MANEJO DEL PACIENTE CON AGITACIÓN

PSICOMOTORA

Nicolás Sierra Rivas MD Hospitalario de Psiquiatría

Fuentes
 DEFINICIONES Y GENERALIDADES
Aumento de la actividad motora y activación emocional

Un episodio cada año en el 25% de los pacientes con esquizofrenia y 15% de los
que tienen TB

10% de las intervenciones psiquiátricas en urgencias son agitación psicomotora

Requiere reconocimiento y atención oportuna en estados

tempranos para prevenir complicaciones

violencia

heteroagresión minimizar angustia del paciente

evitar sobrecostos
PROTOCOLO 1 - IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN

Hombres
menores de 40
años

Historia de
Discapacidad conflicto con

Asegurarse de que el
cognitiva
Identificar personal o con
otros pacientes

factores de
paciente esté en un espacio riesgo para
seguro agitación
Baja
adherencia al
psicomotora: Hospitalización
no voluntaria o
tratamiento muy larga

Evento estresor
PROTOCOLO 1 - IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN
 SEÑALES DE INDICIO DE VIOLENCIA
1. Hablar muy
rápido

7. Contacto
visual 2. Elevar el tono
prolongado o de voz
desafiante

6. Señalar con el
3. Ser sarcástico
dedo índice

5. Negarse a 4. Deambular
tomar asiento continuamente
 SEÑALES DE INMINENTE VIOLENCIA
1. Agitar el puño
7. Cerrar los puños cerrado
y mostrarlos

2. Elevar el puño
por encima del
hombro

6. Buscar objetos
utilizables como
armas

3. Golpear la
palma de la
mano con el
puño

5. Expandir el
tórax y ensanchar 4. Asumir
los hombros posición de
ataque
 PROTOCOLO 1 - Identificación y evaluación
La primera evaluación Las observaciones y
debe ser hecha
mínimo por dos examen físico
profesionales de la
salud con experiencia
deben realizarse en
en paciente agitado la primera
oportunidad
IDENTIFICAR
segura. A menudo,
DESENCADENANTES
esto puede ser solo
Objetivos:
después de una
desescalada o
sedación
verbal/ambiental.
A. Excluir
posibles causas
médicas

B. Evitar el uso de
medidas coercitivas y
asegurar la forma de
manejo menos
restrictiva

C. Lograr una
alianza
terapéutica con
el paciente
 PROTOCOLO 1 - IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN

Inicio agudo y No historia

curso fluctuante, psiquiátrica
alteración en el
Sospechar estado de
conciencia,
causa desorientación
médica temporoespacial

Establecer Si el estado del cuando:

diagnósticos paciente no
diferenciales: permite el Alteración en
diagnóstico parámetros
diferencial, se físicos

debe asumir una

condición
médica hasta
que se
demuestre lo
contrario
Principales
causas: Alucinaciones
síndrome visuales
confusional,
abstinencia
 PROTOCOLO 1 - IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN
“Directivas anticipadas
La persona a cargo del incidente tendrá que
evaluar cuidadosamente la situación y usar su
propio juicio en cuanto a lo que se puede
considerar "grave" o "significativo" antes de
emplear intervenciones físicas”

• Donde existe el
riesgo de lesiones
o daños graves y
la seguridad está
comprometida

• Si el personal sanitario ha
resultado herido

¿Cuándo llamar
• Si no se dispone del apoyo adecuado de
a la policía? los colegas sanitarios de manera
suficientemente oportuna para garantizar
la seguridad de todos los afectados
PROTOCOLO 2 - INTERVENCIÓN

Estabilizar
rápidamente

Determinar
Evitar
plan de
medidas
manejo
coercitivas
posterior
Objetivos:

Utilizar la
Formar
medida
adecuada
menos
alianza
restrictiva
terapéutica
posible
 PROTOCOLO 2 - INTERVENCIÓN MEDIOAMBIENTAL Y VERBAL
Modificaciones medioambientales

Llevar al paciente a un sitio - Asegurar la participación del paciente en

adecuado su propio proceso de toma de decisiones
terapéuticas, establecer límites

