Endocrinología

TEMA 25. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS

1. Introducción

o Páncreas
El páncreas es un órgano lobulado complejo que tiene distintos componentes
exocrinos y endocrinos. La porción exocrina, que produce enzimas digestivas,
representa el 80-85% del páncreas, mientras que la porción endocrina está
compuesta por alrededor de un millón de grupos microscópicos de células, los
islotes de Langerhans. Las células que conforman estos islotes secretan, entre otras
sustancias, insulina, glucagón y somatostatina y constituyen sólo el 1-2% del organo.
EXOCRINO (80-85%): producción de enzimas pancreáticas
ENDOCRINO (1-2%): Islotes de Langerhans. Producción hormonal

o Islote de Langerhans
En los islotes de Langerhans se distinguen varios tipos celulares:
- células alfa (20% del total): localización periférica, productoras de glucagón.
- células beta (68% del total): localización central, productoras de insulina.
- Células delta: también periféricas y productoras de somatostatina y gastrina.
- Células F: secretoras de polipéptido pancreático (PP), que estimula la secreción de
enzimas gástricas e intestinales e inhibe la motilidad intestinal.
- Células D1: productoras de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP).
- Células enterocromafines: sintetitizan serotonina.
a (20% - periférica): glucagón
b (68% - central): insulina
d (periféricas): somatostatina y gastrina
F: polipéptido pancreático
D1: VIP
Enterocromafines: serotonina

o Insulina
La insulina se sintetiza a partir del ARNm en el retículo endoplasmático rugoso, desde donde
se libera al aparato de Golgi en forma de polipéptido precursor de cadena simple de 86 aa,
la preproinsulina. A través de procesos proteolíticos se libera el péptido aminoterminal,
originándose la proinsulina. La excisión en el aparato de Golgi de un fragmento interno de
31 residuos de la proinsulina genera el péptido C y las cadenas A (21 aa) y B (30 aa) de
insulina, que se encuentran unidas por puentes disulfuro. Ambas sustancias se almacenan
en los gránulos de secreción y se secretan en cantidades equimolares tras la estimulación
fisiológica. Entre el 50 y el 60% de la insulina secretada por el páncreas es extraída por el
hígado sin que haya alcanzado la circulación sistémica, mientras que el péptido C es menos
susceptible a la degración hepática, por eso se usa como marcador de la secreción de
insulina y nos permite discriminar insulina de origen endógeno y exógeno en la evaluación de la
hipoglucemia.

 Acciones de la insulina

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La insulina es la hormona anabolizante más potente que se conoce, con múltiples efectos estimulantes
de síntesis y crecimiento.

Hormona anabolizante, con efectos estimulan-tes de síntesis y crecimiento

Estimula:
- Glucogenogénesis
- Glucólisis
- Síntesis de triacilgliceroles y ácidos grasos
- Síntesis de proteínas
Inhibe:
- Glucogenolisis
- Secreción hepática de glc

o Definición de diabetes mellitus

Conjunto de trastornos metabólicos cuya característica común es la hiperglucemia
Diferentes mecanismos patogénicos:
– Defectos en la secreción de insulina
– Alteración en la acción de la insulina
La DM no es una entidad patológica aislada, sino que es un conjunto de trastornos metabólicos cuya
característica común es la hiperglucemia. Sin embargo, los mecanismos patogénicos a través de los
cuales se produce el incremento de la glucemia varían ampliamente. La hiperglucemia es consecuencia
de defectos en la secreción de la insulina o en la acción de la misma (a veces ambos trastornos)

2. Diagnóstico de la Diabetes Mellitus

o Criterios diagnósticos  EXAMEN
La clínica cardinal de la diabetes es la poliuria, la polidipsia y la polifagia, así como la pérdida de peso.
La HbA1c ha sido recientemente incorporada por la ADA como criterio diagnóstico de DM, siempre que
el ensayo para su determinación esté certificado por el National Glycohemoglobin Standardization
Program, ya que refleja el grado de hiperglucemia en las 10-12 semanas previas a su determinación.

