Collège des Enseignants de Pneumologie - 2021

Item 203 (ex-item 199)

Dyspnée aiguë et chronique

Rang Rubrique Intitulé Descriptif

A Contenu Exemple de radiographie de face dans un
multimédia contexte de corps étranger
B Contenu Exemple d'œdème pulmonaire interstitiel
multimédia cardiogénique (OAP) à la RP
A Définition Définition de la dyspnée en général et plus
particulierement dyspnée inspiratoire /
expiratoire
A Diagnostic positif Connaitre l'examen clinique d'un patient
présentant une dyspnée
A Diagnostic positif Connaitre les signes de gravité devant une et savoir grader NYHA,
dyspnée aiguë MRC
A Diagnostic positif Connaître les éléments d’orientation
diagnostique face à une dyspnée chronique
A Etiologies Connaître les principales étiologies d'une OAP, embolie pulmonaire,
dyspnée aiguë et leur signes cliniques crise d'asthme,
exacerbation d'une BPCO,
pneumopathie,
pneumothorax, SDRA,
inhalation d'un corps
étranger, œdème de
Quincke, anémie aiguë
A Etiologies Connaitre les signes d'orientation étiologique
B Etiologies Connaître les étiologies plus rares d'une pseudo-asthme cardiaque,
dyspnée aiguë tamponnade, états de
choc, acidose
métaboliques,
hyperthermies, sténoses
trachéales, intoxocation au
CO, pneumocystose
A Etiologies Connaître les principales étiologies cardiaque
et pulmonaire d'une dyspnée chronique
A Examens Connaître les examens complémentaires de
complémentaires première intention en fonction du caractère
aigue ou chronique
A Examens Connaître les examens complémentaires de
complémentaires seconde intention en fonction du caractère
aigue ou chronique
B Prise en Connaitre les indications des examens
charge radiologiques devant une dyspnée aigue et
chronique et sémiologie radiologique
élémentaire
A Pronostic Identifier les signes de gravité imposant des
décisions thérapeutiques immédiates
A Examens Connaitre la stratégie d'exploration en imagerie
complémentaires devant une dyspnée aigue de l'enfant
B Examens Connaitre les signes indirects sur une
complémentaires radiographie d'un corps étranger bronchique

Les objectifs de rang B apparaissent en italique dans le texte

1
 Points clés :

1. dyspnée aiguë = URGENCE 1 jusqu’à preuve du contraire = apprécier le pronostic vital

2. dyspnée avec bruits inspiratoires = URGENCE 2 = atteinte des voies aériennes
supérieures
3. orthopnée : insuffisance cardiaque avant tout mais atteinte diaphragmatique possible
4. dyspnée sifflante : l’asthme avant tout mais BPCO et cœur gauche (« pseudo-asthme
cardiaque ») chez le sujet âgé
5. dyspnée inexpliquée : probable syndrome d’hyperventilation (dysfunctional breathing)
quand on a éliminé l’embolie pulmonaire
6. Le terme « dyspnée » est peu connu, d’origine grecque, formé du préfixe « dys »
exprimant la notion de « difficulté » et de « pnée » signifiant « respirer ». La dyspnée
s’exprime donc de façon très variable notamment selon l’origine culturelle.
7. Orientation diagnostique devant une dyspnée. Six questions clefs à se poser dans l’ordre
▪ aiguë ou chronique
▪ chez qui : terrain : âge, tabagisme, allergie, les antécédents (pneumologique, cardio-
vasculaire, neuro-psychiatrique), les traitements usuels
▪ facteurs favorisants : exposition allergénique, sevrage médicamenteux, syndrome
infectieux, voyage aérien, chirurgie
▪ quand : rythmicité : intermittente ou permanente, exacerbation, horaire (diurne ou
nocturne)
▪ comment : circonstances de survenue : effet positionnel, effort
▪ avec quels signes respiratoires : bruits associés (cornage, sifflements) ; symptômes
respiratoires associés (toux, expectorations, douleur thoracique) ; signes physiques
respiratoires associés (crépitants, sibilants, syndrome pleural)
▪ avec quels signes extra respiratoires : atteinte pariétale thoracique, atteinte
neuromusculaire, atteinte rhumatologique, anomalies cardiaques

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 I. DEFINITION DE LA DYSPNEE

Perception d’une respiration inconfortable ou pénible ressentie au cours de situations

diverses (repos ou exercice) n’entrainant habituellement aucune gêne.

Il s’agit d’une sensation qui comporte comme la douleur une composante sensorielle
véhiculée par des afférences périphériques jusqu’au cerveau (perçue comme un serrement
thoracique ou une inspiration incomplète) et une composante (ou décharge) affective et
émotionnelle (perçue comme un désagrément, une anxiété ou une frayeur).

