Tema 29 Artritis Reumatoide 2022
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Inmunología - Reumatología
ARTRITIS REUMATOIDE
Definición
La artritis reumatoide (AR) es una poliartritis inflamatoria simétrica que sin tra tamiento puede causar
erosiones, pérdida del espacio articular y destrucción de las articulaciones afectadas.
La AR causa morbilidad significativa y aumento de la mortalidad.
En raras ocasiones, la AR es autolimitada, pero con mayor frecuencia resulta crónica, incapacitante y a
veces se relaciona con manifestaciones sistémicas.
Epidemiología
La AR afecta a casi el 1% de la población mundial.
La incidencia de AR aumenta con la edad. Las mujeres se afectan casi tres veces más a
menudo que los hombres. Sin embargo, después de los 60 años de edad la AR afecta a ambos
géneros de manera equivalente.
Los estudios genéticos han mostrado que hay ciertos epítropes compartidos, y un grupo de
ellos, relacionados con los alelos DR4 y DR1 del complejo mayor de histocompatibilidad de
clase II (MHC), aumentan la susceptibilidad a la AR.
Fisiopatología
Aunque se desconoce la etiología de la AR, hay avances importantes en la comprensión de
cómo el proceso inflamatorio provoca la destrucción de las articulaciones.
Las pruebas respaldan una activación inicial de las células T desencadenada por un antígeno
desconocido, que provoca inflamación y destrucción articular.
La AR se caracteriza por inflamación sinovial con hiperplasia y aumento de la vascularidad
(formación de pannus). La membrana sinovial muestra infiltración leucocitaria, aumento de la
expresión de moléculas de adhesión, enzimas proteolíticas y citocinas, incluyendo el factor de
necrosis tumoral (TNF) y las interleucinas (IL)-1, 6 y 17. Estas citocinas proporcionan
objetivos potenciales para el bloqueo y la terapia.
Los linfocitos B actúan como células presentadoras de antígeno en la membrana sinovial.
También producen anticuerpos y secretan citocinas proinflamatorias. Se ha demostrado que la
disminución de las células B es beneficiosa para los pacientes con AR.
La membrana sinovial prolifera, se convierte en pannus y empieza a invadir el cartílago y el
hueso. Finalmente, la proliferación del pannus provoca una destrucción más profunda del
cartílago, erosiones óseas subcondrales y lasitud de los ligamentos periarticulares. La actividad
de los osteoclastos estimulada por las citocinas también contribuye a las erosiones y la
osteoporosis periarticular que se encuentran en la AR.
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Exploración física
Los datos físicos de la AR implican la identificación de inflamación articular simétrica en una etapa
temprana de la evolución de la enfermedad y las manifestaciones de destrucción articular con la
afección crónica.
La sinovitis activa se caracteriza por aumento de temperatura local, edema, dolor y derrames palpables.
Se aprecia proliferación sinovial a la exploración física por la presencia de tejido blando o de
consistencia gomosa alrededor de los bordes articulares. Con frecuencia se percibe aumento local de la
temperatura articular, aunque es raro el eritema El rango de movimiento puede ser restringido en las
articulaciones con derrames significativos, incluyendo las articulaciones profundas que no pueden
mostrar otros signos de inflamación. La destrucción crónica de las articulaciones con importante grado
de pérdida de cartílago produce crepitación a la palpación. Esto es seguido por manifestaciones
articulares específicas:
Las muñecas se afectan en la mayoría de los pacientes y con el tiempo puede haber
subluxación radiocubital y de los huesos del carpo con desviación radial. La sinovitis de la
muñeca puede causar pinzamiento del nervio mediano, con el resultado de un síndrome del
túnel del carpo (STC), o, más raramente, pinzamiento del nervio cubital, que da lugar al
síndrome del conducto de Guyon.
En las manos, las articulaciones MCF se afectan con mayor frecuencia, y cuando el daño es
extenso, puede haber desviación cubital de la mano. Las articulaciones IFP se afectan con
mayor frecuencia con respeto a las interfalángicas distales (IFD). La inflamación crónica con
destrucción de los tendones circundantes puede provocar deformidades del pulgar en forma de
Z (hiperextensión de la primera articulación interfalángica con sublimación palmar de la
primera MCF), cuello de cisne (hiperextensión en la IFP, flexión en la IFD) y en ojal (flexión
en la IFP, hiperextensión en la IFD). La tenosinovitis de las vainas de los tendones digitales
puede provocar la formación de nódulos con atrapamiento o rotura subsiguiente de los
tendones.
