ASMA EN PEDIATRIA

SINUSITIS

Para la sinusitis no se solicita RX

La tomografía solo se pide cuando se piensa que es una sinusitis que se está complicando
(que tenga un absceso, una mala evolución, de pronto se está formando un quiste, una
osteomielitis). Si hay una mala evolución se pide TAC

Gripa con conjuntivitis no purulenta es un adenovirus

ASMA

Enfermedad heterogénea caracterizada por una serie de hallazgos clínicos que reflejan la
presencia de una obstrucción crónica, difusa y fluctuante o reversible de la vía aérea inferior,
generalmente de naturaleza inflamatoria.

El asma suele originarse en la infancia y es una de las principales enfermedades crónicas en los
niños

Es el resultado de la interacción de factores genéticos y ambientales. Desde un punto de vista

fisiopatológico, el asma es el resultado de una interacción compleja entre la inflamación y la
hiperreactividad bronquial, que conlleva una obstrucción variable del flujo aéreo. Diversos
factores etiopatogénicos se han relacionado con el asma y se combinan de manera variable en
cada paciente

El asma provoca síntomas tales como respiración sibilante, falta de aire, opresión en el pecho y
tos que varían con el tiempo en su aparición, frecuencia e intensidad. Estos síntomas se
asocian a un flujo de aire espiratorio variable, es decir, dificultad para expulsar aire fuera de los
pulmones debido a una broncoconstricción (estrechamiento de las vías respiratorias), a un
engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y a un aumento de la mucosidad. También
puede haber cierta variación en el flujo de aire en personas sin asma, pero es mayor en el
asma antes de iniciar el tratamiento.

Factores de riesgo

Su origen es multifactorial. Es muy posible que el asma, en cada sujeto particular, resulte de la
interacción entre los genes, el ambiente en el que se produce el desarrollo fetal y las
circunstancias que rodean al niño tras el nacimiento, que pueden condicionar la maduración y
la respuesta de su sistema inmunológico y de su aparato respiratorio frente a diversos
estímulos.

• predisposición genética: Antecedentes de asma en los padres. Los hijos con algún
padre asmático tienen más probabilidad de padecer asma. Esta asociación puede estar
mediada por factores genéticos, pero también ambientales
• Otras enfermedades atópicas en el paciente o sus familiares: rinoconjuntivitis alérgica,
alergia alimentaria, dermatitis atópica. La sensibilización a alérgenos se asocia con
mayor gravedad y persistencia de los síntomas.
• El sexo: los varones tienen mayor riesgo de asma en la infancia, disminuyendo las
diferencias en la adolescencia e invirtiéndose en la edad adulta.
 • La exposición al tabaco y a otros contaminantes del aire  Factores exógenos como:
alérgenos, infecciones o irritantes influyen tanto en las exacerbaciones como en su
desarrollo. desencadenantes de exacerbaciones
• Exposición al tabaco. Uno de los principales factores de riesgo y quizás el más evitable.
Su exposición postnatal, y muy especialmente prenatal, se asocia a peor FP y mayor
incidencia de síntomas asmáticos.
• Acontecimientos nocivos durante la gestación y el periodo neonatal, como el retraso
del crecimiento intrauterino, la prematuridad o las enfermedades respiratorias
neonatales.
• La obesidad y el tipo de dieta. Se relaciona con la gravedad del asma
• Las infecciones, especialmente por algunos virus como el rinovirus y el virus
respiratorio sincitial.

Clasificación

Se puede dividir en 2 grandes grupos: asma alérgica, mediada por inmunoglobulina E (IgE) y
desencadenada principalmente por aeroalérgenos, y asma no alérgica, cuyos factores
etiológicos son las infecciones, irritantes, etc.

El asma se puede dividir en 2 grandes grupos, de acuerdo con su origen y con sus factores
desencadenantes.

Asma alérgica

 Está mediada por mecanismos inmunológicos que involucran a la inmunoglobulina E

(IgE), se presenta desde el lactante hasta la edad adulta, con su pico máximo en
escolares y adolescentes; es el asma persistente.

