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SERVICIO ONCOLGICO HOSPITALARIO IVSS
SERVICIO DE GINECOLOGA ONCOLGICA
_____________________________________ - (Ca Cuello Uterino) neoplasia ginecolgica ms frecuente.
- 12.200 Nuevos casos / 4.200 Muertes en EEUU (2012).
- Incidencia anual mundial de 529.000 casos y 275.000 muertes. Cervical Cancer. NCCN Guidelines. 2013 Epidemiologa: El cncer continua siendo la segunda causa de muerte en Venezuela, y el de cuello uterino ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad en la poblacin femenina del pas. Cncer de cuello uterino. Consenso nacional para el diagnstico y tratamiento 2010. Rev. venez. oncol. v.23 n.2 Caracas jun. 2011 Epidemiologa: Venezuela 2008 Manejo del ADC de Cuello Uterino en estadio precoz VPH (16,18, 31, 33, 35, 51, etc).
Factores Socioeconmicos.
Alcohol Hbitos Tabaco
Paridad y ACO.
Actividad sexual. Factores de riesgo: Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) Historia Natural de la Enfermedad Clasificacin Histolgica
Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) - Carcinoma Escamoso 75-80%
- ADC 20-25%
- Otros < 3% Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) Por Contigidad Vagina Parametrios Vejiga Recto Endometrio Dennis A. Barry B Oncologa clnica 4ta ed 2001 Hematgena Hgado Hueso Pulmn Intestino Cerebro Piel
Extensin Tumoral: Secreciones Sangrado anormal: Post-coito Intermenstrual Menorragia Post-menopausico Dolor Aumento de frecuencia urinaria Clnica: Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) Examen Fsico. Citologa. Colposcopia. Biopsia. Laboratorio. Rx de Trax. TAC o RMN de Abdomen y pelvis.
clnico Diagnstico: Jayanthi S. Lea; Ken Y. Lin, Cervical Cancer. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) CONCLUSIONES: Con los resultados obtenidos pareciera que la tomografa podra tener un valor significativo en la evaluacin de los parametrios y que ha de considerarse como una opcin en caso de no contar con resonancia. Estadio I: Limitado al cuello uterino. - IA1: invasin del estroma de 3 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de dimetro.
- IA2: invasin del estroma de ms de 3 mm pero 5 mm o menos de profundidad y 7 mm o menos de dimetro.
Estadificacin FIGO 2009 Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009 Estadio I Estadio I: Limitado al cuello uterino International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009 Estadio IB: lesiones clnicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclnicas de mayor extensin que el estadio IA. - IB1: lesiones clnicas 4 cm o menos de tamao.
- IB2: lesiones clnicas con tamaos mayores de 4 cm.
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009 International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009 Estadio II: Se extiende ms all del crvix, pero no se ha extendido a la pared plvica. El carcinoma afecta la vagina, pero no llega a la seccin tercia inferior. - IIA: no hay complicacin obvia del parametrio, hasta dos tercios de la parte superior de la vagina se encuentran afectados.
- IIB: complicacin obvia del parametrio, pero sin llegar a la pared plvica lateral.
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009 International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009 Estadio III: Se ha extendido a la pared plvica o implica el tercio inferior de la vagina. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosis o con insuficiencia renal, a menos que se sepa que se deben a otras causas. - IIIA: sin extensin a la pared plvica, pero s al tercio inferior de la vagina.
- IIIB: extensin a la pared plvica, hidronefrosis o insuficiencia renal.
Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009 International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009
Estadio IV: Metstasis fuera del tracto reproductor y pelvis
oIVa: Afectacin de la mucosa de vejiga o recto
oIVb: Metstasis a distancia o enfermedad por fuera de la pelvis verdadera. Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics105: 103: 104. 2009 Estadio IV: Metstasis fuera del tracto reproductor y pelvis International Journal of Gynecology and Obstetrics 105:103-104,2009 Afectacin Ganglionar
Estado G. Pelvicos G. ParaAo Ia1 0,5% 0% Ia2 5-8% 0% Ib 12-27% 0-28% IIa 20-50% 3-22% IIb 16-36% 3-32% III 35-53% 16-42% IVa 56-66% 30-66% Gonzalez Merlo, J. Ginecologa Oncolgica. Barcelona 2000 Ciruga Radioterapia Quimioterapia Tratamiento: Carcinoma de Cuello Uterino precoz Cncer de cuello uterino. Consenso nacional para el diagnstico y tratamiento 2010. Rev. venez. oncol. v.23 n.2 Caracas jun. 2011 Tumor limitado al cuello uterino con un dimetro menor de 4 cm, lo cual incluye los estadios IA1, IA2, IB1 y IIA1. Tratamiento Tratamiento IA1 Conizacin : mrgenes y vrtice libre tratada Histerectoma tipo I
IA 2 diagnostico con cono HTA tipo III mas linfadenectomia plvica Conservar ovarios - clips Rt - Bt
Francisco Medina y col. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129 . Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):585-90. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181d06b68. Fertility-conserving surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access. Wright JD, NathavithArana R, Lewin SN, Sun X, Deutsch I, Burke WM, Herzog TJ. Objetivo: Estimar la seguridad de la ciruga conservadora de fertilidad, para st IA1 CONIZACIN 1988 - 2005 St IA1 HTA 60% 140 pts SG 99%
CONIZACIN 568 pts SG 98%
SE PUEDE PRESERVAR EL UTERO EN ESTADIOS PRECOCES SIN AUMENTAR EL RIESGO DE RECURRENCIA Y PODER PERMITIR EL EMBARAZO ? CIRUGIA PRESERVADORA DE FERTILIDAD El concepto de ciruga menos radical fue introducido en cncer de mama y cncer de vulva. En 1986 Dargent fue el primero en realizar ciruga preservadora de fertilidad( linfadenectoma plvica mas traquelectoma radical por va vaginal) En 1997 Smith describe la traquelectoma radical por va abdominal.
