PEDOMAN

LOKET PENDAFTARAN / REKAM MEDIS

PUSKESMAS RENSING

Disusun Oleh :

Puskesmas Rensing

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2017

 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

B. Distribusi ketenagaan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode dan Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN KERJA

BAB VII PENGENDALIAN MUTU

BAB VIII PENUTUP

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perkembangan rekam medis mulai dari lahirnya ilmu kedokteran lebih kurang 2500-
3000 SM di spanyol, ditemukan pada pahatan dinding gua (batu), daun daun yang telah
kering dan tulang-tulang. Juga pada abad 18 oleh Benyamin Franklin (USA) pelopor
berdirinya rumah sakit pennyslvania di Philadelphia (1752). Semenjak masa pra
kemerdekaan, rumah sakit di indonesia melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih
belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti
sistem informasi yang benar. Beberapa perubahanan peraturan pemerintah mengenai
kewajiban untuk menyimpan simpan rahasia kedokeran termasuk berkas rekam medis. Pada
masa 1960 an dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No.10, maka kepada semua
petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk rekam medis.

Fungsi utama rekam medis adalah menyimpan data dan informasi pelayanan pasien
secara efektif dengan mengembangkan sistem, kebijakan dan proses pengumpulan,
termasuk menyimpannya secara mudah di akses disertai dengan keamanan yang baik.
Unsur unsur yang berkaitan dengan fungsi rekam medis, yaitu :

Kemudahan akses, sistem perolehan data tersedia setiap waktu selama 24 jam dan
hanya dibuka oleh pihak yang berwenang.

Berkualitas, hal yang harus diperhatikan untuk menjaga kualitas, yaitu :

a. Aplikasi data ; untuk tujuan pengumpulan data

b. Pengumpulan data ; proses elemen data terakumulasi

c. Rumah data ; proses dan sistem yang digunakan untuk mengarsipkan dan
menyimpan data

Analisa data ; proses menerjemahkan data menjadi informasi sesuai aplikasi

perangkat lunak yang digunakan. Ciri ciri data yang berkualitas, yaitu :

a. Akurat, data menggunakan nilai yang benar dan valid

b. Mudah di akses, butiran data mudah diperoleh, layak dikumpulkan dan

mempunyai nilai legal (batasan jumlah yang boleh dimasukkan)

c. Menyeluruh (consistent), nilai data dan aplikasi harus sama sama dapat
dipercaya

d. Mutakhir (up to date), artinya nilai tukar data harus senantiasa yang terbaru

e. Definisi jelas, artinya definisi data harus dijelaskan dengan terang dan
jernih, sehingga mudah dimengerti dan tahu batasannya

f. Ada butiran data, artinya atribut dan nilai data harus dijabarkan pada
tingkatan yang benar
 g. Tepat, artinya nilai data harus cukup besar untuk mendukung aplikasi atau
proses

h. Ada hubungannya (relevant), artinya data berguna bagi kinerja proses dan
aplikasi

i. Masukan data (entry) dan catat sebagaimana seharusnya dengan benar

(timeliness), artinya tergantung pada bagaimana data digunakan dan dalam
konteks apa

j. Menjaga keamanan, secara keseluruhan yang terpenting keamanan data,

privasi data, kerahasiaan data, dan keselamatan data adalah perangkat
yang membentengi data dan informasi rekam medis

B. Tujuan

Tujuan umum rekam medis adalah terlaksananya pelayanan loket pendaftaran/rekam

medis secara ramah, cepat dan nyaman di wilayah data base komputer yang berisi nama
semua pasien yang pernah berobat di Puskesmas Rensing.

Tujuan Rekam Medis satunya mudah digunakan dengan istilah ALFRED yang berarti
mempunyai nilai untuk kepentingan administratif, hukum (legal), finansial, riset, edukasi dan
dokumentasi, selanjutnya dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis
kesehatan dikelompokkan 2 kelompok besar. Pertama berhubungan langsung dengan
pelayanan pasien (primer), dan kedua yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan
pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). Tujuan utama
(primer) rekam medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu untuk :

1. Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya
pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan di sarana pelayana kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi
biayanya.

2. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh

tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai
fasilitas pelayanan kesehatan, dan membantu pengambilan keputusan tentang terapi,
tindakan dan penentuan diagnosa pasien.

3. Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang
terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis
berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik serta mengevaluasi mutu pelayanan
yang diberikan

4. Menunjang pelayanan, Rekam Medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas
yang berkaitan dengan penanganan sumber sumber yang ada pada organisasi
pelayanan kesehatan
 5. Pembiayaan, Rekam Medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan
kesehatan yang diterima pasien.

Tujuan sekunder Rekam Medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan : edukasi, riset, peraturan
(regulasi), pengambilan kebijakan dan industri.

C. Sasaran

Sasaran dari pedoman ini adalah tenaga loket pendaftaran / Rekam Medis dan tenaga
kesehatan lainnya yang terkait dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas Rensing.

Sasaran dari kegiatan pelayanan loket pendaftaran / Rekam Medis adalah

meminimalkan kartu status Rekam Medis terselip di rak penyimpanan maksimal 5 status
Rekam Medis per bulan.

D. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Rekam Medis antara lain :

1. Mengumpulkan, mengintegrasikan, menganalisis data pelayanan kesehatan primer

dan sekunder, menyajikan dan mendesiminasi informasi, menata sumber informasi
bagi kepentingan riset, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan kesehatan.

2. Membuat standar dan pedoman manajemen informasi kesehatan meliputi aspek legal
dengan unsur keamanan (safety), kerahasiaan (confindential), sekuritas, privasi serta
integrasi data

3. Mananjemen operasional unit kerja manajemen informasi kesehatan, dibagi

berdarsarkn kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menjalankan
manajemen informasi kesehatannya

E. Batasan Operasional

Batasan operasional loket pendaftaran/rekam medis sangat luas, dilihat alur pelayanan
dan kegunaan rekam medis. Alur pelayanan mulai dari pasien masuk ke puskesmas sampai
pasien pulang, dirawat atau dirujuk ke rumah sakit tingkat lanjutan. Bentuk pelayanan rekam
medis :

1. Pelayanan Rekam Medis berbasis kertas, adalah rekam medis yang berisi lembar
administrasi dan medis yang diolah ditata/assembling dan simpan secara manual

2. Pelayanan Rekam Medis manual dan registrasi komputerisasi, Rekam Medis berbasis
komputerisasi masih terbatas pada sistem pendaftaran, data pasien masuk, pasien
keluar / meninggal dan pengolahan data. Sedangkan lembar administrasi dan medis
yang diolah masih secara manual

3. Pelayanan manajemen informasi kesehatan terbatas

4. Pelayanan sistem informasi terpadu

5. Pelayanan MIK Manajemen Informasi Kesehatan dengan rekam kesehatan elektronik

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komuikasi antara dokter adan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
di dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada seorang
pasien

b. Sebagai dasar ntuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan

kepada seorang pasien

c. Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan
dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung / dirawat

d. Sebagai bahan yag berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit / Puskesmas mapun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang

diterima oleh pasien

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan

pertanggungjawaban dan laporan

F. Landasan Hukum

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas Rekam Medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman
dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Peraturan yang berkaitan dengan pengelolaan
Rekam Medis yaitu

a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bab 11

J tentang tenaga keteknisian medis perekam medis

b. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004, tentang
Puskesmas;

d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457 / MENKES / SK / X /

2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten / Kota;
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Sumber daya manusia untuk bagian loket pendaftaran/rekam medis sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / MENKES / SK / III / 2007
Tentang Standar Profesi Perekem Medis dan Informasi Kesehatan mempunyai persyaratan :

1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan informasi kesehatan yang ditempuh selama 6
semester dengan gelar Ahli Madya
2. Diploma 4 (D4) manajemen informasi kesehtan yang ditempuh selama 8 semester,
dengan gelar sarjana sains terapan MIK
3. Strata 1 (S1) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh selama 8 semester,
dengan gelar sarjana manajemen informasi kesehatan
4. Strata 2 (S2) manajemen informasi kesehatan yang ditempuh selama 4 semester,
dengan gelas magister manajemen informasi kesehatan

Di Puskesmas Rensing memiliki sumber daya dengan lulusan SMA dengan keterampilan /
sertifikat tambahan mengenai Rekam Medis