 Los agentes desencadenantes más frecuentes son los aeroalérgenos, tanto

intradomiciliarios (ácaros, cucarachas, polvo casero, epitelios y excretas de animales
domésticos [perro, gato, pájaros, roedores, etc.], esporas hongos y alimentos), como
los extradomiciliarios, básicamente pólenes y esporas de hongos.

Asma no alérgico

 En este tipo, los factores desencadenantes no son inducidos por mecanismos alérgicos
y varían de acuerdo con la edad de los pacientes.

 Las infecciones virales ocupan un lugar preponderante en el niño pequeño, ya que

muchas veces son el gatillo disparador del primer cuadro, para posteriormente
repetirse aun en ausencia de atopia; la mayoría de las veces las sibilancias
desaparecen alrededor de los 3 años, aunque estos procesos infecciosos pueden ser el
gatillo desencadenante de exacerbaciones en aquellos con asma alérgica.

 Los cambios climatológicos, ejercicio, problemas psicológicos, irritantes químicos,

humo de tabaco, contaminantes atmosféricos, analgésicos o antiinflamatorios no
esteroideos y el uso de bloqueadores beta, son otro grupo de agentes
desencadenantes, así como algunas situaciones no bien identificadas, como cambios
hormonales, alteraciones del estado de ánimo o factores físicos.

Clínica
En muchos momentos los síntomas serán muy leves o estarán ausentes, durante los periodos
de estabilidad de la enfermedad. Si la obstrucción se hace sintomática, se observarán signos
del aumento del esfuerzo necesario para conseguir una adecuada ventilación pulmonar.

 Estos signos son la taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio, que se manifiesta
por el alargamiento de la espiración y el empleo de músculos accesorios, que
ocasionan la aparición de tiraje subcostal, intercostal y supraesternal, y de bamboleo
abdominal en los niños más pequeños con asma intensa;
 los niños mayores pueden manifestar sensación de disnea, opresión torácica o dolor.
 La respiración se hace ruidosa, las sibilancias son el sonido más característico de la
enfermedad, aunque también pueden escucharse roncus y crepitantes.
 La tos es un signo frecuente y precoz, característicamente seca, disneizante y
nocturna, aunque puede ser húmeda durante la fase exudativa de la crisis de asma.

A menudo la crisis de asma viene precedida y desencadenada por una infección respiratoria de
la vía aérea superior, y puede remitir en pocos días o persistir durante una o dos semanas.

• Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad

• Los síntomas son provocados por infecciones virales (resfriados), ejercicio, exposición
a alérgenos, cambios de clima, risa o irritantes como gases de escape de automóviles,
humo u olores fuertes.

La “marcha atópica” se refiere al niño que empieza presentando sintomatología de dermatitis

atópica y progresa posteriormente al desarrollo de: alergia alimentaria, rinoconjuntivitis
alérgica y asma.

Fisiopatología

CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE ASMA

El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogénea), que por lo general se
caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos características
principales que la definen:

• antecedentes de síntomas respiratorios tales como respiración sibilante, falta de aire,

opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en intensidad, Y

• limitación variable del flujo de aire espiratorio.

El diagnostico es clinico

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se basa en 2 tipos de medicamentos:

1. Rescatadores de uso agudo. Broncodilatadores (agonistas beta-2, anticolinérgicos

inhalados y esteroides sistémicos).

2. Controladores de uso crónico. Esteroides inhalados y sistémicos, antileucotrienos,

esteroides sistémicos de largo plazo, inmunoterapia específica y terapia monoclonal).
El índice predictor del Asma no es para hacer diagnostico, simplemente predice si un niño
que tenga mas de 2 episodios de broncoespasmo + antecedentes de atopia  predice que
los 5 años siga con síntomas grabes. No es para hacer diagnostico

El dx de asma es clínico  por sospecha clínica

Cuando un niño tiene su primer episodio de broncoespasmo  es una bronquiolitis

Pero si vienen con recurrencia de cuadros con bronespasmo (mas de una vez ha llegado a
que le hagan nebulizaciones, o que la mama diga que cada mes anda con tos que le da mas
de noche, corre y le da tos, cuando tose le suena el pecho  en el examen físico no hay
sibilancias, no hay roncus (el dia de la evaluación esta normal), pero con antecedentes de
atopia (tubo dermatitis atópica, piel aspera, brotes en los pliegues), antecedentes familiares.

