Cuidados y Rehab Del Pac TQT Nuñez Batalla

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Cuidados y rehabilitación del paciente traqueotomizado
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Cuidados y rehabilitación del Traqueotomizado 1
Título:
CUIDADOS Y REHABILITACION DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
Autores:
Dr. Faustino Núñez Batalla. Profesor Asociado del Area de Otorrinolaringología.

Universidad de Oviedo.
Dr. Miguel Maldonado Fernández. Residente de Otorrinolaringología. Hospital
Central de Asturias.
Prof. Dr. Carlos Suárez Nieto. Catedrático de Otorrinolaringología. Universidad de
Oviedo.
Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo

2000
Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 1

Colaboradores:
Dña. Ana Romero Suárez. DUE. Centro de Salud de Cangas del Narcea. Asturias.
(Cuidados del Paciente Traqueotomizado).
Dña. Carolina Suárez Granda. DUE. Supervisora de la Unidad de Hospitalización de
ORL. Hospital Central de Asturias. (Cuidados del Paciente Traqueotomizado).
Dra. Cristina Muñoz Pinto. Médico Residente de ORL. Hospital Central de Asturias.
(Técnica Quirúrgica de la Traqueotomía y Coniotomía).
Dra. Lucía Baragaño Río. Médico Residente de ORL. Hospital Central de Asturias.
(Técnica Quirúrgica de la Traqueotomía y Coniotomía).
Agradecimientos:
A Dña. Carmen Pola Fernández, DUE. Supervisora de Quirófano del Hospital Narcea.
A Dña. María Luisa Torres Pérez, ATS-DUE de la Consulta de ORL del Hospital
Narcea.
A Dña. Mª Antonia Fernández Cañedo, Psicóloga.
A Dña. Marta Fernández García, DUE del Hospital Cabueñes de Gijón.
Por su apoyo y lectura crítica de este manual.

I. INTRODUCCION.
En este trabajo se pretende repasar la evaluación y el manejo del paciente

traqueotomizado, independientemente de la causa que originó su indicación quirúrgica.
Los profesionales que en su trabajo diario tengan la probabilidad de atender a una
persona traqueotomizada deben conocer los aspectos básicos del manejo de esta
situación. La atención integral al paciente traqueotomizado exige el conocimiento de la
fisiopatología de su vía aérea, de los tipos de cánulas usadas en cada situación y de las
técnicas básicas de enfermería relacionadas con esta intervención quirúrgica.
El objetivo que debe perseguir la atención sanitaria de estos pacientes desde el
postoperatorio inmediato es el alcanzar el máximo grado de rehabilitación en cada
persona. Para ello, es importante conocer con detalle las perspectivas de la situación que
cada paciente presenta, en función de su situación particular, y aprovechar al máximo
las potencialidades de la misma.
Existe cierta confusión en la nomenclatura al referirse a las dos situaciones básicas que
nos podemos encontrar en el paciente traqueotomizado. Se tiende a usar indistintamente
los términos traqueotomía o traqueostomía para referirse al orificio situado en la piel
cervical anterior que comunica con la tráquea, pero conceptualmente son dos términos
que hacen referencia a dos situaciones distintas. Se entiende por TRAQUEOTOMIA la
técnica quirúrgica que tiene por objeto practicar una incisión en la piel cervical y en la
pared anterior de la tráquea (figura 1). Una TRAQUEOSTOMIA es una operación que
tiene por objeto suturar circunferencialmente a la piel el extremo superior de la tráquea
seccionada en el curso de una laringuectomía total (figura 2).
Es importante diferenciar ambas situaciones, en esencia se trata de clasificar a los
pacientes en dos grupos. El primero, los que portan una traqueotomía, conservan la
laringe o parte de ella, y las relaciones anatómicas y funcionales de las vías
aerodigestivas superiores no sufren importantes modificaciones, se trata de una mera
apertura de la pared anterior de la tráquea a la piel suprayacente. Esta situación puede
ser transitoria y reversible. El segundo se refiere a los pacientes que portan un
traqueostoma, son aquellos en los que, tras la resección de la laringe, presentan radicales
modificaciones anatomofuncionales de las vías aerodigestivas superiores. Esta situación
es permanente e irreversible. El manejo y las posibilidades de rehabilitación de cada
grupo son netamente diferentes, por lo que es importante conocer perfectamente ante
qué situación nos encontramos.

FIGURA 1
FIGURA 2

II. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMIA.
La traqueotomía es una técnica quirúrgica que se conoce desde hace dos mil años por
las descripciones detalladas de Galeno y Artaeus. La describe como un procedimiento
útil para solucionar las obstrucciones de las vías aéreas superiores. No obstante, se
realizó en escasas ocasiones hasta que en los siglos XVIII y XIX fue reconocida como
una técnica que puede salvar la vida de niños afectados de difteria, principal indicación
de la técnica en esa época, que permitió rebajar la mortalidad de dicha enfermedad
significativamente.
Ya en el siglo XX, JACKSON realizó un estudio sistemático de la técnica analizando
los factores que causaban las principales complicaciones: la estenosis secundaria a una
traqueotomía excesivamente alta y la muerte del paciente por el uso de cánulas
inapropiadas y unos pobres cuidados postoperatorios. Concluyó que se debe ejecutar la
intervención con una rutina quirúrgica apropiada, evitar las traqueotomías altas con
lesión del cartílago cricoides para prevenir las frecuentes estenosis y emplear una cánula
adecuada, prestando unos cuidados postoperatorios concretos. Su trabajo popularizó la
traqueotomía haciendo que sus recomendaciones la convirtieran en un procedimiento
seguro, al bajar la mortalidad postoperatoria del 25% al 1-2% y reducir las tasas de
estenosis, principalmente en niños.
Posteriormente se realizaron traqueotomías a los enfermos de poliomielitis que
precisaban ventilación asistida. Así, las indicaciones de la traqueotomía en orden de
antigüedad son el alivio de la obstrucción de las vías aéreas superiores, la extracción de
cuerpos extraños y la ventilación asistida y limpieza pulmonar de secreciones.
En la actualidad, el uso de la traqueotomía sigue evolucionando. En unos casos se han
desarrollado técnicas que la sustituyen con éxito, como es la intubación endotraqueal
para la ventilación asistida, pero en otros casos se ha ampliado su uso en situaciones
nuevas, como puede ser la ventilación mecánica domiciliaria, el síndrome de
hipoventilación central (Mal de Ondina), enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en
la intubación prolongada en Unidades de Cuidados Intensivos.
Las indicaciones actuales se pueden agrupar en cuatro categorías: (1) obstrucción
respiratoria, (2) retención de secreciones, (3) insuficiencia respiratoria y (4)
laringuectomía total.
a. Obstrucción respiratoria.
-Traumatismos cérvico-faciales. Incluye la cirugía de Cabeza y Cuello.

-Cuerpos extraños.
-Exposición a irritantes y corrosivos.
-Infecciones.
-Malformaciones y anomalías congénitas.
-Edema de las vías altas por alergias o edema angioneurótico.
-Disfunciones laríngeas.
-Quistes y neoplasias.
b. Retención de secreciones. La limpieza inadecuada de las secreciones del árbol
traqueobronquial puede producir obstrucción de las vías aéreas inferiores e
hipoventilación alveolar. Se relaciona con la incapacidad del paciente para toser y
expectorar y con la aspiración de secreciones o alimentos por defectos deglutorios.
La realización de una traqueotomía permite aspirar las secreciones con facilidad
hasta que se resuelve la situación de compromiso respiratorio del paciente.
c. Insuficiencia respiratoria. Está indicada para mantener y asistir a la función
respiratoria, aunque no existan secreciones, en casos de enfermedades neurológicas
centrales o neuromusculares. Su propósito es permitir la aplicación de presiones
positivas con un ventilador y la reducción de las resistencias y espacio muerto aéreo.
La intubación endotraqueal puede servir a los mismos propósitos, pero durante
cortos periodos de tiempo, ya que la intubación prolongada puede originar secuelas
graves en forma de estenosis laríngea o traqueal.
d. Laringuectomía total. La extirpación de la laringe por causas neoplásicas, o menos
frecuentemente por causas funcionales, hace que el paciente tenga que portar de
forma permanente e irreversible un traqueostoma o estoma traqueal al abocar el
extremo superior de la tráquea a la piel.

III. TECNICA QUIRURGICA DE LA TRAQUEOTOMIA Y CONIOTOMIA

Dra. Cristina Muñoz Pinto y Dra. Lucía Baragaño Rio. Residentes de ORL. Hospital Central de Asturias.
La traqueotomía es la intervención quirúrgica que tiene por objeto poner en contacto la

tráquea cervical, a través de su pared anterior, con el exterior.
El objetivo de esta técnica quirúrgica es abrir la vía aérea por debajo de las cuerdas
vocales (glotis), manteniéndose la comunicación con el exterior mediante la
introducción de una cánula dentro de la luz traqueal.
Existen tres tipos de traqueotomía, la de máxima urgencia (coniotomía o
cricotirotomía), la reglada en el adulto y la traqueotomía pediátrica.
a. Traqueotomía de urgencia o coniotomía:

• Definición: Es la intervención que se realiza en situaciones de extrema urgencia y
que consiste en poner en contacto la subglotis con el exterior a través de la
membrana cricotiroidea. Debe evitarse en lo posible, por la gran posibilidad de
complicaciones relacionadas con la posterior reparación cicatricial. Siempre que se
haga, se realizará a continuación lo antes posible una traqueotomía reglada y una
cuidadosa reparación de la herida ocasionada por la coniotomía.
• Técnica: Consiste en hacer una pequeña incisión vertical en la piel de la zona
deprimible que corresponde al espacio entre los cartílagos cricoides y tiroides,
determinados por palpación, manteniendo el cuello del paciente en hiperextensión
(figura 3). Se recomienda la incisión vertical para no lesionar los vasos subcutáneos
cervicales. Posteriormente se realiza disección roma hasta localizar por palpación en
la profundidad la membrana cricotiroidea, que se secciona horizontalmente lo más
próximo al borde superior del anillo cricoideo para evitar una hemorragia por la
lesión de las arterias cricoideas. Una vez abierta la vía aérea, se amplía el diámetro
de la incisión con una pinza hemostática o con el mango del bisturí, lo justo para
que entre una cánula.
b. Traqueotomía reglada:
• Definición: La traqueotomía reglada se debe realizar en condiciones idóneas en un
quirófano, con una luz adecuada, aspiración, bisturí eléctrico e instrumentista. Se
puede llevar a cabo bajo anestesia local o general.

• Técnica: Se coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión,

esto se puede conseguir colocando unos paños enrollados debajo de los hombros.
Hay que tener en cuenta que en casos de disnea severa, sobre todo en los que se
produce por obstrucción laríngea, se puede agravar con la hiperextensión cervical.
Si se emplea la anestesia local, primero se aplica en la zona subcutánea y después en
la profundidad. La incisión puede ser horizontal, más estética, o vertical, que
facilita la realización de la traqueotomía más rápidamente. La incisión horizontal, se
extiende 15mm por debajo del cricoides, extendiéndose en una longitud de 5-6cm.
La incisión vertical se extiende en la línea media en una longitud de unos 4 cm
desde el borde superior del cartílago cricoides en dirección caudal. En caso de la
incisión horizontal, se secciona la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo
platisma, disecando los márgenes superior e inferior, hasta descubrir ampliamente
los músculos esternohioideo y ambas venas yugulares anteriores (fig 4). En caso de
la incisión vertical, no es necesario disecar hacia fuera por debajo de los bordes
cutáneos. La retracción hacia fuera, expone el rafe medio. A partir de este momento,
las maniobras son idénticas. Una vez expuesto este plano, se secciona el rafe medio
que une ambos músculos esternohioideos, que junto a los músculos esternotiroideos,
se separan hacia los lados, lo que expone el itsmo de glándula tiroides y el relieve
del cartílago cricoides (fig 5). Previa coagulación de las pequeñas venas que existen
en el borde superior e inferior del itsmo tiroideo, se separa el borde posterior del
istmo del borde anterior de la tráquea mediante una disección roma con una tijera
(fig. 6). Una vez que el istmo esté suelto, se pasan dos pinzas rectas de forma
paralela y en situación paramediana, se secciona con tijera o bisturí (fig. 7) y se
separan los dos cabos hacia fuera (fig. 8). Los dos muñones tiroideos, se ligan por
transfixión con Vicryl del número O; de esta forma quedan expuestos los primeros
anillos traqueales. Antes de proceder a la apertura traqueal, se inyecta en la traquea
2 cc de anestesia tópica. Posteriormente se realiza una incisión horizontal entre el
segundo y el tercer anillo traqueal que se amplía lateralmente en sentido craneo-
caudal con dos cortes perpendiculares (fig. 9). Queda así una charnela pediculada de
cartílago, que se sutura mediante dos puntos de seda a la piel, de forma que no
pueda crearse una falsa vía durante los futuros cambios de cánula (fig. 10). Se
coloca una cánula y se dan dos puntos de seda de 2/0 próximos en los extremos de
la, incisión cutánea para reducir la superficie cruenta.

Figura 3
FIGURA 4
FIG 5
FIG 6
FIG 7

FIG 8
FIG 9
FIG 10

c. Traqueotomía en el niño.
La traqueotomía en el niño se caracteriza por tener mayores índices de morbi-
mortalidad que en el adulto. Al igual que en los adultos, la incisión horizontal es
más estética que la vertical, en cambio, esta facilita la localización de la traquea y el
hecho de mantenerse en la línea media, cosa necesaria ya que en los niños los
grandes vasos del cuello están más próximos a la traquea. La incisión en la traquea
debe realizarse por debajo del segundo anillo traqueal, lo cual la sitúa por debajo del
istmo tiroideo que suele ser muy estrecho y estar situado más alto que en el adulto.
El timo, en cambio, puede aparecer en el campo, en cuyo caso, se ha de proceder a
su despegamiento y descenso. La incisión en los anillos traqueales debe hacerse
siempre vertical. Es conveniente colocar dos puntos transfixiantes que abarquen dos
anillos en sentido craneo-caudal y en localización paramediana, que servirán de
tracción. Esta se hace entre ambos puntos de tracción por medio de un bisturí que
solo profundiza un par de milímetros. Una vez realizada la apertura traqueal, se
coloca la cánula de traqueotomía. Los hilos de tracción se mantienen fijos en la piel
por medio de un esparadrapo, sin tensión, lo cual facilita el cambio de cánula los
días sucesivos hasta que esté organizado el estoma traqueocutáneo.
En caso de extrema urgencia, se debe evitar la traqueotomía, con lo que se pasarán
dos catéteres del número 12-14 a través de la membrana cricotiroidea y se
conectarán al aparato de ventilación asistida. Cuando esté controlada la situación se
realizará una traqueotomía reglada.
Complicaciones quirúrgicas de la traqueotomía

La aparición de complicaciones depende en gran medida de la forma en la que se lleve a
cabo esta. La ejecución cuidadosa reduce al mínimo la aparición de complicaciones.
Para reducir al máximo las traqueotomías de extrema urgencia, esta se debe hacer en el
momento en el que nos planteamos la posibilidad de hacerla.
Deben considerarse dos tipos de complicaciones de aparición inmediata y de aparición
tardía:
• Complicaciones inmediatas:
1. Hemorragia: Puede producirse por la lesión de las venas yugulares
anteriores o por el plexo tiroideo. En los niños, aunque de forma rara, se
pueden lesionar los grandes troncos arteriales supraaórticos.

2. Parada respiratoria: Puede producirse en los casos de insuficiencia

respiratoria crónica en el momento de abrir la tráquea.
3. Hipotensión brusca: Se produce por el rápido descenso del CO2 en la
sangre.
4. Neumotórax: por lesión de la cúpula pleural, sobre todo en niños.
5. Hemorragia postoperatoria: debida a apertura de vasos menores no
identificados durante la intervención.
6. Enfisema subcutáneo: complicación secundaria al cierre cutáneo excesivo.
7. Fístula traqueo-esofágica: se produce por la penetración excesiva del bisturí
al realizar la incisión en la traquea.
• Complicaciones tardías:
1. Hemorragia tardía: Si es leve, puede ser por sangrado del tejido periestomal,
si es copiosa, puede ser debido a lesión de un tronco arterial con la punta de la
cánula.
2. Estenosis traqueal: Se produce por la ulceración de la mucosa con necrosis
del cartílago y posterior fibrosis y retracción.
3. Fístula traqueo-esofágica tardía: Se produce por la necrosis de la pared
traqueal posterior por compresión del balón de la cánula o por el extremo de
esta.
4. Disfagia y aerofagia: Se deben a la fijación de la faringe por la cánula o por
repetidas maniobras deglutorias de vacío.
5. Obstrucción respiratoria: Se puede producir por la obstrucción de la cánula
por secreciones, tapones mucoso o por decanulación accidental.

