PROCEDIMIENTOS EN LAS VAS DIGESTIVAS

Autor Servicio Dr. Roberto Prez Menndez Gastroenterologa

Aspectos a desarrollar
Frotis duodenal. Frotis y biopsia yeyunal. Laparoscopia Paracentesis abdominal puncin evacuadora de una ascitis Esterilizacin laparoscpica Seccin de adherencias por laparoscopia Biopsia heptica percutnea con trcar de Menghini tru-cut Esofagogastroduodenoscopia Biopsia/citologa esofgica, gstrica, duodenal, yeyunal, colnica Extraccin de cuerpos extraos del tractus digestivo superior Dilatacin de estenosis esofgica Esclerosis de vrices Ligadura de vrices esofgicas con bandas elsticas Necrosis tumoral esofagogstrica con alcohol absoluto Colocacin de endoprtesis esofgica Gastrostoma endoscpica percutnea Polipectomia endoscpica (tractus digestivo superior y colon) Colonoscopia Terapia endoscpica con ND-YAG lser en tumores inoperables de esfago y colorectales Colangiopancreatografa endoscpica Esfinterotoma endoscpica Colocacin de endoprtesis biliares y pancreticas Colocacin de drenaje nasobiliar y nasoqustico Drenaje biliar externo percutneo transheptico

DESARROLLO

Frotis duodenal. Frotis y biopsia yeyunal

Consideraciones preliminares El frotis o biopsia peroral, es la toma de una muestra mucosa, en el segmento de referencia, a travs de una cpsula de Crosby modificada por Watson, para su estudio parasitolgico, anatomopatolgico, bioqumico, etc., de acuerdo al inters diagnstico. Objetivos Esclarecer o llegar al diagnstico en: Sospecha de giardiasis o estudio evolutivo en casos anteriormente positivos. Sndrome de mala absorcin. Sprue. Enfermedad celaca. Enteropatas secundarias a giardiasis. Anlisis bioqumico de la mucosa, especificamente de las disacaridasas y estudio de la intolerancia a los azcares. Responsabilidad Tcnico o enfermero entrenado en stos procederes. Sonda de Crosby modificada por Wetson, modelo adulto. Rionera. Jeringuillas de 20 mL. Papel de filtro. Lpiz cristalogrfico. Solucin de Buch. Formol 10 %. Frasco con tapa. Microscopio estereoscpico. Porta objeto de 55 x 22 mm. Microscopio mono o bicular. Equipo de Rx (fluoroscopa). Agujas 20 21 x 1 1,5 pulgadas. Solucin de ter sulfrico 70 %. Giemsa. Material y equipos

3 Vaina plstica. Suero fisiolgico. Gradilla para lminas. Ayuno de 12 horas. No haberse realizados estudios radiolgicos contrastados del tractus digestivo superior en los 5 das ltimos. Tomar antiespasmdicos previamente, lo cuanl es ms vlido an en aquellos casos donde ya ha habido un intenso fallido. En casos con retencin alimentaria, realizar lavado gstrico la noche anterior. La orden de biopsia debe ser llenada en el modelo correspondiente, con letra legible, datos precisos y nmero de historia clnica. Una vez situada la cpsula en el lugar deseado inyectar 5 mL de solucin fisiolgica a travs de la sonda, para ser permeable el orificio de la cpsula. Concludo lo anterior, se procede a disparar la cpsula succionando con una jeringuilla de 20 mL, en forma enrgica pero no brusca, lo cual crea el vaco que hace rotar la cuchilla de la cpsula y se obtiene la muestra. Al tratar de inyectar aire se encuentra ahora una mayor resistencia, lo cial indica que la cpsula se ha disparado. La cpsula se retira por traccin suave, pero contnua, encontrando dos resistencias, una mayor en el ploro y una menor en el cardias. Al recuperar la cpsula comprobamos que el orificio est cerrado lo que indica que la maniobra fue til; se enjuaga el equipo y se procede a extraer la muestra Usamos el destornillador de alba para destapar la cpsula y el ganchillo para extraer la cuchilla, cuidando de no daar la muestra que mostrar la submucosa hacia nosotros. Se extrae el fragmento con el ganchillo, precionando la muestra contra nuestro dedo ndice, colocndola despus delicadamente sobre un papel de filtro. El microscopio estereoscpico puede ser de gran ayuda en la identificacin del fragmento obtenido. La biopsia se fija en formol 10 % y se enva acompandola de la solicitud al departamento correspondiente. Despus de realizado el procedimiento no se hacen indicaciones mdicas especficas.

Orientacin preparacin para el proceder

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Laparoscopia
Consideraciones preliminares

4 Es la inspeccin de la cavidad peritoneal y de los rganos contenidos en la misma, mediante un instrumento ptico llamado laparoscopio. Objetivos

Con fines diagnsticos: para el estudio de:

Sndrome asctico Afecciones hepticas de cualquier naturaleza De las vas biliares Del bazo Tumoraciones abdominales, para descartar las metstasis peritoneales Diagnstico de los procesos agudos de la cavidad abdominal.

Con fines teraputicos

Todos los procederes que puedan afectarse a travs de la ciruga laparoscpica.

Responsabilidad Mdico Especialista en Gastroenterologa. Laparoscopio Trcar Instrumental para anestesia local. Instrumental para neumoperitoneo: baln de oxgeno, manometro, tramo de goma, adaptador de cristal o plstico. Instrumental quirrgico: bistur con hoja de punta fina (No.11), pinza mosquito recta, pinza Kocher recta, pinza de diseccin con dientes, pinza porta-aguja, tijeras, aguja de sutura. Paciente en ayuno. Rasurar abdomen. Buena preparacin psicolgica del paciente para obtener su total colaboracin. Esterilizar la piel del abdmen con timerosal 900, si alergia referida: yodo hibitane, etc. El punto de la puncin por regla general se hace lo ms prximo posible a la lnea media, separado de esta 1-2 cm y 2-3 cm por encima del ombligo. Esto puede variar de acuerdo con ciertas condiciones como: constitucin del individuo, intervenciones quirrgicas, tumores palpables, hepatoespleno-megalia, etc. En el punto escogido aplique anestesia local con lidocana 1-2 %, plano por plano, Material y equipos

Orientacin preparacin para el proceder

5 aspirando previamente para evitar inyeccin intravascular del anestsico. Realizacin neumoperitoneo que es el tiempo ms importante y dedicado al proceder. Para asegurarse que est en cavidad, inyecta unos20 mL de aire que deben pasar sin resistencia y aspirar despus, debiendo apreciar un vaco en la jeringuilla si est en cavidad libre, El aire debe ser introducido lentamente al comienzo. El desarrollo satisfactorio se comprueba si el aire difunde uniformemente y sin dolor en la cavidad, desaparece la matidez heptica y la pared abdominal levanta visiblemente. La cantidad puede variar entre 1500-3000 mL pero guese por la distensin abdominal y la tolerancia del paciente. Incisin de 5-10 mm segn sea nio o adulto en el sitio de introduccin de la aguja para el neumoperitoneo, previa comprobacin de sta y nueva anestesia. Separar los planos con la pinza de mosquito recta hasta pasar el peritoneo parieral, lo cul facilita la introduccin del trcar y separa vasos y fibras musculares evitando su lesin. Haga penetrar el trcar con su vaina lentamente, perpendicular a la superficie de la pared abdominal hasta atravesar el peritoneo. Retire el trcar discretamente y haga avanzar la vaina en el interior de la cavidad abdominal. Cubra la zona de penetracin con un apsito que envuelva el trcar. Coloque un pao hendido estril que aisle el trcar del resto del campo. Introduzca el laparoscopio en la vaina comenzando la observacin endoscpica. Una vez terminada la exploracin extraiga el aire de la cavidad, y retire la vana, cierre con un punto de seda la incisin y cbrala con torunda y esparadrapo. Reposo relativo el da de la realizacin. Dieta libre o la indicada por su mdico de asistencia. Analgsicos si dolor. Interconsulta con la guardia de gastroenterologa ciruga general de considerarse necesario. Retirar punto de sutura entre 5 y 7 das despus de realizado el procedimiento de estar hospitalizado en la sala correspondiente y ambulatoriamente en su rea de salud policlnico.

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Paracentesis abdominal puncin evacuadora de una ascitis

Definicin

6 La paracentesis abdominal es la evacuacin de una ascitis mediante puncin. mtodo se realiza con fines diagnsticos y teraputicos. Orientacin o preparacin para el proceder Paciente en ayuno. La paracentesis abdominal est indicada en todas las ascitis con los siguientes objetivos diagnsticos y teraputicos: Observacin del aspecto del lquido Color Olor Viscosidad. Realizar pruebas de laboratorio Determinacin y cuantificacin de proteinas. Recuento de clulas espontnea, etc). Coloracin de Gram. Determinacin de amilasa y glucosa. Realizar cultivos especiales buscando bacilo cido alcohol resistente (tuberculoso) y hongos. En ascitis quilosa para realizar mediciones con coloracin de Sudn y concentracin de lquidos. En casos de pancreatitis hemorrgica e infarto intestinal para encontrar metalbmina. Estudio citolgico de lquido asctico donde se sospeche patologa neoplsica intra abdominal (conforman el 60-90 %). Pacientes con mltiples operaciones abdominales. Las ascitis tabicadas pueden ser contraindicacin relativa porque generalmente podemos lograr extraer alguna cantidad para estudios del lquido. y conteo diferencial (peritonitis bacteriana, Indicacin Este

Realizar cultivo bacteriolgico microbiolgico del lquido.

Contraindicaciones

Preparacin del paciente Paciente en ayunas. Inmediatamente antes de la prueba espontnea de la vejiga por miccin o por cateterismo.

