Sociedad Paraguaya de

Infectología

Dengue
en situaciones especiales
Dra. Elena Candia Florentín
Infectología Clínica – Medicina Interna
Presidente de la Sociedad Paraguaya de Infectología
Servicio de Infectología – HC IPS
Índice

Manejo en Urgencias

• Dengue en embarazadas

• Dengue en cardiópatas

• Dengue en trasplantados

• Dengue en dializados
Dengue en embarazadas Mayor
mortalidad
Dengue
Hemorragia
Grave

Efectos en la Parto
Internació
embarazada prematuro n
16%

Preeclampsia ↑ Cesáreas
12% 45%

Nascimento L. Dengue in pregnant women: characterization of cases in Brazil, 2007-2015. Epidemiol. Serv. Saúde. 2017
Pouliot SH. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2010
Dengue en embarazadas Bajo peso
al nacer

Premature
Aborto
z

Efectos en el
recién nacido Anencefalia
Sufrimient
Mirocefalia o fetal
Espina bífida

Anomalías
congénitas

Enny S. Paixão. Symptomatic Dengue during Pregnancy and Congenital Neurologic Malformations. Emerg Infect Dis 2018
Feitoza H. Dengue infection during pregnancy and adverse maternal, fetal, and infant health outcomes in Rio Branco, Acre
State, Brazil, 2007-2012. Epub 2017
Dengue en embarazadas

Dificultades para el diagnóstico

• Características fisiológicas del embarazo: leucocitosis, trombocitopenia,
hemodilución, aumento de la FC, GC, factores de la coagulación.
• Diagnósticos diferenciales que cursan con los exámenes de laboratorio
similares
• SEPSIS
• HELLP: en gestantes con preeclampsia
• Hemólisis
• Aumento de transaminasas: x3vn
• Trombocitopenia
• Dolor abdominal: contracciones? Colecistitis?
Dengue en embarazadas

• Trabajo de parto + plaquetas ‹50.000/ mm3 → cesárea + transfusión de

plaquetas lo más cercano a la cirugía.

• NO se recomienda anestesia raquídea, es preferible la anestesia general.

• No existe contraindicación para la lactancia.

• Las embarazadas con Dengue deben ser atendidas cuidadosamente y

hospitalizadas desde su primera consulta en el primer nivel, aunque no
presenten signos de alarma.
 Manejo de dengue en gestantes
Signos de alarma/ dengue grave / shock SI

MSPyBS: Hospital
NO
Distrital o Regional. Observación en Obstetricia
IPS: Clínica Periférica
GRUPO B1
Ver Grupo B2 o
Ex. Complementarios: C
NS1 – PCR – Serología IgG IgM
Hemograma con plaquetas
Rx Tórax o Eco pleura para valorar derrame pleural
Evaluación clínica y obstétrica
Eco obstétrica según criterio médico

Monitorear aparición de signos de alarma

Hidratación oral: 60ml/kp/d - 70kg ~ 4.2 litros
Primeiras 4 - 6hs : 1,4 L distribuir en las sgtes hs los otros 2,8 L

HP: SF 0.9% o Ringer 2-3 ml/kp/h x 2 – 4hs (140 - 210cc/h)

Restablecer la VO siempre que sea posible
 Manejo de dengue en gestantes

Hto >40, o aumento del 10% del Hto

Signos de alarma/Dengue grave
Riesgo Social

NO SI

Evaluación clínica y laboratorial diaria

Internación
Seguimiento por 48hs o hasta la desaparición de la fiebre.
Ver GRUPO
B2 o C
Tratamiento Hospitalario
Tratamiento Hospitalario MSP Y BS: 3º nivel (Hospital Regional con
MSP Y BS: 2º nivel (Hospital Distrital) o 3º terapia intensiva) o 4º nivel (Hospital
nivel (Hospital Regional) especializado con terapia intensiva)
IPS: Hospital Regional o Unidad Sanitaria. IPS: Hospital Regional con Terapia, HC IPS
 Gestante con signos de alarma
Grupo B2

