TUGAS PKK 9

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DISUSUN OLEH :
Ade Ewa Permana
NIM.20176313001

DOSEN MATA KULIAH :

Leonatus Limson, S.Kep.M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PONTIANAK JURUSAN
KEPERAWATAN SINGKAWANG
PROGRAM STUDI D-IV
2020
Kasus pemicu:
Ny. A berusia 55 tahun masuk IGD RSUD kota tanggal 01 Maret 2020 dengan
keluhan utama sesak nafas. Klien merupakan rujukan dari Puskesmas Kecamatan
dengan riwayat perjalanan dari wuhan China selama 7 hari (20 – 27 Februari
2020). Perawat Puskesmas melakukan serah terima dengan Perawat B sebagai
penanggung jawab TRIASE dengan hasil riwayat penyakit sekarang sesak berat
disertai dahak, batuk kering produktif, kesadaran apatis, TD; 100/50 mmHg, HR:
130 x /menit, RR: 30 x /menit dan temperatur 38,8 ° C dengan auskultasi paru
bronki basah disemua lapang paru. Diagnosa medis obs febris dengan susp
bronkitis akut riwayat perjalanan keluar negeri pandemi COVID-19.

A. Bagaimana konsep TRIASE yang harus dilakukan pada kasus Ny. A?

1. Definisi
Triase adalah proses pengambilan keputusan yang kompleks
dalam rangka menentukan pasien mana yang berisiko meninggal,
berisiko mengalami kecacatan, atau berisiko memburuk keadaan
klinisnya apabila tidak mendapatkan penanganan medis segera, dan

pasien mana yang dapat dengan aman menunggu. Berdasarkan

definisi ini, proses triase diharapkan mampu menentukan kondisi
pasien yang memang gawat darurat, dan kondisi yang berisiko
gawat darurat (Christ, 2010).
Triase merupakan cara pemilihan penderita berdasarkan kebutuhan
terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi di dasarkan pada ABC
(Airway, dengan cervical spine control, Breathing dan circulation
dengan control perdarahan) (Musliha, 2010).
2. Prinsip Melakukan Triase
Triase dilakukan berdasarkan observasi Terhadap 3 hal, yaitu :
1. Pernafasan ( respiratory)
2. Sirkulasi (perfusion)
3. Status Mental (Mental State)
 Dalam pelaksanaannya biasanya dilakukan Tag label Triase (Label
Berwarna) yang dipakai oleh petugas triase untuk mengidentifikasi dan
mencatat kondisi untuk tindakan medis terhadap korban.
3. Pengelompokan Triase berdasarkan Tag label 
a) Merah
Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah Mengancam untuk
berat dan biru untuk sangat berat jiwa atau fungsi vital, perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup
yang besar. Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu
gangguan pada jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya
sumbatan jalan nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka bakar) tingkat II
dan III > 25%.
b) Kuning
Prioritas II (medium) warna kuning. Potensial mengancam
nyawa atau fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam jangka
waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio (luka bakar) tingkat
II dan III < 25 %, trauma thorak/abdomen, laserasi luas, trauma bola
mata.
c) Hijau
Prioritas III (rendah) warna hijau. Perlu penanganan seperti
pelayanan biasa, tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan
bersifat terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan.
Prioritas 0 warna Hitam. Kemungkinan untuk hidup sangat kecil,
luka sangat parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti jantung
kritis, trauma kepala berat
d) Hitam
Pasien meninggal atau cedera Parah yang jelas tidak mungkin
untuk diselamatkan. pengelompokan label Triase
 4. Klasifikasi Triase
a) Triase di tempat
Dilakukan Di tempat korban di temukan atau pada tempat
penampungan, triase ini dilakukan oleh tim pertolongan pertama
sebelum korban dirujuk ke tempat pelayanan medik lanjutan.
b) Triase Medic
Dilakukan pada saat Korban memasuki Pos pelayanan medik
lanjutan yang bertujuan Untuk menentukan tingkat perawatan dan
tindakan pertolongan yang di butuhkan oleh korban. atau triase ini
sering disebut dengan Triase Unit gawat darurat.
c) Triase Evakuasi
Triase ini ditunjukkan pada korban yang dapat dipindahkan pada
rumah sakit yang telah siap menerima korban. seperti Bencana
massal contohnya Saat Tsunami, Gempa bumi, atau bencana besar
lain.
Sumber :
Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Nuha Medika:
Yogyakarta.
Christ M, Grossmann F, Winter D, Bingisser R, Platz E. Modern
triage in the emergency department Dtsch Arztebl Int
2010;107(50):892–8.
Gustia, Manurung.(2018). Hubungan Ketepatan Penilaian Triase
Dengan Tingkat Keberhasilan Penanganan Pasien Cedera
Kepala Di Igd Rsu Hkbp Balige Kabupaten Toba
Samosir.Jurnal JUMANTIK, 3(2)
B. Bagaiamana pelabelan pada kasus Ny. A?
Prioritas I (prioritas tertinggi) warna merah Mengancam untuk berat
dan biru untuk sangat berat jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi dan
tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan hidup yang besar.
Penanganan dan pemindahan bersifat segera yaitu gangguan pada jalan
nafas, pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan nafas, tension
 pneumothorak, syok hemoragik, luka terpotong pada tangan dan kaki,
combutio (luka bakar) tingkat II dan III > 25%. Pada kasus diatas didapati
Ny.A mengalami sesak berat disertai dahak, batuk kering produktif,
kesadaran apatis, TD; 100/50 mmHg, HR: 130 x /menit, RR: 30 x /menit dan
temperatur 38,8 ° C dengan auskultasi paru bronki basah disemua lapang
paru. Karena pasien mengalami sumbatan/obstruksi jalan nafas pasien
dilabeli triase merah.
Sumber :
Musliha. (2010). Keperawatan Gawat Darurat. Nuha Medika:
Yogyakarta.
C. Bagaiamana dokumentasi TRIASE pada kasus Ny. A, dilengkapi dengan
form TRIASE ?

