Asma

El asma es una enfermedad respiratoria inflamatoria crónica caracterizada por la

hiperreactividad bronquial y la obstrucción del flujo de aire. Se cree que es el resultado
de la compleja interacción de factores del huésped y del medioambiente que
aumentan la predisposición a la enfermedad, asociada a inflamación que provoca
síntomas y cambios estructurales. Los pacientes suelen presentar sibilancias, tos y
disnea. El diagnóstico se confirma con una prueba de función pulmonar que muestra
un patrón obstructivo reversible. El tratamiento, basado en la gravedad de los
síntomas, incluye broncodilatadores y corticosteroides inhalados para controlar la
inflamación. Se han desarrollado agentes biológicos dirigidos a los mediadores
inflamatorios para el asma persistente grave.

Last updated: 17 de mayo de 2024

CONTENTS

Definición y Epidemiología
Etiología
Fisiopatología
Presentación Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Directrices de Tratamiento
Diagnóstico Diferencial
Referencias
Definición y Epidemiología
Definición
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias:
Implica a muchas células y elementos celulares (mastocitos, eosinófilos,
neutrófilos, linfocitos T, macrófagos y células epiteliales)
Se caracteriza por episodios recurrentes de tos, sibilancias, disnea y opresión en
el pecho
Asociado a la obstrucción episódica del flujo de aire, que suele ser reversible
(espontáneamente o con tratamiento)

Epidemiología
Afecta aproximadamente al 8% de la población de Estados Unidos
Es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con un pico de
presentación a los 3 años de edad
La proporción entre hombres y mujeres es de 2:1 en la infancia, pero se invierte en
la adultez tardía.
Algunos casos de asma infantil se resuelven en la adolescencia, pero en los casos
de asma grave, la enfermedad vuelve a aparecer en la adultez.

Etiología
Factores predisponentes al asma
Factores de riesgo del huésped:
Genéticos
Los estudios realizados en familias muestran el patrón de herencia del
asma.
La multiplicidad de genes y la influencia del entorno complican los
estudios genéticos.
Atopia
Predisposición genética a producir anticuerpos de inmunoglobulina E
(IgE) al exponerse a un alérgeno
Fuerte factor de riesgo para el asma
Factores perinatales (mayor riesgo de asma)
Prematuridad al nacer
Anomalía de la función pulmonar neonatal o temprana
Sexo
El asma es más frecuente en los varones antes de la pubertad.
La relación en la adultez es de 1:1, siendo más afectadas las mujeres
empezando los 40 años
No está claro si las hormonas sexuales están relacionadas con el
desarrollo del asma
Obesidad: ↑ riesgo de asma
Factores maternos
Menor riesgo de asma:
Aumento de la edad materna en el momento del parto (> 30 años)
Lactancia materna: ↓ sibilancias en los primeros 2 años de vida
Mayor riesgo de asma:
Dieta materna: baja en vitamina D y ácido graso poliinsaturado omega-
3
Asma materna mal controlada
Exposición prenatal al tabaquismo materno
Factores ambientales
Infecciones respiratorias en los primeros años de vida:
El 40% tiene asma/sibilancias posteriormente en la vida.
Comúnmente por el virus sincitial respiratorio, rinovirus humano
Contaminación: vivir cerca de una carretera importante y ↑ dióxido de
nitrógeno → ↑ asma
Fumar (incluido el tabaquismo pasivo o de segunda mano)
Exposición ocupacional (incendios, pesticidas, agentes industriales)
Alérgenos (hongos, ácaros del polvo, alérgenos de las cucarachas)
Exposición temprana a alérgenos de mascotas:
Resultados variados
Protege al disminuir la sensibilización a los alérgenos de las mascotas
En algunas personas, se desarrolla asma, posiblemente influenciada
por otras exposiciones (tabaco, contaminación).
Desencadenantes del asma
En el asma establecida, existen diferentes desencadenantes que pueden
exacerbar los síntomas. Estos incluyen los siguientes:
Ambientales e inducidos por medicamentos:
Alérgenos
Aire frío
Pinturas y humos
Gases irritantes
Contaminación del aire
Medicamentos (betabloqueadores y aspirina)
Endocrinológicos:
Hormonas premenstruales
Tirotoxicosis
Hipotiroidismo
Conductuales y psicológicos:
Ejercicio
Hiperventilación
Estrés
Otros desencadenantes:
Infecciones del tracto respiratorio superior
Reflujo gastroesofágico

