PEMBERI TUGAS :

PENGADILAN NEGERI
GEDONG TATAAN
JL. JEND. ACHMAD YANI
KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN PROVINSI LAMPUNG

TAHUN ANGGARAN 2020 - 2021

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG
PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN
JL. JEND. ACHMAD YANI KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN PROVINSI LAMPUNG
10 Juli 2020

KONSULTAN PERENCANA :
 PEMBERI TUGAS :

PENGADILAN NEGERI
GEDONG TATAAN
JL. JEND. ACHMAD YANI
KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN PROVINSI LAMPUNG

TAHUN ANGGARAN 2020 - 2021

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PEKERJAAN PEMBANGUNAN GEDUNG
PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN
JL. JEND. ACHMAD YANI KECAMATAN GEDONG TATAAN
KABUPATEN PESAWARAN PROVINSI LAMPUNG
10 Juli 2020

KONSULTAN PERENCANA :
 LEMBAR PENGESAHAN
DOKUMEN PELELANGAN UMUM
RENCANA MANAJEMEN KESELAMATAN
KONSTRUKSI
Tanggal : 10 Juli 2020

Untuk Kegiatan :
PENGADAAN SARANA DAN PRASARANA
DI LINGKUNGAN MAHKAMAH AGUNG

Pekerjaan
PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR
PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN
KEC. GEDONG TATAAN KAB. PESAWARAN
PROPINSI LAMPUNG
TAHUN ANGGARAN 2020

Demikian RKK ini disusun sebagai kelengkapan Dokumen Lelang Pembangunan

Pengadilan Negeri Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran, Provinsi Lampung.
Terima Kasih.

Jakarta, 10 Juli 2020

Disetujui Disusun Oleh,

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana
Sekretaris PN G. Tataan PN G. Tataan CV. Griya Loka

Arya Dharma Syahrie, SH.MH Alex Wiradi Wijaya, SE Ir. Hj. Nani Rosida
NIP. 19760802 2001 12 1 001 NIP. 197807142009121002 Direktur Utama
COVER DOKUMEN

LEMBAR PENGESAHAN

DAFTAR ISI

1. RANCANGAN KONSEPTUAL SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN

KONSTRUKSI PERANCANGAN KONSTRUKSI

1.1. Data Umum

1.1.1 Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi Konstruksi Perancangan
1.2. Metode Pelaksanaan
1.3. Identifikasi Bahaya, pengendalian Risiko dan Penetapan Tingkat Risiko dan
Penetapan Tingkat Risiko Pekerjaan
1.4. Peraturan Perundang-undangan dan Standar
1.5. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan Pemeliharaan Konstruksi
Bangunan
1.6. Pernyatanan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi

2. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2.1. Biaya Keselamatan Konstruksi
2.2. Kebutuhan Personil K3 Konstruksi

3. SKEMA PROTOKOL PENCEGAHAN COVID-19

INFORMASI PEKERJAAN

Nama Pekerjaan : Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan Negeri Gedong

Tataan

Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Ahmad Yani – Kecamatan Gedong Tataan

Kabupaten Pesawaran

Kontrak No./Tanggal : 11/PPK/Kontrak-Prc/02/2020 Tanggal 17 Februari 2020

Nama Pengguna Jasa : Pengadilan Negeri Gedong Tataan

Satuan Kerja : Pengadilan Negeri Gedong Tataan

PPK : Alex Wiradi Wijaya, SE

Alamat : Jl. Jend A Yani Kec. Gedong Tataan Kab. Pesawaran

Propinsi Lampung

Nama Penyedia Jasa : CV. GRIYA LOKA

Alamat : Jl. Adipatiukur No. 74 Baleendah Kabupaten Bandung

Nilai Kontrak : Rp. 918.965.000,-

Sistem Kontrak : Lumpsum

Sumber Dana : APBN TA 2020 DIPA Pengadilan Negeri Gedong Tataan

Waktu Pelaksanaan : 5 (Lima) bulan

Lingkup Kegiatan : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung

Kantor

Pengadilan Negeri Gedong Tataan

COVER DOKUMEN

RANCANGAN KONSEPTUAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PENGKAJIAN / PERENCANNAAN KONSTRUKSI

PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN

Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Ahmad Yani – Kecamatan Gedong Tataan

