Patología Cervical: Benigna y Maligna

Cáncer Cérvico Uterino

Anatomía del Cuello Uterino

• Ubicación: Tercio inferior del útero.

• Naturaleza: Órgano sólido de naturaleza fibromuscular.
• Medidas en mujer no embarazada en edad fértil:
o Longitud: 3 cm
o Diámetro: 2.5 cm

Partes del Cuello Uterino

• Exocérvix:
o Parte inferior visible a través de la vagina en una especuloscopía.
o Recubierto por epitelio escamoso estratificado.
o Color rosado pálido, superficie lisa, cubierto por capa mucosa variable según el ciclo
menstrual.
o Orificio Cervical Externo (OCE):
▪ Mujer sin hijos: Pequeña apertura circular ("puntiforme").
▪ Mujer con hijos: Hendidura transversal.
o Ectropion:
▪ Protrusión del epitelio columnar del endocérvix a través del OCE.
▪ Apariencia eritematosa y granular, común en mujeres jóvenes y usuarias de
anticonceptivos hormonales.
• Endocérvix:
o Dos tercios superiores del cuello uterino, no observable.
o Contiene el canal endocervical, cubierto por epitelio cilíndrico (glandular).
o Canal Endocervical:
▪ Extiende entre el OCE y el Orificio Cervical Interno (OCI).
▪ El OCI comunica hacia la cavidad endometrial.

Características del Cuello Uterino

• Cuello Sospechoso:
o Apariencia irregular, friable, ulcerada, o con lesiones exofíticas (sangrante, tumoral).
o Requiere derivación a ginecólogo oncólogo para evaluación, incluso con PAP negativo.

Límite Escamocolumnar (LEC)

• Definición: Unión de los epitelios escamoso y cilíndrico del cuello uterino.

• Apariencia: Línea bien trazada con un escalón debido a la diferencia de espesor de los
epitelios.
• Variabilidad Anatómica:
o Varía con la edad, estado hormonal, paridad, embarazo o uso de anticonceptivos
hormonales.
o LEC Original (Innato): Próximo al OCE en el canal endocervical al nacer.
o Nuevo LEC: Aparece debido a la metaplasia escamosa, donde el epitelio columnar es
reemplazado por epitelio escamoso bajo el estímulo estrogénico.

Zona de Transformación
 • Definición: Área entre el LEC original y el nuevo.
• Vulnerabilidad: Susceptible a la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH) debido a
la alta actividad mitótica.
• Localización:
o Mujeres en edad fértil: En el exocérvix (LEC completamente visible).
o Climaterio: En el canal endocervical (LEC no visible, dentro del canal endocervical).

Cervicitis

• Definición: Inflamación del epitelio cervical.

• Características:
 o Cuello edematoso y eritematoso.
o Secreción de distintas características por el Orificio Cervical Externo (OCE) en muchos
pacientes.
• Causas:
o Infecciosas: Más comunes en mujeres sexualmente activas.
▪ Patógenos comunes:
▪ Virus Papiloma Humano (VPH)
▪ Chlamydia trachomatis
▪ Neisseria gonorrhoeae
▪ Ureaplasma urealyticum
▪ Actinomyces israelii
▪ Trichomona vaginalis
o No infecciosas: Fenómenos mecánicos o químicos.
▪ Ejemplos: Cuerpos extraños, papel higiénico, tampones, DIU, duchas
vaginales.

Quistes de Naboth

• Definición: Protuberancias redondas y lisas sobre el cuello uterino.

• Causas: Obstrucción de criptas endocervicales por células de epitelio escamoso (metaplasia
escamosa).
• Características:
o Asintomáticos.
o No constituyen una patología real, son fisiológicos.

Pólipo Endocervical

• Definición: Tumor originado en el epitelio endocervical.

• Características:
o Aspecto digitiforme, protruye a través del OCE.
o Redondeados, elongados, únicos.
o Tamaño: 2 a 5 cm de diámetro.
o Mayor incidencia entre los 40 y 60 años.
o Generalmente asintomáticos.
o Pueden causar:
▪ Aumento del flujo genital (hipersecreción de mucus).
▪ Sangrado genital irregular (sangrado por ulceración).
▪ Sinusorragia (sangrado postcoital).
• Tratamiento: Extracción recomendada para estudio histológico.
o Procedimiento: Torsión con pinza Foerster, no requiere anestesia.

