Dilogo con Valentn Barenblit* acerca de la supervisin

institucional en los Equipos de Salud Mental

J. LEAL RUBIO* *
La supervisin de equipos en la institucin y la evaluacin
de servicios de salud mental son dos cuestiones que la ac
tual Comisin de Docencia e Investigacin de la AEN inclu
y en su programa de actuaciones.
Propuse al Dr. Valentn Barenblit una entrevista para abrir
el debate sobre el primer tema, la Supervisin Institucional,
tarea que l viene desarrollando desde tiempo y de la que
viene dejando constancia tambin en el campo de la docen
cia. Acogi la propuesta con la amabilidad y atencin que
le caracterizan y expres su preferencia por la conversacin
o el dilogo abierto.
Lo que sigue es, pues, el resultado de largas horas de con
versacin distribuidas en varias sesiones. Evidentemente de
todo el material ha habido que hacer una seleccin para po
der ajustarlo al espacio de que se dispone en la revista. Di
cho trabajo de seleccin y resumen ha sido tarea exclusiva
del que escribe y por lo tanto tambin la responsabilidad de
haber acertado en mayor o menor medida al optar por aque
llos pasajes que ms fiel y precisamente reflejen el pensa
miento de V. Barenblit sobre la supervisin institucional pero
tambin sobre otras muchas que se incluyen en lo que lla
mamos el campo de la Salud Mental.
He procurado mantener el tono de conversacin tal cual
discurri nuestro trabajo.
Leal: Podramos hacer una primera aproximacin al tr
mino supervisin de significados, al parecer, muy extensos.
Barenblit: S, creo que este trmino puede traer malen
tendidos y puede en determinado nivel generar dificultades
de prejukio o de asentamiento de otros contenidos de esta
actividad que no correspondan estrictamente a los que se
supone debiera tener, es decir, aquello que pueda enfatizar
se de la palabra "supervisar", "controlar" o "estar por enci
ma de" y las asociaciones que puedan darse con una
conceptualizacin de autoridad, incluso el riesgo del examen,
la evaluacin o la sancin eventual puede o suele acompa
ar como fantasa a estas palabras. Desde este punto de vis
(*) Psicoanalista. Asesor y Docente en Salud Mental. Consultor OPS-OMS.
(* *) Psiclogo. Psicoanalista. Coordinador de la Comisin de Docencia e
Investigacin de la AEN.
ta a m me parece bastante interesante la aparicin -desde
hace bastante tiempo tambin- de la denominacin "anli
sis institucional" que define un campo de saber y de hacer
que disminuye, digamos, el riesgo de esta problemtica.
Los trminos "supervisin", "supervisin institucional" y
"control" en el campo del psicoanlisis estn ampliamente
difundidos y adquieren el sentido de que un profesional
-dentro del campo del psicoanlisis- demanda de otro de
mayor entrenamiento o grado de especializacin la coope
racin o ayuda necesaria para mejorar las condiciones y la
efectividad de una tarea. La supervisin clnica o el control
de anlisis en psicoanlisis alude a una situacin bipersonal
aunque tambin en programas de formacin institucional ha
adquirido caractersticas grupales. Un docente o un maestro
transmite a un discpulo o alumno a travs del examen meti
culoso de su actividad clfnica y as desarrollan un proyecto
de transmin, de enseanza, que se supone devendr en una
mejora de las capacidades del demandante y de aprovecha
miento de la experiencia del demandado o del veterano.
L.: Quizs a personas ajenas al campo de la salud mental
no les sea muy fcil entender la importancia de la supervisin.
B.: Es cierto lo que usted dice; a algunos sectores de la
Administracin pblica el vocablo les genera un malentendi
do comunicacional. Desde este punto de vista yo tengo la
impresin -y es algo a lo que he apelado recomendado mu
chas veces en los ltimos aos- de que es ms facilitadora
la utilizacin por ejemplo de la denominacin "asesoramiento
tcnico" para establecer un puente semntico de mayor via
bilidad con los sectores de la Administracin pblica, lo cual
tiene incluso algunas implicancias de tipo tcnico adminis
trativo y hasta econmico-financiero, porque hay Adminis
traciones que no conciben la conveniencia o que no han
incorporado en su cultura la conveniencia de apoyar econ
micamente, de hacerse carso de estas actividades. En cam
bio les resulta mucho ms comprensible -porque entra
dentro de las denominaciones tradicionales- el concepto o
el vocablo de "asesoramiento tcnico" -que est ms
difundido- o de "consultora tcnica".
L.: En esa cultura organizacionalla supervisin, o el dele
gar en otro la funcin de supervisin puede ser entendido
como ceder una parte de la responsabilidad, del control y
del poder. Precisar su funcin puede ser importante, no?
B.: S, yo creo que es muy importante tenerlo en claro para
evitar los malentendidos producto de las denominaciones pe
ro tambin para evitar las fracturas de la propia actividad,
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de manera tal que la funcin o el lugar que ocupa el as lla
mado "supervisor institucional" o "asesor tcnico" de una ins
titucin en temas especficos como son los que hacen al de
la supervisin institucional, puedan transitar por cauces cla
ramente acotados.
L.: La surpevisin institucional es un instrumento tcni
co que se pone en marcha en las situaciones de crisis de los
euipos?
B.: Respecto a la crisis he de decir que, en mi expe
riencia, los equipos de salud mental de mayor creativi
dad y trabajo ms prolongado, difundido y cualificado, han
hecho desarrollos histricos donde las crisis han sido
constantes en su devenir cotidiano, en su planteo, en su for
ma de abordar los problemas, en sus actividades, etc., con
lo que quera recuperar para el trmino "crisis" un valor im
portante en el aspecto de que si bien por una parte marca
un cierto estado de sufrimiento, de desorganizacin o de in
hibicin, al mismo tiempo puede devenir en fuente de enri
quecimiento y de crecimiento de los equipos de salud mental.
En mi experiencia los equipos construyen su historia afron
tando peridicamente situaciones de crisis que, cuando es
tn bien instrumentadas o cuando son adecuadamente
aprovechadas, suelen ser como canales de trnsito para la
maduracin y el crecimiento, como ocurre en el sujeto
humano.
L.: La ayuda del supervisor sera importante para una su
peracin creativa de las crisis frente a las estereotipias. Cules
cree Vd. son las crisis ms frecuentes?
B.: S. Yo creo que s, y es muy atinado el cauce que us
ted est dando a la reflexin. La oposicin crisis/estereoti
pia me parece muy interesante, porque la institucin
manicomial clsica -por ejemplo-,- ha podido estabilizar un
modelo en funcin de estereotipos, pero de estereotipos con
alta calidad patgena tanto para los pacientes a los que asis
ten -o asistan- como para el personal que deba asistirlos
y que ha padecido junto con los pacientes complejsimas vi
cisitudes, para las cuales algunos pudieron establecer siste
mas de registro, de percepcin dira yo egodistnicas que han
permitido justamente la generacin de crisis y de transfor
maciones importantes que surgieron en algunos mbitos hos
pitalarios. Pero otras instituciones que cristalizan el estereotipo,
congelan un modelo patgeno y que es patgeno tanto pa
ra el personal como para la poblacin asistida. Ahora, vol
viendo al tema de la crisis y de la funcin del supervisor, sin
duda que la demanda de una intervencin de anlisis insti
tucional, supervisin institucional o asesoramiento a una ins
titucin, en general se produce en la situacin de crisis
detectada y consensuada por el equipo de salud mental cri
sis que puede tener configuraciones y caractersticas del ms
diverso tipo, pero que es la base de sustentacin -o la fuente
si usted quiere- que propicia y que alimenta el movimiento
que genera al fin una demanda a un profesional, de quien
se espera que por su entrenamiento en este terreno o en es
te tipo de tarea pueda aportar los recursos necesarios para
superar adecuadamente la tensin. Con lo cual, si pensa
mos en la organizacin de los recursos humanos de aten
cin a la salud mental como dispositivos diseados o
configurados segn unas estructuras para cumplir determi
nadas necesidades de la poblacin y de s mismos, eviden-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento ll, 1993
temente la crisis que propicia la demanda suele estar asocia
da a cierto nivel de desorganizacin, o de alteracin de la
estructura o de disminucin de la eficacia de las actividades
que se realizan. Algo que tenemos que sealar -me
parece- es que siempre van acompaadas estas crisis y las
demandas que suscitan con algn grado de sufrimiento, de
frustracin, de inquietud, de los profesionales que integran
estos equipos. Esto nos llevara a plantear aqu una situa
cin bsica, y es el reconocimiento de que el trabajador de
la salud mental y los profesionales que integran los equipos
de la salud mental deben tener clara conciencia de que no
sotros desarrollamos una tarea insalubre, que nuestro que
hacer es un quehacer que implica un compromiso y un tipo
de actividad que nos convierte en verdaderos recursos hu
manos expuestos al riesgo de una actividad cotidiana que
por una parte tiene toda la gratificacin de la actividad mis
ma, de la creatividad y todo el sufrimiento que conlleva el
contacto permanente y la bsqueda de soluciones para la
poblacin a quien debe asistir.
L.: Qu es lo que lleva a un equipo en crisis a demandar
una supervisin, la intensidad, la percepcin del riesgo de
cristalizacin de la misma?
B.: S, usted dice que el registro o la percepcin de la cri
sis estimula el deseo de ser supervisado y relaciona sto con
la intensidad de la crisis. Pienso que es un primer eje de apro
ximacin. Quiz lo que tendramos que plantearnos es que
hay una dinmica del deseo, y una dialctica del deseo.
El deseo puede no ser en su primer origen el de ser su
pervisado. Probablemente el deseo consensuado o compar
tido pueda ser el deseo de la resolucin de la crisis. Es decir,
que quiz el deseo que anida bsicamente en un grupo de
profesionales es el de poder dar cuenta de una crisis que,
como dijimos antes, genera sufrimiento, bloquea, dificulta,
perturba o inhibe las actividades, propicia frustraciones ma
yores a la tolerable por el equipo, genera desconcierto, in
certidumbre o conflictiva de distinto tipo entre sus miembros
o entre los miembros del equipo y la institucin, o entre los
miembros del equipo y su objeto, es decir, en el caso de los
equipos de asistencia, la poblacin a la que debe brindar con
sus recursos instrumentales asistencia especializada en el cam
po de la salud mental.
Yo dira que el deseo nace de una esperanza de una ex
pectativa, de una bsqueda de resolucin de aquellos facto
res que la crisis genera y que podramos condensar en la
produccin de sufrimiento, frustracin o insatisfaccin den
tro de los miembros del equipo, o en el grupo, o en la insti
tucin. Entonces, claro, usted lo planteaba en relacin a la
intensidad de la crisis; yo tengo la impresin de que es un
buen parmetro. Quiz tendramos que pensar en cules son
las unidades de medida de esta intensidad pero son catego
ras que, insisto, pasan probablemente por aquello que po
dramos entender dentro de los grados de insatisfaccin y
de sufrimiento de los miembros del grupo; pero tambin yo
creo que no est nicamente referida a la intensidad, sino
a la calidad. La intensidad nos hace pensar, digamos, en un
criterio de tipo econmico, si intentamos analizarlo desde la
perspectiva metapsicolgica del psicoanlisis y es un factor
importante; tambin lo observamos en la clnica: la intensi
dad de una crisis personal o familiar marca en buena medi
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da la aparicin del deseo de resolucin, lo cual genera quiz
el primer movimiento o el primer elemento de sostn que
propicia la demanda. Pero yo tengo la impresin de que ten
dramos que analizar aquellos aspectos que expresan ade
ms de la intensidad, la calidad de la crisis, es decir, sus
caractersticas. Por otra parte est vinculado tambin con la
cultura del equipo, con la cultura de la institucin y con algo
que provisoriamente podramos llamar la viabilidad de ca
nalizar ese deseo de resolucin o de alivio y manifestarlo en
una demanda.