IV. FISIOPATOLOGIA DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES

EN EL TRAQUEOTOMIZADO.
En este apartado se analizan los efectos que tiene la presencia de una traqueotomía
sobre las funciones de las vías aerodigestivas superiores: (1) Función respiratoria. (2)
Función fonatoria. (3) Función deglutoria. (4) Función esfintérica de la laringe.
a. Función respiratoria.
La laringe no se limita a ser únicamente un tubo conductor del aire hacia las vías aéreas
inferiores. La glotis se ensancha durante la inspiración y se estrecha durante la
espiración. Este movimiento es casi imperceptible durante la respiración basal, pero se
magnifica cuando la respiración se hace más profunda. Con una inspiración profunda, la
glotis se ensancha hasta alcanzar casi el diámetro de la tráquea, con lo que no presenta
ninguna resistencia al paso de aire y permite una rápida inhalación que puede ser
necesaria, por ejemplo durante el ejercicio o el canto.
La existencia de movimientos de la glotis durante la respiración ya fue mencionada por
Mayo en 1829 al observar la glotis de un perro a través de una incisión en el cuello y
más tarde al intervenir quirúrgicamente a un hombre que se había intentando suicidar
degollándose. Incluso Manuel García, el inventor de la laringoscopia indirecta,
describió este fenómeno en 1855. Siempre ha existido cierta controversia acerca del
papel que tienen los músculos intrínsecos de la laringe en los movimientos respiratorios
de ésta. Algunos autores opinan, basándose en evidencias experimentales, que los
movimientos respiratorios de la laringe son pasivos, resultantes del acoplamiento
biomecánico de la laringe al árbol traqueobronquial, que desciende durante la
inspiración y asciende durante la espiración. Sin embargo, la mayoría de las
publicaciones apoyan que la laringe tiene un rol activo en la respiración.
Negus demostró que la apertura de la laringe precede a la contracción del diafragma, de
manera que el efecto de la actividad diafragmática sobre el árbol traqueobronquial no
puede considerarse como implicado en el mecanismo de la apertura glótica. Mediante
técnicas electromiográficas se documentó posteriormente esta observación, y se
demostró la contracción activa en cada inspiración del único músculo abductor de la
laringe, el cricoaritenoideo posterior, antes de que el diafragma se active. La intensidad
de la activación del músculo cricoaritenoideo posterior varía según la demanda
respiratoria, incrementándose proporcionalmente con la actividad diafragmática. Este

músculo también responde a estímulos de las vías respiratorias superiores, con un

comportamiento diferente del diafragma. Bajo condiciones que produzcan una
obstrucción parcial de la vía aérea superior, la inspiración genera una presión negativa
en la misma. Este es un potente estímulo para que el músculo cricoaritenoideo posterior
dilate la vía aérea. El diafragma, por el contrario, responde a la presión negativa
disminuyendo la fuerza de la inspiración e incrementando su duración. La explicación a
estas respuestas divergentes es que el diafragma tiende a evitar el colapso de la vía aérea
sometida a una presión negativa, mientras que el músculo cricoaritenoideo posterior se
contrae fuertemente para lograr el mismo objetivo. Este hecho es el que explica que el
nervio frénico no sea la elección ideal para la reinervación quirúrgica del músculo
cricoaritenoideo posterior.
Aunque el rol del músculo cricoaritenoideo posterior en la inspiración está aceptado, el
mecanismo de la adducción laríngea durante la espiración es más controvertido. Los
estudios electromiográficos que se han publicado presentan hallazgos muy variados
acerca de la actividad adductora de la laringe durante la espiración. Algunos estudios
sugieren que el estrechamiento de la glotis durante la espiración es enteramente pasivo,
debido a la relajación del músculo cricoaritenoideo posterior. Otros han documentado
claramente una actividad espiratoria fásica.
El conflicto se puede justificar por el hecho de que el estrechamiento de la glotis en la
espiración es menos constante que la dilatación de la misma durante la inspiración,
puesto que es un importante mecanismo que hace variar la duración de la espiración. La
adducción glótica incrementa la resistencia del aire que se espira, lo que incrementa la
duración de la espiración. En condiciones eupneicas, la frecuencia respiratoria se
controla primariamente por las variaciones en la duración de la espiración. Estudios
electromiográficos en humanos han demostrado amplias variaciones en la activación
espiratoria de los adductores laríngeos y han ayudado a demostrar que esta actividad
tiene impacto en la resistencia laríngea y en el patrón respiratorio. Así, la adducción
laríngea parece ser un importante mecanismo de control de la frecuencia respiratoria.
Otro efecto de la adducción laríngea durante la espiración se ejerce sobre el fenómeno
de la mezcla de gases en los alveolos. Las presiones alveolares varían directamente en
relación con la fuerza de la espiración, subiendo desde pocos milímetros de mercurio
hasta más de 80 mm en una espiración forzada. Este hecho se explica, al menos
parcialmente, por la resistencia ofrecida al nivel glótico. El incremento en la presión

intralveolar debida a la resistencia laríngea a la espiración también puede ayudar al paso

del oxígeno a través de las paredes alveolares.
El hecho de que los pacientes traqueotomizados puedan ventilar satisfactoriamente
demuestra que la regulación laríngea de la función respiratoria no es esencial para la
vida, aunque se ha demostrado que estas personas presentan una capacidad respiratoria
máxima reducida y un intercambio gaseoso defectuoso.
Mayor impacto tiene la ausencia de la función humidificadora y acondicionadora del
aire inspirado por la nariz, lo que hace que el aire penetre directamente en la tráquea sin
estar debidamente preparado. Esta circunstancia explica los frecuentes problemas de
obstrucción respiratoria recurrente y traqueítis sicca que tienen los traqueotomizados
por formación de costras de moco que hace preciso humidificar el ambiente donde se
encuentran los pacientes para evitarlo.
La pérdida de flujo aéreo en las vías superiores también afecta los sentidos del gusto y
olfato, sentidos que son interdependientes uno del otro y que se activan por el estímulo
de quimioreceptores de la mucosa nasal. Su anulación causa la reducción del apetito en
el paciente traqueotomizado.
b. Función fonatoria.
La colocación de una cánula de traqueotomía en el interior de la tráquea interrumpe el
normal flujo de aire a través de la laringe. Dado que dicha cánula se encuentra por
debajo del nivel de la laringe, el flujo aéreo sigue el camino de menor resistencia a
través de la misma con lo que éste no alcanza las cuerdas vocales. Esta alteración del
normal flujo aéreo afecta de forma importante al sistema respiratorio y fonador
produciendo la pérdida de la función fonatoria al anularse la presión subglótica, el
reflejo del cierre glótico, el reflejo tusígeno y la normal movilidad de las cuerdas
vocales.
En este punto se debe distinguir a los pacientes que portan una traqueotomía de los que
portan un traqueostoma. Como se explicó, la diferencia fundamental entre ambos es que
en los primeros se conserva la laringe o parte de ella y las relaciones
anatomofuncionales de las vías aerodigestivas superiores, mientras que en los segundos
existe una ausencia de la laringe con lo que el tracto respiratorio se encuentra separado
por completo del digestivo. La función fonatoria en el caso de los pacientes con
traqueotomía se pude restaurar si se permite el flujo aéreo a través de la laringe (figura
11). Esto se consigue con el empleo de una cánula fenestrada que se estudiará en el

capítulo correspondiente. La función que tiene esta cánula es dirigir la corriente aérea
espiratoria hacia la laringe, con lo que se recuperan sus funciones. En cambio, los
pacientes con traqueostoma no pueden beneficiarse de esta estrategia dado que al estar
ausente la laringe no hay conexión de la vía aérea con la digestiva.
FIG 11
c. Función deglutoria.
En el postoperatorio inmediato de una traqueotomía es posible reanudar esta función en
la mayoría de los pacientes, sin embargo, en ocasiones se presentan alteraciones en la
misma.
El desvío del flujo aéreo hace que la mucosa laríngea se desensibilice con lo que se
pueden encontrar aspiraciones de bolo alimenticio durante la deglución en los pacientes
traqueotomizados, en cambio, los pacientes que portan un traqueostoma nunca tendrán
aspiraciones por los motivos arriba analizados, de hecho la laringuectomía total es el
tratamiento más efectivo para la aspiración intratable.
También pueden existir dificultades en la deglución debido a la propia cánula de
traqueotomía, se puede originar una compresión esofágica por una cánula
excesivamente grande o por un balón de neumotaponamiento excesivamente inflado.
La traqueotomía fija la pared anterior de la tráquea a la piel cervical, con lo que puede
impedir el normal ascenso de la laringe durante la fase faríngea de la deglución, hecho
que perturba la apertura del esfínter esofágico superior durante el paso del bolo
alimenticio de la faringe hacia el esófago.

d. Función valvular y esfinteriana de la laringe.

La laringe más primitiva desde el punto de vista evolutivo se encuentra en un género de
peces denominado Dipnoi (Protopterus, Neoceratodus y Lepidosiren), donde aparece en
respuesta a las necesidades que estos animales tienen con respecto a su oxigenación en
condiciones en las que es imposible encontrarla en el agua. Estas especies viven en
torrentes que quedan secos periódicamente y quedan atrapados en charcas de agua
estancada donde la cantidad de oxígeno es exigua. Por ello, estos peces han desarrollado
pulmones capaces de absorber oxígeno del aire inspirado por lo que pueden sobrevivir
tanto en el agua que contenga suficiente oxígeno, como tomando oxígeno del aire
cuando las condiciones del agua se deterioren.
Esta ventaja con la que la evolución ha dotado a estas especies también hace emerger
nuevos problemas. Los pulmones deben estar protegidos del encharcamiento por la
entrada de agua cuando el pez se encuentre sumergido. El mecanismo de protección que
han desarrollado estos animales es un simple esfínter situado a la entrada de la tráquea
que está formado por fibras musculares dispuestas de forma circular. La contracción de
dichas fibras protege a las vías respiratorias de la entrada de aire cuando el animal está
sumergido o cuando deglute.
En esta primitiva laringe, la función de cierre o de constricción es un mecanismo activo,
mientras que la apertura o dilatación se establece por un mecanismo pasivo de
relajación muscular. De esta forma se comprueba que el proceso de adducción laríngea
es más antiguo que el de abducción, ya que no se observa como mecanismo muscular
activo hasta que no aparezca en especies más evolucionadas del Dipnoi un grupo
separado de fibras dilatadoras que se disponen lateralmente a cada lado del esfínter
muscular. En el humano, estas fibras dilatadoras están representadas por el músculo
cricoaritenoideo posterior.
En el curso de la evolución la laringe adquiere una estructura más compleja en la que la
función esfintérica depende tanto de la actividad muscular, como de las cualidades
valvulares que ha adquirido, y que tienen su máxima representación en la laringe
humana.
Negus explica que la acción valvular de las cuerdas vocales, con su forma de repisa con
una superficie superior plana, es mucho más eficiente a la hora de impedir la entrada de
aire hacia las vías aéreas que por su acción muscular esfintérica aislada (fig. 12). Las
bandas ventriculares, por el contrario, son más eficientes a la hora de impedir la salida
de aire desde la tráquea, y cuando se encuentran cerradas, la presión desde abajo hace

que contacten de forma más firme (fig. 13). De estas observaciones se sabe que la
laringe puede impedir la entrada y la salida de aire por función esfintérica muscular y
por un mecanismo en el que las cuerdas vocales y las bandas ventriculares actúan como
una válvula. La acción valvular de las cuerdas vocales impide la entrada de aire y la de
las bandas ventriculares la salida. La acción muscular esfintérica pura no es tan
poderosa como estas funciones valvulares.
La posición y forma de las bandas ventriculares permiten su funcionamiento como una
válvula unidireccional, en la cual se impide la salida de aire desde abajo y se permite la
entrada del mismo desde arriba, es capaz de soportar presiones de 30 mm de mercurio
ejercidas desde la tráquea, pero no ofrecen resistencia desde arriba. Las cuerdas vocales
resisten presiones de 140 mm de mercurio desde arriba sin ofrecer resistencia desde
abajo. Estas resistencias se logran por el efecto del mecanismo valvular, sin necesidad
del concurso de una contracción muscular activa. La acción valvular al nivel de la glotis
explica la dificultad de vencer un laringoespasmo por medio una presión positiva
ejercida desde la boca.
El cierre normal de la laringe puede consistir en la obliteración simultánea de toda su
luz por la aposición de ambos lados de los tres niveles esfintéricos (repliegues
aritenoepiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas vocales), como norma general no es
necesaria esta situación, de hecho se observa que pude cerrarse únicamente un solo
nivel. Por ejemplo, por laringoscopia indirecta podemos ver como se cierran las bandas
ventriculares sin que los repliegues aritenoepiglóticos se contraigan o como las cuerdas
vocales se cierran sin que los dos niveles superiores actúen. No existe constancia de que
funcionen los elementos esfintéricos de un lado de la laringe sin que les correspondan
los contralaterales.
La función de los esfínteres de la laringe se dirige en dos direcciones: Como mecanismo
de protección de la vía aérea y para permitir funciones fisiológicas que se ven
favorecidas por incrementos en la presión intratorácica e intraabdominal o ambas, tales
como la defecación, tos, micción, vómito y parto. Se ha establecido que se pierde un
20% de la presión intrabdominal en sujetos traqueotomizados, en los que no está
presente el mecanismo esfintérico de la laringe, por lo que dicho porcentaje representa
la contribución de la laringe para generar la dicha presión.

FIG 12
FIG 13

V. CANULAS DE TRAQUEOTOMIA.
La cánula de traqueotomía es un dispositivo que asegura que la misma no se cerrará,

manteniendo un calibre óptimo para cumplir su función. La traqueotomía tiende a
cerrarse relativamente pronto en ausencia de la cánula, quizá con la única excepción de
los traqueostomas tras una laringuectomía total, que mantienen su calibre gracias al
sustento cartilaginoso de la tráquea que está suturada circunferencialmente a la piel.
El tipo de cánula que requiere cada paciente debe ser cuidadosamente elegido en
función de sus necesidades y se debe adaptar a cada momento de su evolución. Existen
numerosos tipos de cánulas, lo que dificulta el manejo de las mismas por personal poco
familiarizado. En este apartado se analizan las partes de que consta una cánula, los
tipos fundamentales que existen y se estudian sus aplicaciones.
Las cánulas de traqueotomía se fabrican con clururo de polivinilo (PVC), silicona, una
mezcla de ambos materiales plásticos o de metal. Las cánulas de PVC son desechables y
se deben usar por un solo paciente dado que este material retiene bacterias y no se
pueden esterilizar adecuadamente. Las cánulas de silicona y metal, en cambio, si se
pueden esterilizar para ser usadas en otros pacientes.
Deben ser construidas de manera que sean suficientemente rígidas para que el tubo
mantenga su forma en la vía aérea y que sean suficientemente flexibles para reducir el
daño tisular que causa la cánula y aumentar la comodidad del paciente.
Las partes básicas de las que consta una cánula de traqueotomía son el tubo, la placa
cervical, el obturador y el balón de neumotaponamiento (figura 14 A y B).
a. Tubo. Puede ser sencillo o doble, con un tubo externo y otro interno (fig. 14 B). El
tubo externo se posiciona en la traqueotomía para después insertar el tubo interno
por dentro del primero. Estos tubos de doble luz son útiles especialmente en los
pacientes que tengan copiosas secreciones. Si la cánula se obstruye por las mismas,
el tubo interno puede ser retirado para su limpieza, mientras que el tubo externo se
mantiene en su posición dentro de la vía aérea. El tubo interno de una cánula no
debe usarse con ninguna otra, pues está fabricado a medida para la longitud exacta
del tubo externo. En una cánula de tubo único no quedaría la vía aérea asegurada
mientras se limpia el mismo.
• Tamaños. Las medidas importantes de una cánula que se deben tener en
consideración son el diámetro de la cánula interna y externa y la longitud del
tubo. Estas medidas se especifican en el envoltorio de las cánulas

desechables. Generalmente los tamaños se especifican mediante un dígito,

mayor cuanto mayor es el tamaño de la cánula. Desafortunadamente dicho
dígito varía según el fabricante, por lo que se debe prestar atención a las
medidas en milímetros que están especificadas. De hecho, el diámetro
interno de la cánula número 8 de Portex es de 7 mm, si se busca el mismo
diámetro en la cánula Shiley coincide con su número 6. Por tanto, al
cambiar de marca de cánula se deben comparar cuidadosamente los tamaños
especificados por el fabricante en milímetros. El diámetro externo de la
cánula se relaciona con el tamaño de la vía aérea, típicamente no debe
ocupar más de dos tercios del diámetro de la tráquea. El diámetro interno de
la cánula es crítico ya que se relaciona con el trabajo respiratorio del
paciente. El trabajo respiratorio del paciente está relacionado de manera
inversa al diámetro del tubo de la cánula, los diámetros menores determinan
una mayor resistencia aérea. En las cánulas desechables se puede encontrar
impreso en su flanco la abreviatura “D.I.C.” donde consta el diámetro de la
cánula interna. La longitud del tubo varía según el fabricante de 60 a 100
mm, se debe buscar la apropiada para no causar lesiones tisulares en su
extremo o punta de la cánula. Esto es especialmente importante en la
traqueotomía neonatal e infantil. Un tubo demasiado corto puede ocasionar
la decanulación accidental o crear una falsa vía. Si el tubo es demasiado
largo, su extremo puede producir excoriaciones en la carina o introducirse en
el bronquio principal derecho con lo que el izquierdo se obstruye.
• Angulo de curvatura del tubo. Los tubos de traqueotomía están angulados
para facilitar su inserción y posicionamiento en la vía aérea. El grado de
angulación varía según el fabricante. El ángulo estándar es el de un cuarto de
circunferencia que se denomina la curva de Jackson. Posteriormente, esta
curva se modificó por Holinger para aliviar algunos problemas relacionados
con lesiones en la mucosa traqueal e incomodidad del paciente.
b. Placa cervical. Permite asegurar la cánula al cuello del paciente por medio de una
cinta que se pasa por dos ranuras situadas en los laterales de la placa. La cinta se
asegura de manera firme pero sin presionar demasiado en el cuello. La cinta se
puede atar en la parte lateral o posterior del cuello, dependiendo de las preferencias
del paciente (fig. 14 B). En la actualidad las cánulas vienen provistas de una cinta