Clínica de las Patologías Cervicales Benignas y Malignas

• Síntomas comunes:
o Leucorrea
o Sangrado genital anormal
o Sinusorragia
o Dispareunia
o Algia pélvica
o Infertilidad (estenosis cervical)
Cáncer del Cuello Uterino y Lesiones Precursoras
Diagnóstico y Herramientas de Estudio

• Inspección Visual:
o Especuloscopía para visualización directa del cuello uterino.
• Tacto Vaginal:
o Palpación que revela un cuello gomoso, bien delimitado y de movilidad fácil.
• Citología Cervical (Papanicolaou - PAP):
o Examen esencial para detectar lesiones premalignas y malignas.
o Observación de frotis de células del exo y endocérvix.
o Alta tasa de falsos negativos en casos malignos.
• Estudio de Flujo Vaginal:
o Pruebas específicas (ej.: IFD o PCR) para identificar infecciones como Chlamydia,
Ureaplasma, Actinomyces, etc.
• Colposcopía:
o Uso de colposcopio para examen visual del cuello uterino bajo aumento.
o Tinciones con Ácido Acético o Lugol para visualizar lesiones.
• Biopsia:
o Toma de muestra de zonas sospechosas para estudio histológico.
o Se utiliza un biótomo para obtener una muestra en "sacabocados".
o Procedimiento con leve a moderado dolor, generalmente sin anestesia.
• Curetaje Endocervical:
o Raspe del canal endocervical para obtener muestra de citología.
o Utilizado en colposcopias no satisfactorias o sin lesión evidente.

Cáncer de Cuello Uterino y Sus Lesiones Precursoras

• Epidemiología y Importancia:
o Sexta causa de muerte por cáncer entre mujeres chilenas.
o Problema de Salud Pública en países en desarrollo.
• Diagnóstico Precoz:
o Crucial para mejorar la sobrevida:
▪ Etapa Precoz: Sobrevida del 91.5% a 5 años.
▪ Diseminación a Distancia: Sobrevida del 12.6%.
• Lesiones Precursoras:
o Etapa preinvasora detectable mediante PAP u otros planes de pesquisa.
o Objetivo principal del PAP: Prevenir cáncer mediante detección temprana de estas
lesiones.

Lesiones Precursoras del Cáncer de Cuello Uterino

Desarrollo del Cáncer de Cuello Uterino

• Origen: Infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH).

• Eliminación de la Infección:
o La mayoría de las infecciones por VPH son eliminadas por el sistema inmune.
o Persistencia y progresión en algunos casos, resultando en lesiones precursoras del
cáncer.
• Progresión:
o La mayoría de las lesiones precursoras permanecen estables y desaparecen.
 o Un pequeño porcentaje progresa a cáncer (microinvasor primero e invasor
posteriormente).

Virus del Papiloma Humano (VPH)

• Características del Virus:

o Familia Papilloma viridae.
o Virus sin envoltura, ADN circular de doble hebra con cápside viral.
o Oncogenes E6 y E7 inhiben p53 y pRb, respectivamente, evitando la apoptosis y
favoreciendo la proliferación celular.
o Genes L1 y L2 codifican proteínas de la cápside, importantes para diagnóstico y
vacunación.
• Infección:
o Ingreso por microfisuras del epitelio, invadiendo células basales y causando
mutaciones oncogenéticas.
o Células infectadas diferenciadas y descamadas pueden ser detectadas en el PAP.
• Tipos de VPH:
o Bajo Riesgo (no oncogénicos): 6, 11, 42, 43, 44 (asociados a lesiones benignas como
condilomas).
o Alto Riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 (mayor probabilidad de
infecciones persistentes y neoplasia).

Factores Determinantes

• Persistencia de Infección:
o Desconocidos, aunque el genotipo viral es clave.
o VPH 16 tarda aproximadamente 16 meses en ser eliminado, mientras que los de bajo
riesgo tardan 4-5 meses.
• Prevalencia:
o 50% de las lesiones preinvasoras y 70% de los cánceres de cuello uterino son
causados por VPH 16 y 18.
o Solo el 0.1% de las mujeres infectadas por VPH desarrollarán cáncer.

Neoplasia Intraepitelial (NIE)

• Definición: Lesiones neoplásicas que afectan solo el epitelio, situadas por encima de la
membrana basal.
• Zona de Desarrollo: Zona de transformación del cuello uterino.
• Histología:
o Infección por VPH: Aparición de coilocitos (células con halo claro perinuclear).
o Displasia Epitelial: Hiperplasia epitelial, anaplasia, atipías celulares, desorden
celular, aumento de la relación núcleo-citoplasma, anisocariosis, hipercromasia
nuclear y mitosis.

Clasificación de NIE

• NIE I:
o Alteraciones en el tercio basal del epitelio.
o Alta tasa de regresión a células normales.
• NIE II:
o Alteraciones citológicas más acentuadas, comprometiendo hasta dos tercios basales
del epitelio.
 • NIE III:
o Alteraciones citológicas comprometen más de dos tercios inferiores del epitelio, pero
no todo su espesor.
• Carcinoma In Situ (CIS):
o Alteraciones celulares comprometen el 100% del espesor del epitelio, sin maduración
hacia los estratos superiores.

Progresión y Manejo

• NIE I: Manifestación de infección aguda por VPH, manejada de manera expectante.