Jabatan Fungsi Kualifikasi

Koordinator loket Mengkoordinir tugas SMA ++++ keahlian
pendaftaran/rekam loket pendaftaran dan Rekam Medis
medis Rekam Medis

Staf loket Melaksanakan tugas SMA + ++ sertifikat

pendaftaran / Rekam Loket pendaftaran / Rekam Medis
medis Rekam Medis

B. Distribusi Ketenagaan

Distribusi jumlah tenaga yang ada di Loket / Pendaftaran Rekam Medis sebanyak
empat orang, terbagi dipendaftaran pasien umum satu orang, pendaftaran BPJS satu orang,
Rekam Medis satu orang, dan registrasi satu orang, serta pengantar dan pengambil Rekam
Medis yang dilakukan secara bebas dan mengutamakan petugas registrasi.

C. Jadwal Kegiatan

Pelayanan loket / pendaftaran Rekam Medis di Puskesmas Rensing dimulai dari :

Senin Kamis, pukul 08:00 12:00 Wita

Jumat, pukul 08:30 10:30 Wita

 Sabtu, pukul 08:30 11:00 Wita

Untuk pelayanan 24 jam, jadwal kegiatan loket / pendaftaran Rekam Medis

dilaksanakan oleh petugas (Perawat / Bidan) jaga UGD.
 BAB III

STANDAR FASILITAS

1. Denah Ruang

Ruangan Loket / Pendaftaran Rekam Medis di Puskesmas Rensing ada di dekat pintu
masuk Puskesmas. Untuk ruangan Loket / Pendaftaran Rekam Medis di Puskesmas Rensing
difasilitasi dengan ruang tunggu yang berada di depan Loket, maupun di depan Ruang
Pemeriksaan dan disediakan televisi untuk kenyamanan di ruang tunggu pasien.

Gambar 1. Denah Loket/pendaftaran rekam medis Lantai

15 14 13
P P
P
P

2 P

9 3 11
P
6
4 P
8
P
P P
10
P

7 12
 Letak ruang pedaftaran Loket / Rekam Medis untuk unit pelayanan 24 jam ada di UGD
dengan pelayanan 24 jam. Dimana petugas Loket / Pendaftaran Rekam Medis adalah
Perawat / Bidan jaga yang juga merangkap petugas kasir.

Keterangan denah ruang loket pendaftaran / Rekam Medis yaitu :

Ruang/Denah/Bagian Keterangan
1 Meja Excellent Service / Meja Nomor Antrian
2 Pendaftaran 2
3 Pendaftaran 1
4 Register Pendaftaran
5 Rekam Medis
6 Ruang Tunggu
7 Taman
8 Toilet
9 Ruang Pemeriksaan Umum
10 Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi
11 Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
12 Ruang Kesehatan Ibu dan KB
13 Ruang Laboratorium
14 Ruang layanan Farmasi
15 Gudang Obat
P Pintu

2. Standar Fasilitas

Prasarana dan sarana yang harus dimiliki puskesmas untuk meningkatkan kualitas
pelayanan loket pendaftaran / Rekam Medis adalah sebagai berikut :

1. Meja tulis dan kursi untuk administrasi pendaftaran, kegunaannya untuk merapikan
status rekam medis yang berobat

2. Komputer, internet, dan printer untuk proses pendaftaran / register

3. Kipas angin untuk pendingin ruangan di pendaftaran

4. Lemari rak penyimpanan status rekam medis, tersusun rapi dan cukup untuk lalu
lalang petugas mengambil dan menyimpan kartu Rekam Medis

5. Papan nama loket dan rekam medis

6. Papan pengumuman, televisi dan ruang tunggu yang nyaman di depan loket
pendaftaran
No Nama Alat Jumlah Keterangan

Server dan
1 1 Baik
perlengkapannya
2 Personal Komputer 2 Baik
3 Printer 1 Baik
4 Televisi 1 Baik
5 Lemari Rak Status 2 Baik
6 Lemari Rak Status 1 Baik
7 Kursi busa mobile 1 Baik
8 Kursi busa biasa 2 Baik
9 Kursi RM 1 Baik
10 Meja 2 Baik
11 Kipas angin 1 Baik
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran

Menurut Depkes RI (1994) pengertian rekam medis sebagai suatu sistem

penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medis pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman
dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pelaksanaan pendaftaran dilakukan seperti
dibawah ini:

1. Mempersiapkan alat alat pendaftaran seperti dibawah ini :

Server, Komputer, Printer yang sudah memiliki jaringan internet

Alat tulis kantor
Power on komputer dan sudah log in aplikasi P-CARE
Petugas yang terampil dan cekatan
2. No. antrian yang sudah disiapkan di meja exelence service

3. Membuka situs https://pcare.bpjs-kesehatan.go.id untuk cek kepersertaan BPJS /

ASKES.

