Cefalea en Urgencias CCM

Cefalea en
Urgencias.
Enfoque diagnóstico y Manejo Inicial.
Dr. Carlos Castro M.

MIR RI Inmunología
Rotación Urgencias
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Contexto en Urgencias
– La cefalea representa un 4.5% de todas las visitas al Servicio de Urgencias

– En paciente con cefalea en el servicio de Urgencias se debe determinar, en primer
lugar, si se trata de una cefalea primaria (como la migraña) o una cefalea secundaria
(sintomática de otro proceso)
– Los errores en la identificación de una cefalea secundaria pueden tener
consecuencias fatales.
Epidemiología
– Prevalencia global de las cefaleas en Europa
– Estudio realizado en Dinamarca
– 740 pacientes con cefalea
– Cefalea tensional 60%
– Migraña 15%
– Cefalea en Racimos 0,2-0,3%
– Cefaleas Crónicas 4%
– Cefalea por abuso de medicamentos 1-2%
Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the

Eurolight project. J Headache Pain. 2010 Aug;11(4):289-99. doi:
10.1007/s10194-010-0217-0. Epub 2010 May 16. PMID: 20473702;
PMCID: PMC2917556.
Enfrentamiento en Cefalea Aguda
Tiempo de evolución (agudo, subagudo o crónico)

Localización (hemicránea, holocránea, occipital)
Carácter (pulsátil, opresivo, punzante)
Frecuencia de las crisis
Duración de cada episodio
Intensidad (leve, moderada, severa)
Síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia)
Factores que lo agravan o que lo alivian
Uso (y abuso) de analgésicos
Continuum (Minneap Minn) 2015.

Signos de Alarma
Inicio súbito y severo de cefalea (“Cefalea en trueno”)

Inicio en pacientes mayores de 50 años
Cefalea de reciente comienzo
Cefalea con cambio de patrón o Empeoramiento progresivo
Alteración en el examen neurológico (focalidad)
Cefalea asociada a cambios posturales
Cefalea asociada al esfuerzo
Traumatismo encefalocraneano reciente
Antecedente de neoplasia o VIH/SIDA
Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso)
Headache classification committee of the international Headache Society (IHS).

The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia
2013.
Signos de Alarma
Cefalea en Trueno
– Causas más comunes de cefalea en trueno

• Hemorragia subaracnoídea
– Causas menos comunes de cefalea en trueno
• Trombosis venosa cerebral
• Hemorragia intracerebral
• Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible
• Infección encefálica
• Disección arterias cervicales
• Sinusitis complicada
• Crisis hipertensiva
• ACV Isquémico (10%)
• Hipotensión intracraneal espontánea
• Hematoma subdural
Thunderclap Headache. American Academy of Neurology. 2015
Caso Clínico
-Paciente varón de 44 años
-HTA
-Cefalea Ictal
-Ingresa comprometido de conciencia
-TC Cerebro S/C: HSA con vaciamiento

ventricular por aneurisma roto de la ACP
Cefalea Primaria vs Secundaria
Guía de Actuación en Urgencias. Cefaleas. Clínica Universidad de Navarra.

Septiembre 2018.
Cefaleas Primarias
“Aunque lo que resulta imprescindible desde el punto de vista diagnóstico es descartar en primer lugar la
posibilidad de una cefalea secundaria que requeriría tratamiento urgente, desde el punto de vista pronóstico un
diagnóstico certero de una cefalea primaria en Urgencias puede resultar de utilidad para iniciar lo antes
posible tratamientos preventivos dirigidos, en caso de que fuesen necesarios.”
Guía de Actuación en Urgencias. Cefaleas. Clínica Universidad de Navarra.

Septiembre 2018.
Migraña
– Criterios diagnósticos
A. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D.
B. Episodios de cefalea de entre 4 y 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito).
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:
1. Localización unilateral.
2. Carácter pulsátil.
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeorada por o condiciona el abandono de la actividad física habitual
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
5. Náuseas y/o vómitos.
6. Fotofobia y fonofobia.
E. Sin mejor explicación por otro diagnóstico de la ICHD-III. III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas.
HIS 2013.
Status Migrañoso
– Concepto: Cuadro migrañoso que se prolonga durante al

menos 72 horas.
Cefalea Tensional
– Duración de 30 minutos a 7 días.

– Al menos 2 de los siguientes 4 puntos:
– Localización bilateral.
– Calidad opresiva (habitualmente se describe “como un casco”).
– Intensidad leve o moderada.
– No empeora con la actividad física habitual.
– Sin náuseas ni vómitos.
– Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas).
Cefalea en Racimos
– Dolor intenso o muy intenso, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15