• NIE II: Representa una mezcla entre lesiones de bajo y alto grado, difícil de determinar por
histología rutinaria.
• NIE III y Adenocarcinoma In Situ: Precursores claros de cáncer.
• Tiempo de Progresión: Desde una infección persistente hasta cáncer, 8-12 años.

Manejo de Anomalías del Cuello Uterino

Distinguir Precursores del Cáncer de Anomalías Benignas

• Lesiones de Bajo Grado (NIE I):

o Potencial Premaligno: Bajo.
o Manejo: Pueden observarse con seguridad ya que la mayoría retrocede por sí sola.
• Lesiones de Alto Grado (NIE II o más):
o Potencial Premaligno: Alto.
o Manejo: Necesitan ser tratadas.

Resultados de Papanicolaou (PAP)

• Lesión Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG):

o Asociación: Generalmente con infección transitoria por VPH.
o Prevalencia de NIE II o III: Hasta el 28% de los PAP con LIEBG.
o Detección Mediante Colposcopía: Aproximadamente dos tercios de las NIE II o III se
identifican mediante colposcopía.
• Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG):
o Asociación: Con infección persistente y transformadora, y riesgo de cáncer.

Evaluación de Resultados Anormales

• Importancia de la Evaluación:
o Resultados Anormales de Citología:
▪ La gran mayoría no representan NIE II o más subyacente.
▪ Dos tercios de las NIE se encuentran en PAP ASCUS o LIEBG.
• Fundamental Evaluación de TODOS los Resultados Anormales:
o Para asegurar la detección y tratamiento adecuado de las lesiones precancerosas.

Manejo del Resultado del Papanicolaou (PAP)

Recomendaciones del MINSAL

Resultados Atípicos (ASCUS)

 • Prevalencia: 10-25% de los PAP ASCUS serán ≥ NIE II.
• Manejo Inicial: Repetir el PAP en 6 meses.
• Siguientes Pasos:
o Si el nuevo PAP es ASCUS, derivar a colposcopía.
o Sensibilidad de este plan de manejo: 85%.
• Alternativa:
o Realizar Test VPH.
o Si el resultado es positivo para virus de alto riesgo, derivar a colposcopía.
o Sensibilidad de esta alternativa: 96%.

Recomendaciones UC

PAP Normal

• Frecuencia de Control:
o General: Cada 1 a 3 años.
o Sin Patología Cervical: Cada 3 años.
o Con Historia de NIE II+: Control anual debido a alto riesgo de recurrencia hasta 20 años
después.

PAP Insatisfactorio

• Causas: Presencia de sangre, inflamación, ausencia de células endocervicales o de la zona

de transformación.
• Evaluación:
o Determinar si hay atrofia o patologías como vulvovaginitis.
• Manejo:
o Atrofia: Uso de estrógenos tópicos y control en 6 semanas.
o Vulvovaginitis o Cervicitis: Tratar y realizar control posterior al tratamiento.
o Ninguna de las Anteriores: Tomar nueva muestra en 2-4 meses durante la fase
folicular del ciclo menstrual.
• Ausencia de Células Endocervicales:
o Mujeres 21-29 Años: Tamizaje de rutina cada 3 años; no se recomienda test VPH.
o Mujeres 30 Años o Más: Preferible hacer una prueba VPH.
o Dos PAP Insatisfactorios Consecutivos: Derivar a colposcopía.
o Post Conización: La ausencia de células de la zona de transformación o endocervical
no se asocia con una mayor incidencia de patología cervical después del tratamiento
de lesiones de alto grado.

PAP Alterado

• Tipos de Resultados: ASCUS, ASC-H, LIEBG (VPH o NIE I), LIEAG (NIE II, NIE III o carcinoma in
situ), AGUS, Adenocarcinoma in situ, carcinoma o adenocarcinoma invasor.
• Manejo: Derivar a colposcopía y considerar toma de biopsia.
o ASCUS: Se sugiere hacer un triage con prueba de VPH y derivar a colposcopía según el
resultado.

Pacientes con Prueba VPH Positiva

• Manejo: Derivar a colposcopía.

Alteraciones Sospechosas del Cuello en Especuloscopía

 • Manejo: Derivar a colposcopía y considerar toma de biopsia, independientemente del
resultado del PAP

Manejo del Resultado del Papanicolaou: Recomendaciones ACOG

Mujeres sobre 30 años con Prueba VPH (+) y PAP (-)

1. Co-test en un Año:
o Bajo Riesgo (2-6%) de NIE II (+).
o Si VPH (+) y/o PAP ASCUS o más, derivar a colposcopía.
o Si VPH (-) y PAP (-), volver a tamizaje cada 3 años.
2. Genotipificación para VPH 16 y 18:
o Si 16 y 18 (+), derivar a colposcopía.
o Si 16 y 18 (-), repetir co-test en un año.