4. Komputer harus sudah login dengan memasukkan User name dan Password
terlebih dahulu.

5. Persiapan peralatan Kartu kunjungan dan alat tulis kantor

6. Petugas memanggil no antrian secara urut.

7. Petugas menanyakan keluhan pasien dan meminta FC. KK, FC. KTP, ASKES /
BPJS / KIS

8. Petugas mengklik menu pendaftaran kunjungan

9. Bagi pasien baru petugas harus mencek terlebih dahulu nama pasien dan nama
KK dengan menginputnya terlebih dahulu secara bergantian, apabila tidak
ditemukan, klik pasien baru

10. Bila pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit,
contoh 1352.F, tanyakan kembali nama kk, nama pasien yang berobat dan alamat
pasien untuk mencocokkan kesamaan data dan untuk yang berbeda alamat
maupun tanggal lahir langsung mengedit alamat dan tanggal lahir yang salah
penginputan
11. Untuk pasien baru : input nama pasien, tempat lahir, tgl lahir dan seterusnya
lengkap, input kembali nama kepala keluarga, alamat lengkap, no. telp, input jenis
pelayanan, tanyakan kembali keluhan dan kebutuhan pasien. Apabila keluhan dan
kebutuhan pasien hanya berobat, tanyakan umur pasien, untuk umur < 5 th,
diarahkan ke Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi, lainnya diarahkan ke
Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut / Ruang Kesehatan
Ibu dan KB.

12. Untuk pasien lama, ketika input no. kartu berobat dan nama pasien tidak ada,
maka klik pasien baru, dengan petunjuk penginputan sama seperti pasien baru.

13. Untuk pasien lama, petugas menginput no. kartu berobat pasien sebanyak 6 digit,
tanyakan nama pasien, apabila tertera dimonitor nama pasien, tanyakan kembali
keluhan dan kebutuhan pasien klik poli tujuan, dan input no. BPJS / Askes, lalu
save.

14. Petugas menulis di sampul buku Rekam Medis, nama pasien, tanggal lahir, nama
KK dan alamat, dan nomor JKN bila ada.

15. Bagi pasien yang memiliki 2 kartu berobat, maka harus di pilih kartu yang terakhir
kunjungan, dan status rekam medis lama di satukan ke status rekam medis no
kartu kunjungan terakhir, tanyakan Tanggal Lahir Pasien pasien, untuk umur < 5
th, di arahkan ke Ruang Pemeriksaan Anak dan Imunisasi, lainnya diarahkan ke
Ruang Pemeriksaan Umum / Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut / Ruang Kesehatan
Ibu dan KB.

16. Petugas mencek No. BPJS / ASKES pada aplikasi P-CARE, apabila ada
tunggakan, pasien diharuskan membayar tunggakan baru bisa berobat dengan
menggunakan kartu BPJS nya (pasien membayar). Apabila tidak ada tunggakan,
pasien dipersilahkan menunggu di No kamar yang disebutkan petugas

17. Apabila pasien sudah merasa membayar BPJS, pasien dipersilahkan langsung
menunggu di nomor kamar yang disebutkan petugas

18. Jika dalam pengecetakan no. BPJS / ASKES di P-CARE, hasilnya tertera PPK
BPJS / ASKES bukan tertulis di Puskesmas Rensing, pasien diberitahukan agar
rujukan di ambil di tempat yang tertulis di P-CARE dan pasien dilayani sebagai
pasien umum (membayar)

Prosedur penerimaan pasien

a. Penerimaan pasien rawat jalan

1) Pasien Baru

Setiap pasien baru di terima di loket pendaftaran, dan akan diwawancarai

oleh petugas guna mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial
pasien yang harus diinput dalam komputer. Setiap pasien baru akan
 memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu kunjungan
berobat, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke
Puskesmas. Setelah selesai proses pendaftaran pasien baru, pasien
dipersilahkan menunggu di kamar poli yang dituju, sementara petugas loket
menyiapkan buku rekam medis. Selanjutkan rekam medis akan
didistribusikan di Ruang Pemeriksaan yang dituju. Setelah mendapatkan
pelayanan yang cukup dari Ruang Pemeriksaan, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang

b) Pasien diberikan pengantar ke laboratorium

c) Pasien dirujuk ke rumah sakit

d) Pasien harus ke ruang perawatan

Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali ke loket
pendaftaran sebelum selesai jam pelayanan.