1) Data Pasien

Nama : Ny. A No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Wanita Tanggal Umur: .....55.........Tahun

lahir : ......./......./.........           

2) Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

apatis

01 Maret 2020

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin
Kateter
Lain – lain :
TRIAGE

Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma

Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis : obs febris susp

bronkitis akut

Keluhan Utama

Tanda dan gejala Karakteristik

Sesak nafas berat, dahak, batuk kering produktif

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

perjalanan dari wuhan China selama 7 hari (20 –
27 Februari 2020).
Lokasi
Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi
Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   : tidak ada

Tanda vital : Tensi :100/50  HR :130     RR :   30    Suhu :

mmHg   x/menit    x/menit    38,8....C.
Lokasi :...........

AIRWAY CIRCULATION
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        
Tindakan  Akral : HKM      dingin basah  Pucat
Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal           
CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk
BREATHING Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
Pergerakan dada : simetris   asimetri, Edema : tidak ada
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler
Suara napas tambahan :  ronchi
SPO2 ...... Perdarahan : tidak ada

DISABILITY GCS : E....3...... V....4......... M....6........

Fraktur  : Tidak ada     ada   
Lokasi total ......13.....
Paralisis : tidak ada     ada
Lokasi : ............................................................
...

D. Laporan Pendahuluan Bronkitis

1. Konsep Penyakit
a. Pengertian
Bronkhitis adalah inflamasi jalan pernafasan dengan
penyempitan atau hambatan jalan nafas di tandai peningkatan
 produksi sputum mukoid, menyebabkan ketidak cocokan ventilasi-
perfusi dan menyebabkan sianosis (FKUI, 2010).Bronkhitis adalah
infeksi pada bronkus yang berasal dari hidung dan tenggorokan di
mana bronkus merupakan suatu pipa sempit yang berawal pada
trakhea, yang menghubungkan saluran pernafasan atas, hidung,
tenggorokan, dan sinus ke paru. Gejala bronkhitis di awali dengan
batuk pilek, akan tetapi infeksi ini telah menyebar ke
bronkus, sehingga menjadikan batuk akan bertambah parah dan
berubah sifatnya (Hidayat,2014).
Bronkitis adala suatu infeksi saluran pernafasan yang
menyebabkan inflamasi yang mengenai trakea, bronkus utama dan
menengah yang bermanisfestasi sebagai batuk, dan biasanya akan
membaik tanpa terapi dalam 2 minggu. (Rahajoe, 2012)
b. Etiologi
Etiologi Bronchitis biasanya lebih sering disebabkan oleh
virus seperti rhinovirus, Respiratory Syncitial Virus (RSV), virus
influenza, virus par influenza, dan Coxsackie virus. Bronchitis
adalah suatu peradangan pada bronchus yang disebabkan oleh
berbagai macam mikroorganisme baik virus, bakteri, maupun
parasit.Bronkitis akut merupakan proses radang akut pada mukosa
bronkus berserta cabang–cabangnya yang disertai dengan gejala
batuk dengan atau tanpasputum yang dapat berlangsung sampai 3
minggu. Tidak dijumpai kelainanradiologi pada bronkitis akut.
Gejala batuk pada bronkitis akut harus dipastikantidak berasal dari
penyakit saluran pernapasan lainnya.

