GLOMERULONEFRITIS

Las glomerulopatı́as son las enfermedades del glomé rulo. Las glomerulonefritis (GMN) se definen como las glomerulopatı́as de mecanismo
inmunoló gico; inicialmente afectan al glomé rulo pero posteriormente pueden verse implicadas el resto de estruc- turas de la nefrona.
Epidemio:
• mas frecuentes en varones (menos la GMN membranoproliferativa que es igual en ambos sexos)
• INFANCIA: 2 mas frec: enfermedad de cambios minimos (causa +frec sindrome nefrotico en niños*) y Postinfecciosa
• ADULTO, MEDITERRANEO: GMN mesangial IgA
• Causa +frec sindrome nefrotico adultos: GMN membranosa*
• GMN segmentaria y focal es con mas frecuencia aparece en riñon trasplantado
• GMN membranoproliferativa o mesangiocapilar tipo II: mas frec recurre en riñon trasplantado

Clasificacion de GMN
1. primaria y secundaria
a. primaria: la enfermedad renal no es por otra enfermedad
b. secundarias: el glomerulo es uno de los diversos organos afectados de una enf. sistemica
De la gmn primaria…
2. Por el mecanismo patogenico:
Otros mecanismos inmunologicos:
- activacion del complemento: aunque su
activacion se produce en la mayoria, solo algnos GMN el
consumo de complemento es tal que supera la
capacidad de sintesis hepatica y aparece
hipocomplementemia serica
o via clasica (inmunocomplejos): bajo C3,C4
o via alternativa (union de C3b a la superficie de
patogenos): bajo C3
o crioglobulinemia: bajo C4
- Activacion de coagulacion
o intervienen en la formacion de fibrina de las semilunas
de la GMN rapidamente progresiva

3. Tipos de GMN por su forma de presentacion predominante

 GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS

Enfermedades glomerulares que cursan con sindrome nefrotico:

Enfermedad de cambios minimos, nefrosis lipide o enfermedad de los podocitos
• causa mas frecuente de sindrome nefrotico en la infancia / Maxima prevalencia entre 6-8 años
Concepto • 80% casos dx entre 2-6 años
• responsable del 20% de casos de sindrome nefrotico idiopatico del adulto
• causa mas frecuente: idiopatica* fisiopatologia: los linfocitos T CD34+ liberan linfocinas y factores circulantes. El aumento de la permabilidad capilar es por una
• secundario a farmacos (AINES, interferon, Rifampicina) modificacion en los pies de podocitos à lleva a una fusion completa de los mismos y a una modificacion de las cargas anionicas
Etiopatogenia
• Infecciones respiratorias, crisis atopica de la MBG à las proteinas del plasma de bajo peso molecular y con carga negativa como la albumina atraviesen con mayor
• Neoplasias (linfoma de Hodgkin) facilidad la pared de los capilares glomerulares.
• Microscopio optico: normalidad del glomerulo/ nefrosis lipide (gotas lipidicas en cell tubulares) = en conclusion:normal
Anatomia patologica • Microscopia electronica: los pedicelos de los podocitos se fusionan à se ve como borramiento difuso de los podocitos
• Inmunofluorescencia y complemento: normales
• Sindrome nefrotico puro (sin hematuria, HTA, ni fracaso renal) con proteinuria selectiva relacion inversa con los valores de albumina
(albuminuria exclusivamente) * o HDL alta normal o baja
• edema generalizado y intenso y edema en miembros inferiores y facial que puede o hiperlipemia de tipo IIa o Iib (60%); tipo V (30%) IV(10%)
acompañarse de ascitis y derrame pleural • Orina:
o el edema aparece en cuestion de dias o proteinas cruces ++++ à no hay relacion entre proteinuria y gradod e
• en adultos: con frecuencia microhematuria (20%) y la proteinuria no es tan selectiva hipoalbuminemia
Cuadro clínico
o sedimento urinario: 10-15% se comprueba microhematuria
Analitica: o sedimento nefrotico: cilindros grasos, cuerpos ovales grasos y/o gotas de grasa
• proteinuria mayor a 3,5g/dia y alcanza valores masivos de perdidas proteicas (proteinurias libre
>10g/dia) Biopsia renal
• hipoproteinemia (<6g/dl) e hipoalbuminemia (<3g/dl) • no es necesaria en niños a no ser que exista corticorresistencia (la causa +frec de
• acentuada hiperlipemia: aumento de Colesterol, TG, fosfolipidos, LDL, VLDL à guardan corticorresistencia es una hialinosis focal y segmentaria)*