Con lo cual, lo que quiero sealar es que en general mi
impresin es que ese primer deseo est vinculado con la in
tensidad de la crisis, con la calidad de la misma, con los ele
mentos que hacen a la cultura institucional, grupal del equipo,
incluso del contexto en el cual se desarrolla esta crisis, que
transita un camino en el cual va perfilndose ese deseo que
en su primer origen es un deseo de alivio, de resolucin, y
que deviene en un deseo de supervisin o en una deman
da. Se convierte o se puede convertir en una demanda de
supervisin institucional, o de una intervencin realizada por
un profesional externo a la institucin. Muchas veces obser
vamos dos cosas, dos fenmenos que usted conoce muy
bien, y que incluso tambin nos hacen volver a utilizar el
ejemplo de la clnica: que la intensidad de una crisis, tanto
en un sujeto como en un grupo humano, como en una fa
milia, como en una institucin, no tiene obligadamente una
relacin directa o mecnica con la gravedad de la desorga
nizacin o de la desestructuracin. La intensidad a veces pue
de marcar un parmetro que no obligadamente es paralelo
con la severidad del problema psicopatolico en un sujeto
ni con la severidad del problema organizacional en una ins
titucin. Entonces yo dira que tendramos que analizar tam
bin cuales son los aspectos que hacen a la calidad de la crisis,
es decir, a los elementos que conviene examinar para poder
comprender cmo se configuran desde la crisis los elemen
tos que la propician, desencadenan o sostienen, y que sto
hay que analizarlo, insisto, en el territorio de la cultura, para
tratar de establecer un seguimiento que muchas veces nos
muestra que este deseo de resolucin transita primero por
exploraciones diversas que no siempre desembocan en una
demanda de supervisin institucional o la convocatoria de
un experto externo a la institucin para intentar zanjar esta
problemtica de la crisis. Con frecuencia cuando este deseo
deviene en demanda de supervisin institucional, antes ha
sido explorado por algunos otros caminos por los miembros
de la institucin o por la propia institucin en bsqueda de
sto que podramos llamar resolucin.
L.: Dice Vd. que las crisis se expresan en sufrimiento, en
malestar. Cul es la procedencia del malestar?
B.: El malestar, trmino que Vd. introduce desde el pen
samiento psicoanaltico y que me parece muy adecuado, tiene
diversas procedencias. Podemos considerar cuatro ejes: los
problemas del grupo consigo mismo, los problemas del gru
po con la institucin -que no obligadamente pasan por la
direccin-los problemas del grupo con su objeto -entiendo
por objeto aquel al cual el grupo interprofesional debe brin
dar atencin o asistencia-, y los problemas del grupo con
sus recursos porque hay, evidentemente, una correlacin
constante en la dinmica de cada uno de estos ejes, y de
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento [J, 1993
ellos entre s. Cuando le digo que los problemas institucio
nales no obligadamente o no solamente son los problemas
que tienen que ver con la direccin o la coordinacin, si bien
es muy importante sto, lo digo porque en mucho niveles
institucionales obviamente tambin la direccin, o la coordi
nacin, o los responsables de la marcha de la institucin, a
su vez desarrollan su actividad, ocupan un lugar y juegan
sus roles y funciones en relacin a una serie de normas, de
preceptos que estn incluidos en el paquete del encargo que
el sistema -por ejemplo el sistema sociosanitario- hace a
las instituciones que lo integran. Y aqu creo que entramos
en un problema muy, muy importante. Yo muchas veces he
dicho que en cualquier escena clnica, en cualquier encuen
tro clnico de cualquier institucin perteneciente a un siste
ma de salud, se puede detectar en un anlisis minucioso
desde una perspectiva psicodinmica, clnica y atendiendo
a un marco de referencia terico psicoanaltico, se pueden
detectar muchas de las caractersticas del sistema al que per
tenece la institucin donde se desarrolla la escena clnica. Por
qu? Porque tanto la ideologa como los objetivos -no siem
pre manifiestos- del sistema, como la calidad de la asisten
cia que se desea brindar por ejemplo, como los marcos de
referencia para la evaluacin del desarrollo de las activida
des de dicho sistema, etc., estn presentes de una y otra ma
nera en la escena clnica.
L.: A qu se refiere cuando habla de recursos?
B.: Y cuando digo "recursos" incluyo tanto el saber, el co
nocimiento de aquellos miembros del equipo o del equipo
como el recurso instrumental, temporal y el espacio fsico ne
cesario para desarrollar cualquier actividad con eficacia.
Yo detecto en muchas oportunidades que las crisis son en
buena medida el producto del desajuste de los equipos de
salud mental con el encargo recibido por la institucin y con
los recursos que tienen para cumplirlo.
L.: Entendiendo que el equipo es parte del sistema, es ins
titucin, con una dimensin de instituyente y tambin de ins
tituido. A veces se observa en los equipos la tendencia a
considerar que la institucin son los otros, sobretodo, aque
llos de quienes procede el encargo.
B.: Yo pienso igual que usted, que en efecto, hay algo que
trasciende y que supera al propio equipo, que es el marco
en el que est incluido y los designios institucionales, que
estn estrechamente relacionados con las directrices polticas.
Recordemos que las instituciones estn formadas por per
sonas; las personas se configuran dentro de este campo in
terdisciplinario e interprofesional como grupo, y como tal
obviamente se establece una dinmica de relaciones inter
personales que acompaa los movimientos de una dialcti
ca o una dinmica de tipo grupal.
Esto nos lleva ya a una reflexin un poco ms terica. Me
parece que est muy bien lo que usted plantea. El grupo es
institucin. El grupo es institucin y est instituido como tal.
Lo que pasa es que yo creo que ac se generan interesantes
procesos, en los cuales podemos utilizar algunos elementos
de la teora psicoanaltica. El grupo es institucin, forma parte
de ella, y como tal por ejemplo est sometido a un proceso
de identificacin, y si usted quiere, a un proceso dialctico
de intercambio de identificaciones, que obviamente estn en
un movimiento que a veces perturba las capacidades de dls
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criminar, digamos, cules son los canales de interaccin, cu
les son las formas de interaccin del grupo con el sistema,
y cules son las caractersticas por ejemplo de esos procesos
de identificacin, de disociacin, a veces de escisin y de
proyeccin, que circulan dentro del marco de las insti
tuciones. Y las instituciones en salud no escapan -yen sa
lud mental tampoco- de esta dinmica, con lo cual su plan
teo es un planteo correctsimo. Pero an dentro del grupo,
o dentro de cada grupo, no es infrecuente observar, por cua
lidades especficas de las personas, o por historias especfi
cas, o por los roles vinculados a los lugares que ocupan los
miembros del grupo dentro de su propia dinmica o de la
institucin, funciones, discursos, adhesiones y oposiciones
muy interesantes de analizar, porque permiten desvelar
digamos- cmo el grupo en tanto institucin la representa
y la expresa.
L.: Quiz la calidad de las crisis tenga que ver con ello.
B.: La calidad de la crisis entonces tendr que ver con
aquellas formas en que el grupo, -parte de la institucin-,
y sus miembros -partes del grupo- son al mismo tiempo
portavoces no reconocidos adecuadamente de aspectos de
la institucin o portavoces no siempre reconocidos de la po
blacin a la que asisten. Es decir, yo creo que dos aspectos
-en mi experiencia-son importantes de definir y perfilar
cuando se realizan intervenciones concretas de tipo institu
cional como supervisor externo, y son la necesidad de defi
nir con el mximo de precisin posible y de colaborar a la
discriminacin justamente de estos dos polos de identifica
ciones que afortunadamente nunca son totales o masivas,
por supuesto, en la mayora de los casos; a veces s que sto
acontece, y quines padecen este riesgo con mayor vulne
rabilidad pueden ser muchas veces justamente los cargos di
rectivos de la institucin. Pero retomando un poco la idea,
creo que hemos de tener en cuenta que en la institucin el
grupo como parte integrante de ella tiene una tendencia que
a veces se polariza en identificaciones con aspectos norma
tivos del sistema, es decir, si usted quiere provisoriamente,
de aquel sistema que otorga el encargo y genera la oferta,
y miembros de la institucin que se hacen ms fcilmente
portavoces de la necesidad de la poblacin asistida o de su
propio padecimiento.
L.: Los efectos de dichas posiciones se reflejaran en la
prctica asistencial, no? Y desde ah podemos afirmar la im
portancia de los aspectos institucionales en la supervisin cl
nica y a la inversa?
B.: La cuestin supervisin clnica/supervisin institucio
nal podra ser examinada desde varios ejes.
Uno, de tipo conceptual, requiere ser definido, en trmi
nos de establecer con precisin adecuada quin es el objeto
o el rea privilegiada de la actividad. Entendiendo que en
su pregunta est la inquietud de que se establezcan escisio
nes sumamente rgidas entre uno y otro quehacer. De cual
quier manera, a mi tender, una y otra actividad tienen un
elemento bsico de diferenciacin, y es el del privilegio o prio
ridad que adquiere como objeto de anlisis en cada una de
las dos actividades o espacios la problemtica institucional
o la problemtica clnica. En las actividades de los equipos
de salud mental yo tengo la impresin que la supervisin cl
nica y -cuando es pertinente- la supervisin institucional
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento Il, 1993
marcaran dos senderos que no deben estar escindidos o di
sociados, pero que deben tener espacios diferenciados, en
buena medida -como le deca antes- porque conceptual
mente adquiere mayor o menor peso en uno o en otro en
la medida en que se defina como prioritario el objeto de an
lisis. En uno ser la dinmica institucional y en otro la din
mica clnica, pero en la supervisin institucional deber estar
presente la clnica como la clnica -y quiz aqu con mayor
peso- deber estar presente para la comprensin de la pro
blemtica institucional, de su operativizacin, de su imple
mentacin, etc., en el marco en el que esta prctica clnica
se desarrolla.
Su planteo es sumamente correcto, en el sentido de que
no deben establecerse disociaciones o escisiones entre una
y otra actividad, pero pienso que con todo, y a fuer" de privi
legiar en una como objeto la dinmica institucional y los as
pectos inherentes al malestar del equipo, como decamos
antes y en la otra, en la supervisin clnica, la de privilegiar
digamos el anlisis, la investigacin del campo relacional y
del campo transferencial y de la articulacin de la historia
del paciente, de sus caractersticas personales, de sus circuns
tancias situacionales, digamos, en el proyecto de atencin
clnica. Con todo, toda supervisin clnica tendr que tener
sumamente en cuenta y presente el marco en que la inter
vencin clnica se realiza, la poblacin a la que va dirigida
y -como decamos antes- los recursos con los que cuenta
el equipo teraputico para satisfacer la demanda de la po
blacin en funcin de su propio marco referencial, de las teo
ras con las que se aproxima a la comprensin del fenmeno
de salud y de enfermedad mental.
L.: La inadecuacin de los encargos con los recursos ge
nera importantes tensiones?
B.: Creo que s. El malestar del que hablbamos antes fre
cuentemente est vinculado a la inadecuacin del encargo
y de los recursos que se otorgan o que poseen los equipos
de salud mental para dar respuesta a e s t ~ encargo y para
poder ser coherentes consigo mismos, porque el sufrimien
to, el malestar que yo detecto frecuentemente desde hace
muchos aos en la gran mayora de los equipos de salud
mental que demandan supervisin clnica e institucional es
una bsqueda a veces desesperada de algo que les permita
satisfacer con los recursos que poseen, por una parte el en
cargo, pero por otra parte la demanda -y no hablemos del
problema de necesidades de la poblacin- y poder soste
ner en su prctica una actividad que no los enfrente con la
tica que los equipos sostienen.
L.: En ese caso las expectativas sobre la supervisin sern
muy altas.
