NEUROPATIA DIABETICA

Aroa Chans Guinaldo Neurobiologa del dolor Master en Neurociencias (UB) 2011/12

RESUMEN

Se denomina neuropata diabtica al conjunto de signos y sntomas producidos por la alteracin de los nervios perifricos como consecuencia de la diabetes mellitus. Se presenta entre el 30 y el 60% de los pacientes diabticos, aumentando la posibilidad de afectacin nerviosa al aumentar la edad del paciente y los aos de evolucin de la enfermedad.

Existen distintos tipos de neuropatas que presentan cuadros sintomticos diferentes. Aun as, generalmente, la neuropata diabtica se presenta con dolor, entumecimiento, alteraciones en la sensibilidad de la piel y dificultades en el movimiento de las partes afectadas, as como trastornos en los distintos sistemas corporales.

La aparicin y la progresin de la neuropata diabtica estn relacionadas con las alteraciones en el control de la glucemia. La hiperglucemia (niveles de glucosa en sangre altos) produce lesiones en los nervios y en las arterias del paciente diabtico. An no se conocen totalmente los mecanismos que dan origen a estas alteraciones.

El diagnstico se realiza a partir de la exploracin clnica y de la descripcin de los sntomas por parte del paciente. En algunos casos pueden solicitarse pruebas analticas para descartar otras causas. Los sntomas pueden tratarse especficamente en funcin del tipo de neuropata descrita. El dolor puede tratarse con distintos medicamentos efectivos de acuerdo a las caractersticas de la neuropata del paciente y de los posibles efectos secundarios. El control de la glucemia es la medida ms importante tanto para evitar la neuropata diabtica como para controlar la evolucin y los sntomas una vez aparece. Adems deben de evitarse otros posibles factores que facilitan o agravan la neuropata, como el tabaquismo, el consumo de alcohol, hipertensin arterial o hipercolesterolemia.

2. Definicin La neuropata diabtica es una patologa asociada a la diabetes mellitus, cuyo resultado es una lesin microvascular que involucra a los vasos sanguneos menores que irrigan los nervios dando lugar a alteraciones de las fibras nerviosas de cualquier localizacin. Aunque no son completamente conocidos los mecanismos por los que se produce se ha propuesto que la fibra nerviosa se ve modificada

estructuralmente por el acumulo de sustancias derivadas del metabolismo de la glucosa en exceso lo que condiciona prdida del recubrimiento normal de las fibras nerviosas. Adems de este mecanismo directo, los vasos que irrigan los nervios pueden obstruirse por mecanismos comunes con otras complicaciones crnicas de la diabetes. 3. Clasificacin y sintomatologa Se han propuesto distintas clasificaciones ms o menos extensas, segn el tipo y el grado de afectacin nerviosa. Aqu se exponen 4 tipos frecuentes de neuropata diabtica y sus sntomas ms comunes: neuropata perifrica (o polineuropata simtrica distal): la ms frecuente de las neuropatas, afecta a los nervios de las extremidades. Es la principal causa de los problemas en pies asociados a la diabetes (ulceras, infecciones, deformaciones y amputaciones). -Sntomas: Adormecimiento, hormigueo, debilidad muscular,

calambres musculares y / o espasmos, insensibilidad al dolor y / o la temperatura, sensibilidad extrema al ms mnimo contacto. Los sntomas empeoran durante la noche. neuropata proximal (o amiotrfica diabtica, sndrome de Bruns Garland): este tipo afecta a la musculatura lumbosacral, por lo que puede generar dolor en relacin con el nervio citico. Tambin afecta a zonas torcica o cervical.

-Sntomas: debilidad en piernas, dificultad para levantarse de una posicin de sentado sin ayuda neuropata autonmica: afecta al sistema nervioso autnomo que regula la presin arterial, la frecuencia cardaca, la evacuacin de los intestinos y de la vejiga, la digestin y otras funciones corporales. Es decir, afecta al control homeosttico del cuerpo. -Sntomas: mareos o desmayos al levantarse, ritmo cardiaco irregular (Sistema Cardiovascular), hinchazn, estreimiento, diarrea, nusea, vmitos (Sistema Digestivo), disfuncin en el trgono vesical (Sistema Urinario). neuropata focal (o mononeuropata): afecta generalmente a un tipo de nervios, o en una zona concreta, p.ej. cabeza, torso o piernas. -Sntomas: problemas de visin doble, dolor detrs de un ojo, dificultad para enfocar (Sistema Ocular), dolor en pecho, costado parte baja de la espalda (torso), dolor en la parte frontal del muslo, en la parte exterior de la espinilla o en la parte interna del pie (piernas).

Figura 1: Esquema de los distintos tipos de neuropatas. (A) Neuropata perifrica, (B) neuropata proximal, (C) neuropata autonmica, y (D) neuropata focal.