7 No se necesita sedacin para estos casos.

Tcnica

Material necesario
Aguja suficientemente gruesa que nos permita extraer parcial o totalmente el lquido asctico de cualquier caracterstica, (exudado, traxudado, quiloso, etc.). Frascos para depsitos y tubos estriles para las pruebas que se indiquen. Material auxiliar (jeringuillas, agujas, esparadrapo, torundas, hibitane, alcohol, timerosal, alcohol, yodopovidona, pinza de Kelly Kocher. Anestsico para infiltracin local en pared abdominal y a nivel del peritoneo parietal. Equipo de venoclisis. Explique al paciente lo simple y fcil de realizar el procedimiento, las mnimas molestias que le ocasionar y su fcil tolerancia. Brindele apoyo psicolgico al paciente en todo momento. Coloque al paciente sentado o inclinado ligeramente sobre el lado que va a puncionar. La puncin debe realizarla si es en el lado izquierdo, en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior si es en el lado derecho, en el mismo punto o en la lnea media. Debemos tener la precaucin en el lado derecho: las grandes hepatomegalias y el ciego distendido, en el lado izquierdo, las grandes esplenomegalias, y en la lnea media, la vejiga llena. Otra precaucin importante a tener en cuenta es alejarse de las cicatrices. Esterilizar con algn antisptico (timerosal, yodopovidona, alcohol, hibitane alcohlico la zona seleccionada donde se encuentra el punto de entrada de la aguja o trcar a utilizar. Interrogar y vigilar alergia al yodo al timerosal. Administre anestesia local en el punto escogido e inyecte de forma intradrmica y con aguja No. 26 1 a 2 mL de anestsico hasta provocar un habn. Seguidamente lleve la jeringuilla a la posicin vertical e infiltre hasta donde alcance la aguja e infiltre ms cantidad de anestsico local (10 mL) de lidocaina, ibecaina o novocaina 1 a 2 % diluidos a 50 % con solucin salina fisiolgica. A continuacin y con una aguja ms larga y de mayor calibre (depende del grosor de la pared abdominal del paciente) infiltre de 5 a 10 mL de anestesia diluido 50 % con suero fisiolgico, logrando una infiltracin por planos de la pared abdominal y hasta llegar al peritoneo parietal. Introduzca una aguja calibre 16 a 18 o un trcar de mayor calibre conectado a un

Procedimiento

8 equipo de venoclisis hasta alcanzar el interior de la cavidad abdominal; deje salir el lquido espontneamente hacia un frasco,fije la aguja a la piel con esparadrapo, tratando de no colapsar el tramo de venoclisis, que puede bloquear la salida de lquido. Mantenga una adecuada vigilancia del enfermo por parte de la enfermera. Al concluir el proceder se extrae la aguja o trcar y sin necesidad de dar puntos de sutura coloque una torunda con un esparadrapo. Si en algn momento se detiene la salida de lquido por algn asa intestinal interpuesta, puede introducir la aguja o trcar ms profundamente o cambiarla de direccin e incluso movilizar cuidadosamente al paciente. Tome muestras para los diferentes exmenes que desee realizar. Enve una buena cantidad de lquido para estudio citolgico inmediatamente despus de la extraccin.

Interpretacin macroscpica del lquido

El mdico que realiza la paracentesis inmediatamente anota el volumen de lquido extrado, el color, la viscosidad y el aspecto general, distinguiendo como tipos principales: obtener; corresponde generalmente a trasudados que responden a afecciones circulatoria, renal, hepatoportal o a trastornos nutricionales. peritoneal, en infarto o trombosis intestinales en algunas afecciones peritoneales como la tuberculosis. infecciones en general.

Lquido claro, de color cetrino, ligeramente amarillo verdoso, fluido fcil de

Lquido hemorrgico, hace pensar en tumores malignos con participacin

Lquido espeso, francamente exudativo, corresponde a supuraciones e Lquido lechoso, ya sea quiloso, nos hace pensar en procesos con
participacin del sistema linftico o ya sea, seudoquiloso como puede verse en la les, en sndrome nutricionales, amiloidosis, etc. carmelitoso, nos hace pensar en quiste de ovario.

Lquido de contenido biliar en el (coleperitoneo), as como lquido de color

Si el aspecto del lquido es mucoso y espeso puede corresponder a un quiste mucinoso del ovario o a un pseudomixona del peritoneo. Si el lquido es de color achocolatado, es casi seguro que sea causado por un quiste endometrisico del ovario.

Complicaciones
Sncope o lipotimia es excepcional y de carcter reflecogeno. Hemorrgia ex vacuo. No se debe al vaciamiento de una ascitis sino a la perforacin de un vaso subperitoneal. Es un trmino que se utiliza muy poco en

9 la literatura actual. Insuficiencia renal, ocurre en pocas ocasiones y es motivada por la extraccin de gran cantidad de lquido asctico (entre 12 a 16 litros). Infeccin peritoneal, excepcional, si se realiza la puncin con un mnimo de antisepsia. Reposo relativo el da de realizacin del proceder. Seguir indicaciones por su mdico de asistencia para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Conducta a seguir despus de realizado el procedimiento

Esterilizacin laparoscpica
Consideraciones prelimilares Es la seccin y electrofulguracin de las trompas de Falopio a travs del proceder laparoscopio. Objetivos Lograr la esterilizacin de la mujer en los casos que est indicada. Mdico especialista en Gastroenterologa. La preparacin del paciente es igual a la laparoscopia. El procedimiento, tcnica y material necesario son los mismos que se utilizan para la laparoscopia, agregando en ste casos un laparoscopio quirrgico con un canal accesorio a travs del cul se pasa inicialmente la aguja para la anestesia local, la cul se debe instilar a nivel del meso, en el gulo que forman la tropa con el ligamento redondo del tero de forma tal que se logre un habn adecuado. Posteriormente se procede a pasar la pinza o gancho previamente conectados a la fuente de electrofulguracin con los cuales fijamos la trompa en la unin del tercio proximal y el tercio medio a no ms de 1 cm de la emergencia de dicha estructura y se realiza el corte y electrofulguracin simultnea de la misma. Reposo relativo. Analgsicos si dolor. No ejercicios fsicos intensos. Valorar retirar dispositivos intrauterinos anticonceptivos orales por su Ginecologo de asistencia. Retirar sutura de 5 a 7 das despus del procedimiento. Responsabilidad Material, equipos, orientacin y preparacin para el proceder

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

10 Si dolor persistente o fiebre consultar con la guardia de Gastroenterologa o Ciruga General de su centro. No relaciones sexuales hasta 5 das despus de realizado el proceder.

Seccin de adherencias por laparoscopia

Consideraciones preliminares Consiste en el corte y electrofulguracin simultnea de aquellas adherencias intraperitoneales ya sean de naturaleza quirrgica o inflamatorias que sean suceptibles de ste proceder. Objetivos Este proceder se realiza generalmente en aquellos casos de pacientes con historia de dolor abdominal en que no se encuentra otra causa que lo explique. En algunos casos en que se ha visto comprometido de alguna forma el trnsito intestinal por tironamiento o pinzamiento de asas intestinales por adherencias, siempre que no resulte riesgoso. Mdico Especialista en Gastroenterologa La preparacin del paciente es igual a la Laparoscopia. La tcnica y el procedimiento son los mismos de la Laparoscopia solo con el detalle de que en este proceder se utiliza un laparoscopio quirrgico con su canal accesorio a travs del cul se pasan las tijeras o ganchos con los cuales se seccionan y electrofulguran las adherencias. Reposo relativo el da del procedimiento. Analgsicos si dolor. No realizar ejercicios fsicos intensos en los primeros 5 das. Retirar sutura de 5 a 7 das despus del procedimiento.

Responsabilidad Material, equipos, orientacin y preparacin para el proceder

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Biopsia heptica percutanea con tcar de Menghini Tru-cut

Consideraciones preliminares Consiste en la toma de fragmento del hgado con el objetivo de realizar su estudio anatomo-patolgico. Objetivos Para el diagnstico de todas las hepatopatas agudas y crnicas de sndrome de hipertencin portal, ciertos cteros de causa no precisada, para esclarecer la causa de algunas fiebres de origen desconocido y para estudiar las enfermedades

11 linfoproliferativas. Responsabilidad Mdico epecialista en Gastroenterologa Material y equipos

Material necesario
Trcar de Menghini: tene diferentes calibres (0,8 a 1,9 m) de dimetro;el ms utilizado es el de 1,6 mm retenedor, que se coloca dentro del trcar, jeringuilla especial de aspiracin mantenida. Jeringuillas de 2 y 10 mL. Agujas hipodrmicas calibres 26 y 22 Lanceta Guantes Torundas Pinza de Kocher Desisfectante para la piel (timerosal o yodo) Alcohol Lidocaina 1-2 % Frasco con formol para la pieza. Vitamina K Ampolleta de solucin salina. Esparadrapo. La preparacin del paciente es igual que para la laparoscopia. Preparacin psicolgica adecuada para lograr la colaboracin del paciente. Si es una biopsia a ciegas realcela en la cama del paciente para evitar su movilizacin. Paciente en decbito supino cerca del borde de la cama con el trax descubierto y los brazos levantados. Percutir el lmite superior en inspiracin y aspiracin y delimite el borde inferior por palpacin. El punto de eleccin debe ser: En la lnea axiliar media. En zona de matidez absoluta que casis siempre coincide con los espacios

Orientacin y preparacin para el proceder

12 intercostales 7,8 y 9. Marque la zona. Antisepsia y anestesia local habituales. Realice una mnima incisin en la piel con una lanceta o un punzn. Para realizar la biopsia con trcar de Menghini, introduzca el mismo, una vez que penetre ms 3 cm; inyectar 3-4 mL de suero fisiolgico para limpiar el trcar e inmediatamente aspire con fuerza y haga un movimiento de entrada y salida rpido. Confirme la obtencin del fragmento heptico. Con la tcnica de tru-cut, si introduce el trcar y cuando considere que est dentro del parenquima heptico penetre con la vaina y percuta el mandril. Posteriormente retire el trcar y confirme la obtencin del fragmento heptico. Reposo en decbito lateral derecho o prono durante 2 horas y continuar 4 horas ms en reposo en cama en decbito indiferente. Dieta libre o la indicada por su mdico de asistencia. Analgsicos si dolor y si no existe contraindicacin. Medir tensin arterial y frecuencia cardaca de forma horaria las 3 primeras horas y continuar cada 6 horas, anotndola en hoja de signos vitales. Si alteracin de los signos vitales avisar a la guardia de Gastroenterologa y Ciruga General. Los pacientes ambulatorios se marcharn del centro al da siguiente al procedimiento.

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Esofagogastroduodenoscopia
Consideraciones preliminares Es un mtodo ptico directo mediante el cual se puede realizar la inspeccin satisfactoria del esfago, estmago y duodeno. Objetivos Hacer el diagnstico positivo de las enfermedades del tractus digestivo superior y ejercer acciones teraputicas sobre ellas. Responsabilidad Mdico especialista en Gastroenterologa Saln adecuado y rea de recuperacin. Mesa para Panendoscopia y de apoyo. Colgador endoscpico y de medios accesorios. Material y equipos

13 Loneta y paos desechables. Rionera Panendoscopio flexible de fibra o video con visin frontal u oblicuo, los primeros ms usados, y su correspondiente fuente de luz, a la cual se acoplan. Autoaspiracin o de acople a la pared. Boquilla preferiblemente con bandas para fijarlas. Venda para los ojos. Xilocana, procana, etc., Spray para anestesia orofaringea. Medicamentos para la sedacin del paciente (diazepam o midazoln) o para detener la motilidad digestiva (glucagn o buscapina) preferiblemente uso EV. Accesorios tales como: pinzas para biopsia y extraccin de cuerpos extraos, cepillos de citologa, tijeras para corte y extraccin de hilos de sutura, extractor magntico, electrodos para coagulacin, agujas para esclerosis o inyector, mecanismo para clips hemostticos, asas para polipectomas, catteres de lavados y para colorante, dilatadores, etc.

