Hemorragia Del Embarazo
Hemorragia Del Embarazo
Hemorragia Del Embarazo
DEL EMBARAZO
ABORTO
Interrupción del embarazo, con o sin expulsión, parcial o total del producto de
Aborto:
la concepción, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr.
Aborto inevitable: Rotura de membranas, pérdida de líquido amniótico, con cuello uterino dilatado.
Deficiencia hormonal.
Enfermedades intercurrentes.
e) Aborto séptico
Cuando en un aborto se presenta fiebre de 38 grados o más y/o sangrado con mal
olor.
EXÁMENES AUXILIARES
Diagnóstico diferencial:
1. De patología clínica:
• Embarazo ectópico. • Hemograma
• Hemorragia uterina disfuncional con periodo • Grupo sanguíneo y factor Rh.
de amenorrea previo. • Examen de orina.
• Enfermedad del trofoblasto (mola • RPR o VDRL.
hidatiforme). • Prueba de ELISA para VIH o prueba rápida para VIH.
• Lesiones del canal vaginal. • Prueba de confirmación del embarazo (orina, sangre).
• Patología cuello uterino y vagina (cáncer, 2. De imágenes:
pólipos, cervicitis, etc). • Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión, ausencia
de signos de vitalidad fetal, áreas de desprendimiento, número de
fetos.
Medidas generales y terapéutica
Establecimiento con FONP
(Categorías I-1, I-2, I-3)
• Identificación de signos de alarma y factores asociados.
• Colocación de vía EV segura con ClNa 0,9%.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
• - Via segura con catéter endovenoso N°18.
• - Vía aérea permeable. Oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.
• - Posición decúbito dorsal.
• - Abrigo suficiente.
• - Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
• - Traslado con acompañante, potencial donante de sangre.
• - Comunicar al sitio de referencia.
• En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante, realizar:
- Examen con espéculo.
- Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza Foerster.
Establecimiento con FONB
(Categoría I-4)
• Solicitar hemograma (hemoglobina o hematocrito), grupo sanguíneo y factor Rh, examen de orina,
RPR, prueba de ELISA para VIH o prueba rápida.
• Si cuentan con médico capacitado, insumos e infraestructura, proceder al legrado o AMEU en aborto
incompleto no complicado. De lo contrario, estabilizar y referir.
• - Fiebre, reacción peritoneal, dolor a la movilización de cérvix o secreción purulenta o con mal olor.
• - Anemia severa y requiere transfusión sanguínea.
Establecimiento con FONE • Procedimiento:
(Categorías II-1, II-2) Si el tamaño uterino es menor de 12 cm:
Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello
uterino.
a) Aborto incompleto.
Si el tamaño uterino es mayor de 12 cm:
• Si el cuello uterino está abierto, existen contracciones
• Hospitalización. uterinas y la metrorragia no es abundante, procurar la
• Instalar vía EV segura con ClNa 0,9%. expulsión de restos con infusión oxitócica 30 UI en 500 cc
• Solicitar: de ClNa 0,9%. Luego realizar legrado uterino.
- Ecografía.
• Si el cuello uterino está cerrado y no existen
- Hemograma, (hemoglobina o hematocrito).
- Grupo sanguíneo y factor Rh.
contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante,
- Examen de orina. madurar el cuello con prostaglandinas: 200 microgramos
- RPR o VDRL. de Misoprostol en el fondo de saco vaginal cada 6 horas,
- Prueba de Elisa VIH o prueba rápida. máximo 4 dosis. Luego realizar legrado uterino
• Si la metrorragia es abundante, colocar una vía segura
con oxitocina y evacuar el contenido uterino
inmediatamente. Si el cuello uterino estuviera cerrado,
realizar una dilatación instrumental seguida de legrado
uterino, o mediante
histerotomía abdominal en último caso.
b) Aborto retenido
c) Aborto séptico:
1. De patología clínica
• Dosaje de B-HCG, en cantidad mayor de 1,500 UI/ml y ausencia de saco intrauterino en la
ecografía transvaginal.
• Dosaje de B-HCG que cada tercer día no se duplica como sucede en un embarazo normal.
2. De imágenes
• La ecografía revela útero con decidua hiperplásica. También se puede observar masa anexial y
eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco.
Medidas generales y terapéutica
Establecimientos con FONP Y FONB
(Categorías I-1, I-2, I-3, I-4)
• Hospitalizar.
• Realizar exámenes auxiliares: Hemoglobina, grupo sanguíneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG.
• Tratamiento médico: Aplicable en paciente bajo control, asintomática, con embarazo ectópico íntegro, saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad
cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg por metro cuadrado de superficie corporal vía
intramuscular.
