenta.
Se debería disminuir de forma gradual la dosis hasta la más baja posible y eliminar el
tratamiento con esteroides cuando sea factible.
Los efectos secundarios de los corticoesteroides son bien conocidos e incluyen aumento de peso,
rasgos cushingoides, osteoporosis (para detalles sobre el tratamiento y la prevención de la osteoporosis
relacionada con corticoesteroides, Osteoporosis), necrosis avascular, infección, diabetes mellitus,
hipertensión y aumento de las cifras de colesterol sérico. Mantener la dosis diaria de prednisona en < 5
mg a menudo puede disminuir su toxicidad.
Las dosis de corticoesteroides deberían reducirse lentamente de forma gradual durante varios meses
para evitar una insuficiencia suprarrenal.

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

Los FARME pueden hacer más lento el progreso de la AR o detenerlo. Deben suministrarse
tempranamente (desde las primeras semanas hasta los 3 meses a partir del diagnóstico). Las pruebas
indican que los resultados mejoran en los pacientes tratados de manera más intensiva durante el
cuadro clínico inicial. Por lo tanto, se recomienda iniciar el tratamiento con AINE y FARME de
manera simultánea.
Muchos de los FARME presentan toxicidad potencial significativa y se puede tardar varios
meses en alcanzar un beneficio clínico óptimo; por lo tanto, se requiere vigilancia cuidadosa de
los efectos secundarios y el alivio de los síntomas.
Para las crisis graves de afección también pueden ser necesarios los corticoesteroides orales mientras
se espera el beneficio óptimo de los FARME.
La selección de un FARME inicial se basa en la gravedad de la enfermedad y la presencia de afección
erosiva y anticuerpos anti-CCP; estos últimos suelen vincularse con una evolución más agresiva de la
enfermedad. A continuación se expone una lista de los FARME de uso frecuente con la toxicidad que
presentan y las recomendaciones de vigilancia.
Para más detalles sobre dosificación, toxicidad y vigilancia de agentes específicos,

Fármacos usados para el tratamiento de las enfermedades reumáticas.

El metotrexato oral se considera el FARME ideal para la mayoría de los pacientes, y es imperativo para
aquellos con avance rápido de la enfermedad o limitaciones funcionales.
A partir de una dosis inicial de 7,5 a 10 mg una vez por semana, se puede aumentar hasta 20 mg
semanales con rapidez.

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Si el metotrexato es al menos parcialmente eficaz, se continúa como tratamiento basal mientras se

agregan otros agentes.
Los efectos secundarios comunes incluyen estomatitis, náuseas, diarrea y pérdida de cabello.
Los complementos de ácido fólico de 1 a 2 mg diarios pueden disminuir tales efectos secundarios sin
aminorar significativamente su eficacia.
Es rara la supresión de la médula ósea, pero puede presentarse a dosis bajas en los pacientes de edad
avanzada.
El riesgo de toxicidad hepática aumenta por el consumo de alcohol, la hepatopatía previa y, tal vez, por
diabetes y obesidad.
Las contraindicaciones importantes del tratamiento con metotrexato incluyen hepatopatía, pruebas de
función hepática anormales y consumo regular de alcohol.
Las pruebas de función hepática y los recuentos sanguíneos se verifican cada mes hasta que la dosis se
estabiliza, y cada 2 a 3 meses después.
Se hará una biopsia hepática en los pacientes con elevación persistente de transaminasas hepáticas o
descenso de la albúmina sérica, para descartar la hepatotoxicidad inducida por el metotrexato.
Debe evitarse el metotrexato en pacientes con creatinina sérica mayor de 2,0 mg/dl ya que tienen un
mayor riesgo de toxicidad por la alteración de la depuración renal del fármaco.
Las mujeres en edad de procrear deben usar medidas anticonceptivas apropiadas debido a los efectos
teratógenos del fármaco.
La hidroxicloroquina es eficaz en la AR leve a moderada, no erosiva, a dosis de 200 a 400 mg/día, pero
no se debe usar en pacientes con insuficiencia hepática o renal de moderada a grave.
La toxicidad macular es en extremo rara si la dosis no rebasa los 6 a 7 mg/kg/día, y rara vez se presenta
antes de los 6 años de tratamiento.
No obstante, un oftalmólogo debería hacer una exploración basal y revisar al paciente cada 6 a 12
meses.
Ocasionalmente se producen náuseas y decoloración cutánea.
Debería iniciarse la administración de sulfasalazina a razón de 500 mg cada 12 h y aumentarse
gradualmente hasta 2-3 g diarios, en fracciones.
Un preparado con cubierta gastrorresistente mejora la tolerabilidad gastrointestinal.
Debería hacerse un control de neutropenia y hepatotoxicidad cada 1 a 3 meses.
Puede presentarse intolerancia gastrointestinal por náuseas o dolor abdominal.
Debería evitarse la sulfasalazina en los pacientes con alergias a las sulfas o deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa.
La leflunomida es un inhibidor de la síntesis de pirimidinas, con eficacia comparable al metotrexato en
el tratamiento de la AR.
Diarrea, náuseas y pérdida de cabello son efectos secundarios comunes. Se requiere vigilar las
funciones hepáticas cada 1 a 3 meses.
La dosis de inicio eficaz es de 20 mg/día, que puede reducirse a 10 mg/día si no se tolera el
medicamento o si se elevan las cifras de transaminasas.
La ciclosporina es un inhibidor de la activación de las células T con eficacia clínica conocida en el
tratamiento de la AR.
Su eficacia aumenta cuando se usa en combinación con metotrexato.
Su coste y el potencial de toxicidad renal grave, incluso a dosis bajas, ha limitado su uso en el
tratamiento de la AR grave refractaria.

