MEDICINA

BASADA EN
EVIDENCIAS
 No tiene porque
agradecerme Sr.
Díaz, por fin le
solucioné su,
problema de
insomnio..y esta
vez ......para siempre.
 La búsqueda bibliográfica
¿Cómo empezamos?
¿cuánto tiempo
tengo?
¿qué quiero buscar?

¿dónde busco?
¿como busco?

¿quiero ser preciso o

exhaustivo?
 PROCESO MBE
Pregunta
PICO

Auto Búsqueda
Evaluación Evidencia
buscar valorar actuar

Aplicación Lectura
Paciente Crítica
 5 pasos de la evidencia
• La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es un proceso constituido por cinco
pasos:

• Conversión de la necesidad de información (sobre cualquier aspecto de la práctica clínica: prevención,

diagnóstico, pronóstico, terapia, etiología…) en una pregunta clínica (PC).

• Buscar las mejores evidencias que puedan responder a la pregunta.

• Evaluar, de forma crítica, la validez (proximidad a la verdad) de las evidencias recuperadas, el impacto de
los resultados (tamaño del efecto) y su aplicabilidad (utilidad en la práctica clínica diaria).

• Integrar la valoración crítica con la experiencia clínica individual y con los valores y circunstancias
exclusivas de cada paciente.

• Evaluación de la efectividad-eficacia en la ejecución de los pasos 1-4 con el objeto de mejorar ambos
aspectos en futuras aplicaciones del proceso MBE.
Decisiones Decisiones
basadas en basadas en
OPINIONES EVIDENCIAS
CIENTÍFICAS

Conocimiento validado
y fiable
 FARMACOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE)

• Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la

mejor evidencia científica clínica disponible para
tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes
individuales.
La práctica de la MBE requiere la integración de
la habilidad clínica individual con la mejor
evidencia clínica externa disponible derivada de
la investigación sistemática
 Análisis crítico
de su validez,
los resultados y
aplicación
clínica

Incorporarla o
Búsqueda Y no a la práctica
selección de la individua-lizada
información
científica
Tipos de estudios

• Ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECAC)

Randomised controlled trial (RCT)

• Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente

asignados a dos grupos, uno (grupo experimental) recibe el
tratamiento que se está probando y el otro (grupo de comparación
o control) recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son
seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. Así
se evalúa la eficacia del tratamiento.
Tipos de estudios

• Estudio caso-control (ECC) Case-control study

• Es un diseño de estudio en el que se seleccionan dos grupos de

individuos, uno tiene el resultado de interés (casos) y el otro no lo
tiene (controles) y se observa "hacia atrás" si hay diferencia en la
exposición.
Tipos de estudios

• Estudio de cohorte - Cohort study

• Es un diseño de estudio en el que se seleccionan dos grupos
(cohortes) de individuos, uno tiene la exposición de interés y el
otro no y se les sigue en el tiempo para observar diferencias en el
resultado de interés.
Tipos de estudios

• Revisión sistemática - Systematic review

• Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido
sistemáticamente identificada, criticada y resumida de
acuerdo a unos criterios predeterminados.
Como elaborar Preguntas Clínicas
Tengo seis fieles servidores. Me
enseñaron todo lo que sé. Sus
nombres son:
qué, por qué y cuándo,
dónde, quién y cómo.

Rudyard Kipling
Dudas sobre la practica
clínica
• En el curso de nuestra práctica clínica diaria surgen
constantemente dudas sobre cualquier aspecto de la
misma:
• Frecuencia de un problema de salud o condición clínica.
• Diagnóstico diferencial (frecuencia relativa de las diferentes
condiciones –“causas”- que pueden explicar una demanda
asistencial o un determinado problema de salud).
• Historia natural / pronóstico (frecuencia de los diferentes eventos
asociados a la progresión de una condición clínica).
• Factores de riesgo – “etiología”- o reacciones adversas.
• Diagnóstico o Cribado.
• Prevención o tratamiento.
• Aspectos económicos.
Buscamos Información?
¿Qué sucede si empiezas a buscar en el
ordenador sin pensar detenidamente en la
pregunta, el tipo de estudio que mejor responde
a esa pregunta, la estrategia óptima, la mejor
combinación de términos y la base de datos
más eficiente?