HEMORRAGIA DEL SEGUNDO
TRIMESTRE
DEFINICION
• Hemoglobina o hematocrito.
• Grupo sanguíneo y factor Rh.
• Perfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio
implementado, realizar tiempo de coagulación, tiempo de
sangría, o realizar Test de Wiener (prueba de retracción del
coágulo).
• Pruebas cruzadas.
• RPR o VDRL.
• Prueba de Elisa VIH o prueba rápida.
• Urea, creatinina.
• Ecografía obstétrica.
MANEJO SEGÚN LA COMPLEJIDAD
Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales
Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4)
• Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo.
• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según lo señalado en la Guía de Práctica.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas: Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al
9‰. con catéter endovenoso N° 18, Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros
por minuto. Posición decúbito lateral izquierdo. Abrigo adecuado. Monitoreo estricto de funciones
vitales por profesional capacitado. Estimar pérdidas sanguíneas. El acompañante debe ser un potencial
donante de sangre.
• Comunicar al lugar de referencia.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional capacitado en atención de parto y manejo
de shock hipovolémico.
MANEJO SEGÚN LA COMPLEJIDAD
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales
Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)
• Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o FONB.
• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
• Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa segura, flebotomía o catéter central.
• Realizar examen clínico general y preferencial obstétrico.
• Determinar el estado general de la paciente.
• Monitoreo materno-fetal estricto: - Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino cada
15 minutos. - Delimitar fondo y altura del útero. - Colocar paño perineal permanente para cuantificar el
sangrado. - Controlar diuresis horaria.
• Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y solicitar exámenes auxiliares respectivos (ver Guía de
Práctica Clínica de shock hipovolémico
• Solicitar depósito de sangre.
• De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalización, cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a
sala de operaciones.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles
complicaciones
MANEJO ESPECIFICO
Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a cambios
hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.
• Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.
• Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a la
transfusión de paquete globular o sangre completa.
• Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de
técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.
PLACENTA PREVIA
De acuerdo a magnitud Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos:
del sangrado Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal
• Feto inmaduro (EG > de 22 y < de 34 ss): Maduración pulmonar:
Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días (2 dosis). Si no se
cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 días
(8 dosis). Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no
cede.
• Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por ecografía).
Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto vaginal o cesárea)
MANEJO ESPECIFICO
PLACENTA PREVIA
Según localización de la Placenta previa parcial: vía vaginal si el
placenta parto es inminente (dilatación mayor de 8
cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el
sangrado es profuso
MANEJO ESPECIFICO
DESPENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA ROTURA UTERINA
• Terminar el embarazo por cesárea • Inminencia de rotura uterina: Cesárea
independientemente de la Edad inmediata.
Gestacional • Rotura uterina:
• Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 • Laparotomía exploratoria.
cm Intentar el parto vaginal con soporte • Proceder según hallazgos, paridad de la
hemodinámico. En caso de óbito fetal la paciente y estado general: Reparación de
decisión de la vía del parto se hará rotura o histerectomía.
individualmente.
• Útero infiltrado (útero de Courvalier) que
no se contrae: reposición de fibrinógeno,
puntos de T. Lynch o histerectomía.
SIGNOS DE ALARMA
HEMORRAGIA Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto, hasta la culminación del
POSTPARTO TARDÍA puerperio.
ETIOLOGIA
ASPECTOS
EPIDEMIOLOGICOS
Se presenta hasta en el 10% de los partos, es la primera causa de muerte
materna en el Perú.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
INTERVENCIONES Mal uso de exitócicos, • Mala conducción • Mala conducción Mala técnica de • Mala técnica de
anestésicos generales, del parto. del parto atención del expulsivo atención del
sulfato de magnesio, • Mal manejo del • Mal manejo del alumbramiento.
relajantes musculares alumbramiento alumbramiento • Mala técnica e la
extracción manual
de placente
CUADRO CLÍNICO DIAGNÓSTICO
CRITERIOS
Sangrado
vaginal • Atonía uterina: Sangrado vaginal abundante, útero
Taquípnea aumentado de tamaño, que no se contrae.
abundante
• Retención de placenta: Placenta adherida por más de 30
minutos, en alumbramiento espontáneo y por más de 15
minutos si se realizó alumbramiento dirigido.
Hipotensión • Retención de restos placentarios y/o restos de
Taquicardia.
arterial membranas: Sub involución uterina, placenta se encuentra
incompleta (ausencia de cotiledones o parte de
membranas ovulares).
• Lesión de canal del parto: Sangrado continúo con útero
contraído.
• Inversión uterina: Útero no palpable a nivel del abdomen,
tumoración que se palpa en canal vaginal o protruye por
fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.