La afección del codo se hace evidente por pérdida de extensión de la articulación radiohumeral, con
tendencia de los pacientes a mantenerla en flexión. Con el tiempo esto puede provocar contracturas de
flexión. Además, la inflamación da lugar a una neuropatía compresiva del nervio cubital con
parestesias y debilidad en el área de inervación.
La afección del hombro suele manifestarse con pérdida del rango del movimiento, con disminución de
la abducción y limitación de la rotación. Es difícil apreciar derrames, debido a que la articulación del
hombro yace bajo el manguito de los rotadores. El dolor en el hombro puede causar un rango de
movimiento limitado y puede desarrollarse rápidamente una capsulitis adhesiva u hombro congelado.
La afección de la columna cervical por la AR es frecuente. La inflamación, con afección de la apófisis
odontoides, masas laterales y tenosinovitis del ligamento transverso, a veces provoca una inestabilidad
cervical en C1-C2. Esto se manifiesta con rigidez del cuello y disminución de su rango de
movimiento. Puede causar compresión de la médula espinal, las raíces nerviosas o las arterias
vertebrales, que origina afección neurològica y puede requerir estabilización urgente. La afección de la
columna torácica y lumbar por la AR es poco frecuente.
La afección de la cadera por la AR también es rara, y los síntomas suelen ser tardíos. Cuando está
presente, los datos de exploración incluyen un rango menor de movimiento y dolor que se irradia a la
ingle, el muslo, la nalga, la zona lumbar o la rodilla.
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5. Factor reumatoide positivo (en el 80% de los pacientes con artritis reumatoide)
6. Nódulos reumatoides en las superficies tendinosas extensoras, en especial el olécranon
7. Cambios radiográficos (osteopenia y erosiones periarticulares)
Nota. Para el diagnóstico de AR, un paciente debería cumplir al menos cuatro de siete criterios. Los
criterios 1-4 deben estar presentes durante >6 semanas.
Criterios diagnósticos
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Diagnóstico diferencial
Las otras causas comunes de poliartritis inflamatoria simétrica son enfermedades sistémicas del
tejido conjuntivo, como LES, artritis psoriásica y artritis víricas (por parvovirus B19 y la relacionada
con hepatitis B y C).
Otras causas de artritis inflamatoria que son menos simétricas y, por lo general, oligo o
monoarticulares incluyen gota, seudogota, artritis infecciosa, espondiloartropatías relacionadas con
HLA-B27 y enfermedad de Still de inicio en el adulto.
No debe confundirse los trastornos de poliartralgias no inflamatorias con AR, como fibromialgia,
osteoartrosis, cáncer, hipo o hipertiroidismo, o el hiperparatiroidismo.
Con estos criterios se pretende clasificar a los pacientes con afección reciente. Además, aquellos que
presentan la enfermedad erosiva típica de la artritis reumatoide (AR) con antecedentes compatibles con
cumplimiento previo de los criterios del 2010 deberían considerarse como afectados por AR. Los
pacientes con enfermedad de larga duración, incluyendo aquellos que presentan la forma inactiva (con
o sin tratamiento) que basándose en los datos retrospectivos disponibles cumplieron antes los criterios
del 2010 deberían considerarse como afectados por AR.
EI diagnóstico diferencial varía entre pacientes con cuadros clínicos diversos, pero puede incluir tras-
tornos como lupus erltematoso sistèmico, artritis psoriásica y gota. Si no se ha definido qué
diagnósticos diferenciales importantes hay que considerar, debería consultarse a un reumatòlogo
experto.
Aunque los pacientes con una calificación <6/10 no son clasificables como afectados por AR, su estado
puede revalorarse y quizá se cumplan los criterios acumulativamente con el transcurso del tiempo.
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82%, respectivamente.
La sensibilidad de los anticuerpos anti-CCP para el diagnóstico de AR es del 70%, pero la
especificidad es del 95%, superior a la del FR.
Hasta el 35% de los pacientes con FR negativo en el momento de presentarse al médico tendrán un
resultado positivo de anticuerpos anti-CCP.
Un pequeño número de pacientes con AR (10-15%) se mantendrán seronegativos (FR y anticuerpos
anti-CCP negativos) durante la evolución de la enfermedad.
Del 20% al 30% de los pacientes con AR tienen anticuerpos antinucleares (AAN) positivos, pero con
una titulación baja. La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva son índices
de inflamación y pueden ser útiles para vigilar la actividad de la enfermedad, aunque no son
específicos de la AR.
El líquido sinovial en los pacientes con AR es de tipo inflamatorio. La artrocentesis es útil para
descartar infecciones y artritis cristalina cuando se sospechan, particularmente si una articulación está
inflamada desproporcionadamente respecto a las otras.