Il ne s’agit pas simplement d’une modification du rythme respiratoire telle que la tachypnée.
On peut être tachypnéique sans être dyspnéique ou, à l’inverse, dyspnéique sans être
tachypnéique).

II. DEUX SITUATIONS CONDITIONNES PAR LE MODE D’APPARITION

Dyspnée aiguë versus dyspnée chronique.

▪ posent des problématiques différentes
▪ correspondent à des causes souvent distinctes.

La problématique de la dyspnée aiguë réside dans le risque d’insuffisance respiratoire aiguë

et se rapproche en ce sens du chapitre sur les signes de gravité respiratoire (item 359). Il est
alors urgent de faire le diagnostic afin d’apporter le traitement adapté.

La dyspnée chronique recouvre de multiples diagnostics et nécessitera souvent un bilan plus

complexe.

III. MECANISMES DE LA DYSPNEE (figure 1)

Rappelons en préambule que la finalité de la respiration est d’approvisonner en oxygène le

sang au prorata de la consommation d’oxygène par les tissus. Cet approvisionnement
nécessite l’intervention du système cardio circulatoire (débit sanguin central du ventricule
gauche et débits sanguins périphériques) et une fonctionnalité normale de l’hémoglobine.
Dans le même temps, le gaz carbonique dont la pression sanguine est supérieure à celle du
gaz alvéloaire va être transféré du sang au gaz alvéloaire et sera donc rejeté lors de
l’expiration. Pour assurer ces besoins en oxygène, la ventilation externe (et donc alvéolaire)
doit s’adapter en mobilisant le système respiratoire (muscles respiratoires > thorax >
poumon).

Cette mobilisation est conduite par l’INSPIRATION, sous le contrôle du système nerveux. La
commande respiratoire est à la fois automatique (au niveau du tronc cérébral) et volontaire
(au niveau du cortex moteur). Cette commande respiratoire va en premier lieu activer les
muscles dilatateurs du pharynx (afin d’ouvrir les voies aériennes supérieures) puis les

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 muscles inspiratoires de la partie supérieure du thorax (qui vont stabiliser la paroi thoracique)
afin que les muscles inspiratoires intercostaux et surtout le diaphragme se mettent en jeu.

En se contractant les muscles inspiratoires vont créer une dépression intra thoracique et
donc une baisse de la pression alvéloaire en dessous de la pression athmosphérique. Ce
gradient de pression va faire pénétrer l’air atmosphèrique dans le poumon. L’air ainsi inspiré
va attiendre la surface alvéolo-capillaire permettant le transfert de l’oxygène contenu dans
l’air vers le sang capillaire sous la forme d’oxyhémoglobine et oxygène dissous.

La ventilation est un acte mécanique confortable (on l’appelle parfois « la félicité

respiratoire » qui ne génère aucun désagrément. On considère que la dyspnée est la
conséquence d’un déséquilibre (une inadéquation) entre la demande ventilatoire (donc la
commande centrale) et l’efficience du système respiratoire à répondre à cette demande. Il
s’agit donc d’un désordre qui peut venir soit de la commande, soit de l’effecteur, et souvent
des 2 à la fois.

Figure 1 : mécanismes de la dyspnée

IV. ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA DYSPNEE :

La sémiologie de la dyspnée est indispensable dans l’enquête diagnostique en précisant les

circonstances de survenue, les mots choisis pour en parler car ils peuvent orienter sur
l’origine du désordre. Elle repose principalement sur l’interrogatoire.

IV.1 Circonstances de survenue:

IV.1.1 Chronologie :
Elle conditionne la démarche diagnostique car la dyspnée aigue et chronique ne relèvent pas
des mêmes étiologies.

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 ▪ Dyspnée aiguë: installation brutale en quelques heures à quelques jours, on peut
dater le début des symptômes
▪ Dyspnée chronique : persistante depuis plusieurs semaines (≥ 8) à plusieurs mois ou
années. Le début est le souvent progressif mais il faut toujours rechercher par un
interrogatoire orienté un facteur déclenchant et/ou une date de début de la dyspnée.
Préciser aussi si la dyspnée s’est aggravée récemment ou non.
IV.1.2 Cycle respiratoire
▪ Il faut déterminer si la dyspnée est ressentie principalement au temps inspiratoire et
s’accompagne de bruits particuliers.
▪ Dyspnée inspiratoire avec cornage = pathologie des voies aériennes supérieures
Mnémo:cornaGe=larynGé
▪ Dyspnée avec wheezing = pathologie des bronches

V.1.3 Position
La dyspnée peut survenir dans une position particulière.
▪ Orthopnée = dyspnée en décubitus dorsal
insuffisance cardiaque, dysfonction diaphragmatique, obésité
▪ Antépnée : dyspnée en antéflexion (position penchée en avant)
dysfonction diaphragmatique, obésité
▪ Platypnée : dyspnée en position debout
shunt anatomique intracardiaque (foramen ovale perméable) ou intrapulmonaire
(malformation ou fistule artério-veineuse, syndrome hépato-pulmonaire).