Pronostico: o Prednisona 1mg/kg/dia (maximo 80) o 2mg/kg/dia en dias alternos (maximo
• Mientras persista en sindrome nefrotico el px tiene 120mg/dia) en adultos y 60mg en niños
riesgo de complicacones como Trombosis venosas e o se usan 4 semanas para luego reducir la dosis gradualmente hasta suspenderla
infecciones (porque los niveles de IgG estan en 3-5 meses de tto
disminuidos) o necrosis tubular aguda (IRA) • en niños como en adultos 50% recidivan al menos 1 vez. à repetir mismo tratamiento
Tratamiento: • si recaedores frecuentes (>2-3 recaidas en 1 año) à Ciclofosfamida p.o. 2mg/kg/dia durante
Pronostico y
• remision espontanea 30-40% niños, rara en adultos 8 semanas
tratamiento
• Glucocorticoidesà remision completa en mas de • en corticodependencia (reaparicion de sindrome durante la reduccion de los glucocorticoides
90% de niños y 50% adultos* o luego de que se suspendan) à Ciclofosfamida o Rituximab 375mg/m2 iv semanal x 4
o siguiendo una pauta diaria durante 4 semanas consecutivas o 1g iv cada 15 dias (dos dosis) en adultos
semanas y una pauta de dias alternos • si no responden a Ciclofosfamida o Rituximab à anticalcineuinicos (Ciclosporina o
durante otras 4 semanas Tacrolimus) o si es que persiste por periodos prolongados como años se usa Micofenolato (no
tiene riesgo de nefrotoxicidad)

Glomerulonefritis segmentaria y focal

• Se caracteriza por el hallazgo de areas de esclerosis glomerular que afectan a partes de algunos glomerulos en • incidencia ha aumentado en los ultimos años como en EEUU. à facil es por
Concepto
px cuya principal sintomatologia es un sindrome nefrotico o proteinuria sin repercusion bioquimica el aumento de obesidad
Causa: § trasplante renal
• inmune: se le denomina glomerulonefritis esclerosante focal y segmentaria * § envejecimiento
• primaria: idiopatica; pudiendo aparecer sobre otra GMN previa (cambios minimos o mesangial IgA)* § diabetes mellitus
• secundaria § obesidad*
o nefropatias tubulointersticiales cronicas: o consumo de
§ nefropatia de reflujo* heroína
§ uropatia obstructiva intravenosa
§ nefropatia por analgesicos o infeccion VIH:
Etiopatogenia
§ trasplante renal (nefropatia cronica del injerto): es la GMN que +frec aparece GMN mas
en riñon recien trasplantado (30-40%) frecuente en estos
o hiperfiltracion: conduce a esclerosis glomerular e intersticial. Se debe a una vasodilatacion enfermos
de la arteriola aferente glomerular que causa hiperperfusion y aumento de la filtracion o sindrome de alport
glomerular. La reduccion de el numero de nefronas funcionantes produce hiperfiltrcion o LES
adaptativa en nefronas restantes o Nefritis por
§ riñon solitario: agenesia renal unilateral; nefrectomia parcial; hipoplasia radiacion
segmentaria o Neoplasias
Microscopio optico: 5. colapsante: se asocia a VIH
• hay hialinosis/areas de esclerosis que solo afectan a algunos glomerulos (focal: sobretodo los Microscopio electronico:
yuxtamedulares) y en los glomerulos afectos, unicamente a algunas asas capilares • borramiento difuso de las proyecciones de los podocitos (igual que en la de cambios minimos),
(Segmentaria: o sea solo alguna zona de glomerulo) ademas de las lesiones inespecificas de esclerosis en las areas afectadas
• hay engrosamiento del asa capilar por un deposito de material hialino eosinofilo y PAS positivo • en los casos secundarios la fusion no es difusa como en los primarios, sino segmentaria
Anatomia patologica
• puede haber hipertrofia compensadora de los glomerulos menos afectos, fibrosis intersticial y Inmunofluorescencia:
atrofia tubular • pueden haber ocasionalmente depositos subendoteliales de IgM y C3
5 variantes histologicas: • otras veces no hay depositos: en caso de que la glomerulonefritis segmentaria y focal sea
1. clasica: se ve en cualquier etiologia secundaria a otra glomerulonefritis que cursaba sin depositos, o en glomeruloesclerosis
2. perihiliar: + frecuente en casos 2rios a hiperfiltracion secundarias a hiperinflacion o nefropatia intersticial.