Bronkitis akut dapat disebabkan oleh:

1) Infeksi virus: influenza virus, parainfluenza virus, respiratory
syncytialvirus (RSV), adenovirus, coronavirus, rhinovirus, dan
lain-lain.
2) Infeksi bakteri: Bordatella pertussis,
Bordatella parapertussis,Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, atau bakteri atipik (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumonia, Legionella).
3) Jamur
4) Noninfeksi: polusi udara, rokok, dan lain-lain.Penyebab
bronkitis akut yang paling sering adalah infeksi virus yakni
sebanyak 90% sedangkan infeksi bakteri hanya sekitar < 10%
5) Bronchitis kronik dan batuk berulang adalah sebagai berikut
6) Asma
7) Infeksi kronik saluran napas bagian atas (misalnya
sinobronchitis).
8) Infeksi, misalnya bertambahnya kontak dengan virus,
infeksi
9) mycoplasma, chlamydia, pertusis, tuberkulosis, fungi/jamur.
10) Penyakit paru yang telah ada misalnya bronchiectasis.
11) Sindrom aspirasi.
12) Penekanan pada saluran napas.
13) Benda asing
14) Kelainan jantung bawaan
15) Kelainan sillia primer
16) Defisiensi imunologis
17) Kekurangan anfa-1-antitripsin
18) Fibrosis kistik
19) Psikis
Tidak seperti bronchitis akut, bronchitis kronis terus
berlanjut dan merupakan penyakit yang serius.Merokok adalah
penyebab yang paling besar, tetapi polusi udara dan debu atau
gas beracun pada lingkungan atau tempat kerja juga dapat
berkontribusi pada penyakit ini.
 Faktor yang meningkatkan risiko terkena bronchitis antara
lain:
1) Merokok
2) Daya tahan tubuh yang lemah, dapat karena baru sembuh dari
sakit atau kondisi lain yang membuat daya tahan tubuh menjadi
lemah.
3) Kondisi dimana asam perut naik ke esophagus (gastroesophageal
reflux disease).
4) Terkena iritan, seperti polusi, asap atau debu.
c. Patofisiologi
Bronkhitis akut dikaraterisiroleh adanya infeksi pada cabang
trakeobrokhial.Infeksi ini menyebabkan hiperemia dan edema
pada memberan mukosa, yang kemudian menyebabkan peningkatan
sekresi dahak bronchial.Karena adanya perubahan memberan
mukosa ini, maka terjadi kerusakan pada epitelia saluran nafas
yang menyebabkan berkurangnya fungsi pembersihan
mukosilir.Selain itu, peningkatan sekresi dahak bronchial yang
dapat menjadi kental dan liat, makin memperparah gangguan
pembersihan mukosilir.Perubahan ini bersifat permanen, belum
diketahui, namun infeksi pernafasan akut yang berulang dapat
berkaitan dengan peningkatan hiper-reaktivitas saluran nafas, atau
terlibat dalam fatogenesis asma atau PPOK. Pada umumnya
perubahan ini bersifat sementara dan akan kembali normal jika
infeksi sembuh (Ikawati, 2011).
 Pathway
Perubahan cuaca, polusi udara

Efek sebagai zat iritan

Kerja silia dan kemampuan pagosit resti infeksi

menurun
alergi
Respiratory sincytial hipertropi kelenjar mukus
virus, Virus dari trakeobronkial
Influenzae, virus paru dan peningkatan sekusi sel goblet
influenza, coxsackie
virus (rusaknya bronkiolus kecil)
Peningkatan
produksi sputum

Oleh substansi mukopurulen

Penumpukan sekret Batuk

produktif Anoreksia

Obstruksi brunkus
Bersihan jalan
nafas tidak
Obstruksi jalan nafas oleh Sekresi
efektif

Saluran pernafasan lebih cepat dan lebih banyak tertutup

Kebutuhan
Gangguan Gangguan suplai O2 dan nutrisi kurang
pertukaran kerusakan dinding alveoli dari kebutuhan
gas