con fijaciones de Velcro para hacer más fácil su manejo. La placa impide que el
tubo se desplace hacia la tráquea distal al tener mayor tamaño que el orificio de la
traqueotomía y la cinta impide que el tubo se expulse en un acceso de tos. En la
cánula Shiley, la placa es giratoria para permitir que se adapte a la anatomía de
cada paciente y presenta impresa la información relativa a sí está provista de balón
(cuffed o uncuffed), el diámetro interior en mm, diámetro exterior en mm, lote y el
número de tamaño. Las cánulas de metal suelen tener impreso su tamaño en número
(calibre francés).
c. Obturador. Se usa durante la inserción del tubo externo, al colocarlo en su interior
hace que el extremo del mismo sea redondeado, lo que sirve para separar los tejidos
peritraqueostomales con delicadeza, facilitando su entrada en la vía aérea. El
obturador se retira con rapidez una vez colocada la cánula.
d. Balón de Neumotaponamiento. Es un balón que rodea el tubo externo de la cánula
en su extremo (figura 14A). Las cánulas pueden estar o no provistas de este
componente. Su propósito es prevenir el escape de aire alrededor del tubo externo
durante la ventilación mecánica y la aspiración de material a la vía aérea (sangre en
el postoperatorio o secreciones en pacientes con aspiración). Al inflarlo, el balón se
amolda a la forma natural de la tráquea logrando un efecto oclusivo con un mínimo
contacto con las paredes interiores. La línea de inflado del balón va equipada con
una válvula Luer de paso único con globo piloto integral para indicar el inflado del
balón. Antes de insertar la cánula, se debe probar el balón para comprobar su
funcionamiento y que no presente defectos que impidan su inflado. Para ello, se
debe inflar el balón con el volumen de aire indicado en la tabla I (cánulas Shiley),
seguidamente, se debe observar el balón durante varios minutos para comprobar que
no se desinfla, o alternativamente, se sumerge el tubo en una solución salina estéril
y se observa si hay fugas de aire. Tras ello, se desinfla el balón para insertar la
cánula en la traqueotomía, una vez colocada, se llena con aire mediante una jeringa.
La presión de llenado del balón no puede superar los 25 mm de Hg para minimizar
el daño isquémico que presiones superiores causan a las paredes traqueales al
impedir su vascularización por superar la presión sanguínea capilar. Dicha presión
capilar varía de 20 a 30 mm de Hg, con presiones de inflado de 22 mm Hg el flujo
sanguíneo se altera y a 37 mm Hg se produce su obstrucción total. Las
complicaciones de un inflado inadecuado son la estenosis traqueal, la

traqueomalacia y las fístulas traqueoesofágicas y traqueoinnominadas. El uso de

balones de alto volumen y baja presión con verificaciones frecuentes de su presión
minimizan estas complicaciones. Existen balones de neumotaponamiento rellenos
de una esponja que hay que colapsar para introducir la cánula por medio de una
presión negativa ejercida con una jeringa adaptada a un aplicador de la cánula. Una
vez que se libera dicha presión negativa, el balón se autoexpande por la esponja que
contiene y se adapta al interior de la tráquea ejerciendo bajas presiones sobre sus
paredes. Para extraer la cánula, se vuelve a colapsar el balón por medio de una
presión negativa. Las cánulas de traqueotomía neonatales e infantiles carecen de
balón de neumotaponamiento, por lo que el diámetro de la cánula debe ser elegido
para asegurar un aporte suficiente de ventilación sin que se produzcan pérdidas de
aire alrededor del tubo.
Nº de tamaño del tubo Volumen de inflado para prueba de fugas

10 20 cc
8 17 cc
6 14 cc
4 11 cc
Tabla I.
FIG 14 A
FIG 14 B

e. Tapón de la cánula. Se incluye un tapón que se adapta al extremo externo del tubo
para cerrar el paso del aire a través del mismo, con el fin de facilitar la fonación o
evaluar la posibilidad de decanulación del paciente, siempre que sea una cánula
fenestrada. El tapón impide el flujo del aire a través de la cánula por lo que el
paciente tiene que respirar por la nariz y la boca, esta modificación del flujo aéreo
tiene importantes beneficios para el paciente puesto que la función acondicionadora
del aire de la nariz y la tos se recuperan, haciendo menos necesaria la aspiración
periódica de secreciones. Por otra parte, se considera que puede decanularse a un
paciente cuando tolera el tapón colocado durante 24 horas seguidas, sin haber tenido
problemas para el manejo de sus secreciones, disnea durante el sueño, ni trastornos
en la deglución.
f. Conexión del tubo. Las cánulas de plástico presentan una conexión (macho) de 15
mm en el extremo externo del tubo, de manera que pueda ser conectado a un equipo
de soporte respiratorio estándar (hembra). Dicha conexión debe situarse en una
posición baja para evitar que lesione los tejidos blandos cervicales superiores a ella.
Existen numerosos tipos de cánulas de traqueotomía en función de las características

arriba estudiadas, el profesional debe evaluar en cada momento de la evolución del
paciente el tipo de cánula más adecuada a fin de adaptarse a las necesidades que vayan
surgiendo o vayan desapareciendo. La situación ideal es la que tiende a usar la cánula
fenestrada con tapón para después decanular al paciente.
a. Cánulas con o sin balón de neumotaponamiento (cuff). Los pacientes que
requieren ventilación asistida necesitan tener colocada una cánula con balón de
neumotaponamiento para evitar la pérdida de presión o aire alrededor del tubo
(figura 14 A). También necesitan el balón aquellos pacientes que tengan secreciones
copiosas y las aspiren, el balón sirve para sellar las vías aéreas bajas de los
materiales que se aspiren desde las superiores. No obstante, hay que indicar que el
balón de neumotaponamiento puede reducir las posibilidades de aspiración, pero no
las elimina por completo. Un problema importante en relación con los balones son
las lesiones traqueales por la presión que se ejerce sobre las paredes de la tráquea.
Los fabricantes han introducido modificaciones en el diseño y materiales de

construcción del cuff para evitar esta seria complicación. La introducción de los
balones de alto volumen y baja presión ha supuesto reducir significativamente las
lesiones traqueales. No obstante, a pesar de su diseño perfeccionado, los balones
conservan el potencial de dañar la tráquea por lo que hay que tener en cuenta una
serie de variables para minimizarlo:
1. Longitud del cuff. Esta variable hay que modificarla en función de la
complianza pulmonar. En condiciones de complianza pulmonar normal tanto
los cuffs cortos como los largos sellan la vía aérea por igual con presiones de
inflado bajas (fig. 15 A). Cuando hay una complianza pulmonar alta el balón
pierde su forma cilíndrica y adopta una forma cónica con lo que el área de
pared traqueal en contacto con el mismo se reduce y se comporta como un
balón de alta presión (fig. 15 B). En estas circunstancias es útil elegir un
balón de mayor longitud puesto que a pesar de adoptar una forma cónica, el
área de pared traqueal en contacto con el mismo es mayor, por lo que se
sigue comportando como un balón de baja presión (fig. 15 C).
2. Diámetro de cuff. La selección del diámetro apropiado es también importante
puesto que los balones de menor diámetro se comportan como balones de
alta presión. Es preciso un exceso de inflado para conseguir una adecuado
sellado de la vía aérea. Los diámetros de los cuffs varían de 24.7 a 32 mm en
una cánula con diámetro interno de 8 mm. El diámetro del balón debe
elegirse en función del tamaño de la tráquea y se aconseja seleccionar un
balón con diámetro superior al de la tráquea. En el sexo masculino la tráquea
tiene un diámetro de 27.1 mm, por lo que un diámetro de balón de 28 mm es
el adecuado para que se comporte como uno de baja presión.
3. Grosor y adaptabilidad del balón. Los balones de paredes finas, de amplio
diámetro y alta complianza, se adaptan a los contornos del área de la pared
traqueal con la que se relacionan, consiguiendo un mejor sellado con bajas
presiones, minimizando la aspiración (figura 16 A y B). Las características
del balón deben estar especificadas por el fabricante.
4. Inflado del cuff. Para reducir las presiones dentro del balón debe usarse la
técnica MLI (Minimal Leak Inflation) o de inflado con mínimo escape.
Consiste en inflar el balón hasta que no se oigan pérdidas de aire en el ciclo
respiratorio alrededor de la cánula. Después se va desinflando el cuff hasta
oír un mínimo escape de aire alrededor de la cánula durante la ventilación

mecánica del enfermo. Se ajusta el volumen del respirador para compensar

esta mínima pérdida de aire. Sin embargo, si la situación del enfermo no
permite ninguna pérdida de aire alrededor de la cánula, se recomienda buscar
el inflado mínimo que haga desaparecer toda pérdida de aire. Entonces es
recomendable usar un cuff con una válvula de control de presión de inflado
que garantice no pasar de los 20 mm Hg, usar un manómetro para vigilar
regularmente la presión de llenado del cuff y vaciarlo durante los periodos en
los que, sin comprometer la seguridad del paciente, no requiera tener las vías
aéreas selladas con el balón.
b. Cánulas fenestradas. Existen cánulas con fenestras, ventanas que permiten el paso
del aire hacia las vías aéreas superiores, que se emplean para que el flujo pase a
través de las cuerdas vocales y el paciente pueda fonar. La apertura se localiza en la
convexidad del tubo, por lo que si se tapa la cánula, el flujo aéreo pasa directamente
hacia la laringe (figura 11). Además de conseguir la fonación del paciente, éste se
beneficia de la recuperación de la función de acondicionamiento del aire inspirado
por la nariz, recupera los sentidos del olfato y gusto; y lo más importante, hace
desaparecer casi por completo la necesidad de aspirar las secreciones porque se
humidifica el aire y aumenta la eficacia de la tos y expectoración. Las fenestras
pueden ser únicas o múltiples, la ventaja de las cánulas de fenestras múltiples es que
produce menor lesión tisular y menor proliferación de tejido de granulación que las
de fenestra única (fig. 17). La cánula fenestrada es la única cánula que permite
cerrar con un tapón el tubo, siempre que se trate de una traqueotomía con una luz
laríngea suficiente como para permitir la circulación del flujo aéreo.
FIG 15

FIG 16
FIG 17

VI. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO:

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
Dña. Ana Romero Súarez. DUE. Centro de Salud de Cangas del Narcea. Asturias.
Dña. Carolina Suárez Granda. DUE. Supervisora de la Unidad de Hospitalización de ORL. Hospital
Central de Asturias.
Contemplando los cuidados de una forma integral se requerirá un equipo de trabajo

multidisciplinar para el desarrollo de los cuidados que requieren estos pacientes. Este
equipo se compone de paciente, familia, médico general, médico especialista,
radioterapeuta, oncólogo, equipo de enfermería, logopeda, psicólogo, psiquiatra,
especialista en nutrición y trabajador social.
Es preciso que el equipo de enfermería cuente con una buena formación teórico práctica
en cuanto a la fisiopatología vías aerodigestivas superiores. De ésta dependerá la calidad
y cantidad de los cuidados, educación e información que daremos al paciente y su
familia.
Centrándonos en el papel de la enfermería hay que señalar que abarca desde la
recepción del paciente hasta su alta definitiva, e incluso después de la misma. A
continuación se exponen los distintos cuidados que requieren los pacientes
traqueostomizados en relación con los diagnósticos de enfermería que se pueden
identificar en las distintas fases de su proceso de atención.
1. FASE PREOPERATORIA.
En la recepción del paciente en la Unidad de Enfermería se debe valorar su estado
psicológico, físico y los aspectos legales de la asistencia (consentimiento informado).
La atención al traqueotomizado comienza de hecho en esta fase, donde se valorará el
diagnóstico de enfermería propio de este momento: El “Afrontamiento individual
ineficaz en relación con cambios en su imagen corporal y en su estilo de vida,
manifestado por aislamiento social y stress”.
Nos encontraremos que uno de los mayores problemas de estos pacientes será asumir
los cambios en sus hábitos cotidianos así como afrontar las relaciones familiares,
sociales y laborales tras la intervención. Proporcionaremos apoyo emocional ya desde el
momento de su ingreso permaneciendo con él el máximo tiempo posible, hablándole
tranquilamente y actuando sin prisa.

Observaremos su capacidad para comprender los procedimientos pre y postoperatorios,

así como el fin de la traqueotomía y daremos información sobre ello. Es importante
crear espacios para posibilitar al paciente y familia la comunicación de miedos y
ansiedades. Comprobaremos si el enfermo tiene experiencia con comportamientos de
afrontamiento a anteriores procesos asistenciales hospitalarios y sus relaciones previas
con las medidas de alivio del dolor. Implicaremos a la familia en los cuidados y se le
instruirá mostrándole parte del material que se emplea en los mismos. A la hora de
transmitir la información al paciente y familia, a la vez que damos apoyo emocional,
debemos de:
• Conseguir un contexto correcto.
• Descubrir qué saben y qué quieren saber.
• Tener en cuenta el punto de vista del paciente y de la familia.
• Responder a sus reacciones, miedos y ansiedades.
• Explicar paso a paso el tratamiento.
Hay que determinar si el paciente puede oír, así como leer y escribir, explicaremos que
durante el postoperatorio inmediato el paciente no podrá hablar por lo cual
estableceremos métodos de comunicación con lápiz, papel, pizarra mágica o tarjetas
dibujadas junto a su cama.
Explicaremos que puede pasar un tiempo en la unidad de reanimación o cuidados
intensivos tras la intervención y si es posible se la enseñaremos. Por último, revisaremos
la forma de contactar con la enfermera (luz, timbre de llamada).
Es importante informar acerca de los cambios que notarán en el postoperatorio en
cuanto a pérdida del gusto y del olfato, en los laringuectomizados estos problemas serán
permanentes.
2. POSTOPERATORIO INMEDIATO.
En esta fase del proceso asistencial, los cuidados del paciente son los más delicados y
exigentes. Estos deben ir dirigidos a cubrir las necesidades que presenta el enfermo en
este momento y que se pueden estudiar analizando los siguientes diagnósticos de
enfermería:
a. Limpieza ineficaz de vías aéreas en relación con tos y expectoración débil,
manifestado por acumulo y/o aumento de secreciones.

b. Alteración en el intercambio de gases relacionado con patrones de respiración

ineficaz, manifestado por respiración superficial, dolor en la zona quirúrgica e
hipoxia por obstrucción de la vía aérea.
c. Alteración de la pared traqueal en relación con una inadecuada presión ejercida por
el cuff de la cánula y la técnica de inserción de la misma, manifestado por presencia
de fístula traqueo-esofágica, erosiones, ulceraciones y necrosis.
d. Alteración de la integridad de la piel en relación con la intervención quirúrgica,
manifestado por la presencia una herida quirúrgica en proceso de cicatrización.
e. Alteración de la comunicación oral en relación con la intervención quirúrgica,
manifestado por pérdida de la fonación.
f. Alteración de la nutrición en relación con la técnica quirúrgica empleada,
manifestado por incapacidad para la deglución y presencia de aspiración.
g. Afrontamiento individual ineficaz en relación con cambios en su imagen corporal y
en su estilo de vida manifestado por aislamiento social y estrés.
a. “Limpieza ineficaz de vías aéreas en relación con tos y expectoración débil,

manifestado por acumulo y/o aumento de secreciones”.
Para atender esta necesidad hay que realizar los siguientes cuidados:
• Aspiraciones traqueales tan frecuentemente como se precise.
• Humidificación del aire inspirado.
• Fisioterapia respiratoria.
La necesidad de efectuar la aspiración de la cánula y la tráquea vendrá determinada
por la presencia de ruidos respiratorios anormales o incluso disnea. El estado de la
función respiratoria del enfermo se valora teniendo en cuenta la frecuencia, ritmo y
profundidad de las fases de la respiración; auscultando los campos pulmonares; y
revisando los valores de la gasometría y/o pulsioximetría. Se precisa que el equipo que
entra en contacto directo con las vías respiratorias esté esterilizado para evitar
infecciones pulmonares o sistémicas.
• Equipo empleado:
• Catéteres de aspiración de distintos calibres (el borde distal nunca será cortante
sino romo). Su calibre no será superior a la mitad del diámetro interno del tubo
(FIG 18).
• Recipiente con suero salino mezclada con agua oxigenada.

• Guantes estériles.
• Jeringa de 5 o 10 ml.
• Ambú con oxígeno complementario. El balón se cambiará todos los días para
mantener la asepsia.
• Equipo de aspiración (presión negativa).
• Cepillo de limpieza de cánulas.
• Técnica:
• Si el paciente está consciente le explicaremos el procedimiento y le
tranquilizaremos durante la aspiración, su inquietud se debe al temor de
asfixiarse y a la incapacidad de comunicación. Se colocará al paciente en la
posición de Fowler alto o semi-Fowler si no está contraindicado.
• Nos lavaremos las manos.
• Encenderemos el aparato de aspiración (Presión no mayor de 120 mm de Hg).
• Abriremos el envoltorio del catéter de aspiración sin sacarlo, dejaremos el
lubricante preparado y dispondremos del recipiente con suero y agua oxigenada.
• Retiraremos la cánula interna y la sumergiremos en dicho recipiente.
• Hiperoxigenar los pulmones del paciente varios ciclos respiratorios profundos
con el ambú.
• Nos pondremos ya los guantes estériles y cogeremos el catéter de aspiración con
la mano que permanecerá estéril (derecha) y con la otra conectaremos el aparato
de aspiración, si contamos con ayuda de otra persona, será ésta quien haga la
conexión.
• Introducir el catéter de succión por lo menos hasta el extremo inferior de la
cánula sin aplicar aspiración.
• Aplicaremos ésta al mismo tiempo que se extrae lentamente el catéter girándolo
para retirar las secreciones pegadas a las paredes de la cánula (este paso no debe
durar más de 10-20 segundos para evitar hipoxia) (Fig 19).
• Reoxigenación de los pulmones del paciente.
• Repetir los pasos anteriores las veces requeridas, entre una aspiración y otra es
útil enjuagar el catéter en la solución salina para evitar que se obstruya.
• Aspiraremos boca y faringe tras completar la aspiración traqueal con otra sonda
estéril y observaremos el aspecto de las secreciones.