Solo una persona sea la que interactúe

directamente con el paciente

Mantener una distancia

segura con la paciente
CONTRAINDICADO EN Usar lenguaje sencillo,
PACIENTES CON SIGNOS DE escuchando y repitiendo
INMINENTE VIOLENCIA
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d ad
PROTOCOLO 2 - INTERVENCIÓN MEDIOAMBIENTAL Y VERBAL
 No desafiar, insultar ni
motivar la discusión Siempre hablar
como una cuestión
de hecho y no
como amenaza
Mantener las manos
visibles
 No buscar la
confrontación de
ideas o razones del
paciente

Comunicarle al
paciente que se
busca ayudarle para
que tenga más
control de sí mismo

Ofrecer al paciente
oportunidades
realistas para aliviar
síntomas
 CONTENCIÓN EMOCIONAL
¿Qué es?

La contención emocional se refiere a la implementación de medidas para tranquilizar y

devolver la confianza a la persona que se encuentra afectada emocionalmente

Dentro del área de salud mental lo ideal en dicho proceso es que el profesional encargado de
realizarlo, conozca previamente el estado de salud en general del paciente (diagnóstico diferencial,
situaciones sociales, familiares, académicas y sentimentales)

Escuchar atenta, respetuosamente y sin juicios. ♀ Favorecer la expresión de las emociones. ♀

Promover la toma de conciencia –en forma vivencial- del significado y de los aspectos involucrados en
la reacción de no contención. ♀ Promover la emergencia de los recursos propios a través del auto-
conocimiento y del conocimiento de técnicas específicas de contención.
PROTOCOLO 2 T. FARMACOLÓGICO/TRANQUILIZACIÓN
RÁPIDA

Medicamentos
de acción rápida

Intentar siempre El paciente debe

vía de ser incluido en
administración el proceso de
no invasiva y no toma de
traumática Continuar decisiones
contención
verbal y
modificación
Objetivo: calmar medioambiental
rápidamente al
paciente sin
exceder
sedación
PROTOCOLO 2 - INTERVENCIÓN - T.
FARMACOLÓGICO
Las presentaciones inhaladas
y sublinguales son las
preferidas por su rapidez de
acción

El manejo intramuscular está

reservado para pacientes que no
cooperan
 CONSIDERACIONES ESPECIALES

Agitación posictal, Delirium por

Parkinson o trastorno
intoxicación con cocaína o abstinencia alcohol
similar al Parkinson
drogas sintéticas

Vitamina B1 en estos
Evitar los antipsicóticos BDZ primera opción pacientes también para
típicos (haloperidol, para reducir el de prevenir complicaciones
levomepromazina). convulsioriesgones graves

Paciente adulto
mayor, la risperidona
es la primera opción
 CONSIDERACIONES ESPECIALES DE FÁRMACOS MÁS USADOS: HALOPERIDOL

Haloperidol IM: dosis inicial 2 a 10 mg - repetir

cada 15 minutos hasta control de síntomas. Se Inicio de acción - 15
puede repetir dosis cada 0.5 - 6 horas hasta una minutos, vida media 20
dosis máxima de 30 mg/día
horas IM, 14 - 37 oral

Oral: 2 a 10 mg (4 a 15 gotas si se
considera que 1 ml es igual a 30 gotas),
repetir dosis cada 6 horas a necesidad
(máximo 30 mg/día)

No requiere ajuste en
paciente con insuficiencia
renal o hepática
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE FÁRMACOS MÁS USADOS:
HALOPERIDOL
• Amisulpride (QT)
• Ipratropio, tiotropio,
glicopirrolato, cloruro o citrato
de potasio (anticolinérgico) Contraindicaciones:
• Flunarizina (sedación)
Interacciones • Metoclopramida:
• Enfermedad de Parkinson
• Demencia por cuerpos de
Lewy

que pueden (extrapiramidalismo)