Orientacin y preparacin para el proceder Preparacin del paciente Preferiblemente un ayuno de 12 horas y cuando menos 6 horas. En la hemorragia aguda ste principio no se observa y realiza lavado gstrico previo. Adecuada preparacin psquica del enfermo, para ser sometido al proceder y sedacin EV si lo anterior no fuese suficiente. En casos teraputicos, lo ltimo debe cumplirse, excepto en el sangrado activo apara evitar la broncoaspiracin. En los ltimos mencionados, el uso de inhibidores de la motilidad digestiva, es de gran utilidad. Una vez cumplido lo anterior, aplicada la anestesia orofaringe y la boquilla, colocamos al paciente en decbito lateral izquierdo, con los muslos flexionados hacia el abdomen. Despus situamos la punta del panendoscopio en la orofaringe y aprovechando los movimientos de la deglusin o el estado pasivo del esfnter esofgico superior, pasamos hasta ste rgano el endosocopio. Este ltimo consta en su procin proximal o de mando de dos manivelas. Una mayor que permite movimientos hacia arriba y abajo en la parte del endoscopio, as como otra menor que lo hace a la izquierda y derecha. Dos botones laterales a ella, permiten aspirar, insuflar aire, e irrigar agua. Un canal endoscpico nos permite el paso de los diferentes accesorios.

Procedimiento

14 La combinacin armnica y cuidadosa de todas las posibilidades tcnicas anteriormente descrita, nos permiten realizar los diferentes procedimientos diagnsticos teraputicos propuestos. Mantener ayuna durante 30 minutos despus de realizado el proceder.

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Biopsia/citologa esofgica, gstrica, duodenal, yeyunal, colnica

Consideraciones preliminares Se debe realizar biopsia y citologa donde exista una alteracin de la mucosa sobre todo si sospecha malignidad. Las biopsias tomadas en el curso de una esofagastroduidenoscopia y colonoscopia se realizan con pinza de doble cuchara en el extremo distal, de la cual existen diferentes tipos. La citologa se realiza a travs del cepillo el cual se realiza el cepillado sobre la lesin y debe retirarse con el equipo. Proceso inflamatorio de la mucosa. Neoplasias Plipos Ulceras Sndrome de malabsorcin. Enfermedad celaca. Enteropatas secundarias a giardiasis. Afecciones del yeyuno o colon ms biopsia, linfoma, enfermedad Crohn, etc. Mdico especialista en Gastroenterologa. Duodenoscopio yeyunoscopio colonoscopio. Fuentes de luz y electroquirrgica Pinzas o forceps, asas de polipectomia. Cepillos abrasivos. Agujas de escleroterapia. La preparacin del paciente es igual que para la gastroduodenoscopia.

Objetivos

Responsabilidad Material y equipo

Orientacin y preparacin para el proceder

15 Comprueba el funcionamiento de la pinza. Tire del mecanismo de funcionamiento para cerrar la pinza, con el fin de poderla por el canal del equipo. Una vez que haya pasado la pinza y sta colocada en posicin adecuada, el endoscopista le indicar que abra la pinza, por la cual usted realizar compresin del mecanismo de funcionamiento. Cuando las cuchillas estn contra el tejido, el endoscopista ordenar el cierre de la pinza y su extraccin. Abra la pinza colocando el extremo distal o cuchilla sobre el fragmento de papel de filtro, extraiga la muestra con el extremo de una aguja hipodrmica. Con asa de polipectomia se pueden extraer fragmentos de lesiones grandes (macrobiopsia) aplicando electrocoagulacin bipolar. Rotule cada papel de filtro con un nmero que indique el orden de la muestra tomada y si es posible el sitio donde se realiz. Terminado, coloque las muestras en un frasco con formol el cul rotular con: Nombre y apellidos del paciente, mero de historia clnica, fecha de toma de la muestra, nmero de muestras. Entregue la muestra al departamento de Anatoma Patolgica con la orden llenada por el mdico.

Cuando se trata de citologa

Puncionar la lesin en cuestin con aguja de escleroterapia y aspirar. Introducir el cepillo por el canal endoscpico. Cepillar sobre la lesin varias veces y retirarse junto con el endoscopio. Debe frotar ese cepillo sobre lminas de cristal y fijando con formol. Enviar a la seccin de citologa de Anatoma Patolgica

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Mantener ayuna durante 30 minutos despus de realizado el proceder. Si se realiza macrobiopsia controlar por visin endoscpica directa y si posible sangrado tomar signos vitales horarios (TA y frecuencia cardaca) por 3 horas.

Extraccin de cuerpos extraos del tracto digestivo superior

Consideraciones preliminares Los cuerpos extraos se observan frecuentemente en nios, ancianos desdentados o en personas con alteraciones mentales o emocionales. Son muy variados y es increible la cantidad de objetos que han sido extrado. En su mayor parte, estos objetos pasan al estmago y se eliminan por el ano, no obstante cuando son irregulares, angulados o

16 puntiagudos o existen alteraciones motores del esfago, se detienen en este rgano. Objetivos Cuerpo extrao alojado en las cavidades de tractus digestivo superior. Mdico Especialista en Gastroenterologa. Aunque los cuerpos extraos alojados en el esfago pueden ser extrado con un esofagoscopio rgido abierto o con un endoscopio flexible de ptica de fibra, en la actividad virtualmente todos los cuerpos extraos son extrados del estmago por medio de un endoscopio flexible de ptica de fibra y de visin antergrada. Se puede utilizar equipo flexible y de visin antergrada con un canal de biop-sia o con dos, este ltimo proporciona mayores facilidades para ciertos objetos. Pinzas o accesorios. son fundamentales y existe una gran variedad. Tubo grueso y largo para usar como forro del endoscopio sobretubo para objetos punzantes o cortantes. Jeringuillas y agujas para la premedicacin o cuando se necesita continuar la sedacin por la demora en casos difciles. La preparacin del paciente es igual que para la esofagogastroduodenoscopia. Excepcionalmente se necesitar anestesia general Apoyo psicilgico al paciente y explicar necesidad de extraer el cuerpo extrao. Hagcer la premedicacin. Anestesiar la faringe del paciente. Atender al paciente y su recuperacin. Limpiar cuidadosamente los frceps con cepillo de celdas suave una vez terminada la instrumentacin. Indquele al paciente radiografa previa al exmen para localizar exactamente la posicin del cuerpo extrao (cuello, trax o abdomen). Introduzca el endoscopio y lozalice el cuerpo extrao. Seleccione el frceps a emplear segn las caractersticas del objeto, o un asa de polipectomia, canastilla de Dormia algn forceps especial. Procure que la presin que imprima al cuerpo extrao sea firme a fin de evitar Responsabilidad Material y equipo

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

Por el Tcnico

Por el endoscopista

17 que durante su extraccin se suelte y regrese al sitio anterior, o lo que es peor que se deslice hacia las vas respiratorias en la etapa final de la extraccin.

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Si se logr la extraccin del cuerpo extrao mantener ayuno hasta 30 minutos despus del proceder. Iniciar dieta lquida, blanda y libre en los das siguientes al proceder. En caso de no extraerse un cuerpo extrao localizado en esfago coordinar esofagoscopia rgida con los especialistas de ORL bajo anestesia general y manteniendo informado a la guardia de Ciruga General para tomar conducta quirrgica urgente en caso necesario. Si se administra anestesia general tomar los cuidados que orienta el mdico de la especialidad.

Dilatacin de estenosis esofgica

Consideraciones preliminares La dilatacin esofgica no es ms que el proceder que permite eliminar o disminuir la estenosis y con ella los sntomas en especial la disfagia. Se pueden utilizar dilatadores mecnicos, hidrostticos o neumticos. Objetivos La dilatacin esofgica est indicada en: Estenosis esofgicas anulares; por ejemplo, estenosis sptica Estenosis esofgica tubular; por ejemplo, estenosis post-castica. Acalasias. Estenosis esofgicas post radiacin. Mdico especialista en Gastroenterologa.

Responsabilidad Material y equipos estenosis esofgica. En la actualidad los ms usados son: Bujas plsticas cnicas de Savary-Guilliard. Bujas metlicas ovoides de (Eder-Puestow) de tamao y volmen creciente que se pasan a travs de gua metlica. Dilatador mecnico de Starck. Esofagoscopio con su fuente de luz. Guas para las bujas antes sealadas.

Dilatadores: Se han creado diferentes tipos de acuerdo a la citologa de la

18 Jeringuillas para aspiracin y cavado si fuera necesario. Anestsico orofaringeo. Boquilla y antifaz. A veces es necesaria la completacin de la dilatacin con la confirmacin fluoroscpica o radiogrfica. La preparacin del paciente es igual que para la esofagogastroduoneoscopia. Generalmente se necesitar anestesia general. Se realiza esofagoscopia para precisar mejor el diagnstico (tipo de estenosis, localizacin, grado de resistencia al equipo y de esofagitis concomitante). Si existen restos de alimentos hacer lavado esofgico. Introducir las bujas comenzando por las ms finas a travs de gua si es necesario y luego pasar varias bujas de diferentes calibre en cada sesin teraputica. No forzar el paso de la buja si provoca intenso dolor o cualquier sntoma importante en el paciente. La dilatacin debe repetirse en das sucesivos alternos si no ocurre sangramiento traumatismos previos. Recomenzar con la buja de un nmero inferior al anteriormente utilizado y se tolera pasar de nuevo de 2 a 4 nmeros mayores. En caso de acalasia se puede realizar la dilatacin con Stark y bajo control endoscpico directo o fluoroscpico; lo que permite colocar ste dilatador en el sitio a dilatar deseado. Conducta a seguir despus de realizado el proceder Comenzar con dieta lquida de 4 a 6 horas despus de la dilatacin, los signos de perforacin (incluyendo Rx de trax). vigilando

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

Reevaluacin del paciente periodicamente luego de la dilatacin si reaparecen los sntomas anteriomente referidos. Analgsicos si dolor intenso. Si dolor torcico persistente, aumento de volmen del cuello, cambio del tono de voz, fiebre, tos, etc, acudir de inmediato al cuerpo de guardia para ser evaluado por la guardia de Gastroenterologa o Ciruga General del centro donde se realiz el procedimiento. Si se administra anestesia general seguir los cuidados que oriente el mdico de la especialidad.