• Colocar la cánula interna una vez limpia. Se tirará el material desechable y

limpiaremos los recipientes utilizados.
Otro cuidado que debemos tener en cuenta en este punto es el relativo a la
humidificación de la traqueostomía y del aire inspirado por el paciente para evitar la
desecación de la tráquea y la formación de costras de secreciones, que se adhieren a las
paredes de la misma y a la cánula, formando tapones de moco que pueden obstruir la vía
aérea. De esta manera se compensa la función de acondicionamiento del aire por las
fosas nasales que se pierde tras la traqueotomía.
• Métodos:
• Humidificación junto con la oxigenoterapia.
• Aparatos de aerosolterapia al ambiente o directamente a un aplicador que se
coloca en la cánula.
• También se puede instilar suero salino o N-acetil-cisteína (Fluimucil) en
ampolla hasta 5 ml dentro de la tráquea para humidificar la mucosa, ablandar
secreciones y estimular la tos.
• Se puede colocar una compresa húmeda delante de la cánula, evitando obstruir
la vía aérea.
Para evitar el acúmulo y estimular el movimiento de las secreciones traqueobronquiales

se pueden aplicar otros métodos como es la administración de líquidos prescritos y la
fisioterapia respiratoria que consiste en:
• Drenaje postural. Usaremos la gravedad y maniobras físicas.
• Percusión (Clapping).
• Vibración.
• Enseñaremos a realizar respiraciones profundas.
• Tos controlada.
• Respiración diafragmática.
FIG 18

FIG 19
b. “Alteración en el intercambio de gases relacionado con patrones de respiración

ineficaz, manifestado por respiración superficial, dolor en la zona quirúrgica,
miedo a toser e hipoxia por obstrucción de la vía aérea”.
Para detectar este problema hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:
• Vigilaremos:
• Frecuencia respiratoria. Taquipnea (más de 20 respiraciones por minuto).
Bradipnea (menos de 6 respiraciones por minuto).
• Frecuencia cardiaca.
• Tensión arterial.
• Saturación de oxígeno. La valoraremos por medio de su monitorización con
el pulsioxímetro. Nunca será menor del 90%.
• Signos de Hipoxia: Inquitud, ansiedad, taquicardia, taquipnea, cianosis y
diaforesis.
• Gasometría arterial por orden médica (pH: 7.35-7.45, pO2 > 80 mmHg,
pCO2: 35-45 mmHg, Bicarbonato: 22-26 mEq/l, Exceso de base: -2 +2).
• Valoraremos:

• La presencia de ruidos respiratorios anormales (adventicios): estertores,

roncus y sibilancias.
• Movimientos respiratorios torácicos: asimétricos, aumentados o disminuidos.
• Coloración de la piel en las zonas distales en búsqueda de cianosis.
• Color, cantidad y consistencia de las secreciones y la saliva.
• Disnea.
• Nivel de conciencia, somnolencia y confusión.
• Presencia de dolor local.
Una vez establecida la presencia de una alteración en el intercambio gaseoso se
deben dirigir los cuidados hacia su solución:
• Mantener la permeabilidad de la vía aérea y de la cánula endotraqueal.
• Analgesia según los protocolos establecidos en la unidad.
• Oxigenoterapia. Generalmente se precisa cuando la pO2 es menor de 55 mmHg o
ante la presencia de una saturación de hemoglobina menor del 90%. Sus condiciones
ambientales serán: temperatura 18-21º C y grado de humedad 40-50%. Existen
varios sistemas de oxigenoterapia:
• Sistemas de alto flujo: Pacientes en estado crítico. Se utilizará el Mix-O-masc o
el tubo en T que se ajusta a la conexión que presenta en su extremo el tubo de la
cánula. En presencia de una cánula de plata, que no lo suelen tener, se debe
proceder a su cambio por una cánula de plástico que disponga de la
correspondiente conexión.
• Sistemas de bajo flujo. En este caso no se pueden colocar unas gafas de oxígeno
en la nariz del paciente. Se puede recurrir a colocar una sonda conectada por uno
de sus extremos al aparato de oxigenoterapia y el otro extremo abocado al tubo
de la cánula.
• Sistemas de tipo reservorio (Ambú).
• Aplicaremos cambios posturales, elevaremos la cabecera de la cama según la
condición del paciente lo permita. De esta forma se facilita el trabajo respiratorio.
La flexión del cuello debe de ser evitada en todo momento puesto que puede
obstruir la cánula.
• Ventilación mecánica si se precisa.

c. Alteración de la pared traqueal en relación con una inadecuada presión ejercida

por el cuff de la cánula y la técnica inadecuada de inserción de la misma,
manifestado por presencia de fístula traqueo-esofágica, erosiones, ulceraciones y
necrosis.
El tipo de cánula que se coloca tras la intervención es desechable con balón de
neumotaponamiento (de aire o de esponja). La finalidad del cuff es minimizar las
posibilidades de aspiración de material hemático hacia los bronquios, posibilitar la
aplicación de ventilación asistida, servir de hemostasia de las paredes traqueales y
prevenir aspiración traqueal (Fig. 20). Se debe prestar especial atención al inflado del
cuff y vigilar frecuentemente su presión de inflado. Esta nunca será superior a la de los
capilares sanguíneos (20-30 mm de Hg) por lo que se debe comprobar la presión del
balón como mínimo cada 8 horas (presión adecuada hasta 20 mm de Hg).
• Técnica de inflado y medición de presión del balón: Se recomienda usar la
técnica M.L.I. (Minimal Leak Inflation) o de inflado con mínimo escape. Inflaremos
el balón hasta que no se oigan pérdidas de aire alrededor de la cánula o por la boca
durante el ciclo respiratorio. Después se va desinflando el cuff hasta oír un mínimo
escape alrededor de la cánula durante la ventilación mecánica o espontánea y se deja
así. Sin embargo, a veces la situación no permite ninguna pérdida de aire, por lo que
se recomienda buscar el inflado mínimo que haga desaparecer toda pérdida,
entonces usaremos un balón con una válvula de control de presión de inflado que
garantice no pasar de 20 mm de Hg. Usaremos un manómetro para vigilar
regularmente la presión de llenado.
• Se debe vaciar al menos cada 8 horas el balón para facilitar la aspiración de
secreciones acumuladas por encima de él, procediendo según la técnica que se
describe a continuación: Se colocará el paciente en posición semisentada,
aspiraremos la cánula y la boca, se le pide que realice una inspiración profunda, para
en ese momento desinflar el cuff. Se anota la cantidad de aire extraído con la jeringa
para usar la misma cantidad de aire al volver a inflarlo. Le pedimos que tosa con el
cuff desinflado para permitir que las secreciones acumuladas por encima de éste
sean expectoradas, si no pudiera cooperar en este punto se debe succionar alrededor
de la cánula. Una vez aspiradas por completo las secreciones se le pide al paciente
que inspire, para en ese momento reinflar el cuff. El balón puede estar desinflado
durante los periodos que, sin comprometer la seguridad del paciente, no requiera las
vías aéreas selladas.

FIG 20
• Cambio de cánula: Como ya se ha mencionado, el primer cambio de la cánula es

responsabilidad del cirujano y los cambios sucesivos de la enfermera. Emplearemos
el menor tiempo posible, minimizando así el riesgo de una situación de urgencia
respiratoria como puede ser la estenosis del estoma por dejarlo sin cánula un tiempo
excesivo (más frecuente en el paciente traqueotomizado).
• Equipo de aspiración de secreciones.
• Material para curar el estoma (ver diagnóstico “d”).
• Luz.
• Campo estéril.
• Guantes limpios-guantes estériles.
• Cánula de recambio del mismo calibre (tener a mano otra de calibre inferior)
preparada con la cinta de retorta, los apósitos limpios y fiador en posición.
• Cánula interna.
• Jeringa de cono Luer de al menos 5 ml.
• Lubricante hidrosoluble.
• Es recomendable disponer de equipo de reanimación y separador de tres
valvas (Laborde) por si se estenosa el estoma o hay una emergencia
respiratoria.

• Técnica: Utilizaremos técnica estéril en los primeros cambios de cánula,

pudiendo utilizar técnica aséptica o limpia para los sucesivos. Si el paciente está
consciente le explicaremos lo que se le va a hacer.
• Lavado de manos (antes y después del procedimiento).
• Aspirar el traqueostoma, faringe y laringe (ver diagnóstico “a”).
• Cortaremos las cintas que fijan la cánula al cuello del paciente.
• Desinflar el cuff y extraer la cánula.
• Colocarse los guantes estériles.
• Cura del estoma (ver diagnóstico “d”).
• Una vez limpia y seca la zona tendremos lubricada la cánula y le pediremos
al paciente, con ligera hiperextensión del cuello, que haga una inspiración
profunda e introduciremos la cánula con delicadeza usando el fiador como
guía y girándola para seguir la curvatura del tubo y la trayectoria hacia el
interior de la tráquea.
• El fiador se saca inmediatamente después de colocar la cánula en el sitio
correcto y se ata la cinta alrededor del cuello.
• Se procede al inflado del cuff mientras el paciente hace una inspiración y se
introduce la cánula interna.
• Desechar el material usado y preparar el siguiente cambio de cánula.
Prestaremos especial atención durante la introducción de la cánula para no
erosionar el tejido de granulación así como la mucosa traqueal y tejidos
peritraqueostomales. Si al introducir la cánula encontramos resistencia se debe
retirar ligeramente y volver a introducirla a ser posible controlando visualmente la
entrada en la tráquea, de no hacerse así se podría crear una falsa vía o perforar la
pared posterior de la cánula, sobre todo en los primeros cambios. Si durante el
cambio de la cánula se cierra el estoma debemos insertar la cánula de igual o menor
calibre en un catéter de aspiración y con el mismo buscar la tráquea para después
recolocar la cánula deslizándola por el catéter que sirve de guía hasta asegurarla
correctamente.
• Además de los cuidados del balón y los cambios de la cánula, es importante tener
una serie de precauciones durante la ventilación mecánica de los pacientes que la
precisen:

• Vigilar la aparición de cualquier fuga de aire no prevista alrededor de la cánula,

boca o nariz, al igual que posibles fugas entre el ventilador y el paciente.
• Detectar la presencia de exudados y humedad de origen desconocido en la zona
periestomal que puede ser la manifestación de la presencia de una fístula
traqueoesofágica.
• Comprobar que las conexiones y tubuladuras no estén acodadas ni tirantes,
pudiendo ejercer una excesiva tracción en la cánula haciendo que esta erosione
la pared endotraqueal, estoma o zona periestomal.
• Vigilar la permeabilidad de la cánula.
d. Alteración de la integridad de la piel en relación con la intervención quirúrgica,

manifestado por la presencia una herida en proceso de cicatrización.
Podemos considerar potencialmente infectada toda traqueostomía durante las primeras
24-48 horas. Se trata de un orificio artificial que suprime en parte los mecanismos de
defensa del tracto respiratorio frente a la invasión de gérmenes, si a esto sumamos la
existencia de secreciones ya infectadas, llegamos a una situación que se da con
frecuencia: la infección de la herida del traqueostoma. El papel de enfermería tiene vital
importancia a la hora de practicar aspiración de secreciones y cuidado de la herida con
máximas normas de asepsia.
• Vigilaremos:
• Cambio en el aspecto, olor y color de las secreciones.
• Aparición de signos de infección local. Calor, dolor, fluctuación, tumefacción y
rubor, sobre todo en zonas submandibular y huecos supraclaviculares.
• Aparición fiebre.
• Aparición de exudado purulento en los apósitos.
• Drenajes: Aspecto y cantidad de exudado así como el correcto emplazamiento de
los mismos y su zona de anclaje.
• Cambio de los apósitos. La frecuencia variará en función de sus condiciones, se
hará más frecuentemente si están húmedos o sucios por las secreciones o exudados.

• Guantes limpios.
• Cinta retorta.
• Apósitos limpios.
• Agua oxigenada diluida.
• Suero salino.
• Antiséptico local (por ejemplo betadine).
• Gasas.
• Técnica:
• Técnica limpia. Se explica el procedimiento al paciente.
• Nos ponemos los guantes.
• Se retiran las cintas que sujetan la cánula dejando ésta en su sitio. Si
están sucias se sustituyen por otras limpias.
• Se quita el apósito sucio y se observa la presencia de exudados y sus
características.
• Se limpia la zona de la traqueostomía con aplicadores estériles
empapados en agua oxigenada diluida, aclarar con suero salino, secar y
aplicar después solución antiséptica. Al final debe quedar la zona
perfectamente seca.
• Colocación de los apósitos estériles: No se usarán apósitos que se
deshilachan, evitando así el riesgo de que entren hilos en la herida,
pudiendo producir a la larga obstrucción de la tráquea o formación de
abscesos. No son convenientes los plásticos cobertores pues no permiten
la ventilación de la piel del estoma, favoreciendo así la humedad en la
zona y el riesgo de infección. Los más adecuados serán apósitos
recubiertos en su parte externa de material hidrófobo que permita su
transpiración (Fig. 21). Si no disponemos de ellos, usaremos gasas.
• Colocar cintas limpias. Introducir un extremo de la cinta a través del
orificio lateral de la cánula, se rodea la parte posterior del cuello del
paciente con la cinta doble (evitar pasarla por delante de la cánula), se
saca un cabo por el otro orificio y se anudan ambos extremos a un lado
del cuello (fig. 14 B).

• Comprobar que las cintas no están demasiado apretadas, se debe poder

introducir un dedo entre la cinta y el cuello del paciente, pues puede
provocar rozaduras y úlceras por presión tanto en el cuello como en la
región periestomal.
• Cura del estoma. Normalmente se necesita curar una vez al día, pero si se observan
exudados anormales o signos infecciosos se hará con más frecuencia, aprovechando
los cambios de los apósitos y de la cánula.
• El necesario para el cambio del apósito.
• Equipo de aspiración de secreciones.
• Equipo para el cambio de la cánula.
• Guantes y campo estériles.
• Antibiótico tópico si precisa.
• Isopo y tubo estéril para recogida de muestras para microbiología.
• Técnica:
• Se usará técnica estéril. Una vez retirada la cánula nos pondremos los
guantes.
• Observar el estado de la herida quirúrgica y apósitos, este es el momento
en que se toman las muestras si se sospecha infección.
• Limpiar el estoma con aplicadores estériles empapados en agua
oxigenada diluida, evitando que entre la solución hacia el interior de la
cánula.
• Aclarar con suero salino y secar.
• Aplicar solución antiséptica prescrita o antibiótico tópico si precisa.
• Se coloca el apósito estéril y se introduce la cánula limpia.
• Reflejar en la hoja de enfermería el estado de la herida, apósitos y la
presencia o no de exudados.
• Cura de drenajes. Habitualmente están presentes cuando se ha realizado cirugía de
cabeza y cuello. En cada cambio de turno debemos de asegurarnos de su correcto
emplazamiento, fijación y permeabilidad. Observaremos la cantidad y las
características del líquido drenado, anotando estos datos en los registros de
enfermería de la historia. Se cambiará el recipiente colector cada 24 horas si precisa.

