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    Ulceras Gastroduodenales

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    Este documento describe las úlceras gastroduodenales, incluyendo su definición, epidemiología, fisiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Las úlceras se producen por un desequilibrio entre los factores agresivos como el ácido y la pepsina, y los factores de protección de la mucosa. El Helicobacter pylori y el uso de AINE son los principales factores etiológicos. El tratamiento incluye la erradicación de H. pylori, la protección gástrica y,

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    Ulceras Gastroduodenales

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    Este documento describe las úlceras gastroduodenales, incluyendo su definición, epidemiología, fisiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Las úlceras se producen por un desequilibrio entre los factores agresivos como el ácido y la pepsina, y los factores de protección de la mucosa. El Helicobacter pylori y el uso de AINE son los principales factores etiológicos. El tratamiento incluye la erradicación de H. pylori, la protección gástrica y,

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    Ulceras gastroduodenales

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    Ulceras Gastroduodenales

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    Este documento describe las úlceras gastroduodenales, incluyendo su definición, epidemiología, fisiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Las úlceras se producen por un desequilibrio entre los factores agresivos como el ácido y la pepsina, y los factores de protección de la mucosa. El Helicobacter pylori y el uso de AINE son los principales factores etiológicos. El tratamiento incluye la erradicación de H. pylori, la protección gástrica y,

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    Ulceras gastroduodenales

    Dra Brenda Tanoni


    Definición
    Solución de continuidad de la mucosa del aparato
    digestivo que sobrepasa la muscular de la mucosa y
    alcanza la submucosa o capas mas profundas
    Epidemiología
    • Hda x ugd: 100 casos año cada 100.000 hab
    • <10% necesitan cirugia
    • 12% mortalidad
    • 80% pte con hda x ugd tiene sn previos, 10%
    antec de sangrado
    • 5 a 10% perforacion: 90% de duodenales es en
    parte anterior del bulbo, 60% gastricas en curva
    menor
    • Hay mayor incidencia de UP en pacientes con
    grupo sanguíneo O
    • 5 al 10% de los ptes que ingresan a UTI
    desarrollan algún grado de erosión y/o ulcera.
    • Solamente del 15-20% de los pacientes con
    úlceras por estrés tienen hemorragias
    • El riesgo puede ser proporcional con la cantidad
    (riesgo moderado <10 cigarrillos)
    • La tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa
    está aumentada en fumadores
    • Los efectos adversos son reversibles al
    suspender el cigarro
    • Solamente el 5% de ellas sangrará de manera
    masiva
    La mortalidad promedio en operaciones de
    urgencia por una úlcera gástrica sangrante es del
    15% y de la úlcera duodenal del 10%
    ÚLCERA PÉPTICA: Fisiopatogenea
    Interviene para la formación de la UP:
    Infección por Helicobacter pylori
    •
    • Consumo de AINE’s
    •

    Úlcera Duodenal
    Diversas anormalidades:
    Secreción gastroduodenal aumentada: ácido y pepsina
    • La secreción de gastrina basal aumentada
    •
    • Vaciamiento gástrico aumentado
    • Secreción de HCO3 disminuida
    • Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %
    •
    ÚLCERA PÉPTICA: Mecanismos de
    Defensa de la Mucosa
    FACTORES EXÓGENOS FACTORES ENDÓGENOS
    ÁCIDO + PEPSINA
    AINE’s - ALCOHOL BILIS

    PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

    SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA:


    BARRERA APICAL
    EXPULSIÓN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS
    MECANISMOS ANTIOXIDANTES

    TERCERA LÍNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUÍNEO DE LA MUCOSA

    LESIÓN
    A: H. pylori.
    B: AINES.
    C: recubrimientos
    exteriores de
    protección
    D: Barrera mecánica
    (cohesión
    intercelular)
    E: lesión en la
    mucosa.
    F: úlcera
    G: microcirculación
    ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

    Úlcera Duodenal (UD)

    Precipitación de la sales biliares

    Aumento de ácido Duodenitis + Metaplasia gástrica

    Adhesión del H.p

    Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina


    ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia
    Úlcera Duodenal (UD)
    • La secreción de ácido
    • Aumento de la producción ácida máxima
    • Aumento de la secreción ácida basal y nocturna
    ÚLCERA PÉPTICA: Patogenia

    Úlcera Gástrica (UG)