Si hay antecedentes familiares y personales, con el anterior cuadro clínico  se sospecha de

asma. Se le puede hacer una prueba terapéutica, le manda salbutamol y si hay mejoría con el
B2, entonces se dice que es asma (no necesita mandar examenes).

Hemograma no se pide, IgE (no tiene ninguna relevancia pedirlo) no se pide

RX de tórax nunca se pide para hacer diagnóstico de asma. Se pide para descartar que no sea
otra cosa la causa de los síntomas (NAC, TBC, cuerpo extraño…)

Lo siguiente que hay que hacer es educación al paciente sobre el manejo de inhaladore,
control ambiental (evitar que se exponga a aeroalergenos, que al niño no le echen colonias,
si hay un fumador lo ideal que deje de fumar (las sustancias químicas del cigarrillo se siguen
exhalando hasta 2 h después de botar el cigarrillo), evitar bigbaporp y eucalito
(desencadenan crisis), cualquier olor fuerte puede producir broncoespasmo y causar
obstrucción)

No mandar jarabes para la tos  ej neumolex, contiene salbutamol en jarabe, loratadina y…

nunca se debe mandar, si hay broncoespasmo y se va a mandar salbutamol debe ser
inhalado, jamás en jarabe ya que es muy toxico.

En jarabe es muy toxico, el sabutamol se absorbe en todo el cuerpo y se produce taquicardia,

temblor… la cantidad de salbutamol por via oral que llega a los bronquios es minima y para
lograr una broncodilatacion oral se necesita una dosis alta que es tocica

Antihistamínicos nunca utilizar en gripa ya que espesan la secreción, jamás en asma. Se

utiliza en aquellos que tengan rinitis. Para la gripa puro lavado nasal

Cuando hay gripa no utilizar antitusivos ya que se necesita es que el paciente tosa y bote esa
secreción

Hay que diferenciar si es un asma intemitente o es un asma persistente

El asma persistente a la vez se divide en leve moderada o severa

Intermitente  es el niño que tiene síntomas, por lo menos tres veces a la semana le da tos
por la noche y lo despierta, a veces le da tos y ganas de vomitar, a veces siente que le
gorgojea el pechito. no crisis

Persistente  al menos tres semanas en el mes tiene los síntomas, no crisis

Asma intermitente  dice que todos los mese tose pero máximo dos veces a la semana
durante dos semanas. Se trata solamente cuando tenga los síntomas de tos con
beclometasona y salbutamol durante una semana

Si hay es persistente  le da la tos dos veces por semana por 4 o 3 semanas al mes. El
tratamiento básico mas importante es el controlador con corticoide, en el post en el rural se
va a tener beclometasona

Si es beclometasona de 50mcg (es para niños) 2 puff cada 12 horas, se deja permanente
mínimo 3 meses (para logar el efecto de desinflamación)

Intermitente  corticoide solo usarlo si tiene síntomas

Persisntente  corticoide permanente y cuando tenga síntomas salbutamol.

Se controla cada 2 meses y según los síntomas se va escalonando:

Iniciamos con beclometasona y cuando tenga tos salbutamol. A los dos meses dice la mama
que a mejorado pero que son mas los días que tien tos que los que no… entonces se va a
escalonar

En los menores de 6 años no esta aprobado los beta 2 de acción prolongada, entonces en
estos pacientes se sube la dosis de beclometasona, estaba 2 puff cada 12 horas (50+50 son
100, 100 cada 12 serian 200). La dosis baja de corticoiiide es de 100 a 200 (se inicia con esto)

A los dos meses se ve que no hay mejoría, no ha logrado mejorar los síntomas. Entonces le
sube la dosis a 3 fuff cada 12 horas

La meta es convertir el asma persistente en asma intermitente

Entonces si alos dos meses sigue con los síntomas se sube dosis de corticoide. Si a los
sihuientes dos meses no se ha logrado controlar, entonces se puede agregar antileucotrienos
(montelukas presentación tab de 4, 5 y 10)

