Nac Uas

NEUMONIA
DR. RAMON AVILEZ FELIX

NEUMOLOGO Y CIRUJANO DE TORAX
CONTENIDO
I. DEFINICIÓN
II. CLASIFICACION
III.PATOGENIA
IV.CUADRO CLÍNICO
V. DIAGNÓSTICO
VI.TRATAMIENTO
DEFINICIÓN
• PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE

ORIGEN INFECCIOSO.
VIRUS
BACTERIAS
HONGOS
CLASIFICACIÓN
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

• Extrahospitalaria.
• < 48 hrs de ingreso al hospital.
NEUMONÍA NOSOCOMIAL
• Diez primeros días tras el alta hospitalaria.
• Posterior a 48 hrs de ser internados.
NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADO SANITARIO

• Pacientes que acuden a hemodiálisis, quimioterapia
• Cuidados de enfermería en su domicilio.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
(NAC)
• INFLAMACIÓN DEL PARENQUIMA PULMONAR DE CAUSA

INFECCIOSA, ADQUIRIDO EN EL ÁMBITO
EXTRAHOSPITALARIO.
• NEUMONÍA QUE SE PRESENTA EN LAS PRIMERAS 48 HRS DE

INGRESO AL HOSPITAL SE CONSIDERA NAC.
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia: 3 a 8 casos por 1.000 habitantes por año.
• Su incidencia aumenta con la edad y comorbilidades.
• 40% requieren ingreso hospitalario y 10% requiere UCI.
• La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%.

MECANISMOS DE DEFENSA VÍA RESPIRATORIA
• EN CONDICIONES NORMALES, LA VÍA RESPIRATORIA INFERIOR ES ESTÉRIL

GRACIAS A SUS MECANISMOS DE DEFENSA:
1.- CILIOS: ARRASTRA LAS PARTÍCULAS INFECCIOSAS HACIA LA
OROFARINGE.
2.- MACRÓFAGOS: ELIMINAN LAS PARTÍCULAS RESTANTES.
SI FALLAN ESTOS MECANISMOS O LA CANTIDAD DE MICROORGANISMOS ES

MUY ALTA SE PRODUCE EL PROCESO INFLAMATORIO A TRAVÉS DE LA
SECRECIÓN DE CITOCINAS.
PATOGENIA
MICROASPIRACIÓN
DISEMINACIÓN
INHALACIÓN
HEMATÓGENA
INOCULACIÓN
DIRECTA
MICROASPIRACIÓN
• VÍA MAS FRECUENTE DE ADQUISICIÓN.
• EN 50% DE LOS ADULTOS SANOS SE PRODUCE MICROASPIRACIÓN DE

ECRECIONES DURANTE EL SUEÑO. SI ESTA ES DE GRAN VOLUMEN O CONTIENE
FLORA MÁS VIRULENTA SE DESARROLLA NEUMONÍA.
• LOS INDIVIDUOS SANOS SON PORTADORES EN OROFARINGE DE:

 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (NEUMOCOCO)
 STREPTOCOCCUS PYOGENES ( B-HEMOLITICO DEL GRUPO A)
 STAPHYLOCOCCUS SP.
 HAEMOPHILUS INFLUENZAE
 MORAXELLA CATARRHALIS.
INHALACIÓN
• LAS PARTÍCULAS MENORES DE 5 MICRAS PERMANECEN EN EL AIRE DURANTE

MUCHO TIEMPO.
• SI ESTAS SON INHALADAS, PUEDEN DEPOSITARSE EN BRONQUIOLOS Y

ALVEOLOS PRODUCIENDO INFECCIÓN.
• SE ADQUIEREN POR INHALACIÓN DE AEROSOLES INFECCIOSOS:

 MYCOPLASMA PNEUMONIAE
 CLAMYDOPHILA PNEUMONIAE
 VIRUS
 M. TUBERCULOSIS.
 LEGIONELLA PNEUMOPHILA
DISEMINACIÓN HEMATÓGENA
• EN CASOS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA
• PROCEDIMIENTOS DENTALES SIN PROFILAXIS CON

ANTIBIOTICOTERAPIA.
• INFECCIÓN DE CATÉTERES INTRAVENOSOS (S. AUREUS)

DISEMINACIÓN DIRECTA
PUEDE PRODUCIRSE DURANTE PROCEDIMIENTOS QUE INVOLUCREN

UNA INVASIÓN AL TRACTO RESPIRATORIO:
• INTUBACIÓN OROTRAQUEAL
• BRONCOSCOPÍAS
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍA BACTERIANA
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE** 21-39%
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 1.5-14%