S.F. 0.9% o Ringer lactato 10ml/kp en 1 hora Hasta 3 cargas

Signos de alarma o diuresis <1ml/kp/h SI

Evaluación clínica
NO Repetir HTO c/ 2 –
6hs
S.F. 0.9% o Ringer lactato 7ml/kp en 2 – 4hs Signos de deterioro
luego de 3 cargas:
Mejoría Clínica CHOQUE

NO
SI
Control de HTO
S.F. 0.9% o Ringer lactato 2-3ml/kp en 2 – 4hs
Ajustar HP
 Gestante con Dengue Grave o shock
Pérdidas ocultas
Insuficiencia cardiaca por miocardiopatía
Oxígeno + S.F. 0.9% o Ringer lactato 20 ml/kg/bolo (en NO Sangrado del SNC
3 a 5 minutos), puede repetirse c/20 minutos hasta 3 Falla de bomba: considere el uso de
veces. inotrópicos

Paciente estable, pulso palpable

S.F. 0.9% 10 ml/kp/h por 2 horas

5 ml/kp/h por 2 horas HTO
3 ml/kp/h por 2 horas
PVC es < 8mmH2O: S.F.0.9% o
Ringer lactato.
Paciente estable: evaluar HTO, PA, FC, diuresis 0.5 –
Shock + ↑de Hto: Hemacel o
1cc/h, llenado capilar >2seg., presión diferencial albúmina.
>20mmHg, estado de conciencia.
Shock + ↓ de Hto: GRC.
Corregir acidosis, hipoglicemia,
S.F. 0.9% 2-3 ml/kp/h por 24-48 hs hipocalcemia
Dengue en cardiópatas

• La trombocitopenia es debida a la disminución de la producción en la médula ósea

e incremento de la destrucción periférica por acción directa del virus.
• El recuento de plaquetas retorna a la normalidad a los 7 – 10 días.
• Alteración de la función plaquetaria, retornando a su funcionalidad normal en 2 –
3 semanas.
• Antiagregantes: stent medicado, stent convencional, profilaxis secundaria de
cardiopatía isquémica e isquemi cerebral.
• ACO: prótesis cardíacas metálicas, FA com alto riesgo de fenómenos
tromboembólicos, embolia pulmonar y síndromes trombofílicos.

Pesaro, A. Dengue: cardiac manifestations and implications in antithrombotic treatment. Arquivos

Brasileiros de Cardiologia 2007.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
Cardiopatía isquémica con antiagregantes

Stent medicado <6 meses y

stent convencional <1 mes
en tto con AAS y clopidogrel.

Plaquetas Plaquetas Plaquetas

>50.000 50.000 - 30.000 <30.000

Internación. Internación.
Mantener AAS y clopidogrel. Mantener AAS y clopidogrel. Suspender AAS y
Control diario de plaquetas. Control diario de plaquetas clopidogrel.
Control diario de plaquetas.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
Pacientes anticoagulados

• Hay situaciones en las que el uso de Warfarina es esencial, anticipando

el riesgo trombótico de la enfermedad subyacente.

• Riesgo trombótico tiene prioridad sobre la probabilidad de sangrado:

• Prótesis cardíacas metálicas,
• FA con alto riesgo de fenómenos tromboembólicos: disfunción
ventricular, ancianos, HTA, DM, trastornos valvulares, ACV previo o trombo
intracavitario.
• Embolia pulmonar
• Síndromes trombofílicos.

Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF.
2016.
Pacientes anticoagulados

Pacientes con
warfarina sódica

Plaquetas Plaquetas Plaquetas

>50.000 50.000 - 30.000 <30.000

Internación. Internación.
Mantener warfarina. Suspender warfarina. Suspender warfarina.
Control ambulatorio de TP y Iniciar heprina no Control diario de TP y
plaquetas. fraccionada. plaquetas.

Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF. 2016.
Evaluación de un paciente con insuficiencia cardiaca
Reducción de perfusión periférica: pulso rápido y fino, extremidades frías,
sudoración fría, reducción de llenado capilar más de 2 segundos, alteración del
estado de conciencia.

Congestión pulmonar: disnea, ortopnea y uso de musculatura respiratoria

acessoria, subcrepitantes pulmonares, infiltrado pulmonar intersticial o alveolar y
líneas de Kerley en la Rx. de tórax.

Para fines práticos, consideramos hipotensión arterial como PA sistólica menor

que 100 mmHg.

