Sistema RH
Sistema RH
Sistema RH
SISTEMA Rh o
THeI. Daniel S. Gargiulo
Coordinador docente Carrera Tc. en Hemoterapia Esc. Central Esp. Paramdicas CRUZ ROJA ARG. Servicio de Hemoterapia e Inmunohemat. Hospital Espaol
INTRODUCCIN:
El sistema Rh tiene una importante trascendencia clnica, debido al elevado poder inmunognico de sus antgenos (especialmente el "D"), jugando un papel preponderante en la Enfermedad Hemoltica Fetoneonatal (E.H.F.N), en las Reacciones Hemolticas Transfusionales (R.H.T) y en algunas Anemias Hemolticas Autoinmunes (AHAI). Es uno de los sistemas de grupos sanguneos de mayor polimorfismo, esta formado por aproximadamente 44 antgenos, definidos por mtodos serolgicos, que se encuentran en una lista numerados del RH1 al RH51; 7 de los cuales fueron declarados obsoletos por la ISBT.
HISTORIA:
En 1939 LEVINE y STETSON, luego de que una mujer diera a luz un feto muerto, hallan en el suero de la misma un anticuerpo que aglutinaba a los glbulos rojos del marido y a los del 80% de la poblacin ABO compatible. En 1940 LANDSTEINER y WIENER inyectan hemates de Macaco Rhesus a un conejo y observan que ste desarrolla un anticuerpo que aglutina no solo a los eritrocitos del mono sino que tambin, a los eritrocitos, del 85% de la poblacin caucsica de Nueva York. Quienes suponen que se trata del mismo anticuerpo descubierto el ao anterior, por lo tanto, proponen como nombre "Sistema Rh" por analoga con el antisuero producido por el conejo luego de la sensibilizacin con el Rhesus. En 1942 utilizan el suero del animal como suero anti-Rh. Se necesitaron casi 20 aos para demostrar que los anticuerpos humanos y los animales no reaccionaban con el mismo antgeno (Rho), reasignndole a este nuevo sistema el nombre de LW en honor a sus descubridores; los antgenos de ste sistema son ms frecuentes en individuos Rh-positivos que en Rh-negativos, de all la concordancia que origin la confusin. El anticuerpo humano descubierto por Levine y Stetson est dirigido entonces hacia el antgeno "D" (Rho) del sistema.
TEORAS Y NOMENCLATURAS:
El Sistema Rh (ISBT 004) sigue en importancia por su significado clnico al sistema ABO (ISBT 001), sus antgenos, entonces, estn numerados desde el 004-001 hasta el 004-051. [Ver tabla N 1 - se consignan aqu los 5 antigenos ms significativos del sistema]
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Teoras:
a)
FISHER y RACE en 1943 postulan que en el cromosoma 1 existen 3 (tres) locus estrechamente relacionados "D", "C" y "E" con dos pares de alelos "C" "c" y "E" "e"; y el alelo del "D" que no produce antgeno, por lo tanto aceptan colocar "d" para significar la ausencia del mismo. El grupo de alelos del complejo gnico es denominado haplotipo. WIENER, en el mismo ao sugera que hay mltiples alelos en un solo loci y que cada alelo codifica un antgeno distinto.- Los productos del gen (haplotipo) son designados "R", para los que codifican D y "r" para los que no codifican, se les agregan subndices o suprandices para indicar los distintos haplotipos que desarrollan. Para el lenguaje hablado es esta notacin la que ms se utiliza, por lo abreviada Ejs.: R1 expresa 3 antgenos Rho (D) - rh (C) - hr (e)
b)
Teora de Fisher/Race
Cromosoma 1
R1
Teora de Wiener
D C e
c)
ROSENFIELD, en 1973 propuso un modelo gentico con genes estructurales y genes operadores y utiliz la terminologa numrica, (tal vez pensando que poda ser utilizada en un futuro cercano para informatizar al sistema), muy complicada cay en desuso: D = 1, C = 2, E = 3, c = 4, e = 5, la ausencia del antgeno lleva el signo negativo adelante [Ver tabla N 2]
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La prctica demostr que la teora de Fisher/Race pareca de por s ms probable, por tal motivo en 1977 el Comit de Estandarizacin de la OMS recomend unificar criterios y que se adoptara universalmente esta nomenclatura, aunque los smbolos de Wiener resultaban ms prcticos: Dce/dce = R1/r
d)
Patricia TIPPETT en 1986 enunci una nueva teora, que parecera ser ms exacta que las anteriores, dice que en realidad existen 2 genes: Un gen RHD que codifica al antgeno D, la ausencia de este gen no producira antgeno. Un segundo gen RHCE que codifica a los antgenos "C", "c", "E", y "e", (cuyo complejo gnico sera "ce" - "cE" - "Ce" - "CE") A su vez existira un tercer gen RHAG que producira una protena de membrana, que actuara como sustancia precursora, slo habr expresin de los antgenos del sistema Rh si se ha expresado el gen RHAG (Ya que D y CE son codificados por genes diferentes conviene escribir DCe y no CDe)