a 180 minutos de duración (sin tratamiento).
– Cualquiera o 2 de los siguientes:
– Síntomas autonómicos homolaterales (al menos 1): Inyección conjuntival y/o lagrimeo,
congestión nasal y/o rinorrea, edema palpebral, sudoración frontal y facial, rubefacción
frontal y facial, sensación de taponamiento en los oídos, ptosis y/o miosis.
– Sensación de inquietud o agitación.
Pruebas Complementarias
-Neuroimagen
Indicaciones:
-Cefalea aguda e intensa, con afectación del estado general,
que no responde a analgésicos.
-Cefalea crónica progresiva en pacientes sin cefalea previa o
con características distintas a las habituales
-Signos de hipertensión intracraneal.
-Déficit neurológico.
-Portador de VDVP.
-Sospecha de hemorragia intracraneal.
Pruebas Complementarias
-Punción Lumbar
Indicaciones: Contraindicaciones:
-Sospecha clínica de meningitis o encefalitis. -Signos de hipertensión intracraneal (se puede hacer
punción lumbar si TAC craneal normal)
-Sospecha clínica de hemorragia subaracnoidea con TAC normal.
-Focalidad neurológica (se puede hacer punción lumbar si
-Sospecha de Hipertensión intracraneal benigna (con medida de TAC craneal normal)
presión de apertura).
-Inestabilidad hemodinámica/respiratoria
-Trombopenia y/o INR >1.4
-Infección del lugar de la punción.
Crisis Migrañosa
Los principios generales del tratamiento de la migraña en el SU incluyen:
(1) Hidratar adecuadamente a todos los pacientes con soluciones intravenosos, si no existe
contraindicación.
(2) Tratar el dolor de cabeza con medicamentos no opioides si hay opciones disponibles para
hacerlo.
(3) Proporcionar un alivio rápido con los medicamentos endovenosos.
(4) Establecer las expectativas correctas para el paciente.
El objetivo del tratamiento en el SU es proporcionar un alivio adecuado de la exacerbación

Emergency Department andúnica .
Inpatient Management of Status Migrainosus and
Intractable Headache. American Academy of Neurology. 2015
Protocolo en Servicio de Urgencias
Hidratación parenteral
– Solución fisiológica 0.9% 500 – 1.000 ml en bolo ó 80-100 ml/hora IV el tiempo que esté en el
SU.
Antagonista del receptor de dopamina endovenoso

– Metoclopramida 10 mg IV
Antiinflamatorio no esteroidal IV
Opciones Terapéuticas
Ante Ausencia de Respuesta
Sulfato de magnesio
– Sulfato de Magnesio 500 mg -1 gramo IV
Drogas anticonvulsivantes
– Ácido Valproico 500 mg IV
– Levetiracetam 500 mg IV
Corticoides
– Metilprednisolona 100 - 200 mg IV
Bloqueo nervioso
– Bloqueo Nervio Occipital Mayor, Menor y Preauriculares
Consideraciones
Preguntar y comprobar el historial médico del paciente para enfermedades médicas

comórbidas que podrían influir en la selección de fármacos:
• Si el paciente tiene antecedentes de hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular,

cerebrovascular o vascular periférica, deben evitarse fármacos que tengan potencial para la
vasoconstricción (triptanes, ergotamina).
• Si el paciente tiene antecedentes de sangrado gastrointestinal reciente, se deben evitar los

antiinflamatorios no esteroidales (AINEs).
Emergency Department and Inpatient Management of Status Migrainosus and

Consideraciones
• Preguntar acerca de la respuesta pasada al tratamiento en el SU que pueda guiar el tratamiento.

• Si hay hipotensión, se deben considerar los bolos de líquidos intravenosos antes y después de la
administración de medicamentos tales como los antagonistas de los receptores de dopamina
(Clorpromazina) y Sulfato de magnesio, que pueden provocar caídas abruptas de la presión
sanguínea después de la administración intravenosa.
• Mire la lista actual de medicamentos del paciente y lo que el paciente ha tomado antes de la
visita al SU para no agregar un medicamento contraindicado o crear una combinación
potencialmente peligrosa de medicamentos.
• Cuanta más información se recoja sobre el paciente, mayor será el éxito en el tratamiento en el
SU.
Emergency Department and Inpatient Management of Status Migrainosus and

Bibliografía
-Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the Eurolight project. J
Headache Pain. 2010 Aug;11(4):289-99. doi: 10.1007/s10194-010-0217-0. Epub 2010 May 16.
PMID: 20473702; PMCID: PMC2917556.
-Continuum (Minneap Minn) 2015.
-Headache classification committee of the international Headache Society (IHS). The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2013.
-Thunderclap Headache. American Academy of Neurology. 2015
-Guía de Actuación en Urgencias. Cefaleas. Clínica Universidad de Navarra. Septiembre 2018.
-III Edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas. HIS 2013.
-Emergency Department and Inpatient Management of Status Migrainosus and Intractable
Headache. American Academy of Neurology. 2015

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– La cefalea representa un 4.5% de todas las visitas al Servicio de Urgencias

Stovner LJ, Andree C. Prevalence of headache in Europe: a review for the

Tiempo de evolución (agudo, subagudo o crónico)

Continuum (Minneap Minn) 2015.

Inicio súbito y severo de cefalea (“Cefalea en trueno”)

Headache classification committee of the international Headache Society (IHS).

– Causas más comunes de cefalea en trueno

-TC Cerebro S/C: HSA con vaciamiento

Guía de Actuación en Urgencias. Cefaleas. Clínica Universidad de Navarra.

Guía de Actuación en Urgencias. Cefaleas. Clínica Universidad de Navarra.

– Concepto: Cuadro migrañoso que se prolonga durante al

– Duración de 30 minutos a 7 días.

– Dolor intenso o muy intenso, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15

Los principios generales del tratamiento de la migraña en el SU incluyen:

El objetivo del tratamiento en el SU es proporcionar un alivio adecuado de la exacerbación

Antagonista del receptor de dopamina endovenoso

Preguntar y comprobar el historial médico del paciente para enfermedades médicas

• Si el paciente tiene antecedentes de hipertensión no controlada o enfermedad cardiovascular,

• Si el paciente tiene antecedentes de sangrado gastrointestinal reciente, se deben evitar los

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• Preguntar acerca de la respuesta pasada al tratamiento en el SU que pueda guiar el tratamiento.

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