Sucede que es como si no hubieras buscado

en una BD médica, sino en Google: obtienes
probablemente tal cantidad de información y
tan poco ajustada a tus necesidades de
información, que no será de ninguna utilidad.
Búsqueda inicial

Tengo un paciente hipertenso ¿debe

ser tratado con fármacos para
prevenir un infarto cerebral?
Pasos en el desarrollo
de una búsqueda
 1-Formular una 2-Identificar las
pregunta clínica o el bases de datos
tema a investigar adecuadas

3-Definir la estrategia de búsqueda (adaptarnos a la base de datos)

Dividir la pregunta Determinar los Usar el tesauro o

en términos de operadores vocabulario
búsqueda booleanos controlado adecuado

6-Depurar la
5-Analizar críticamente
4-Realizar la búsqueda búsqueda si fuera
los resultados
necesario

7- Contestar a la pregunta
1-Formular una pregunta clínica o el tema
a investigar
“Quien no sabe lo que busca, no puede
interpretar lo que encuentra”.

Es preferible acometer
una evaluación
aproximada de una buena
pregunta que elaborar la
respuesta exacta a una
mala pregunta (Feinstein)
Escenario
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Etiología
• Tratamiento o prevención
• Impacto económico
SELECCIÓN DE PREGUNTAS
CRITERIOS:

1. Qué pregunta es más importante para tu paciente?

2. Qué pregunta es más pertinente para ti?
3. Qué pregunta tiene mayor p de ser respondida?
4. Qué pregunta es más interesante?
5. Cuál te parece que será la más frecuente?

CUANDO RESPONDERLA ...

GUARDAR LA PREGUNTA ...
 PREGUNTAS
Generales: buscan conocimiento genérico. Dos
componentes:
• partícula interrogativa (...) con verbo
• enfermedad, tratamiento...

Específicas: buscan conocimiento específico para

ayudar en la clínica. Cuatro componentes:
• Paciente y/o problema
• Intervención (exposición)
• Comparación (si es pertinente)
• Outcome clínico
PREGUNTAS ESPECÍFICAS

• Ayudan a clarificar el problema siendo específico

• Útil para elegir la medida de resultado
• Ayudan a construir la estrategia de búsqueda
• Nos ayudan a emplear los booleanos (AND, OR)
• Son una muestra de experiencia profesional
• Es la única forma de no perderse
 ¿POR QUÉ?
• Nos ayuda a aprovechar nuestro escaso tiempo de
manera eficiente para el paciente y nosotros mismos.
• Aprovechar la evidencia para nuestras necesidades
concretas
• Nos guían en el proceso de búsqueda
• Nos ayuda en la comunicación con nuestros colegas
• Somos más directos en la enseñanza
• Vamos ganando confianza en este procedimiento

buscar valoraractuar

buscando
la evidencia
 PREGUNTA
1. Paciente
2. Intervención
3. Comparación
4. Outcome

Búsqueda bibliográfica
 La pregunta bien formulada
Intervención Resultados Población Condición de
interés

hipertensión
¿La terapia disminuye la morbilidad en personas
media o
farmacológica y mortalidad a largo plazo mayores con
moderada?

• AINES  1 año Pacientes • Sistólica 140-

• Betabloqueantes > 60 años
179
• Eventos fatales
• Diuréticos • Diastólica 90-
• Eventos no
• Calcioantagonistas 109
fatales
EJEMPLO
• ESCENARIO CLINICO
• Se tiene una dama de 68 años con osteoartrosis, uno de los
residentes jóvenes dice que ha leído que los rofecoxib no tiene
efectos gastrointestinales por lo que debe prescribirse y no
naproxeno
 intervención paciente

¿Para el tratamiento de la
osteoartrosis en el adulto mayor,
tiene el rofecoxib menores efectos
gastrointestinales (es mas seguro)
que el naproxeno?
comparación Medida de
resultado
Formular el problema
Problema Intervención Comparación Resultados
Pacientes o Intervención ó Intervención o Resultados que
población Éxposición exposición se quiere
 Patología o alternativa en el considerar para
condición caso de existir valorar su
impacto
¿Cómo ¿Qué ¿Cuál es la ¿Qué puedo
describiría un intervención alternativa esperar obtener
grupo de principal estoy principal con la de esta
pacientes similar considerando? que puedo intervención? ó
al mío? comparar la ¿Qué efecto
intervención o la puede causar
exposición? realmente esta
exposición?
Ejemplo
Problema Intervención Comparación Resultados