    • La secreción gástrica:
    • Disminución de la producción ácida (UG-Tipo I)
    • La formación de pepsina va de la mano con la
    producción ácida
    • El aumento del pepsinógeno II aumenta 3 veces el
    riesgo de UG
    • Hipo-motilidad gástrica (antral) ?, con
    estasis antral y reflujo duodenal aumentado
    Anatomía patológica
    • Ulceras pequeñas o jóvenes:jóvenes poco
    penetrantes, destruyen mucosa y
    muscular, sin afección de serosa. En la
    superficie peritoneal se puede ver como
    placa despulida, blanquecina de aspecto
    cicatrizal, con esclerosis en lecho y en
    bordes
    • Ulcera callosa:
    callosa de mayores dimensiones
    q la anterior, terebrante, perfora TODAS
    las capas de la pared, la irritación de la
    serosa crea un proceso plástico
    localizado, con adherencia a órganos
    vecinos.
    • Ulcera penetrante o perforante:
    perforante por los
    procesos plásticos, al tomar contacto con
    otros órganos, produce retracción local y
    deformación, con convergencia de los
    pliegues de la mucosa
    Ulcera Duodenal
    • El 10% de la población
    • 35 a 55 años
    • Predominio hombres

    • FR: ↑ pepsinogeno I, Sm zollinger ellison,


    hiperparotiroidismo, MEN, enfisema,
    pancreatitis cronica
    fisiopatología
    • 1) asociada a hipersecreción acida:
    • A->cant de Ĉ Parietales
    • B- excesiva estimulacion vagal
    • C- excesiva estimulacion hormonal :
    gastrina
    • D- alt mecanisimos inhib gastricos:
    gastrina
    • E- alt mecanismos neutralizados
    duodenales
    ULCERA DE CARAS NO DE
    BORDES
    • Principalmente en 1ra porcion del duodeno,
    cara posterior

    • Clinica dificil
    • Rx dificil
    • Art gastroduodenal
    • pancreas
    clínica
    • Dolor epigastrio, gral precedido por ardor
    acidez de mediana intensidad: dolor
    corrosivo
    • Periodico, ritmico
    • Calma con ingestion de alcalis
    • Hunger paint
    • 3 tiempos:
    • dolor – comida - sedacion
    • Hda: melena, hematemesis, anemia,
    SOMF positiva
    • Sg-sn pancreatitis: dolor abdominal en
    cinturón, N, V
    • Reacción peritoneal
    ÚLCERA PÉPTICA: Cuadro Clínico
    SÍNTOMA ÚLCERA ÚLCERA
    GÁSTRICA DUODENAL
    DOLOR 100% 100%
    Epigástrico 67% 86%
    Frecuencia severo .+
    Relación con los alimentos inmediatamente mediatamente

    Presencia por la noche .+++ .+

    Aumento apetito .+ .++


    Anorexia .+++ .+
    Pérdida de peso .+++ .+
    Pirosis .+ .+++
    Náuseas .+++ .+
    Vómitos .+++ .+
    Radiologia
    • Sg directos
    • Nicho
    • Sg indirectos
    • Ulcera reciente: nicho con halo de edema,
    contornos del bulbo conservado, las
    manifestaciones suelen ser x espasmos
    transitorios o hipotonia
    • Ulcera inverterada:
    • A. bandas de retraccion con incisuras y muecas
    permanentes y fijas
    • B. recesos de Cole: diverticulos por pulsion en
    borde externo o curva < bulbo
    • C. convergencia de pliegues de la mucosa
    • D. piloro excentrico
    • E. espasmo bulbar, hipotonia, hiperperistaltimo
    gastrico, retardo de evacuacion
    • F. duodeno en trebol:imágenes foliadas
    irreversibles
    • Ulcera postbulbar: raro, distal a genu
    superius, sobre interno de 2da porcion
    estrechez persistente
    • Ulcera pilorica: esfinter pilorico, RX con
    pequeño nicho en borde superoint del
    piloro
    FEDA
    • Redondo, lineal, irregular o granular
    • A: agudas
    • H: en cicatrizacion
    • S:cicatrizadas
    TRATAMIENTO
    • Dieta fraccionada
    • gastroproteccion: ranitidina u omeprazol
    • Tto h pylori
    • Esquema 1: Omeprazol 40 mg/ dia
    • Metronidazol 500 mg/3 veces al dia,1 sem
    • Tetraciclinas 500 mg/4 veces al dia, 1 sem
    • Esquema 2:Omeprazol 40 mg/ dia
    • Amoxicilina 1 g/ 2 veces al dia , 7 a 10 dias
    • Claritromicina 500 mg/ 2 veces al dia, 7 a 10d
    • Esquema 3: Omeprazol 40 mg/ dia
    • Metronidazol 500 mg/2 veces al dia, 1 sem
    • Claritromicina 500 mg/2 veces al dia, 1 sem
    TTo quirurgico
    • 1) promover la curación de la úlcera
    • 2) Tto complicaciones especificas
    • 3) disminuir posibles recurrencias
    • 4) Minimizar al maximo los EA de la Qx
    • VAGOTOMIA TRONCULAR POR VIA
    ABDOMINAL
    • Seccion del vago por debajo del
    diafragma antes de su division en ramas
    hepatica, celiaca y gastrica + piloroplastia
    y gastro entero anastomosis
    Vagotomia selectiva
    • El nervio vago anterior se diseca distal a
    la rama hepatica y posterior a la rama
    celiaca
    • + dreanje gastrico: gastro entero
    Vagotomia superselectiva
    • Preserva ramas hepatica, celiacas las q
    inervan antro gastrico: no necesita
    piloroplastia