Montelukas  se da una tableta al dia, en <5 años 4mg, de 5 a 10 años 5mg, >10 años 10mg.
Se le agrega al corticoide y mínimo un ciclo de 3 meses

Con el montelukas informar 2 cosas: 1) hay niños que no son respondedores (en ese caso no
se da mas ya que es no respondedor). 2) cuando lleva tres meses de mejoría quita el
montelukas pero sigue con el corticoide y si sigue mejor va disminuyendo de 3 puff a 2 puff
cada 12h, si sigue bien se deja solo 2 puff en la mañana, si sigue bien se suspende. El
corticoide se puede usar años

Si esta con beclometasosna 3 puff cada 12 horas, le agrego el montelkas y no hay mejoría, la
opción es cambiar de corticoide. Lo idal seria subir la dosis pero el problema de la
beclometasona es que no tiene metabolismo hepático sino renal, entonces si utilizamos
inhalador de beclometasona parte va a los pulmones y parte lo deglutimos, llega al intestino
y se absorbe genrando un efecto sistémico. Por eso si se quiere subir mas la dosis de
corticoide es preferible usar otro tico como budesonida o fluticasona, el problema es que no
lo cubre el pos y es costoso

Entonces si no se ve mejoría se pude cambiar de beclometasona a budesonida o fluticasona

a igual dosis 2 puff cada 12 horas (estos tiene metabolismo hepático asi que por mas
inhalador en el intestino y en el hígado se destruyen y no tenemos efectos colaterales)
En los mayores de 6 años están aprobados los beta-2 de acción prolongada que son
salmeterol y formoterol, estos vienen en combinación

En un asmático la espirometria se hace para el control, no para el dx

En los pequiñitos si se pude hacer espirometria, se llama impulsoximetria, es costosa vale

mas de 1millon y no esta cubierta por el pos, es lo mismo que la espirometria solo que le
colocan unos electrodos y miran el flujo pulmonar

La espirometria sirve cuando tenemos dudas en hacer un dx (si responde a beta-2…)  el

parámetro a tener en cuenta en asma es el FEV1, siempre mandar pre y post beta-2, post
salbutamol el FEV1 debe aumentar 12% (si aumenta más de 12% es que responde a beta-2 y
si responde al beta-2 es porque es asma)

Entonces en los mayores de 6 años hacemos lo mismo si es intermitente solamente

beclometasona y salbutamol cuando tenga tos. Si es persistente entonces se manda
beclometasona permanente, si no hay mejoría sube la dosis de beclometasona, si no mejora
se cambia de corticoide, si no se controla entonces usamos las combinaciones salmeterol +
fluticasona no se hace cambio del numero de puff en ellos es contante siempre 2 puff cada
12 horas, lo que cambia es la concentración del corticoide, siempre se inicia con el menos
concentrado a 2 puff cada 12 horas y a lo que acabe el frasco compra la siguiente
presentación mas concenrada, el salmeterol nunca se cambia la dosis lo que se cambia es la
concentración del corticoide. Si no hay bune control le agregamos el montelukas

Si esta con montelukas hay que tener en cuenta el otro problema de leucotrienos  cambios
emocionales. Hay que explicar a los padres qe con este medicamento va a tener unos efectos
adversos, hay niños pequeños que ya controlaban esfínteres y se comienzan a orinar en ese
caso se suspende montelukas, los niños se pueden volver insoportables, agresivos, rompen
cosas entonces se quita el montelukas. Si presenta cambios emocionales hay que suspender
porque hay riesgo de depresión y suicidio

Corticoide  dosis de 100 a 200 es leve, dosis moderada de 200 a 300. Si un niño necesitara
300mcg de corticoide hay que remitir al neumólogo (se sugiere no remitir al alergólogo sobre
todo menores de 7 años, ej e prick-tes en niños de 5 años puede decir alérgico a la fresa pero
le dan fresa y no le psa nasa o caso contrario dice no alérgico al hueve pero le da huevo y el
niño se brota. Ademas si la madre dice que se brota cuando le da huevo, ya esta
describiendo una alergia, no necesita el prick-test)

En los niños en el asma no hay mucha correlación con los alimentos, en los niños si hay
correlación con la dermatitis atópica