B.: A la hora de poner en marcha una aproximacin a la
demanda de supervisin institucional, tendramos que ver
cules seran las modalidades del mtodo y que recursos tc
nicos puede abordar el supervisor para esclarecer adecua
damente sto que usted me planteaba antes: desde qu
deseo se formula una demanda, y qu hay de realizable en
ese deseo y qu hay de utpico en ese deseo, porque todos
sabemos el alto precio que se puede pagar por ocupar du
rante un breve periodo el lugar de ideal.
L.: Desde qu deseo, el cauce, tambin administrativo, por
el que transcurre y quin la formula.
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Dilogos con Valentn Barenblit
B.: La concrecin de la consulta suele ser vehiculizada por
un lder formal, frecuentemente acompaado de algn otro
miembro del equipo que se ocupan de la gestin manifiesta
y formal del pedido. Entonces, en general, la experiencia es
que si bien la formulacin directa suele ser vehiculizada por
uno o dos de estos miembros de un equipo, en general la
demanda es una demanda grupalmente consensuada. Situa
cin que yo creo ptima: es decir, cuando la demanda vie
ne precedida del reconocimiento de una crisis o de un
incremento del malestar y de las dificultades del equipo por
superarlas en forma autnoma, sin la ayuda de alguien aje
no al equipo. Creo que se acerca a lo ptimo de una de
manda aquella que ha sido registrada, percibida, examinada,
reconocida y consenuada dentro del equipo, aunque la for
mulacin del pedido sea, por razones de tipo prctico, vehi
culizada por alguno de sus miembros, que puede ser el
coordinador o bien el coordinador y algn par de miembros
del equipo -depende de la dimensin del mismo-, o por
alguien que no ocupa una posicin formal pero en quien el
equipo delega esta actividad de establecer el contacto y for
mular concretamente la demanda o el pedido.
L.: Pudiera ser que ese encargo no lo hiciera ninguno de
los miembros del equipo de trabajo sino algn responsable
no implicado en la tarea concreta.
B.: En ese caso yo tiendo a verificar o a tratar de verificar
qu grado de confiabilidad se le puede dar a la demanda
y el grado de consenso que hay dentro del equipo para for
mular la demanda y a transitar por la actividad de la super
visin institucional, ms all de las resistencias que puedan
tener los distintos miembros del equipo o algunos de ellos
que se convierten en portavoces manifiestos de la ambiva
lencia, de la resistencia. Si a nivel del grupo, de la institu
cin, del equipo de trabajo, digamos, el consenso es amplio,
el pronstico de la intervencin suele ser mejor. Si es seria
mente cuestionada por algn sector importante dentro del
equipo o de algn sector cercano e influyente sobre el mis
mo, las dificultades aumentan. La crisis, o el incremento del
malestar como elemento desencadenante, opera como se
rie complementaria desencadenando o motivando la con
sulta, la necesidad de evaluar cmo se ha ido gestando dentro
del equipo el reconocimiento del malestar, de la crisis, la pro
puesta de la demanda de supervisin institucional como ex
presin de un intento de resolucin de la crisis o de mejora
del malestar del grupo de trabajo o de la institucin. Y des
de ese punto de vista es importante tener en cuenta, insisto
el problema de las resistencias, de las ambivalencias y el
acuerdo mayoritario del equipo para poder iniciar la tarea,
que obviamente es una tarea que conlleva algunas dificulta
des importantes en su realizacin y que moviliza, al mismo
tiempo que expectativas de resolucin igual que en un pro
ceso teraputico, tambin expectativas paranoides nada des
preciables y que es muy importante operar con ellas.
L.: Como habran de ser las relaciones del supervisor con
la direccin de los equipos cuando no est presente en di
cho trabajo?
B.: Yo pienso que los niveles de direccin aparecen den
tro de un gradiente porque siempre hay alguien en ese gra
diente de direcciones, digamos, por fuera del alcance del
espacio de la supervisin o del dilogo. Yo pienso que una
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento Il, 1993
supervisin institucional adquiere mucha mayor riqueza y
efectividad cuando la direccin de la institucin est presen
te. Si la direccin del equipo est presente y participa reco
nociendo junto con los miembros del equipo la necesidad
de apelar a un recurso profesional externo, para buscar for
mas de resolucin al malestar, o a la crisis o a las dificultades
inherentes al equipo. Es en este caso una de las condiciones
deseables la participacin activa y comprometida de la di
reccin en la supervisin del equipo. Cuando la direccin no
participa en la experiencia, yo he observado resistencias muy
importantes -que se incrementan en uno y otro lado-, o
escisiones ~ disociaciones, o la aparicin de evidencias de
exclusin y de polarizacin, es decir, de depositaciones ma
sivas, de proyecciones en el supervisor, o situaciones trans
ferenciales, porque tambin se establece una transferencia
en las relaciones del supervisor con el grupo y con la institu
cin, que son a veces muy difciles de manejar. Por eso mi
experiencia me indica que la direccin -en las
supervisiones- debe participar, y es muy positivo que lo ha
ga, y tanto ms si ha podido ser gestor comprometido de
reconocimiento del problema y tambin de la bsqueda de
solucin, de la formulacin de la demanda, incluso de la elec
cin del supervisor.
Antes hablbamos de la importancia del consenso. Yo creo
que desde ese punto de vista la cautela, la prudencia y la
tica, indican que es importante que exista no solamente el
consenso y la razonable conviccin - ms all de las resis
tencias y de las ambivalencias- acerca del problema y de
la demanda asumida por el equipo en relacin a la actividad
sino tambin con relacin a quien la desarrolla; es decir, es
necesaria la aceptacin consensuada por el equipo, no sola
mente de la funcin de la supervisin, sino del profesional
que la desarrolle.
L.: Cree que hay algn riesgo de colisin entre la activi
dad de supervisin del equipo con las tareas de direccin
necesitada tambin de "supervisar" y evaluar?
B.: En efecto, como vimos antes el vocablo es polismico,
y es polismico en tanto por una parte nosotros estamos ha
blando de la supervisin institucional en trminos de anlisis
institucional, como una prctica dirigida a evaluar las reas
de conflicto (a detectar, evaluar, revelar lo que haya de con
flicto) que un grupo humano o los recursos humanos de la
institucin puedan tener para el desarrollo eficaz de la activi
dad que deben desarrollar, y para satisfacer las expectativas
de la comunidad a la que deben servir y las expectativas pro
pias del grupo. Esto, que muy esquemticamente podra co
rresponder a nuestra prctica de anlisis o supervisin
institucional, debe ser discriminado y diferenciado de la su
pervisin institucional en trminos de evaluacin, rendimien
to, de los ndices de efectividad, eficacia y eficiencia de la
institucin o del equipo. Desde este punto de vista, tengo
la impresin de entender, Leal, que usted lo que est plan
teando es el riesgo, digamos de una superposicin en el ma
lentendido de dos funciones: una, la del supervisor o analista
institucional, cuyo objetivo, metodologa y tcnica opera de
esta manera de la cual estamos hablando, y otro, el concep
to de supervisin en trminos del desarrollo y la verificacin
de la efectividad de la gestin de la institucin.
L.: Qu tiene que ver tambin con el desarrollo adecuado
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Dilogos con Valentn Barenblit
del trabajo tcnico, con cmo se desarrollan las funciones que
el equipo tiene asignada y no slo cuantitativamente.
B.: A mi me parece que usted est llevando nuestro dilo
go a un territorio clave, y es que en algunos programas, es
tn detectando en los ltimos aos una especial preocupacin
por el cunto se desarrolla y no por el cmo.
Yo creo que hay una fuerte presin en los sectores de ges
tin, vinculada con una presin economicista de la actividad
sanitaria. Vamos a entrar en el campo de la salud. Hay una
fuerte presin economicista en el campo de la salud, y de
bsqueda de rendimiento, y de establecer preocupantes co
rrelaciones entre los sectores de la gestin y de la Adminis
tracin pblica y tambin de la privada, por qu no decirlo?
-de cualquier manera, nos preocupa mucho ms la
pblica-o Entonces, yo creo que esto justamente va a llevar
a que las supervisiones enfocadas o encaradas desde la bs
queda del rendimiento, de la gestin, dejan de lado algo que
usted ha dicho, que es la calidad de la atencin, y entonces
se est generando en el sector sanitario, en el campo de la
salud mental -desde mi perspectiva-justamente un incre
mento del malestar de los equipos que surge en buena me
dida porque hay una reformulacin de los conceptos
tendentes a privilegiar o a categorizar con demasiada rigidez
el rendimiento en trminos de cuantificacin y de coste. En
tonces, claro se baja la calidad de la atencin en mucho ca
sos. Este justamente es uno de los motivos de consulta que
yo detecto ms importantes en los ltimos tiempos en lo equi
pos de atencin a la salud mental, que bajo la presin de
las direcciones, que a su vez estn presionadas por las nor
mativas que rigen la administracin de los recursos, estn pro
piciando situaciones donde para dar cuenta de una supuesta
cobertura poblacional, los equipos profesionales tienen en
muchas circunstancias que cancelar sus esquemas referen
ciales, sus criterios de salud y de enfermedad, sus modelos
de intervencin ms ambiciosos, y reducir los objetivos de
sus actividades atentando riesgosamente contra la calidad de
la atencin, generando contradicciones y grados de sufrimien
to y de malestar muy importantes.
Creo que hemos llegado a un nudo clave, donde por una
parte el anlisis institucional o la supervisin institucional tiene
que ser diferenciada, discriminada, de los anlisis de gestin
y de las evaluaciones de gestin. Son distintos esquemas re
ferenciales desde donde nos movemos y desde donde pen
samos una y otra perspectiva. Claro que hay que buscar
puntos de convergencia y de acuerdo.
L.: Y sera riesgoso, no?, aceptar que los responsables de
gestin slo buscan nmeros, y los responsables de atencin
directa slo buscan calidad. Si ese pensamiento se consoli
da, no sera el supervisor una figura expuesta a ser cataliza
dor del conflicto y por lo tanto a no poder realizar su funcin?
Porque ah me parece que habra como un pensamiento di
lemtico tremendamente fuerte, no? Por otro lado no es po
sible cierta calidad a determinados costes como tampoco es
posible atender a muchos a una baja calidad no?
B.: S, s, totalmente de acuerdo. Lo que pasa que esto
ya pone en cuestin y nos obliga a pensar sobre los juegos
de fuerza de esquemas referenciales y conlleva o implica una
necesidad de definir con claridad el marco referencial desde
el cual en las instituciones de atencin a la salud mental se
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento JI, 1993
definen los procesos de salud y enfermedad. Por ejemplo una
falsa opcin que se viene planteando desde hace aos en
nuestro medio y en muchos otros y que ha dado lugar a gran
des debates es el problema de si prevencin primaria o pre
vencin secundaria, es decir si prevenir o curar. Y yo creo
que a veces esas son decisiones polticas pero son falsas op
ciones, porque en general tanto los propios gestores y direc
tores de programas - o responsables
tcnico-administrativos- como los equipos que han de de
sarrollar las tareas, estn sometidos a grandes presiones y
en las cuales se los obliga a tener que hacer una opcin, que
no tiene por qu ser as, porque est universalmente reco
nocido en este momento dentro del campo de la salud men
tal, digamos, que as como no debe desarticularse la actividad
de atencin a la poblacin, a la docencia y a la investiga
cin, tampoco debiera desarticularse o tener que optar ex
clusivamente por atencin primaria, secundaria o terciaria.
Aqu es donde entramos a analizar las caractersticas del sis
tema, el marco referencial, las polticas o las decisiones pol
ticas, los recursos que se destinen para desarrollar los
programas de atencin y otra serie de variables que pode
mos hablar.
L.: Cul es el proceso que Vd. establece tras el contacto
o peticin de supervisin?