 3. celular: poco frecuente Complemento: normal
4. tip: pronostico mas benigno con alta sensibilidad a los glucocorticoides
• Se manifiesta como sindrome nefrotico no puro (se asocia a HTA, IR, • hipertension 30-50%
microhematuria), generlamente de proteinuria no selectiva * • Insuficiencia renal 20-30%
Clinica
• GSF primaria y casos geneticos: sindrome nefrotico completo • casos secundarios a hiperfiltracion: proteinuria no nefrotica aislada o proteinuria en rango
• microhematuria microscopica 65% de los casos; aunque la macroscopica es rara nefrotico. Es caracteristica la ausencia de sindrome nefrotico.
• Condicionado a la causa secundaria y al grado de extension de la fibrosis
Pronostico
• Las remisiones espontaneas son raras
• control de la causa secundaria y IECA/ARA II: control de hiperfiltracion y la proteinuria* Recidiva:
• en casos primarios: glucocorticoides, que no suelen lograr la remision completa (solo en 20-30%) pero si disminuye la proteinuria • 30% de los trasplantes renales en px con GSF primaria,
(lo que enlentece el deterioro de la funcion renal) cuando ya hay insuficiencia renal la rpta es menos favorable. en los que tuvieron sindrome nefrotico
Tratamiento corticorresistente y que tampoco respondieron a las
Las GSF puede evolucionar hacia la insuficiencia renal terminal si no se trata adecuadamente, si tiene anomalia genetica de base o si los otras terapias mencionadas.
casos primarios no responden al tto inmunosupresor. La velocidad de progresion es variable y dificil de predecir. La mayoria alcanza estadio o la plasmaféresis es eficaz en 70% de
terminal en 5-20 años. casos de recidiva

Nefropatia membranosa
• es una enfermedad causada por antigenos especificos y anticuerpos dirigidos contra ellos, que se depositan en la cara externa de la MBG
Concepto
• predomina en adultos y ancianos : causa +frec de sindrome nefrotico en adultos y ancianos
Se produce por alteracion de la membrana basal glomerular x el deposito de inmunocomplejos subepiteliales que se forman in situ por la union de autoanticuerpos
contra antigenos de la membrana basal
• causada por complejos inmunes
• causa +frec: primaria o idiopatica*
o antigeno receptor de fosfolipasa A2 del tipo M (PLA2R) es el Ag +frec responsable del 80% de NM primarias à los Ac se unen y forman
depositos subepiteliales de la enfermedadà activan el complemento à lesionan los diafragmas de hendidura y todas las estructuras
glomerulares que impiden el paso de proteinas.
Etiopatogenia
• causas de GMN membranosa secundaria*
o tumores solidos: Melanoma, pulmon, colon
o infecciones cronicas: VHB, Paludismo, Sifilis, Hidatidosis
o Enfermedades autoinmunes: AR, LES
o Metales pesados(menos el plomo)
o Farmacos: Captopril*, penicilamina, sales de oro
o Otras: dermatitis herpetiforme
Microscopio optico: • Engrosamiento de la pared capilar y proyecciones de la membrana basal hacia el espacio
• engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares, sin proliferacion urinario dando la imagnen de spikes que engloban los depositos quedando una membrana
celular asociada (engrosamiento de las membranas basales de todos los glomerulos) basal engrosada
o esto se debe a la presencia de inmunocomplejos en toda la pared del capilar OJO: si se encuentra depositos en otras localizaciones (mesangio, vertiente subendotelial) se
Anatomia patologica • se ven espiculas (spikes) que parten de la MBG hacia fuera que como prolongaciones de esta, sospecha NM secundaria, membranosa lupica
tratan de englobar los complejos inmunes Inmunofluorescencia:
Microscopia electronica: • depositos granulares de IgG y C3 subepiteliales (en la pared capilar)*
• aparecen depositos subepitelailes electron-densos distribuidos homogeneamente por la Complemento: normal
vertiente subepitelial de todos los glomerulos.