Dx. diferencial Trastornos de la coagulación
EXAMENES AUXILIARES
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Urea, creatinina.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS
Categorías I-1, I-2, I-3 FONP
Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de 40 a
60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante, colocar segunda vía solo con
ClNa 9‰ 1000 cc, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Masaje uterino externo y bimanual si se encuentra personal profesional capacitado.
Colocar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 cc con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI) a
razón de 40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante,
colocar segunda vía solo con ClNa 9‰ 1000 cc y pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por
minuto.
Si la paciente continua hemodinámicamente inestable ver Guía de Practica Clínica de manejo del
shock hipovolémico.
Colocación de sonda vesical con bolsa colectora preferentemente.
Evaluación clínica de la paciente: examen abdominal y revisión del canal del parto con valvas para
determinar las posibles causas.
Tratamiento según la causa
Atonía uterina
Aplicar oxitocina como en el establecimiento con FONP. Si el sangrado es abundante colocar segunda
vía sólo con cloruro de sodio y pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto
Evacuación vesical.
Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con presión arterial en valores normales, sin
preeclampsia. Se puede repetir a los 15 minutos
Compresión bimanual externa.
Ante sospecha de retención de restos o membranas, y si se cuenta con personal profesional capacitado,
proceder a la revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos.
Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar taponamiento uterino.
Referir con monitoreo continuo y con profesional capacitado en manejo del shock hipovolémico
Retención de placenta
Evacuación vesical.
Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del fondo uterino con
una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón con la otra (maniobra de Brandt-
Andrews).
De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la vena
umbilical 50 cc de ClNa 9‰ con 20 unidades de oxitocina.
Si no hay signos de desprendimiento y no sangra, sospechar de
acretismo placentario y referir inmediatamente a establecimiento con FONE, instalando doble vía
endovenosa.
Si el personal profesional está capacitado y la paciente presenta retención placentaria con sangrado
vaginal profuso y el sitio de referencia se encuentra a más de 2 horas, proceder a extracción
manual de placenta según Anexo 6.
Laceración del canal del parto
Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar:
Desgarro cervical: pinzar con pinza de anillos Foerster los bordes del desgarro y suturar. Referir
si no cuenta con personal capacitado. En lo posible clampar el ángulo sangrante con pinza
Foerster.
Hematomas: Referir a la paciente si son de tamaño considerable
Inversión uterina
• Referir con infusión de oxitocina 20 UI en 1000 cc de ClNa al 9‰ a 40 gotas por minuto EV.
Categorías II-1, II-2 FONE
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles
complicaciones.
Revisión manual de la cavidad uterina y revisión del canal del parto con valvas para determinar las posibles
causas.
Tratamiento según la causa:
Atonía uterina
Instalar vía endovenosa segura con ClNa 9‰ 1000 ml con oxitocina (20 UI o 2 ampollas de 10 UI), a razón de
40 a 60 gotas por minuto, por catéter endovenoso N° 18. Si el sangrado es abundante colocar segunda vía
sólo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y continuar a 30 gotas por minuto.
Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y restos.
HEMATOMAS
• Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
RUPTURA UTERINA
• Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectomía según la
extensión de la rotura, su localización, estado de la paciente y sus expectativas reproductivas.
Retención de restos (alumbramiento incompleto)
Inversión uterina
Retención de restos
• Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ‰ más 20 UI de oxitocina.
• Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el útero puerperal es muy friable y su
perforación es fácil.
• Uso de antibióticos.
Subinvolución uterina
• Instalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al 9‰ más 20 UI de oxitocina.
• Legrado puerperal.
• Antibioticoterapia :
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs más Gentamicina 160 mg/día, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs más Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs, ó Clindamicina 600 mg EV
c/8 hrs más Gentamicina 160 mg/día.
SIGNOS DE ALARMA: HIP Y HPP
Sangrado vaginal abundante en gestante o puerpera.
Taquicardia materna
Hipotensión arterial.
Taquicardia.
Palidez marcada.
CRITERIOS DE ALTA
Luego de la solución del factor etiológico la puérpera debe permanecer
bajo observación por lo menos 24 horas para ser dada de alta, luego del
parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones
vitales, exámenes auxiliares y síntomas (en especial el sangrado).
• Anemia aguda.
• Shock hipovolémico.
COMPLICACIONES • CID.
• Insuficiencia renal.
• Panhipopitutarismo.