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Deberían vigilarse estrechamente la presión arterial y la función renal.

Otros FARME de uso menos frecuente para tratar la AR incluyen sales de oro, azatioprina,
penicilamina y ciclofosfamida (para la vasculitis reumatoide).

Productos biológicos
Debería iniciarse el tratamiento con productos biológicos cuando no se logra un control adecuado de la
enfermedad con los FARME orales.
Incluyen antagonistas del TNF-α y otros agentes biológicos no mediados por este. Los antagonistas del
TNF-α constituyen los tratamientos biológicos iniciales usados en pacientes con AR en quienes han
fracasado los FARME orales. A menudo se administran junto con metotrexato, ya que así se controla
mejor la enfermedad. Rara vez se producen infecciones graves.
Por lo tanto, los antagonistas de TNF-α están contraindicados en los pacientes con infecciones crónicas
indoloras, como osteomielitis o tuberculosis (TB), y en cualquiera con una infección activa. Debería
hacerse una detección de TB latente con una prueba cutánea de tuberculina antes de iniciar el
tratamiento con un antagonista de TNF, y aquellos pacientes con resultado positivo deberían recibir
isoniacida antes de iniciar el tratamiento. También se recomiendan ahora las pruebas cutáneas anuales
de la TB latente durante el tratamiento con un antagonista de TNF-α.
El tratamiento con un antagonista de TNF-α debería suspenderse temporalmente en los pacientes que
se someten a una intervención quirúrgica.
Deberían usarse los antagonistas de TNF-α con precaución extrema en los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva o enfermedad coronaria significativa.
Los efectos secundarios raros incluyen trastornos desmielinizantes y síndromes similares al lupus con
anticuerpos positivos, como AAN, con o sin otras manifestaciones de LES.
No hay consenso en la actualidad acerca del riesgo de linfoma y cáncer con el uso de estos fármacos;
pero si su uso está justificado en los pacientes con tales trastornos, es necesario vigilarlos
estrechamente.
Muchos pacientes que no responden a un antagonista de TNF-α pueden hacerlo a un agente diferente
de la misma clase.
Las opciones de los pacientes con una respuesta inadecuada a tres o más antagonistas de TNF-α
incluyen abatacept, un inhibidor de coestimulación de células T; rituximab, un anticuerpo
monoclonal contra CD20, y tocilizumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6.
Para más detalles sobre dosificación, toxicidad y vigilancia de agentes específicos,
Fármacos usados para el tratamiento de las enfermedades reumáticas.
Los cinco antagonistas de TNF-α actualmente disponibles son etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab y certolizumab. Los productos biológicos no antagonistas del TNF incluyen anakinra,
rituximab, abatacept y tocilizumab.
El etanercept es una proteína derivada del DNA recombinante, compuesta por el receptor de TNF
ligado a la porción Fc de la IgGl humana. El etanercept se une al TNF y bloquea su interacción con los
receptores de la superficie celular.
El infliximab es un anticuerpo quimérico monoclonal humano/murino contra TNF.
Adalimumab y golimumab son anticuerpos monoclonales contra TNF totalmente humanos.
El certolizumab pegol consta del dominio de unión del antígeno Fab de un anticuerpo anti-TNF
humanizado, que es pegilado para permitir su eliminación tardía y una semivida ampliada.
El anakinra es un antagonista del receptor IL-1.