Kabupaten Pesawaran

Nomor Kontrak : 11/PPK/Kontrak-Prc/02/2020

Waktu Pelaksanaan : 5 (Lima) bulan

DISUSUN OLEH :

CV. GRIYA LOKA

LEMBAR PENGESAHAN

RANCANGAN KONSEPTUAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PENGKAJIAN / PERENCANAAN KONSTRUKSI

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR

PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN

5 (LIMA) BULAN

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh : Diksetujui Oleh :

CV. GRIYA LOKA Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Hj. Nani Rosida Alex Wiradi Wijaya, SE

Direktur Utama NIP. 19780714 200912 1 002
 RANCANGAN KONSEPTUAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PENGKAJIAN / PERENCANAAN KONSTRUKSI

A. DATA UMUM

Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan

Negeri Gedong Tataan
Nama Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Gedung Kantor Pengadilan Negeri Gedong
Tataan
Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Ahmad Yani – Kecamatan Gedong
Tataan Kabupaten Pesawaran
Nomor Kontrak : 11/PPK/Kontrak-Prc/02/2020
Waktu Pelaksanaan : 5 (Lima) Bulan
Nama Konsultan Pengkajian : CV. GRIYA LOKA
/Perencanaan Konstruksi
Lingkup Tanggung Jawab 1. Perencana
Konsultan : 2.
Pengkajian/Perencanaan ….
Konstruksi

B. IDENTIFIKASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

No ASPEK DESKRIPSI AWAL REKOMENDASI TEKNIS

1 Lokasi Contoh : Kondisi tanah Sesuai dengan rekomendasi
perbukitan, sungai, konsultan tanah, pondasi
lembah, tingkat kesulitan harus menggunakan tiang
menuju lokasi pancang dan lantai dasar
- Kondisi tanah suspended agar tidak terjadi
cukup datar di tepi pernurunan pelat/finishing
jalan Provinsi lantai
- Jenis tanah kurang
bagus
2 Lingkungan Perkantoran Di buat rambu rambu yang
jelas
3 Sosio-Ekonomi Masyarakat Menengah Bisa dilibatkan masyarakat
kebawah banyak tenaga sebagai tenaga kerja proyek
kerja
4 Dampak lingkungan Tidak terlalu berdampak SPPL
COVER DOKUMEN

RANCANGAN KONSEPTUAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PERANCANGAN KONSTRUKSI

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR

PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN

8 (DELAPAN) BULAN

Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Ahmad Yani – Kecamatan Gedong Tataan

Kabupaten Pesawaran

Nomor Kontrak : 11/PPK/Kontrak-Prc/02/2020

Waktu Pelaksanaan : 8 (DELAPAN) bulan

DISUSUN OLEH :

CV. GRIYA LOKA

LEMBAR PENGESAHAN

RANCANGAN KONSEPTUAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

PERANCANGAN KONSTRUKSI

JASA KONSULTANSI PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KANTOR

PENGADILAN NEGERI GEDONG TATAAN

5 (LIMA) BULAN

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat Oleh : Diksetujui Oleh :

CV. GRIYA LOKA Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Hj. Nani Rosida Alex Wiradi Wijaya, SE

Direktur Utama NIP. 19780714 200912 1 002
1. RANCANGAN KONSEPTUAL SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
PERANCANGAN KONSTRUKSI

1.1. Data Umum

Nama Proyek : Pembangunan Gedung Kantor Pengadilan Negeri

Gedong Tataan
Nama Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan
Gedung Kantor Pengadilan Negeri Gedong Tataan
Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Ahmad Yani – Kecamatan Gedong Tataan
Kabupaten Pesawaran
Nomor Kontrak : 11/PPK/Kontrak-Prc/02/2020
Waktu Pelaksanaan : 5 (Lima) Bulan
Nama Konsultan : CV. GRIYA LOKA
Perancangan
Lingkup Tanggung Jawab 1.
Konsultan Perancangan : 2.
….

1.1.1 Pernyataan Pertanggungjawaban Konsultansi Konstruksi Perancangan

Memuat Pernyataan Pertangung Jawaban Konsultansi Konstruksi
Perancangan yang ditandatangani oleh Kepala Konsultansi Konstruksi
Perancangan.