Se curará la zona de inserción en la piel como es habitual en cualquier catéter,

usaremos técnica estéril.
• Campo y guantes estériles.
• Gasas.
• Soluciones.
• Apósitos.
• Técnica:
• Retirar el apósito sucio y observar si están presentes exudados.
• Poner guantes estériles.
• Limpieza de la zona para retirar restos de sangre, soluciones, etc.
• Secar y aplicar antiséptico.
• Cubrir con el apósito estéril, cerciorándonos de que quede el drenaje
firmemente sujeto asegurando su lugar de emplazamiento y que no quede
acodado.
FIG 21

e. Alteración de la comunicación oral en relación con la intervención quirúrgica,

manifestado por pérdida de la fonación.
La disminución de la capacidad o la incapacidad para hablar en estos pacientes se tendrá
en cuanta ya en el preoperatorio, habiendo informado a la familia y al paciente de las
opciones de comunicación que existen en el postoperatorio, por ejemplo una pizarra
mágica, papel y lápiz, letras del alfabeto, tarjetas con imágenes, gestos, señales con el
timbre, etc.
Se elegirá cual de estos métodos se usará en el postoperatorio, tendremos en cuenta el
idioma, la capacidad para leer y escribir del paciente y anotaremos en el registro de
enfermería el método acordado.
Hay que tener en cuenta, que aunque estos pacientes tengan problemas de
comunicación, si son capaces de oír y entendernos por lo que debemos hablarles sin
gritar y al nivel del adulto. Les hablaremos lenta y tranquilamente usando frases cortas y
sencillas y le animaremos a que exprese sus necesidades, nos mantendremos atentos y
sin prisas.
Tendremos en cuenta qué mano utiliza el paciente para la escritura y así no usar dicho
miembro para la administración de soluciones endovenosas.
Informaremos a la familia de la importancia de que el paciente pueda tomarse su tiempo
en comunicarse, con el fin de que no actúen con impaciencia ni se anticipen a sus
expresiones. Usarán un tono de voz normal y hablarán de forma habitual.
Se informará a los laringuectomizado de los programas y métodos de rehabilitación de
la voz que estén disponibles en ese medio, como pueden ser la erigmofonía, las
electrolaringes y la punción traqueo-esofágica. Otros métodos consisten en la
colocación de una cánula fenestrada para que, ocluyendo el orificio de la misma, pueda
llegar el aire a las cuerdas y fonar, esto en las situaciones que se puede hacer, que es en
los pacientes que conservan la laringe, o sea en las traqueotomías. Estas técnicas se
estudian en el capítulo correspondiente.
f. Alteración de la nutrición en relación con la técnica quirúrgica empleada,

manifestado por incapacidad para la deglución y presencia de aspiración.
Tanto la dificultad para la deglución como la presencia de aspiración irá en función de

cada paciente y de la causa que originó la traqueotomía. Antes de iniciar la alimentación

oral, se valora si el paciente aspira. Si esto ocurre, se inicia la alimentación enteral con
sonda nasogástrica el tiempo que sea necesario. Colocaremos al paciente en posición de
Fowler (30-45º) durante la administración de la dieta y una hora después, explicaremos
al paciente y su familia la importancia de mantener una postura adecuada. Ante la
presencia de aspiración no olvidaremos inflar el cuff antes de iniciar la alimentación
oral y mantenerlo hinchado una hora después de la comida. Comprobaremos las
posibles intolerancias y alergias alimentarias. Antes de iniciar la alimentación se
aspirarán las secreciones.
• Técnica de alimentación por sonda nasogástrica: Está presente en el
postoperatorio de la cirugía de cabeza y cuello, en fases terminales de las neoplasias
o por otras razones.
• Equipo necesario:
• Dieta prescrita por el servicio de dietética.
• Medicación si hay.
• Bolsa o jeringa de alimentación.
• Vaso con agua.
• Pinza de Kocher.
• Servilleta y guantes desechables.
• Técnica:
• Lavado de manos.
• Informaremos al paciente.
• Comprobaremos el perfecto emplazamiento, permeabilidad y fijación de
la sonda.
• Colocar al paciente en posición de Fowler.
• Pinzaremos la sonda para retirar el tapón.
• Conectaremos la jeringa vacía a la sonda, despinzar y aspirar para
comprobar que no hay retención.
• Volver a pinzar la sonda y conectar la bolsa o jeringa sin émbolo con la
dieta, despinzar y dejar que el alimento pase por gravedad o colocar el
émbolo y ejercer una ligera presión.
• Administraremos la dieta lentamente para evitar intolerancias o diarreas,
a temperatura ambiente y evitaremos la existencia de grumos y la
introducción de aire.

• Si durante la adminstración hay naúseas y vómitos se suspenderá.

• Finalizaremos introduciendo 50 ml de agua para mantener la
permeabilidad de la sonda.
• Colocar el tapón de la sonda.
• Alimentación oral. La deglución de estos enfermos puede estar alterada en mayor o

menor medida por la fijación de la laringe por la traqueotomía que impide su normal
ascenso durante la fase faríngea de la deglución. Si el paciente es capaz de
alimentarse normalmente por la boca se le recomendará hacerlo sentado y
permanecer así una hora después. En las primeras tomas se le ofrecerán alimentos
con consistencia de puré con el fin de que si son aspirados sean fácilmente aclarados
por la tos. Esta consistencia se maneja con mayor facilidad que los líquidos pues
estos son más fácilmente aspirados.
Enseñaremos la pauta a seguir basándonos en los siguientes puntos:
• Introducción de una pequeña cantidad de alimento en la boca.
• Si son alimentos sólidos, masticar brevemente hasta alcanzar un bolo bastante
compacto.
• Inspiración profunda antes de la deglución.
• Inclinar la cabeza de forma que el mentón contacte con el esternón, para que en
la deglución baje al máximo la base de la lengua y supla parcialmente la falta de
esfínter vestíbulo epiglótico.
• Con la cabeza inclinada se harán varias degluciones seguidas hasta que el
enfermo note que ha pasado la totalidad del alimento.
• Espiración forzada que arrastre los pequeños restos de alimento que hayan
pasado al árbol bronquial o estén pegados a las paredes de la cánula.
• Deglución de líquidos. Suele ser más dificultosa que la de los sólidos, pero
generalmente suelen beneficiarse al principio de trucos como el beber directamente
del chorro del grifo o beber con una paja, lo que les permite hacer la maniobra de la
deglución con la cabeza flexionada.
Durante la reeducación de la deglución vigilaremos de cerca al paciente observando la

aparición de signos como tos, expulsión de alimentos por el estoma, disnea o fiebre. Se

tendrá preparado un equipo de aspiración por si fuese necesaria una actuación de

emergencia.
Tras la ingesta se procederá a la higiene de la cavidad oral con enguajes con un
colutorio para evitar que se almacenen restos de alimentos en la boca y en fases
posteriores el cepillado de la dentadura. Este cuidado se hará cada 8 horas puesto que la
boca es fuente primordial de contaminación.
g. “Afrontamiento individual ineficaz en relación con cambios en su imagen corporal

y en su estilo de vida manifestado por aislamiento social y stress”.
Buscaremos respuestas específicas del paciente con relación al bienestar. Para ello
debemos conseguir que el sujeto evalúe esta situación como un reto y que tenga una
visión positiva del pronóstico.
Es importante por nuestra parte la percepción de intolerancia de la situación con el fin
de poner los medios para prevenir el desamparo y episodios depresivos.
Debemos ayudarle a que tenga una visión real de la situación dándole opciones de
afrontamiento eficaces: autocuidado, técnicas de higiene y limpieza de la cánula,
comunicación, contacto con otros laringuectomizados, etc.
Prestaremos atención a las posibles alteraciones en el sueño por temor a la asfixia y
estancia en un medio extraño. Hay que prestar un especial apoyo durante la noche por
parte del personal de enfermería puesto que es un periodo angustioso.
3. POSTOPERATORIO INTERMEDIO
Una vez finalizado el postoperatorio inmediato (aproximadamente 24 horas, que es el

tiempo durante el cual el enfermo permanece en Reanimación Quirúrgica), da comienzo
la fase en la que se elabora el plan de cuidados intermedios.
Desde el momento en que el enfermo va al quirófano, en la Unidad de Hospitalización
comienzan los preparativos para su recepción una vez intervenido. Se comprueba el tipo
de intervención previsto y dependiendo de ello se elige el tipo y numeración de la
cánula que va a precisar. En este momento, en nuestro medio se utilizan cánulas de
plata, que carecen de balón de neumotaponamiento. Se utilizarán las cánulas fenestradas

para los enfermos traqueotomizados y las no fenestradas para los traqueostomizados

(laringuectomía total). Además, en la mesilla del enfermo se preparará:
• Sondas de aspiración del número adecuado.
• Varias ampollas de un fluidificador de las secreciones.
• Jeringuillas y agujas.
• Suero fisiológico para el lavado de las sondas y tubos de aspiración.
• Gasas para la limpieza de las secreciones del paciente.
• Jeringuilla de 60 ml de cono urológico para la alimentación enteral.
• Se comprobará el correcto funcionamiento del equipo de aspiración, así
como que los tubos de aspiración sean lo suficientemente largos y que estén
bien montados.
A su llegada a la Unidad de Hospitalización, el paciente es recibido por la enfermera

que deberá comprobar la correcta ventilación a través de la cánula de
neumotaponamiento. A continuación se elevará la cabecera de la cama entre 30º y 45º.
Se comprobará la correcta colocación de la sonda nasogástrica de alimentación
(insuflando 20 ml de aire a su través y auscultando el burbujeo debajo del apéndice
xifoides del esternón). Si no existe contraindicación se iniciará la tolerancia con agua
por la sonda. Se comprueban los tipos de vías intravenosas que lleva y los fluidos que
se le están pasando. Se vigila el número y la colocación de los drenajes que porta, así
como el aspecto del líquido que contienen. Anotaremos todo ello en los registros de
enfermería.
Acto seguido, la actitud de la enfermera debe ir encaminada hacia la prestación de unos
cuidados exhaustivos, los cuales deben ir dirigidos a cubrir las necesidades que el
paciente presente en cada momento y que se pueden elaborar analizando los siguientes
diagnósticos de enfermería:
a. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la traqueotomía.
b. Dolor relacionado con la cirugía.
c. Complicación: el edema relacionado con la cirugía.
d. Deterioro de la deglución relacionado con alteraciones de la integridad de la
mucosa faríngea.
e. Riesgo de infección relacionado con una solución de continuidad de la piel y
mucosas.

f. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con la laringuectomía o

traqueotomía.
g. Potencial de aspiración relacionado con la disfunción del mecanismo de la
deglución.
h. Trastorno de la imagen corporal.
i. Déficit de conocimientos en relación con los cambios en el estilo de vida.
a. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con la traqueotomía.

El hecho de ser portador de una traqueotomía favorece el aumento d la cantidad de
secreciones, bien porque la cánula actúe como cuerpo extraño, o bien por la
disminución de la eficacia de la tos y la expectoración. Esta situación provoca la
incapacidad del individuo para eliminar las secreciones o la obstrucción del tracto
respiratorio. Los cuidados que este diagnóstico nos exige tienden hacia el
mantenimiento de la permeabilidad de las vías aéreas y son los siguientes:
• Evaluación de la frecuencia y características respiratorias.
• Mantenimiento de la cabecera de la cama elevada.
• Forzar a toser y expectorar (posición de Fowler).
• Fisioterapia respiratoria (respiración diafragmática, clapping, drenaje
postural, estimular la respiración profunda).
• Aspiración de secreciones siempre que sea necesario.
• Humidificación ambiental.
• Aplicación de fluidificador de secreciones a través del traqueostoma.
• Mantener la permeabilidad de la cánula en todo momento, cambiándola
siempre que sea necesario o retirando la cánula interna para su limpieza.
• Fomentar la ingesta hídrica abundante, siempre que no esté contraindicada.
b. Dolor relacionado con la cirugía.

Dolor, según MacCaffery y Beebe, es toda sensación que un individuo dice que lo es y
existe siempre que un individuo dice que existe. Esto implica, entre otras cosas, que la
autoridad sobre la presencia y la intensidad del dolor se le reconoce al individuo que lo
sufre y no al equipo sanitario.
Siempre existe dolor tras cualquier intervención quirúrgica. Los cuidados de enfermería
requeridos en este momento se encaminan hacia el alivio del mismo:

• Informaremos al enfermo de que existe analgesia pautada y le indicaremos

que la solicite antes de que el dolor sea intenso, pues de ser así disminuiría
la eficacia de la misma.
• Se utilizarán mediadas posturales que puedan coadyuvar al alivio del dolor
(cabecera elevada, sujeción del cuello al realizar el movimiento de
incorporación).
• Evaluación de la eficacia de los analgésicos.
c. Complicación: Edema facial relacionado con el tipo de cirugía.

Prácticamente la totalidad de enfermos a los que se les ha realizado una cirugía de
cabeza y cuello presentarán edema facial en el postoperatorio. Se realizarán los
siguientes cuidados para prevenirlo o disminuirlo:
• Medidas posturales. Posición erguida.
• Deambulación precoz: Siempre que la capacidad del paciente para moverse
con independencia lo permita, lo animaremos a mantenerse levantado y
caminar tanto tiempo como tolere.
• Evitaremos en lo posible la colocación de vendajes compresivos en el cuello.
d. Deterioro de la deglución relacionado con la alteración de la integridad de la

mucosa faríngea.
Se considera deterioro de la deglución a la disminución de la capacidad para llevar los
líquidos y/o sólidos de la boca al estómago. La planificación de cuidados que requiere
este diagnóstico es la siguiente:
• Colocación de una sonda nasogástrica para alimentación y administración de
nutrición enteral a su través hasta el momento en que puedan ser iniciadas las
degluciones orales. Esto viene determinado por la cicatrización de las
lesiones faríngeas producidas durante la cirugía.
• Comprobación de la correcta colocación de la sonda antes de dar las tomas,
que en nuestro medio consisten en la administración de 6 bolus de 300 ml
cada tres horas, respetando el sueño. Estos bolus deben administrarse
lentamente (en unos 20 minutos), para que el proceso sea lo más fisiológico
posible.

• No administrar ninguna ingesta por vía oral e informar al paciente de que no

debe tomar nada por boca.
• Cambiar, siempre que precise, las tiras de sujeción de la sonda, teniendo en
cuenta que ésta no debe apoyarse sobre la aleta nasal, ya que en este caso
pueden producirse úlceras de decúbito.
e. Riesgo de infección relacionado con una solución de continuidad de la piel y

mucosas.
De todos es sabido que la piel es un mecanismo de defensa primario frente a la entrada
de gérmenes. Desde el momento en que existe una alteración de la misma, el individuo
presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Enfermería procurará mediante sus actuaciones que el enfermo no presente signos ni
síntomas de infección. Por ello, se deben identificar los factores de riesgo que pueden
provocar o contribuir a la infección y se adquirirán las habilidades requeridas para
prevenir las infecciones.
• Medidas generales:
• Favorecer una alimentación equilibrada, rica en proteínas y vitaminas.
• Mantener una hidratación correcta.
• Mantener una higiene corporal y ambiental estricta.
• Medidas específicas:
• Curas cada 24 horas y siempre que precise, empleando una técnica
estéril.
• Se debe mantener la lesión y los apósitos limpios y secos.
• Los apósitos de los drenajes deben ser mantenidos separados del resto.
• Vigilancia de la aparición de signos de infección (calor, dolor,
enrojecimiento, fluctuación) sobre todo en la región submandibular y en
los huecos supraclaviculares.
• Evacuación de colecciones líquidas si las hubiese mediante punción-
aspiración.
• Control de los drenajes evaluando la cantidad y el aspecto de los líquidos
drenados (sangre, serohemático, seroso, linfa, pus).
• Especial atención al aspecto y olor de las secreciones (blanquecinas,
amarillentas, verdosas, marronáceas, fétidas).

• Vigilancia del aspecto del estoma y de la piel periestomal, que debe estar
limpia y seca. Los cuidados que requiere son sencillamente el lavado con
agua y jabón. En ocasiones puede aparecer tejido de granulación, que se
eliminará fácilmente mediante cauterización química con nitrato de plata.
f. Deterioro de la comunicación verbal relacionado con la laringuectomía o

traqueotomía.
Una persona traqueotomizada experimenta una disminución o ausencia de la capacidad
para usar el lenguaje en la interacción humana. Procuraremos que la comunicación con
su entorno sea eficaz favoreciendo la expresión de sus necesidades o deseos.
• Se le tranquilizará explicándole que existen técnicas para recuperar la
fonación (laringuectomía total) o bien que esta situación es pasajera (cuando
el enfermo conserva la glotis).
• Se le proporcionarán medios alternativos de comunicación (papel, pizarra,
lápiz).
• Se efectuarán las preguntas de manera que pueda responder con un “sí” o un
“no”. De esta forma se le evitará fatiga o frustración.
• Se mantendrá siempre un timbre al alcance de la mano, esto hará que se
sienta más seguro.
• Se procurará que el miembro con el que ha de escribir esté libre de tubos de
acceso a vías venosas para facilitarle la labor.
g. Potencial de aspiración relacionado con disfunción del mecanismo de la deglución.

Cuando se produce un deterioro de la deglución a causa de la cirugía en el ámbito oral o
cervical se produce una situación en la que una persona se halla en riesgo de que los
alimentos pasen al árbol traqueobronquial.
• Se determinará el tipo de alimentos que generan problemas. Generalmente
son los líquidos los que causan más dificultad, siendo los alimentos con
consistencia de puré o yogur los mejor deglutidos. Además, en caso de
producirse el paso de los mismos hacia la tráquea, son más fácilmente
eliminados por la tos o con el aspirador de secreciones.
• Se acompañará al enfermo durante las degluciones para indicarle la posición
que debe adoptar y para explicarle que debe hacer si aspira. Se le indicará

que debe estar sentado, con el cuello flexionado de manera que el mentón
contacte con el esternón y que antes de deglutir el bolo realice una
inspiración profunda, pasando seguidamente a efectuar el movimiento de
deglución sin extender la cabeza hasta notar que el alimento se deglutió. Por
último realizará una espiración forzada para favorecer la salida de restos
alimenticios que hayan podido quedar en la cánula.
• Siempre se evitará cualquier postura que implique la hiperextensión del
cuello puesto que favorece el paso de los alimentos al tracto respiratorio.
• Observaremos la cantidad de alimento que expulsa a través de la cánula para
evitar la desnutrición, suplementando las degluciones orales con nutrición
enteral.
• En el caso de que las degluciones sean muy dificultosas puede resultar de
gran ayuda la utilización de una cánula de neumotaponamiento durante las
mismas, procediendo a su retirada una hora después de la comida.
• En estos momento tiene especial importancia la vigilancia de la elevación de
la temperatura o la aparición de dolores torácicos, ya que esto indicaría la
posible aparición de una neumonía por broncoaspiración. En este caso se
suprimiría la alimentación oral y se avisaría al especialista.
• Indicar la gran importancia de la higiene oral tras las ingestas.
Proporcionaremos un colutorio para enjuagues orales e instaremos al
enfermo a la realización de los mismos, siendo nosotros quienes debemos
realizar la higiene oral cuando el paciente no pueda hacerlo por sí mismo.
h. Trastorno de la imagen corporal.