B.: As como en la clnica tambin ya hace muchos aos
que venimos trabajando el concepto de demanda y refor
mulacin de la demanda yo creo que en la supervisin, en
los anlisis institucionales debe establecerse una adecuada
evaluacin de la demanda y una reformulacin de la misma
para precisar el objetivo de la tarea, y tambin para definir
qu marco o qu encuadre requiere la tarea para desarro
llarse de manera adecuada. Entonces sto nos llevara tam
bin a cierta precisin en cuanto a un aspecto tcnico. Yo
suelo tomarme un tiempo y trato de nominar como consul
ta los primeros dos o tres encuentros. El primero habitual
mente es un contacto telefnico, obviamente con un lder o
delegado, digamos, del grupo o de la institucin. A partir de
ah, suele haber una primera entrevista con el coordinador
de la institucin o el responsable del grupo, y algn miem
bro calificado, significativo, o especialmente motivado para
la tarea (tarea de supervisin institucional). Luego, suelo hacer
una reunin o a veces dos con el equipo, a los efectos de
evaluar con el mximo de precisin el motivo de la consulta
y la calidad de la demanda, y establecer los ajustes necesa
rios, y disear -en caso de acordar la actividad- el tipo
de encuadre. Desde ese punto de vista, creo que estas en
trevistas preliminares (por llamarlas de alguna manera) per
miten afinar, ajustar, adecuar dentro de lo posible, digamos,
las expectativas; si usted quiere, extrapolando trminos psi
coanalticos las fantasas predominantes y el deseo
digamos- que alienta, sostiene, cada demanda, y ajustarla
a las posibilidades reales de la intervencin. Esto obviamen
te suele disminuir el riesgo de intervenciones que se inicien,
digamos, sobre la base de ncleos de confusin o de desa
cuerdo entre el grupo institucional, el equipo tcnico y pro
fesionales que intervienen en la supervisin, o ms an, de
establecer riesgosas idealizaciones en los comienzos de la ac
tividad, que caern obviamente bajo el peso de la realidad
en la medida en que se desarrolle.
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Dilogos con Valentn Barenblit
L.: Me gustara que pudiera plantear cmo se concreta tc
nicamente el trabajo del supervisor.
B.: Las condiciones deben basarse primero en una apro
ximacin diagnstica y en una reformulacin adecuada de
la demanda. En segundo lugar, el mximo consenso posible
de los distintos miembros del equipo, la pertinencia de la de
manda, y un ajuste de las expectativas del grupo a las carac
tersticas y posibilidades reales de intervencin y evitando
propiciar investimientos idealizados, difusin de fantasas m
gicas, etc.
Con referencia al encuadre, lo ptimo son los encuentros
en la planta fsica donde se desarrolla la actividad. Si hay
dificultades -que suelen ser por parte del supervisor- se
puede hacer en su despacho por ejemplo. Frecuencia en
tiempo, depende de la pertinencia entre la problemtica de
la demanda y las posibilidades de implementar anlisis insti
tucional. En algunos casos se puede empezar por una fre
cuencia de un ritmo intensivo, semanal, pero en otros casos
cada dos semanas o cada mes. Los encuentros han de ser
lo suficientemente confortables para que pueda surgir la pro
blemtica. Desde el comienzo se marcan ciertas metas a cum
plir que servirn de parmetros de seguimiento para pensar
en la finalizacin de la intervencin (ejemplo: sentar metas
que permitan establecer a qu cota de autonoma el equipo
quiere llegar).
L.: En qu teoras o marcos tericos amplios se sustenta
la prctica de supervisin y anlisis institucional?
B.: En general, los profesionales que realizan actividades
de supervisin o anlisis institucional en nuestro campo de
la salud mental en nuestro medio y bastante podra exten
der sto a otras latitudes geogrficas provienen del campo
psicoanaltico, de la clnica psicoanaltica, articulada con un
inters especial por las actividades que se desarrollan en el
campo de la salud mental. Suelen ser profesionales que han
desarrollado de manera convergente su actividad como psi
coanalistas y sus actividades como trabajadores de la salud
mental y con un buen conocimiento de las instituciones que
operan en dicho campo. Hay otros campos donde se est
desarrollando este quehacer desde otra perspectiva, con mar
cos referenciales y modalidades e intervencin tcnica muy
diversas que son los que provienen por ejemplo de la psico
loga organizacional que est avanzando fuertemente, pero
que da cuenta en general de otras organizaciones por ahora
y se ocupa con ms inters, digamos, de organizaciones em
presariales o grandes organizaciones.
Es obvio que los que no han podido introducirse por ra
zones obvias en ese territorio del saber son los profesionales
de la salud mental as llamados biologistas, pero es cierto que
si bien acabo de sealar que yo creo que hay un franco pre
dominio de profesionales que operan en esta prctica como
efecto de su convergencia en una modalidad peculiar de con
cebir el psicoanlisis, que han concebido el psicoanlisis co
mo teora mtodo y tcnica, pero articulando con las
actividades de atencin en salud mental a la poblacin, tam
bin es cierto que hay profesionales que provienen del cam
po, por ejemplo de la teora sistmica, y que tambin
desarrollan este tipo de actividades; y ah pueden haber cier
tos criterios de seleccin en los equipos al demandar y en
la bsqueda.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento II, 1993
Por cierto, que cuando estamos hablando de institucin,
cuando hay una convivencia... o una cohabitacin -para
usar el trmino de moda- de profesionales provenientes de
distintos campos del saber, la situacin se complejiza pero
ya hay experiencias sostenidas durante muchos aos que po
nen en evidencia que sobre la base por lo menos de un mo
delo tico compartido y de una adecuada administracin de
las ansias de poder es posible desarrollar programas de acti
vidades an cuando los profesionales que integran los equi
pos se adhieran a marcos conceptuales diferenciados.
L.: Cules seran esos aspectos ticos bsicos a compartir?
B.: El respeto recproco de los distintos saberes, el reco
nocimiento de la actividad Interdisciplinaria, y la bsqueda
en el campo de la accin-investigacin o de la investigacin
accin de modelos de intervencin clnica, institucional, co
munitaria, que puedan dar cuenta con el ms alto ndice de
calidad, de los objetivos que el grupo de profesionales o la
institucin se dan frente, no slo a la demanda, sino a las
necesidades de la comunidad. Yo tengo la impresin de que
ste es un tema que podramos desarrollar ms y podemos
dejarlo abierto para retomarlo. Pero a m me da la impresin
de que ste es un trptico imprescindible, no?: el reconocer
que cada marco referencial o conceptual, o modelo terico,
tiene sus aportaciones y aplicaciones posibles, pero no da
una cobertura total del desafo que implica aliviar el sufrimien
to de la poblacin en el campo de la salud mental, de la sa
lud y de la enfermedad mental; cuando digo campo de la
salud mental e institucin de salud mental, ms bien hay que
pensar en Salud Mental con mayscula, es decir donde de
fino salud mental como un campo no como un estado dis
tinto del de enfermedad.
Entonces, creo que el respeto comienza por el reconoci
miento de los alcances y lmites de cada saber, por la necesi
dad de complementar los distintos saberes, lo cual nos lleva
al tan conocido tema de la interdisciplinariedad que tambin
es el tema de la interprofesionalidad, que tambin puede ser
el tema de la interteoricidad. Con suficientes marcos de fle
xibilidad que permitan ordenar estos aspectos ticos, yo tengo
experiencias que me permiten pensar que la cohabitacin
o la convivencia, la potenciacin y el enriquecimiento mu
tuo es posible. Ahora bien, a veces el motivo de consulta jus
tamente aparece fuertemente ligado o vinculado al desajuste
o a las dificultades de articular, congeniar, coordinar, unos
y otros saberes, unos y otros modelos de intervencin tcni
ca, lo cual son problemas que surgen como dificultades in
herentes al propio esquema referencial pero muy
frecuentemente como dificultades inherentes a las personas
que instrumentan los saberes, porque si bien los saberes tie
nen que asumirse desde sus diferencias o similitudes, o des
de sus confrontaciones, y pueden abrir amplios campos de
debate, yo creo que tenemos que estar muy alerta, Leal, en
cuanto que el problema se intensifica, se incrementa, o se
modera y regula, en funcin de los portadores de los sabe
res. Los saberes son sin duda instrumentados por los que los
portan, es decir, por los integrantes de la comunidad cient
fica, para ponerlos al servicio de aspectos relacionales que
no son inherentes especficos al saber, sino a las desviacio
nes neurticas de los miembros que los portan.
L.: Percibo con lo que usted dice que la funcin del su
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Dilogos con Valentn Barenblit
pervisor en muchos momentos debe ser garantizar, ayudar,
esclarecer y construir ese modelo de equipo sobre compo
nentes que Vd. llam ticos. Y el supervisor qu referentes
ticos ha de tener?
B.: Yo creo que s, que esa sera una importante funcin
del supervisor.
Con respecto a las exigencias ticas del supervisor son muy
similares a las que rigen en alguna medida la actividad clni
ca no?: el mximo de neutralidad posible, admitiendo que
la neutralidad como status ideal es inalcanzable, admitiendo
que el supervisor trae tambin un marco referencial, trae un
modelo terico, trae una posicin ideolgica, trae una histo
ria, una experiencia, etc. El mximo de neutralidad posible
para el supervisor justamente en la misma lnea que plan
teaba antes, no? para respetar los sistemas de valores del
grupo o de la institucin y poder sealar y desvelar y some
ter a consideracin y a discusin de los miembros de los equi
pos aquellos aspectos disociados, escindidos, reprimidos, que
estn presentes porque son eficaces, digamos, en el cotidia
no quehacer, en las formas de relacin, en las formas en que
se desarrollan las actividades. Creo que para las cuestiones
ticas referidas al supervisor, estos aspectos de respeto y de
compromiso con la tarea que se realiza en el marco de una
neutralidad posible, y en el marco tambin de la discreccin
tan conocida por nosotros a travs del secreto profesional
son importantes. Ahora, este aspecto del secreto profesio
nal, en los ltimos tiempos est empezando a tener una no
vedosa vertiente, y es que para conseguir o sostener la
financiacin de la Administracin pblica, sta requiere o de
manda algn tipo de informe escrito acerca de la actividad
realizada. Entonces, ah es donde yo creo que el supervisor
ha de acordar con el grupo con el que compromete su tarea
cual ser el modelo de transmisin o el instrumento de trans
misin que se utilizar para satisfacer este requerimiento ad
ministrativo de la Administracin pblica, siempre que medie
un trabajo y un acuerdo previo y la aprobacin entre el su
pervisor y el equipo en cuestin de los contenidos de la in
formacin que se transmitir a la Administracin. Esto trae
una nueva dimensin, y es que si este aspecto se considera
adecuadamente y con especial cuidado, puede convertirse
en un nuevo instrumento para sensibilizar, motivar y hacer
saber a la Administracin desde nuestra perspectiva o desde
nuestro punto de vista cmo se visualizan los problemas o
los conflictos mayores en la realizacin de las actividades que
se llevan a cabo con lo cual se puede lograr un canal muy
peculiar y novedoso que aos atrs no exista.
L.: Un elemento tico bsico es la neutralidad. Pero has
ta cundo?, hasta cunto? En situaciones de fuerte conflic
to, por ejemplo, en situaciones de maltrato institucional, de
grupo o en dficits importantes en la realizacin de la tarea.