PAP ASCUS

1. Prueba VPH:
o Si VPH (+), derivar a colposcopía (riesgo de NIE II (+) > 6%).
o Si colposcopía negativa, repetir co-test en un año.
o No se recomienda repetir prueba VPH (+) en menos de un año.
o No se recomienda genotipificación.
2. Si PAP ASCUS y prueba VPH (-):
o Repetir co-test en 3 años.
3. Curetaje Endocervical:
o Realizar si no se encuentra lesión o si la colposcopía no es satisfactoria.

PAP LIEBG

• Derivar a Colposcopía:
 o El riesgo de NIE II (+) es 27%.
o El 77% de estas pacientes es VPH (+), por lo tanto, no se justifica un triage con prueba
VPH.

Mujeres entre 21-24 años

• PAP ASCUS o LIEBG:

o Incluso con prueba VPH (+), mantener control con PAP anual.
o Si PAP alterado, derivar a colposcopía.

Pacientes > 30 años con PAP (-) y prueba VPH (+)

• Opciones de Manejo:
o Conservador:
▪ Repetir PAP en 12 meses (riesgo de NIE II (+) en 2-6%).
o Genotipificación:
▪ Si VPH 16 o 18 (+), derivar a colposcopía (riesgo de NIE III (+) 10% o más).

Colposcopía

Toda paciente que presenta un Papanicolaou (PAP) alterado o un cuello sospechoso de lesión
cancerosa debe ser derivada a un ginecólogo oncólogo para una colposcopía. Este procedimiento se
realiza con un colposcopio, una lupa con aumento de 10 a 40 veces, que permite observar detalles
no visibles a simple vista.

Zona de Transformación

La parte más importante por observar es la zona de transformación del cuello uterino. Una
colposcopía se considera satisfactoria si se logra visualizar completamente esta zona. Si el límite
escamo-columnar se extiende hacia el canal endocervical y no es posible ver toda la zona de
transformación, la colposcopía es no satisfactoria, requiriéndose un examen complementario.

Tinciones Especiales

Durante la colposcopía se utilizan tinciones como el lugol y el ácido acético al 3-5%, que ayudan a
evidenciar lesiones ocultas:

• Ácido acético: Las lesiones se tiñen de blanco (lesión aceto-blanca) debido a la coagulación
de proteínas en las células tumorales, que tienen un gran núcleo y escaso citoplasma.
• Lugol: Las células normales, con gran citoplasma y alto contenido de glucógeno, se tiñen de
negro. Las células tumorales no se tiñen, indicando un Test de Shiller positivo.

Alteraciones Colposcópicas

Ciertas alteraciones en la colposcopía sugieren lesiones neoplásicas de mayor grado:

• Epitelio aceto-blanco
• Punteado base
• Mosaico
• Vasos atípicos

Biopsia
Si se observan lesiones sospechosas en la colposcopía, se debe realizar una biopsia para obtener un
diagnóstico preciso del tipo de lesión, que puede variar desde inflamación hasta cáncer de cuello
uterino. La histología de las neoplasias del cuello uterino muestra un epitelio alterado con células de
núcleo más grande y posible invasión del estroma.

PAP Alterado y Colposcopía Normal

En casos donde el PAP es alterado pero la colposcopía es normal, especialmente si no es

satisfactoria (zona de transformación escondida en el canal), se debe sospechar de una lesión en el
canal cervical. Para un diagnóstico correcto, se debe realizar un curetaje endocervical.

Indicaciones de Curetaje Endocervical y Conización

El curetaje endocervical y la conización son procedimientos importantes en la evaluación y manejo

de lesiones cervicales sospechosas. Aquí están las indicaciones principales:

Curetaje Endocervical

Se realiza en los siguientes casos:

• Colposcopía no satisfactoria en paciente con PAP alterado: Cuando la colposcopía no

logra visualizar completamente la zona de transformación y se sospecha una lesión cervical
significativa (ASC-US/ASC-H, LIE alto grado o LIE bajo grado).
• PAP con células glandulares atípicas (AGUS): Las células glandulares atípicas en el PAP
sugieren la necesidad de evaluar el canal endocervical para descartar neoplasias.

Conización (Biopsia en Cono)

Se indica en los siguientes casos:

• Discordancia cito-colpohistológica: Cuando hay discrepancia entre los hallazgos del PAP, la
colposcopía y la biopsia inicial, especialmente si el PAP sugiere una lesión de alto grado pero
la biopsia muestra una lesión de menor grado. Esto puede indicar que las células visibles en el
PAP provienen del canal endocervical o de áreas no evaluadas completamente por la
colposcopía.
• Procedimiento diagnóstico y terapéutico: La conización permite extraer una porción más
amplia del cuello uterino en forma de cono, incluyendo toda la zona de transformación.
Además de confirmar el diagnóstico, puede ser terapéutica si se eliminan completamente las
lesiones detectadas (bordes quirúrgicos negativos).