Tabla 1
ISBT
004-001 004-004 004-005 ---004-002 004-003
FRECUENCIA
83,16 % 67,83 % 28,68 % 65,24 % 81,28 % 97,59 %
En la anotacin cotidiana se suele usar, como qued ya expresado, D mayscula para denotar la presencia del antgeno D y d minscula para denotar su ausencia. Independientemente de las teoras expuestas, los genes, estn tan estrechamente relacionados, que forman complejos gnicos o haplotipos, expresndose as en la membrana del hemate:
Tabla 2
FRECUENCIA
42,050 % 38,863 % 14,109 % 2,567 % 1,181 % 0,983 % 0,243 % 0,005 %
Un problema que siempre existi es la confusin entre genotipo y fenotipo, basado en el hecho de que personas con un solo gen "D" no pueden ser distinguidos por pruebas serolgicas habituales de aquellos que portan dos genes que expresen el antgeno "D". Por lo tanto los ocho complejos gnicos o haplotipos, descriptos en la tabla N 2, al aparearse al azar pueden formar 36 genotipos distintos: 18 (dieciocho) de los cuales son distinguibles 8 (ocho) de los mismos son iguales al fenotipo y los 10 (diez) restantes corresponden a 2, 3, o 6 genotipos [Ver tabla de fenogenotipos adjunta]
C/c
Extracelular
E/e
Membrana Celular
COOH NH2
Intracelular
Figura 1
Hay que considerar que los genes allicos pueden por diferentes mecanismos (mutaciones, delecciones, efectos de posicin, supresiones, etc.) afectar su expresin, lo que generara los casi 50 antgenos diferentes que conforman el sistema.
Investigaciones realizadas con anticuerpos monoclonales demostraron que el antgeno D es un mosaico compuesto por varios epitopes diferentes,
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segn algunos autores serian alrededor de 37, lo que ocasiona variables antignicas de tipo cuantitativas y cualitativas que dan origen a los fenotipos D dbiles y D parcial respectivamente.
Como en estos casos no se trata de una diferencia cualitativa sino debido puramente a una menor cantidad de sitios antignicos, el trmino Du propuesto por Stratton en 1949, debe ser abolido y reemplazado por el de D dbil. Algunos fenotipos D parcial pueden presentar una disminucin cuantitativa del antgeno D, pudiendo ser errneamente clasificados como D dbil, debido a que la identificacin de ste fenotipo depende fundamentalmente del reactivo "anti D (Rho)" y del mtodo utilizado para su investigacin. Se deberan tomar precauciones al realizar la vieja tcnica del Du (terminar, luego de la incubacin con reactivo anti-D, con SAGH - PAI) ya que puede llevar a tipificar errneamente a un dador/paciente Rh negativo, portador de un auto o aloanticuerpo, cmo Rh positivo (Du Positivo).- Por este motivo algunos autores abogan por el abandono en forma definitiva de esta prueba
Categ. V
Categ. VI
Categ. VII
De acuerdo con lo anterior inferimos que la identificacin del fenotipo D en la poblacin es importante ya que al ser considerados D-negativos podran, sus eritrocitos producir aloanticuerpos anti-D en los receptores negativos, por lo tanto, parecera ser necesario la utilizacin de dos antisueros distintos, uno para tipificar a pacientes y otro para tipificar donantes:
VI
1-
Para estudiar donantes y recin nacidos (sensibilizantes): se debera usar un Anti D que reaccione con eritrocitos DVI (policlonal-IgG o policlonal-IgM salino o policlonal IgG qumicamente modificado) en pruebas directas o en fase antiglobulnica, Para pacientes y embarazadas: un reactivo Anti D monoclonal que no detecte esta variante y que reaccione con los D dbiles (Monoclonal Blend o Monoclonal IgG + IgM o Mezcla mono-policlonal), se deben usar slo en pruebas directas en platina o tubo y NO en fase antiglobulnica. De esta manera al no ser detectada dicha variante, seran caratulados como D-negativos y transfundidos con sangre D-negativa. Por esta misma razn las purperas recibiran, tambin inmunoprofilaxis anti-D.
2-
Otros antgenos
Despus del "D" los antgenos C, c, E y e son los de mayor importancia en el Sistema, estos 5 antgenos son los responsables de ms del 99% de los problemas clnicos relacionados con dicho sistema; ya que algunos individuos que carecen de la expresin de alguno de ellos, pueden cuando son inmunizados, producir anticuerpos contra el antgeno faltante.