La imagen corporal es uno de los cuatro componentes de la percepción de uno mismo,
junto con el desempeño del rol, la identidad personal y la autoestima. El énfasis de la
sociedad actual en el aspecto y la función corporales determina que la imagen corporal
sea un aspecto muy importante de la autopercepción. Los cuidados que proporcionamos
tenderán a favorecer la aceptación por parte del paciente y la familia de este cambio y a
determinar conjuntamente la manera de minimizarlo:
• Preparar a la persona para el cambio de imagen favoreciendo la expresión de
sus sentimientos y pensamientos, hay que explicarle lo que puede esperar y

las formas de paliar o suplir la pérdida, disipando posibles dudas o conceptos

erróneos.
• Determinar conjuntamente la manera de disimular el cambio indicando la
importancia del aspecto aseado, la utilización de ropa con cuello alto,
pañuelo en el cuello o bien camisa y corbata.
• Fomentar la participación en la planificación y desempeño de las actividades
cotidianas.
• Facilitar el contacto con personas o grupos que presenten el mismo problema
(Asociaciones de Laringuectomizados).
• Elogiar los logros obtenidos, pero evitar los comportamientos
sobreprotectores o los elogios desmedidos.
i. Déficit de conocimientos relacionado con los cambios en el estilo de vida.

Todo enfermo traqueotomizado presenta grandes limitaciones en sus conocimientos
acerca del manejo de su nueva situación.
Es labor de enfermería educarle de forma que cuando el paciente regrese a su medio
habitual posea las habilidades necesarias para afrontar sin complicaciones su nuevo
estado.
• Se le enseñará por dónde está ventilando (llevándole su mano hacia la cánula
para que sienta la salida del aire).
• Se le enseñará por dónde va a toser y expectorar y la manera más eficaz de
recoger y limpiar las secreciones (se le indica la utilidad del espejo de mano).
• Se le informará de la importancia de la tos y de la deambulación para
facilitar el manejo de las secreciones.
• Se le instruirá en los cuidados del traqueostoma y se le enseñará a cambiar se
de cánula, también se le explica cómo se limpia y se monta la misma. Será
acompañado por la enfermera hasta la total independencia del enfermo para
la realización de este cuidado.

4. CUIDADOS TARDIOS.
Una vez superada la fase del postoperatorio intermedio se entra en la fase de cuidados
tardíos del traqueostoma. En este momento se lleva a cabo la decanulación de los
pacientes que han superado el motivo por el que se les realizó la traqueotomía.
a. Proceso de decanulación. El hecho de que el paciente sea capaz de tolerar el tapón
de la cánula durante las 24 horas del día, sin necesidad de retirarlo para respirar
mejor o expectorar, hace que se pueda retirar la cánula de traqueotomía y cerrar la
misma, siempre que se haya superado el motivo que la indicó. Para ello se
recomienda realizar una exploración que asegure la permeabilidad de la vía aérea
superior. Una vez valorado el paciente, se le retira la cánula para colocar sobre el
traqueostoma un apósito de gasas adherido firmemente a la piel de alrededor del
estoma. Se le indica que el objetivo del mismo es que no salga aire ni secreciones
por el traqueostoma, se le aconseja presionar con la mano el apósito durante la
fonación, la tos o la realización de la maniobra de Valsalva. Dicho apósito se le
cambia cada 12 o 24 horas para que permanezca seco y limpio. Tras un mes de la
decanulación el orificio estomal se ha cerrando gradualmente hasta que desaparecer,
dejando una cicatriz. En ocasiones, sin embargo, persiste un tracto abierto
denominado fístula traqueocutánea, que debe ser valorada por el cirujano para su
cierre quirúrgico. Otro método de decanulación consiste en ir reduciendo el
diámetro de la cánula de forma progresiva para que el orificio estomal se estreche
significativamente antes de retirar por completo las cánulas. La decanulación de los
niños es más delicada. Se debe descartar la existencia de estenosis o tejido de
granulación en la vía aérea. Una vez comprobada la permeabilidad de las vías aéreas
se procede a la decanulación, en los niños no es oportuno colocar cánulas de
progresivamente menor tamaño. Una vez decanulado, se debe vigilar estrechamente
en el medio adecuado (UCI o reanimación), por lo menos la primera noche, puesto
que algunos niños que han estado asintomáticos durante el día han experimentado
signos de obstrucción aérea nocturnos como estridor o apnea.
b. Cuidados de la cánula en el domicilio. Si el paciente porta una cánula de plástico
se le debe enseñar a cambiar y limpiar la cánula interna, es importante que la familia
y el enfermo dispongan de una cánula de repuesto para la eventualidad de que sufra
una decanulación accidental o un deterioro de la cánula que porta. Se citará al
paciente para realizarle el cambio de la cánula cada 6-8 semanas, en función de sus
necesidades. Los pacientes que llevan una cánula de plata deben estar familiarizados

con su cambio y limpieza al menos dos veces al día. Se recomienda que tengan dos
cánulas, una la que lleva puesta y otra preparada para el próximo cambio. El
paciente debe lavarse las manos antes de proceder al cambio de la cánula. Sentado
frente a un espejo, y con una iluminación adecuada, extrae la cánula que lleva puesta
y limpia con gasas y agua oxigenada la piel de alrededor del estoma, se aclara con
agua y se seca cuidadosamente. La cánula de repuesto debe estar preparada con el
apósito de gasas y la cinta para colocarla en el traqueostoma inmediatamente
después de limpiarlo. Las secreciones secas que están adheridas a la cánula que se
cambió se limpian con agua oxigenada y un cepillo para el interior del tubo y se
aclara con agua. Posteriormente se hierve en un recipiente cualquiera en la cocina
durante unos 5 minutos, se deja secar y se prepara para el siguiente cambio. En el
caso de los laringuectomizados es posible que se les haya indicado que pueden
prescindir de la cánula de traqueotomía cuando el tamaño del estoma es estable y se
presume que no se va a cerrar. No obstante, es aconsejable que el paciente
laringuectomizado coloque la cánula para dormir y durante los periodos del año en
que note una mayor cantidad de secreciones.
c. Recomendaciones para la vida diaria. Es importante disponer de un folleto escrito
en términos sencillos, con ilustraciones acerca de los cuidados del traqueotomizado,
para dárselo al paciente y su familia. En este pequeño manual se pueden recoger los
procedimientos del cambio de la cánula y las precauciones a tener en la vida diaria.
La recomendación más importante que debe tener en cuenta el paciente es que debe
evitar a toda costa la entrada de agua en el traqueostoma. Durante el aseo diario
debe bañarse sentado o bien colocarse un protector de plástico sobre el traqueostoma
para la ducha, haciendo que el chorro de agua caiga sobre la espalda. Este protector
de plástico es un babero infantil con una superficie plástica que evita que el chorro
de agua penetre en la vía aérea. El ejercicio de deportes náuticos y la natación deben
de estar perfectamente asesorados. También se pueden recomendar estrategias de
disimulo del traqueostoma para que no se sientan cohibidos ante la mirada de los
demás, pueden usar prendas de cuello alto, pañuelos o incluso, sencillamente, vestir
camisa y corbata. Es conveniente que el paciente porte información acerca de su
estado ante eventualidades de atención médica urgente en la calle, un breve informe
en la cartera o un brazalete que contenga los datos esenciales. Se debe animar al
paciente a practicar la actividad física que sea capaz de llevar a cabo, en especial
reanudar sus aficiones o su profesión. La actividad sexual puede recuperarse en

cuanto la pareja esté preparada, no existe ninguna limitación por el hecho de portar
una traqueotomía.

VII. REHABILITACION DE LA VOZ EN EL PACIENTE

TRAQUEOTOMIZADO.
En este apartado se analizan las opciones que tenemos para que el paciente
traqueotomizado que conserva la laringe o parte de ella comience a comunicarse por
medio de la voz lo antes posible.
Se debe valorar la capacidad que tiene el paciente para emitir la voz con un detallado
examen de la laringe y la valoración del estado de la vía aérea. Esta información le
ayudará para elegir la mejor opción para comunicarse.
Para obtener una información general de las capacidades fonatorias del paciente se le
puede ocluir la cánula brevemente con el dedo tras vaciar el cuff, ordenándole emitir
una vocal. La mayoría de los traqueotomizados pueden tolerar el vaciado del balón, al
menos, durante la evaluación de la fonación.
El protocolo de vaciado del balón debe contemplar la posibilidad de que tenga
secreciones retenidas arriba, por lo que si se vacía abruptamente, éstas caerán hacia los
bronquios. Así, es recomendable proceder al aspirado de las secreciones orales y
estomales antes de vaciar el balón. Una vez vacío el cuff, el aire espirado puede alcanzar
las cuerdas vocales si ocluímos la cánula de traqueotomía.
En caso de no oír ningún sonido, se debe evaluar el tamaño del tubo de la cánula, que
como se dijo, no debería ocupar más de los 2/3 de la luz traqueal. Si ocupa una mayor
área es imposible que el aire pase hacia las cuerdas vocales para permitir la fonación.
Hasta ahora se trató de la evaluación de las posibilidades fonatorias del traqueotomizado
que portaba una cánula no fenestrada con balón. Si el estado del paciente lo permite, lo
mejor es pasar de este tipo de cánula a una fenestrada sin balón (de plástico o de metal)
para continuar con la rehabilitación de la voz.
Las fenestras de la cánula pueden ser únicas o múltiples y su función es permitir que el
flujo aéreo llegue a las cuerdas vocales para fonar. En ocasiones, la fenestra puede
quedar mal situada y contactar con la pared posterior de la tráquea, con lo que se ocluye
y no cumple su función. Si se presenta esta situación, además de ser imposible la
fonación, existe el peligro de desarrollar tejido de granulación en ese nivel, que
eventualmente puede ocasionar obstrucción traqueal o introducirse a través de la
fenestra y plantear dificultades para sacar la cánula del estoma durante los cambios.
Esto es especialmente frecuente con las cánulas de fenestra única, por lo que se
prefieren las cánulas con múltiples fenestras de pequeño calibre (figura 17). Obviamente

hay que asegurarse que las cánulas internas están también fenestradas y que coinciden
con las fenestras de la externa.
En los pacientes a los que se les pudo colocar una cánula fenestrada sin balón se pueden
dar dos situaciones:
1. Aquellos pacientes que por tener una vía aérea comprometida por encima del
nivel de la traqueotomía no van a poder inspirar de forma suficiente por la
nariz y boca, pero sí van a poder fonar al ocluir la cánula durante la
espiración. Hasta la vía aérea más angosta permite que pase un mínimo de
flujo de aire hacia las cuerdas para permitir una fonación audible. Se
recomienda enseñarles a tapar con el dedo el orificio de la cánula cuando
quieran fonar, aprovechando el flujo de aire que en espiración pueda alcanzar
las cuerdas. Para respirar deben dejar la cánula permeable en todo momento,
así como para inspirar durante la fonación. No se debe de colocar el tapón de
la cánula permanentemente, puesto que les causaría disnea.
2. Aquellos pacientes que por tener una vía aérea normal pueden respirar de
forma suficiente por nariz y boca, van a tolerar el tapón de la cánula
permanentemente, fonando y respirando sin restricciones. Su situación es la
ideal para decanular, si el motivo que indicó la traqueotomía se ha resulto.
En ambos grupos de pacientes, se puede considerar la colocación de una válvula

unidireccional en la cánula (figura 22). Las válvulas unidireccionales son dispositivos
que se colocan en la conexión de 15 mm que tiene la cánula de plástico en su exterior
para eliminar la necesidad de ocluir con el dedo la cánula cada vez que quieran fonar.
Estas válvulas permiten inspirar al paciente a través de la cánula, a la vez que dirigen el
aire hacia las cuerdas a través de la fenestra durante la espiración. Existen válvulas con
diferentes grados de resistencia al paso de aire, por lo que se debe valorar la adecuada
para cada paciente. El paciente debe ser capaz de espirar un flujo de aire suficiente, la
misma cantidad que inspiró, puesto que si la espiración resulta insuficiente puede
originarse un barotrauma y serias complicaciones pulmonares. En definitiva, una vía
aérea marginal, que no permita una espiración casi normal, contraindica el uso de estas
válvulas. Los candidatos para la colocación de una válvula deben reunir los siguientes
factores:
1. Tolerar una cánula fenestrada sin balón. El paciente debe espirar
adecuadamente por las vías aéreas superiores dado que la válvula se lo va a

impedir a través de la cánula. Si no cumple este requisito, las presiones en la

vía aérea aumentarán de forma abrupta, hasta impedir la inspiración. Se
producirá un intercambio gaseoso deficiente y se establecerá un barotrauma.
2. Capacidad de fonación tras ocluir la cánula. Este factor se relaciona con la
función de las cuerdas vocales. Indica que el paciente es capaz de movilizar
el aire a través de la fenestra de la cánula y que la función vocal es adecuada.
3. Ser capaz de mantener una función respiratoria basal aceptable tras la
colocación de la válvula. La válvula crea una resistencia adicional a la
inspiración y puede aumentar el trabajo respiratorio del paciente. El paciente
debe presentar un patrón respiratorio estable antes de la colocación de la
válvula. Se recomienda contar con la posibilidad de monitorizar con un
pulsioxímetro al paciente tras la colocación de la válvula. Hasta que no se
observe una estabilidad de la función respiratoria no se puede abandonar la
válvula puesta, en ocasiones es preciso colocarla de forma gradual,
aumentando el tiempo que la tienen puesta poco a poco.
Las ventajas del uso de la válvula unidireccional son el permitir la fonación sin tener
que usar una mano permanentemente para ocluir la cánula, evitar las infecciones que se
pueden ocasionar por tapar con el dedo la cánula y coordinar de forma óptima la
espiración con el paso del aire a través de la fenestra de la cánula y el cierre de las
cuerdas vocales. Las contraindicaciones para la colocación de una válvula
unidireccional son:
1. Intolerancia al vaciado del cuff.
2. Obstrucción significativa de la vía aérea por encima del traqueostoma.
3. Enfermedad pulmonar avanzada.
4. Inestabilidad hemodinámica.
5. Laringuectomía total.
6. Afasia
FIG 22

En los pacientes que son capaces de respirar normalmente con la cánula ocluida durante
las 24 horas y no se puedan decanular, porque interese mantener indefinidamente el
traqueostoma, es interesante contemplar la posibilidad de colocarles un botón de
traqueostoma. Es un dispositivo que se inserta en el orificio estomal para ocluirlo y
permitir la fonación y respiración por la vía respiratoria alta, mientras que impide al
traqueostoma cerrarse, situación que ocurriría si se deja un traqueostoma sin cánula y
sin botón. Consta de un bloque plástico macizo que se adapta al tamaño del
traqueostoma, ocupando el estoma sin penetrar significativamente en la luz traqueal
(fig. 23). Se debe poder retirar fácilmente para aspirar secreciones endotraqueales o para
colocar una cánula para dormir en los pacientes a los que se les realizó la traqueotomía
como tratamiento de una apnea del sueño.
FIG 23

VIII. REHABILITACION DEL LARINGUECTOMIZADO E INTEGRACION

SOCIAL.
a) Rehabilitación integral. Entendemos por integración social, la posibilidad por parte

de la persona laringuectomizada de continuar con su forma de vida habitual después
de la operación, manteniendo una participación activa en su ambiente familiar,
social y laboral. Para que el laringuectomizado pueda integrarse plenamente en la
sociedad es imprescindible que pueda comunicarse con las personas que le rodean;
por ello, el primer objetivo que se plantea después de la operación es conseguir la
recuperación de la voz. Para que la rehabilitación se lleve a cabo de forma eficaz es
determinante el nivel de estudios de los laringuectomizados, en efecto, se comprobó
que los que tienen estudios medios y superiores tienen más interés en las clases,
asisten puntualmente y están más motivados. Aunque la mayoría de los operados
tienen gran interés por asistir a las clases de rehabilitación, hay un gran porcentaje
que no puede hacerlo por la ausencia de Centros de Rehabilitación en su entorno,
falta de medios económicos, dificultad con el transporte, complejos, timidez o por
considerarse incapaces de aprender. Por ello, un gran número de laringuectomizados
queda sin rehabilitar por causas que se pueden corregir con mecanismos educativos
y recursos sociales. La falta de centros de rehabilitación y de profesores
especializados es un problema que requiere soluciones al nivel de las distintas
Administraciones, Instituciones y Asociaciones de Laringuectomizados. La
rehabilitación del laringuectomizado no consiste sólo en la enseñanza de una nueva
voz. En el proceso de su rehabilitación deberían intervenir acciones preventivas,
médicas, psicológicas, educativas y sociales que tienen que realizar conjuntamente
los equipos de rehabilitación formados por otorrinolaringólogos, enfermeras,
logopedas, trabajadores sociales, psicólogos, monitores, familiares y amigos más
cercanos a la persona laringuectomizada. Las necesidades psicosociales del
individuo se insertan dentro de una visión integral de la persona inseparable del
grupo, de la comunidad y de las relaciones humanas de todo tipo (familiares,
laborales, culturales y sociales). Por ello, el papel de la familia, junto con la
comunidad y el entorno social son fundamentales en el proceso de rehabilitación del
laringuectomizado. A veces, la persona laringuectomizada ha de luchar no sólo en
contra de sí misma para vencer las dificultades en la comunicación oral, sino