STAPHYLOCOCCUS AUREUS 8%
MORAXELLA CATARRHALIS 0.5%
ENTEROBACTERIAS 0.4%
LEGIONELLA SP. 3%
MYCOPLASMA PNEUMONIAE 0.2% PATÓGENOS
ATÍPICOS
CHLAMYDIA PNEUMONIAE 0.2%
NEUMONÍAS FÚNGICAS
HONGOS
HISTOPLASMA CAPSULATUM CAVERNAS, HECES DE MURCIÉGALO Y
(HISTOPLASMOSIS) AVES.
COCCIODIODES IMMITIS SUELO DE AREAS DESIERTICAS
(COCCIOIDOMICOSIS)
BLASTOMYCES DERMATITIDIS ACTIVIDADES DEPORTIVAS EN BOSQUES Y
(BLASTOMICOSIS) RIOS.
EPIDEMIOLOGÍA
ASOCIACIONES CON COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO

DIABETES S. PNEUMONIAE, S. AUREUS
EPOC S. PNEUMONIAE, H.INFLUENZAE, MORAXELLA
CATARRHALIS.
ALCOHOLISMO S. PNEUMONIAE, KLEBSIELLA PNEUMONIAE,
ANAEROBIOS
APARATOS DE VENTILACIÓN LEGIONELLA PNEUMOPHILA
BROTES EPIDÉMICOS LEGIONELLA PNEUMOPHILA
INMUNOCOMPROMETIDOS PSEUDOMONAS, ENTEROBACTERIAS, S.
AUREUS.
VIH PNEUMOCYSTIS JIROVECII (ANTES LLAMADO
P. CARINII)
NEUMONÍA
NEUMONÍA LOBAR BRONCONEUMONÍA INTERSTICIAL
• Afectación múltiples alveolos. • Afectación alveolos y
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Bronquiolos respetados bronquiolos.
(broncograma aereo) • NO broncograma aéreo • Afectación del intersticio
• Puede afectar todo un lobulo. • Segmentaria y múltiple • Atípicos
• Rara vez lóbulo completo.
Pneumococo S. Aureus M. Pneumoniae

Gramnegativos C. Pneumoniae
Virus Respiratorios (Influenza)
CLÍNICA
SÍNDROME TÍPICO SÍNDROME ATÍPICO

INICIO AGUDO SUBAGUDO
FIEBRE >38.5°C NO FIEBRE O FEBRÍCULA
ESCALOFRIOS Y DOLOR PLEURÍTICO CEFALEA, MIALGIAS, ARTRALGIAS
TOS PRODUCTIVA TOS SECA
AUSCULTACIÓN: CREPITANTES AUSCULTACIÓN: NORMAL O LEVES
SINDROME CONDENSACIÓN CREPITOS
RX: CONDENSACIÓN HOMOGÉNEA RX: PATRON INTERSTICIAL /
(PUEDE AFECTAR LÓBULO COMPLETO) INFILTRADOS MÚLTIPLES
BH: MARCADA LEUCOCITOSIS CON BH: NO SUELE HABER LEUCOCITOSIS.
NEUTROFILIA
S. PNEUMONIAE M. PNEUMONIAE, C. PNEUMONIAE,
VIRUS (INFLUENZA, CMV)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• HISTORIA CLÍNICA COMPLETA (BUSCAR FACTORES DE RIESGO)
• EXPLORACIÓN FÍSICA: SINDROME PLEUROPULMONAR DE

CONDENSACIÓN.
• LABS: LEUCOCITOSIS / LEUCOPENIA
• RADIOGRAFIA PA DE TÓRAX: CONSOLIDACIÓN LOBAR / PATRÓN

INTERSTICIAL
HISTORIA CLÍNICA
1.- FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED (ALCOHOLISMO, TABAQUISMO,

DM, VIH, TX CON ESTEROIDES)
2.- EXPOSICIÓN A CAVERNAS, AVES, HECES MURCIELAGO, ZONAS

DESERTICAS.
3.- SEMIOLOGÍA: TOS SECA O PRODUCTIVA, FIEBRE, MIALGIAS,

ARTRALGIAS, DOLOR TORÁCICO, DISNEA. TIEMPO DE EVOLUCIÓN.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• INSPECCIÓN: ↓ MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
• PALPACIÓN: ↑ VIBRACIONES VOCALES
• PERCUSIÓN: MATIDEZ
• AUSCULTACIÓN: ↑ TRANSMISIÓN DE LA VOZ, ESTERTORES CREPITANTES
• OXIMETRÍA
ESTUDIOS DE GABINETE
• RADIOGRAFÍA POSTERO- ANTERIOR DE TÓRAX

- DATOS DE CONSOLIDACIÓN LOBAR
- INFILTRADOS INTERSTICIALES
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
NO • CULTIVO EXPECTORACIÓN
• HEMOCULTIVOS
• SEROLOGÍA
INVASIVOS • ANTIGENOS URINARIOS (LEGIONELLA)