    • Es la cirugía de elección
    Vagotomia laparoscopica
    • Vagotomia troncular post y seromiotomia
    gastrica ant: seccion de 1 cm de N vago
    post, debajo del hiato esofágico. La
    seromiotomia seccion longitudinal de capa
    seromusc de cara ant del estómago, sin
    abrir mucosa.
    Gastrectomia
    • Billroth I: gastro duodeno anastomosis..

    • Billroth II: gastroyeyuno anastomosis TL


    Ulcera Gastrica
    • ♀>♂ 1:2
    • En 4ta 7ma década(35 a 64años)
    • Periodos de dolor de 10 a 15 días, y
    prolongarse 1 a 2 meses en úlceras
    crónicas
    • Dolor en 4 tiempos: ingestion, sedación,
    dolor y calma espontanea
    Rx
    • Nicho o crater, con rodete edematoso que
    lo circunda
    • Curva <
    • Nicho de Haudek:

    Burbuja de gas
    Capa inter1/2 liquida

    opaca
    • Convergencia de pliegues
    • Rigidez segmentaria
    • Clasificación de Johnson:
    • Tipo 1: 50 a 60% de ulceras. + común. en
    curva < (antro), con hipo acidez asoc
    grupo A. clinica: poco frec HDA,
    perforación frecuente
    • Tipo 2 . 20% de las ulceras. en curva < y
    asociada a Ulc duodenal. Con prod
    frecuente de obstrucciones y
    perforaciones
    • Tipo 3 cerca de piloro ≈ ulcera duodenal
    20%
    • ( 2 y 3 asoc grupo 0)
    Ulcero cronica gastrica
    indicación de Tto Qx
    • Cuando No hay certeza de ☺
    • Que no cura con Tto medico: >90 dias con
    control radiológico o endoscopico
    • Recidiva dentro del año
    • Complicación: perforación, hemorragia u
    obstrucción
    Tto Qx
    • Extirpación de la úlcera.
    • Recordar que es rara encontrar ca en
    ulcera duodenal, pero siempre hay que
    pensar en Ca en úlcera gastrica (4%)
    • Tipo I: Hemigastrectomia

    • Tipo II y III: hemigastrectomia + vagotomia

    • Ulceras Gastricas Altas: resección en


    escalera (operación Kelling Madlener)