Format Pernyataan Pertanggung Jawaban Konsultansi Konstruksi Perancangan

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

KONSULTANSI KONSTRUKSI PERANCANGAN

CV. GRIYA LOKA

CV. Griya Loka sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi bertanggung jawab penuh terhadap
hasil yang telah dilakukan . Apabila terjadi revisi desain, maka tanggung jawab revisi desain
dan dampaknya ada pada penyusun revisi.

Jakarta, 07 Juli 2020

Pimpinan Konsultansi Konstruksi Perancangan

Ir. Hj. Nani Rosida

Direktur Utama
 1.2 Metode Pelaksanaan

Tabel 1. Metode Pelaksanaan

No Lingkup Pekerjaan Metode Pekerjaan Bahaya Utama

1 Pekerjaan Tanah dan Pondasi  Secara  Tertimpa alat material
Nasional: alat
tiang pancang

 Secara manual :  Tertimbun tanah

cangkul, sekop
2 Pekerjaan beton (struktur)  Secara manual  Tersengat listrik, tertimpa
dengan bantuan bekisting/pipa concrete pump
peralatan :
concrete pump,
pemotong besi,
dll.
 Rangka Atap  Crane rubuh
3 Pekerjaan Rangka Atap baja dibuat di  Rangka atap baja terpasang runtuh
work shop dan  Tersengat listrik
erection dengan
menggunakan
crane
4 Pekerjaan finishing ,  Secara manual :  Pas. Bata rubuh
- Lantai, plafond, dinding pas.bata, lantai,  Plafond yg sedang terpasang runtuh
pengecatan, pintu/jendela. plafond, aci-  Tersengat arus listrik
pengecatan.

5 Pekerjaan MEP

- Pekerjaan plumbing/sanitair.  Secara manual  Tertimpa material

- Pek. ME : Lampu, AC, Sound : potong pipa,  Terkena gergaji
system, dll.  Gali saluran :  Tersengat listrik
cangkul/sekop
6 Pekerjaan halaman / paving block  Secara manual :  Tertimpa material
dengan  Terbentur dump truck
menggunakan
dumptruck,
cangkul, sekop.
 1.3. Identifikasi Bahaya, Pengendalian Risiko dan Penetapan Tingkat Risiko Pekerjaan

Memuat tabel indentifikasi bahaya dan pengendalian risiko terhadap aktivitas peekrjaan konstruksi
sesaat hasil perancangan yang dikonsultasikan dengan Ahli K3 Konstruksi

URAIAN IDENTIFIKASI DAMPAK/RESIKO PENGENDALIAN RESIKO

NO
KEGIATAN BAHAYA

(1) (2) (3) (4) (5)