Esclerosis de vrices

19 Consideraciones preliminares La escleroterapa endoscpica de vrices esofagogstricas constituye un mtodo eficaz y consiste en inyectar una sustancia esclerosante con una aguja especial que se introduce por el canal del endoscopio durante una endoscopia del tractus digestivo superior. Esta sustancia forma inmediatamente un trombo seguido de un proceso inflamatorio asptico agudo de las vrices con la posterior fibrosis de las paredes varicosas. Objetivos Vrices esofgicas Grado III IV que hayan sangrado con signos endoscpicos de hemorragias inminente. Vrices esofgicas y gstricas sangrantes como tratamiento urgencia. En ocasiones es preferible yugular el sangrado con sonda de baln para facilitar la tcnica 48 a 72 horas despus que haya cesado el sangrado por este taponamiento con sonda de baln de Sengstaken-Blackemore insuflando solamente el baln gstrico. Mdico Especialista en Gastroenterologa. Endoscopio de ser posible con canal amplio que permita hacer lavados y extraer clculos. Aguja especial para escleroterapia con forro generalmente de tefln. Sustancias esclerosantes: polidocanol 1-3 %, aetoxysclerol, etanol absoluto, dextrosa 50 %, adrenalina al 1 x 1000, etc. La preparacin del paciente es igual que para la esofagogastroduodenoscopia. Esto depende si se realiza como profilaxis del resangrado si su objetivo es detener una hemorragia aguda. En general los pasos son: El paciente debe acudir al proceder hemodinmicamente estable. Una vez seleccionado el cordn varicoso a esclerosar, pase al catter forro que contiene en su interior la aguja por el canal del endoscopio hasta que sea visualizado en su extremo distal por el endoscopista. Avance la aguja y pentrela en la vrice en su proximidad y comience la inyeccin del esclerosante seleccionado. Comenzar de 1 a 2 cm por encima de la unin gastroesofgica. Realizar tres inyecciones en tres inyecciones en tres puntos diferentes en la luz esofgica alrededor del sitio inicial. Realice un segundo grupo de inyecciones a 5 cm por encima de los sitios

Responsabilidad Material y equipos

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

20 anteriores. Si se trata de un sangrado agudo se debe inyectar rpidamente la sustancia esclerosante a razn de 1 ml/segundo y de forma intravariceal. Terminada la inyeccin reintrozca la guja en el catter. Si la forma escogida por el endoscopista ha sido la intraverical la vrice se torna plida o blanquecina. Si la forma es la perivaricosa entonces se formar un habn. Puede existir un sangrado en el sitio de la puncin que generalmente se detiene espontaneamente; de lo contrario se reinyecta la sustancia esclerosante en los alrededores del punto sangrante. La cantidad de sustancia esclerosante vara en cada paciente y puede estar entre 30 ml o ms para cada sesin.De persistir el sangramiento utilice sonda de Baln de Sengstaken-Blackemore, insuflando el baln gstrico durante 48 a 72 horas y repita el procedimiento. Concluido el proceder retire el catter y el endoscopio. La tcnica puede repetirse cada 3 4 das y en 30 a 45 das. Debe quedar concluida la esclerosis y cicatrizada la mucosa. En cada sesin se comprueba que las vrices esclerosadas se torna plida y han disminuido de temao. Deben observarse las secuelas de sesiones anteriores (enrojecimiento, erosiones, ulceraciones, escara, etc.)

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder Si la escleroterapia se realiza de urgencia en un sangrado agudo activo: Hospitalizar al paciente Vigilar con posterioridad al proceder los signos vitales del enfermo Monitorear la hemoglobina y el hematocrito cada 6 a 8 horas Rx de trax, Administrar cimetidina EV a dosis teraputicas Dr alimentacin enteral progresiva acorde con la tolerancia del paciente

Ligadura de vrices esofgicas con bandas elsticas

Consideraciones preliminares La ligadura de vrices esofgicas con bandas elsticas constituye un proceder teraputico eficaz, en el control del sangrado inicial por ruptura de stas y en la prevencin de la recidiva hemorrgica. Como su nombre lo dice no es ms que la estrangulacin de la varice con ligas elsticas mediante un dispositivo portaligas y un disparador de las mismas fabricado y comercializado para stos efectos, provocando trombosis del vaso tratado y necrosis, con escara ulceracin y fibrosis con desaparicin

21 de la vrice. Objetivos Vrices esofgicas Grado III IV que hayan sangrado con signos endoscpicos de hemorragia inminente. Vrices esofgicas sangrante como tratamiento de urgencia. En ocasiones es preferible yugular el sangrado con sonda de baln para facilitar la tcnica 48 a 72 horas despus que haya pasado el sangrado. Mdico Especialista en Gastroenterologa. Endoscopio de ser posible con canal amplio que permite hacer lavados y extraer clculos. Ligas y portaligas, irrigador, conductor pinza de biopsia para llevar el hilo que tira de las bandas de las misma al disparador. La preparacin del paciente es igual que para la esclerosis de vrices. Este depende si se realiza en caso de hemorragia activa en la que se ligar ligaran las vrices causantes. En caso de que las vrices sean grado III IV a la clasificacin de Paquet o presenten estigmas signos de hemorragias inmi-nente tambin sern ligadas.En ambos casos se realizar de la siguiente forma: El paciente debe acudir al proceder hemodinmicamente estable. Una vez visualizada la vrix a tratar, sta se aspira hacia el interior del porta liga que previamente se acopl al extremo distal del endoscopio. Luego de precisar que gran parte de la vrice est aspirada en el interior del porte liga se libera un liga mediante el disparador que se coloca en la entrada del canal de trabajo del endoscopio. As sucesivamente se van ligando todas las vrices con criterio de tratamiento, siempre comenzando por las ms distales es decir por las ms prximas a la unin gastroesofgica y luego en sentido proximal tratando de realizar la ligadura en espiral, dejando un espacio de 1 a 2 cm de longitud de vrices tratada a vrice a tratar. La cantidad de ligas a colocar en cada sesin depende de las que tenga el set multibanda que tengamos, pues existen set de 4, 6 , y hasta de 10 ligas. Si el sangrado agudo no es frenado con la ligadura de vrices con bandas, lo que ocurre en muy pocos casos (menos de 10 %), utilizaremos los mtodos de taponamiento durante 48 72 horas con la sonda de SengstakenBlackemore).

Responsabilidad Material y equipos

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

22 Las sesiones teraputicas con este proceder pueden repetirse de 7 en 7 das hasta la eliminacin total de las vrices con indicacin de tratamiento. Las vrices ligadas se visualizan como plipos de color rojo violceo, ya a los 7 das de evolucin de la ligadura podemos observar una pequea escara en el sitio donde se lig la vrice y ya no se observa en la mayora de los casos la liga que fue colocada. A los 15 das de evolucin se observa un rea de ulceracin en el sitio donde se lig la vrice y posteriomente sta queda erradicada.

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Despus de cada proceder teraputico debemos realizar un control estricto de los signos vitales en cada paciente en especial de la tensin arterial y la frecuencia cardaca vigilando un posible shock hipovolmico, para iniciar conducta teraputica apropiada e incluso realizar taponamiento con baln de Sengstaken-Blackemore segn se explica en el acpite de esclerosis de vrices.

Necrosis tumoral esofagogstrica con alcohol absoluto

Consideraciones preliminares Constituye una tcnica denominda el lser del tercer mundoque induce la necrosis significativa de la lesin tumoral esofagogstrica con alivio de la disfagia. La tcnica es sencilla y muy barata. Objetivos Tumores esofgicos esfago-gstrico. Mdico Especialista en Gastroenterologa. Video fibroendoscopio de visin frontal con su fuente de luz. Boquilla y anestsico orofaringeo. Sedante endovenosos. Aguja para escleroterapia. Alcohol absoluto. Igual a la que se requiere para una Esofagogastroduodenoscopia. Previa anestesia orofaringea y sedacin endovenosa se realiza una endoscopia oral convencional hasta localizar la tumoracin esofgica. Se inyectan de 1 a 2 ml por cada mameln tumoral utilizando la aguja de Responsabilidad Material y equipos

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

23 escleroterapia y segn el tamao de los mismos. Se puede combinar la necrosis con alcohol con las dilataciones. Tratar de no inyectar el etanol en tejido esofgico normal para evitar complicaciones. Al concluir el proceder se puede observar tendencia al color blanquecino en los mamelones tratados. Mantener ayuna durante 30 minutos despus de realizado el proceder. Dieta lquida esofgica durante 24 horas luego de realizado el procedimiento y posteriormente segn tolerancia del paciente. Observar signos de perforacin esofgica realizando Rc de trax en casos de dolor retroesternal intenso, enfisema subcutneo, etc. y de ocurrir interconsultar con la guardia de Ciruga General. Analgsicos si dolor. Medidas antishock si sangrado digestivo alto a forma de hematemesis amplia y hospitalizacin inmediata.

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

Colocacin de endoprtesis esofgica

Consideraciones preliminares En general el sntoma disfagia orgnica acompaa a un gran nmero de estenosis malignas del esofgo y del cardias que no son tributarios de ciruga curativa debido a la extensin del tumor, la existencia de metstasis o la presencia de otras enfermedades asociadas. Existen varios mtodos paliativos que pueden mejorar las condiciones de vida de stos enfermos y fundamentalmente la deglocin durante cierto tiempo. La colocacin de prtesis o drenajes con el esfago es un proceder rpido y usualmente de carcter permanente, que no est excento de complicaciones pero que restablece el aporte nutricional enteral de los pacientes. Objetivos Fstulas esofagobronquial o traqueoesofgica. Neoplasias infiltrantes sobre todo de tercio medio esofgico. Compresiones esofgicas extrnsecas; por ejemplo, adenopata metastsicas. Recidivas tumorales post operatorias. Enfermos portadores de tumor esofgico con alto riesgo quirrgico. Mdico especialista en Gastroenterologa.