• es la causa mas frecuente de sindrome nefrotico en el adulto* 80% se presenta de forma de sindrome nefrotico y 20% se descubre por hallazgo casual de
proteinuria asintomatica con microhematuria o sin ella
Clinica
• puede existir hematuria: si es macroscopica puede ser por trombosis de venas renales
En la evolucion pueden presentar complicacion caracteristica: Trombosis de vena renal (“la membranosa se trombosa”)
• Los anticuerpos contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (anti PLA2R) presentes en 70% de • en el momento del dx la mayoria tiene funcion renal normal y la PA es normal
las GNM membranosas idiopaticas • se deben efectuar determinaciones sistemicas de anticuerpos antinucleares, anti
Diagnostico
o sus niveles predicen la rpta clinica a la terapia inmunosupresora (si responden sus niveles DNA, factor reumatoide, VDRL y virus B y C y orientar a buscar enfermedades
bajan semanas-meses antes de que se produzca un descenso de la proteinuria) asociadas como neoplasias
• 1/3 presentan remision espontaneas Datos de mal pronostico: Si hay un rapido detrioro de la funcion renal nos obliga a descartar
o son mas frecuentes en niños, y en adultos es poco frecuente • insuficiencia renal trombosis de vena renal o el desarrollo de una GMN con semilunas
Pronostico (menos de 10-20% dependiendo de la serie)* • proteinuria masiva asociadas.
• 1/3 presentan insuficiencia renal progresiva • hiperlipiduria intensa Puede recidivar en el trasplante
• 1/3 precisan tto sustitutivo rrenal • HTA
• control de proteinuria con IECA/ARAII • Rituximab (1 dosis semanal de 375mg/m2 x 4 semanas consecutivas o
• si es persistente la proteinuria por mas de 6-12 meses: se indica la administracion de farmaco inmunosupresor 1g cada 15 dias al inicio de la reduccion de la dosis de anticalcineurinicos)
Tratamiento
(anticalcineurinicos, ciclofosfamida) con corticoides (ya que en monoterapia no son eficaces) puede disminuir la aparicion de recaidas
o esquema clasico: 6 meses con dosis elevadas en los meses pares y ciclofosfamida oral enlos impares Cuando son SECUNDARIOS: mejora con el tto etiologico
 Glomerulonefritis primarias con presentacion clinica variable:
Glomerulonefritis mesangial IgA o enfermedad de Berger
• Es el tipo de GN primaria mas frecuente y representa 10-20% de las nefropatias glomerulares • es mas frecuente en adolescentes y adultos jovenes (16-35) varon>mujer
Concepto
primarias diagnosticadas en EEUU, 20% en europa y 30%-40% en japon • Es la principal causa de hamturia macroscopica idiopatica de curso recurrente
• La lesion renal se debe al deposito en el mesangio glomerular de agregados o complejos causas:
inmunes circulantes que contienen principalmente IgA1 pero no IgA2. Como la IgA1 esta • idiopatica
Etiopatogenia deficientemente glucosilada à favorece su agregacion en forma de polimeros y se forman • cirrosis etilica
anticuerpos especificos contra ella • purpura de schönlein-henoch ( la enfermedad de berger podria considerarse como la
• estos IC producen incremento en la sintesis de matriz mesangial y proliferacion celular afectacion renal exclusiva de dicha vasculitis)
• proliferacion mesangial focal o difusa * • se acompañan de C3 en 80% de los casos
• depositos aislados o predominantes de igA en mesangio glomerular junto con proliferacion Microscopio electronico:
Anatomia patologica de las celulas mesangiales y aumento de la matriz mesangial • confirma los depositos electron-densos en el mesangio
Inmunofluorescencia: Complemento: normal
• Es fundamental dado que nos da el diagnostico: deposito mesnagial difusa de IgA*
• se manifiesta como episodios repetidos de hematuria macroscopica recidivante* coincidente • otras formas menos frecuentes: proteinuria y/o microhematuria asintomaticas,
o a los 2-3 dias de un episodio de infeccion de via area superior, una gripe o un esfuerzo sindrome nefrotico o sindrome nefritico
(primeras 24 horas) • 100% tiene deposito mesangial de IgA, solo 20-50% presentan aumento de IgA
o en algunos casos la hematuria macroscopica se acompaña de fracaso renal agudo, circulante.