IV.1.4 Horaire et périodicité

La dyspnée peut être diurne, nocturne ou sans horaire particulier. Elle peut en outre
présenter une périodicité avec des facteurs favorisants.
Une dyspnée nocturne évoque avant tout deux diagnostics : œdème aigu pulmonaire,
asthme.

IV.2 Signes cliniques associés

IV.2.1 Hyperventilation Excessive et « dysfunctional breathing »

L’hyperventilation excessive (HVE) est stricto sensu une réponse ventilatoire supérieure aux
besoins physiologique. Elle peut respecter ou non le pattern ventilatoire normal ie, une
augmentation concommittante et harmonieuse de la fréquence respiratoire et du volume
courant. Lorsque l’HVE s’accompagne d’une modification du pattern ventilatoire on parle
alors de « dysfunctional breathing » qui correspond à un désordre du contrôle physiologique
de la ventilation. Il s’agit donc d’observer (ou de mesurer) ces 2 composants : volume
courant et fréquence respiratoire.

Volume courant :
▪ hyperpnée : augmentation de l’amplitude du volume courant
▪ hypopnée : diminution de l’amplitude du volume courant

Fréquence respiratoire
▪ tachypnée (ou polypnée) : augmentation excessive de la fréquence respiratoire

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 ▪ bradypnée : réduction franche de la fréquence respiratoire

IV.2.2 Symptômes associés

Les symptômes associés à rechercher sont :

▪ douleur thoracique, palpitations
▪ toux
▪ expectorations
▪ bruits respiratoires associés : wheezing (sifflements), cornage

IV.2.3 Signes physiques associés :

▪ anomalies auscultatoires (crépitants, sibilants, râles bronchiques, abolition localisée
du murmure vésiculaire)
▪ anomalies de percussion : matité ou tympanisme
▪ anomalies de palpation : augmentation ou réduction des vibrations vocales
▪ mise en jeu inspiratoire des muscles du cou ++
▪ respiration abdominale paradoxale ++
▪ fièvre
▪ signes d’insuffisance cardiaque gauche (cf sémiologie cardiaque)
▪ signes d’insuffisance cardiaque droite (cf sémiologie cardiaque)

V. LA DYSPNEE AIGUE

V.1 Signes de gravité respiratoire

La première urgence est de rechercher les signes de gravité respiratoire qui définissent la
détresse respiratoire aiguë.
Ils sont de deux ordres : les « signes de lutte » et les « signes de faillite » (voir item 359).

V.2. Orientation étiologique davant une dyspnée aiguë (voir item 359)

1ère étape : éliminer une obstruction des voies aériennes supérieures

▪ ces obstructions représentent une urgence extrême
▪ leur prise en charge diffère radicalement de celle des autres étiologies de détresse
respiratoire aiguë
▪ il s’agit avant tout d’un diagnostic clinique

2ème étape : orienter le diagnostic étiologique

▪ en fonction de l’imagerie thoracique et
▪ des perturbations gazométriques

➔ voir la figure 2 item 359

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VI. LA DYSPNEE CHRONIQUE

L’orientation étiologique dépend :

▪ Du contexte/Antécédents : âge, tabagisme, facteurs de risque cardio-vasculaires,
allergie;
▪ Des circonstances de survenue :
- horaire : nocturne ou diurne, caractère saisonnier, variabilité
- position : orthopnée, antépnée, platypnée
- facteurs déclenchants : effort, exposition allergène, froid, infection, écart de
régime hyposodé, arrêt d’un traitement de fond
▪ Des signes cliniques associés :
- anomalies pariétales : obésité, scoliose
- signes d’insuffisance respiratoire chronique : hypertrophie des muscles sterno-
cléido-mastoïdiens, respiration à lèvres pincées, signes de Hoover
- signes de dysfonction diaphragmatique : antépnée, asynchronisme thoraco-
abdominal chronique (respiration abdominale paradoxale)
- autres symptômes respiratoires : toux, expectorations, douleur thoracique
- anomalies auscultatoires : crépitants, sibilants, râles bronchiques
- anomalies cardiaques : douleur angineuse, palpitations, signes d’insuffisance
cardiaque droite, souffle cardiaque
- signes extra-respiratoires : anomalies cutanées, anomalies articulaires, anomalies
neurologiques (amyotrophie, myalgies, fasciculations, déficit musculaire)

Figure 2 : Orientation étiologique d’une dyspnée chronique selon l’auscultation pulmonaire

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Les examens complémentaires (figure 3) sont orientés par l’interrogatoire.

En première intention :
NFS, afin d’éliminer une anémie,
BNP encas de suspicion de cardiopathie
ECG à la recherche d’une cardiopathie
Radiographie thoracique d’orientation étiologique (dystension, syndrome interstitiel,
cardiomégalie).