Crisis asmática
Llega un niño con signos de dificultad respiratoria, hay retracciones, hay tirajes  crisis
asmática, lo que hay que hacer es dejar en observación, posición semicentado, O2 si satura
menos de 93% (si el niño esta con dificultad respiratoria, no esta desaturado. Se sugiere
colocarle O2 porque se va agotar y por eso hay que ayudarlo con el O2 aunque no este
desaturado pero si tenga signos de dificultad respiratoria)
Se inicia con dos cosas a la vez el salbutamol y el corticoide (el corticoide tanto ev como oral
logra el pico máximo a las 6 horas. Si tolera via oral darlo preferiblemente oral y no ev (tiene
mas efectos colaterales))

Coticoides: metilprednisolona ev. Prednisona tab de 5mg o prednisolona tab 50mg oral.
Dosis 1-2mg/kg 2 dia, si es oral una vez al dia. Si no tolera via oral o no puede tragar usar
Metilprednisolona ev la primera dosis 2mg/kg y después 1mg/kg cada 6 horas, si al otro dia
esta bien entonces se quita ev y se pone oral

Salbutamol inhaladar máximo de 5 a 7 puff cada 15 o cada 20 min, depende del niño, pero se
valora cada hora y cada hora se va aumentando o disminuyendo el tiempo o el número de
puff

Entonces se inició con 5 o 7 puff cada 15 min, a la hora se valora y va mejorando entonces se
pasa cada 20 min en la siguiente hora, si a la hora lo ve y está mejor entonces se manda cada
media hora, a las dos horas está mucho mejor entonces le manda cada 3 horas. No des
escalonar muy rápido

Durante el primer dia  En las primeras horas cada 15-20 min, cada 30 min, cada hora y ese
dia por lo menos se manda cada 2 horas. Al otro dia cada 3 horas y si al otro dia esta mejor
entonces se manda cada 4 horas

O2 a 2 litros x min por canula nasal, si a pesar de eso sigue saturando menos de 93%
entonces se suspende canula y se cambia a cámara que se pude subirá a 4 o 5 litros x min, si
con ese cambio no logra saturara mas de 93% entonces se cambia a venturi con el cual se
puede subrir hasta 10 litros de O2, si ya con eso se sigue desaturando lo mejor es remitirlo

Si a las 2 horas no mejora  se agrega el bromuro de ipratropio, este medicamento es

estándar, no es 5 o 7 puff. Es 2 puff cada 20 min por una hora y a la hora revalora, en caso de
que a la hora este mejor no se suspende de una el bromuro sino que se deja 2 puff cada 6
horas por lo menos hasta el otro dia

bromuro de ipratropio  dosis estándar 2 puff cada 20 min por 1 hora, y a la hora se lo
puede continuar 2 puff cada 6 horas por un dia. Si a la hora el niño esta super bien entonces
se suspende el medicamento, pero eso es raro. El bromuro nunca debe mandarse para la
casa, jamas mandar mas de 3 dias, después de 4 dias el bromuro comienza a espesar las
secreciones y si a esos bronquios que están medio cerrados y se le agrega secreciones
espesas entonces hacen colapso, hacen atelectasia

si no mejora con O2, salbutamol, corticoide y bromuro  entonces se pasa a sulfato de

magnesio (se puede hacer en un nivel 1 o 2), viene en ampollas liquidas al 20% (significa que
1cc trae 200mg), la dosis en de 25-30mg/kg, se tiene que pasar por buretrol

si pesa 20kg  30 x 20 = 600

regla de tres:

1cc ----- 200

X ---------600  3cc

Esos 3cc de la ampolla se ponen en buretrol y se llena para pasar lento en solución salina. Se
pasa en 20 min. Si con esto no mejora se recomienda remitir
Se pueden hacer otras cosas pero ya es en UCI  salbutamol en solución, se hacen
nebulizaciones continuas.se pone un goteo de aminofilina que puede producir una arritmia
severa. También se puede poner adrenalina. Con todos esos inotrópicos que se esta
utilizando se pude producir una arritmia severa. Solo podemos llegar hasta el sulfato de
magnesio