Fisiopatología
Respuesta inflamatoria predominante
Exposición inicial al antígeno:
Promueve la diferenciación de las células T naive a células T helper (Th) 2
Seguido de la producción de anticuerpos IgE, que se unen a los mastocitos
y basófilos (listos para responder a la reexposición al antígeno)
Fase temprana: antígeno inhalado (presentado por las células dendríticas): los
mastocitos y basófilos unidos a la IgE degranulan (reacción de fase temprana) →
liberación de mediadores (prostaglandina D₂, histamina, leucotrienos) →
contracción del músculo liso de las vías respiratorias → estrechamiento de las vías
respiratorias
Fase tardía: reclutamiento de células inflamatorias: células Th2 → producción de
mediadores y citoquinas
IL-5: ↑ diferenciación de los eosinófilos (que migran a los pulmones)
La IL-3, IL-4 y el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF, por sus siglas en inglés) prolongan la supervivencia de los
eosinófilos.
La IL-4 también contribuye a la diferenciación de las células T y a la
producción de IgE.
La IL-13 aumenta las glándulas mucosas, la fibrosis de las vías respiratorias y
la remodelación.
Los eosinófilos (las células más predominantes) aumentan la liberación de
mediadores inflamatorios.
Efectos:
Respuesta celular → inflamación de las vías respiratorias
Contracción del músculo liso de las vías respiratorias y edema, con
formación de tapones de moco → obstrucción de las vías respiratorias
Aumento de la histamina, de la masa del músculo liso de las vías
respiratorias, de la sensibilidad de las vías neurales con constricción
exagerada de las vías respiratorias → hiperreactividad de las vías
respiratorias
Los cambios estructurales (hiperplasia e hipertrofia del músculo liso,
aumento de la matriz extracelular) afectan la reversibilidad de la obstrucción
→ remodelación de las vías respiratorias
Fisiopatología del asma:
A: Anatomía del pulmón y de las vías respiratorias
B: Sección transversal de una vía aérea normal
C: En el asma, la constricción exagerada de las vías respiratorias, la inflamación y el aumento de la
producción de moco conducen a la restricción del flujo de aire.
Imagen por Lecturio.

Otro mecanismo
No eosinofílico
No implica a las células Th2
Factores ambientales (contaminación, tabaquismo, infecciones, alérgenos) →
implican respuestas de las células Th1 y Th17 → inflamación neutrofílica e
hiperreactividad de las vías respiratorias
Inflamación neutrofílica:
Recuento elevado de neutrófilos en esputo
Asociado a exacerbaciones graves del asma
A menudo son difíciles de tratar y responden menos a los corticosteroides

Heterogeneidad del asma

 Tipos de asma en función de los desencadenantes y la etiología:
Asma alérgica (atópica) o extrínseca
Usualmente prevalente en la infancia
Desencadenado por alérgenos ambientales
Asma no alérgica o intrínseca
Inicio en la adultez
Diversos desencadenantes: infección, ejercicio, aspirina
Actualmente, se cree que el asma tiene más fenotipos, con una clasificación
basada en el mecanismo fisiopatológico subyacente:
Inflamación mediada por células Th2: asociada a la eosinofilia y a la
respuesta a los esteroides
No asociada a las células Th2: sin eosinofilia, con neutrófilos en el esputo (o
eosinófilos y neutrófilos normales) y sin respuesta a los esteroides
Implicación: Hay opciones de tratamiento disponibles y en desarrollo basadas en
la fisiopatología.

Presentación Clínica
Síntomas
Sibilancias recurrentes
Disnea: opresión/sensación de pesadez en el pecho
Tos:
Puede ser seca o productiva
Empeora por la noche y en las primeras horas de la mañana
Episódicos, pueden resolverse espontáneamente o con tratamiento
Los síntomas aparecen con los desencadenantes característicos (i.e., alérgenos,
aire frío).