Vasokonstriksi
pembuluh darah Kelelahan

Ventilasi dan perkusi tidak seimbang

Kelemahan
Hipoksia dan sesak nafas

Intoleransi
Penurunan perfusi jaringan Aktivitas
d. Tanda dan Gejala
1) Batuk berdahak (dahaknya bisa berwarna kemerahan)
2) Sesak nafas ketika melakukan olah raga atau aktivitas ringan.
3) Sering menderita infeksi pernafasan (misalnya flu)
4) Lelah
5) Pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan kanan
6) Wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna kemerahan
h. Pipi tampak kemerahan
7) Sakit kepala
8) Gangguan penglihatan
9) Sedikit demam.
e. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi bronchitis yang dapat dijumpai
pada pasien, antara lain
1) Bronkitis kronik
2) Pneumonia dengan atau tanpa atelektaksis, bronchitis
sering mengalamiinfeksi berulang biasanya sekunder terhadap
infeksi pada saluran nafas bagian ata. Hal ini sering terjadi pada
mereka drainase sputumnya kurang baik.
3) Pleuritis.
4) Efusi pleura atau empisema
5) Abses metastasis diotak, akibat septikemi oleh kuman penyebab
infeksi supuratif pada bronkus. Sering menjadi penyebab
kematian
6) Haemaptoe terjadi kerena pecahnya pembuluh darah cabang vena
(arteri pulmonalis), cabang arteri (arteri bronchialis) atau
anastomisis pembuluh darah. Komplikasi haemaptoe hebat dan
tidak terkendali merupakan tindakan beah gawat darurat.
 7) Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada
saluran nafas
8) Kor pulmonal kronik pada kasus ini bila terjadi anastomisis
cabang- cabang arteri dan vena pulmonalis pada dinding bronkus
akan terjadi arterio-venous shunt, terjadi gangguan oksigenasi
darah, timbul sianosis sentral, selanjutnya terjadi hipoksemia.
Pada keadaan lanjut akan terjadi hipertensi pulmonal, kor
pulmoner kronik,. Selanjutnya akan terjadi gagal jantung
kanan.
9) Kegagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada
bronchitis yang berat da luas
10) Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif,
sebagai komplikasi klasik dan jarang terjadi. Pada pasien yang
mengalami komplikasi ini dapat ditemukan pembesaran hati dan
limpa serta proteinurea.
f. Pemeriksaaan Diagnostik
1) Tes fungsi paru-paru
2) Gas darah arteri
Fungsinya untuk mendeteksi komplikasi infeksi dan pembiakan
dahak untuk menemukan bakteri penyebabnya.
3) Rongrn dada
Fungsinya untuk menyingkirkan kemungkinan kolaps paru
segmental dan lobber, benda asing dalam saluran nafas dan
tubercolusis.
4) Analisa gas darah
a) PaO2 : rendah (normal 25-100 mmHg)
b) PaO2 : tinggi (normal 36-44 mmHg)
c) Saturasi hemoglobin menurun, eritopesis bertambah.
g. Pentalaksanaan Medis
Untuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan,
kepada penderita diberikan aspirin atau acetaminophen;
 kepada anak-anak sebaiknya hanya diberikan acetaminophen.
Dianjurkan untuk beristirahat dan minum banyak cairan.Antibiotik
diberikan kepada penderita yang gejalanya menunjukkan bahwa
penyebabnya adalah infeksi bakteri (dahaknya berwarna kuning
atau hijau dan demamnya tetap tinggi) dan penderita yang
sebelumnya memiliki penyakit paru-paru.Kepada penderita dewasa
diberikan trimetoprim-sulfametoksazol, tetracyclin atau
ampisilin.Erythromycin diberikan walaupun dicurigai penyebabnya
adalah Mycoplasma pneumoniae.Kepada penderita anak-anak
diberikan amoxicillin.Jika penyebabnya virus, tidak diberikan
antibiotik.
2. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis
1) Aktivitas/ istirahat
Gejala : keletihan, kelelahan, malaise, ketidakmampuan melakukan
aktivitas sehari-hari, ketidakmampuan untuk tidur, dipsnea pada saat
istirahat.
Tanda: keletihan, gelisah.
2) Sirkulasi
Gejala: pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda: peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung.
3) Integritas ego
Gejala: peningkatan factor resiko, perubahan pola hidup
Tanda: ansietas, ketakutan, peka rangsang
4) Makanan / cairan
Gejala: mual/muntah, nafsu makan menurun atau anorexia
Tanda:ketidakmampuan untuk makan
5) Hygienis
Gejala: penurunan kemampuan atau peningkatan kebutuhan
Tanda: kebersihan buruk, bau badan
 6) Pernafasan
Gejala: batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama 3
bulan, episode batuk hilang timbul.
Tanda: pernafasan biasa atau cepat, penggunaan oto bantu pernafasan,
bentuk barel chest,gerakan diafragma minimal, bunyi nafas ronchi,
perkusi hiper resonan pada area paru-paru, warna pucat dengan
sianosis bibir dan dasar kuku.
7) Keamanan
Gejala: riwayat reaksi alergi terhadap zat atau factor lingkungan.
Tanda: penururnan libido