también en contra de una sociedad que no lo admite como persona normal y lo

ignora, o lo condena a medidas proteccionistas. El objetivo de la rehabilitación
familiar y social de la persona laringuectomizada es conseguir la normalización de
su vida, tratando de impedir que se desvincule del grupo de pertenencia y del
contacto con su entorno social. Este proceso incide especialmente en tres campos:
1. Individual. Cada persona tiene una forma individual de relacionarse con los
otros, consigo mismo, con sus conflictos o con su discapacidad. La vivencia
emocional de las repercusiones de su limitación pueden variar
considerablemente según sea su personalidad, su potencial intelectual, su
situación familiar, social, económica y laboral. La aceptación de sí mismo,
supone para la persona laringuectomizada el aceptar su limitación oral y hacer
frente a los problemas del lenguaje que constituyen un obstáculo directo para la
integración social.
2. Familiar. Para cualquier persona que pasa por momentos difíciles, unas
relaciones afectivas estables pueden dar seguridad, motivaciones y sentido a una
lucha por superar las dificultades. La familia es el medio más cercano a la
persona laringuectomizada y por tanto, su intervención es la que más puede
influir en su estabilidad afectiva y emocional. Cuando la vida familiar
experimenta de forma directa una alteración generada por la discapacidad, se
pone a prueba constantemente su equilibrio. Para conseguir actitudes
constructivas, las familias deben conocer la máxima información sobre el
trastorno, con datos claros y precisos de la nueva situación y la forma de
adaptarse a ella. En el proceso de asumir las particularidades y secuelas de la
laringuectomía es muy significativa la relación y cooperación entre el equipo
rehabilitador, laringuectomizado y la familia así como la necesidad de ofrecer al
sistema afectivo familiar apoyo y orientación. El conseguir que una familia con
problemas de discapacidad se sienta apoyada y capacitada es el gran paso para
que ese núcleo familiar no se sienta ahogado y para que no tienda a segregarse y
segregar al discapacitado de la convivencia y costumbres sociales de sus
semejantes.
3. Social. Todos estamos condicionados en gran medida por la visión que tienen de
nosotros los que nos rodean, por su actitud ante determinadas situaciones y por
las circunstancias del entorno social en que nos movemos. La autovaloración de
la persona laringuectomizada depende también en gran parte de cómo percibe en

los demás la situación de limitación. Las actitudes de rechazo, prevención, pena,

angustia, incomodidad, etc., son condicionamientos que limitan las relaciones
personales con el entorno social. Es necesario que el laringuectomizado utilice
su nueva voz, aunque al principio sea ininteligible, y mantenga las relaciones
con los grupos y personas de la red extra-familiar para evitar el aislamiento y
mantener la identidad social. Otro de los factores sociales que intervienen en la
rehabilitación de forma determinante es la situación laboral. Es muy importante
que el laringuectomizado se mantenga activo laboralmente después de la
reeducación del lenguaje, siempre que el trabajo anterior no suponga la
intervención de la voz como elemento central. Los trabajadores sociales pueden
ayudar a descargar al paciente de una de las principales causas de angustia, que
son los posibles problemas económicos en relación con cambios en su situación
laboral.
4. Periodos de la rehabilitación.
• Periodo primero. Conocimiento del diagnóstico. Aceptación de la
intervención.
• Periodo segundo. Operación. Postoperatorio inmediato. Tratamientos
complementarios.
• Periodo tercero. Adaptación familiar. Rehabilitación foniátrica.
Reincorporación social. Reincorporación laboral. Asociación de
laringuectomizados.
• Periodo cuarto. (Opcional) Incorporación a las tareas de rehabilitación de
otros laringuectomizados. Incorporación a las tareas de organización y
dirección de la Asociación de Laringuectomizados.
b. RECUPERACION DE LA VOZ. El objetivo de la rehabilitación vocal del
laringuectomizado es encontrar una fuente apropiada para producir un sonido que
pueda ser articulado para comunicarse. La fuente sonora más eficaz y efectiva varía
según cada individuo. A menudo, la selección de la fuente sonora depende de:
1. La extensión de la pérdida tisular, el grado de espasmo faringoesofágico, el
nivel de audición y otras limitaciones del paciente.
2. El nivel de ruido ambiente en el cual el paciente debe comunicarse.
3. El nivel de motivación del paciente.
4. Las preferencias personales.

La fuente sonora que puede utilizarse para la producción de la voz debe generarse en
una estructura vibratoria. La estructura vibratoria se puede adquirir de diversas formas
que se clasifican en tres grupos:
1. Prótesis mecánica o electromecánica externa (laringe artificial o electrolarynx).
La primera laringe artificial la diseñó Czermak en 1859. Hasta hace poco tiempo
la laringe artificial fue considerada como una alternativa sólo para los pacientes
que no podían aprender la erigmofonía. Se pensaba que su uso haría que el
paciente no se esforzara en el aprendizaje de la misma. Sin embargo, se ha
demostrado que esto no sucede, y de hecho, su empleo puede ayudar a conseguir
el habla erigmofónica. Las laringes artificiales se pueden clasificar de acuerdo a
la manera con que la fuente vibratoria es activada (neumática o electrónica) y el
lugar donde se coloca a fin de conducir el sonido hacia la cavidad oral para la
producción del sonido (tubo en boca, tipo dentadura, tipo cervical). La prótesis
fonadora por energía neumática utiliza el aire de los pulmones que entra en la
prótesis a través de un cono que se aplica sobre el estoma. Para hablar, se coloca
el extremo del tubo bucal dentro de la boca y se articula. Se ha demostrado que
los pacientes que usan estos aparatos en condiciones óptimas pueden alcanzar el
95% de inteligibilidad. La prótesis fonadora con energía electrónica provista de
una batería es la más ampliamente usada, se coloca firmemente contra el cuello
para que las vibraciones del diafragma del aparato se transmitan a través de la
piel hacia el interior de la hipofaringe. Antes de introducir al paciente en el uso
de cualquiera de las laringes artificiales es mejor explicarle que el aparato es
sólo uno de los métodos para comunicarse y que le permitirá un modo adecuado
de comunicación hasta que aprenda la erigmofonía. El paciente debe
comprender que ambos métodos son complementarios y que cada uno puede ser
útil en circunstancias diferentes. Entre las ventajas de la laringe artificial hay que
mencionar:
1. Que permite una comunicación oral inmediata y relativamente inteligible
mientras que el paciente está todavía hospitalizado. Esta capacidad de
comunicarse ayuda con frecuencia a reducir la frustración postquirúrgica
que se encuentra comúnmente en los pacientes que deben comunicarse
con mensajes escritos.

2. Como a veces la rehabilitación vocal se retrasa, en ocasiones varios

meses, la laringe artificial facilita un método de comunicación eficaz y
alternativo hasta que se adquiere la erigmofonía.
3. La laringe artificial es un método de comunicación para
aproximadamente el 35% de los pacientes que no aprenderán la
erigmofonía.
4. El aprendizaje para usar la laringe artificial exige menos tiempo y costo
que la erigmofonía.
5. La laringe artificial no debe usarse “en lugar de”, sino que debe usarse
como un anexo al programa de aprendizaje de la erigmofonía. Es
especialmente útil para aprender habilidades articulatorias.
6. Una laringe artificial puede emplearse temporalmente en los pacientes
con periodos de fatiga al final del día, infecciones en las vías
respiratorias, para hablar por teléfono o cuando hay trastornos
emocionales.
Sus desventajas son que precisa del uso constante de una mano, se depende de
una batería que se descarga con el uso prolongado, la voz es incapaz de lograr
una prosodia vocal natural (línea melódica), dando sensación de una voz plana y
mecánica y es poco eficaz en entornos ruidosos. Las laringes artificiales más
usadas son las de tipo cervical, que no son más que un vibrador que produce un
sonido que se propaga por los tejidos blandos cervicales hasta llegar a la faringe,
donde se articula para producir el habla. Su funcionamiento es sencillo, pero el
paciente debe tomarse su tiempo en localizar el punto de su cuello donde el
aparato produce el mejor sonido. Ese punto varía de persona a persona, pero se
sitúa por lo general 2-5 cm por debajo de la línea mandibular, laterocervical o en
la línea media del cuello. Una vez descubierto el punto óptimo de aplicación del
aparato, se le pide al paciente que produzca algunas palabras monosilábicas sin
utilizar la laringe artificial. Tiene que darse cuenta que la producción de
consonantes se consigue con el aire almacenado en la boca. Ejercitará palabras
monosilábicas que empiecen y terminen con consonantes bilabiales. Cuando
tenga práctica en la producción de las consonantes se realizan los mismos
ejercicios con la laringe artificial, para después producir frases cortas y
finalmente conversar con el aparato. En este momento ya no debe comunicarse
por medio de la escritura.

2. Entrenamiento vocal usando erigmofonía. Descrita en 1881 por Laynx, es un

método de rehabilitación que no precisa de cirugía, baterías o aparatos y permite
tener ambas manos libres. Esta modalidad se produce insuflando aire al esófago
y luego permitiendo que este aire sea soltado, lo que hace que el segmento
faringoesofágico vibre y así produzca un tono que puede ser usado como fuente
sonora. Como regla general, el aire entra en el esófago sólo cuando hay
suficiente presión aérea intraoral para vencer la constricción esfinteriana del
segmento faringoesofágico. Como consecuencia, la erigmofonía está destinada a
vencer el cierre faringoesofágico para permitir que una corriente de aire
suficiente se introduzca en el esófago (pseudopulmón) y una vez almacenado,
hacerlo escapar bajo el control del paciente y producir la vibración del segmento
faringoesofágico. La pseudovoz que se produce tiene una frecuencia
fundamental de 60 a 65 Hz, una octava por debajo de la voz normal masculina y
dos octavas por debajo de la voz normal femenina. Los pacientes mejor
rehabilitados suelen producir una media de 85 a 129 palabras por minuto, con
cinco sílabas por cada descarga de aire. La habilidad para tomar y expeler
rápidamente el aire desde el esófago es el fundamento de una erigmofonía
fluida. Hay cuatro métodos para la producción erigmofónica:
1. Método de inyección consonántica. Utiliza la presión de aire intraoral
que normalmente se emplea para la articulación de consonantes de alta
presión, como las oclusivas y las fricativas, para insuflar aire al esófago;
de esta manera, el método permite que la erigmofonía se produzca
simultáneamente con la articulación de ciertos sonidos. Es el método más
eficaz, todos los demás métodos pueden dirigir el aire al esófago solo
durante los intervalos entre las frases. Este método inyecta aire hacia el
esófago mientras el paciente está hablando. Cuando se articula una
consonante, especialmente cuando es una consonante bilabial, oclusiva
alveoloapical o fricativa, la lengua inyecta el aire hacia el esófago.
Palabras como papá, pato, pipa, etc son idóneas para insuflar el esófago.
2. Método de presión glosopalatina. Usa la lengua para formar un fuerte
contacto con el reborde alveolar y entonces el resto de la lengua presiona
hacia arriba y atrás contra el paladar, de manera que el aire es atrapado
dentro de la boca. Cuando la presión de éste es suficientemente elevada,

puede vencer la resistencia del esfínter faringoesofágico, lo que permite

que el aire de la boca entre en el esófago. Con éste método, la lengua
actúa como un pistón bombeando aire al esófago cuando lo aprieta contra
el paladar duro o contra la pared faríngea posterior durante el proceso de
inyección. Este método se usa cuando no se puede aplicar el primero por
la pobreza de consonantes plosivas de las frases, solo se puede usar
durante el reposo o los intervalos intrerfrases.
3. El método de inhalación trabaja de forma diferente. Cuando el aire es
inhalado dentro de los pulmones, hay un descenso de la presión de aire
dentro del esófago. Este descenso súbito de la presión aérea
intraesofágica es a menudo suficiente para permitir a la presión
atmosférica sobrepasar al esfínter e insuflar al esófago. Estos métodos de
voz esofágica pueden usarse aislados o en combinación en las personas
hábiles.
4. Método deglutorio. Es un método lento que a menudo presenta aspectos
no agradables y debe ser reservado como método de última instancia.
Cuando el paciente está aprendiendo erigmofonía, puede adquirir costumbres
que pueden impedir el uso eficaz de la misma. Deben eliminarse antes de que se
hagan habituales:
1. Muecas y excesiva tensión corporal. Se deben evitar los movimientos
exagerados tanto de la cara como del tronco durante la inyección del aire en
el esófago. Los gestos de esfuerzo faciales se corrigen practicando delante de
un espejo.
2. Excesivo ruido del estoma. El ruido que se produce en el estoma durante la
espiración, que es cuando se tiende a fonar, puede competir con la
producción de palabras en intensidad, reduciendo la inteligibilidad. Es útil
que el paciente se dé cuenta de este problema e intente evitarlo.
3. Ruidos extraños. Si utiliza el método deglutorio se oye un ruido al insuflar el
esófago. Es útil grabar al paciente para que se escuche y evite estos sonidos.
4. Deglución de aire. Parte del aire que se inyectó en el esófago termina en el
estómago. El paciente tiene sensación de plenitud abdominal y eructa
incontroladamente. Es especialmente frecuente con el método deglutorio, por
lo que debería cambiar de método de inyección. Para evitarlo, es importante
producir la fonación nada más que se ha insuflado el esófago.

3. Rehabilitación quirúrgica de la fonación. Lo único que se necesita para lograr la

fonación tras una laringuectomía es reconectar la vía aérea a la faringe mediante
una comunicación denominada shunt o fístula traqueo-esofágica. Esta premisa
está presente en todos los métodos quirúrgicos diseñados desde el intento de
Gussenbauer de lograrlo mediante una prótesis en el primer laringuectomizado
de la historia (Billroth, 1873). En 1927 Guttman demostró un caso raro de
pseudovoz en un laringuectomizado. Un paciente con gran disgusto por el
funcionamiento de la laringe artificial tomó un pica-hielo (punzón) calentado
hasta el rojo y se practicó él mismo un orificio dentro de su estoma hasta la
hipofaringe. Repitió su heroico procedimiento dos veces más y estableció de
esta forma una fístula traqueo-esofágica permanente, con lo que obturando su
estoma con un dedo durante la espiración podía inyectar aire a su faringe y
producir una pseudovoz que después articulaba en palabras. Guttman lo
reprodujo en tres pacientes que no podían hablar por los métodos existentes y
consiguieron una voz inteligible (fig. 24).
Las dificultades encontradas fueron que la fístula no se podía controlar, o era
muy grande con lo que pasaba la saliva y alimentos hacia la tráquea, o era muy
pequeña con lo que no pasaba aire hacia la faringe y no permitía la fonación. En
la actualidad se encuentran en la literatura sobre 25 métodos diferentes para
conectar los dos tractos.
La función más crucial de la laringe es prevenir la aspiración de comida y saliva
al árbol traqueobronquial, esta importante función protectora fue la más difícil
de restaurar y mantener en las técnicas reconstructivas hasta la introducción de
la prótesis de Bloom y Singer. Todas las técnicas anteriores que creaban una
fístula traqueo-esofágica se complicaban por el hecho de que en demasiados
casos eran tan grandes, que aunque permitían una fonación adecuada, facilitaban
la aspiración que en ocasiones amenazaba la supervivencia del paciente.
Aquellas fístulas que no tenían el problema de aspiración, eran demasiado
estenóticas como para permitir el habla.
La contribución más significativa de Bloom y Singer fue el desarrollo de una
prótesis de plástico, que colocada en el interior de la fístula, mantiene permeable
el shunt traqueoesofágico (figura 25). A la vez que elimina la aspiración al

impedir el paso de líquido hacia la tráquea, permite el paso de aire desde la

misma hacia la faringe.
La técnica actual consiste en la punción traqueo-esofágica bajo control
endoscópico (fig. 26), colocación de un catéter durante 48 horas y la inserción de
la prótesis en la fístula donde se mantiene de forma permanente o se extrae y se
reinserta por el paciente para su mantenimiento de forma diaria. Puede ser
realizado de forma primaria (durante la laringuectomía total) o bien de forma
secundaria (meses o años después de la laringuectomía), cada autor tiene sus
preferencias y casi todos los modelos de prótesis permiten ambas técnicas.
La selección cuidadosa de los candidatos es esencial, en el Hospital Johns
Hopkins se envía al paciente a aprender erigmofonía durante cuatro semanas a
modo de selección. Aquellos que no consiguen aprenderla, se evalúan para la
punción. Se tiene en cuenta su destreza, el estado del estoma, la higiene traqueal,
la sensibilidad para la tos, el faringoespasmo (realizando el test de insuflación),
el reflujo gastroesofágico, el estado general y la motivación. En los pacientes
con artritis, mala visión, temblor, paresia, estenosis estomal, estenosis esofágica,
traqueítis, excesiva mucosidad traqueal, hipersensibilidad traqueal,
faringoespasmo, hernia de hiato, mal estado general, alcoholismo o depresión se
recomienda no intentar la punción. Es importante considerar el espasmo
faringoesofágico que impedirá la fonación tras la punción traqueoesofágica e
incluso el habla erigmofónica. Se recomienda la realización de una miotomía
cricofaríngea bilateral.
En cuanto a los resultados, se habla de un 90% de éxito cuando sólo se tiene en
cuenta que el paciente consiga emitir la voz, pero si se consideran otros criterios
como la voluntad y la destreza para mantener la prótesis y demostrar un uso
continuado como método principal de comunicación durante al menos 6 meses
seguidos, las tasas de éxito caen sustancialmente hasta el 36%.
Los principales problemas de este método son:
• La dilatación de las fístulas (el más frecuente, 10%) por la radioterapia, la
colocación de una prótesis demasiado voluminosa, el alcoholismo y los
cambios frecuentes de prótesis.
• La colocación de una prótesis demasiado larga que contacta con la pared
posterior de la faringe.