B.: Yo le hablaba de la neutralidad relativa. Creo que el
concepto de neutralidad habra que definirlo con mayor pre
cisin, pero claro, una neutralidad en el contexto de una ti
ca. y una neutralidad en el contexto de una tica implica,
como le deca antes, la posibilidad de un supervisor de to
mar cierta distancia en los aspectos pasionales o emociona
les intensos que invaden frecuentemente la interaccin, el
dilogo, la comunicacin, la actividad de los equipos. Que
esa neutralidad no es renunciar a las convicciones ideolgi-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento JI, 1993
cas ni a las convicciones ticas -que estn tan unidas con
lo ideolgico-, ni aun a su marco de referencia, ni al mode
lo que de una u otra manera un supervisor porta consigo
al aproximarse a un campo como ste. Pero en los casos que
usted plantea, la neutralidad -a mi criterio-no est reida
con la toma de posicin o de postura en relacin a los temas
que se discutan o que se traten, no? Cuando yo le plantea
ba el problema de la neutralidad, ms bien lo refera a no
establecer alianzas parciales con sectores o con personas; in
cluso quiz no sera el trmino o el vocablo ms adecuado
para describir esta posicin. Esta posicin es en realidad lo
que trato de transmitirle, Leal, es que -como suelen decirlo
muchas veces los equipos- que alguien de afuera, que un
profesional idneo, cualificado, no implicado en las situacio
nes imaginarias ni en los conflictos en los equipos y con sufi
ciente entrenamiento en el campo, pueda establecer y
desvelar por ejemplo las fuentes del malestar o las obstaculi
zaciones, o las perturbaciones, dificultades o disfunciones
"disfunciones" es un trmino que aunque a veces pueda no
sonar muy elegante creo que puede definir con bastante cla
ridad lo que quiero sealar- en el adecuado o armnico
funcionamiento de un equipo en relacin a sus actividades.
Cuando hablo de neutralidad hablo de que el supervisor,
en trminos generales -salvo recomendaciones puntuales
en relacin a la actividad-, en cierto tipo de conflicto, lo que
debiera utilizar como instrumento es la puesta en evidencia
de este tipo de conflictivas cuando estn bajo efecto de la
represin o de alianzas o complicidades, o de presiones de
silencio. La conveniencia de que el supervisor no establez
ca, digamos, alianzas parciales con miembros del equipo, pero
especialmente la conveniencia de que el supervisor institu
cional pueda explicitar las alternativas o posibilidades, de
jando a criterio del grupo o del equipo la toma de decisiones
y especialmente la puesta en marcha de acciones para dar
cauce adecuado a este tipo de conflictos.
L.: Y tambin teniendo la libertad de poder dejar al equi
po si esa situacin...
B.: S, claro. Yo tiendo a respetar mucho la tendencia de
los equipos, pero no a silenciar la problemtica que detecto,
que escucho, o que se puede desvelar -digamos- en el
trabajo grupal de la supervisin. Lo que tiene que quedar
estrictamente planteado dentro de esta neutralidad es que
la responsabilidad de la toma de decisiones y de las accio
nes es cuestin de los equipos; es decir, el supervisor no se
r quien tendr que tomar decisiones -por ejemplo en los
casos que usted planteaba- en nombre de los equipos por
que no tiene ningn sentido y porque no es inherente a su
funcin, pero s poner en evidencia, reiterar tanto como sea
necesario, la disfuncin, la alteracin la perturbacin, inclu
so la contradiccin tica pero dar libertad a los equipos para
que con sus propios recursos lleguen, digamos, a la bsque
da de soluciones o de resoluciones o de acciones. En mu
chas oportunidades, especialmente cuando sto involucra
cuestiones ticas o de confrontacin o enfrentamiento entre
sectores de la institucin la funcin del supervisor ser la de
poner en evidencia, poder explicitar el conflicto, y propiciar
la asuncin de los responsables ticos, tcnicos, para darle
adecuado cauce.
Ahora bien, si el estereotipo -como decamos al comien
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Dilogos con Valentn Barenblit
zo- se cristaliza con vigor consistente e introduce elemen
tos de transgresin, corrupcin o perversin, evidentemen
te, la funcin del supervisor, para ser coherente con su
posicin profesional y cumplir en forma adecuada su fun
cin, tiene que ser claramente explicitada y siempre queda
una ltima alternativa, que considerar inamovible el estereo
tipo y dar por terminada su intervencin para no establecer
en trminos de cronicidad una complicidad corrupta, per
versa, entre la supervisin y la institucin.
L.: Que tendra como efecto la perduracin de la situa
cin que, en teora se tratara de resolver y que llevara, por
tanto, al no cambio.
B.: Al no cambio. Es cierto que a veces a m me ha tocado
alguna intervencin donde la transgresiones, las complicida
des, son tan severas que limitan tambin la accin transfor
madora de la intervencin de anlisis institucional en tanto
se enfrenta con estereotipos tan rgidos y vigorosamente cris
talizados o configurados en torno a los aspectos llammos
les de transgresin tica. Esas situaciones requieren o pueden
requerir la finalizacin de la intervencin debiendo quedar
claramente establecido que por lo menos para ese profesio
nal o para ese momento histrico, digamos, la supervisin
pierde eficacia transformadora ante la resistencia, la dificul
tad que conlleva el cambio, o a la configuracin ptrea del
equipo, de la institucin o de la organizacin. Pero por 10 me
nos lo que s queda como recurso es la explicitacin, la ver
balizacin, el reconocimiento. El acto del retiro de la
intervencin frustra al supervisor y lo pone en otra interro
gacin al igual que acontece en la clnica.
L.: Que quizs sea la interrogacin sobre los alcances y
los lmites de efectividad posible en una supervisin institu
cional.
B.: Cules son los alcances y los lmites, y hasta dnde
la institucin desea o no desea cambiar o hasta dnde una
organizacin desea o no desea cambiar, o hasta dnde un
equipo puede cambiar, transformarse. Ah es donde tambin
tenemos que plantearnos lo que veamos antes acerca del
investimiento transferencial y de la imprescindible unidad que
debe reinar dentro de nuestro procedimiento de supervisin
institucional a la hora de comenzar cualquier actividad, en
el sentido de tener muy en claro que tenemos una serie de
posibilidades, de instrumentos con los que nos aproximamos
al fin que nos proponemos, pero que hay lmites obviamen
te, como en todo, y que en algunos casos esos lmites estn
marcados por situaciones de muy difcil solucin.
L.: En qu medida la composicin pluridisciplinar de un
equipo y la consecuente coexistencia de lenguajes diferen
tes es una fuente de conflicto?
R: Ya sabemos que el problema de la interdisciplina es pro
blema crucial, a punto tal que tambin tendramos que ha
cer alguna diferenciacin entre la complejidad epistemolgica
del problema interdisciplinario y la realidad cotidiana de la
tarea interprofesional. Estos dialectos, estas lenguas, estas for
mas de entender y comprender el sufrimiento humano des
de distintas dIsciplinas, exigen una muy tolerante bsqueda
compartida porque los ltimos tiempos ha logrado gran pres
tigio y se han difundido, yo dira, tres niveles de reconoci
miento para legalizar algunas teoras de la enfermedad
mental, y en estos niveles coinciden la trada bio-psico-social,
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento II, 1993
a la cual se le puede dar la orientacin y el sentido que cada
portavoz enuncie. Yo lo veo usar con amplia generosidad -e
incluso est un poco de moda- el reconocimiento de lo bio
psico-social. Pero yo creo que lo bio-psico-social tiene que
ser discriminado, diferenciado y debe ser cuidadosamente
examinado segn en qu contexto y desde qu fuente se
enuncie el mismo. Lo mismo el equipo interdisciplinario. Yo
creo que en algunos lugares el concepto de interdisciplina
riedad se incorpora meramente, -y ya que estoy aqu he
de ser un poco crtico- slo se utiliza para encubrir una tra
dicionalsima situacin de poder de la Psiquiatra tradicional
y del psiquiatra como el "factotum" calificado, jerarquizado,
prestigiado. Queda bien porque ha adquirido prestigio el con
cepto de interdisciplinariedad, pero las otras disciplinas se
consideran como auxiliares de la Psiquiatra o como meros
acompaantes de un proceso teraputico centrado exclusi
vamente en los instrumentos y la expectativa de resolucin
de la Psiquiatra. En otros casos ciertamente -y afortuna
damente son los mayores y los que ms difusin estn
teniendo- la interdlsciplinariedad est siendo objeto de una
seria bsqueda, de una compleja exploracin, lo cual impli
ca ni ms ni menos establecer una concepcin tica al res
pecto, que pase bsicamente por el reconocimiento simtrico
de las distintas disciplinas que integran el equipo de salud
mental y por supuesto de los C\\le \a.s represen
tan, en forma simtrica e igualitaria -y hasta me permitira
decir "democrtica"-, a los efectos de poder investigar, ex
plorar, la posibilidad de complementariedades que, integran
do estrategias de intervencin adecuadamente planificadas,
permitan dar cuenta, con los recursos que se disponen, de
la problemtica de la salud mental en la comunidad. Desde
este punto de vista es cierto que en este laberinto de discipli
nas, profesiones, lenguas y dialectos -como se quiera
llamarlo- suelen plantearse problemas. No son los nicos
y en general, en las instituciones que demandan supervisin
institucional externa, yo suelo detectar una buena disposi
cin, por lo menos, para dar cuenta de esta problemtica;
igual que en otras instituciones donde se est observando
la posibilidad de convivencia y de operatividad eficaz de pro
fesionales ya no de distintas disciplinas, sino que tienen mar
cos tericos diversos dentro de la misma disciplina.
Por ahora lo que le digo es que ste es uno de los ejes.
Otro eje por ejemplo son los problemas estrictamente per
sonales: con los grupos muchas veces un supervisor exter
no tendr que esclarecer, ayudar a comprender y a mejorar
las circunstancias que sostienen conflictos, que ms all de
las disciplinas o de las profesiones, estn asentadas en las
modalidades o en la forma de comportamiento de los pro
fesionales que integran los equipos.
L.: Se refiere a la verticalidad?
B.: Pueden ser los problemas vinculados a la verticalidad,
como pueden ser todo tipo de problemas de la rivalidad y
competencia que se establecen entre las personas. Una de
las formas es la que suele establecerse en el campo de las
decisiones. El lugar de decisin dentro de la instituciones de
salud mental -y de todas las instituciones- es un lugar cla
ve. Realmente es como que sustenta una parcela importan
tsima de poder. Entonces, la toma de decisiones y la
capacidad que los equipos de salud mental tengan de parti
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Dilogos con Valentn Barenblit
cipar activamente en la toma de decisiones, es UT1D de los
elementos interesantes que surgen casi siempre en las su
pervisiones externas de tipo institucional. Usted planteaba una
cierta preocupacin centrada especialmente -creo- entre
el grupo y la direccin; y ms: usted preguntaba si en los
conflictos entre el grupo y la direccin hay lugar para el su
pervisor.
Yo pienso que s. Yo creo que hay un lugar para el super
visor externo. Pero es un lugar que tiene que ser abordado
con especialsimo cuidado.
L.: En ciertas estructuras hay la direccin de los servicios
y la coordinacin del equipo.
B.: Dos cosas en funcin de sto, L.: En principio es muy
til la precisin que usted plantea con respecto a la diferen
cia entre coordinador y director. Tradicionalmente en Cata
lunya por ejemplo -o en otras latitudes geogrficas- el
coordinador ha sido un personaje frecuentemente designa
do por consenso grupal, y con capacidad de revocacin de
su funcin por el mismo consenso del equipo que en algn
momento le haba otorgado esa funcin. En muchos casos
hemos visto experiencias de coordinaciones rotativas por
ejemplo como una bsqueda de no congelar la funcin de
coordinacin en un solo miembro pero la funcin de coordi
nador ha sido frecuentemente unida o vinculada a una acti
vidad o una tarea de fuerte raigambre democrtica -por as
llamarla- y de participacin grupal.
L.: Autogestionaria, casi.