• Disminuye efecto
• Depresión severa SNC o
coma

ser graves: vasoconstrictor de epinefrina

Reacciones adversas
• Reacción extrapiramidal
(>10%)
• Prolongación intervalo QT
• Puede disminuir umbral
convulsivo
• Hiperprolactinemia
• Constipación, sialorrea
• hipotensión ortostática
Consideraciones especiales de fármacos más usados: MIDAZOLAM

Dosis inicial IM de 2.5 a 5 mg,

se puede repetir cada 10 - 15
minutos hasta 20 mg (?)
Reducir dosis de un 20 - 50%
(considerar intervalos más
en pacientes frágiles, ancianos
largos en pacientes con TFG
y en manejo con opioides
<30) monitoreando
frecuentemente patrón
respiratorio

Inicio de acción: 15 min, efecto

máximo a los 30. Vida media
de 1.5 a 2.5 horas

No requiere ajuste hepático

pero puede tener efecto más
prolongado
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE FÁRMACOS MÁS
USADOS: MIDAZOLAM • Insuficiencia
Interaccion
es graves respiratoria aguda.
• Inhibido
res del CYP
3A4 (azole
Contraindicaciones: • Enfermedad
• Precaució s, antihepa
n con todo
s los medic
amentos de
titis C) pulmonar obstructiva
presores de
SNC crónica severa.

• Enfermedad cardiaca
• Bradipnea y apnea congénita cianótica.
• Vómitos (11%) Precauciones: • Anatomía aérea
Reacciones • Bradicardia anormal.
adversas • Hipotensión • Sepsis.
• Síncope
• Arritmias (<= 1%)
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE FÁRMACOS MÁS
USADOS: OLANZAPINA
Empieza actuar a los 15

r a d os i s minutos con una vida

ia
or: inic media de aprox 30 horas
d u l tom a y
o ni torizar
A a 5, m (21-54)
de 2 . 5
e p re s i ón
r i c ta ment
est ática
ortost

No re
quier
e
pacie ajuste en
enfer nte c
med on Por vía IM iniciar 5 a 10
ad re Olanzapina por vía oral, en
hepá nal o mg, se puede repetir dosis casos de agitación, se inicia
tica a las 2 y 4 horas después de 5 a 10 mg y se puede
de acuerdo a respuesta y llevar a dosis flexible de
tolerabilidad (máximo 30
hasta 40 mg/día.
mg/día)
 Consideraciones especiales de fármacos más usados:
Olanzapina

Interacciones graves:
• Flunarizina: aumenta riesgo marcado de
sedación
• Metoclopramida: aumenta riesgo de Principales reacciones adversas
extrapiramidalismo • Hipotensión ortostática
• Amisulpride: muy alto riesgo de prolongación • Constipación, dispepsia
del intervalo QT
• Ipratropio, tiotropio, glicopirrolato, cloruro o • Hiperglucemia, Dislipidemia
citrato de potasio: alto riesgo de síndrome • Prolongación intervalo QT (grado leve)
anticolinérgico • Sedación
• Disminuye el umbral convulsivo
• Extrapiramidalismo e hiperprolactinemia (no
tan frecuente como otros antipsicóticos)
 Contención física

Observación visual
continua: el personal
asignado mantiene
contacto visual
Definición: La sujeción física breve de ininterrumpido con el
paciente en todo momento
un paciente agresivo o agitado para para garantizar la seguridad
del paciente y de los
obtener un control rápido y efectivo y demás.
minimizar el daño al paciente o a
otros. Incidente de restricción es
cualquier evento que involucra el uso
de una intervención física
(excluyendo la observación).
 CONTENCIÓN FÍSICA
→ En
circunstancias
especiales y
COMO ÚLTIMO CONTROL
haber el suficiente RECURSO PARA EL
disponible) DEL
PACIENTE

insuficiente
→ Enfatizar que
de personal NO ES UN
(debe CASTIGO,

→ No
intentar con
cantidad
sino una MEDIDA
→
DE SEGURIDAD
CONTRAINDICACI
ONES: cirugía
ocular o
neurocirugía
reciente
“Restricción nunca debe utilizarse como castigo, para la comodidad del personal
o como sustituto de los programas de tratamiento”