TRAQUELECTOMIA RADICAL CRITERIOS DE SELECCION Edad menor a 40 aos Grandes deseos de fertilidad Estadio IA1 con invasin linfovascular, Estadio IA2, estadio IB1 menor de 2cm Tipo histolgico Grado de invasin al estroma. Invasin linfovascular ( 1/3 pacientes con ciruga preservadora) Examen fsico y colposcopia
CRITERIOS DE SELECCION POR RMN Tamao Infiltracin del estroma Cantidad estroma sano( por lo menos 1cm) Parametrios. Inadecuada para evaluar enfermedad microscpica ganglionar.
CRITERIOS DE SELECCIN. GANGLIOS NEGATIVOS.
Ganglio centinela CORTE CONGELADO: POSITIVO: REALIZAR LINFADENECTOMIA Y OMITIR TRAQUELECTOMA RADICAL NEGATIVO: LINFADENECTOMIA PELVICA MAS TRAQUELECTOMA RADICAL
Biopsia definitiva:MICROMETSTASIS O METASTASIS GANGLIONARES GANGLIO CENTINELA Tratamiento IB IIA1 HTA tipo III + linfadenectomia plvica. IDEN Si hay ganglios positivos OMITIR HTA considerar realizar diseccin plvica. Pacientes inoperables Rt Bt
Francisco Medina y col. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129 . Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento. Tratamiento IB IIA1 Radioquimioterapia concurrente: como tto primario - recada local y/o regional
Mrgenes tomados o cercanos menores a 3 mm. Tamao tumoral mayor a 4 cm Ganglios positivos ms de un factor de riesgo intermedio como son la invasin linftica vascular, invasin profunda del estroma de 8 mm o ms de un tercio e histologa desfavorable.
Francisco Medina y col. Rev Venez Oncol 2011;23(2):102-129 . Consenso Nacional para el Diagnstico y Tratamiento. Tratamiento Qt Cisplatino (40 mg/m 2 /semanal por 6 sem)
Rt 4ooo 5000 cGy
Bt 500 700 = 2800 max
Tratamiento
Estadio IIb-III-IVa
Rt + Qt Concurrente
BQT
Estadio IVb paliativa Gynecol Oncol. 2007 May;105(2):427-33. Epub 2007 Feb 2. Which clinical/pathologic factors matter in the era of chemoradiation as treatment for locally advanced cervical carcinoma? Analysis of two Gynecologic Oncology Group (GOG) trials Monk BJ, Tian C, Rose PG, Lanciano R. Universidad de california Servicio de Radioterapia, Objetivo: Explorar los factores clnicos / patolgicos relacionados con el pronstico de los pacientes con carcinoma de cuello uterino localmente avanzado tratados con cisplatino semanal y radioterapia plvica. Cis sem + Rt plvica 335 pts GOG 165 factores cnicos St II SLP 4 aos = 64.2% SG = 68.1% GOG 165
St III y IV GOG 165 SLP = 51.4 SG = 55.5%
GOG 120 St II SLP 4 aos = 65.8% SG = 79.9%
GOG 120 St III - IV SLP 4 aos = 37.7% SG = 42.7%
Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). Vol 27, No 18S (June 20 Supplement), 2009: CRA5507 2009 American Society of Clinical Oncology
A phase III study comparing concurrent gemcitabine (Gem) plus cisplatin (Cis) and radiation followed by adjuvant Gem plus Cis versus concurrent Cis and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix
A. Dueas-Gonzlez, J. J. Zarba, J. C. Alcedo, P. Pattarunataporn, S. Beslija, F. Patel, L. Casanova, H. Barraclough and M. Orlando