Diuresis mayor a 0.5ml/kp/h. Pacientes críticos, deben tener sonda vesical y

control de diuresis cada 1 hora.
Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF.
2016.
Evaluación de un paciente con insuficiencia cardiaca

• Clase I hidratación acorde al protocolo del dengue.

• Clase funcional IV admisión en UCI y manejados como pacientes críticos.
• Estas pautas se aplican a pacientes cardiópatas en clase funcional II y III.

• CARGA administración rápida de volumen, S.F 0,9% o RL 10 ml/kg peso ideal en

30 minutos, repitiendo este paso hasta tres veces, bajo estricta observación
clínica.

• MANTENIMIENTO: restauración progresiva del volumen sanguíneo y se inicia

después de la mejora de la diuresis y PA. Dosis 15 - 25 ml/kg de S.F 0,9% o RL en
12 horas, atendiendo signos de congestión pulmonar.

Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF.
2016.
Hidratación en pacientes con Insuficiencia Cardiaca

HIPOTENSO NORMOTENSO

OLIGURIA AMINA VASOACTIVA CARGAS

MANTENIMIENTO
DIURESIS NORMAL CARGAS MANTENIMIENTO

HIPOPERUSIÓN PERIFÉRICA CARGAS CARGAS

AMINA VASOACTIVA

PERFUSIÓN NORMAL CARGAS MANTENIMIENTO

CONGESTIÓN PULMONAR AMINA VASOACTIVA DIURÉTICO

Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança. Ministério da Saúde. Brasília – DF.
 Dengue en trasplantados
• Transmisión vectorial y no vectorial.

• Espectro clínico en transmitidos por vía vectorial similar a no trasplantados.

• Síntomas después de la primera semana post trasplante. Fiebre y trombocitopenia hallazgos

más frecuentes.

• Manifestaciones graves: hemorragia grave PO y Síndrome de shock por dengue.

• Dengue grave asociado a infecciones secundarias agudas.

• No hay reportes de rechazo de injerto.

• NS1 Ag + IgG/IgM alta sensibilidad y especificidad en infecciones primarias

(NS1: S:92% E: 98%; IgG/IgM S: 94% E: 96%)

Rosso F. Braz J Infect Dis 2018;22(1):63-69
Azevedo LS. Transplantation 2007;84(6):792-4.
 Dengue en trasplantados
• Mayor incidencia Dengue Grave y mayor mortalidad (8.9% vs 3.7%, p = 0.031)

• Riesgo Dengue Grave asociado a Post-trasplante inmediato, riesgo de hemorragia por

Dengue y hemorragia post operatoria, >> riesgo si ocurre antes de las 4 semanas PO.

• Hemorragias y ascitis asociado a Dengue Grave, muerte o pérdida del injerto.

• 59% disfunción del injerto. Tacrólimus asociado a nuevos sangrados y ascitis.

• El 25% IgG ( - ) a las 15 semanas de la enfermedad.

• Edad, período posterior al trasplante y perfil inmunosupresor no tuvieron efecto sobre la

gravedad de la enfermedad, la mortalidad o el comportamiento del injerto.
Subbiah A. Transpl Infect Dis 2018;20(3)
Costa SD. Am J Trop Med Hyg. 2015;93(2):394–396.
• N= 20

• Periodo: 2001 to 2018

• Fundación Valle del Lili in Cali, Colombia.

• Signos de alarma: 75%

• Requerimiento de UCI: 45%

• Dengue Grave: 30%

Rosso F. Am J Trop Med Hyg. 2019 Dec;101(6):1226-1231
Dengue en trasplantados

• N=29, 65% hombres.

• Edad media 43±9 años.
• 90% post trasplante tardío,
• 10% post trasplante inmediato, uno por trasmisión del órgano del
donante;
• Diagnóstico:
• 69%: test rápido NS1,
• 69%: serología IgM+,
• PCR un caso.

Gentileza de la Unidad de Trasplante. HC IPS

Manifestaciones clínicas durante la internación en trasplantados renales
con Dengue. HCIPS. N= 29. Periodo: 2008 - 2017.
35

30
100%

25

20

15
38%
10
20% 20% 17%
5

0
Fiebre Cefalea Dolor abdominal Fuga capilar Hemorragia

Gentileza de la Unidad de Trasplante. HC IPS

Complicaciones clínicas y laboratoriales en trasplantados renales con Dengue.
HCIPS. N= 29. Periodo: 2008 - 2017.