2) Pasien Lama

Pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat ke Puskesmas, maka
pasien mendatangi loket pendaftaran dengan menunjukkan kartu kunjungan
berobat. Data yang ada dikartu kunjungan akan diinput pada menu
kunjungan dalam Register. Setelah selesai proses pendaftaran pasien lama
pasien dipersilahkan menunggu, sementara petugas loket menyiapkan
rekam medis. Selanjutkan kartu status akan didistribusikan ke Ruangan
yang dituju. Semua rekam medis yang telah selesai berobat harus kembali
ke loket pendaftaran sesudah jam pelayanan di hari yang sama.

3) Prosedur Pelayanan 24 Jam

Pasien datang ke loket pendaftaran pelayanan 24 jam, pasien didaftarkan

baik itu pasien baru atau lama didaftar dan di register di simpan di
Komputer, untuk pasien lama maka catatan rekam medis ditulis di rekam
medis dalam bentuk lembaran dan disetor ke petugas rekam medis oleh
petugas jaga shift malam pada akhir jaga untuk dimasukkan kedalam rekam
medis pasien.

Setelah mendapatkan pengobatan di pelayanan 24 jam, ada beberapa

kemungkinan dari setiap pasien :

a) Pasien boleh langsung pulang setelah mendapatkan resep dan obat

b) Pasien dirujuk ke rumah sakit dengan menggunakan ambulan

c) Pasien harus ke ruang perawatan untuk rawat inap

 b. Penerimaan pasien rawat inap dan rawat bersalin

Pasien datang ke loket pendaftaran jika datang pada saat jam pelayanan dan bila
pasien datang diluar jam pelayanan maka pasien didaftar oleh petugas jaga UGD
(Dokter / Perawat / Bidan). Jika ada indikasi Dokter pasien harus dirawat, maka
pasien dimasukkan keruang perawatan, dan petugas jaga UGD melakukan
registrasi rawat inap.

B. Pencatatan

Pencatatan berkas rekam medis adalah melengkapi berkas rekam medis yang berobat
ke Puskesmas, mulai dari penulisan identitas diberkas medis, mencap tgl. kunjungan, ruang
pemeriksaan tujuan dan juga melengkapi catatan resep dan pendistribusiannya ke Ruang
pemeriksaan yang dituju. Rincian kegiatan yang dilakukan pada tahap pencatatan rekam
medis adalah :

1. Petugas menyapa pasien.

2. Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor antrian

3. Petugas memanggil sesuai nomor antrian

4. Petugas menanyakan maksud kedatangan pasien

5. Petugas menanyakan identitas atau kartu berobat pasien

6. Petugas mengentry data ke dalam komputer

7. Petugas mencari nomor rekam medis di rak penyimpanan

8. Petugas mendistribusikan rekam medis kepada masing-masing ruang

pemeriksaan

C. Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis Puskesmas Rensing manganut sistem penyimpanan

rekam medis secara desentralisasi. Artinya terjadi pemisahan antara rekam medis rawat
jalan, pelayanan 24 jam, rawat inap dan rawat bersalin. Rekam medis rawat jalan di simpan
di loket pendaftaran tersimpan dalam rak terbuka.