Objetivo demostrar sinergismo Gem - Cis Grupo A Gem 125 mg/m2+Cis 40 mg + Rt seg Gem + Cis Grupo B Cis + Rt Ext + Bt 256 pts SLP 74% Toxicidad 86% 259 pts SLP 65% Toxicidad 44% Conclusin: 1.- mejora significamente los resultados en pacientes localmente avanzados. 2.- mayor toxicidad pero aceptable comparado con el estndar Gynecol Oncol. 2005 Apr;97(1):126-35. Extended-field radiotherapy and high-dose-rate brachytherapy with concurrent and adjuvant cisplatin-based chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a phase I/II study. Chung YL, Jian JJ, Cheng SH, Hsieh CI, Tan TD, Chang HJ, Hung CF, Horng CF, Soong T, Tsou MH. El objetivo investigar la toxicidad y la eficacia de la integracin de Rt Ext plvica + Rt a campos paraorticos + Bt intracavitaria y Qt concomitante y adyuvante a base de cisplatino Ca CU localmente avanzado Estudio fase I-II 1998 - 2003 73 pts Dx FIGO y TNM IIB-IVA Rt ext a campos extendidos plvicos y pararticos 45 Gy en 25 fracciones + Bt IC 22-31 Gy al punto A en 4-6 (HDR). Concurrente 2 ciclos e Cis (50-80 mg / m (2)) en las semanas 1 y 5 con Rt, as como dos ciclos de cisplatino (60-80 mg / m (2)) durante 1 da y 5 - fluorouracilo (600-800 mg / m (2)) durante 4 das a 1 y 2 meses despus de la finalizacin de la radioterapia 73 pts completaron Rt + Cis 58 pts 92% recibieron Rt + Cis + 5 FU Toxicidad aguda grado III. Gastrointestinal 2% Hematolgicas 10% Ninguno presento toxicidad grado IV Toxicidad tarda 6.5 aos Grado III IV. Gastrointestinal 6% fstula
SG = 77% RLR 3% fracaso 8% Cada 3 m/ 2 a
Cada 6 m/ 3 - 5 a
Despes de los 5 aos Anual Seguimiento Seguimiento
Examen Fsico Citologa y Colposcopia Laboratorio
RX de Trax
Mamografa
USG Abdomino-plvica TAC
Gynecol Oncol. 2006 Aug;102(2):252-5. Epub 2006 Feb 10. Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy: the M. D. Anderson Cancer Center experience. Ramirez PT, Slomovitz BM, Soliman PT, Coleman RL, Levenback C. 2004 2005 20 pts No hubo conversin Edad media 41 aos 18 pts = Ca CU 5 St IA2; 13 St IB1; 2 Ca Endometrio 1 St IB; 1 St IIIA 12 = ADC 4 Escamosos 2 Adenoescamosos Peso promedio 70 Kg Ganglios plvico resecados media 13 (9-26) Perdida hemtica 200 ml DH 1
Complicaciones 3 a corto plazo 1 cistostomia involuntaria, 1 embolismo pulmonar, 1 neumomediastino con enfisema subcutaneo 6 a largo plazo evisceracin vaginal, linfoquiste Gynecol Oncol. 2009 May;113(2):191-4. doi: 10.1016/j.ygyno.2009.01.018. Epub 2009 Feb 26. A multi-institutional experience with robotic-assisted radical hysterectomy for early stage cervical cancer. Lowe MP, Chamberlain DH, Kamelle SA, Johnson PR, Tillmanns TD.
Reporte de experiencia 2003 2008 835 ptes patologa benigna y maligna. 52 pts St IA1 IB2. Tiempo Qx 215 min Perdida hemtica 50cc Estancia hospitalaria 1 da Recuento GL 25 Conversin 2.4% Complicaciones IO 4.8% TVP 2.4% ISO 7% Edad 41 a IMC 25% st IA 2 = 7 St IB1 = 28 St IB2 = 6 1 sola pacte con st IA1 con ILV = HTA II J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):2943- 51doi:10.1200/JCO.2007.13.8933. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: AGO Study Group. Altgassen C, Hertel H, Brandstdt A, Khler C, Drst M, Schneider A; AGO Study Group. Estudio multicntrico prospectivo, mtodo combinado 590 pts la tasa de deteccin GC = 88.6% Azul y combinado = 93.5% 82 pts GC + Mt ganglios plvicos Sensibilidad 77.4% 0 -20 mm = 90.9 % bilteral =87.2% VPN = 94.3% Sobrevida Global: 65,4% Ia1: 99,5% Ia2: 98% Ib: 81% IIa: 66,3% IIb: 63,5% III: 33-38% IV: 9-17% GRACIAS