• PCR (REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA)
• PUNCIÓN TRANSTORÁCICA
INVASIVOS • FIBROBRONCOSCOPÍA
• BIOPSIA PULMONAR
NO DEBE RETRASAR EL INICIO DE TX EMPIRICO

MÉTODOS NO INVASIVOS
1.- TINCIÓN GRAM Y CULTIVO DEL ESPUTO

• ANTES DE INICIAR TX ANTIBIÓTICO.
• MUESTRA DE CALIDAD: <10 CEL. EPITELIALES Y >25 PMN POR CAMPO.
• PUNTO DE CORTE PARA DISTINGUIR INFECCIÓN / COLONIZACIÓN: >10⁶ UFC
MÉTODOS NO INVASIVOS
2.- HEMOCULTIVOS
• BUSCA LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA SANGRE
3.- SEROLOGÍA
• BUSCA LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS IGM CONTRA BACTERIAS.
• TARDADO YA QUE SE NECESITA LA SEROCONVERSIÓN.
4.- ANTÍGENOS URINARIOS (LEGIONELLA)

• LOS ANTIGENOS SE PRESENTAN A LOS 3 DIAS DE INICIADA LA INFECCIÓN Y
DURAN MESES DETECTABLES EN ORINA.
MÉTODOS INVASIVOS
1.- PUNCIÓN TRANSTORÁCICA CON AGUJA FINA

• TECNICA SENCILLA, BARATA Y RÁPIDA.
• COMPLICACIONES: HEMOPTISIS (1-5%), NEUMOTÓRAX (<10%)
• 100% ESPECIFICIDAD.
MÉTODOS INVASIVOS
2.- FIBROBRONCOSCOPÍA.
• TECNICA INVASIVA MÁS USADA.
• MENOS COMPLICACIONES QUE LA PUNCIÓN TRANSTORÁCICA
• CEPILLADO BRONQUIAL Y LAVADO BRONCOALVEOLAR.
MÉTODOS INVASIVOS
3.- BIOPSIA PULMONAR

• EXCEPCIONALMENTE SI NO SE LLEGA A UN DX CON LOS METODOS
ANTERIORES.
• SI SE SOSPECHA DE UNA ENFERMEDAD NO INFECCIOSA ASOCIADA (CA)
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CURB-65
Confusión (Desorientación en tiempo, espacio, persona): 1 PT
Urea sérica (> 20 mg/dl): 1 PT
Respiratory Rate (>30 rpm): 1 PT
Blood pressure: (Sistólica <90 mmHg o Diastólica <60): 1 PT
Age (>65 años): 1 PT
PRONÓSTICO (MORTALIDAD)
0 PTS: 0.7 % 1 PTS: 2.1 % 2 PTS: 9.2 % 3 PTS: 14.5 %
>4 PTS: 40 %
CURB-65 (HOSPITALIZACIÓN)
SCORE CURB-65 RECOMENDACIÓN
0 BAJO RIESGO: TRATAMIENTO

AMBULATORIO.
1
2 RIESGO INTERMEDIO: ESTANCIA

INTRAHOSPITALARIA CORTA,
CONSIDERAR HOSPITALIZAR
3 RIESGO ALTO: HOSPITALIZAR Y

CONSIDERAR INGRESO A UCI.
>4
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Mantener la SpO2 >90%
• Evitar la progresión de la infección.
• Evitar el daño pulmonar ocasionado por la inflamación.
• Dar un soporte ventilatorio adecuado en caso necesario

TRATAMIENTO EMPÍRICO.
TX NEUMONIA ATIPICA
PRIMERA LINEA: MACRÓLIDOS (AZITROMICINA/CLARITROMICINA)
SEGUNDA LINEA: FLUOROQUINOLONAS (LEVOFLOXACINO)

CASO CLÍNICO
• Paciente femenino de 5 años de edad que se hospitaliza por

presentar un cuadro clínico de una semana de evolución,
caracterizado por: FIEBRE no cuantificada, tratadas con
Ibuprofeno que mejora temporalmente por dos días y luego
reaparece la fiebre y se añade tos no productiva, taquipnea y
malestar general. Al examen físico se observa paciente en mal
estado general, febril, hipoactiva, piel y mucosas deshidratadas y
pálidas.
CASO CLÍNICO
• El examen neumológico resalta: taquipnea, sonido mate a la

percusión en ambos tercios inferiores del tórax con vibraciones
vocales y murmullo vesicular disminuido; también se auscultaron
estertores crepitantes y sibilancias en ambos hemitórax. Los
estudios complementarios a su ingreso destacan: hemograma con
8400 glóbulos blancos, 93.3% de neutrofilos y PCR elevada.
Radiografía de tórax con imágenes de relleno alveolar en ambas
bases pulmonares e infiltrado intersticial y broncograma aéreo en
base derecha
• CUAL ES SU IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?
• QUE TRATAMIENTO INICIARIA?
• SOLICITARÍA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS?