8) Interaksi sosial
Gejala: hubungan ketergantungan.
Tanda: ketidakmampuan mempertahankan suara karena disstres
pernafasan.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
3) Hipertermia b.d proses penyakit
 c. Intervensi
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan 1. Suara nafas yang 1. Monitor bunyi nafas 1. Mengidentifikasi adanya penyimpangan atau kelainan
nafas tidak efektif bersih, tidak ada bernafas
b.d hipersekresi sianosis, mampu 2. Mempertahankan jalan nafas yang aman
jalan nafas bernafas dengan 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas 3. Membantu pasien mendapat mencukupi kebutuhan
mudah 3. Berikan oksigen, jika perlu oksigen
2. Menunjukan jalan 4. Mengeluarkan sputum yang menghambat proses
nafas yang paten 4. Ajarkan teknik batuk efektif bernafas
5. Espektoran dapat mempermudah proses pengeluaran
5. Kolaborasi pemberian espektoran sputum
2. Pola nafas tidak 1. Suara nafas yang 1. Monitor pola nafas 1. Mengidentifikasi adanya penyimpangan atau kelainan
efektif b.d bersih, tidak ada bernafas
hambatan upaya sianosis, mampu 2. Monitor TTV 2. Mengetahui tanda-tanda vital
nafas bernafas dengan 3. Posisikan semifowler 3. Posisi yang tepat dapat mempermudah proses bernafas
mudah 4. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari 4. Cairan yang tercukupi dapat membantu proses
2. Menunjukan jalan bernafas kembali efektif
nafas yang paten 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator 5. Bronkodilator dapat mempermudah proses bernafas
 3. TTV dalam batas
normal
3. Hipertermia b.d 1. Suhu tubuh 1. Observasi penyebab hipertermia 1. Mengetahui pencetus terjadinya hipertermia
proses penyakit dalam bata 2. Monitor suhu tubuh 2. Mengetahui perkembangan suhu tubuh
normal 3. Monitor haluaran urine 3. Membantu menstabilkan keadaan hipertermia
2. Tidak ada 4. Sediakan lingkungan yang dingin 4. Haluaran urine dapat dijadikan patokan kualitas
perubahan warna kondisi tubuh
kulit 5. Lakukan pedinginan eksternal 5. Membantu proses penstabilan suhu tubuh
6. Anjurkan tirah baring 6. Mengurangi aktivitas dapat menstabilkan suhu tubuh
7. Kolaborasi pemberian antipiretik, 7. Antipiretik dapat menstabilkan suhu tubuh yang
jika perlu tinggi
 Daftar Pustaka
Ikawati, Z.(2011). Farmakoterapi Penyakit Sistem Pernafasan. Yogyakarta :
Fakultas Farmasi UGM
Huda, Amin. Kusuma, Hardhi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis :
Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai
Kasus. Yogyakarta : Mediaction
Hidayat.A.A..(2014).Metode Peneitian Keperawatan Dan Teknis Analisis Data.
Jakarta : Salemba Medika
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperaeatan Indonesiaa : Definisi Dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Sudoyo, Aru W, Dkk.(2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4 Jilid 1.
Jakarta :Departemen Ilmu Penyakkit Dalam FKUI
E. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : 01 Maret 2020
Diagnosa medis : Bronkitis
b. Riwayat Keperawatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan Masuk RS
Pasien datang dengan keluhan sesak berat disertai dahak, batuk kering,
dan demam sejak 12 jam yang lalu
b) Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
c) Kronologi Keluhan
 Klien merupakan rujukan dari Puskesmas Kecamatan dengan riwayat
perjalanan dari wuhan China selama 7 hari (20 – 27 Februari 2020).
2) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a) Riwayat Imunisasi
Pasien mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi namun belum
tahu apakah imunisasi yang didapatkan sudah lengkap atau belum.
b) Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan
c) Riwayat Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
d) Riwayat Dirawat di RS
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan saat ini di keluarganya tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.
4) Pengkajian Primer
a) Airway : Terdapat sekret pada jalan nafas, suara nafas ronchi
b) Breathing : RR : 30 x/menit
c) Circulation : TD : 100/50 mmHg, HR : 130 x /menit
d) Disability : Apatis, GCS : 13
e) Exposure : Tidak terdapat perubahan mental
c. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
a) Kesan Umum : Lemah
b) Kesadaran : Apatis
c) GCS : 13
d) Warna Kulit : Sawo matang
e) Postur Tubuh : Tegap
f) Kebersihan Diri : Baik
g) TB/BB : 170 cm/55kg
2. Tanda-tanda vital