Responsabilidad Material y equipos

24 Previo al proceder es necesario un estudio radiogrfico con bario o contraste hidrosoluble del esfago, unin gastroesofgica y fundus gstricos con el objeto de precisar la indicacin y sus caractersticas. Video o fibriendoscopio de visin frontal con su fuente de luz. Anestsico crofatingeo, lubricante hidrosoluble y boquilla. Sedantes endovenosos: meperidina, midazolam diazepam. Gua metlica. Buja dilatadora de Savary-Guilliard de 10,5 mm de dimetro. Tubo emplujador introductor. Prtesis esofgica. (Rush, Key Med, Wilson-Cook, Eska Buess, Tygon, etc). Equipo de Rx con fluoroscopio. Igual a la que se requiere para una Esofagogastroduodenoscopia. Previa anestesia orofarngea y sedacin endovenosa se realiza endoscopia oral hasta localizar la zona tumoral. Pasar gua metlica a travs del canal del endoscopio hasta la cavidad gstrica. Retirar lentamente el endoscopio cuidando dejar gua en interior del estmago. Deslizar la buja de dilatacin de 10,5 mm de Savary Guilliard sobre la gua metlica y se dilata la zona estrecha. Realizar la prtesis sobre el dilatador bien lubricada con lubricante hidrosoluble. Colocar la prtesis en el lugar deseado utilizando el tubo introductor. Una vez concluda la tcnica se pasa el endoscopio nuevamente hasta comprobar la permeabilidad total de la prtesis y que la misma quede libre de lesin tumoral en la luz de sus dos extremos. Otra forma comprobatoria de la correcta ubicacin de la prtesis esofgica es aplicando fluoroscopia y dandole a tomar bario contraste hidrosoluble al enfermo observando el buen paso de la columna baritada al estmago. En caso de cada de la prtesis al estmago pueda ser extraida con asa de polipectoma o insuflando una sonda de baln en el interior de la prtesis y traccionndola hacia la boca. En caso de que la prtesis puede ser recolocada realizando una maniobra en gancho con el endoscopio. En caso de una mala colocacin en sentido proximal de la prtesis puede ser correctamente colocada siendo empujada nuevamente por el tubo introductor.

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

25 Mantener ayuna durante 30 minutos despus de realizado el proceder. Observar signos de perforacin esofgica, neumomediastino (Rx de trax), enfisema subcutneo, dolor retroesternal intenso, etc y en caso de ocurrir interconsultar con la guardia de Ciruga General. Analgsicos si dolor. Medidas antishock si sangrado digestivo alto a forma de hematemesis amplia y hospitalizacin inmediata. Si se administra anestesia general seguir los cuidados que oriente el mdico de la especialidad.

Gastrostoma endoscpica percutnea

Consideraciones preliminares Consiste en la realizacin de una gastrostoma combinando la va endoscpica y percutnea sin someter al paciente a una intervencin quirrgica con los riesgos que sta implica. Requiere permeabilidad del tractus digestivo superior al peso de un endoscopio y una funcin gastrointestinal adecuada. Este proceder se ejecuta en menor tiempo y con menor costo que la gastrostoma quirrgica y es realizable de forma ambulatoria o en la cama del paciente. Objetivos Este proceder est indicado en pacientes que no degluten debido a: Demencia senil. Tumor cerebral primitivo metastsico. Sndrome de intestino corto. Carcinoma nasofaringeo. Carcinoma laringeo con metstasis cerebral. Enfermedad de Parkinson. Traumatismo crneo facial. Afagia secuela de ciruga neurolgica. Fstula traqueo esofgica y esfago cutneo. Pacientes con grandes quemaduras. Nutricin enteral en enfermos que requieren cuidados intensivos prolongados. Parlisis bulbar. Otras Mdico especialista en Gastroenterologa.

Responsabilidad

26 Material y equipos Endo videoendoscopio superior con su fuente de luz. Asas de polipectoma y pinzas dentadas para biopsia. Lubricante hidrosoluble. Anestsico local: lidocaina 2 %. Boquilla Equipo de gastrostoma: Bandeja de preparacin que incluye navaja, alcohol y solucin antiseptica. Bandeja de sutura con un bistur No.11. Lidocaina 1 2 % con jeringuilla y aguja calibre 25. Hilo de seda No. 2 3 para atar la sonda eteral. Sonda de Pezzer No. 20 22. 2 tramos de sonda rectal de ms menos 3 cm de longitud cada uno con hendiduras pequeas que sirven de soporte a la sonda. Micropipeta plstica desechable. Trcar y empujador para la seda No. 2 3. Pao de campo, compresas y torundas Orientacin y preparacin del paciente para el proceder Igual a la que se requiere para una esofagogastroduodenoscopia. Usos de antibioticoterapia parenteral profilctica a evaluar individualmente segn el caso. (diabticos, desnutridos, etc.). Preparar la piel del abdomen en forma de campo quirrgico; realizndose asepsia y antisepsia con hibitane alcohlico alcohol yodado aplicando movimientos circulares del lugar propuesto para la gastrostoma hacia fuera. Luego se delimita la zona con paos de campo y compresas. Se coloca al paciente en decbito supino con una inclinacin de unos 150 en posicin de trendelemburg. Se realiza una gastroscopia previa anestesia crofaringea y sedacin, identificndose el sitio escogido para colocar el tubo de nutricin mediante hipersuflacin y transiluminacin que generalmente coincide con el epigastrio y algo a la izquierda de la lnea. (en el estmago este sitio se ubica en cara anterior y cuerpo gstrico). Inyectar varios mililitros de lidocaina 2 % por planos en la pared abdominal y se realiza una pequea incisin. ntroducir perpendicularmente el trcar con mandril y se introduce el hilo de seda

27 2 3 ayudado por el empujador luego de retirar el mandril y hasta que sea visto y enlazado en la cavidad gstrica en el asa de polipectoma o tomado con la pinza de biopsia. Retirar el endoscopio, el asa pinza junto con el hilo de sutura gua metlica segn el mtodo (pull method push method) y squelos por la boca del paciente al exterior. Retirar el trcar del estmago y piel y slo quedar el extremo distal del hilo de seda visualizado en la incisin de la pared abdominal. El otro extremo se observa en el exterior saliendo por la boca del paciente. Se anuda el extremo de hilo que ata la pipeta fijada a la sonda dePezzer previamente colocndole a sta un pequeo tramo de sonda rectal transversal que nos servir de freno para evitar la salida al exterior de sta sonda. Con la sonda bien lubricada se toma la sutura que sale de la pared abdominal y tirando fuertemente se avanza el tubo de gastrostoma a travs de la boca, el esfago y el estmago hasta quedar colocada en el punto escogido. Se fija la sonda de gastrostoma (sonda de Pezzer) colocando por fuera de la pared abdominal otro tramo de sonda rectal con iguales caractersticas y disposiciones al que queda intragstrico ofreciendo cierta fuerza entre ambos tramos. Existen sets comerciales con sondas especficas de diferente forma y dimetro en French, distintas a la sonda de Pezzer a la que nos hemos referido. Finalmente se realiza una gastroscopa control con el fin de revizar el sitio de ubicacin definitivo de la gastrostoma; su funciobilidad y las posibles complicaciones hasta ese momento. Reducir la tensin de la sonda aflojada al tramo exterior de sonda rectal transversa colocada 12 horas despus de haber realizado el proceder. Comenzar la nutricin enteral en las primeras 24 horas despus de colocada la Sonda de Pezzer. Despus de pasar cada bolo alimentario a travs de la sonda de gastrostomia, inyectar suministrar a travs de esta al menos 100 mL de agua. Cura local diaria del sitio donde se localiza la sonda de gastrostomia. Si signos evidentes de sepsis local, migracin u obstruccin de la sonda de gastrostomia solicitar interconsulta con la guardia de gastroenterologia o de ciruga general. Uso de antibiticos se evaluar individualmente segn el paciente (diabtico, desnutrido, etc.)

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

Polipectomia endoscpica (tracto digestivo superior y colon)

28 Consideraciones preliminares Esta tcnica consiste en la extirpacin de plipos de cualquier parte del tubo digestivo o accesibles al fibroendoscopio mediante tcnicas electroquirrgicas. Esencialmente ha eliminado en un elevado tanto por ciento la necesidad de una operacin quirrgica transabdominal y en consecuencia se evita la mortalidad relacionada con la laparotoma y abertura de la cavidad donde se encuentra el plipo, el gasto asociado y los sufrimientos inherentes a ste proceder. Objetivos Virtualmente todos los plipos pediculares deben ser extirpados mediante electrociruga endoscpica. Mdico especialista en Gastroenterologa. Colonoscopia de 1 a 2 canales y duodenoscopia en caso de plipos del TDS. Asas para polipectoma formadas por alambre de longitud y dimetro variable. Unidad de electrociruga; con ella se puede realizar electrocuagulacin o electroseccin. La preparacin es similar que para una esofagogastroduodenoscopia. Debe administrarse anestesia general. Revisar el endoscopio, la unidad electrociruga, las conexiones elctricas, los cables, las asas, los tubos de tefln que las contienen, etc. y estar seguro del buen funcionamiento; debe tener por lo menos dos asas en exelente estado. Prepar psicolgicamente al paciente. Siga los pasos sealados en la gastroduodenoscopa o en la colonoscopa. Una vez visualizado el plipo colquele al paciente un electrodo inherente, constituido por una placa grande que debe hacer intenso contacto con un rea amplia de la piel del enfermo, preferiblemente el muslo, la cul debe fijar en ese sitio. Insufle y aspire aire varias veces para evitar acumulacin de metano alrededor del plipo. Introduzca el asa de polipectoma. Conecte los cables de la fuente de electrociruga al fibroscopio y al extremo proximal del asa. Enlazar el plipo bajo visin y al cerrar el asa lo suficiente para aprisionarlo y separarlo de la pared del gano donde se encuentra.

Responsabilidad Material y equipo

Orientacin y preparacin para el proceder

29 Un buen ndice del perfecto ajuste del asa sobre el plipo es el cambio de color que aparece en este debido al menor aporte sanguneo. Mantener ayuno de 30 minutos despus del procedimiento. Instaurar dieta lquida, blanda y libre progresivamente y segn tolerancia. De considerarse necesario por la amplitud de la lcera postpolipectomia esofgica, gstrica o duodenal utilizar antisecretores H2 (cimetidina, ramitidina, famotidina, etc) inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, etc.). as como algn protector de la mucosa (sucralfato, Q-ulcer, etc.) durante 4 semanas. Vigilar estrictamente signos de perforacin clinicamente imagenologicamen-te en casos de sospecharse. Medidas antishock si sangrado digestivo alto a forma de hematenesis amplia, hospitalizacin inmediata e interconsulta con la guardia de Ciruga General. Si se administra anestesia general seguir los cuidados que oriente el mdico de la especialidad.