Signos
Asintomático cuando está controlado
Cuando es sintomático:
Taquipnea, taquicardia
Sibilancias espiratorias ± inspiratorias y roncus
Fase espiratoria de la respiración prolongada

Clasificación del asma en función de la gravedad

 Componente Clasificación

Intermitente Persistente: Persistente: Pers

leve moderada grav

Síntomas ≤2 > 2 pero < 7 Diario Vari

días/semana días/semana vece

Uso de ≤2 > 2/semana Diario Vari

broncodilatadores días/semana vece
de acción corta

Despertares ≤ 2 / mes 3-4 / mes ≥1/ Noc

nocturnos semana

Limitación de Ninguno Menor Algunos Extr

actividad

Función pulmonar FEV1 > 80% FEV1 > 80% FEV1 60 %– FEV
80%

Exacerbaciones 0–1/año ≥ 2/año

que requieren
corticoesteroides
sistémicos

FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo

Diagnóstico
Hallazgos clínicos
Se presentan episodios recurrentes de obstrucción del flujo aéreo o
hiperreactividad de las vías respiratorias.
La obstrucción del flujo de aire es al menos parcialmente reversible.
Se excluyen los diagnósticos alternativos.
Pruebas de función pulmonar
Espirometría:
Inhalación máxima seguida de una exhalación rápida y forzada (de al menos
6 segundos)
Medidas:
FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 segundo)
CVF (capacidad vital forzada o el volumen máximo exhalado con un
esfuerzo máximo)
↓ FEV1 y relación FEV1/CVF < 0,70 (sugiere obstrucción de las vías
respiratorias)
Respuesta al broncodilatador:
Se administran nebulizaciones o 2–4 inhalaciones de broncodilatador (e.g.,
albuterol), y se vuelve a comprobar la espirometría después de 15 minutos
Aumento del FEV1 > 12% y 200 ml (respuesta al broncodilatador)
Flujo espiratorio máximo (FEM):
Inhalación máxima, luego exhalación rápida y forzada (< 2 segundos) en el
medidor de flujo espiratorio máximo
Se obtiene un único flujo máximo durante los síntomas.
Los resultados son comparados con los valores medios normales (basados
en la altura y la edad)
Después de la administración de broncodilatadores, una mejoría de > 20 %
sugiere una obstrucción reversible de las vías respiratorias (favorece el
diagnóstico de asma)
Se utiliza más para el control que para el diagnóstico
Prueba de broncoprovocación:
Se prueba un estímulo (metacolina, ejercicio, histamina, manitol inhalado)
para desencadenar la broncoconstricción.
≥ 20% de reducción del VEF1 con una prueba de provocación
(hiperreactividad de las vías respiratorias)
Oscilometría de impulsos (OSI):
Para niños < 5 años o aquellos que no pueden realizar una espirometría
Medición pasiva de la mecánica pulmonar
Requiere una cooperación mínima del paciente, pero no está al alcance de
muchos médicos

Óxido nítrico exhalado

 Medición de óxido nítrico en el aire exhalado del paciente
Bases de la prueba: la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias regula al
alza la óxido nítrico sintasa → ↑ cantidad de fracción de óxido nítrico exhalado
(FENO, por sus siglas en inglés)
FENO > 50 partes por billón:
Indica inflamación eosinofílica de las vías respiratorias
Mejora con corticoides inhalados (ICS, por sus siglas en inglés)
Limitaciones:
El asma no siempre se debe a una inflamación eosinofílica de las vías
respiratorias.
FENO más bajo: no se puede excluir el uso de ICS (ya que proporciona
beneficios incluso para el asma leve)
Se ve afectado por el tabaquismo, la atopía, la edad y el sexo

Radiografía de tórax
Excluye otros diagnósticos (neumotórax o neumonía en las exacerbaciones)
Normal en el asma leve
Puede evidenciar hiperinflación en el asma grave (diafragma aplanado, espacios
intercostales amplios)
Indicado para la presentación atípica del asma (fiebre, crepitaciones, hipoxemia)