 a) TD : 100/50 mmHg
b) Suhu : 38,8oC
c) Nadi : 130 x /menit
d) RR : 30 x /menit
3. Keadaan Fisik
a) Kepala : Bentuk simetris, rambut pendek dan berwarna hitam, kulit
kepala bersih, nyeri tekan (-), benjolan (-)
b) Mata :Bentuk simetris, reflek mata baik, pupil isokor,
konjungtiva merah muda, sklera berwarna putih, kelopak mata bagian
bawah berwarna kehitaman.
c) Hidung : Bentuk simetris, secret (-), napas cuping hidung (-),
d) Telinga : Bentuk Simetris, pendengaran baik, lesi (-), nyeri tekan
(-), Serumen (-)
e) Mulut dan Gigi: Mukosa mulut kering, gigi lengkap dan bersih, lidah
simetris,
f) Wajah : Bentuk lonjong, lesi (-)
g) Leher : Bentuk simetris, nyeri tekan (-), arteri karotis teraba,
pembesaran vena jugularis (-), pembesaran kelenjar tiroid(-).
h) Thorak
Jantung
Inspeksi : Dada simetris, sianosis (-)
Palpasi : detak jantung tidak sama dengan nadi
Perkusi :Suara jantung sonor
Auskultasi Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (+)
Paru paru
Inspeksi : Dada imetris, RR : 30 x/menit dengan irama reguler.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
Perkusi : Suara paru pekak
Auskultasi : Suara nafas ronchi
i) Abdomen
Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.
 Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-). T : 38,8oC
Perkusi : Tympani.
Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 5 x/menit.
j) Ekstremitas
Atas : Bentuk normal, jari tangan lengkap, terpasang infus pada
tangan kiri, kuku pendek dan bersih, edema (-), kekuatan otot
555 555, CRT< 2 detik.
Bawah : Bentuk Normal, jari kaki lengkap, kekuatan otot baik,
kuku pendek dan bersih, edema (-), kekuatan otot 555 555, CRT< 2
detik.
4. Pemeriksaan Penunjang
No Hematologi Hasil Normal
.
1. Haemoglobin 16 gr/dl 14.0 – 18.0 gr/dl
2. Hematokrit 50 % 40 – 50 %
3. Leukosit 18.487 mm3 5000-18000 g/ mm
4. Trombosit 16.000 mm3 15000 – 18000 / mm3
5. Eritrosit 4.61 juta/mm3 3.5 – 6.5 juta/mm3
Pemeriksaan lab tanggal 01 Maret 2020.
2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : pasien sesak berat Hipersekresi jalan Bersihan jalan
disertai dahak, batuk nafas nafas tidak
kering efektif
DO : Terdapat sekret pada
jalan nafas, Suara perkusi
paru pekak
2 DS : pasien sesak berat Hambatan upaya Pola nafas tidak
disertai dahak, batuk nafas efektif
kering
DO : RR : 30 x/menit,
suara nafas ronchi
3 DS : Pasien datang dengan Proses penyakit Hipertermia
keluhan demam sejak 12
jam yang lalu
DO : 38,8oC
 3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan jalan 3. Suara nafas yang 1. Monitor bunyi nafas 6. Mengidentifikasi adanya penyimpangan atau kelainan
nafas tidak efektif bersih, tidak ada bernafas
b.d hipersekresi sianosis, mampu 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas 7. Mempertahankan jalan nafas yang aman
jalan nafas bernafas dengan 3. Berikan oksigen, jika perlu 8. Membantu pasien mendapat mencukupi kebutuhan
mudah oksigen
4. Menunjukan jalan 4. Ajarkan teknik batuk efektif 9. Mengeluarkan sputum yang menghambat proses
nafas yang paten bernafas
5. Kolaborasi pemberian espektoran 10. Espektoran dapat mempermudah proses
pengeluaran sputum
2. Pola nafas tidak 4. Suara nafas yang 6. Monitor pola nafas 6. Mengidentifikasi adanya penyimpangan atau kelainan
efektif b.d bersih, tidak ada bernafas
hambatan upaya sianosis, mampu 7. Monitor TTV 7. Mengetahui tanda-tanda vital
nafas bernafas dengan 8. Posisikan semifowler 8. Posisi yang tepat dapat mempermudah proses bernafas
mudah 9. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari 9. Cairan yang tercukupi dapat membantu proses
5. Menunjukan jalan bernafas kembali efektif
nafas yang paten 10. Kolaborasi pemberian 10. Bronkodilator dapat mempermudah proses
 6. TTV dalam batas bronkodilator bernafas
normal
3. Hipertermia b.d 3. Suhu tubuh 8. Observasi penyebab hipertermia 8. Mengetahui pencetus terjadinya hipertermia
proses penyakit dalam bata 9. Monitor suhu tubuh 9. Mengetahui perkembangan suhu tubuh
normal 10. Sediakan lingkungan yang dingin 10.Membantu menstabilkan keadaan hipertermia
4. Tidak ada 11. Lakukan pedinginan eksternal 11.Membantu proses penstabilan suhu tubuh
perubahan warna 12. Anjurkan tirah baring 12.Mengurangi aktivitas dapat menstabilkan suhu tubuh
kulit 13. Kolaborasi pemberian antipiretik, 13.Antipiretik dapat menstabilkan suhu tubuh yang
jika perlu tinggi

