Case Report Session

OSTEOSARCOMA

Disusun Oleh : Vania Listiani Hidajat Kautsar RAhmawan Anggi Noviantini D Muh. Muaz Bin 1301-12101301-1210-0117 1301-1210-0171 1301-1211-

Preseptor : dr, Hermawan N. Rasyid, SpOT

BAGIAN BEDAH ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2012

STATUS PASIEN

I. KETERANGAN UMUM Nama Umur Alamat Agama Pekerjaan : Tn. A : 37 tahun : Jl. Moh Toha No. 24 BBandung : Islam : Swasta

Tanggal masuk rumah sakit : 11 Januari 2012 Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2012

II. ANAMNESIS Keluhan utama : Benjolan di lutut kiri Anamnesis khusus : Sejak 8 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh terdapat benjolan di lutut kiri yang ukurannya semakin lama semakin membesar yang disertai dengan bengkak dan nyeri terus menerus sehingga pasien tidak dapat berjalan dan lututnya tidak dapat dilipat. Keluhan juga terkadang disertai rasa panas. Penurunan nafsu makan dan berat badan > 10 kg diakui oleh pasien. Terdapat riwayat trauma sebelumnya diakui pasien. 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh pernah batuk disertai dengan dahak berdarah. Keluhan sering berkeringat di malam hari disangkal. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal. penyakit yang sama di keluarga disangkal. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Sakit sedang : compos mentis : TD = 110/70 mmHg N = 80 x/menit Kepala R = 20 x/menit S = 36.8 C

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher Toraks

: JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB : bentuk dan gerak simetris Pulmo: VBS kiri = kanan Cor : bunyi jantung S1,S2 murni reguler

Abdomen

: datar, lembut, BU (+) normal, H/L tidak teraba

Status lokalis a/r distal femur sinistra Look : Wound (-), swelling (+), deformitas (+) Hiperemis (+) Feel : NT (+), sensibilitas distal (+) normal, pulsasi arteri dorsalis pedis(+), massa (+), CRT < 2 detik. Move : ROM knee joint limited due to pain.

Gambar kaki pasien(bandingkan kiri dan kanan).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hematologi Hb Ht Leukosit Eritrosit 9.5 28 17.900 3.44

Trombosit 180.000 MCV MCH MCHC 81.1 27.6 34.1

PT-INR PT INR APTT AGD PH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 7.479 28.1 76.3 20.7 21.5 14.9 1.29 40.7

Base Excess 1.1 SaO2 Kimia Klinik Albumin 2.1 Protein total 5.5 AST ALT Ur Cr Na Cl K 16 8 21 0.29 130 99 3.7 95.9

Ca bebas 4.70 Mg 1.64

Pemeriksaan Radiologi Gambar ro pelvis.

Gambar ro genu

Gambar ro thorax.................................................................

Hasil Biopsi??

V. DIAGNOSIS KERJA Osteosarcoma a/r distal femur sinistra dengan metastase intrapulmonal

VI. TERAPI Diet biasa + ekstra telur 3 buah/hari Tramadol 2x1 amp iv Ranitidin 2x1 amp iv Vitamin B 1x1 tab p.o Vitamin C 1x1 tab p.o Rencana amputasi hip artikulasi/disartikulasi sinistra (kuts, aku ga kebaca nih dari foto...tolong liat di foto ya..tp kalo dari turunan sih artikulasi)

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Qua ad functionam : dubia ad bonam : ad malam

X. PERMASALAHAN 1. Bagaimanakah diagnosis osteosarcoma ditegakkan pada pasien ini? Osteosarkoma merupakan neoplasma sel spindle yang memproduksi osteoid yang bermula dari tulang dan menyebar ke periosteum dan jaringan lunak sekitarnya. Insiden dari osteosarkoma paling tinggi pada usia 10-20 tahun. Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas, adanya massa atau pembengkakan. Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan dapat ada atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor padaparu-paru sangat jarang menyebabkan gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas. Penemuan pada pemeriksaan fisik biasanya terbatas pada tempat tumor: y Massa: massa yang dapat dipalpasi dapat ada atau tidak, dapat nyeri tekan dan hangat pada palpasi, meskipun gejala ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. Pada inspeksi dapat terlihat peningkatan vaskularitas pada kulit. y Penurunan range of motion: keterlibatan sendi dapat diperhatikan pada pemeriksaan fisik. y Lymphadenopathy: keterlibatan kelenjar limfa merupakan hal yang sangat jarang terjadi. Stadium yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk bermetastase ke kelenjar limfa. Berdasarkan klasifikasi Enneking

Penyebab pasti dari osteosarkoma tidak diketahui, namun terdapat berbagai faktor resiko untuk terjadinya osteosarkoma yaitu:  Pertumbuhan tulang yang cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma, seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja. Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.  Faktor lingkungan: satu satunya factor lingkungan yang diketahui adalah paparan terhadap radiasi.  Predisposisi genetik: dysplasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrous dysplasia, enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line form). Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma)dan terapi radiasi berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma, Li-Fraumeni syndrome (germline p53 mutation), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif yang berhubungan dengan defek tulang kongenital, dysplasia rambut dan tulang, hypogonadism, dan katarak).

Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan bahwa sejak 8 bulan SMRS, pasien mengeluh terdapat benjolan di lutut kiri yang semakin lama semakin membesar. Keluhan juga disertai dengan bengkak, nyeri terus menerus dan terkadang terasa panas.Penurunan nafsu makan dan berat badan (+). Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan a/r distal femur sinistra terdapat hiperemis, nyeri tekan, sensibilitas distal (+) normal, pulsasi arteri dorsalis pedis (+), massa teraba keras. Dan ROM knee joint terbatas karena nyeri (-).

Dari hasil pemeriksaan rontgen dan biopsi ??

2. Bagaimanakah tatalaksana osteosarcoma pada pasien ini? Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan dan diikuti dengan postoperative kemoterapi merupakan standar manajemen. Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani secara primer yaitu pembedahan (amputasi). Meskipun dapat mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasien mempunyai

mikrometastase. Oleh karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal yang dapat direseksi. Obat yang efektif adalah cisplatin, dan adriamycin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah dilakukan pembedahan tumor. Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan jika memungkinkan reseksi dari tumor primer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien

secara individual. Di negara berkembang, pilihan pembedahan untuk osteosarcoma adalah amputasi. 3. Bagaimanakah prognosis pasien ini? Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat didiagnosa, dengan paruparu merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, dan respectability dari metastase.. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang. Hasil dari kombinasi kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi radikal tanpa terapi adjuvant. tingkat5-year survival rates sebesar 50-70% dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Pada pasien ini sudah dilakukan rontgen thorax sehingga sudah diketahui ternyata terdapat metastase ke intrapulmonal. Tindakan bedah pada pasien ini adalah amputasi, sehingga otomatis fungsi dari kaki kanan akan hilang. Berdasarkan uraian di atas, maka prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam Qua ad functionam : dubia ad bonam : ad malam