La conización se realiza típicamente con un asa electroquirúrgica (LEEP), láser o bisturí,

dependiendo de la técnica preferida por el médico y las características específicas del caso. Este
procedimiento es fundamental para obtener un diagnóstico definitivo y determinar el manejo
adecuado de las lesiones cervicales detectadas.

Tratamiento de las Lesiones Cervicales Precursoras del Cáncer

El tratamiento de las lesiones cervicales precursoras del cáncer se basa en varios factores, como los
hallazgos de la biopsia, la edad de la paciente y sus deseos de paridad.

Factores a Considerar
 • Grado de la Lesión: Determina la gravedad de la lesión y el tratamiento necesario.
• Deseo de Paridad Futura: La preferencia por tener hijos en el futuro puede influir en el
enfoque del tratamiento.
• Edad de la Paciente: En mujeres jóvenes, se prefiere un manejo conservador; en mujeres
mayores, el tratamiento suele ser más agresivo.
• Existencia de Patología Asociada: La presencia de condiciones adicionales, como miomas
uterinos sintomáticos, puede llevar a un tratamiento que aborde todas las patologías
simultáneamente.
• Confiabilidad del Seguimiento: Si la paciente no puede garantizar un seguimiento adecuado,
es preferible optar por un tratamiento definitivo.

Riesgos Asociados

• Cono Cervical: Las pacientes que se someten a un cono de más de 1 cm de profundidad

tienen el doble de riesgo de parto prematuro en comparación con la población general.

Opciones de Tratamiento

1. Seguimiento: Monitoreo continuo sin intervención inmediata.

2. Terapia Ablativa: Eliminación del tejido anormal mediante técnicas como crioterapia o láser.
3. Terapia Excisional: Extracción del tejido anormal, típicamente mediante conización.

1. Seguimiento
Indicaciones Generales

Para lesiones de bajo grado, como VPH o NIE I, se recomienda el seguimiento con PAP y colposcopia
cada 6 meses. Estas lesiones tienen una alta tasa de curación espontánea (70%) en los primeros 2
años.

Procedimiento para la Persistencia de la Lesión

• Si la lesión persiste durante 1-2 años (dependiendo de la edad de la paciente), se debe

considerar el tratamiento.

Manejo en Mujeres Menores de 25 Años

• Las mujeres menores de 25 años con NIE II pueden ser manejadas de manera conservadora
debido a la alta tasa de curación espontánea en este grupo.
• Para un diagnóstico más preciso, se puede solicitar un estudio de inmunohistoquímica con el
marcador p16.
o Si el marcador p16 es positivo: Se considera una lesión de alto riesgo, y la paciente
necesitará tratamiento con cono.
o Si el marcador p16 es negativo: Se considera una lesión de bajo riesgo, y la paciente
continuará en seguimiento.

Consideraciones para el Seguimiento

• NIE I.
• NIE II en mujeres jóvenes (<25 años).
Condición para Seguimiento: Observación con PAP y colposcopía cada 6 meses durante 2 años.

2. Procedimientos Ablativos
Definición

Los procedimientos ablativos están diseñados para destruir el tejido afectado mediante métodos
físicos o químicos. Incluyen técnicas como:

• Crioterapia
• Láser
• Diatermocoagulación (menos utilizadas en la actualidad)

Indicaciones

Los procedimientos ablativos son adecuados cuando:

• Se encuentran lesiones precancerosas 100% visibles, pequeñas, y con una colposcopía

satisfactoria.
• El diagnóstico ha sido confirmado por biopsia.
• Son especialmente recomendables en mujeres jóvenes con NIE I.

Condiciones para Terapia Ablativa en NIE I Persistente

• Lesión Visible: La lesión debe ser completamente visible y pequeña, sin extensión al canal
cervical.
• Sin Sospecha de Invasión: No debe haber sospecha de invasión, según PAP, colposcopía e
histología.
• Curetaje Endocervical Negativo: En particular para lesiones de alto grado.
• Sin Compromiso Glandular: No debe haber presencia de células glandulares atípicas.

3. Procedimientos Excisionales
Definición

Los procedimientos excisionales son tratamientos quirúrgicos destinados a remover el tejido

afectado o, en algunos casos, el órgano completo. Incluyen:

• Conización
• Histerectomía

Conización

La conización es un procedimiento que puede ser diagnóstico y terapéutico. Se utiliza para:

• Diagnóstico: Permite biopsiar la lesión extirpada, que incluye todo el componente

exocervical, el área de transformación y parte del canal endocervical.
• Terapéutico: Si el borde del cono está libre de lesión y se descarta un carcinoma invasor.

Indicaciones para Conización

 • Lesiones Precoces: NIE II o III, NIE I persistente, AGUS, AIS, o persistencia de células
glandulares atípicas.
• Cáncer: Cáncer IA1 (limitado al cuello uterino con invasión estromal < 3.0 mm de profundidad
y < 7 mm de extensión).