4. Implementasi
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 01 Maret 2020 1. Monitor bunyi nafas Diagnosa 1
R/ suara nafas pasien terdengar ronchi S: pasien mengatakan nafas masih terasa
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas sesak
R/ pasien masih dapat bernafas melalui hidung O: suara nafas ronchi
3. Berikan oksigen, jika perlu A: Masalah belum teratasi
R/ pasien terpasang nasal canul O2 2 l/menit P: Intervensi (1,2,,5) dilanjutkan
4. Ajarkan teknik batuk efektif
R/ pasien megerti dan dapat mempraktekkan apa yang dijelaskan dan
simulasikan oleh perawat
5. Kolaborasi pemberian espektoran
R/ pasien mendapat terapi espektoran
1. Monitor pola nafas Diagnosa 2
R/ pasien mengatakan masih sesak,bernafas dengan cepat, RR : 30 x/menit S: pasien mengatakan masih sesak
2. Monitor TTV O: TD : 100/50 mmHg
R/ TD : 100/50 mmHg Suhu : 38,8oC
Suhu : 38,8oC Nadi : 130 x /menit
Nadi : 130 x /menit RR : 30 x /menit
RR : 30 x /menit A: Masalah belum teratasi
3. Posisikan semifowler P: Intervensi (1,2,5) dilanjutkan
 R/ pasien diposisikan semifowler
4. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
R/ pasien mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh perawat
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator
R/ pasien diberikan terapi bronkodilator
1. Observasi penyebab hipertermia Diagnosa 3
R/ pasien mengalami infeksi pada saluran nafas S: pasien mengatakan tubuh terasa lemah
2. Monitor suhu tubuh O: Suhu : 38,8oC
R/ Suhu : 38,8oC A: Masalah belum teratasi
3. Sediakan lingkungan yang dingin P: Intervensi (2, 3, 4, 6) dilanjutkan
R/ mengatur suhu ruangan sesuai kebutuhan
4. Lakukan pedinginan eksternal
R/ pasien dilakukan kompres
5. Anjurkan tirah baring
R/ pasien mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh perawat
6. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
R/ pasien mendapat terapi antipiretik
2 02 Maret 2020 1. Monitor bunyi nafas Diagnosa 1
R/ suara nafas pasien terdengar ronchi S: pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas O: suara nafas pasien terdengar ronchi
 R/ pasien masih dapat bernafas melalui hidung A: Masalah belum teratasi
3. Kolaborasi pemberian espektoran P: Intervensi (1,2,3) dilanjutkan
R/ pasien mendapat terapi espektoran
1. Monitor pola nafas Diagnosa 2
R/ pasien mengatakan sesak berkurang, RR : 27 x/menit S: pasien mengatakan sesak berkurang
2. Monitor TTV O: TD : 100/50 mmHg
R/ TD : 110/80 mmHg Suhu : 38,2oC
Suhu : 38,2oC Nadi : 120 x /menit
Nadi : 120 x /menit RR : 27 x /menit
RR : 27 x /menit A: Masalah belum teratasi
3. Kolaborasi pemberian bronkodilator P: Intervensi (1,2,5) dilanjutkan
R/ pasien diberikan terapi bronkodilator
1. Monitor suhu tubuh Diagnosa 3
R/ Suhu : 38,2oC S: pasien mengatakan tubuh masih terasa
2. Sediakan lingkungan yang dingin lemah
R/ mengatur suhu ruangan sesuai kebutuhan O: Suhu : 38,2oC
3. Lakukan pedinginan eksternal A: Masalah belum teratasi
R/ pasien dilakukan kompres P: Intervensi (1,2,3) dilanjutkan
4. Kolaborasi pemberian antipiretik
R/ pasien mendapat terapi antipiretik
3 03 Maret 2020 1. Monitor bunyi nafas Diagnosa 1
R/ suara nafas pasien terdengar vesikuler S: pasien mengatakan sudah dapat bernafas
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan mudah
R/ pasien masih dapat bernafas dengan lancar O: suara nafas pasien terdengar vesikuler
3. Kolaborasi pemberian espektoran A: Masalah teratasi
R/ pasien mendapat terapi espektoran P: Intervensi dihentikan
1. Monitor pola nafas Diagnosa 2
R/ pasien mengatakan sudah dapat bernafas dengan lancar, RR : 23 x/menit S: pasien mengatakan sudah dapat bernafas