Exámenes adicionales
Ningún análisis de sangre puede confirmar el diagnóstico de asma.
Hemograma: puede reportar eosinofilia (que sugiere asma atópica)
Nivel de IgE:
Asma de moderada–grave
Cuando se considera el tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-IgE
Pruebas de alergia: pueden determinar los desencadenantes alérgicos y ayudar a
determinar las medidas necesarias para la prevención de alérgenos
Nivel de alfa-1 antitripsina: detecta la deficiencia de alfa-1 antitripsina (para
pacientes con obstrucción persistente de las vías respiratorias)
Biomarcadores:
Eosinófilos en esputo: puede utilizarse como biomarcador para el asma con
predominio de respuesta Th2
Periostina: biomarcador de la inflamación eosinofílica a pesar del uso de
corticosteroides
Prueba de cloruro en el sudor:
En niños con síntomas respiratorios persistentes, para descartar fibrosis
quística
Bajo umbral en la realización de la prueba debido a las implicaciones de la
enfermedad a largo plazo
Gasometría arterial (en la exacerbación del asma grave):
Realizar cuando la saturación de oxígeno es < 94%, no hay respuesta
broncodilatadora, hay cambios en el estado mental
Hallazgo(s) inicial(es): hipoxia (oxígeno reducido), hipocapnia (debido a la
hiperventilación), ↑ pH
Insuficiencia respiratoria: hipoxia, hipercapnia, pH ↓ (acidosis respiratoria)
La curva de flujo-volumen (línea azul) que muestra un patrón obstructivo de espiración, un flujo
espiratorio máximo reducido (aproximadamente 4 L/seg) y una hiperinflación pulmonar
(aproximadamente 4 L en el volumen residual y > 8 L tras la inspiración completa). Se muestra un
patrón normal (línea verde) y un patrón restrictivo (línea roja) para comparar.
Imagen por Lecturio.

Tratamiento
Tratamiento sin medicamentos
 Educación del paciente:
Síntomas de asma
Indicaciones y técnica adecuada del uso de inhaladores con
broncodilatadores y corticosteroides
Discutir el plan de acción contra el asma (seguimiento del FEM y la acción
correspondiente)
Objetivos:
Control de los síntomas y desencadenantes
Reducir los riesgos y las complicaciones futuras
Cesación de tabaquismo
Reforzar las vacunas contra la influenza y el neumococo.

Tratamiento con medicamentos e invasivo

Para el tratamiento de rescate de la exacerbación aguda:
Agonistas beta2 de acción corta (SABA, por sus siglas en inglés): para el
asma inducida por el ejercicio o la exacerbación del asma
Agonistas beta2 de acción prolongada (LABA, por sus siglas en inglés):
corticosteroides inhalados de baja dosis; el formoterol puede utilizarse como
alivio de los síntomas agudos (directrices de la Global Initiative for Asthma)
Controladores:
Corticosteroides inhalados (ICS): los medicamentos antiinflamatorios más
eficaces para el asma
Corticosteroides sistémicos:
Se recomienda el tratamiento a corto plazo (< 7 días)
Es necesario reducir la dosis si es mayor a 2 semanas
Antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA, por sus siglas en
inglés) e inhibidor de la 5-lipoxigenasa:
Broncoespasmo inducido por el ejercicio
Asma persistente leve + rinitis alérgica
Asma + enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina
Anticuerpos monoclonales para el asma grave:
Anti-IgE o anticuerpo IgE: omalizumab
Antagonista de IL-5: mepolizumab, reslizumab
Antagonista del receptor de IL-5: benralizumab
Antagonista del receptor de IL-4: dupilumab
Termoplastia bronquial:
Ablación de la musculatura lisa bronquial mediante la aplicación de calor
durante la broncoscopia
Conlleva riesgos relacionados con el procedimiento; solo produce una
modesta mejora del asma
Criterios estrictos de selección (incluidos los pacientes que no responden al
tratamiento máximo con medicamentos)
 Una individuo que utiliza un inhalador para el asma (un método de administración de
medicamentos inhalados).
Imagen: “Adult Using an Asthma Inhaler (29251369035)” por National Institute of Allergy and Infectious Diseases
(NIAID). Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento de emergencia
El tratamiento de emergencia es para la exacerbación severa del asma, no para el
tratamiento inicial del paciente ambulatorio.
Objetivo de la oxigenoterapia: 93%-95% de saturación de oxígeno (adultos)
Terapia inhalada:
Dosis altas de SABA a través de un nebulizador o un espaciador
Ipratropio nebulizado si no hay respuesta a los agonistas beta2
Dosis altas de ICS administrados en la 1ra hora
Medicamento(s) intravenoso(s):
Corticosteroides IV:
Si el asma no mejora sistemáticamente tras el tratamiento con SABA
Si se produce una exacerbación a pesar del tratamiento diario con
esteroides orales
Si la exacerbación es recurrente después de la interrupción reciente
de los esteroides sistémicos
Considere el sulfato de magnesio IV (1 dosis):
Se ha comprobado que reduce los ingresos hospitalarios en algunos
pacientes
No es para usar de forma rutinaria en exacerbaciones de asma
Contraindicado en casos de insuficiencia renal
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica en caso de insuficiencia
respiratoria inminente:
Cambios en el estado mental (confusión, agitación o somnolencia)
Tórax silente en la auscultación
Fatiga respiratoria (frecuencia respiratoria > 30/min, frecuencia cardíaca >
120/min, uso de músculos accesorios)
Acidosis respiratoria con aumento de la hipercapnia
Baja saturación de oxígeno (< 92%) a pesar de un alto flujo de oxígeno
Mejora del flujo espiratorio máximo > 80% y resolución de los síntomas: alta
La administración de medicamentos inhalados a través de un nebulizador puede ser necesaria
para el alivio emergente de los síntomas.
Imagen: “Administering inhaled medication” por British Columbia Institute of Technology (BCIT). Licencia: CC BY
4.0