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NEUMONIA

DR. RAMON AVILEZ FELIX

• PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PARÉNQUIMA PULMONAR DE

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADO SANITARIO

• INFLAMACIÓN DEL PARENQUIMA PULMONAR DE CAUSA

• NEUMONÍA QUE SE PRESENTA EN LAS PRIMERAS 48 HRS DE

• Incidencia: 3 a 8 casos por 1.000 habitantes por año.

• Su incidencia aumenta con la edad y comorbilidades.

• 40% requieren ingreso hospitalario y 10% requiere UCI.

• La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%.

• EN CONDICIONES NORMALES, LA VÍA RESPIRATORIA INFERIOR ES ESTÉRIL

2.- MACRÓFAGOS: ELIMINAN LAS PARTÍCULAS RESTANTES.

SI FALLAN ESTOS MECANISMOS O LA CANTIDAD DE MICROORGANISMOS ES

• VÍA MAS FRECUENTE DE ADQUISICIÓN.

• EN 50% DE LOS ADULTOS SANOS SE PRODUCE MICROASPIRACIÓN DE

• LOS INDIVIDUOS SANOS SON PORTADORES EN OROFARINGE DE:

• LAS PARTÍCULAS MENORES DE 5 MICRAS PERMANECEN EN EL AIRE DURANTE

• SI ESTAS SON INHALADAS, PUEDEN DEPOSITARSE EN BRONQUIOLOS Y

• SE ADQUIEREN POR INHALACIÓN DE AEROSOLES INFECCIOSOS:

• EN CASOS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

• PROCEDIMIENTOS DENTALES SIN PROFILAXIS CON

• INFECCIÓN DE CATÉTERES INTRAVENOSOS (S. AUREUS)

PUEDE PRODUCIRSE DURANTE PROCEDIMIENTOS QUE INVOLUCREN

HAEMOPHILUS INFLUENZAE 1.5-14%

ASOCIACIONES CON COMORBILIDADES Y FACTORES DE RIESGO

Pneumococo S. Aureus M. Pneumoniae

SÍNDROME TÍPICO SÍNDROME ATÍPICO

• HISTORIA CLÍNICA COMPLETA (BUSCAR FACTORES DE RIESGO)

• EXPLORACIÓN FÍSICA: SINDROME PLEUROPULMONAR DE

• LABS: LEUCOCITOSIS / LEUCOPENIA

• RADIOGRAFIA PA DE TÓRAX: CONSOLIDACIÓN LOBAR / PATRÓN

1.- FACTORES DE RIESGO DEL HUESPED (ALCOHOLISMO, TABAQUISMO,

2.- EXPOSICIÓN A CAVERNAS, AVES, HECES MURCIELAGO, ZONAS

3.- SEMIOLOGÍA: TOS SECA O PRODUCTIVA, FIEBRE, MIALGIAS,

• INSPECCIÓN: ↓ MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

• PALPACIÓN: ↑ VIBRACIONES VOCALES

• AUSCULTACIÓN: ↑ TRANSMISIÓN DE LA VOZ, ESTERTORES CREPITANTES

• RADIOGRAFÍA POSTERO- ANTERIOR DE TÓRAX

INVASIVOS • ANTIGENOS URINARIOS (LEGIONELLA)

NO DEBE RETRASAR EL INICIO DE TX EMPIRICO

1.- TINCIÓN GRAM Y CULTIVO DEL ESPUTO

4.- ANTÍGENOS URINARIOS (LEGIONELLA)

1.- PUNCIÓN TRANSTORÁCICA CON AGUJA FINA

3.- BIOPSIA PULMONAR

SCORE CURB-65 RECOMENDACIÓN

0 BAJO RIESGO: TRATAMIENTO

2 RIESGO INTERMEDIO: ESTANCIA

3 RIESGO ALTO: HOSPITALIZAR Y

• Mantener la SpO2 >90%

• Evitar la progresión de la infección.

• Evitar el daño pulmonar ocasionado por la inflamación.

• Dar un soporte ventilatorio adecuado en caso necesario

PRIMERA LINEA: MACRÓLIDOS (AZITROMICINA/CLARITROMICINA)

SEGUNDA LINEA: FLUOROQUINOLONAS (LEVOFLOXACINO)

• Paciente femenino de 5 años de edad que se hospitaliza por

• El examen neumológico resalta: taquipnea, sonido mate a la

• QUE TRATAMIENTO INICIARIA?