Hablamos de “prediabetes” si:

o Screening de Diabetes mellitus

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La finalidad del screening es identificar pacientes asintomáticos con diabetes o prediabetes ya que
diferentes estudios clínicos han demostrado que la DM tipo 2 puede estar presente hasta 10 años antes
del diagnóstico y hasta un 50% de los pacientes pueden presentar ya complicaciones crónicas en el
momento del diagnóstico.
Los grupos étnicos de riesgo son: africanos americanos, asiáticos americanos, latinos, americanos
nativos y habitantes de las islas del pacífico.

 Indicaciones  EXAMEN
Edad superior a 45 años, en ausencia de otros criterios de riesgo
IMC > 25 Kg/m2 + otros factores de riesgo:
– Sedentarismo
– Hª familiar de primer grado de DM
– Grupo étnico de riesgo (africanos americanos, asiáticos americanos, latinos,
americanos nativos y habitantes de las islas del pacífico.
– Antecedente de feto macrosómico, abortos, morbilidad perinatal o DM gestacional
– Factores de riesgo cardiovascular (HTA, HDL < 35 mg/dl y/o trig > 250 mg/dl)
– Síndrome de Ovario poliquístico
– Glucemia basal anómala, intolerancia hidrocarbonada o HbA1c >5’7%
– Situaciones clínicas asociadas con insulinorresistencia (Acantosis nigricans)
– Antecedentes de enfermedad cardiovascular

 Periodicidad
Si los resultados son normales, se repetirá el estudio cada 3 años
En caso de prediabetes, se realizará anualmente

 Métodos de screening
Determinación de glucemia basal
SOG 75 g
HbA1c
Gestantes: Sobrecarga oral de glucosa con 50 g y si >140 mg/dl a la hora, realización de SOG 100 g y
determinaciones basal y a la 1, 2 y 3 horas después.

o Clasificación de la Diabetes mellitus

 DM tipo 1
(10% casos): déficit absoluto de insulina por destrucción de célula b
– Tipo 1A: autoinmune
– Tipo 1B: idiopática o no autoinmune (desconociéndose en este caso los mecanismos
patogénicos implicados y representa aproximadamente el 10% de todos los casos).
– LADA: autoinmune de inicio tardío

 DM tipo 2
Grupo heterogéneo de alteraciones, caracterizadas por una resistencia periférica a la acción de la
insulina, una secreción inadecuada de la célula beta (deficiencia relativa de insulina) y un incremento de
la secreción de glucosa. Supone el 80-90% de los casos.

 Defectos genéticos en la función de la célula B: MODY, diabetes neonatal y diabetes

mitocondrial

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MODY (Maturity onset Diabetes of the Young - diabetes de tipo adulto de inicio en la juventud):
caracterizada por hiperglucemia temprana y trastornos en la secreción de insulina, con carácter
hereditario autosómico dominante, por defecto genético en la función de la célula beta.

 Diabetes asociada a trastornos pancreáticos: por destrucción de más del 80% de los islotes
pancreáticos (pancreatitis, pancreatectomía, fibrosis quística, hemocromatosis)

 Diabetes gestacional

 Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo,

Sd. Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica. En las diabetes asociadas a endocrinopatías, lo
que existe es un aumento de hormonas contrainsulares

 Diabetes asociada a endocrinopatías: Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertiroidismo,

glucagonoma, somatostatinoma, hiperaldosteronismo 1ario

 Diabetes por fármacos: glucocorticoides, tiazidas, a-interferón, ciclosporina

3. Diabetes mellitus tipo 1

o Generalidades
Carencia grave de insulina por destrucción de la célula b (origen autoinmune generalmente)
Puede diagnosticarse a cualquier edad (50% en la edad adulta)
Pico de incidencia entre 4-6 años y 10-14 años
Incidencia en aumento en las últimas 3 décadas (3% anual)

o Patogenia
Intervienen factores genéticos y ambientales que disparan el proceso inmune:
- Genéticos: HLA DR3-DR4. 70% gemelos monocigóticos de pacientes afectos desarrollan la
enfermedad. Riesgo aumentado en la descendencia (sobre todo si es el padre)
- Ambientales: factores dietéticos (introducción precoz de leche de vaca o gluten) e infecciones
virales (enterovirus, coxackie B4, rubeola, CMV)
El proceso autoinmune se inicia años antes de desarrollar los síntomas
Se manifiesta clínicamente cuando se destruyen más del 90% de células b
Destrucción de los islotes mediada por linfocitos T, produciendo insulinitis y producción local de
citoquinas y de autoanticuerpos