“Lo ideal es que

los pacientes no
estén sujetos en
posición prona”
 CONTENCIÓN FÍSICA

La camilla debe estar

debe estar al nivel más
bajo posible y debe
tener los elementos
necesarios para la
contención

No se deben hacer más

intentos de
desescalamiento verbal

Solo una persona debe

dirigir (se debe encargar
de tranquilizar también)

MÍNIMO DEBE HABER 5

PERSONAS para la
contención
 CONTENCIÓN FÍSICA
Guiar paciente
hasta el suelo Sostener por los
hombros, antebrazos,
piernas, rodillas y
tobillos

Una persona debe

apoyar su cabeza en
todo momento

No se deben colocar objetos

sobre la cara del paciente
 TIPOS DE DISPOSITIVOS DE RESTRICCIÓN
Contención psicológica: mantener a la persona con la ropa de dormir para evitar que se fugue

Restricción manual

Muñequeras

Sujeción de piernas

Cinturón

Casco Protector

Restricción de cinco puntos (nivel más alto de

restricción)

Silla de sujeción
 Principios importantes de la contención física
Solo el personal La prevención de Siempre se debe
debidamente la violencia es intentar la
capacitado debe clave desescalada
realizar verbal antes del
intervenciones uso de la
restrictivas para contención.
garantizar la
seguridad de los
pacientes y el
personal.

La restricción se
utiliza durante el
período mínimo
posible
El paciente debe
ser monitoreado
de cerca. La
restricción
mecánica requiere
observación 1:1

Cualquier Todas las acciones

restricción emprendidas por
utilizada debe ser el personal son
la menos adecuadas y
restrictiva, para proporcionales al
garantizar la comportamiento
seguridad. del paciente.
 CONTENCIÓN FÍSICA

Está prohibido
sentarse encima
de cualquier parte
del cuerpo del
paciente
Prohibido colocar un
peso corporal
significativo sobre el
paciente, incluidas
las rodillas, los codos
y el torso del
personal.
 MONITOREO DE LA RESTRICCIÓN FÍSICA

Observación
directa
- Inmediatamente después de sujetar a
Satisfacer un paciente, un miembro del personal
necesidades básicas: del mismo sexo deberá registrarlo en
alimentación, busca de objetos potencialmente
higiene, orina y peligrosos o no permitidos -
defecación,
privacidad, contacto
y comunicación
Cada 20
minutos las
primeras 2
horas, luego a
las 4 y 6 horas
 PROTOCOLO 3 DESPUÉS DEL EPISODIO

Paciente debe estar ubicado en un área que no

esté expuesta a la vista ni a posibles lesiones por
parte de otros pacientes

Discutir la experiencia
subjetiva con el paciente
(mejora de introspección)
Identificar cómo prevenir nuevos episodios y
establecer tratamiento en el que el paciente
pueda participar voluntariamente

Capacitar al paciente para que identifique los

signos antes de la agitación. Mejor alianza
terapéutica → menores episodios de agitación
PROTOCOLO 3 DESPUÉS DEL EPISODIO

Retirar lo más pronto que

se pueda, lentamente,
explicando el
comportamiento
esperado, y deben haber
mínimo dos cuidadores en
el momento
Retirar una sujeción cada
5 minutos, las últimas dos
se pueden retirar a la vez
PROTOCOLO 3 DESPUÉS DEL EPISODIO

Para los pacientes menores de

18 años, el centro debe notificar
a los padres o tutores legales del
paciente que ha sido restringido
lo antes posible, pero a más
tardar 24 h después del inicio
de cada evento de restricción.
ÚLTIMAS ACTUALIZACIONES

ketamina: tiempos más

cortos para lograr una
sedación adecuada que las
benzodiazepinas o los
antipsicóticos

Poco probable que los

Droperidol parece estar
efectos
asociado con menos
simpaticomiméticos de la
eventos adversos y menos
ketamina causen
casos que requieren
consecuencias adversas
sedantes adicionales
significativas
“Los enfoques proactivos y preventivos deben
preceder a cualquier uso de medidas coercitivas ”