probablemente debido al daño tubular producido por cilindros hematicos que obstruyen su Biopsia:
Clinica y diagnostico
luz y liberan hemoglobina • al igual que en la purpura de schonlein-henoch, se encuentran a veces
§ la lesion histologica principal aca radica en los tubulos, con cilindros depositos endoteliales de IgA. Solo el 20-50% presentan aumento de la IgA
hematicos, mientras que los glomerulos evidencian proliferacion mesangial y circulante.
semilunas aisladas 15% • En la biopsia cutanea, al igual que en la purpura de Schonlein-Henoch se
• se asocia con cierta frecuencia a hipertension arterial encuentran a veces depositos endoteliales de IgA*
Pronostico • 50% desarrollan insuficiencia renal cronica terminal, aunque con lenta evolucion • el pronostico es peor si existe HTA o clinica atipica
• ningun tratamiento modifica la historia natural • Perdida de peso en obesos, abandono de tabaquismo y sedentarismo
• el tratamiento es sintomatico (controll de la tension arterial) Inmunosupresor
• Se puede intentar un ciclo de corticoides ya que pueden disminuir las recurrencias o la • Uso de inmunosupresores en la NigA sigue siendo controvertido
Tratamiento
proteinuria • glucocorticoides, durante 6 meses
Tratamiento conservador: • micofenolato de mofetilo reduce la dosis de esteroides
• IECA o ARAII en PA • ciclofosfamida

Glomerulonefritis membranoproliferativa/mesangiocapilar
• es una afeccion poco frecuente • es la unica sin predominio del sexo masculino (no presenta diferencias
Concepto
• ha disminuido su incidencia por el descenso de ciertas infecciones bacterianas y al mayor uso de antibioticos por sexos)
En funcion de los depositos en la microscopia electronica 1. Mediada por inmunocomplejos: la tipica de infecciones virales, autoinmunes, neoplasias. Suele corresponder con la
(clasica) tipo I de la clasificacion anterior
• Tipo I: depositos subendoteliales • Deposito de inmunocomplejos que activan secundariamente al complemento
Clasificacion
• Tipo II: depositos densos en la membrana basal 2. Mediada por complemento: Enfermedad por depositos densos, glomerulonefritis C3 nefritogena. Se corresponde con
• Tipo III: depositos subendoteliales y subepiteliales la tipo II
En funcion de la inmunofluorescencia (mayor aplicación clinica) • es por una hiperactividad desregulada de la via alerna del mismo
• puede ser idiopatica § nefritis del shunt
• Secundaria: § parasitos: esquistosoma, malaria
o tumores hematologicos: LNH, Mielonas, Leucemias § Abscesos
Etiopatogenia
o Infecciones o Enfermedades autoinmunes
§ Hepatopatia cronica por VHC* y VHB § Crioglobulinemia mixta esencial *
§ Endocarditis § Artritis reumatoide
• proliferacion de celulas y matriz mesangial que penetra en las paredes capilares para producir • se ven depositos subendoteliales
Anatomia Patologica una imagen caracteristica de engrosamiento con doble contorno • en los que son mediados por complemento se ven subendoteliales + intramembranososà
Microscopia electronica: los depositos son mas osmiofilicos e intensos, sobre todo en enfermedad por deposito densos
• es mas frecuente en sujetos jovenes Porcentajes:
• puede presenta rcualquier clinica, auqnue los mas frecuentes son las alteraciones asintomaticas del sedimento y el sindrome nefrotico • sindrome nefrotico (50%)
Cuadro clinico impuro. • sindrome nefritico (25%)
• en la evolucion suele aparecer HTA secundaria e insuficiencia renal progresiva • proteinuria y microhematuria asintomaticas
• El tipo II presenta con mas frecuencia sindrome nefritico y se asocia a anemias intensas por hemolisis asociadas y a lipodistrofia (25%)
• remision espontanea en 20% • recidiva en el trasplante renal, sobre todo en tipo II
Proostico
• un 60% acaban desarrollando insuficencia renal , no existiendo diferencias en la evolucion según la edad • en formas idiopaticas no ttas el pronostico es malo
• 60-65% de los casos precisa dialisis a los 10 años • el tratamiento es sintomatico, dirigido a la clinica predominnte (nefrotico o nefritico)
Tratamiento
• corregir la causa subyacente • se pueden usar IECA/ARAII, corticoides e inmunosupresores (rituximab, eculizuman es bloqueador de complemento).