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

Colonoscopia
Consideraciones preliminares La colonoscopia es un mtodo diagnstico que permite observar la mucosa del recto y del colon en su totalidad. Para ello se utiliza el colonoscopio, tambin llamado colonoscopio, fibrocoloscopio o fibrocolonoscopio. Objetivos La colonoscopia est indicada en los pacientes que presentan sntomas de enfermedades colorrectales como: Sangramiento rectal, rectosigmoidoscopia. moco, etc., con resultados normales en la

Modificaciones permanentes del hbito intestinal (defecacin). Dolores abdominales indefinidos. Diagnstico afecciones colorrectales en preoperatorio para excluir un carcinoma Diagnstico de localizacin y etiologa en casos de colitis granulomatosa y colitis ulcerativa idioptica. Casos con evidencias o sospechas radiolgicas de afeccin colnica (estenosis, divertculos). Pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, preincipalmente para obtener biopsias y conocer la extensin del proceso.

30 Cuadro diarrico de estiologa no precisada. Popipectoma. Revisin de anastomisis, despus de reseccin de tumores y vigilar recividas. Pesquisaje lesiones polipoideas y cancerosas en pacientes con predisposiciones gentica. Vigilancia por la posibilidad de que se estblezca un cncer en la colitis ulcerativa de varios aos de evolucin. Mdico especialista en Gastroenterologa.

Responsabilidad Material y equipos

Material necesario
Colonoscopio y sus aditamientos; tiene mayor longitud que el rectosigmoidoscopio. Existen 3 tipos: corto (90 cm), mediano y largo (ste mide 1,70 m). El ms usado: el mediano por fcil manejo y porque permite llegar al ciego. Mesa de endoscopia. Aspirador. Jeringuillas de 20 y 5 ml. Agujas de 20 y 21 mm Rioneras Guantes Esfingmomanmetro y estestoscopio. Material de curaciones (apsitos, torundas, etc.). Frascos pequeos de formol. Lminas para extensiones. Batas para el personal. Pantaln de pijama con abuertura en regin gltea y bata tela para el paciente. Medicamentos: atropina, meperidina, lubricante hidrosoluble, agua destilada. El paciente recibir una preparacin ideal (corta con solucin collin) la noche anterior una preparacin convencional, tradicional o larga los 3 das anteriores al proceder segn disponibilidad o no del primer producto sealado. El proceder debe realizarse bajo anestesia general. Explique la prueba al paciente, ya que su cooperacin hace ms fcil realizarla.

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

31 Evacuar vejiga el paciente; cambiarle la ropa interior por pijama con abertura. En algunos casos se suele inyectar 0,5 g de atropina intramuscular para evitar los movimientos peritlticos, conjuntamente con 100 mg de meperidina, de acuerdo con el criterio mdico. Recordar que estn contraindicados: la atropina en el glaucoma y la meperidina en pacientes enfisematosos. Comprobar equipo de aspiracin, luz, aire, agua; adicionar un aclarador al lente Colocar al paciente en posicin decbito dorsal con las piernas flexionadas o en posicin lateral con la pierna doblada. Previamente realizar el endoscopista tacto rectal e inspeccin de la regin anal. Lubrique el equipo con un lubricante hidrosoluble. Use guantes para la proteccin de sus manos al introducir el equipo. Introducir el equipo en el canal anal bajo control visual del endoscopista y proceder a retroceder de acuerdo con la orden que de; no olvide que la queja del paciente sirve de orientacin. El endoscopista mirando por el colonoscopio ordenar avanzar en el interior del colon hasta rebasar la unin rectosigmoidea y continuar la exploracin hasta el ngulo esplnico o hasta el propio ciego de acuerdo con el criterio clnico o radiolgico previo. Para vencer la diferente acodaduras que el colon presenta puede realizar diferentes maniobras y cambios de posicin durante el exmen. Las variaciones anatmicas, en especial del sigmoides son vencidas gracias a la habilidad del endoscopista; en ocasiones ser necesario usar la ayuda del fluoroscopio o emplear una gua metlica a travs del orificio del canal para darle cierta rigidez al equipo. Los ngulos esplnicos y hepticos son tambin sitios de cierto obstculo, as como las angulaciones del colon transverso provocadas por estenosis y adherencias abdominales postoperatoria. Observar la posicin de la luz constituye ayuda importante durante el exmen. Cuando se llega al ciego son claramente visibles el orificio del apndice y el de la vlvula ileocecal; en estos casos el endoscopista puede penetrar a travs de la vlvula en el leo terminal y explorar y tomar biopsia de lesiones a ese nivel. Durante la exploracin debe vigilar estrechamente; tensin arterial, pulso, distencin abdominal, aparicin de clicos u otras molestias. Ayude a la toma de muestras para biopsias, citologa aspirativa, raspado de la mucosa, etc. Anote en los controles establecidos.

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Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

Dieta la indicada por su mdico de asistencia. Vigilar signos de perforacin y sangrado (enterorragia); de producirse ingreso inmediato, valoracin por la guardia de Gastroenterologa e interconsulta con la guardia de Ciruga General. Analgsicos si dolor. Al administrarse la anestesia general debemos seguir los cuidados que oriente el mdico de la especialidad.

Terapia endoscpica con ND-YAG lser en tumores inoperables de esfago y colorectales

Consideraciones preliminares Es la accin sobre los tejidos tumorales vegetantes de uno u otro rgano, con la energa luminosa interna del lser, provocando fotocuagulacin y vaporizacin trmica de los mismos. Objetivos Terapia paliativa en tumores inoperables por la diseminacin del mismo y/o la edad avanzada u otras enfermedades asociadas al paciente. Terapia preventiva en tumores suceptibles de degeneracin maligna y cuyas caractersticas, dificultan el uso efectivo de la polipectoma mediante esa diatrmica (base ancha, macro lesiones mltiples). Negativa del enfermo al tratamiento quirrgico. Recidiva post-tratamiento quirrgico. Preferiblemente en esfago medio e inferior y en lesiones rectosigmoideas, en ambos casos no mayores de 6 cm de longitud. Mdico especialista en Gastroenterologa.

Responsabilidad Material y equipo

Materiales
Para el esfago, a cualquier panendoscopio con canal teraputico y su correspondiente fuente de luz. En nuestro medio, el FG-29H (Fibro Pentax) y la fuente de luz CCE-4U (Olympus). Para colon, cualquier colonoscopio con canal teraputico y su correspondiente fuente de luz. En nuestro medio, el CFMB-3R y el CF1TL y la fuente de luz CCE4U, todos Olympus. El equipo laser modelo MC-2100 de la Micro-Contrate-Francia fabricado en 1989. Lo intengran una consola con panel de control conjunto de fibras pticas, pedal y

33 conjunto de piezas de mono. Adicionalmente posee micro manipulada para microcpio electrnico y espejuelos de proteccin. Su longitud de onda es 1064 mm la potencia de 1-100 wats y los modos contnuos pulso y superpulso. Boquillas para proteccin oral del panendoscopio. Guantes. Lidocaina spray 10 %. Jalea de lidocaa. Jeringuilla de 5 mL con su correspondiente aguja 20 o 21 o mariposa. Mesa del proceder correspondiente. Rionera en el caso de la panendoscopa. Preparacin igual a la de una esofagogastroduodenoscopia o de una colonoscopia segn el caso. Debe realizarse bajo anestesia general. Proceder una vez cumplidos los rigores de una endoscopa convencional y sedar al enfermo, se pasa la fibra lser a travs del canal teraputico del endoscopio, hasta situar su extremo distal a 1-1,5 cm de la lesin blanco, accionando el pedal en la potencia elegida. La fotocuagulacin se realiza circularmente y en sentido prximo-distal o viceversa, de acuerdo a los caracteres de cada caso sin aplicar ms de 10 000 joules en cada sesin, repitiendose las mismas con una periodicidad semanal. Por el efecto cancergeno o mutante del humo producto de la vaporizacin, ste debe ser aspirado y el endoscopista usar los espejuelos de proteccin. Dieta la indicada por su mdico de asistencia. Vigilar signos de perforacin y sangrado (enterorragia o hematemesis) de producirse ingreso inmediato, valoracin por la guardia de Gastroenterologa e interconsulta con la guardia de Ciruga General. Analgsicos si dolor. Al administrarse la anestesia general debemos seguir los cuidados que orienta el mdico de la especialidad.

Orientacin y preparacin del paciente para el proceder

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

Colangiopancreatografa endoscpica
Consideraciones preliminares La colangiopancreatografa es un mtodo diagnstico mixto, endoscpico y radiolgico: mediante la visualizacin endoscpica de la papila de Vater se logra canulacin de sta,

34 se inyecta contraste radiopaco, opacificndose las vas biliares y pancreticas. Esta tcnica tiene sensibilidad diagnstica superior a 90 % y alcanza una importancia teraputica excepcional al completarse con la esfinterotoma endoscpica, la extraccin de clculos del coldoco, la litotricia y la colocacin de endoprtesis. Objetivos

Indicaciones en las afecciones biliares

Ictero obstructivo de cualquier etiologa. Evolucin dudosa de una colestasis supuestamente intraheptica. Litiasis de la va biliar. Neoplasias de vas biliares. Tumores de la ampolla de Vater. Quiste de coldoco u otras malformaciones congnitas de la va biliar. Colangitis esclerosante y cirrosis biliar 1ria. ante dudas por otros mtodos Intolerancia al medio de contraste por va endovenosa. Fracaso o contraindicacin para realizar la colangiografa percutnea. Sospecha de fstulas bilio-esfricas o biliocutneas.

Indicaciones en las afecciones pancreticas

Pancreatitis crnica en cualquiera de sus estados. Carcinoma de pncreas. Quistes y pseudoquistes pancreticos. Pancreatitis aguda recidivante. Traumatismo pancretico accidental o quirrgico. Ascitis pancretica.