Pacientes o  Intervención Intervención Resultados que se

población ó alternativa en el quiere considerar
Patología o  Éxposición caso de existir para valorar su
condición impacto

¿En los pacientes ….el tratamiento … …resulta efectivo

con cáncer de quimioterápico en términos de
estómago adyuvante… incremento de
localizado y supervivencia y
actualmente calidad de vida?
clínicamente libres
de la enfermedad..
¿El tratamiento farmacológico de la
HTA previene los infartos
cerebrales?
En nuestra pregunta
Problema Intervención Comparación Resultados

Pacientes o  Patología o Intervención Resultados que se

población condición alternativa en el quiere considerar
ó caso de existir para valorar su
 Éxposición impacto

¿En los pacientes ….el tratamiento … …previene los

hipertensos… farmacológico… infartos
cerebrales?
Traducción al lenguaje propio de la
base de datos

Tesauro?, descriptores? MesH?

Problema Intervención Comparación Resultados

¿En los pacientes ….el tratamiento … …resulta efectivo

con cáncer de quimioterápico en términos de
estómago adyuvante… incremento de
localizado y sobrevivencia y
actualmente calidad de vida?
clínicamente libres
de la enfermedad..
Cáncer de Quimioterapia Supervivencia
estómago adyuvante Pronóstico
localizado Calidad de vida
Libres de
enfermedad
Gastric cancer, Adjuvant Survival,
gastric tumour, chemotherapy, prognosis, quality
gastric neoplasm, anticancer therapy of life, treatment
stomach cancer outcome
Free of disease,
healed, resected
Problema Intervención Comparación Resultados

¿En los pacientes ….el tratamiento … …previene los

hipertensos… farmacológico … accidentes
cerebrovasculares?
Problema Intervención Comparación Resultados

¿En los pacientes ….el tratamiento … …previene los

hipertensos… farmacológico … infartos
cerebrales?

hipertensión tratamiento prevención

fármacos infartos cerebrales
Problema Intervención Comparación Resultados

¿En los pacientes ….el tratamiento … …previene los

hipertensos… farmacológico… infartos
cerebrales?

hipertensión Fármacos, prevención

tratamiento infartos cerebrales

hypertension Drugs, prevention

treatment stroke
 Paciente Interv./Comp. Outcome

Tipo de estudio

Con la mayor precisión Ni demasiado concreta,

posible ni demasiado general
 44
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN FARMACIA CLINICA –
RESIDENTADO FARMACEUTICO I-2009
 46
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN FARMACIA CLINICA –
RESIDENTADO FARMACEUTICO I-2009
 47
SEGUNDA ESPECIALIDAD EN FARMACIA CLINICA –
RESIDENTADO FARMACEUTICO I-2009
Definir la estrategia de búsqueda

• Separar la pregunta en conceptos que puedan

ser buscados por separado y combinados
Determinar los operadores booleanos
 ¿Cómo usar la base de
datos?
• Podemos efectuar tres tipos de búsqueda:

§Booleana

§Conceptual

§Lenguaje Libre
 Booleano
1.- AND
Operadores
2- OR
lógicos :
3.- NOT

Ed
a
ic

uc
ed

at
m

io
n
AND OR NOT
¿Cómo relacionamos la pregunta
con los operadores booleanos?

• Al definir la estrategia de búsqueda

• Enfermedad AND intervención

terapéutica, AND pronóstico
Determinar los
operadores booleanos
• AND, OR, NOT
• Stomach neoplasm
• AND
• Chemotherapy, adjuvant
• AND
• survival
 Paciente
AND Intervención
AND Outcome

OR
OR OR Tipo de estudio

Con la mayor precisión Ni demasiado concreta,

posible ni demasiado general
Otros operadores
• El truncamiento (* o $)
• recombin*: recombinant, recombination,..