 Glomerulonefritis primarias que se presentan con sindrome nefritico o deterioro de la función
renal:
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
• Es un cuadro clinico caracterizado por una inflamacion glomerular aguda precedida por un • su incidencia ha isminuido en paises desarrollados
Concepto proceso infeccioso que cursa con sindrome nefritico en la mayoria de casos y tiende a • cualquier agente puede causarlo pero la mas comun y mas estudiada es la
recuperacion espontanea posestreptococica
• Se produce por inmunocomplejos desencadenados por una infeccion, generalmente por o faringeo: periodo de latencia de 6-14 dias
Etiopatogenia estreptococco betahemolitico del grupo A. (pyogenes) o en segundas infecciones el periodo de latencia se acorta de 3-6 dias
• el foco infeccioso es 10% desconocido, siendo los mas frecuentes: • la hematuria NUNCA coincide con la infeccion como en la mesangial IgA
Microscopio optico: • depositos granulares de C3, IgG y fibrina en todas las zonas del glomérulo: subendoteliales y
• exudacion y proliferacion celular en todo el glomerulo (difusa)* (endocapilar) + infiltracion subepiteliales (paredes capilares y/o mesangio glomerular)
leucocitaria (polimorfonucleares y monocitos/macrofagos) Complemento:
Anatomia patologica
Microscopia electronica • disminuye C3 de manera transitoria
• “humps” o jorobas (depositos de material electrodenso intraepiteliales) por fuera de la MBG • en la 8va semana los niveles se normalizan *
Inmunofluorescencia
Es mas frecuente en la infancia(pico de incidencia 7 años (2-12)) y predomina en varones o la hematuria macroscopica es frecuente 30%
• en adultos es mas frecuente en px diabeticos, alcoholicos y drogadictos o edema 90%
Cuadro clinico • hay periodo de latencia entre infeccion y el inicio de las manifestaciones clinicas de la afeccion o hipertension arterial 75%
glomerular • en ancianos: se manifiesta como insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento
• cursa como un sindrome nefritico aislado *
• los datos de laboratorio orientan a la falla pre-renal (fraccion de excrecion de sodio menor a NO SE PRECISA BIOPSIA, excepto en los casos de sindrome nefritico con alguna de estas
1%) aunque realmente el fallo renal es de causa parenquimatosa 3 caracteristicas:
• el diagnostico es clinico (sindrome nefritico aislado tras infeccion estreptococica con los 1. hipocomplementemia persistente durante mas de 8 semanas
periodos de latencia mencionados) 2. oliguria de mas de 3 semanas
Diagnostico • para hacer dx deben cumplirse 2/3 criterios: 3. microhematuria de mas de 6 meses de duracion
1. cultivo de estreptococo betahemolitico grupo A en exudado faringeo o piel En esos casos se realiza biopsia para descartar otras GMN hipocomplementemicas (GMN
2. Respuesta inmune frente a exoenzimas del estreptococo: presencia de ASLO (pueden membranoproliferativa o mesangiocapilar, GMN de lupus)
ser negativos en formas cutaneas), antiDNAsa B e hialuronidasa
3. Hipocomplementemia C3 transitoria, con normalizacion a las 8 semanas
• pronostico es bueno en niños y adolescentes
Pronostico
• es peor en adultos; en las formas no epidemicas; cuando la hipocomplementemia dura mas de 8 semanas y cuando la proteinuria alcanza rango nefrotico
• solo el tto en las primeras 36 horas de infeccion puede impedir el desarrollo de GMN • hay que dar diureticos y farmacos antihipertensivos
Tratamiento
• una vez que aparece, el tto es solo sintomatico • si fracasa el tto conservador del sindrome nefritico, esta indicada la dialisis