• Una prótesis demasiado corta que permitirá que se cierre la fístula en 1 o 2

horas.
• Una punción angulada u oblicua con lo que será más larga de lo deseado
saliendo por encima del esfínter.
• La necesidad de crear grandes presiones para abrir la válvula de la prótesis
dando a veces mareos o fatiga, lo que se soluciona con la colocación de otra
prótesis de baja presión.
Por último, se debe mencionar que la necesidad de empleo de una mano
constantemente para hablar se puede obviar con la colocación de una válvula de
respiración alrededor del estoma, que permite una respiración normal, se cierra
con el aumento de presión que crea el paciente para fonar y permite toser si esta
presión excede la necesaria para fonar. La colocación de este complemento, que
permitirá tener las manos libres durante la fonación, precisa de un estoma
proporcionado y libre de problemas.
La adquisición de una buena habla erigmofónica es el sustituto ideal de la fonación, el
problema es que sus tasas de éxito van del 33 al 80% y no se puede predecir si se
adquirirá una voz de calidad. Para los que fracasen en la adquisición de la erigmofonía,
la punción traqueo-esofágica es el método de elección, ya que les permitirá prolongar
las frases y dar matices emocionales al habla. El inconveniente de la realización de una
punción primaria es que los pacientes no aprenderán la erigmofonía. La laringuectomía
subtotal ofrece en la actualidad una alternativa razonable en ciertos pacientes
cuidadosamente seleccionados, ya que no necesitan de artefactos para mantener
permeable la fístula, siempre que se eviten las aspiraciones y no se comprometan los
márgenes quirúrgicos.

FIG 24
FIG 25
FIG 26

IX. EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL

TRAQUEOTOMIZADO.
Los problemas relacionados con la deglución son relativamente frecuentes en el
paciente traqueotomizado, las alteraciones de esta función no solo comprometen a la
nutrición sino que además pueden ser el origen de complicaciones respiratorias
importantes que ponen en peligro la vida.
La función deglutoria se altera en mayor o menor grado por la presencia de la
traqueotomía. El hecho de que la tráquea esté fijada a la piel impide el normal
movimiento de ascenso de la laringe durante la fase faríngea de la deglución, lo que
altera la relajación del esfínter cricofaríngeo. Además, existen alteraciones musculares
en forma de atrofia, debilidad y falta de coordinación. Las funciones respiratoria y
deglutoria del tracto aerodigestivo superior son acciones que están perfectamente
coordinadas, la presencia de la traqueotomía altera la cronología del ciclo respiratorio,
reduce la presión subglótica y anula la sensación del flujo aéreo atravesando las vías
superiores. El cierre glótico puede también estar afectado por factores relacionados con
la cirugía o bien por crearse interferencias con su mecanismo neural.
El mayor peligro de las alteraciones de la deglución en el traqueotomizado es la
presencia de aspiración de alimentos o secreciones hacia la vía aérea, que originan
infecciones respiratorias serias. En cuanto se detecta este problema, el paciente debe ser
protegido cuanto antes con dos medidas elementales mientras se procede a su
evaluación. La primera de ellas es sellar la vía aérea colocándole una cánula con balón
de neumotaponamiento siguiendo los cuidados ya explicados. La segunda es suspender
la toma de alimentos por vía oral, por lo que es preciso colocarle una sonda nasogástrica
de alimentación.
Una vez que el paciente está protegido de la aspiración se comienza a evaluar la misma.
Para ello se vacía el balón de neumotaponamiento tras aspirar al paciente por la boca y
por la traqueotomía para asegurar que no aspirará las secreciones retenidas por encima
del cuff. Una vez aspirado, se ocluye la cánula de la traqueotomía para establecer una
presión traqueal próxima a la normal y se le pide que degluta saliva o mínimas
cantidades de líquido. Con esta deglución se observa el ascenso de la laringe. Se
observa si se produjo un acceso de tos o si al fonar suena una voz parecida al
gargarismo, cualquiera de estos signos significa que la aspiración puede darse por
probada.

Sin embargo, muchos pacientes presentan aspiraciones silentes, en las que no existen
signos que nos orienten de su presencia. En estos casos se puede demostrar la aspiración
con el test del colorante azul (Blue dye test). Se colocan unas pocas gotas de colorante
en la boca del paciente y a continuación se observan las secreciones en el traqueostoma,
si salen teñidas de azul significa que presenta aspiración. Este test es sencillo y fácil de
realizar, pero no nos informa de forma definitiva de las características y causas de la
aspiración.
El diagnóstico y valoración del alcance de la aspiración se obtiene mediante la
evaluación endoscópica por fibroscopio de la deglución y mediante la valoración
videofluoroscópica de la deglución o deglución de bario modificada.
1. La evaluación endoscópica de la deglución se realiza mediante un nasofibroscopio.
Se prescinde de la anestesia tópica para que el paciente conserve intacta la sensación
en la faringe y laringe. El fibroscopio se introduce por una fosa nasal y se coloca
encima de la epiglotis, donde se obtenga una imagen panorámica de la epiglotis,
base de la lengua y valéculas, endolarínge y senos piriformes. Una vez colocado el
fibroscopio, se le pide al paciente que degluta saliva para observar los movimientos
de la epiglotis y cierre de la laringe. Con la punta del fibroscopio se pueden tocar las
paredes faríngeas y el interior de la laringe para evaluar la sensibilidad de estos
órganos. Tras ello, se le da una pequeña cantidad de yoghurt y se observa si existen
retrasos en la fase oral, elevación laríngea, residuos en las valéculas o en los senos
piriformes y presencia inapropiada de material en el vestíbulo laríngeo antes de
iniciarse la deglución. Sin embargo, en el momento que se produce la deglución se
pierde la visión por el fibroscopio debido a la contracción de la faringe, no obstante,
la información que se obtiene mediante este estudio es muy valiosa. Una vez que se
comprueba la aspiración se ensayan otras degluciones haciendo variar la
consistencia de los alimentos (líquido, puré y sólido) para valorar cual es la que
menos problemas ocasiona y se pide al paciente que adopte posturas especiales con
el fin de buscar la que minimice la aspiración.
2. La valoración videofluoroscópica de la deglución o la deglución de bario
modificada es una prueba descrita por Logemann para el diagnóstico preciso de las
alteraciones de la deglución en cualquier fase de la misma y sin comprometer la
seguridad de un paciente que aspira. Esto se consigue por la administración de
mínimas cantidades de bario (2-5 ml) que precisa el estudio. El paciente debe
deglutir dichas pequeñas cantidades de bario en tres consistencias mientras se graba

en vídeo la fluoroscopia que se realiza tanto en proyección lateral como

anteroposterior. Se puede determinar la cantidad y el momento de la aspiración y se
pueden realizar maniobras para minimizarla, bien posturales o bien tapar la cánula
para aumentar la presión subglótica. Es por ello por lo que esta prueba se considera
que es diagnóstica y terapéutica, ya que se puede seleccionar la consistencia de los
alimentos que causa la menor aspiración y se pueden identificar las maniobras o
posturas que favorecen la deglución segura. Con esta información se comienza la
rehabilitación propiamente dicha.
La rehabilitación de la deglución del traqueotomizado involucra tanto al personal

sanitario como al logopeda, ya que muchas técnicas rehabilitadoras incluyen el
favorecer un cierre glótico eficaz. El objetivo final de la rehabilitación es el conseguir la
alimentación oral del paciente sin aspiración, manteniendo la adecuada nutrición. Los
pasos a seguir incluyen la toma de decisiones acerca de los métodos de alimentación del
paciente y la técnica a usar en la rehabilitación.
1. La primera decisión que se debe tomar tras el proceso diagnóstico es seleccionar el
método de alimentación del paciente mientras dura la rehabilitación. Si el paciente
emplea más de 10 segundos en completar una deglución, o si aspira más del 10%
del material deglutido son factores que indican que no debe alimentarse por vía oral.
Se coloca una sonda nasogástrica si se prevee que la situación se va a resolver antes
de 3 meses, en caso contrario se considera la realización de una gastrostomía de
alimentación.
2. La segunda decisión que se debe tomar es la técnica de rehabilitación a emplear.
Existen dos tipos de técnicas según se trabaje con o sin alimentos. Las técnicas de
terapia directas son las que emplean alimentos colocados en la boca del paciente
para intentar reforzar los comportamientos apropiados durante la deglución de los
mismos. Por el contrario, las técnicas de terapia indirectas emplean ejercicios para
mejorar los controles motores que se precisan en una deglución normal sin colocar
alimentos en la boca del paciente. En general, si el paciente aspira más del 10% de
la cantidad de bario deglutida se considera que se deben emplear las técnicas de
terapia indirecta. El estudio radiográfico de la deglución es el único método que
permite la toma de decisiones adecuadas, ya que es el método que cuantifica la
cantidad de material aspirado.
a. Técnicas de terapia indirecta.

• Ejercicios de control motor oral. Para los pacientes que tengan problemas
de movilidad lingual, incluyen ejercicios que favorecen la lateralización
de la lengua, la elevación contra el paladar, la formación de un bolo
cohesivo y los movimientos de propulsión lingual.
• Estimulación del reflejo deglutorio. Mediante estímulos mecánicos en la
base de los pilares anteriores de la orofaringe se desencadena el reflejo
deglutorio. Es especialmente útil en pacientes con déficits neurológicos.
Se utiliza un espejillo laríngeo de 1 cm de diámetro previamente enfriado
en agua con hielo y se aplica brevemente y con cierta firmeza de forma
repetida contra la base de los pilares anteriores.
• Ejercicios para aumentar la adducción de la laringe. Consiste en ejercitar
el cierre laríngeo para los casos en los que es defectuoso. Se rehabilita a
la vez la voz y la deglución. Consiste en la emisión de tos o ataques
glóticos duros.
b. Técnicas de terapia directa.

• Colocar los alimentos en la zona posterior de la cavidad oral para los
casos de defectos en la movilidad lingual.
• Inclinar la cabeza hacia delante para aumentar el espacio de las valéculas,
con el fin de almacenar mayor cantidad de bolo, lo que estimula de
manera más eficaz el reflejo deglutorio y evita la caída prematura de
material hacia la laringe que aún no se ha cerrado.
• Alternar consistencias semisólidas y líquidas en caso de parálisis faríngea
bilateral para que no quede material adherido a sus paredes.
• Girar la cabeza hacia el lado afecto en una parálisis unilateral de la
faringe, con el fin de cerrar el seno piriforme y dirigir el material hacia el
lado sano.
• Deglución supraglótica. Tras colocar los alimentos en la boca y
masticarlos, consiste en realizar una inspiración forzada antes de la
deglución, sostener la respiración, deglutir y después realizar una
espiración forzada, con el fin de expulsar con la corriente aérea el
material que haya penetrado en la vía aérea. Es una técnica útil en los

pacientes que fueron operados de una laringuectomía parcial supraglótica

o en aquellos que presenten un inadecuado cierre de la laringe.
El fracaso de las técnicas de rehabilitación puede hacer necesaria la rehabilitación

quirúrgica de la deglución, que en su caso extremo puede indicarse una laringuectomía
total, la técnica más efectiva para evitar la aspiración, pero solo reservada para casos
intratables por otras técnicas en enfermos que por su situación neurológica no puedan
comunicarse oralmente.

X. REANIMACION CARDIOPULMONAR DEL TRAQUEOTOMIZADO

La presencia de una traqueotomía puede desorientar al personal que procede a la
reanimación de un paciente en parada cardiorespiratoria.
Un principio básico de estas maniobras es garantizar la adecuada ventilación del
paciente mediante la respiración boca a boca o Ambú-boca. En el traqueotomizado es
preciso aplicar la respiración asistida en el estoma traqueal, por lo que hay que conocer
las técnicas básicas que lo garantizan.
En primer lugar, se debe aflojar toda la ropa que cubre el cuello y el pecho. Se debe de
retirar todo cuanto tape el estoma traqueal, como pañuelos, medallas o collares. La
cánula no se debe quitar en caso de que la lleve, si está obstruida se debe tratar de
limpiar o bien se puede sacar la cánula interna.
Una vez que se tiene permeable la cánula, se inicia la ventilación del paciente. En caso
de encontrarnos en la calle, sin ningún medio a nuestro alcance, es preciso realizar la
respiración boca a cuello, colocando los labios firmemente sobre el orificio estomal o
alrededor del tubo de la cánula. En caso de disponer de ello, puede hacerse esta
respiración boca a cuello a través de un tubo de goma o plástico que se adapte al estoma
o cánula, lo ideal es un tubo de intubación orotraqueal. También se puede adaptar la
mascarilla del ambú apretándola fírmemente contra el cuello.
En caso de que el paciente sea un laringuectomizado, no hay problema de que escape el
aire hacia arriba y se pierda por la boca, pero en el caso de que sea un traqueotomizado,
que conserva la laringe, hay que ocluir la nariz y la boca mientras se ventila, ya que el
aire que insuflemos por el estoma ascenderá y se perderá por la boca y nariz.
El tiempo, forma y ritmo de suministro de aire se hará siguiendo la técnica habitual de
reanimación cardiopulmonar básica, así como el masaje cardiaco, técnica que no se
modifica en estos pacientes.

XI. BIBLIOGRAFIA.
1. Logemann J. Evaluation and treatment of Swallowing Disorders. PRO-ED, Inc.

Texas, 1983.
2. Myers EN, Johnson J, Murry T. Tracheotomy. Airway Management,
Communication and Swallowing. Singular Publishing Group, Inc. San Diego, 1998.
3. Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric Otolaryngology. WB Saunders Co.
Philadelphia, 1996.
4. Prater RJ, Swift RW. Manual de Terapéutica de la Voz. Salvat Editores. Barcelona,
1986.
5. Tawley SE, Panje WR. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors.
WB Saunders Co. Philadelphia, 1987.
6. Montgomery WW. Surgery of the Upper Respiratory System. Lea & Febiger.
Philadelphia, 1989.
7. Aspectos de la Problemática del Laringuectomizado. Confederación Española de
Asociaciones de Laringuectomizados. Palma de Mallorca, 1991.
8. Estudio de la Problemática Social de los Laringuectomizados. Departamento de
Información, Relaciones Públicas y Publicaciones. Cruz Roja Española. Madrid,
1984.
9. Abelló P. Traserra J. Otorrinolaringología. Barcelona, Doyma, 1992.
10. Ramírez Camacho R. Manual de Otorrinolaringología. Madrid, McGraw-Hill-
Interamericana, 1998.
11. Loré JM. Cirugía de Cabeza y Cuello. Editorial Médica Panamericana. Argentina,
1990.
12. Fuertes Ran C. Pacientes con ostomías respiratorias. Formación Continuada
Mayo/Junio 1996: 91-101.
13. Catalá de la Varga M, Carrasco Rodriguez S. Cuidados de Enfermería en el paciente
con cáncer localizado en cabeza y cuello. Revista Rol de Enfermería Nº 79-80,
1985: 21-27.
14. Sánchez Zaplana I, Torras Rabasa R. Cánula de Traqueotomía. Revista Rol de
Enfermería Nº 90, 1986: 12-16.
15. Pades Jiménez A, Tomás Vidal AM. Planes básicos de cuidados. Paciente
traqueostomizado. Revista Rol de Enfermería Nº 231, 1997: 17-27.
16. Brunner LS, Suddarth DS. Enfermería médico-quirúrgica. Vol 1.
17. Tucker, Canobbio, Paquette, Wells. Normas del cuidado del paciente. Vol 1, pp:
360-363. Ed. Paradigma.
18. Luis MT. Diagnósticos de Enfermería. Ed. Doyma, 1995.

INDICE:
I. INTRODUCCION.
II. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMIA.
III. TECNICA QUIRURGICA DE LA TRAQUEOTOMIA Y CONIOTOMIA.
IV. FISIOPATOLOGIA DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES EN EL
TRAQUEOTOMIZADO.
V. CANULAS DE TRAQUEOTOMIA.
VI. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO.
VII. REHABILITACION DE LA VOZ DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
VIII. REHABILITACION DEL LARINGUECTOMIZADO E INTEGRACION SOCIAL.
IX. EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN EL TRAQUEOTOMIZADO.
X. REAMINACION CARDIOPULMONAR DEL TRAQUEOTOMIZADO.
XI. BIBLIOGRAFIA.
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Cuidados y rehabilitación del paciente traqueotomizado

Book · May 2000

Faustino Nuñez-Batalla Miguel Maldonado Fernandez

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CUIDADOS Y REHABILITACION DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO

Dr. Faustino Núñez Batalla. Profesor Asociado del Area de Otorrinolaringología.

Servicio de Publicaciones de la Universidad de Oviedo

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En este trabajo se pretende repasar la evaluación y el manejo del paciente

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II. INDICACIONES DE LA TRAQUEOTOMIA.

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 5

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 6

III. TECNICA QUIRURGICA DE LA TRAQUEOTOMIA Y CONIOTOMIA

La traqueotomía es la intervención quirúrgica que tiene por objeto poner en contacto la

a. Traqueotomía de urgencia o coniotomía:

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• Técnica: Se coloca al paciente en decúbito supino, con el cuello en hiperextensión,

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Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 9

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Complicaciones quirúrgicas de la traqueotomía

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 11

2. Parada respiratoria: Puede producirse en los casos de insuficiencia

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 12

IV. FISIOPATOLOGIA DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 13

músculo también responde a estímulos de las vías respiratorias superiores, con un

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intralveolar debida a la resistencia laríngea a la espiración también puede ayudar al paso

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d. Función valvular y esfinteriana de la laringe.

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 17

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Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 19

La cánula de traqueotomía es un dispositivo que asegura que la misma no se cerrará,

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 20

desechables. Generalmente los tamaños se especifican mediante un dígito,

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 21

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 22

traqueomalacia y las fístulas traqueoesofágicas y traqueoinnominadas. El uso de

Nº de tamaño del tubo Volumen de inflado para prueba de fugas

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 23

Existen numerosos tipos de cánulas de traqueotomía en función de las características

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 24

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mecánica del enfermo. Se ajusta el volumen del respirador para compensar

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 26

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 27

VI. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO:

Contemplando los cuidados de una forma integral se requerirá un equipo de trabajo

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 28

Observaremos su capacidad para comprender los procedimientos pre y postoperatorios,

Dr Faustino Núñez Batalla ® Página 29