B.: S, casi autogestionaria, pero con el reconocimiento de
que un coordinador tambin tiene que poder tener un cam
po de posibilidades para decisiones asumidas en nombre de
su equipo con cierta libertad, porque una de las desviacio
nes que en algunos momentos se observ por ejemplo es
lo que podramos llamar el asamblesmo constante que tam
poco facilita o propicia o resuelve realmente los conflictos si
no que intenta en su momento -a la luz de determinadas
necesidades de los grupos de profesionales y estimulados por
acontecimientos histricos- garantizar la democracia; pero
el asamblesmo como desviacin del modelo democrtico ter
mina siendo un mtodo a veces ineficaz tan limitativo de las
funciones del coordinador que entorpece sus relaciones, es
pecialmente con el exterior, es decir, con el elemento exter
no. Con todo hay otro fenmeno que se est dando, yeso
es muy notable en Catalunya en estos momentos, de redi
seo de las redes, y en las cuales, en algunas redes, la tarea
de coordinador est siendo recambiada por la denominacin
de director, teniendo que dejar de lado justamente una de
las condiciones ms interesantes -dira yo- de la funcin
de coordinacin y era el consenso del equipo en el desarro
llo de esa funcin y el otorgamiento de ese lugar a uno de
sus miembros. Eso hace que sea la Administracin la que
empiec'e a designar a los directores ex-coordinadores, y creo
que es un momento clave en el cual se corren algunos ries
gos; por ejemplo riesgos de lealtades o fidelidades o bien al
equipo o bien a la Administracin, con lo cual estoy empe
zando a entrar en el tema que usted me plantea.
Yo he observado en estos cambios, en algunos casos
-afortunadamente la mayora- una muy lcida adecuacin
tanto de los equipos como de los profesionales que deben
asumir esa nueva funcin o ese cambio del ejercicio de una
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento JI, 1993
actividad de coordinacin al ejercicio de una actividad de di
reccin, pero en otros, en los que se juegan algunas situa
ciones de transgresiones ticas muy importantes, o algunos
intereses o malos entendidos personales con las caractersti
cas peculiares de las personas que ocupan estos cargos, en
buena medida -como le deca antes- por disfunciones o
patologas narcissticas -que tambin las hay- en las insti
tuciones de salud mental y en los grupos.
L.: Qu piensa de la importancia que se viene concedien
do a la gestin en los equipos de salud y de salud mental?
B.: Yo creo que el aporte de la gestin es inestimable y
es un subproducto del desarrollo del campo de la Adminis
tracin en la disciplina de la salud pblica. Creo que es ines
timable porque obviamente se nutre en disciplinas de
reconocido prestigio, como son las de la Organizacin, co
mo son las de la Administracin, como son las de la Planifi
cacin en general. Pero creo que aqu tambin a veces se
establecen desviaciones que generan disfunciones y que tie
nen que ser hbilmente zanjadas o resueltas en un dilogo
fluido que debe existir entre los gestores o directores y los
equipos de las instituciones asistenciales. Por qu? Porque
a veces la filosofa o la ideologa de la cual son portavoces
los gestores o los directores a partir de cierto nivel en el que
se alejan del campo prctico de la clnica, del campo prcti
co de las acciones cotidianas, son ideologas o filosofas muy,
muy penetradas por cuestiones economicistas, y es por cri
terios de rendimiento y de eficiencia que no toman en cuen
ta la complejidad de la tarea clnica, y que no toman en
cuenta el sufrimiento y las necesidades de los trabajadores
de salud mental, o por lo menos que no lo toman en cuenta
en forma adecuada; con lo cual se establecen fracturas, frac
turas comunicacionales y fracturas en la visualizacin de la
tarea. Esas fracturas a veces no suficientemente jerarquiza
das o no adecuadamente detectadas, suelen ser fuentes de
conflicto entre los grupos de trabajadores de salud mental,
que tienen que dar cuenta cada da de la peticin o deman
da de la poblacin, sostener la calidad de la atencin y ser
coherentes con sus marcos de referencia. El conflicto se ge
nera cuando la exigencia de la productividad de atencin con
fronta a los equipos a tener que renunciar a la calidad de
la atencin o de la asistencia. Asistencia y atencin son dos
conceptos que no deben ser superpuestos, y que tienen que
ser claramente diferenciados, porque la atencin en salud
mental o salud pblica abarca la asistencia pero no se limita
a ella. Es decir, yo considero que atencin en salud mental
es aquella planificacin centrada en la articulacin constan
te de los tres niveles de prevencin: primaria, secundaria y
terciaria, es decir, de prevencin, asistencia y rehabilitacin.
Habitualmente -o con mucha frecuencia- se usan como
sinnimos atencin y asistencia. Pero lamentablemente, jus
tamente en funcin de alguna de las exigencias economicis
tas y de la bsqueda de produccin de servicios a bajo costo,
se renuncia a la calidad de la tarea y se restringen los pro
yectos estricta y nicamente a la asistencia, planteando la
falsa oposicin por ejemplo en la eleccin entre asistencia,
prevencin, rehabilitacin. La atencin en salud mental no
tendra por que pasar por la eleccin entre prevencin, asis
tencia y rehabilitacin. La asistencia obviamente es la que
ms demanda o peticin -para usar la palabra que usted
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Dilogos con Valentn Barenblt
introdujo- tiene por parte de la poblacin, pero nos lleva
a la discusin justamente de la problemtica entre demanda
y necesidad.
L.: Ello puede estar generando el abandono de la actividad
comunitaria necesaria para la poblacin pero tambin para los
equipos que corren el riesgo de quedar atrapados en una prc
tica ms que asistencial asistencialista, repetitiva, que impide
la puesta en marcha de otras actividades necesarias y refuerza
los modos tradicionales de acercarse a los servicios de salud.
B.: Yo creo que s; y por eso le deca antes que se pona
en cuestin muchas veces la calidad de la asistencia, yeso
genera un sufrimiento importante en los profesionales de los
equipos, porque tienen que reducir ostensiblemente
generando un gran monto de frustracin - sus ideales de
trabajo asistencial y comunitario. Por qu? Porque desde un
modelo conceptual o tico desde el cual muchsimos profe
sionales llenos de inters y entusiasmo por desarrollar sus
actividades y por ejemplo brindar en el campo de la salud
pblica un lugar propicio para la expansin, difusin y prc
tica del psicoanlisis se van viendo obligados, por el forza
miento de estos proyectos o programas sostenidos en
ideologas excesivamente economicistas que devienen en la
necesidad de producir prestaciones exclusivamente, a bajar
la calidad de la atencin ya renunciar realmente a una prc
tica que permita desarrollar la asistencia clnica con lealtad
y fidelidad al marco y a los criterios de salud y de enferme
dad que ofrece la teora y el mtodo psicoanaltico. Ello va
generando en algunos momentos, una gran preocupacin
en los equipos y mucho sufrimiento, una especie de regre
sin en las prcticas aun en las instituciones de salud mental
que integra redes sumamente progresistas y modernas, pe
ro en donde podemos observar que esa correlacin entre re
cursos y objetivos, no siendo adecuada a las necesidades de
una prctica que requiere tiempo, obviamente, est bajando
la calidad de la atencin.
Entonces, yo creo que ac se plantean dos ejes importan
tes, que me gustara que desarrollsemos. Por una parte, yo
pienso que ese planteo asistencialista que usted acaba de se
alar es un planteo que, si se examinara desde los gestores
administradores de los servicios como una inversin tambin
tendra que ser repensado.
Porque es una inversin que rentabiliza a corto plazo, pe
ro que a la larga es mucho ms costoso que el proyecto de
atencin que pueda considerar el gasto en salud pblica co
mo una inversin para la comunidad y para la salud de la
comunidad. Porque la atencin primaria, por ejemplo, ge
nera como inversin rentabilidad a nivel de salud, a nivel de
bienestar, pero tambin a nivel econmico a largo plazo. La
rehabilitacin por ejemplo, adecuadamente instrumentada en
programas de efectividad comprobada -y que hoy en da
no son secreto para nadie; slo hay que realizarlos-, evita
la manicomializacin, que es uno de los recursos ms costo
sos para sostener pasivamente y sin futuro a miles de pa
cientes as llamados "crnicos", y que los programas
modernos de rehabilitacin -en buena medida inspirados
en equipos interdisciplinarios, incluso sostenidos con inter
venciones que se nutren en prcticas diversas pero que no
son ajenas tambin al pensamiento psicoanaltico- estn de
mostrando su efectividad.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento ll, 1993
Ahora, qu pasa? Yo creo que ah hay un fallo doble. Por
un lado, que el criterio asistencialista es un criterio aparente
mente rentable para la economa porque produce muchas
prestaciones, pero de baja calidad, y entonces ocurre que
ni la prevencin primaria se considera una prioridad, por
que se considera un artculo de lujo, cuando yo pienso que
los administradores y quienes tienen la responsabilidad de
ordenar el gasto en salud pblica debieran de pensar a largo
plazo y no solamente buscar soluciones que den cuenta de
las necesidades polticas o incluso de los programas elec
torales.
Claro que la prevencin primaria tiene que ser tambin
cuidadosamente pensada, pero es una inversin habitual
mente rentable a largo plazo.
L.: Yo creo que a estas alturas conocemos ya que el he
cho de dejr de hacer actividades de tipo comunitario en el
campo de la salud mental, la disminucin de esos proyectos
o la cancelacin de los mismos conlleva un aumento en la
actividad asistencial, que es en gran medida explicable por
la inexistencia de otro auce a travs del que formular una
peticin, una demanda, una necesidad, un deseo, o lo que
fuere. As que el abandono del trabajo institucional y comu
nitario est llevando a que se exagere la dimensin asisten
cial: sobrecargas de actividad, costes altsimo, cansancio,
estereotipia del equipo, y abandono de los profesionales ha
cia otras prcticas ajenas al sistema pblico.
B.: Este criterio asistencial no quiere decir que no deba
ser sastisfecha desde nuestra constelacin toda demanda, pe
ro debe ser satisfecha no perdiendo de vista la calidad de
la asistencia, porque al bajar la calidad de la asistencia se co
rre el alto riesgo -que ya se est observando como un fac
tor de malestar en los equipos- de repsiquiatrizacin de la
red de instituciones de atencin primaria. Por qu? Porque
pacientes que podran ser muy beneficiados por ejemplo, del
mtodo psicoteraputico, empiezan a tener que ser exclusi
va o bsicamente asistidos con recursos psicofarmacolgicos.
Porque la posibilidad de abordar a las familias de pacientes
deja de ser incorporada dentro del marco habitual de pres
taciones porque ni est adecuadamente reconocida ni hay
espacios suficientes para mejorar la calidad.
L.: Cmo le parece que habra que hacer para que no
se diera la situacin que viene expresando?
B.: Creo que hay dos cuestiones desde el punto de vista
de este eje asistencia-atencin: Uno, tratar de recuperar pa
ra los proyectos futuros el concepto de atencin en salud
mental que integra adecuadamente la prevencin, la asisten
cia y la rehabilitacin. Buenos programas de prevencin nos
pueden garantizar una disminucin de la patologizacin de
la poblacin. Est clarsimamente demostrado que en nues
tro campo de la salud y la enfermedad mental las interven
ciones precoces son eficaces y evitan cronificaciones de los
sufrimientos. Desde este punto de vista ya tenemos suficiente
experiencia, y como disciplina somos mayores de edad co
mo para poder garantizarlo igual que en el campo de la en
fermedad somtica o de algunas patologas donde ha sido
clarsimamente demostrado.
En segundo lugar, creo que la asistencia no debera per
der para nada su jerarqua, su lugar y su calidad. Es decir,
que no estoy planteando que los equipos o los gestores ten
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Dilogos con Valentn Barenblit
gan que dilucidar si prevencin primaria o asistencia. Creo
que son complementarios. Y lo mismo con la rehabilitacin.