En casos de PAP AGUS (células glandulares atípicas) y adenocarcinoma endocervical in situ (AIS), la
conización es una opción razonable para preservar la fertilidad.

Procedimiento y Técnicas

• Técnica: Tradicionalmente, se realizaba con un bisturí frío. Actualmente, se utilizan asas

electroquirúrgicas (Cono LEEP) que extraen la muestra y coagulan el lecho cruento.
o Excepción: El adenocarcinoma in situ (AIS) se trata preferiblemente con bisturí frío
para evitar artefactos de coagulación, ya que estas lesiones pueden ser multifocales.

Manejo Post-Conización

• Márgenes Positivos: Si el cono muestra márgenes endocervicales positivos (presencia de

neoplasia en el borde), se indica un nuevo procedimiento excisional, ya sea un nuevo cono
(“re-cono”) o una histerectomía.
o Seguimiento: En algunos casos, especialmente con LEEP y en mujeres jóvenes con
deseo de paridad, puede considerarse seguimiento estricto con PAP y colposcopía.

Efectividad

• Éxito: La conización tiene una alta certeza diagnóstica y es exitosa en el 95% de los casos.
Permite que mujeres con lesión precancerosa no desarrollen cáncer y mantengan una
sobrevida cercana al 100%.

Consideraciones para Histerectomía

• No es Primera Línea: La histerectomía total no es la primera opción para lesiones

intraepiteliales debido a la mayor morbilidad quirúrgica en comparación con un cono.
• Cáncer: La histerectomía total debe realizarse solo después de haber descartado cáncer
invasor con un cono previo. En caso de cáncer, el tipo de histerectomía varía:
o Cáncer Precoz: Histerectomía radical + linfadenectomía pelviana bilateral.
o Cáncer Avanzado: Radio-quimioterapia en lugar de histerectomía.
• Paridad Cumplida: La histerectomía total podría considerarse en pacientes con NIE II o III y
márgenes positivos en el cono, siempre y cuando se haya descartado el cáncer y la paciente
haya cumplido su deseo de paridad.

Persistencia y Recidiva de la Enfermedad

Definición

• Persistencia: Se refiere a la evidencia de neoplasia intraepitelial que continúa presente antes

de los 18 meses desde el tratamiento.
• Recidiva: Se considera cuando se evidencia NIE o carcinoma invasor después de 18 meses
del tratamiento.

Criterios de Tiempo
 • Persistencia Temprana: Aproximadamente el 10% de las pacientes que presentan
persistencia de la enfermedad post-tratamiento muestran el 90% de los casos dentro de los
primeros 12 meses.

Consideraciones Adicionales

• Paridad Cumplida: Evaluar si la paciente ha cumplido su deseo de paridad.

• Modificaciones Anatómicas: Cambios en la anatomía que puedan impedir una reconización,
requiriendo una histerectomía en su lugar.

Caso Especial: Embarazadas con PAP Alterado

Evaluación Inicial

• Envío a Ginecólogo Oncólogo: Las embarazadas con PAP alterado deben ser referidas a un
ginecólogo oncólogo.
• Colposcopía: Se debe realizar una colposcopía para evaluar la extensión y características de
la lesión.

Manejo según Resultados de la Colposcopía

• Sin Sospecha de Cáncer Invasor: Si no hay indicios de cáncer invasor, se debe postergar la
biopsia histológica hasta después del parto.
• Sospecha de LIE de Alto Grado: En casos de PAP sugerente de lesiones intraepiteliales de
alto grado (LIE), se recomienda realizar una evaluación colposcópica previa al parto.

Manejo Post-Parto

• Evaluación Cito-Colposcópica: Se debe realizar una evaluación cito-colposcópica a las 6

semanas después del parto para definir el manejo adecuado.

Manejo de Sospecha de Cáncer Invasor

• Biopsia: Si la colposcopía sugiere cáncer invasor, se debe realizar una biopsia de la lesión
sospechosa.
• Decisiones Clínicas y Éticas: El manejo de estos casos implica implicancias clínicas y éticas
que deben ser resueltas por el Comité Oncológico y el Comité de Bioética.

Cáncer Cérvicouterino
Situación Mundial y Nacional

• Problema Global: El cáncer de cuello uterino es un problema importante a nivel mundial.

• Mortalidad en Chile: En Chile, mueren 2 mujeres al día por cáncer de cuello uterino. La
implementación del Papanicolaou desde 1990 ha reducido la mortalidad en un 66%, con una
tasa actual de 6.08/100.000 mujeres. Esta tasa está por debajo del promedio mundial de 6.8,
pero es superior a la de países desarrollados como Canadá (1.67) y EE. UU. (2.8).
• Programas de Pesquisa en Tercer Mundo: En los países en desarrollo, los programas de
detección siguen siendo deficientes.