• como complicacion de una endocarditis bacteriana*; en subagudas o de valvula derecha • provoca sindrome nefritico florido con piuria (por la importante inflamacion glomerular) y
GMN endocapilar
• son mas activas que la postestreptococica habitual cursa con descenso de niveles de C3 y aumento de factor reumatoide y crioglobulinas de tipo
difusa por
• presentan proliferacion y necrosis parheada y abundantes depositos subendoteliales, III
endocarditis
mesangiales y subepiteliales de IgM , IgG y C3+ semilunas

Glomerulonefritis rapidamente progresiva / extracapilar/ con semilunas

• comprende un grupo heterogeneo de glomerulopatias caracterizadas por proliferacion extracapilar extensa (semilunas)
• Cuadro clinic: insuficiencia renal rapidamente progresiva en cuestion de smenas o pocos meses acompañada de hematuria (macroscopica) y proteinuria (no nefrotica)
Concepto
o la hipertension no es un hecho distintivo al menos en la fase aguda
• hasta 50% de los px de esta enfermedad son sometidos a dialisis en 6 meses desde comienzo de enfermedad. Se recomienda biopsia renal siempre que se sospeche cuadro tipo 1
• la membrana basal se rompe por un mecanismo inmunologico y permite la salida de sangre al espcio 2. GNRP tipo II: por deposito de inmunocomplejos. Pueden ser
urinario que estimula los mecanismos de inflamacion y proliferacin celular con formacion de semilunas idiopaticas, secundarias a otros procesos o sobreañadidas a una
• la lesion de la membrana basal puede producirse por distintos mecanismos inmunes, distinguiendose tres nefropatia previa
Etiopatogenia
tipos de mecanismos diferentes 3. GNRP de tipo III o pauciinmunes à + frec. Se consideran una forma
1. GNRP de tipo 1: Causadas por Ac anti MBG à en sindrome de goodpasture; pero tambien hay exclusivamente renal de vasculitis necrosante sistemica de vaso
forma exlusivamente renal sin hemorragia pulmonar pequeño. Un porcentaje presenta positividad para ANCA
Microscopio optico:
Anatomia patologica
• proliferacion extracapilar (en la capsula de bowman)de celulas inflamatorias formando imágenes en semiluna que al crecer comprimen el glomerulo
Generalidades • los riñones son de tamaño normal y la biopsia evidencia una GN con abundantes
• 20% de las GNRP semilunas epiteliales
• causada por Ac dirigidos contra un Ag propio de la region NC1 de cadenas alfa 2 de colageno IV Inmunofluorescencia :
presentes en la MBG (Ag de goodpasture) • se ven depositos lineales de igG a lo largo de la membrana basal glomerular* y a
Clinica veces C3 en la membrana basal de los capilares glomerulares
• mita de los casos la nefropatia se acompaña de hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan Diagnostico serologico: presencia de anticuerpos anti MBG en suero del paciente
con la membrana basal de los alveolos pulmonares à sindrome de goodpasture • los niveles de C3 serico son normales
• los otros casos cursan sin hemorragia pulmonar y se consideran formas idiopaticas de las GNRP de tipo Pronostico
1 • desfavorable, con insuficiencia renal irreversible excepto en los casos tratados
GNRP TIPO I (Ac MBG) • la hemorragia pulmonar puede ser masiva y comprometer la vida del paciente o bien discreta y pasar precozmente o que muestran un porcentaje de semilunas relativamente bajo
desapercibida a menos que se recurra a exploraciones Tratamiento:
• los anticuerpos pueden dirigirse a la membrana basal alveolar, ocasionando hemoptisis (sindrome • incluye recambios plasmaticos (7-14 sesiones); pulsos de glucocorticoides IV de