Est clarsimamente demostrado que en estos momentos una
buena cantidad de los hospitales psiquitricos sostienen en
sus muros y a un alto costo a pacientes que si pudieran ser
incluidos en programas de resocializacin y de rehabilitacin
vaciaran en gran medida los hospitales psiquitricos. Y ah
es donde yo creo que se juegan intereses importantsimos
de tipo institucional que van ms all de las capacidades de
resolucin de los equipos asistenciales y que tienen que ver
con las polticas y las gestiones, porque se sostiene innece
sariamente el nmero de camas de hospitales psiquitricos
para sostener proyectos empresariales que requieren para su
buen rendimiento econmico que esas instituciones estn ha
bitadas. Entonces, ya no est en cuestin la posibilidad de
que no tengamos recursos: los equipos interprofesionales e
interdisciplinarios han demostrado claramente que pueden
reinsertar y rehabilitar pacientes incluso de los llamados cr
nicos e incurables. Pero lo que hay que hacer es prestar aten
cin a eso y poder esclarecerse en cuanto a que hay que
ver qu es lo que prima, si el inters de los pacientes y de
la comunidad, o los intereses empresariales o de algunos sec
tores que abogan por sostener el hospital psiquitrico en pri
mera lnea como eje central de la actividad de la asistencia
psiquitrica en salud mental.
L.: O el equipo de atencin primaria como una especie
de continuador de una asistencia psiquitrica cuestionable.
B.: En estudios cercanos a nosotros se ha podido conocer
que el 80% del presupuesto econmico de gasto anual se
gua siendo utilizado para sostener los pacientes en hospita
les psiquitricos, y que en todo el programa que vino
desarrollando la Diputacin de Barcelona -que, con sus de
fectos y virtudes, ha sido un avance de primera calidad en
la actividad asistencial en la provincia de Barcelona-, slo
un 10-12% haba sido dedicado a la red de asistencia pri
maria en Salud Mental.
Entonces, aunque nos hayamos desviado un poco del te
ma central de la supervisin institucional, por qu creo que
es legtimo plantear sto? Porque creo que ste es el escena
rio, el teln de fondo, el trasfondo que muy frecuentemente
genera el malestar de los equipos de atencin en salud men
tal; y no se deben desatender ms all de que los equipos
de salud mental no pueden dar cuenta de los grandes pro
blemas de las polticas decididas en otros lugares de la Ad
ministracin pblica; pero es un factor a tener en cuenta para
que se concienticen los trabajadores de la salud mental, que
ms all de la alienacin de la exigencia y del trabajo clnico
cotidiano hay una infraestructura donde se sostiene y se de
sarrolla la escena clnica, que toda escena clnica est soste
nida, determinada o multideterminada, en un lugar destacado
como usted introduca antes, por la filosofa, la: ideologa, el
marco conceptual y la gestin en la que se sostiene el pro
grama general.
Yo le haba dicho que haba dos ejes, uno que pasaba por
la calidad de la asistencia, y otro que pasa por la cobertura
de la asistencia. Qu quiero decir con la cobertura? Que la
cobertura de los planes de asistencia tienen que ser exami
nados en dos niveles: uno, el de la terica, donde se delega
en determinado grupo de trabajadores la responsabilidad de
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento JI. 1993
asistir a todos los habitantes de un rea; y otra es la cobertu
ra real.
Entonces, yo creo que hay que apuntar a dar una buena
atencin a la salud, y que hay que tratar de mejorar la cali
dad de la atencin, pero que tambin hay que pensar en la
cobertura, y en la cobertura real, porque una cosa es plan
tear que un equipo tendr que atender a una poblacin de
300.000 habitantes y otra cosa es que despus ese equipo
realmente pueda propiciar y estimular, la demanda, porque
muchas veces se ve a los equipos ms bien tratando de si
lenciar y de ocultar su presencia en las regiones de su res
ponsabilidad, porque el efecto de la difusin es un efecto
avasallador sobre los trabajadores.
L.: Qu efecto tendr sto en los profesionales?
B.: Lamentablemente muchos profesionales en los cuales
la Administracin ha invertido al acogerlos en su seno y en
sus programas siendo profesionales jvenes, despus de pa
sar una serie de aos, cuando logran adiestramiento, entre
namiento y son profesionales que pueden enriquecer los
proyectos de trabajo, los planes, las investigaciones, la do
cencia, la frustracin o el sufrimiento tienden a hacer que
deserten precozmente y se replieguen a la prctica privada
como el ideal de trabajo confortable, profundo, calificado, etc.
Entonces, yo creo que sta es una correlacin importante,
que no es vlida para el 100% de la poblacin de profesio
nales, pero que yo observo en Catalunya -y tambin en
otros lugares- que cuando no hay en la gestin o en la pla
nificacin un cuidado adecuado de la comunidad profesio
nal, el sufrimiento al que son sometidos los profesionales hace
que tiendan a alejarse de los planes de la Administracin p
blica cuando en realidad ms podran aportar al desarrollo
de los programas y cuando sus experiencias -que han he
cho dentro del campo de la Administracin pblica- los po
dran convertir realmente en lderes capaces de hacer aportes
y se los pierde muy frecuentemente porque, insisto, la Ad
ministracin, las instituciones -desde la perspectiva de la ges
tin y la planificacin- no suelen -no quiero generalizar
para no caer tampoco en un tremendismo- velar o cuidar
adecuadamente por sus trabajadores.
L.: La toma de conciencia de todas esas cuestiones viene
apareciendo como una parte importante del trabajo de su
pervisin institucional.
B.: Yo veo que muy frecuentemente me voy encontrando
en las supervisiones con profesionales de un saber ms am
plio, que van detectando, percibiendo, procesando y elabo
rando esta problemtica en forma autnoma, pero
obviamente en los equipos a veces se detectan cargas cul
posas, o apelacin a omnipotencias imposibles de concretar
en realidad. La posibilidad de desvelar la sobredetermina
cin de sus problemas, de sus conflictos y de sus limitacio
nes en la bsqueda de soluciones yo creo que es un elemento
de descompresin de tensiones que a veces son desplaza
das por ejemplo a conflictos entre personas o entre grupos,
en la medida en que no se percibe que son generadas desde
factores externos al grupo, o desde el contexto, o desde la
severidad de los problemas a los que deben enfrentarse, o
desde las exigencias que no son ajenas a veces al as llama
do "furor curandi" que es tan frecuente entre los profesiona
les entusiastas, jvenes, como a otros sesgos que terminan
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Dilogos con Valentn Barenblit
siendo fuente de resignada desesperanza. Lo que quiero plan
tear con sto no es que la supervisin externa -an en el
mejor de los casos-aporte respuestas totales y resoluciones
de espectacularidad y efectividad que transiten rpidamen
te hacia la felicidad en la realizacin de la tarea, pero por
lo menos lo que s puede hacer es el aporte del reconoci
miento de estas sobredeterminaciones, para que una reapa
ricin de los problemas tenga un menor efecto en sus
protagonistas.
L.: Yo creo que algunas tensiones en el equipo y posible
mente algunas demandas de supervisin institucional tienen
que ver con la necesidad de redisear la actividad y, conse
cuentemente, incluso la conformacin del equipo.
B.: S. Me parece interesante la aparicin, por primera vez
en nuestro dilogo del trmino "rediseo". Toda organiza
cin o toda institucin -aunque nosotros nos estamos ocu
pando especficamente de las instituciones de salud mental
se define en sus comienzos con un determinado diseo, con
un determinado proyecto de organizacin, o con un deter
minado proyecto de estructuracin. La eleccin de uno u otro
trmino no es ingenua ni casual porque se apoya en distin
tos modelos terico-conceptuales. Yo en general tiendo a en
tender la organizacin como una compleja estructura, pero
que se disea para cumplir objetivos y que se disea de de
terminada manera y con recursos humanos -entre otros
con los que se comienza la tarea.
Cuando las crisis ponen en evidencia que la estructura or
ganizacional o el funcionamiento de la estructura organiza
cional no es adecuado, o que algunas fracturas o fisuras
importantes en el modelo organizacional o en la estructura
de recursos humanos y de la Institucin falla, ms all de
la tolerancia de sus miembros, o empieza a generar efectos
en la actividad a desarrollar, suelen plantearse las deman
das. Ahora bien, aclarado sto entonces la funcin de la su
pervisin institucional en buena medida pasa por un eje, y
es el de desvelar, detectar, qu aspectos del diseo o de la
estructura organizacional tienen que ser rediseados o replan
teados para buscar los ajustes de esa estructura organizacio
nal, de esa estructura institucional, que mejor se avengan a
dar cuenta de los problemas patgenos -si usted quiere
o de las causas patgenas que estn generando un alto su
frimiento o una prdida de eficacia en la actividad, o afec
tando el buen desarrollo. Y dentro del buen desarrollo en
la actividad de una estructura institucional en salud mental,
hay que incluir dos granqes aspectos: la satisfaccin de la
poblacin asistida, pero tambin la satisfaccin de las expec
tativas de los miembros del equipo de salud mental.
En general toda organizacin o toda institucin en salud
mental tiene que considerar que antes que nada y como pri
mera prioridad est el objetivo de satisfacer necesidades y
demandas de la poblacin, pero junto con eso tambin hay
que considerar que los integrantes de la institucin tambin
estn en sta para satisfacer sus propias expectativas; provi
soriamente llammoslo "sus propias necesidades", pero me
jor que necesidades, en todo caso para ceirnos ms a un
vocablo psicoanaltico que puede generar malentendidos, di
gamos que en toda estructura institucional del campo de la
salud mental hay que atender a la satisfaccin de los deseos
de sus miembros. Qu pasa? A partir de sto hay que reco-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento Il, 1993
nocer que a veces nos encontramos que hay crisis que estn
promovidas sin altos niveles de conflictividad, pero por de
sarrollos personales individuales de los miembros de una ins
titucin, que propician el alejamiento de uno o varios
miembros de la institucin en funcin de situaciones perso
nales, que pueden corresponder desde cambios de residen
cia hasta un cumplimiento de cierta etapa profesional en ese
grupo y la bsqueda de otros proyectos ms acordes a lo que
en determinado momento de la evolucin de un profesional
pueden vincularse a sus expectativas o deseos. En esos ca
sos, yo creo que las separaciones o las escisiones son elabo
radas a poco de ser cuidadosos y de poder operar con cierto
consenso grupal y sobre un clima relacional de tipo positivo
-por definirlo de alguna manera-, suelen ser implemen
tadas y llevadas a cabo en muy buenos trminos y sin difi
cultades mayores siempre que se reconozca algo que creo
que es importante y que no debe ser negado: que todo cam
bio trascendente, relevante, como aquel que implica el ale
jamiento de un miembro de la institucin, implica un trabajo
de duelo a nivel emocional, porque evidentemente el com
partir un proyecto institucional y el compartir una actividad
debe tener en cuenta que los miembros de los equipos esta
blecen relaciones donde tiene su espacio importante el vn
culo emocional, pero tambin estar atentos a explorar y
detectar cuidadosamente los efectos de esa falta, los efectos
de ese alejamiento que generan u obligan a implementar al
gunos cambios en los roles, las funciones, dentro del equi
po. y en estos casos suelen ser con frecuencia bastante
cmodos -dira yo- estos procesos en tanto se establecen
bajo el signo de una capacidad de identificacin del grupo
con el miembro que se aleja, de una solidaridad con un pro
yecto adecuadamente sustentado que facilita tanto en lo emo
cional como en lo institucional instrumentar la posibilidad de
afrontar esta crisis.
Es, siempre, importante por lo menos diagnosticar y des
velar el duelo para procesarlo adecuadamente, porque si se
instauran mecanismos de negacin, que impiden el recono
cimiento del cambio, sto vuelve a generar situaciones per
turbadoras dentro del equipo.