Características del Cáncer Cérvicouterino

 • Progresión Lenta: El cáncer cervical tiene una lenta progresión y tiende a presentarse en
etapas más avanzadas a medida que la edad aumenta, con dos picos de incidencia: alrededor
de los 40 años y después de los 60 años.
• Dificultad Diagnóstica:
o La enfermedad suele ser asintomática en etapas tempranas.
o Las lesiones en el canal cervical pueden no ser visibles.
o El PAP puede presentar falsos negativos, con una tasa de hasta 50% para cáncer
invasor.

Tratamiento y Diagnóstico

• Tratamientos Avanzados: Los tratamientos para el cáncer cervical avanzado son más
complejos que la conización y tienen menor accesibilidad.
• Diagnóstico Tardío: La alta prevalencia de diagnóstico en etapas avanzadas a menudo
requiere radioterapia-quimioterapia y, en algunos casos, cuidados paliativos.

Síntomas del Cáncer de Cuello

Lesiones Precursoras

• Asintomáticas: Generalmente no presentan síntomas.

• Sinusorragia: Puede ocurrir en algunos casos.

Lesiones Invasoras

• Sangrado Vaginal Anormal: Puede presentarse como un sangrado irregular.

• Sinusorragia: Es el síntoma más característico.
• Flujo Genital de Mal Olor: Puede indicar infección.

Síntomas de Enfermedad Avanzada

• Dolor Pélvico: Puede ser un signo de enfermedad avanzada.

• Incontinencia: También puede presentarse en etapas avanzadas.

Tratamiento

• Tratamiento Quirúrgico: Se aplica cuando el cáncer está confinado al cuello uterino y mide
menos de 4 cm.
• Radio-quimioterapia: Se utiliza para tumores mayores de 4 cm.

Diagnóstico y Pronóstico

• Diagnóstico Temprano: Idealmente, el diagnóstico debe hacerse antes de que se desarrolle

el cáncer o con una lesión lo más pequeña posible para mejorar el pronóstico.
• Consultas por Síntomas: La mayoría de las mujeres consultan por síntomas (sinusorragia o
dolor), mientras que lo ideal sería detectar la enfermedad a través de un PAP alterado.
• Cáncer Invasor Localmente Avanzado: Si una paciente consulta por síntomas, es probable
que se trate de un cáncer invasor localmente avanzado.

Histología del Cáncer Cérvicouterino

Tipos de Cáncer

1. Carcinoma Epidermoide o Escamoso: El tipo más común, representando el 70-75% de los

casos.
2. Adenocarcinoma: Constituye el 20-25% de los casos.
o Tipos Comunes de Adenocarcinoma:
▪ Mucinoso: Incluye endocervical, intestinal, entre otros.
▪ Endometrioide
o Tipos Menos Frecuentes:
▪ Mixtos
▪ Neuroendocrinos
▪ Sarcomas
▪ Linfomas
▪ Melanomas

Vías de Diseminación

1. Vía Directa:
o Parametrios (ligamentos cardinales y uterosacros)
o Vagina
2. Vía Linfática:
o Ganglios pélvicos
o Ganglios peri-aórticos
3. Vía Hematógena:
o Pulmones
o Hígado
o Huesos

Estadificación del Cáncer de Cuello Uterino

Estadificación Clínica (FIGO 2008)

• Hasta 2017: La estadificación del cáncer de cuello uterino se basaba únicamente en criterios
clínicos. Esta clasificación era adecuada para áreas con recursos limitados donde no se
disponía de técnicas imagenológicas o anatomopatológicas avanzadas.

Nueva Estadificación (2018)

• Actualización FIGO: En 2018, la FIGO aprobó una nueva clasificación que combina
modalidades quirúrgicas y anatomopatológicas. Esta actualización refleja el avance en la
disponibilidad de técnicas modernas, como la linfadenectomía pélvica y paraaórtica, que son
más comunes en países con recursos adecuados.

Consideraciones en Países de Bajos Recursos

• Estadificación Clínica: En países con recursos limitados, los clínicos pueden seguir
utilizando la estadificación clínica tradicional.
• Uso de Técnicas Avanzadas: Si se emplean técnicas de imagen y estadificación quirúrgica
con anatomía patológica, es importante informar sobre los métodos utilizados para el análisis
posterior.
Evaluación por Imágenes y Estadificación
Modalidades de Imágenes

• Ecografía, TAC, RM, PET: Se pueden utilizar estas modalidades según los recursos
disponibles para proporcionar información sobre el tamaño del tumor, el estado ganglionar y
la diseminación local o sistémica.
• Precisión de Métodos:
o Resonancia Magnética (RM): Mejor método para evaluar tumores primarios mayores
de 10 mm.
o Ecografía: Buena precisión diagnóstica en manos expertas.
o PET-TC: Más precisa que la TAC y la RM para detectar metástasis ganglionares
mayores de 10 mm, aunque puede tener resultados falsos negativos en el 4% al 15% de
los casos.
Consideraciones en Áreas Endémicas

• Tuberculosis e Inflamación: En áreas con alta prevalencia de tuberculosis o VIH, los ganglios
linfáticos grandes no son necesariamente metastásicos. En estos casos, se puede recurrir a
aspiración con aguja fina o biopsia para establecer o excluir metástasis.