Directrices de Tratamiento
National Asthma Education and Prevention Program
(NAEPP, por sus siglas en inglés)
 Actualización en el 2020
Basado en la severidad de la enfermedad:
Síntomas, limitación de la actividad, uso de SABA, función pulmonar
Incluye valores espirométricos para determinar la gravedad (asma
intermitente a persistente)
Enfoque escalonado (pasos 1-6) en la iniciación y continuación de la
medicación en función de la gravedad
Resumen de los pasos:
Paso 1 (intermitente) comienza con SABA según necesidad.
Pasos 2-4:
El tratamiento de mantenimiento pasa de la monoterapia con
corticoesteroides inhalados a corticoesteroides inhalados/formoterol.
En caso necesario, se pasa de SABA a corticoesteroides
inhalados/formoterol.
Los pasos 5-6 (persistente grave) incluyen medidas adicionales:
Aumentar la dosis de corticoesteroides inhalados/LABA.
Añadir un antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por
sus siglas en inglés)
Añadir corticosteroides sistémicos
SABA: tratamiento de 1era línea para la exacerbación aguda

Global Initiative for Asthma (GINA, por sus siglas en inglés)

 Actualizada en el 2022
Basada en la severidad: nivel de tratamiento (pasos 1-5) necesario para controlar
los síntomas y las exacerbaciones
Todos los pacientes reciben corticoesteroides inhalados a diario o según sus
necesidades
Corticoesteroides inhalados-formoterol:
Terapia de 1ra línea (rescate y mantenimiento) para adultos y adolescentes >
12 años de edad
Se prefiere sobre los SABA para el alivio según necesidad (excepto para
edad < 5 años)
Resumen de los pasos:
Paso 1-2 (intermitente/persistente leve): terapia según necesidad
Preferida: corticoesteroides inhalados/formoterol
Alternativa: Corticoesteroides inhalados + SABA (corticoesteroides
inhalados de mantenimiento añadido para el paso 2)
Pasos 3-4: Se utiliza terapia de mantenimiento y de rescate.
Preferida: corticoesteroides inhalados/ formoterol (utilizado como
mantenimiento y rescate)
Alternativa: Corticoesteroides inhalados/LABA de mantenimiento +
SABA o Corticoesteroides inhalados/SABA de rescate
Paso 5 (grave persistente): Se consideran opciones adicionales.
Dosis altas de Corticoesteroides inhalados/LABA
Añadir un LAMA
Añadir terapia biológica (e.g., omalizumab)