Hay, por otro lado, otras situaciones que terminan tam
bin con alejamientos o con escisiones dentro de los equi
pos, ms bien vinculadas o a conflictos interpersonales entre
los miembros que no logran zanjarse y que son atribuibles
en buena medida a fenmenos interpersonales por lo me
nos de incompatibilidades individuales, no ajenas a veces a
conflictos de rivalidad, de competencia, de confrontacin,
etc., pero que por otra parte son en otros casos inducidos
-como bien sealaba usted- por la propia organizacin,
por la propia estructura institucional, que lleva peligrosamente
al enfrentamiento de sus miembros, que se convierten en pro
tagonistas de las contradicciones de la propia institucin.
Yo creo que los ms importantes de detectar probablemen
te sean estos ltimos, no?, porque cuando un miembro de
una institucin en forma cuidadosa, despus de haber pasa
do por un periodo importante dentro de la institucin, pue
de -en los tiempos y las formas adecuadas- comunicar
primero la duda, luego la decisin del alejamiento del pro
yecto grupal, ms all, insisto de los efectos que sto genera
que tienen que ser evaluados, reconocidos, etc., en mi ex
73
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Dilogos con Valentn Barenblit
periencia propicia o enfrenta al equipo con un sntoma en
trmino de duelo, pero con un proceso que puede ser desa
rrollado dentro de ciertos cauces no dira cmodos o con
fortables, pero que permiten una reestructuracin y
elaboracin adecuada tanto del alejamiento como de la sus
titucin del rol, de la funcin, sin grandes riesgos para la po
blacin asistida, para el funcionamiento de la institucin; otro
caso es cuando los conflictos se plantean en trminos de ri
validades, competencias, o desavenencias conceptuales; tam
bin en situaciones donde realmente los equipos en su
desarrollo tienen que ir acompaando a los desarrollos indi
viduales de sus integrantes, y cuando un equipo tiene un de
sarrollo de varios aos a veces puede ocurrir que alguno de
sus miembros, en sus marcos tericos conceptuales o sus es
quemas filosficos, o en sus expectativas de trabajo institu
cional, haga evoluciones que obliguen o hagan recomendable
y saludable para los miembros del equipo y para la institu
cin una separacin. Pero hay otras situaciones (esta tercera
categora es la menos evidenciable, o la ms difcil de detec
tar) donde la estructura organizacional es la que propicia, pro
mueve, estimula, por canales no siempre detectables, el
enfrentamiento de sus miembros, en tanto parecen atrapa
dos en las contradicciones de la propia Institucin y estimu
lados u obligados -sin entrar al reconocimiento de esa fuente
de causalidad- a un enfrentamiento que no es de ellos pri
mariamente, pero en el que ellos terminan siendo protago
nistas. Vuelvo al ejemplo familiar: es la problemtica que
induce a veces a los hijos a actuar los conflictos de sus padres.
L.: La organizacin y el diseo de las tareas deben ser cam
biantes como lo son las necesidades del sujeto y de la co
munidad; de lo contrario se corre el riesgo de ajustar el
usuario o el paciente a las caractersticas del equipo.
Qu hace que sea desestructurante para un equipo un
cambio necesario?
B.: S. Yo, deseo este punto de vista, creo que toda orga
nizacin en salud mental transita en sus evoluciones histri
cas por crisis. Que transita por crisis quiero decir que casi
tomando el mismo modelo del ser humano o el sujeto hu
mano, todo desarrollo y todo crecimiento de una institucin
de salud mental se concretiza digamos sincrnicamente pa
sando por distintos tipos de crisis, que obligan a un cambio
continuado. Justamente las instituciones que son para mi en
tender modlicas del no-cambio y de la no-crisis son las ins
tituciones manicomiales. Fjese usted que las instituciones
manicomiales cristalizadas en modelos que sostienen durante
decenios prcticamente sin cambios o a veces con cambios
aparentes, que ms apuntan a las formas externas, a la fa
chada que a la estructura de la organizacin y de los proce
sos teraputicos que deben desarrollarse dentro de ella. Yo
dira que son las instituciones que se estereotipan con ms
frecuencia en un modelo de no-cambio. Obviamente las ins
tituciones de salud mental, en su contacto constante con la
realidad, con la comunidad, con la demanda de los pacien
tes, cambian. La demanda tambin es cambiante; las deman
das son cambiantes en la medida en que la sociedad cambia,
en la medida en que la cultura cambia y en la medida en
que los miembros de la comunidad van cambiando en sus
formas de padecimiento, de sufrimiento, de enfermar y de
demandar. Y obviamente todo equipo de salud mental o to-
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento Il, 1993
da institucin de salud mental tendr que asumir la necesi
dad de ir afrontando estas crisis y de introducirlas o incluir
las como un fenmeno esperable que requiere una actitud
de investigacin, de reconocimiento, de las variables que pro
pician los cambios, y una evaluacin continuada del sentido
de esos cambios. Por eso, las instituciones que se estereoti
pan o que cristalizan en un modelo rgido, tienden a creer
patologas muy peculiares.
L.: Que son alienantes.
B.: Que se presentan en trminos de la alienacin. Y de
la alienacin cmo que? De la alienacin como una respues
ta egosintnica caracteropatizada, que se presenta como aje
na al conflicto y que llega a generar situaciones paradojales
donde o bien podemos observar una suerte de idealizacin
del estereotipo que trmina siendo un refugio institucional
que impide la autocrtica, el desarrollo, el crecimiento, el pro
greso, la investigacin y la posibilidad de cambio, o aquellas
situaciones -que no son ajenas a las que acabo de
describir- en donde la autocrtica o la crtica est reprimida
por el orden institucional y donde se silencia en muchos de
sus miembros la posibilidad crtica que propiciara un cam
bio, porque est sancionado como elemento de transgresin
que tiende a desestabilizar el ideal de la institucin, cualquier
aporte crtico de alguno de sus miembros. Yo eso lo he ob
servado -usted seguramente tambin- en instituciones que
mantienen un orden ms bien de tipo autoritario aunque pue
dan tener una cierta fachada de organizacin democrtica.
Entonces, ah evidentemente las situaciones se plantean en
trminos de alienacin caracteroptica egosintnica con un
supuesto ideal del yo que satisface a los miembros de la ins
titucin, pero donde el silencio ocupa el lugar que tendra
que ocupar la palabra, y donde la repeticin ocupa el lugar
que tendra que ocupar el cambio, para ajustarse realmente
a los cambios que nuestras tecnologas, que los avances en
las exigencias de la comunidad, que los avances en las exi
gencias de nuestros procesos teraputicoso nos estn plan
teando no dira da a da pero s ao a ao.
L.: Es conocida su amplia experiencia y dedicacin al tra
bajo institucional, su fuerte compromiso con los desarrollos
progresistas de instituciones y servicios de Salud Mental, a
travs de la prctica clnica, la supervisin, el asesoramien
to, la docencia, etc. Dnde situara Vd. las fuentes de di
chas prcticas?
B.: En mi desarrollo personal en este tipo de prcticas, he
encontrado yo dira que tres grandes fuentes para realimen
tar mi inters por las mismas y por su aplicacin.
Una fuente sin duda, sigue siendo la que ofrece el pensa
miento psicoanaltico. La teora psicoanaltica, en cuanto un
marco de referencia que permite comprender o intentar com
prender las relaciones entre sujetos y entre grupos humanos.
Otra fuente que para m es muy importante como realimen
tadora de mi reflexin y que propicia mi capacidad de com
prensin, que no es ajena a una capacidad de identificarme
operativamente y solidariamente con los trabajadores de la
salud mental, es el haber desarrollado prcticas instituciona
les durante muchos aos en el campo de la salud mental y
haber padecido las vicisitudes y el sufrimiento de esas prc
ticas. Para m esta fuente vivencial y experiencial es suma
mente importante para quien puede aproximarse o desarro
74
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Dilogos con Valentn Barenblit
llar actividades en esta funcin de supervisin o anlisis ins
titucional. Y otra fuente importante es la que proviene de
las disciplinas que sustentan o sostienen los marcos concep
tuales de la organizacin de recursos en salud pblica. Es de
cir, el conocimiento de la experiencia vivencial, el aporte de
la experiencia y del conocimiento de la teora y del mtodo
psicoanaltico, y el aporte que para m ha sido el conocimiento
o el estudio por lo menos de los principios bsicos que sos
tienen los marcos tericos conceptuales de la administracin
y la organizacin en salud pblica, siguen siendo yo creo el
trpode bsico sobre el cual tiene asiento a la hora de ejerci
tar esta prctica.
L.: Cree Vd. que las Instituciones de Salud Mental cuen
ten con los aportes de la supervisin y la incluyen normali
zadamente entre sus actividades?
B.: En principio, yo tengo la impresin de que dentro de
los equipos de salud mental este concepto de supervisin
institucional y de supervisin externa va adquiriendo cada
vez ms difusin y prestigio.
Creo que podemos remitir sus inicios a hace unos 15 aos
atrs, cuando comienza el desarrollo de los equipos de sa
lud mental en Catalunya, y aunque no puedo tener la mis
ma precisin con respecto a otras latitudes de Espaa, por
algunas informaciones y por las comunicaciones de encuen
tros de la comunidad profesional, podemos suponer que no
es exclusivo de Barcelona o de Catalua este incremento y
este avance en el prestigio de este mtodo como apoyo y
colaboracin con los programas que desarrollan las institu
ciones de salud mental. As que la tendencia que observo
en las instituciones sobre la supervisin externa creo que es
una tendencia positiva. Por supuesto no conviene de ningu
na manera fomentar, propiciar o establecer falsas idealiza
ciones con respecto al mtodo y dar por sentado que la
supervisin institucional deba ocupar un lugar definitivo o
definitorio en el desarrollo de los programas en los malesta
res que sealamos que se generan en los mbitos institucio
nales. Pero yo creo que es un aspecto positivo, insisto, sin
deslizarse en la idealizacin o en el supuesto de que la su
pervisin externa puede dar cuenta de todas las vicisitudes
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XIII, Suplemento I1, 1993
o las complejas dificultades que enfrentan los equipos de sa
lud mental para llevar a buen trmino su actividad.
L.: A lo largo de nuestras conversaciones Vd. ha venido
hablando del aprendizaje grupal entendiendo por tal la ca
pacidad para poder romper las estereotipias y cambiar. Po
dramos decir que la supervisin es tambin un elemento de
formacin?
B.: Desde este punto de vista, Leal, yo creo que tendra
mos que definir previamente a qu llamamos formacin, tr
mino complejo que a veces se confunde con el de acopio
de informacin o de conocimientos. Una supervisin insti
tucional deviene en una actividad perfectamente incorpora
da dentro del proyecto de formacin de un equipo en tanto
implica, por ejemplo, un comportamiento o una actitud frente
a los problemas, la posibilidad de crear un espacio de intar
cambio recproco y de escucha calificada donde el saber pro
pio no se antepone al saber del otro, donde se reconoce el
beneficio de la duda, donde se desarrollan las capacidades
de investigacin, y donde bsicamente se puede aprender
a tomar o considerar los obstculos como datos, de manera
tal que el obstculo en s mismo devengan en un dato califi
cado para ampliar el conocimiento de los equipos. Desde
este punto de vista, por formacin no podr entenderse so
lamente el entrenamiento ni el acopio de saber ni el adoctri
namiento en la realizacin y el afinamiento de determinadas
habilidades o destrezas, sino que implica un compromiso, un
compromiso mucho ms complejo, que no empieza ni ter
mina en lo intelectual sino que tambin es vivencia emocio
nal, y que adquiere una especialsima trascendencia -creo
yo- a la hora de aprender a trabajar en grupo.
Todo espacio y esfuerzo de recursos destinados para el
mantenimiento de la formacin continuada, de la docencia
y de la investigacin es una inversin sumamente rentable,
porque atendiendo a esta necesidad bsica, primordial se cui
da no solamente la satisfaccin narcisstica o de mejora pro
fesional de los miembros sino que repercute directamente en
la calidad de la atencin y en la consecucin de los objetivos
que justifican la existencia del equipo y, a veces, tambin de
la institucin.
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