 Autoanticuerpos
En sangre podemos detectar anticuerpos marcadores del proceso destructivo autoinmune:
- GAD: frente a decarboxilasa del ác. Glutámico
- IA2: frente a tirosín-fosfatasa de los islotes
- AAI: antiinsulina
- ICA: frente a células del islote
GAD e IA2  los más específicos y de mayor rentabilidad diagnóstica

o Clínica
Generalmente inicio brusco en la pubertad o a los 30-40 años
Polidipsia, poliuria, polifagia, pérdida de peso y astenia
Si no se instaura tratamiento con insulina  cetoacidosis diabética
“Luna de miel”: disminución transitoria de la necesidad de insulina tras el diagnóstico

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4. Diabetes tipo LADA

Diabetes autoinmune latente del adulto
Se diagnostica en mayores de 30 años con autoinmunidad pancreática positiva
Desarrollo precoz de insulino-dependencia

5. Diabetes mellitus tipo 2

o Generalidades
Forma de diabetes más frecuente (80%)
Aumento de su prevalencia paralelamente al aumento de la obesidad (incluso en niños y adolescentes)
Patogenia compleja, con grados variables de resistencia y deficiencia de insulina

o Patogenia
Susceptibilidad genética:
- Poligénica (factores genéticos más importantes que en la tipo 1)
- No relación con el HLA
- Importante agregación familiar
- Concordancia gemelos monocigóticos 100%
Factores ambientales: edad, obesidad y sedentarismo

o Fisiopatología
Resistencia a la acción de la insulina y anomalías en su secreción (hiperinsulinismo)
Cuando se deteriora la secreción del islote, aparece la hiperglucemia

Es probable que se necesiten ambos defectos (resistencia a la acción e hiperinsulinismo) para que se
exprese la DM. La mayoría de autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el
hiperinsulinismo secundario. La hiperglucemia se manifiesta cuando la secreción de los islotes se
deteriora y no se produce esa hiperinsulinemia compensadora, produciéndose un déficit relativo de
insulina.

o Clínica
- Aparición a edades mayores (60 años)
- Insidiosa, pasando desapercibida durante años (hasta 50% de los pacientes con DM tipo 2
desconocen que lo son)
- Frecuentemente en el momento del diagnóstico ya hay complicaciones crónicas

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6. Diabetes mellitus tipo MODY

- Debida a defectos monogénicos en la función de la célula b
- Herencia autosómica dominante
- 1-3% de todas las DM (erróneamente diagnosticada de tipo 1 o 2)
- Hiperglucemia debida a alteración en la secreción de insulina, con sensibilidad a la misma
conservada
- Habitualmente se diagnostica en edades jóvenes, con hiperglucemia leve
- No suele precisar insulina (al menos de inicio)
- La más frecuente en nuestro medio es el MODY 2.

7. Diabetes gestacional
o Generalidades
Alteración hidrocarbonada que se presenta por primera vez en el embarazo
Aproximadamente 4% de todas las embarazadas
Por aumento de hormonas contrainsulares en 2º y 3er trimestre
Riesgo aumentado de morbi-mortalidad fetal y de desarrollo materno de DM tipo 2 en el futuro
Si se establece el diagnóstico, se requiere reevaluar a las 6 semanas postparto para confirmar si existe
hiperglucemia y en qué grado

o Screening: test de O’Sullivan

Se realizará entre las semanas 24 y 28 mediante SOG de 50 g
Positivo si glucemia 60’ > 140 mg/dl
Si alto riesgo, hacer en 1er trimestre:
- Diabetes gestacional previa
- Antecedentes de macrosomía
- Abortos de repetición
- Obesidad mórbida

o Diagnóstico
Mediante SOG de 100 g y medición de glucemia a los 0, 60, 120 y 180 minutos
Se considera positivo si hay 2 o más valores alterados