Responsabilidad Medicos especialistas en Gastroenterologa. Duodeno o videoduodenoscopio de canal suficientemente amplio que permita cualquier tcnica. Catteres para canalizar la papila de Vater. Otros accesorios: esfintertomo de aguja, esfintertomo convencional, guas y catteres dilatadores, etc. Sedante, anestsico local, anticolinrgicos, glucagn o buscapina, etc. Material y equipos

Orientacin y preparacin para el proceder

35 La preparacin del paciente es igual a la de una esofagogastroduodenoscopia. Generalmente debe realizarse bajo anestesia general: Explicar al paciente en que consiste el proceder y ofrecer apoyo psicolgico. Realizar fluoroscopia con el objetivo de precisar algn contraste adminis-trado en das anteriores, si existen calcificaciones, etc. Anestesiar la orofaringe. Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo o en franco decbito prono. Premedique al enfermo con sedantes potentes y anticolinrgicos. Introduvit el duodenoscopio hasta sobrepasar el ploro gstrico. Inyectar por va EV glucagn o buscapina para lograr relajacin o hipotona duodenal. Rotar el equipo 900 a la derecha para franquear la rodilla duodenal superior y progresar a la segunda porcin. Rectifique sta rotacin 1800 a la izquierda y retirar lenta y progresivamente el endoscopio hasta llegar a reconocer el rea papilar. Ocasionalmente es tan pequea, cubierta por pliegues o por encontrarse en el seno de un divertculo, que no se visualiza. Aproximadamente a 2 cm por encima de la papila mayor o principal localizamos la papila menor o accesoria donde desemboca el conducto de Santokini que debe canularse con catter ms fino en casos de pncreas divisum. Luego de reconocer y estar bien ubicadados de frente a la papila se procede a la canulacin de la misma dirigiendo adecuadamente la punta del catter y utilizando la ua o elevador que el equipo posee en su extremo distal prximo a la salida del catter. Previo a la canulacin el catter debe ser llenado completamente de contraste para eliminar el aire de su interior y as evitar falsas imgenes de clculos o defectos de llenado en va biliar o pancretica. Se conecta firme-mente una jeringuilla llena de contraste al extremo proximal del catter. El catter debe ser dirigido entre las horas 11 y 12 de las manecillas del reloj para canular la va biliar principal y sobre las horas 2 y 3 para el conducto pancretico, siendo sta ltima la canulacin ms fcil. Al inyectar el medio de constraste comienza la etapa radiolgica del proceder apoyados incialmente en la fluoroscopia y de ser necesario realizando radiografas confirmatorias. La inyeccin de contraste debe ser lenta para evitar complicaciones especialmente pancreticas. De comprobar alguna patologa se proceder a realizar teraputicas complementarias con esfintertomo, cesta de Dormia o canastilla, set de

36 endoprtesis, dilataciones, etc., segn est indicado. Retirado el equipo, tomar radiografas lo ms rpido posible para precisar especialmente pequeos clculos, estenosis que se escondan detrs del duodenoscopio para precisar el tiempo de vaciamiento de va biliar principal. La colangiopancreatografa permite realizar adems: Aspirar bilis para estudio bacteriolgico, citolgico o bioqumico. Aspirar jugo pancretico para estudio citolgico o enzimtico. Practicar manometra del esfnter de Oddi. Colocar catter nasobiliar en caso de colangitis severa y permitirnos realizar lavados e instilar antibiticos. Cuidados a seguir despus de realizado el proceder Mantener va oral suspendida 30 minutos despus de realizado el proceder. Analgsicos si dolor. Si se administra anestesia general seguir los cuidados que orienta el mdico de la especialidad. Si se realiza algn proceder teraputico ver en cada caso los cuidados especficos a seguir.

Esfinterotoma endoscpica
Consideraciones preliminares La esfinterotoma endoscpica reportada por vez primera de forma simultnea por Classen y Demlig en Alemania y por Kawai y colaboradores en Japn en 1973, no es ms que la seccin de la papila de Vater y del esfnter inferior del coldoco hasta el infundmelo coledocal utilizando corriente electroquirrgica de alta frecuencia mediante un alambre de acero colocado en la porcin distal de un catter, instrumento al que se le denomina esfintertomo. Esta tcnica que se deriva de la colangiopancreatografa endoscpica es uno de los procedimientos teraputicos ms importante en el manejo de patologas del rbol biliopancretico y se considera un proceder quirrgico realizado por el endoscopista. Permite la introduccin a travs de varios instrumentos como la cesta de Dormia, el dilatador de baln, gua lser, coledoscopios, as como endoprtesis y sonda nasobiliar. Objetivos

Indicaciones para la va biliar

Colecolitiasis residual o de neoformacin post-colecistectoma. Litiasis coledociana con vescula in situ previo a la colecistectoma laparoscpica o cenvencional. Disfuncin del esfinter de Oddi.

37 Tumores ampulares o periampulares. Colangitis supurativa graves. Fstulas biliares. Coledococele y otras dilataciones qusticas de la va biliar. Estenosis post-quirrgicas de la va biliar. Para colocar endoprtesis o sonda nasobiliar. Para realizar litotricia. Para facilitar la coledoscopia. Parsitos de la va biliar. Sndrome del sumidero.

Indicaciones para el conducto pancretico

Litiasis pancretica. Previa a la dilatacin de estenosis. Previo a colocacin de endoprtesis en fstulas pancreticas externas o presencia de tumores del rgano y afeccin de conducto pancretico principal. En pseudoquistes pancreticos. Pncreas divisum (en ste caso realizar esfinterotoma en la papila menor).

Indicacin de urgencia
Pancreatitis aguda de estiologa biliar.

Responsabilidad Mdico especialista en Gastroenterologa. Fibro o videoduodenoscopio con fuente de luz. Fuente electroquirrgica de alta frecuencia. Esfintertomo. Accesorios: catter dilatador de baln de Fogarthy, cesta de Dormia y otros. Preparacin igual a la de una colangiopancreatografa retrgada endoscpica. Generalmente debe hacerse el proceder bajo anestesia general. Practique una colangiopancreatografa endoscpica para confirmar radiolgicamente el diagnstico que indica la realizacin de la esfinterotoma. Introducir suavemente el esfintertomo en la ampolla de Vater dirigido al alambre Material y equipos

Orientacin y preparacin para el proceder

38 hacia la posicin que corresponde con las horas entre las 11 y la 1 de las manecillas del reloj para la va biliar y entre las 2 y las 3 para el conducto pancretico principal. Inyecte contraste o compruebe con el amplificador de imgenes la correcta ubicacin del esfintertomo. Realice la esfinterotoma con una superficie de contacto del alambre entre el 30 y 50 % del total de su extensin sin darle excesiva tensin al mismo. Aplique corriente de corte y coagulacin a pequeos intrvalos. El tamao del corte vara de acuerdo a la anatoma de la papila, particularmen-te la porcin intramural del coldoco y segn objetivo teraputico que se desea Una vez realizada la esfinterotoma se comprueba endoscpica y radiolgicamente las posibles complicaciones inmediatas para continuar si fuera necesario con otros procedimientos teraputicos. Si se realiza la esfinterotoma para extraer clculos: Si se utiliza sonda de baln de Fogarthy debe ser introducido a travs de la esfinterotoma hasta alcanzar el conducto heptico comn. Con baln infla-do (2 mL de aire) retire el catter hasta el duodeno, lo que permita arras-trar los clculos, repitindose esta operacin las veces que sea necesario. Si el paciente tiene colocada una sonda de T es suficiente luego de haber realizado una esfinterotoma amplia realizar lavado abundante con solucin salina para que el empuje de esta columna lquida arrastre los clculos al duodeno. Si el o los clculos estn por encima de esta sonda se recomienda retirarla y esperar la salida expontnea de los clculos en los 3 4 das siguientes. Utilizando la cesta de Dormia sta se introduce en la va biliar a travs de una esfinterotoma que sea competente con el tamao del clculo; sta se abre en el interior del conducto heptico comn y se cierra cuando, mediante la fluoroscopia, se comprueba que el clculo queda bien atrapado dentro de la misma, extrayncose entonces la canastilla o cesta hacia el duodeno y luego al exterior junto con el equipo de endoscopia, bien soltando el clculo en la luz duodenal. Esta maniobra puede repetirse en dependencia del nmero de clculos que existan. En ocasiones el clculo es extrado de forma fortuita con el esfintertomo: Si el tamao de los clculos es pequeo, estos pueden dejarse en la va biliar a salida espontnea por la esfinterotoma que sea suficientemente amplia y con posterioridad se realizar una colangiopancreatografa endoscpica control. Se puede utilizar disolventes de clculos como el metil-erbutil-eter instilado en la va biliar previa colocacin a travs de la esfinterotoma de una sonda

39 nasobiliar. Similar tcnica es utilizada con la litotricia extra corporea siendo la sonda nasobiliar la gua para la onda de choque. Otro proceder que se puede emplear en la litotricia mecnica para los clculos grandes introduciendo el litotriptor por la esfinterotoma realizada y realizando las mismas maniobras que cuando se utiliza la cesta de Dormia el clculo se tritura con el mismo. Si a pesar de utilizar uno o varios de stos procederes sin xito o bien por la esfinterotoma insuficientemente amplia podemos ampliarla si la anatoma lo permite y repetir algn proceder de los antes mencionado. En casos de papila embarazada por un clculo que le da un aspecto redondeado o en forma de baln, el rea papilar ser suficiente abrir el dorso del rea papilar con el esfintertomo de aguja o puntero, precisndose como el clculo es abortado al duodeno. La creacin de una fstula pequea bilioduodenal tambin llamado precorte mediante el esfintertomo de aguja facilita el drenaje biliar y abrir una va por donde pasar el esfintertomo a la va biliar. En caso de clculos gigantes con el alto riesgo quirrgico podemos colocar una endoprtesis biliar para establecer un by-pass entre la va biliar y el duodeno con un perfecto drenaje de bilis. Las dilataciones en la va biliar se realizan introduciendo el dilatador de baln a travs de la esfinterotoma y sobrepasandolo ms all de la estenosis; ste se insufla de aire y haciendo una traccin y retirndolo a nivel de la estrechez se realiza la dilatacin. De ser necesario se pueden colocar prtesis progresivas y nuevas dilataciones. La esfinterotoma en pncreas sea cual fuere su indicacin debe ser procedida por una esfinterotoma en la va biliar, lo que permite identificar mejor el conducto pncretico, delimitar el tamao de la esfinterotoma pancretica as como evita futuras complicaciones del proceder. Para el conducto pancretico son tambin aplicacadas las mismas tcnicas que para la va biliar. Cuidados a seguir despus de realizado el proceder Mantener ayuno de 30 minutos despus del proceder. Vigilar signos de perforacin (retroneumoperitoneo/neumoperitoneo por fluoroscopia), as como de sangrado (tensin arterial, frecuencia cardaca, hematenesis) e interconsultas con la guardia de Ciruga General. Control de la amilasenia c/12 horas en pacientes hospitalizados y hasta su normalizacin. Si alteracin de esta atropia 0,5 mg EV c/6 horas, suspender va oral, analgsicos y antibiticos por va parenteral e interconsulta con la Unidad de Cuidados progresivos. Si se administra anestesia general deben seguirse las orientaciones del mdico

40 de esa especialidad.