Imagenología
Las radiografías de las articulaciones afectadas tal vez no aporten información en etapas tempranas de
la enfermedad, pero pueden usarse para vigilar su progreso y la respuesta al tratamiento.
Se ha demostrado que la RM y la ecografía son métodos más sensibles para detectar erosiones
articulares tempranas, sinovitis y tenosinovitis (Estudios radiográficos de las enfermedades
reumáticas).
Es digno de mención que las radiografías simples de los pies, con mayor probabilidad que las de las
manos, mostrarán erosiones en la AR temprana.
TRATAMIENTO
Las metas del tratamiento de la AR son aliviar el dolor, controlar la inflamación, conservar y mejorar
las actividades de la vida diaria y evitar la destrucción articular progresiva La detección temprana de la
enfermedad y su tratamiento farmacológico son las piedras angulares terapéuticas de la AR, y, por lo
tanto, es imperativa la remisión temprana al reumatòlogo.
El tratamiento médico incluye el uso de AINE, FARME y corticoesteroides.
Igual de importante es el tratamiento no farmacológico de la AR, incluyendo la educación del paciente,
la fisioterapia, la terapia ocupacional y los recursos de ortótica y cirugía
Medicamentos
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
El uso de AINE a dosis altas puede ayudar a aliviar los síntomas de dolor e inflamación en la mayoría
de los pacientes con AR.
Deben vigilarse estrechamente a los pacientes en cuanto a los efectos secundarios del fármaco, en
especial la aparición de úlceras gastrointestinales y disfunción renal. Algunos pacientes pueden
beneficiarse del uso de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX)-2, que se ha demostrado
presentan menor toxicidad gastrointestinal, o la adición de profilaxis gastrointestinal en forma de
misoprostol o inhibidores de la bomba de protones. Los AINE no impiden el progreso del daño
articular y óseo; por lo tanto, en las estrategias terapéuticas actuales se recomienda usar AINE en
combinación con FARME al inicio del tratamiento.
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Para detalles sobre dosificación, efectos secundarios y vigilancia de agentes específicos, Fármacos
usados para el tratamiento de las enfermedades reumáticas.
Glucocorticoides
Los corticoesteroides a dosis baja (p. ej., prednisona, 5-10 mg) son en extremo eficaces para disminuir
con rapidez los síntomas de AR y son útiles para ayudar a los pacientes a recuperar su estado funcional
previo.
Desafortunadamente, los ciclos breves de corticoesteroides orales producen solo un beneficio
provisional, y a menudo se requiere el tratamiento crónico para mantener el control de los síntomas.
Los corticoesteroides son apropiados para los pacientes con limitaciones significativas en sus
actividades de la vida diaria, en particular en etapas tempranas de la enfermedad, hasta que se obtienen
los beneficios de los FARME de acción lenta.
Se debería disminuir de forma gradual la dosis hasta la más baja posible y eliminar el
tratamiento con esteroides cuando sea factible.
Los efectos secundarios de los corticoesteroides son bien conocidos e incluyen aumento de peso,
rasgos cushingoides, osteoporosis (para detalles sobre el tratamiento y la prevención de la osteoporosis
relacionada con corticoesteroides, Osteoporosis), necrosis avascular, infección, diabetes mellitus,
hipertensión y aumento de las cifras de colesterol sérico. Mantener la dosis diaria de prednisona en < 5
mg a menudo puede disminuir su toxicidad.
Las dosis de corticoesteroides deberían reducirse lentamente de forma gradual durante varios meses
para evitar una insuficiencia suprarrenal.
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Productos biológicos
Debería iniciarse el tratamiento con productos biológicos cuando no se logra un control adecuado de la
enfermedad con los FARME orales.
Incluyen antagonistas del TNF-α y otros agentes biológicos no mediados por este. Los antagonistas del
TNF-α constituyen los tratamientos biológicos iniciales usados en pacientes con AR en quienes han
fracasado los FARME orales. A menudo se administran junto con metotrexato, ya que así se controla
mejor la enfermedad. Rara vez se producen infecciones graves.
Por lo tanto, los antagonistas de TNF-α están contraindicados en los pacientes con infecciones crónicas
indoloras, como osteomielitis o tuberculosis (TB), y en cualquiera con una infección activa. Debería
hacerse una detección de TB latente con una prueba cutánea de tuberculina antes de iniciar el
tratamiento con un antagonista de TNF, y aquellos pacientes con resultado positivo deberían recibir
isoniacida antes de iniciar el tratamiento. También se recomiendan ahora las pruebas cutáneas anuales
de la TB latente durante el tratamiento con un antagonista de TNF-α.