Pembersihan - Terkena sekop, - Pekerja - Pekerja menggunakan sarung

Lapangan cangkul terluka/tergores/tertusuk tangan, helm, kacamata, sepatu
alat kerja safety
Mobilisasi alat - Alat berat - Peralatan rusak - Pengecekan alat berat sebelum
pancang tergelincir/terjatuh - Pekerja terluka tertimpa dan sesudah bongkar muat
alat - Memasang rambu peringatan
- Pembatasan area dengan tanda-
tanda pengaman
- Pekerja menggunakan helm,
sepatu safety
Mobilisasi tiang - Material terjatuh - Pekerja terluka karena - Pembatasan area dengan tanda-
pancang tertimpa tanda pengaman
- Pekerja menggunakan helm,
sepatu safety
Pemasangan tiang - Kabel crane putus - Peralatan rusak - Pengecekan alat berat sebelum
pancang - Alat pancang - Pekerja terluka tertimpa dan sesudah digunakan
tergelincir tiang pancang - Memasang rambu peringatan
- Tiang pancang - Pekerja terluka tersambar - Pembatasan area dengan tanda-
terlepas/terjatuh kabel crane tanda pengaman
- Pekerja terluka tertimpa - Pekerja menggunakan sarung
tiang pancang tangan, helm, sepatu safety
Pemotongan kepala - Pecahan material - Pekerja terkena pecahan - Pekerja menggunakan sarung
tiang pancang berhamburan/berse material tangan, helm, kacamata, sepatu
rakan - Pekerja mengalami safety, masker
gangguan penglihatan
- Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
Pekerjaan galian - Timbunan galian - Pekerja terluka - Memasang rambu peringatan
tanah runtuh terimpa/tertimbun tanah - Pembatasan area dengan tanda-
- Terkena sekop, galian tanda pengaman
cangkul - Pekerja terjatuh dalam - Pekerja menggunakan sarung
lubang galian tangan, helm, sepatu safety
- Pekerja terluka terkena
 sekop, cangkul
Pekerjaan urugan - Dump truck - Pekerja terluka terbentur - Memasang rambu peringatan
tanah/pasir tergelincir dump truck - Pembatasan area dengan tanda-
- Terkena sekop, - Pekerja terluka tanda pengaman
cangkul terimpa/tertimbun - Pekerja menggunakan sarung
- Debu berterbangan tanah/pasir tangan, helm, masker, sepatu
- Pekerja terluka terkena safety
sekop, cangkul
Pekerjaan - Barbender tidak - Pekerja terluka terkena alat - Pengecekan barbender sebelum
Penulangan/Pembes berada pada - Pekerja luka bakar tersengat dan sesudah digunakan
ian dudukan yang stabil arus listrik - Pekerja menggunakan sarung
- Kabel barbender - Pekerja mengalami tangan, helm, kacamata, sepatu
terkelupas/putus gangguan penglihatan safety, masker, ear plug
- Percikan api - Pekerja mengalami
pemotongan besi gangguan pernafasan
- Asap hasil - Pekerja mengalami
pemotongan besi gangguan pendengaran
- Suara mesin
barbender
Pemasangan - Bekisting - Pekerja terluka tertimpa - Pekerja menggunakan sarung
Bekisting lepas/jatuh bekisitng tangan, helm, kacamata, sepatu
- Terkena gergaji, - Pekerja terluka terkena safety
palu, paku gergaji, palu dan paku
Pekerjaan - Terkena adukan - Pekerja mengalami iritasi - Pekerja menggunakan sarung
Pengecoran - Selang/pipa kulit tangan, helm, sepatu safety,
concrete pump - Pekerja terluk/terbentur masker
terlepas selang/pipa concrete pump
Pekerjaan - Rangka atap rubuh - Pekerja terluka tertimpa - Memasang rambu peringatan
pemasangan rangka - Crane rubuh alat - Pembatasan area dengan tanda-
atap besi profil WF - Mesin las terlepas - Pekerjan terluka tertimpa tanda pengaman
- Selang gas bocor material - Pengecekan crane dan mesin las
- Kabel las listrik - Pekerja terjepit material sebelum dan sesudah digunakan
terkelupas/putus - Pekerja luka bakar tersengat - Pekerja menggunakan sarung
- Percikan api arus listrik tangan, helm, kacamata, sepatu
pengelasan - Pekerjan luka bakar safety, masker, full body harness
- Asap hasil tersambar api
pengelasan - Pekerja mengalami
gangguan penglihatan
- Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
Pekerjaan - Rangka atap rubuh - Pekerja tertimpa rangka - Pengecekan mesin bor sebelum
pemasangan rangka - Crane rubuh baja ringan dan sesudah digunakan
baja ringan - Mesin bor terlepas - Pekerja terjatuh - Pekerja menggunakan sarung
- Kabel las listrik - Pekerja terluka terkena tangan, helm, kacamata, sepatu
 terkelupas/putus mesin bor safety, masker, full body
- Suara mesin bor - Pekerja luka bakar tersengat harness, ear plug
arus listrik
- Pekerja mengalami
gangguan pendengaran
Pekerjaan - Rangka atap rubuh - Pekerja tertimpa material - Pekerja menggunakan sarung
pemasangan - Tangga bantu - Pekerja terjatuh tangan, helm, kacamata, sepatu
penutup atap tergelincir safety, masker, full body harness