Colocacin de endoprtesis biliares y pancreticas

Consideraciones preliminares Las prtesis biliopancreticas son unos pequeos tubos cilndricos huecos de material plstico (polietileno) o de metal que se colocan y dejan en el interior de la va biliar o el pncreas segn el caso para facilitar el drenaje de stos conductos, estableciendo un bypars en caso de obstrucciones completas incompletas a ste nivel. Se trata de un proceder paliativo muy eficaz, mucho ms fcil de realizar en menor tiempo y de riesgo que las actuaciones teraputicas quirrgicas. Objetivos

Para la va biliar
Neoplasias primitivas de va biliares. Estenosis de la va biliar principal secundarias a carcinoma del pncreas o afeccin neoplsicas compresiva; por ejemplo adenopatas metastsicas. Tumores periampulares. Tratamiento descompresivo de va biliar previo a la intervencin quirrgica. Tratamiento paliativo de cteros obstructivos inoperables. Tratamiento de patologas benignas como en las estenosis postquirrgicas: secundarias a pancreatitis crnica colangitis esclerosante, en caso de clculos gigantes y en el caso de fstulas bilio entricas o bilio cutneas.

Para el conducto pancretico

Pancretitis crnica. Estenosis del conducto sobre todo proximales. Litiasis pancretica. Pseodoquiste pancreticos Pncreas divisum

Responsabilidad Mdico especialista en Gastroenterologa. Videoduodenoscopio fibroduodenoscopio con fuente de luz. Esfintertomo convencional en aguja con fuente electroquirrgica de alta frecuencia. Catter y sustancia de contraste: urovideo, endocistobil, iopamiro, etc. Anestsico orofaringeo y sedante: meperidina diazepam para uso EV. Material y equipos

41 Espasmolticos: buscapina o glucagon. Catter dilatador con su gua metlica. Prtesis plsticas no expendibles metlica expandibles 10 French 7 French. Catter introductor empujador de prtesis. Cesta de Dormia asa de polipectoma para extraer prtesis en caso necesario. Equipo de Radiologa con fluoroscopio. La preparacin del paciente es igual que para la realizacin de una Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada. Generalmente debe realizarse bajo anestesia general. Previa identificacin mediante la realizacin de una colangiopancreatografa endoscpica se procede a realizar una pequea esfinterotoma un precorte. Se introduce a travs del rea papilar seccionada el catter dilatador (de Schendra) junto con la gua metlica en su interior, en direccin a la va biliar al conducto pancretico principal segn el caso. Con el catter dilatador por encima de estenosis, tumoracin, fstula, etc., se procede a retirar el mismo y a la vez ir introduciendo gua metlica al interior del conducto. Una vez retirado el catter dilatador se comienza a introducir la endoprtesis por encima de la gua metlica ayudados por el catter empujador y utilizando la ua o elevador del extremo distal del endoscopio queda colocada la endoprtesis 1 cm por encima de la obstruccin su extremo distal y 1 cm en la luz del duodeno su extremo proximal. Se retiran la gua y el catter empujador y se comprueba la salida de abundante bilis al duodeno por el extremo proximal de la prtesis. El tamao de la prtesis est en relacin con la distancia que ocupa la obstruccin en la va biliar o en el conducto pancretico. Posteriormente se retira el endoscopio y se comprueba por fluoroscopia la correcta ubicacin de la prtesis y el buen drenaje del medio de contraste que se instil al realizar la colangiopancreatografa. En caso de migraciones de las prtesis hacia el interior de la va biliar el conducto pancretico stas pueden ser reriradas con una cesta de Dormia y si no se logra, podemos recolocar una nueva endoprtesis junto a la que migr si las condiciones lo permiten. En caso de la prtesis hacia el duodeno se intenta una nueva colocacin prtesis. En caso de obstruccin de la prtesis, se extrae con la cesta de Dormia y

Orientacin y preparacin para el proceder

Conducta a seguir despus de realizado el proceder

42 posteriormente se intenta una nueva colocacin de prtesis. Mantener ayuno de 30 minutos luego de realizado el proceder. Analgsicos si dolor. Vigilancia fluoroscpica de signos de perforacin (neumoperitoneo, retro neumoperitoneo) o signos de irritacin peritoneal (coleperitoneo) e interconsulta con Ciruga General. Vigilar signos de pancreatitis aguda con el cuadro clnico y control de la amilasa cada 12 horas. Si elevacin atropina, analgsicos, antibiticos por va endovenosa y solicitar valoracin para hospitalizacin en unidad de cuidados progresivos. De administrarse anestesia general deben seguir las orientaciones del mdico de la especialidad.

Colocacin de drenaje nasobiliar y nasoqustico

Consideraciones preliminares El drenaje nasobiliar consiste en un catter de polietileno con un extremo distal perforado y en forma de cola de cerdo que se deja dentro de las vas biliares o en el interior de un pseudoquiste pancretico. El extremo proximal se hace pasar por uno de los orificios nasales para despus colectora. A travs de sta sonda se pueden realizar diversas maniobras diagnstico-teraputicas. Objetivos Sus indicaciones persiguen el objetivo de descomprimir o perfundir.

Descomprensin biliar preventiva o teraputica de colangitis

Clculo enclavado. Limpieza incompleta de una coledocolitiasis. Coledocolitiasis en pacientes con coagulopata. Descomprensin preoperatoria de una obstruccin biliar en casos de tumores mejorando el ctero intenso, funcin heptica elevada por la colestasis, shock por colangitis y sepsis generalizada. Litotricia extracorprea (sirve de gua para la onda de choque).

Perfusin biliar
Disolvente de clculos. Antibiticos.

Drenar psedoquiste pancretico (drenaje nasoqustico). Radioterapia biliar endoluminal. Estudios de la bilis (bacteriolgico, citolgico o bioqumico).

43 Drenaje nasobiliar permanente en tumores inoperables como mtodo paliativo alternativo. Mdico especialista en Gastroenterologa.

Responsabilidad Material y equipos Video o fibroduodenoscopio con fuente de luz. Catteres de canulacin papilar. Esfintertomo convencional o en agujas (puntero). Anestsicos, sedantes y espasmolticos. Boquilla Gua metlica con catter dilatador de Sohendra. Sonda nasobiliar de 5 y 7 French de dimetro con extremidad distal en cola de cerdo y multiperforadas. Orientacin y preparacin del paciente para el proceder Preparacin igual a la de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Generalmente debe realizarse bajo anestesia general. Realizar colangiopancreatografa endoscpica, generalmente con indicacin de esfinterotoma endoscpica, comprobndose una indicacin de sonda nasobiliar o nasoqustica. A travs de la esfinterotoma o precorte en caso que sta se haya realizado, se introduce un tamao adecuado del catter dilatador con una gua metlica en la va interior o en el psedoquiste. Se va retirando el catter dilatador y a la vez se va pasando la gua metlica teniendo en cuenta que no se escape la gua metlica con ste, vigilndose la fluoroscopia y la visin endoscpica. Posteriormente se va deslizando y avanzando la sonda de drenaje nasobiliar por la gua metlica y se introduce hasta el lugar deseado, es decir, ms all de la estenosis, ms all de los clculos o un tamao prudencial en el inicio del pseudoquiste que protuye en duodeno o en estmago. A continuacin se retira la gua y luego el endoscopio muy lentamente para evitar que la sonda nasobiliar o nasoqustica se escape, comprobndose radiolgicamente su ubicacin final; aliviando la salida de bilis o lquido procedente del pseudoquiste. Una vez retirado el endoscopio y teniendo el drenaje en el exterior de la boca para hacerlo salir por la nariz se pasa por una fosa nasal una sonda nasogstrica que se recupera por la boca y en ella se inserta el drenaje nasobiliar o

44 nasoqustico y se realiza una traccin de la sonda nasogstrica saliendo por la nariz el drenaje nasobiliar el cual se fija a la cara del paciente. Conectar el extremo distal de la sonda nasobiliar a un frasco o bolsa colectora. Se pueden evitar los taponamientos mucosos de los orificios del drenaje realizando lavador con solucin salina cada 4 6 horas o instilar antibiticos de amplio especto a travs de la sonda de considerarse necesario. Mantener ayuno de 30 minutos despus de realizado el procedimiento. Dieta lquida y blanda segn tolerancia del paciente. Analgsicos si dolor. Vigilancia de signos de perforacin, sangrado, pancreatitis o coleperitoneo y de sospecharse o confirmarse avisar a la guardia de Ciruga General y de cuidados progresivos.

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

De administrarse anestesia general deben seguirse las orientaciones del mdico de la especialidad.

Drenaje biliar externo percutneo transheptico

Consideraciones preliminares Consiste en colocar un catter fino multiperforado en el interior de un conducto biliar, previamente localizado mediante una colangiografa percitnea transhe-ptica y ste debe estar colocado antes del obstculo que motiv su indicacin. Se prefiere colocar ste tipo de drenaje bajo control ultrasonogrfico. Objetivos Ictero obstructivo severo con posibilidad quirrgica en el que hayan fallado otros mtodos endoscpicos teraputicos derivativos para mejorar las condiciones clnicas del enfermo. Como mtodo paliativo en ctero obstructivo que no tienen solucin quirrgica por su elevada morbi-mortalidad. Mdico especialista en Gastroenterologa. Aguja fina de Schiba. Gua metlica. Catter multirefinado fino. Bolsa colectiva. Equipo de Rx con fluoroscopio.

Responsabilidad Material y equipos

45 Orientacin y preparacin para el proceder La preparacin del paciente consiste en ayuno de 8 horas. En ocasiones es necesario el uso de anestesia general. Cateterizar va biliar intraheptica tcnica de Seldinger; colocar gua intraductal. A travs de la gua pasar un catter multiperforado fino hasta colocar en el interior de un conducto. Queda establecido el drenaje biliar externo y ste puede ser conectado a una bolsa colectora. Mantener precaucin en la posible dislocacin del drenaje colocado. Analgsicos si dolor. Vigilar signos de shock hipovolmico por hemoperitoneo (sangrado heptico) coleperitoneo por signos de rritacin peritonel al exmen fsico que se confirme por ultrasonido abdominal (presencia de coleccin), hospitalizar e interconsultar con la guardia de Ciruga General.

Cuidados a seguir despus de realizado el proceder

De haberse realizado bajo anestesia general seguir las orientaciones del mdico de la especialidad.