16
52%
14

12
40% 38%
34%
10

6
14% 14%
4 10%
2

0
IRA SHOCK HMD TRANSAMINASEMIA TROBOCITOPENIA NEUMONIA OBITOS
SEVERA

Gentileza de la Unidad de Trasplante. HC IPS

Dengue en trasplantados

• NO hay guías que recomienden el manejo de estos pacientes.

• El manejo es de soporte, con corrección de hipovolemia y anomalías de la

coagulación.

• Los médicos deben sospechar dengue en todos los pacientes trasplantados que
viven o regresan de áreas endémicas que presentan enfermedad febril aguda.

Daher Costa, S. Am J Trop Med Hyg 2015; 93(2): 394–396

Dengue en pacientes dializados

• Diagnóstico rápido
• Considerar:
• Inmunocompromiso.
• Infecciones y complicaciones relacionadas a la diálisis.
• Presencia de coagulopatía.
• Riesgo de sobrecarga de líquidos
• Anemia crónica y trombocitopenia pueden enmascarar complicaciones
hemorrágicas.
• El nivel basal de hematocrito bajo puede dificultar el reconocimiento
precoz de hemoconcentración.

Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
Dengue en pacientes dializados

• Evaluar estado de hidratación y perfusion: humedad de las mucosas,

turgencia de la piel, PA, FC.
• Detección de tercer espacio:
• Ecopleura,
• Eco abdominal,
• Ecocardiograma,
• Ecografia de la vena cava inferior para evaluar su colapso;
• Nivel he hematocrito: indica depleción del volume intravascular y
fuga a tercer espacio;
• Acidosis metabólica o láctica que indica hipoperfusión.
 Dengue en pacientes dializados

• Tratamiento de elección: solución fisiológica como prevención del

shock.

• Iniciar con 0.5ml/kp/h hasta 1.2 – 1.5ml/kp/h de mantenimiento

• Signos de alarga o de fuga capilar: administrar coloides como

albúmina para retener liquido en el espaciointravascular.

• GRC: si hay sospecha clínica o laboratorial de sangrado.

• Hemodiálisis sin heparina hasta que las plaquetas aumenten por

Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
Dengue en dializados

• Pacientes sin inotrópicos: hemodiálisis de rutina con un control cuidadoso.

• Pacientes críticos podrían requerir hemodiálisis venovenosa continua, que ejerce

menos tensión en el sistema cardiovascular del paciente.

• La ultrafiltración se indica teniendo en cuenta 2 factores: la hidratación del

paciente y la fase de la enfermedad.

• La cantidad de extracción de líquido para cada sesión de diálisis depende del

estado del hiratación durante la diálisis, y se debe tener cuidado de no extraer en
exceso y causar agotamiento o shock intravascular

Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
Dengue en dializados

• Pacientes que tienen enfermedades autoinmunes, el micofenolato o la azatioprina,

que posee un efecto mielosupresor, debe suspenderse porque interferirá con la
interpretación de los recuentos sanguíneos y la capacidad para generar una
reacción inmune adecuada frente a la infección por dengue.

• La escasez de datos obliga a evaluar caso por caso, a fin de adecuar el tratamiento
según el estado clínico de cada uno de ellos.

Xue Meng L. Dengue Fever in End-Stage Renal Failure Patient Infect Dis Clin Pract 2019;27: 310–314
Conclusión

• El dengue es la infección por arbovirus más común del mundo, y se estima

que casi 4 mil millones de personas viven en riesgo de infección por
dengue.
• Pacientes con comorbilidades presentan mayor riesgo de complicaciones
por lo que el diagnóstico y tratamiento precoz es de suma importancia.
• La administración cuidadosa de líquidos constituye la base del tratamiento
durante la fase crítica de la infección.
• No existen guías de manejo en pacientes trasplantados ni dializados.
• Sin una vacuna eficaz contra el dengue para la población en general o
ninguna terapia antiviral, el control del dengue continúa dependiendo en
gran medida de las medidas de control de vectores.