Pekerjaan Pasangan - Tumpukan material - Pekerja terluka tertimpa - Pekerja menggunakan sarung
bata jatuh tumpukan material tangan, helm, kacamata, sepatu
- Pasangan dinding - Pekerja terluka tertimpa safety
bata rubuh pasangan dinding
- Terciprat adukan - Pekerja mengalami iritasi
kulit
- Pekerja mengalami
gangguan penglihatan
Pekerjaan Plesteran - Terciprat adukan - Pekerja mengalami iritasi - Pekerja menggunakan sarung
dan Acian - Debu pasir/semen kulit tangan, helm, kacamata, sepatu
berterbangan - Pekerja mengalami safety, masker
gangguan penglihatan
- Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
Pemasangan - Tumpukan material - Pekerja terluka terkena alat - Pengecekan alat potong/gerinda
granit/keramik jatuh - Pekerja luka bakar tersengat mesin sebelum dan sesudah
lantai dan dinding - Material pecah arus listrik digunakan
- Mesin potong tidak - Pekerja terluka tertimpa - Pekerja menggunakan sarung
berada pada material tangan, helm, kacamata, sepatu
dudukan yang stabil - Pekerja terluka terkena safety, masker, ear plug
- Kabel alat pecahan material
potong/gerinda - Pekerja mengalami
terkelupas/putus gangguan penglihatan
- Asap/debu hasil - Pekerja mengalami
pemotongan gangguan pernafasan
granit/keramik - Pekerja mengalami
- Suara mesin potong gangguan pendengaran
Pemasangan rangka - Rangka plafond - Pekerja tertimpa rangka - Pengecekan mesin bor sebelum
plafond rubuh plafond dan sesudah digunakan
- Skafolding rubuh - Pekerja terjatuh - Pengecekan
- Mesin bor terlepas - Pekerja terluka terkena kekuatan/kekokohan skafolding
- Kabel mesin bor mesin bor - Pekerja menggunakan sarung
terkelupas/putus - Pekerja luka bakar tersengat tangan, helm, kacamata, sepatu
arus listrik safety, masker
Pemasangan - Penutup plafond - Pekerja tertimpa penutup - Pengecekan mesin bor sebelum
penutup plafond rubuh plafond dan sesudah digunakan
- Skafolding rubuh - Pekerja terjatuh - Pengecekan
- Mesin bor terlepas - Pekerja terluka terkena kekuatan/kekokohan skafolding
- Kabel mesin bor mesin bor - Pekerja menggunakan sarung
terkelupas/putus - Pekerja luka bakar tersengat tangan, helm, kacamata, sepatu
arus listrik safety, masker
Pekerjaan - Uap zat kimia cat - Pekerja mengalami iritasi - Pekerja menggunakan sarung
pengecatan - Terciprat cat kulit tangan, helm, kacamata, sepatu
- Pekerja mengalami safety, masker
gangguan penglihatan
- Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
Pemasangan - Skafolding/tangga - Pekerja terjatuh - Pengecekan
Instalasi Listrik rubuh - Pekerja luka bakar tersengat kekuatan/kekokohan
- Kabel arus listrik skafolding/tangga
terkelupas/putus - Pekerja terluka terkena - Pekerja menggunakan sarung
- Terkena tang/cutter/obeng tangan, helm, kacamata, sepatu
tang/cutter/obeng safety, masker, full body harness
Pemasangan Lampu, - Kabel - Pekerja luka bakar tersengat - Pekerja menggunakan sarung
Stop Kontak, Saklar terkelupas/putus arus listrik tangan, helm, kacamata, sepatu
- Terkena - Pekerja terluka terkena safety, masker
tang/cutter/obeng tang/cutter/obeng
Pemasangan - Material lepas/jatuh - Pekerja tertimpa material - Pekerja menggunakan sarung
Plumbing - Gergaji - Pekerja terluka terkena tangan, helm, kacamata, sepatu
meleset/terlepas gergaji safety, masker
- Lem berceceran - Pekerja mengalami iritasi
kulit
Pemasangan Sanitair - Material lepas/jatuh - Pekerja tertimpa material - Pekerja menggunakan sarung
dan asesoris tangan, helm, sepatu safety,
masker
Pekerjaan Kusen, - Tumpukan material - Pekerja tertimpa material - Pengecekan alat potong/gerinda
Pintu dan Jendela, rubuh - Pekerja terluka terkena mesin sebelum dan sesudah
Kaca - Mesin potong/bor mesin potong/bor digunakan
terlepas - Pekerja luka bakar tersengat - Pekerja menggunakan sarung
- Kabel alat potong arus listrik tangan, helm, kacamata, sepatu
terkelupas/putus - Pekerja terluka tertusuk sisa safety, masker, ear plug
- Asap/debu hasil potongan material - Pembersihan lokasi kerja dari
pemotongan kusen - Pekerja terkena pecahan sisa potongan material dan
- Suara mesin potong kaca pecahan kaca
- Kaca pecah - Pekerja mengalami
- Sisa potongan gangguan penglihatan
material - Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
 - Pekerja mengalami
gangguan pendengaran
Pekerjaan - Mesin potong/bor - Pekerja terluka terkena - Pengecekan alat potong/gerinda
Pemasangan terlepas mesin potong/bor mesin sebelum dan sesudah
Asesoris Kusen, - Kabel alat potong - Pekerja luka bakar tersengat digunakan
terkelupas/putus arus listrik - Pekerja menggunakan sarung
Pintu dan Jendela
- Asap/debu hasil - Pekerja mengalami tangan, helm, kacamata, sepatu
pemotongan kusen gangguan penglihatan safety, masker, ear plug
- Suara mesin potong - Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
- Pekerja mengalami
gangguan pendengaran
Pekerjaan - - -
pemasangan CCTV