Diagnóstico Diferencial
 Obstrucción de las vías respiratorias superiores por tumor o edema laríngeo:
provoca estridor en lugar de sibilancias. La curva de flujo-volumen muestra una
limitación del flujo en las curvas inspiratoria y espiratoria. La broncoscopia
confirma el diagnóstico.
Aspiración de cuerpo extraño: genera sibilancias localizadas o generalizadas. La
radiografía de tórax puede ser normal o con hiperinflación o infiltrado unilateral. La
broncoscopia es diagnóstica y terapéutica (extracción del cuerpo extraño).
Insuficiencia ventricular izquierda: las sibilancias se acompañan de
crepitaciones. Los antecedentes, la exploración física con radiografía de tórax, el
ecocardiograma y el ECG ayudan a distinguir la insuficiencia cardíaca congestiva.
Disfunción de las cuerdas vocales: se presenta con sibilancias, tos y disnea. La
espirometría mostraría una curva de flujo inspiratorio aplanado que sugiere una
obstrucción extratorácica variable. Se recomienda la laringoscopia (estándar de
oro) para el diagnóstico.
Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis: puede presentarse con tos y
sibilancias. La enfermedad es refractaria al tratamiento habitual del asma y
presenta manifestaciones periféricas de vasculitis.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): se manifiesta con disnea, tos
y sibilancias. La enfermedad tiene una fuerte asociación con el antecedente de
tabaquismo. La prueba de función pulmonar mostrará un patrón obstructivo sin
reversibilidad significativa. El enfisema, una forma de EPOC, también presenta una
reducción de la capacidad de difusión pulmonar para el monóxido de carbono
(DLCO, por sus siglas en inglés).

Referencias
 1. Barnes P.J. (2018). Asthma. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., &
Loscalzo J. (Eds.), Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill.
2. Bell, M., Busse, W. (2015). The biology of asthma. Grippi, M., Elias, J., Fishman, J., Kotloff, R., Pack, A.,
Senior, R., Siegel, M. Fishman’s Pulmonary Diseases and disorders (5th Ed). McGraw-Hill.
3. Carr, T., Zeki, A., Kraft, M. (2018). Eosinophilic and Noneosinophilic Asthma. Am J Respir Crit Care
Med 197 (1): 22–37. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201611-2232PP
4. Esteban-Gorgojo, I., Antolin-Amerigo, D., Dominguez-Ortega, J., Quirce, S. (2018). Non-eosinophilic
asthma: current perspectives. J Asthma Allergy. 11: 267–281. doi: 10.2147/JAA.S153097
5. Fanta, C., Wood, R., Bochner, B., Hollingsworth, H., TePas, E. (Eds.). (2020). An overview of asthma
management. UpToDate. Retrieved 28 Oct 2020, from https://www.uptodate.com/contents/an-
overview-of-asthma-management
6. Fanta, C., Barnes, P., Bochner, B., Hollingsworth H. (2020). Asthma in adolescents and adults:
Evaluation and diagnosis. UpToDate. Retrieved 7 Sept 2020, from
https://www.uptodate.com/contents/asthma-in-adolescents-and-adults-evaluation-and-diagnosis
7. Kuruvilla, M., Eun-Hyung Lee, F., Lee, G. (2019). Understanding asthma phenotypes, endotypes and
mechanisms of disease. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6411459/
8. National Asthma Education and Prevention Program: Expert Panel Report III: Guidelines for the
diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD. National Heart, Lung, and Blood Institute,
2007. (NIH publication no. 08-4051). www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
9. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2020).
Retrieved 28 Oct 2020, from www.ginasthma.org
10. Morris, M., Pearson, D., Mosenifar, Z. (Ed.). (2019) Asthma. Medscape. Retrieved 6 Sept 2020, from
https://emedicine.medscape.com/article/296301-overview
11. Sinyor, B., Perez, L. (2020) Pathophysiology of Asthma. StatPearls.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551579
12. Sze, E., Bhalla, A., Nair, P. (2019). Mechanisms and therapeutic strategies for Non-T2 asthma.
European Journal of Allergy and Clinical Immunology. https://doi.org/10.1111/all.13985