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Dr. Santiago Mamani C. Inmunología - Reumatología

El rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 en los linfocitos B.

El abatacept es un regulador de coestimulación selectiva, que inhibe la activación de linfocitos T por
bloqueo de la interacción entre las células presentadoras de antígeno y las células T.
El tocilizumab es un antagonista de IL-6.
Los esquemas combinados de múltiples FARME, o de estos más agentes biológicos, son cada vez más
populares. Si se tolera, el metotrexato debería ser parte de toda combinación.

Otros tratamientos no farmacológicos

Los servicios médicos auxiliares pueden aumentar las estrategias terapéuticas para los pacientes con
AR en cualquier etapa de la enfermedad.
La terapia ocupacional suele centrarse en la mano y la muñeca, y puede ayudar a los pacientes con
férulas, simplificación laboral, actividades de la vida diaria y dispositivos de asistencia.
La fisioterapia ayuda en los ejercicios de estiramiento y reforzamiento de las articulaciones grandes,
como las de hombro y rodilla, la valoración de la marcha y el ajuste con muletas y bastones. Es
apropiado un ejercicio moderado para todos los pacientes, y puede ayudar a disminuir la rigidez y
mantener el rango de movimiento articular. En general, un programa de ejercicios no debería producir
dolor durante > 2 h después de concluirlos.

Tratamiento quirúrgico
La cirugía ortopédica para corregir deformidades de la mano y sustituir articulaciones grandes, como
la cadera, rodilla y hombro, puede beneficiar a los pacientes con enfermedad avanzada.
La principal indicación de intervención quirúrgica reconstructiva de la mano es la alteración
funcional refractaria que limita las actividades de la vida diaria.
También debería considerarse la artroplastia total para sustituir la rodilla o la cadera cuando el dolor
no se puede controlar adecuadamente con medicamentos, o cuando la inestabilidad de la articulación
causa un riesgo significativo de caídas.

COMPLICACIONES
Los pacientes con AR son susceptibles a infecciones por los medicamentos inmunosupresores usados
para su tratamiento. ¡
Los afectados por AR tienen mayor riesgo de sufrir trastornos linfoproliferativos, en particular
linfomas.
La inestabilidad cervical en la articulación atlantoaxial es una complicación de la AR grave de larga
duración. Es particularmente importante la valoración de la inestabilidad cervical en el contexto
preoperatorio, cuando la extensión del cuello para la intubación puede provocar una afección de la
médula espinal, con alteración neurológica resultante. Deberían realizarse radiografías de la columna
cervical, incluidas las proyecciones laterales en flexión y extensión.
La vasculitis reumatoide suele vincularse con AR de larga duración, grave y erosiva. Las mononeuritis
múltiples y las úlceras cutáneas son manifestaciones frecuentes de la vasculitis reumatoide.
Hay datos recientes acerca de que el estado inflamatorio en la AR es un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular.

SEGUIMIENTO
La evolución de la AR difiere entre los diversos pacientes. Mientras que algunos pueden experimentar

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Dr. Santiago Mamani C. Inmunología - Reumatología

la forma leve de la enfermedad con remisión espontánea, otros quizá sufran una evolución crónica, con
crisis de afección intermitente y destrucción articular progresiva.
Debería vigilarse frecuentemente el avance de la enfermedad o su remisión, la respuesta al tratamiento
y la toxicidad farmacológica.
Los tratamientos farmacológicos deberían ajustarse para alcanzar las dosis eficaces mínimas, limitando
el uso crónico de esteroides.
Las tasas de mortalidad están aumentadas en los pacientes con AR por enfermedad cardiovascular.
Otras enfermedades comórbidas incluyen infecciones, afección pulmonar y renal, hemorragia
gastrointestinal y toxicidad farmacológica.

PRONÓSTICO

La presencia de erosiones basales y titulaciones altas de FR y anticuerpos anti-CCP predicen la

progresión radiográfica en la AR.
El sexo femenino, el tabaquismo, la enfermedad extraarticular, las limitaciones fun cionales, un gran
número de articulaciones hipersensibles y edematosas, la elevación de la velocidad de sedimentación
globular o proteína C reactiva y la positividad para HLADRBl 10401/*0404 son otros factores de mal
pronóstico.

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