Evaluación Quirúrgica

• Ganglios Linfáticos Paraaórticos: La evaluación quirúrgica de los ganglios linfáticos

paraaórticos puede adaptar el tratamiento según el grado de la enfermedad. La exclusión
quirúrgica de metástasis en ganglios paraaórticos se asocia con un mejor pronóstico
comparado con la exclusión radiográfica sola. La accesibilidad se puede lograr mediante
cirugía mínimamente invasiva o laparotomía.

Evaluaciones Adicionales en Carcinoma Invasivo

• Radiografía de Tórax: Para evaluar posibles metástasis pulmonares.

• Hidronefrosis: Evaluada con ecografía renal, pielografía intravenosa, TAC o RM.
• Cistoscopia y Sigmoidoscopia: Se realizan solo si hay síntomas clínicos. La cistoscopia es
recomendada en casos de crecimiento endocervical (forma de barril) y si el crecimiento se ha
extendido a la pared vaginal anterior.

Confirmación de Afectación

• Afectación de Vejiga o Recto: Debe confirmarse mediante biopsia y evidencia histológica. El

edema bulloso de la vejiga por sí solo no justifica la asignación al estadio IV.

Tratamiento del Cáncer de Cuello Uterino

Consideraciones Generales

El tratamiento del cáncer de cuello uterino se basa en:

• Tamaño Tumoral.
• Etapa de la Enfermedad (extensión fuera del útero y compromiso ganglionar).
• Deseos de Paridad (en etapas tempranas).
• Condición General de la Paciente.

Enfoques Terapéuticos

1. Estadíos Tempranos (IA y IB)

o Tumores Confinados al Cuello:
▪ IA1, IA2, IB1 y IIA1: Tumores con tamaño menor o igual a 4 cm y hasta los dos
tercios superiores de la vagina.
▪ Tratamiento: Generalmente quirúrgico, mediante histerectomía radical.
2. Estadíos Mayores (IB2 y superiores)
o Tratamiento: Radioterapia y quimioterapia radiosensibilizante.
o Estadío IVB: Requiere quimioterapia sistémica.

Cirugía
 • Histerectomía Radical:
o Procedimiento: Extirpación en bloque del cuerpo y cuello uterino, los parametrios,
paracolpos, sección de ligamentos uterosacros y el tercio superior de la vagina.
o No Incluye: Ooforectomía (excepto en adenocarcinoma, donde podría considerarse).
o Linfadenectomía Pelviana Bilateral: Incluida debido a que el compromiso ganglionar
es mayor al 7% desde etapas IA2 en adelante.

Excepción para Cáncer Microinvasor (IA1)

• Histerectomía Total (Extrafascial):

o Consideraciones: Puede ser una opción sin linfadenectomía debido al bajo
compromiso ganglionar (<2%).
o No Incluye: Salpingectomía ni ooforectomía, dado que el compromiso es mínimo y no
se trata de un tumor hormonodependiente.

Tratamiento Quirúrgico y Pronóstico del Cáncer de Cuello

Uterino
Tratamiento Quirúrgico con Deseo de Paridad

• Traquelectomía Radical:
o Indicaciones: Pacientes con tumores menores de 2 cm y deseo de paridad futura.
o Procedimiento:
▪ Linfadenectomía Pélvica Laparoscópica: Extracción de ganglios pelvianos.
▪ Extirpación: Cuello uterino y parametrios.
▪ Preservación del Cuerpo del Útero: Se realiza una anastomosis del cuerpo
uterino a la vagina (cerclaje).
• Resultados:
o Evolución: Similar a la histerectomía radical.
o Recurrencias: 4%.
o Mortalidad: 2%.
o Tasa de Embarazos: Cercana al 44%.

Sobrevida y Tratamientos para Estadíos Avanzados

• Estadíos Tempranos:
o Sobrevida: 90% a 5 años en casos tratados quirúrgicamente.
• Estadíos Avanzados:
o Tratamiento: Radioterapia con quimioterapia radiosensibilizadora (Cisplatino).
o Sobrevida:
▪ Etapa II: 80%.
▪ Etapa IVA: 16%.
• Estadío IVB:
o Sobrevida: 15%.

Tratamientos Adicionales

• Inmunoterapia:
o Agente: Bevacizumab, un anticuerpo monoclonal anti-VEGF humanizado.
o Uso: En cáncer de cuello uterino recurrente y metastásico.
o Beneficio: Leve aumento en la sobrevida global.
o Costo: Tratamiento costoso; asesoramiento necesario para pacientes y familias.
o Efectos Adversos: Mayor incidencia de hipertensión, eventos tromboembólicos y
fístulas gastrointestinales.