Les examens de seconde intention sont orientés par les examens de première intention et
la suspicion clinique.
En cas d’orientation vers une pathologie respiratoire :
- Des explorations fonctionnelles respiratoires de repos associant spirométrie lente et
forcée (courbe débit-volume), détermination des volumes pulmonaires statiques
(pléthysmographie) et mesure de la DLCO
- Une gazométrie artérielle de repos en psoition assise pour rechercher une hypoxémie
ou une hypoventilation alvéolaire chronique
- Des explorations fonctionnelles d’exercice. Idéalement et en première intention une
Exploration Fonctionnelle d’eXercice incrémenatle (EFXi) sur cycloergomètre avec
mesures concommitante des symptômes et des réponses fonctionnelles
(métaboliques, ventilatoires, échanges gazeux pulmonaires, cardio-circulatoires). Plus
simplement ppur détecter une désaturation d’exercice un test de marche de 6’ ou un
test de le ver de chaise de 3’ ou tout autre modalités d’exercice suffisament longue et
standardisé pour détecter une baisse significative (∆ 3%) de SpO2.
- Le scanner thoracique est à réaliser sans injection si on est orienté vers une
bronchopathie chronique ou d’une pathologie interstitielle chronique. Au contraire avec
injection en cas d’orientation vers une cause vasculaire (EP - HTP-Shunt droit-gauche)

Figure 3 : examens complémentaires devant une dyspnée chronique

En cas d’orientation vers une cardiopathie, un avis cardiologique avec échographie

cardiaque sera indiqué.

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VII. QUANTIFICATION ET REPERCUSSION DE LA DYSPNEE CHRONIQUE

En situation chronique il est indispensable de quantifier la dyspnée. Ceci afin d’assurer le

suivi de la pathologie en cause, d’apprécier l’efficacité des thérapeutiques introduites et enfin
de mesurer l’impact de la dyspnée sur la qualité de vie des patients.Pour cela il faut utiliser
des auto questionnaires courts et validés, notamment pour leur « MCID » (changement du
score qui est jugé cliniquement significative.

VI.1 Quantification

L’échelle la plus utilisée pour la dyspnée chronique est l’échelle mMRC (Echelle modifiée du
Medical Research Council). C’est une échelle opérationnelle qui évalue l’impact de la
dyspnée sur des activités physiques classées en 5 catégories (de 0 à 5). Cette cotation
globale est très proche de la NYHA (New York Heart Association) utilisée en cardiologie. Elle
permet de catégoriser l’impact de la dyspnée mais elle est peu sensible au changement
donc peu utile pour juger d’une dégradation ou d’une amélioration. Cette échelle est
utilement complétée par le score DIRECT en 10 questions (ci-dessous). Plusieurs autres
questionnaires sont disponiibles avec des caractéristiques proches.

Echelle de dyspnée modifiée du Medical Research Council (mMRC) :

Stade 0 : je suis essoufflé uniquement pour un effort important
Stade 1 : je suis essoufflé quand je me dépêche à plat ou quand je monte une pente
légère
Stade 2 : je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m'arrêter
quand je marche à mon pas à plat
Stade 3 : je m'arrête pour respirer après 90 mètres ou après quelques minutes à
plat
Stade 4 : je suis trop essoufflé pour quitter ma maison ou je suis essoufflé rien qu’à
m’habiller

Echelle de la New York Heart Association (NYHA)

Stade 1 : pas de symptôme aux efforts – pas de limitation de l’activité physique
Stade 2 : symptômes pour des efforts importants (course, montée de plusieurs
étages …)– réduction modérée de l’activité physique
Stade 3 : symptômes aux efforts modérés (ménage, toilette) – réduction marquée
de l’activité physique
Stade 4 : symptôme de repos – limitation sévère de l’activité physique

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Score DIRECT d’impact de la dsypnée sur les activités de la vie quotidienne

VI.2 Répercussion

La chronicité de la dyspnée quelque soit sa cause a un impact délétère sur la qualité de vie.
De nombreux questionnaires plus ou moins long, supervisés ou en auto questionnaires sont
disponibles. Parmi ceux-ci le plus répandu est le questionnaire CAT pour la qualité de vie
liée à la santé respiratoire et le questionnaire Anxiété-Dépression ubiquitaire.
Ci-dessous à titre d’exemple le CAT

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VI.3 Perspectives
La dyspnée ayant aussi des dimensions émotionnelles et affectives d’autres questionnaires
plus spécifiques de ces dimensions sont proposés (Dyspnée 12 ou le Multidimensional
Dyspnea Profil).

A ce jour leur usage en clinique quotidienne n’est pas validé notamment parce que la
sensibilité au changement (MCID) n’est pas connue.

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