• Uso de parentesis
• (((adjuvant chemotherapy or antineoplasic
agents) and stomach cancer) or gastric cancer)
 En nuestra pregunta
• Hypertension
• treatment
• drugs
• Prevention
• stroke

Hypertension AND (treatment OR drugs) AND

prevention AND stroke
Utilizar el tesauro apropiado o el
vocabulario controlado
 Tesauro
• Vocabulario controlado de términos que
tienen entre ellos relaciones y que se
aplican a un campo concreto del
conocimiento.
• Descriptores : términos que pueden utilizarse
en la indización.
• No descriptores: términos prohibidos que
remiten siempre a un descriptor.
 Tesauro o Vocabulario
controlado
• En MEDLINE: MeSH y “limitadores”
• En EMBASE: EMTREE
• En otras bases de datos: Descriptores
Importancia del Tesauro
• Diccionario especial
• Se utiliza un término para cada concepto
• simplifica la búsqueda
• elimina la utilización de sinónimos (teóricamente)
• recupera términos más específicos (calificadores)

• DeCS http://decs.bvs.br/

Hipertensión AND (tratamiento OR fármacos)

AND prevención AND infartos cerebrales
Problema Intervención Comparación Resultados

¿En los pacientes ….el tratamiento … …previene los

hipertensos… con fármacos … accidentes
cerebrovasculares?

hipertensión fármacos prevención

antihipertensivos accidentes
cerebrovasculares

hypertension antihypertensive cerebrovascular

agents accident
 Hypertension AND
antihypertensive agents
AND cerebrovascular
accident
CASOS

A DESARROLLAR EN CLASE
Mujer de 77 años con dolor de
espalda de características
inflamatorias de 2 meses de evolución
junto con síndrome constitucional.
¿Cuál sería la utilidad de la
gammagrafía para el diagnóstico de
metástasis óseas?
Varón de 50 años, DM I con dolor
neuropático en pie. ¿Qué tratamiento
disminuirá mejor el dolor y con
menores efectos adversos la
gabapentina o los antidepresivos
tricíclicos?
Te ingresan un paciente desde UCI
donde le han diagnosticado de una
bacteriemia por Salmonella Enteritidis y
al llegar a tu planta te planteas: ¿Cuál
será el mejor tratamiento para este
paciente?
CASO CLINICO 001
FORMULE TODAS LAS
PREGUNTAS CLINICAS
CORRESPONDIENTES PARA EL
CASO SIGUIENTE
 TAREA 1
• Mujer de 53 años de edad que ingresó en el hospital por disminución del
nivel de conciencia. Se trataba de una enferma no fumadora, con historia
de ingestión enólica superior a los 80 g/día, entre cuyos antecedentes
patológicos destacaban cirrosis hepática, gastropatía e hipertensión portal
secundarias y diversas descompensaciones asciticoedematosas.

• La tomografía computarizada craneal practicada en urgencias mostró la

existencia de un hematoma intraparenquimatoso frontal izquierdo abierto a
ventrículos e hidrocefalia secundaria. Fue trasladada a la Unidad de
Cuidados Intensivos, donde se procedió a intubación y ventilación
mecánica.
• Presentaba un tiempo de protrombina del 73% y un
recuento de plaquetas de 78 ´ 109/l, y el hematoma fue
considerado como secundario a discrasia sanguínea en el
contexto de una insuficiencia hepatocelular grave.
Presentó crisis comicial clonicotónica, por lo que se inició
fenitoína por vía intravenosa. Al sexto día del ingreso se
trasladó al Servicio de Neurología para estudio y
seguimiento evolutivo. El día 30 presentó fiebre.

• Se documentó bacteriemia por Staphylococcus aureus

resistente a meticilina y aminoglucósidos y por
Enterococcus faecalis secundaria a infección de catéter
central, y fue trasladada a la Unidad de Enfermedades
Infecciosas para proseguir tratamiento antibiótico.
• Se inició vancomicina por vía intravenosa a la dosis de 1 g cada
12 horas. A las 24 horas la paciente presentó mucositis oral y
eritema palpebral acompañado de conjuntivitis, a lo que se
añadió pocas horas más tarde eritema maculopapular de
predominio en tronco que posteriormente se volvió ampolloso.
La afección conjuntival y oral progresó y apareció mucositis
vaginal.

• Se biopsió una lesión cutánea que mostró dermatitis de

interfase y superficial con importante daño basal, compatible
con síndrome de Stevens-Johnson.
• Se retiró la fenitoína y dada la gravedad del cuadro se
inició corticoterapia a la dosis de 1 mg/kg/día. El cuadro
mucocutáneo no mejoró e incluso empeoró en las
siguientes 48 horas. Se decidió entonces sustituir la
vancomicina por teicoplanina.
• La evolución a las 24 horas fue muy favorable y las
lesiones cutaneomucosas desaparecieron por completo a
los siete días. El curso del episodio infeccioso fue
asimismo favorable.