Penyimpanan no. rekam medis berdasarkan 6 digit terakhir nomor rekam medis, di
simpan berurutan dari nomor terkecil ke nomor terbesar. Nomor terkecil ada di rak paling atas
dan nomor terbesar ada di rak paling bawah, pada rak tahun kunjungan yang sama. Sistem
ini dikenal dengan sistem nomor langsung. Sistem nomor langsung adalah penyimpanan
rekam medis dalam rak penyimpanan secara terurut sesuai dengan urutan nomornya.
Penomoran rekam medis menggunakan nomor urut kunjungan dan akhir kode huruf
menandakan Desan
 Kode huruf yang ada di Puskesmas Rensing yaitu :

Kode Wilayah Nama Desa

A Rensing
B Rensing Raya
C Rensing Bat
D Montong Beter
E Gunung Rajak
F Tanak Kaken
G Mengkuru
H Borok Toyang
I Sukarara
J Jero Gunung
K Bungtiang
L Boye Mare
M Kembang are sampe
N Pengkelak Mas
O Gerisak
P Pematung
Q Pejaring
R Gadung Mas
S Luar Wilayah

Pengambilan rekam medis pada rak status penyimpanan rekam medis. pengambilan
harus sesuai dengan nomor rekam medis pasien berobat. Tahapan pencarian rekam medis
pada rak penyimpanan yaitu :

1. Temukan rekam medis pasien berdasarkan nomor rekam medis pasien.

2. Lihat kembali nama pasien, tanggal lahir dan no RM yang mau berobat.
3. Apabila kartu rekam medis pasien tidak ditemukan, ambil satu kartu rekam medis
untuk contoh pembuatan kartu rekam medis pasien yang berobat
4. Susun dan taruh kartu rekam medis yang sudah ditemukan di meja bagian tengah.
5. Cap tanggal kunjungan hari bersangkutan di buku rekam medis

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu :

a. Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis.

b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.

c. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapihan dan keteraturan rak-rak

penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

d. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan dua atau tiga jilid

D. Pendistribusian Rekam Medis

Pendistribusian kartu rekam medis dilakukan secara manual, dilakukan setelah

administrasi rekam medis selesai dilakukan, yaitu dengan memilah status rekam medis
berdasarkan ruang pemeriksaan tujuan, lalu mengurutkan nomor antrian panggilan dari
nomor terkecil ke nomor terbesar. Lalu didistribusikan ke ruang pemeriksaan tujuan.
E. Pelaporan

Pelaporan pada Puskesmas Rensing terbagi dua yaitu, pelaporan internal dan
pelaporan eksternal. Pelaporan internal ada setiap hari dan bulanan di kerjakan, untuk
laporan harian rekapan jumlah pasien harian, untuk laporan bulanan internal laporan jumlah
kunjungan pasien perbulan yang dimasukkan dalam kinerja harian karyawan.

F. Penyusutan dan pemusnahan rekam medis

Rekam medis di Puskemas mempunyai ruangan penyimpanan rekam medis yang

kecil, sehingga timbul masalah mengenai kurangnya ruang penyimpanan. Perencanaan
tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Pada umumya rekam medis dinyatakan
tidak aktif apabila selama 2 tahun terakhir dihitung sejak tanggal terakhir berobat berkas
rekam medis tersebut juga tidak digunakan lagi. Lakukan pemilahan berkas rekam medis aktif
dan tidak aktif. Berkas rekam medis tidak aktif dimusnahkan. Tujuan penyusutan rekam
medis adalah :

1. Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah

2. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas

rekam medis yang baru.

3. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis

jika sewaktu-waktu diperlukan

4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna

Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik
arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
 BAB V

LOGISTIK

Logistik rekam medis adalah proses mengenai perencanaan dan penentuan

kebutuhan pengadaan, penyimpanan, penyaluran dan pemeliharaan serta pengahapusan
alat-alat, sehingga mampu menjawab tujuan dan bagaimana cara mencapai tujuan dengan
ketersediaan bahan logistik setiap saat bila dibutuhkan dan dipergunakan secara efisien dan
efektif.

Seperti perencanaan kebutuhan pengadaan barang formulir, alat tulis kantor, dan
pendingin ruangan di awal tahun untuk kebutuhan Puskesmas. Perencanaan perlu
didiskusikan dengan pemakai (bagian peyimpanan rekam medis) dan puskesmas keluarahan
untuk diteruskan ke bagian pengadaan barang, kepala tata usaha dan Kepala Puskesmas.
 BAB VI

KESELAMATAN SASARAN

A. Pengertian

Keselamatan pasien adalah suatu sistem di mana puskesmas membuat asuhan

pasien lebih aman.Hal ini termasuk assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.

Sedangkan insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cidera, cacat, kematian, dan
lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.