2. Monitor TTV dengan lancar
R/ TD : 110/70 mmHg O: TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37,2oC Suhu : 37,2oC
Nadi : 92 x /menit Nadi : 92 x /menit
RR : 23 x /menit RR : 23 x /menit
3. Kolaborasi pemberian bronkodilator A: Masalah teratasi
R/ pasien diberikan terapi bronkodilator P: Intervensi dihentikan
1. Monitor suhu tubuh Diagnosa 3
R/ Suhu : 37,2oC S: pasien mengatakan tubuh sudah terasa ebih
2. Sediakan lingkungan yang dingin segar
R/ mengatur suhu ruangan sesuai kebutuhan O: Suhu : 37,2oC
3. Lakukan pedinginan eksternal A: Masalah teratasi
 R/ intervensi tidak dilakukan karena suhu tubub pasien normal P: Intervensi dihentikan
4. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
R/ antipiretik tidak diberikan karena suhu tubub pasien normal
 Daftar pustaka
Fernando Hengkelare (2015). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. “N.S.”
Dengan Bronkitis Akut Di Ruang Cendrawasih Rsud Wangaya. Laporan
Polandos, Fransisco. (2010). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Bronkitis
(Makalah). Manado : Fakultas Keperawatanuniversitas Katolik De La
Salle Manado
Huda, Amin. Kusuma, Hardhi. (2016). Asuhan Keperawatan Praktis :
Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai
Kasus. Yogyakarta : Mediaction
Fernando Hengkelare (2015). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. “N.S.”
Dengan Bronkitis Akut Di Ruang Cendrawasih Rsud Wangaya. Laporan
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperaeatan Indonesiaa : Definisi Dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi Dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
F. SOP TRIASE
Triase adalah upaya untuk memilah/mengelompokkan
1. Pengertian pasien berdasarkan derajat kegawatannya dan
kebutuhan akan pertolongan
1. Agar pasien yang datang ke I GD, dokter dan
perawat IGD dengan
2. Tujuan cepat melakukan seleksi pasien.
2. Melakukan pelayanan kesehatan secara tepat dan
profesional
3. Prosedur Yang bertugas di Triase adalah dokter umum yang
bertugas di IGD Puskesmas Karangtengah
Tugas Triase :
Dokter triase bertugas memilah pasien yang datang di
IGD dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan
lain sehingga dapat memutuskan tingkat kegawatan
penderita dengan memberi label warna
 Merah : untuk pasien gawat darurat dan pasien
gawat tidak darurat
  Kuning : untuk pasien darurat tidak gawat
 Hijau : untuk pasien tidak gawat dan tidak
darurat
 Hitam : untuk pasien korban meninggal
Pelaksanaan Triase
1. Semua pasien masuk IGD harus melalui sistem
triase
2. Dokter triase melakukan seleksi pasien berdasarkan
kegawatannya dan bersama perawat IGD melakukan
resusitasi pasien bila diperlukan.
3. Keluarga pasien mendaftar ditempat registrasi
pasien dan petugas registrasi mencatat identitas
pasien pada rekam medis pasien antara lain : nama,
umur, jenis kelamin, alamat, tanggal, jam masuk
4. Dokter triase memeriksa pasien dan membuat
permintaan pemeriksaan penunjang yang diperlukan
serta menentukan diagnosa kerja.
5. Setelah selesai memeriksa, dokter menegakkan
diagnosa, memberikan pengobatan dan tindakan.
6. Apabila membutuhkan konsultasi medis spesialis
maka kemudian dokter triase menghubungi dokter
spesialis yang dibutuhkan untuk merujuk pasien.
7. Dokter triase masih bertanggung jawab terhadap
pasien sampai pasien meninggalkan IGD.
Tata Tertib/Jam Kerja
1. Tugas jaga dokter triase adalah 6 jam dalam sehari
(07.30-13/30)
2. Bila dokter triase berhalangan atau sakit atau
keperluan lain maka

Sumber : UPTD Puskesmas Karangtengah. (2018)