Pekerjaan - - -
pemasangan
penangkal petir

Pekerjaan - - -
pemasangan
instalasi kebakaran

Pekerjaan - - -
pemasangan sound
system

Pekerjaan - - -
pembuatan sumur
bor

Pekerjaan hamparan - Dump truck - Pekerja terluka terbentur - Memasang rambu peringatan
sirtu/base/abu batu tergelincir dump truck - Pembatasan area dengan tanda-
- Terkena sekop, - Pekerja terluka tanda pengaman
cangkul terimpa/tertimbun - Pekerja menggunakan sarung
- Debu berterbangan sirtu/base/abu batu tangan, helm, kacamata, masker,
- Pekerja terluka terkena sepatu safety
sekop, cangkul
- Pekerja mengalami
gangguan penglihatan
- Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
Pemasangan Paving - Tumpukan material - Pekerja tertimpa material - Pekerja menggunakan sarung
Block rubuh - Pekerja mengalami tangan, helm, kacamata, sepatu
- Debu pasir/semen gangguan penglihatan safety, masker
berterbangan - Pekerja mengalami
gangguan pernafasan
Kepala Perancangan Konstruksi
CV. Griya Loka

Ir. Hj. Nani Rosida

Direktur Utama
Tabel 2. Penjelasan Tabel Contoh Format Tabel Identifikasi Bahaya dan Pengendalian
Risiko

Uraian Kegiatan : Tahapan kegiatan pelaksanaan pekerjaan

sesuai dengan pekerjaan rutin dan non-rutin
Identifikasi Bahaya : Menetapkan karakteristik kondisi
bahaya/tindakan bahaya terhadap aktivitas
pelaksanaan konstruksi sesuai dengan
peraturan terkait
Dampak / Risiko : Paparan/konsekuensi yang timbul akibat kondisi
bahaya dan tindakan bahaya terhadap aktivitas
pelaksanaan konstruksi
Pengendalian Risiko : Kegiatan yang dapat mengendalikan baik
mengurangi maupun menghilangkan dampak
bahaya yang timbul
Rencana Tindakan : Kegiatan tindak lanjut dalam rangka memenuhi
pengedalian ririko yang akan dilakukan

Catatan : Identifikasi bahaya dan pengendalian risiko harus diturunkan dari metode
pelaksanaan
Tabel Tingkat Risiko Pekerjaan

No PEKERJAA IDENTIFI ORANG HARTA LINGKUNGAN KESELAMAT

N KASI BENDA AN UMUM
BERESIKO BAHAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Catatan :

K : Kekerapan

A : Akibat (kepatahan)
1.4. Peraturan Perundang undangan dan Standar

Identifikasi peraturan perundangan dan pesyaratan lainnya diuraikan menurut

identifikasi bahaya dan oengendalian risiko terhadap DED yang dihasilkan

Tabel 3 Peraturan Perundangan undangan dan Standar

Peraturan Perundangan &

No Pengendalian Risiko Persyaratan Lainnya Yang Klausul / Pasal
Menjadi Acuan

1.5. Rancangan Panduan Keselamatan Pengoperasian dan Pemeliharaan

Konstruksi Bangunan

Konsultansi Konstruksi Perancangan menjelaskan secara noratif metode

operasi dan pemeliharaan bangunan gedung atau sipil, sesuai paket
pekerjaan yang sedang dirancang.