reno-pulmonar: sindrome nefritico+hemoptisis) metilprednisolona al dia durante 3 dias consecutivos
Epidemio • glucocorticoides p.o. (1mg/kg de peso y dia de prednisona durante 2-4 semanas y
• afecta adultos jovenes y varones reducir progresivamente a lo largo de 6 meses) y ciclofosfamida 2mg/kg/dia x 3
• precedida de infeccion respiratoria alta o una exposicion reciente a hidrocarburos o disolventes meses
organicos volatiles • en caso de hemorragia pulmonar el tto esta enfocado a la resolucion de la hemorragia
Biopsia (glucocorticoides, ciclofosfamida, recambios plasmaticos (plasmaferesis en casos
graves o cuando falla inmunosupresion*)) y se suspendera cuando se resuelva
 Generalidades: • en la inmunofluorescencia se observan depositos granulares de IgM, C3 en los capilares
• 10-20% de los casos de GNRP • existe descenso del complemento (C3,C4)
• producida por inmunocomplejos • ME: depositos electron-densos
• en la mayoria es secundaria a ciertas infecciones (estreptococicas, estafilococicas, endocarditis, Pronostico y tratamiento:
derivacion ventriculoperitoneal infectada) o a una enfermedad sistemica (LES, vasculitis IgA • puede tener mayor tendencia a la recuperacion espontanea, sobretodo en casos de origen
Tipo II (x complejos
cripglobulinemia); pero en algunos casos se sobreañade a una nefropatia glomerular postinfeccioso
inmunes)
preexistente (GNMP, NigA, NM) • tto con pulsos de metilprednisolona 1g iv durante 3 dias, seguido de prednisona p.o.
Diagnostico 1mg/kg/dia 4 semanas y reduccion hasta suspender en 3 meses
• la deteccion de crioglobulinas puede ser positiva y el C3 puede estar disminuido • en casos graves se aplica un tto similar a las GNRP tipo III
Anatomia patologica: • tratar a las otras entidades asociadas
• proliferacion endocapilar asoiada
Generalidades • en ME: no se observan depositos de electron-densos
• Actualmente es la forma mas frecuente de GNRP, 50-70% Tratamiento
• ausencia de depositos inmunes en el glomerulo y por la presencia en el suero Ac tipo ANCA • se separa en 2 fases
• Incluye la afeccion renal de vasculitis sistemicas como la granulomatosis con poliangitis, • 1ra faseà dura 6 meses aprox
poliangitis microscopica y granulomatosis eosinofilica con poliangitis, asi como una forma o objetivo: recuperacion de funcion renal, total o parcialmente
exclusivamente renal o idiopatica o metilprednisolona (500-1000mg iv/dia 3 dias) y luego prednisona vo
• predominan en sujetos de mas de 50 años 1mg/kg/dia y reduccion progresiva hasta alcanzar una dosis de
• precedida de cuadro seudogripal, y de manifestaciones que indiquen proceso sistemico mantenimiento; y ciclofosfamida
GNRP tipo III
(fiebre, artralgias, dolor abdominalll) o en px con IR grave o con hemorragia pulmonar asociada, se recomienda ciclo
(inmunonegativa)
Diagnostico de recambios plasmaticos
• hallazgo de ANCA positivos con especificidad para la mieloperoxidasa (MPO) o par la o rituximab solo con glucocorticoides o con uno o dos pulsos de ciclofosfamida
proteinasa 3 (PR3) es alternativa al clasico esquema con ciclofosfamia
Anato pato • 2da faseà mantenimiento/ 18-24 meses
• GN proliferativa con semilunas y lesiones necrosantes segmentarias o difusas del ovillo o objetivo: prevencion de recaidas
glomerular o dosis bajas de glucocorticoides y azatioprina (1-2mg/kg/dia)
• no se detectan lesiones evidentes de necrosis en los vasos renales
• inmunofluorescencia: negativa à PAUCIINMUNE *