Establecimiento con FONP: Identifica y refiere a las gestantes con factores de riesgo. Asimismo, al
detectar un caso que presenta hemorragia, canaliza dos vías
endovenosas seguras con ClNa al 9‰ y refiere al nivel FONE
Establecimiento con FONB: Identifica y diagnóstica la etiología del caso patológico y refiere al
CRITERIOS DE REF. establecimiento con FONE con dos vías endovenosas seguras, sin pérdida
de tiempo
Establecimiento con FONE: Realiza exámenes auxiliares para precisar el diagnóstico, diagnóstica la
etiología del caso y determina la resolución del mismo, sea quirúrgico o
no.
SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO
Shock hipovolémico: O75.1
Síndrome clínico agudo caracterizado por hipoperfusión tisular que se
DEFINICIÓN produce cuando existe una disminución crítica de la volemia eficaz
(flujo sanguíneo).
ETIOLOGIA HEMORRAGICO
• Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectópico roto.
• Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad gestacional
del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta, rotura uterina, atonía uterina, alumbramiento
incompleto, retención placentaria, desgarros cervicales y/o
EPIDEMIOLOGIA perineales.
NO HEMORRAGICO
Aproximadamente un caso por cada 100 • Pérdidas intestinales: Por vómitos, diarreas, etc.
partos, con una mortalidad materna de 2% y • Pérdidas extraintestinales: Por uso de diuréticos.
fetal del 65%. Es la primera causa de • Acumulación en el tercer espacio: En caso de ascitis,
mortalidad materna en el Perú. polihidramnios, obstrucción intestinal.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
La anemia y desnutrición de las pacientes, las hace más vulnerables al sangrado. Así mismo es importante
recalcar que existe una identificación tardía de la complicación por parte de las pacientes.
CUADRO CLÍNICO
Sangrado
Alteraciones vaginal
de la abundante
conciencia
Taquipnea Taquicardia.
Hipotensión
arterial
• Identificación de antecedentes y factores de riesgo según etiología.
DIAGNÓSTICO
• Síntomas y signos:
Pérdida profusa de sangre vía vaginal y/o pérdida de fluidos corporales.
Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
Alteraciones de la conciencia.
Hipotensión (presión arterial menor de 90/60).
Oliguria.
• Cuadro clínico según intensidad de la pérdida sanguínea:
Pruebas cruzadas.
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
MEDIDAS GENERALES Y TERAPEUTICAS
Es importante poder conseguir:
Colocar a la paciente en decúbito dorsal abrigada (si es gestante de la segunda mitad del embarazo, en decúbito
lateral izquierdo).
Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de coagulación, pruebas cruzadas,
bioquímica (urea y creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en sangre arterial.
Manejo interdisciplinario especializado.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles
complicaciones.
Realizar reto de fluidos según la regla 2 con 5 de la PVC:
• Si la presión venosa central (PVC) es menor de 5 cm H2O iniciar reto con 5-10 ml/Kg peso de ClNa 9‰.
• Medir PVC a los 10 minutos.
• Si PVC es menor de 2 cm H2O continuar con cargas cada 10 minutos hasta llevar PVC mayor de 5 cm H2O.
• Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H2O esperar 10 minutos y repetir medición si la PVC no disminuye suspender
el reto; si disminuye actuar según el paso anterior.
• Si PVC aumenta más de 5 cm H2O o se estabilizan bruscamente los parámetros hemodinámicos, suspender el
reto.
Continuar con oxigenación, mantener si saturación de O2 < 90% y PaO2 < 60 mmHg.
Trasfusión de sangre fresca total si Hb es menor a 7 g%, o la anemia es sintomática (taquicardia,
hipotensión, alteración del estado de conciencia), independientemente del valor de la Hb. Tomar en
cuenta los niveles de hemoglobina según altitud.
Identificar y corregir la causa básica de la disminución del flujo sanguíneo. Considerar necesidad
quirúrgica
Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.
En todos los casos la presunción de un cuadro de este tipo amerita un manejo rápido y en centros
CRITERIOS DE REF. de referencia, con implementación y personal capacitado para brindar la atención especializada y
de urgencia.
Establecimiento con FONP: Identifica los casos y los refiere inmediatamente con dos vías endovenosas seguras
con ClNa al 9‰ ó al establecimiento con FONE
Establecimiento con FONB: Confirma el diagnóstico, evalúa la aplicación de espansores plasmáticos o sangre
completa, identifica la etiología del shock y refiere sin pérdida de tiempo con dos vías
seguras canalizadas al establecimiento con FONE.
Establecimiento con FONE: Realiza exámenes auxiliares para precisar el diagnóstico, diagnostica la etiología del
caso y determina la resolución del mismo, sea quirúrgico o no. Realiza acciones de
reposición de volemia para estabilizar a la paciente para su resolución definitiva en las
mejores condiciones.