1.6. Pernyataan Penetapan Tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi

Berdasarkan hasil identifikasi bahaya untuk pelaksanaan pekerjaan :

Nama Paket Pekerjaan : Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan

Gedung Kantor Pengadilan Negeri Gedong Tataan
Harga Penilaian Perancangan :
(Estimate Engineer)
Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Ahmad Yani – Kecamatan Gedong
Tataan Kabupaten Pesawaran

Maka dengan ini menetapkan bahwa tingkat Risiko Keselamatan Konstruksi untuk paket
pekerjaan sebagaimana dimaksud di atas adalah :

RISIKO KESELAMATAN KONSTRUKSI (BESAR/SEDANG/KECIL)*

 Coret yang tidak perlu

Jabatan : Direktur Utama

Nama : Ir. Hj. Nani Rosida

Tanda Tangan :

Keterangan :

Risiko yang dimaksud adalah Risiko Keselamatan Konstruksi untuk menentukan kebutuhan
Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, tidak untuk menentukan
kompleksitas atau segmentasi pasar Jasa Konstruksi.

2. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

2.1. Biaya Keselamatan Konstruksi
Perhitungan Biaya penempatan SMKK mengacu pada lampiran huruf G

2.2. Kebutuhan Personil K3 Konstruksi

a. Jumlah Tenaga Kerja Konstruksi
Memuat daftar tenaga kerja konstruksi yang melaksanakan pekerjaan
konstruksi
 Tabel 4. Jumlah Tenaga Kerja Konstruksi

No Jabatan Jumlah Personil

Ahli K3 Konstruksi * 1
Ahli Sipil 3
Ahli Mekanikal 1
Ahli Elektrikal 1
Ahli Arsitek 2
….
Mandor
Tenaga Kerja Terampil (Tukang)
Asisten Tukang

*yang dimaksud biaya personil di dalamnya telah termasuk biaya penerapan SMKK

3. Skema Protokol Pencegahan Covid-19

3.1 Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan Covid-19

a. Pengguna Jasa dan Penyedia Jasa wajib membentuk Satgas Pencegahan

Covid-19 yang menjadi bagian dari Unit Keselamatan Konstruksi.

b. Satgas Pencegahan COVID-19 sebagaimna dimaksud pada huruf a dibentuk

oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) proyek tersebut.

c. Satgas Pencegahan COVID-19 sebagaimna dimaksud pada huruf a berjumlah

paling sedikit 5 (lima) orang yang terdiri atas :
1. 1 (satu) Ketua merangkap anggota
2. 4 (empat) Anggota yang mewakili Pengguna Jasa dan Penyedia Jasa.

d. Satgas Pencegahan COVID-19 memiliki tugas, tanggung jawab dan kewenangan

untuk melakukan :
1. Sosialisai
2. Pembelajaran (Edukasi)
3. Promosi Teknik
4. Metode/pelaksanaan pencegahan COVID-19 di lapangan
5. Berkoordinasi dengan Satgas Penanggulangan COVID-19 Kementrian PUPR
melakukan Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 dilapangan
6. Pemeriksaan kesehatan terkait potensi terinfeksi COVID-19 kepada semua
pekerja dan tamu proyek.
7. Pemantauan kondisi kesehatan pekerja dan pengendalian
mobilisasi/demobilisasi pekerja.
8. Pemberian vitamin dan nutrisi tambahan guna peningkatan imunitas pekerja
9. Pengadaan Fasilitas Kesehatan di lapangan
 10. Melaporkan kepada PPK dalam hal telah ditemukan pekerja yang positif dana
tau berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP) dan merekomendasikan
dilakukan penghentian kegiatan sementara.

3.2 Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di lapangan

a. Satgas Pencegahan COVID-19 berkoordinasi dengan Satgas Penanggulangan

COVID-19 Kementrian PUPR untuk menentukan :
1. Idebtifikasi potensi resiko lokasi proyek terhadap pusat sebaran
penyebaran COVID-19 di daerah yang bersangkutan.
2. Kesesuaian fasilitas kesehatan di lapangan dengan protokol penanganan
COVID-19 yang dikeluarkan oleh Pemerintah
3. Tindak lanjut terhadap Penyelenggaraan Jasa Konstruksi

b. Dalam hal penyelenggaraan Jasa Konstruksi tersebut teridentifikasi :