4. Patognesis Aunque no se conocen totalmente los mecanismos que causan las neuropatas diabticas, se han establecido 4 factores implicados en el desarrollo de stas: 1. Enfermedad microvascular (angiomicropata): patologa causada por el aumento del flujo sanguneo como resultado de una hiperglucemia. Esto aumenta la presin en los capilares, daando el endotelio capilar y aumentando su permeabilidad. El aumento de presin y de permeabilidad capilar produce salida de protenas, engrosamiento de la membrana basal e hialinosis. Estas alteraciones capilares, en etapas ms avanzadas disminuyen la capacidad de dilatacin, debilitan los capilares y producen isquemia. Sus efectos se manifiestan sobre todo en dos lechos vasculares, a los que no les llega la suficiente sangre: la retina y el rin, dando lugar a la nefropata diabtica y a la retinopata diabtica.

Figura 2: Patofisiologa de la angiomicropata

2.

Formacin

de

derivados

avanzados

de

glicosilacin

(AGEs):

la

hiperglucemia resulta en un nivel alto de glucosa en las clulas, que no son capaces de procesar (por ejemplo, clulas endoteliales). Esto, a su vez, aumenta los niveles de NADH y FADH, aumentando el gradiente de protones a un nivel que la CTE no puede funcionar correctamente. Esto se traduce en la produccin mitocondrial de especies reactivas del oxgeno (EROs), la activacin de PARP1 por daos ADN. PARP1, a su vez, induce la ADP-ribosilacin de GAPDH, una protena implicada en el metabolismo de la glucosa, que conduce a su inactivacin y una acumulacin de metabolitos anteriores en la va de metabolismo. Estos metabolitos activan mltiples mecanismos patognicos, uno de los cuales incluye una mayor produccin de AGEs. 3. Protena kinasa C (PKC): Los niveles elevados de glucosa llevan a un aumento en los niveles intracelulares de diglicridos, lo que activa la PKC. Los inhibidores de la CPK en modelos animales aumentarn la velocidad de la conduccin nerviosa por incremento en el flujo de sangre a los nervios. 4. Va de los polioles (o de la aldosa reductasa): Los niveles altos de glucosa, que la clula no puede metabolizar por la va bioqumica normal, activan una va alternativa para procesarla, la va de los polioles. La activacin excesiva de esta va aumenta las concentraciones

intracelulares y extracelulares de sorbitol, que confluye en una mayor concentracin de especies reactivas del oxgeno, y la disminucin de las concentraciones de xido ntrico y el glutatin; promoviendo as el dao celular.

5. Diagnstico La base para un correcto diagnostico es una exploracin exhaustiva por parte del mdico para descartar posibles causas externas. Para el diagnstico clnico de una neuropata diabtica habr que atender los siguientes aspectos:

Presencia de los sntomas ms habituales Respuestas a los reflejos Sensibilidad a la vibracin utilizando un diapasn Presin arterial en posicin tumbada y en posicin de pie Resultados del electrocardiograma Otras reas de inters, segn los hallazgos y a juicio del mdico.

En funcin del tipo de neuropata, se podrn realizar distintos anlisis. Cuando el mdico detecta sntomas o signos de neuropata diabtica perifrica puede confirmarlo mediante la realizacin de una prueba de velocidad de conduccin nerviosa que consiste en determinar la velocidad de transmisin de pequeas corrientes elctricas a travs de los nervios estudiados. Para la neuropata proximal se realiza una electromiografa junto con estudios de conduccin nerviosa, para medir la descarga elctrica producida en sus msculos. Para el estudio de afectacin de otros nervios (neuropata autonmica o neuropatas focales) son necesarios estudios funcionales especficos de los rganos afectados: corazn, estmago, etc.

6. Tratamiento Existen actualmente distintas substancias que se utilizan para la atenuacin de los sntomas y para aliviar el dolor. a) Antidepresivos tricclicos: Los frmacos de eleccin son las aminas terciarias, como la amitriptilina, imipramina y doxepina, pero en algunos pacientes no estn indicados por el riesgo de disfuncin cardiaca. De modo que se puede considerar el uso de aminas secundarias como la nortriptilina y la desipramina.

b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (IRSN): la venlafaxina y la duloxatina han sido recomendados como substancias que alivian el dolor neuroptico en neuropata y en fibromialgia. (Diversos estudios establecen similaridades entre ambas patologas). c) Anticonvulsivos: la gabapentina y la pregabalina son los ms utilizados. d) AINEs (antiinflamatorios no esteroideos): Su utilidad resulta de su asociacin a vitaminas que contienen el complejo B. Se ha propuesto que el metamizol y el paracetamol inhiben la ciclo - oxigenasa con mayor potencia sobre el tejido nervioso que otros AINEs. e) Opioides: Se han empleado en los ltimos tiempos. Disminuyen el dolor en la neuropata diabtica hasta en 60%; p.ej. la morfina y la oxicodona. f) Otros: cido -lipoico (para prevenir la disfuncin de rganos),

metilcobalamina (una forma de la vitamina B12), pptido C, etc.

Figura 3: Farmacoterapia

7. Conclusin La neuropata diabtica es una patologa que afecta a la mayora de personas diabticas, de una u otra manera. Hoy en da existen tratamientos efectivos para el dolor, pero ninguno es tan efectivo como un control estricto y escrupuloso de los niveles de glucosa en sangre. As, la prevencin es siempre el primer tratamiento y el ms importante.

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