El tratamiento con un antagonista de TNF-α debería suspenderse temporalmente en los pacientes que
se someten a una intervención quirúrgica.
Deberían usarse los antagonistas de TNF-α con precaución extrema en los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva o enfermedad coronaria significativa.
Los efectos secundarios raros incluyen trastornos desmielinizantes y síndromes similares al lupus con
anticuerpos positivos, como AAN, con o sin otras manifestaciones de LES.
No hay consenso en la actualidad acerca del riesgo de linfoma y cáncer con el uso de estos fármacos;
pero si su uso está justificado en los pacientes con tales trastornos, es necesario vigilarlos
estrechamente.
Muchos pacientes que no responden a un antagonista de TNF-α pueden hacerlo a un agente diferente
de la misma clase.
Las opciones de los pacientes con una respuesta inadecuada a tres o más antagonistas de TNF-α
incluyen abatacept, un inhibidor de coestimulación de células T; rituximab, un anticuerpo
monoclonal contra CD20, y tocilizumab, un anticuerpo monoclonal contra el receptor de IL-6.
Para más detalles sobre dosificación, toxicidad y vigilancia de agentes específicos,
Fármacos usados para el tratamiento de las enfermedades reumáticas.
Los cinco antagonistas de TNF-α actualmente disponibles son etanercept, infliximab, adalimumab,
golimumab y certolizumab. Los productos biológicos no antagonistas del TNF incluyen anakinra,
rituximab, abatacept y tocilizumab.
El etanercept es una proteína derivada del DNA recombinante, compuesta por el receptor de TNF
ligado a la porción Fc de la IgGl humana. El etanercept se une al TNF y bloquea su interacción con los
receptores de la superficie celular.
El infliximab es un anticuerpo quimérico monoclonal humano/murino contra TNF.
Adalimumab y golimumab son anticuerpos monoclonales contra TNF totalmente humanos.
El certolizumab pegol consta del dominio de unión del antígeno Fab de un anticuerpo anti-TNF
humanizado, que es pegilado para permitir su eliminación tardía y una semivida ampliada.
El anakinra es un antagonista del receptor IL-1.
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Tratamiento quirúrgico
La cirugía ortopédica para corregir deformidades de la mano y sustituir articulaciones grandes, como
la cadera, rodilla y hombro, puede beneficiar a los pacientes con enfermedad avanzada.
La principal indicación de intervención quirúrgica reconstructiva de la mano es la alteración
funcional refractaria que limita las actividades de la vida diaria.
También debería considerarse la artroplastia total para sustituir la rodilla o la cadera cuando el dolor
no se puede controlar adecuadamente con medicamentos, o cuando la inestabilidad de la articulación
causa un riesgo significativo de caídas.
COMPLICACIONES
Los pacientes con AR son susceptibles a infecciones por los medicamentos inmunosupresores usados
para su tratamiento. ¡
Los afectados por AR tienen mayor riesgo de sufrir trastornos linfoproliferativos, en particular
linfomas.
La inestabilidad cervical en la articulación atlantoaxial es una complicación de la AR grave de larga
duración. Es particularmente importante la valoración de la inestabilidad cervical en el contexto
preoperatorio, cuando la extensión del cuello para la intubación puede provocar una afección de la
médula espinal, con alteración neurológica resultante. Deberían realizarse radiografías de la columna
cervical, incluidas las proyecciones laterales en flexión y extensión.
La vasculitis reumatoide suele vincularse con AR de larga duración, grave y erosiva. Las mononeuritis
múltiples y las úlceras cutáneas son manifestaciones frecuentes de la vasculitis reumatoide.
Hay datos recientes acerca de que el estado inflamatorio en la AR es un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular.
SEGUIMIENTO
La evolución de la AR difiere entre los diversos pacientes. Mientras que algunos pueden experimentar
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la forma leve de la enfermedad con remisión espontánea, otros quizá sufran una evolución crónica, con
crisis de afección intermitente y destrucción articular progresiva.
Debería vigilarse frecuentemente el avance de la enfermedad o su remisión, la respuesta al tratamiento
y la toxicidad farmacológica.
Los tratamientos farmacológicos deberían ajustarse para alcanzar las dosis eficaces mínimas, limitando
el uso crónico de esteroides.
Las tasas de mortalidad están aumentadas en los pacientes con AR por enfermedad cardiovascular.
Otras enfermedades comórbidas incluyen infecciones, afección pulmonar y renal, hemorragia
gastrointestinal y toxicidad farmacológica.
PRONÓSTICO
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