1. Memiliki resiko tinggi akibat lokasi proyek berada di pusat sebaran
2. Telah ditemukan pekerja yang positif dana tau berstatus Pasien Dalam
Pengawasan (PDP)
3. Pimpinan Kementrian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan
peraturan untuk menghentikan kegiatan sementara akibat keadaan kahar,
maka penyelenggaraan Jasa Konstruksi tersebut dapat diberhentikan
sementara akibat keadaan kahar.

c. Penghentian Penyelenggaraan Jasa Konstruksi sebagaimana dimaksud huruf b

di atas dilakuka sesuai ketentuan pada lampiran II (TINDAK LANJUT
TERHADAP KONTRAK PENYELENGGARAAN JASA KONSTRUKSI) yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Instruksi Menteri ini.

d. Dalam hal penyelenggaraan Jasa Konstruksi tersebut karena sifat dan

urgensinya tetap harus dilaksanakan sebagai bagian dari penanganan dampak
sosial dan ekonomi dari COVID-19, maka penyelenggaraan Jasa Konstruksi
tersebut dapat diteruskan dengan ketentuan :
1. Mendapatkan persetujuan dari Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
2. Melaksanakan protocol pencegahan COVID-19 dengan disiplin tinggi dan
dilaporkan secara berkala oleh Satgas Pencegahan COVID-19
3. Menghentikan sementara ketika terjadi (Telah ditemukan pekerja yang positif
dan berstatus Pasien Dalam Pengawasa (PDP) untuk melakukan
penanganan sesuai protokol Pemerintah.

3.3 Penyediaan Fasilitas Kesehatan di lapangan

a. Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib menyediakan ruangan klinik

kesehatan dilapangan yang dilengkapi dengan sarana kesehatan yang
memadai, antara lain tabung oksigen, pengukur suhu badan nir- sentuh
(thermoscan), pengukur tekanan darah, obat-obatan, dan petugas medis.
 b. Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib memiliki kerjasama operasional
perlindungan kesehatan dan pencegahan COVID-19 dengan rumah sakit atau
pusat kesehatan msyarakat terdekat untuk tindakan darurat (emergency).

c. Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib menyediakan fasilitas tambahan

antara lain ; pencuci tangan (air, sabun dan hand sanitizer), tisu, masker
dikantor dan dilapangan bagi seluruh pekerja da tamu.

d. Penyedia Jasa Pekerjaan Konstruksi wajib menyediakan vaksin, vitamin dan

nutrisi tambahan guna peningkatan imunitas pekerja.

3.4 Pelaksanaan Pencegahan COVID-19 di lapangan

a. Satgas Pencegahan COVID-19 memasang poster (flyers) baik digital maupun

fisik tentang himbauan/anjuran pencegahan COVID-19 untuk disebarluaskan
atau dipasang ditempat-tempat strategis dilokasi proyek.

b. Satgas Pencegahan COVID-19 bersama petugas medis harus menyampaikan

penjelasan, anjuran, kampamye, promosi teknik pencegahan COVID-19 dalam
setiap kegiatan penyuluhan K3 pagi hari (safety morning talk).

c. Petugas medis bersama para Satuan Pengaman (security Staff) melaksanakan

pengukuran suhu tubuh kepada seluruh pekerja, dan karyawan setiap pagi,
siang dan sore.

d. Satgas Pencegahan COVID-19 melarang orang (seluruh pekerja dan tamu) yang
terindikasi memiliki suhu tubuh 38 derajat celcius dating ke lokasi pekerjaan.

e. Apabila ditemukan pekerja di lapangan sebagai Pasien Dalam Pengawasan

(PDP) COVID-19, pekerjaan harus diberhentikan sementara oleh Pengguna
Jasa dan atau Penyedia Jasa paling sedikit 14 hari kerja.
f. Petugas media dibantu Satuan Pengaman (security Staff) melakukan evakuasi
dan penyemprotan disinfektan pada seluruh tempat, fasilitas dan peralatan
kerja.

g. Penghentian sementara dilakukan hingga proses evakuasi dan penyemprotan

disinfektan, serta pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan isolasi tenaga kerja
yang pernah melakukan kontak fisik dengan tenaga kerja yang terpapar telah
selesai.
3.5 Mekanisme Protokol Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease2019
(COVID19) dalam Penyelenggaraan Jasa Konstruksi