Cw (originariamente denominado Willie) ubicado con el N Rh 8, es producido por un gen Cw/C o Cw/c puede ocasionar EHFN. Ew es mucho ms raro, ubicado como Rh 11 Ce o Rh 10 es un antgeno compuesto, producto de la unin de genes ya que se encontr un anticuerpo no separable anti-Ce cuando se encuentra en posicin cis -Dce o dCe- (Ro o r'). ce, antgeno "f" o Rh 6 al igual que el anterior determina un componente antignico cuando ambos se encuentran en posicin cis. CE, antgeno Jarvis o Rh 22 es producto de genes DCE y dCE (Rz y ry)
estn muy separados en la superficie eritrocitaria quedando por lo tanto las molculas muy distantes entre s. Algunos sueros contienen mezclas de IgG e IgM, tambin se detect IgA, pero siempre como un componente de menor cuanta y asociado con la hiperinmunizacin. En sueros de pacientes que forman un anticuerpo anti-Rh distinto al D, los ms comnmente encontrados son el anti-c y el anti-E. Con respecto al anti-c se debe destacar que siempre es de origen inmune y es el ms importante desde el punto de vista clnico luego del antiD, ya que es productor de EHFN y RHT; en cambio el origen inmune del anti-E es raro, aunque ms comn que el anti-C, casi siempre es de origen natural y no inmune suele, en ocasiones, ser no detectado en SAGH, la mayora reacciona en pruebas potenciadas con Polybrene, Enzimas o LISS. La existencia de anti-C sin anti-D es rara, dada su baja antigenicidad, la frecuencia de aparicin es de 1/10000.
MISCELNEAS:
Los pacientes portadores de D Parciales (DVI), que pertenecen, recordemos al 0,002% de la poblacin, deben ser considerados como Rh Negativos si necesitan recibir sangre, al igual que las embarazadas que durante y despus del embarazo debern recibir la inmunoprofilaxis anti-Rh correspondiente.Aunque, como citan algunos autores, es poco probable, que un individuo DVI sea capaz de sensibilizar a otro D Negativo, debe ser considerado Rh D-Positivo como donante de sangre.
Bibliografa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. American Association of Blood Banks Manual Tcnico 11 Ed. - Capitulo 11 Lucca: Sistema de Grupo Sanguneo Rh Antgenos y anticuerpos Revista Argentina de Transfusin - Vol. XXII - N 4 - 1996 S. Anhel, M. Torrado: Enfermedad hemoltica en un Recin Nacido de madre con D parcial Revista Argentina de Transfusin - Vol. XXVI - N 3 - 2000 Cotorruelo, Biondi, Garca Borras, Racca: Nuevas estrategias para el anlisis gentico y molecular del Sistema Rh Revista Argentina de Transfusin - Vol. XXVII - N 1 - 2001 M. Russo: Sesenta aos no es nada... Rhesus Hemotcnica - vol. XI - N 1 - 2001 G. Daniels: Basic Rh serology Molecular and functional aspects of blood group antigens AABB - 1995 P. Tippet: Variants of Rh D antigen Blood Group system AABB - 1987 M. Scott: Monoclonal anti-D Transfus Med - 1995 D. J. Anstee: Biochemistry and molecular genetics of Rh Baillieres Clin Haematol 1993
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Tabla N 3
Genotipos
(%)Ocurrencia del fenotipo
Wiener
Fisher/Race
r r r r r r r r ry r r r r r r ry r ry ry ry
dce / dce dcE / dce dCe / dce dCe / dcE dCE / dce dcE / dcE dCe / dCe dcE / dCE dCe / dCE dCE / dCE
15,10 0,92 0,76 0,02 0,003 0,014 0,010 0,0001 0,0001 0,00001
11
(%)NegativosRh.
(%)PositivosRh.
Fenotipos
+ + + + -
+ + D_Ccee +
D_CCee
34,89 18,50
+ + + + + D_CcEe
13,34
+ + + -
+ + + D_ccEe + + + + +
D_ccEE D_ccee
D_CCEe
+ + + -
+ + + + + + + REF:
D_CcEE
0,07
0,0006
D_CCEE
R1 r R1 R0 R0 r R1 R1 R1 r R1 R2 R1 r R2 r Rz r R0 Rz R0 ry R2 r R2 R0 R0 r R2 R2 R2 r R0 r R0 R0 R1 Rz Rz r R1 ry R2 Rz Rz r R2 ry Rz Rz Rz ry
DCe / dce DCe / Dce Dce / dCe DCe / DCe DCe / dCe DCe / DcE DCe / dcE DcE / dCe DCE / dce Dce / DCE Dce / dCE DcE / dce DcE / Dce Dce / dcE DcE / DcE DcE / dcE Dce / dce Dce / Dce DCe / DCE DCE / dCe DCe / dCE DcE / DCE DCE / dcE DcE / dCE DCE / DCE DCE / dCE
39,29 2,6 0,06 21,26 0,99 14,27 1,2 0,33 0,23 0,01 0 13,18 0,87 0,07 2,39 0,4 2,4 0,08 0,25 0 0 0,08 0 0 0 0
32,68 2,15 0.05 17,68 0,82 11,86 1,0 0,27 0,19 0,012 0,0003 11,0 0,7 0,06 2,0 0,33 2,0 0,06 0,2 0,005 0,004 0,07 0,006 0,001 0,0006 0,00001
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