B. Tujuan

Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Selain itu sistem keselamatan pasien ini mempunyai tujuan agar tercipta budaya
keselamatan pasien di Puskesmas, meningkatkannya akuntabilitas Puskesmas terhadap
pasien dan masyarakat, menurunnya kejadian tidak diharapkan di Puskesmas, dan
terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan

pasien Puskesmas. Adapun tujuh langkah tersebut adalah:

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

2. Menciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.Memimpin dan

mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas
tentang keselamatan pasien.

3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Mengembangkan sistem dan proses

pengelolaan risiko, serta melakukan identifikasi dan asesmen hal potensial
bermasalah.

4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah

dapat melaporkan kejadian atau insiden.

5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara

komunikasi yang terbuka dengan pasien.

6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong

karyawan untuk melakukan analis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul.
 7. Mencegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan
pada sistem pelayanan.

Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan.

Standar tersebut adalah:

1. Hak pasien

2. Mendidik pasien dan keluarga

3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan

program peningkatan keselamatan pasien

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien

6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien

7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan

pasien

Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien puskesmas:

1. Menetapkan unit kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan

pasien Puskesmas.

2. Menyusun program keselamatan pasien Puskesmas jangka pendek 1-2 tahun

3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien Puskesmas

4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen

dan karyawan

5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien)

6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien puskesmas seperti

tersebut di atas

7. Menerapkan standar keselamatan pasien puskesmas (seperti tersebut di atas) dan

melakukan self assessment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan
pasien Puskesmas

8. Program khusus keselamatan pasien Puskesmas

9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien

Puskesmas dan kejadian tidak diharapkan
Keselamatan Sasaran Pasien di Puskesmas Rensing

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Ketepatan identifikasi pasien adalah ketepatan penentuan identitas pasien sejak awal
pasien masuk sampai dengan pasien keluar terhadap semua pelayanan yang diterima
oleh pasien.
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Komunikasi yang efektif adalah komunikasi lisan yang menggunakan prosedur: Write
back, Read back dan Repeat Back (reconfirm).
3. Minimalisir kartu rekam medis terselip, minimalisasi kartu rekam medis pasien berobat
terselip lima pasien perbulan.
Dalam setiap kegiatan pelayanan pemeriksaan umum perlu diperhatikan keselamatan
sasaran, yakni pasien dengan melakukan identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan
yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap
sasaran harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang akan dilaksanakan.
 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

Dalam setiap kegiatan pelayanan loket pendaftaran / rekam medis perlu diperhatikan
keselamatan kerja karyawan puskesmas dan lintas sektor terkait, dengan melakukan
identifikasi risiko terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi pada saat pelaksanaan
kegiatan. Upaya pencegahan risiko terhadap harus dilakukan untuk tiap-tiap kegiatan yang
akan dilaksanakan.
 BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Untuk mengukur kinerja pelayanan poli umum tersebut harus ada indikator yang
digunakan. Indikator yang dapat digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan pelayanan
loket / pendaftaran rekam medis di Puskesmas Rensing dengan menemukan pengisian
rekam medis yang belum lengkap.
Hak dan kewajiban pasien yaitu :
a. Hak Pasien yaitu :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai surat izin praktik (sip) baik di dalam maupun di luar rumah sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah
sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
dan
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
b. Kewaajiban Pasien yaitu :

c. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit;

d. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
e. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
f. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
g. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya;
h. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah
sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
i. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya; dan
j. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman ini sebagai acuan bagi tenaga kesehatan dalam menjalankan pelayanan
loket/ pendaftaran rekam medis di Puskesmas Rensing, Kecamatan Kebonsari Kabupaten
Madiun. Keberhasilan kegiatan pelayanan kesehatan tergantung pada komitmen yang kuat
dari semua pihak terkait terutama tenaga kesehatan yang bekerja dengan profesional
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama Yoga Tjandra. 2007 Manajemen Administrasi Rumah Sakit, Edisi Kedua.
Universitas Indonesia : Jakarta.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, No.269 Tahun 2008. Tentang Rekam
Medis.

PERMENKES NO. 69 TAHUN 2014 Sesuai Pasal 31 UU NO. 44 TAHUN 2009 TENTANG
RS

Undang undang Republik Indonesia, No.40 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.