    • + reconstrucción del transito Tipo Billroth I o II


    A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis
    Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.
    • Perforación: produce abdomen agudo,
    con neumoperitoneo.
    • Dolor de inicio brusco o durante una crisis
    evolutiva de una úlcera, con dolor en
    epigastrio de intensidad insoportable:
    dolor en puñalada de Dieulafoy
    • Dolor puede localizarse en la base del tórax,
    raras ocasiones en FID
    • Abdomen en tabla
    • Neumoperitoneo: sg popper: RX
    • Sg jobert: percusión
    • Perforación Cubierta: dolor inicial se atenua
    luego y se localiza en hueco epigastrico o en
    región subhepatica, con resistencia muscular
    • Peritonitis en 2 tiempos: producida por
    una efracción en el proceso plastico y una
    contaminación masiva del peritoneo
    • Absceso subhepatico o subfrenico
    • Colección hacia transcavidad de los
    epiplones, sin clínica específica
    Tto
    • Ulcera gástrica: LE supraumbilical, tomo
    de Bx, cultivo, cierre en 2 planos,
    epiploplastia, lavado de cavidad
    • Ulcera duodenal: LE supraumbilical, tomo
    de Bx, cultivo, cierre en 2 planos,
    epiploplastia, vagotomia (troncular,
    selectiva, superselectiva) + piloroplastia si
    vagotomia fue troncular o selectiva
    HDA
    • ABC
    • Manejo de la hda: permeabilizar via area,
    2 vias perifericas (14) con RL o SF a
    chorro, labo: hto, plaq, coag, GyF, sng
    Forrest y riesgo de resangrado
    • Ia hemorragia activa de vaso art : 55%
    • Ib hemorragia activa en napa: 53%
    • II base negra coagulo adherido, vaso
    visible : 43%
    • IIb signos de hemorragia reciente 22%
    • III sin signo de sangrado :5%
    Indicación quirúrgica
    • Repercusión hemodinámica grave q no
    mejora con medidas conservadoras
    • Fracaso de endoscopia para realizar
    hemostasia
    • Mas de 6 unidades GR en 24 hs o 500ml
    en 8hs
    • Desde 3era recidiva
    Estenosis

    Frecuencia: 6-8 %
    Localización:
    *Bulbo: ------------
    90 %
    -Alejada del
    píloro: 90 %
    -Yuxtapilórica:
    10 %

    *Postbulbar:----------
    10 %
    A, B, C: Técnica de la
    dilatación endoscópica en
    la estenosis píloro-
    duodenal por úlcera
    péptica
    A’, B’, C’: Vista
    endoscópica
    ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
    - GASTRINOMA -

    • Hipersecreción ácida secundario a


    un tumor secretor de gastrina
    (Gastrinoma)

    • Incidencia 0.1 – 1% en los


    pacientes con UP

    • La mayoría de los casos se


    diagnostica entre los 30-50%

    • La relación hombre:mujer 2:1

    • Pueden ser esporádicos o


    relacionados con neoplasia
    endócrina multiple (MEN-I)
    ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
    - GASTRINOMA -

    • Más del 80% de los gastrinomas se


    encuentran en una ubicación
    específica

    • La gastrina tiene potentes efectos:


    – Sobre la secreción ácida gástrica
    – Efectos tróficos sobre las células
    parietales
    – Aumenta la multiplicación celular y
    liberación de histamina
    • De 3-6 v > que en los pacientes
    sanos
    • De 2-3 v más grande que en los
    pacientes con úlcera duodenal
    ÚLCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON
    - GASTRINOMA -
    • Determinación de la secreción ácida:
    • El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 15-
    150mEq/hr.

    • Estudios radiológicos:
    • Pliegues gástricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno)
    prominentes
    • Gran cantidad de líquido en la luz intestinal

    • Determinación de gastrina sérica en ayunas:


    • En los pacientes sanos y en pacientes con úlcera duodenal
    común los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml.
    • Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de
    >1000 pg/ml
    OTROS FORMAS DE ÚLCERAS

    • ETIOLOGÍAS
    – Virales (VHS-I / CMV)
    – Obstrucción duodenal
    – Uso de drogas (cocaína / crack)
    – Inducida por radiación
    – Inducida por quimioterapia
    Complicaciones Qx
    • Dumping o Sm vaciamiento:
    • Sn gastroint (colicos, NV, diarrea
    explosiva) + vasomotores (>FR, FR,
    sudoración, hipertermia) luewgo de igesta
    de alimentos
    • Temprana a 10 min: x hipovolemia 2ria al
    rapido pasaje de HdC a intestino, con
    pasaje liq intravasc a luz intestinal
    • Tardio 2 a 5 hs: x HdC se libera insulina=
    baja glucenia > Sn de hipoglucemia

    • Dieta
    • Qx q retrace vaciamiento gastrico:
    • Asa antiperistaltica
    • Gastriris x reflujo alcalino
    • Ca del muñon
    • Diarrea del vagotonizado
    • Atonia gastrica
    • Sm asa aferente
    • FISTULA GASTROYEYUNOCOLICA

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