EFEKTIFITAS PEMBERIAN NUTRISI ENTERAL METODE

INTERMITTENT FREEDING DAN GRAVITY DRIP TERHADAP

VOLUME RESIDU LAMBUNG PADA Tn.L DENGAN
INTRACEREBRAL HEMORAGIK (ICH) DI RUANG ICU
RSUD LIMPUNG

Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners

Stase Keperawatan Kritis
Pembimbing Akademik : Santoso Tri Nugroho, S.Kep.Ns.M.Kep.
Pembimbing Klinik : Tri Harwanto,S.Kep,Ns.M.Kep.

Oleh :

YAYUK APRILIA
NPM. 1219002582

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2020
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Pendahuluan
Penyakit degenerative di antaranya seperti jantung, kangker dan
stroketelah menjadi penyebab kematian terbesar di dunia hingga saat ini.
Menurutlaporan World Health Organization (WHO) (2011), kematian
akibat penyakitdegenerative salah satunya stoke akan diperkirakan terus
meningkatdiseluruh dunia. Peningkatan terbesar akan terjadi dinegara-
negaraberkembang dan negara miskin. Dalam jumlah total, pada tahun
2030 diperkirakan akan ada 52 juta jiwa kematian per tahun atau naik 14
juta jiwadari 38 juta jiwa pada tahun ini. Lebih dari dua per tiga (70%)
dari populasi(Buletin Kesehatan, 2011).
Beberapa penyakit yang banyak terjadi di kalangan masyarakat
adalahpenyakit jantung, hipertensi, diabetes, stroke dan kanker. Penyakit
degeneratifseperti stroke juga sudah mulai ditemui tidak hanya pada
lansia,dan penyakitini tidak memandang usia namun juga bisa menyerang
pada siapapun,kalangan muda di karenakan gaya hidup yang kurang sehat
(Indrawati, 2009).Menurut WHO (World Health Organization), stroke
merupakan penyakityang mematiakan dan pembunuh nomor 3 setelah
penyakit jantung dankanker (Waluyo, 2009).
Di Indonesia sendiri diperkirakan setiap tahun terjadi 500
penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang
meninggal danlainnya mengalami kecacatan baik ringan ataupun
berat,stroke menjadiperingkat ke tiga sebagai penyakit mematikan setelah
peryakit jantung dan kanker.
Menururt Profil kesehatan jawa tengah pada (2015) jumlah kasus
stroke di Jawa Tengah yaitu terdiri dari stroke hemoragik sebanyak 4.558
danstroke non hemoragik sebanyak 12.795. Jumlah kasus stroke
hemoragik tahun2015 tertinggi terdapat di Kota Kebumen sebesar 588
kasus, urutan keduayaitu di kabupaten Demak sebesar 556 kasus, urutan
ketiga yaitu kota Surakarta sebesar 365 kasus.
Keempat yaitu boyolali sebesar 320 kasus. Sedangkan untuk kota
sragen sebesar 287 kasus dan menepati urutan ke lima.Data diatas
menunjukan bahwa penyakit stroke merupakan salah satu
penyakit yang dapat membahayakan kesehatan (Batticaca, 2008).
Stroke adalah peryakit multifaktorial dengan berbagai penyebab
disertaimanifestasi klinis mayor dan penyebab utama kecacatan dan
kematiankhususnya dinegara-negara berkembang (Saidi, 2010). Stroke
atau dikenaldengan penyakit serebrovaskuler, merupakan penyakit
neurologik yangterjadi karena gangguan suplai darah menuju ke otak
(Black and Hawk,2009). Ada dua tipe stroke yaitu stroke hemorrhagic dan
stroke iskemik.Stroke iskemik banyak disebabkan karena trombotik atau
sumbatan emboli,sedangkan stroke hemorrhagik disebabkan oleh
perdarahan akibat pecahnyapembuluh darah di suatu bagian otak.Pada
pasien stroke biasanya didapatkan peningkatan intrakranial dengan
tanda klinis berupa nyeri yang tidak hilang dan semakin meningkat,
peningkatan intra kranial salah satunnya seperti peningkatan pada tekanan
darah sistol, tekanan darah diastole, peningkatan rate respiration dan nadi.
merupakan kasus gawat darurat dimana cedera otak irrevesibel atau
kematiandapat dihindari dengan intervensi tepatpada waktunya (Hisam,
2013).
Pasien yang dirawat di ruang Intensive Care Unit(ICU) adalah
pasien dalam kadaan terancam jiwa nya karena kegagaglan satu atau
multipel organ yang disertai gangguan hemodinamik dan masih ada
kemungkinan dapat di semuhkan kembali melalui perawatan, pemantauan
dan pengobatan, pemantauan hemodinamik sangat penting karena dapat
digunakan mengenai syok sedini mungkin, dengan pemberian nutrisi juga
memegang peranan penting dalam perawatan pada pasien. Gangguan
nutrisi sehubungan dengan meningkatnya metabolismen dan katabolisme.
Pemberian nutrisi enteral pada pasien diberikan secara gravity drip dan
 intermittent feeding terhadap volume residu lambung pada pasien di ruang
ICU. Tindakan ini adalah tindakan mengatur cara pemberian nutrisi enteral
dengan cara gravity drip dan intermittent feeding terhadap volume residu
lambung.
Berdasarkan kasus di atas maka penulis tertarik mengangkat kasus
stroke di karenakan penderita stroke mengalami peningkatan yang tinggi
hal ini dibuktikan dari data di atas yang mana setiap tahunnya pasien yang
menderitastroke selalu meningkat.selain itu dalam menangani klien
dengan stroke diperlukan juga peran perawat untuk menanggulangi
penyakit stroke dengancara memberikan dukungan dan asuhan
keperawatan kepada klien stroke. Peran perawat meliputi pemberian
informasi, edukasi, dan keterampilan yang di perlukan oleh klien, sehingga
kwalitas hidup klien penderita stroke dapat meningkat.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melakukan asuhan keperawatan klien dengan masalah Ketidakse-
imbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan intracerebral
hemoragik
b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan
intracerebral hemoragik
c. Mampu dalam merencanakan tindakan keperawatan
pada klien dengan intracerebral hemoragik
d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan
intracerebral hemoragik
e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada klien
intracerebral hemoragik
f. Mampu melakukan dalam mendokumentasikan asuhankeperawatan
pada klien intracerebral hemoragik
C. Metode Penulisan
Metode yang di gunakan yaitu metode yang memberikan gambaran
terhadap suatu kejadian atau kedaan yang berlangsung melalui proses
keperawatan. Adapun teknik-teknik yang digunakan untuk memperoleh
data dan informasi dengan cara:
1. Wawancara
Penulisan mengadakan wawancara dengan klien, keluarga, dan petugas
kesehatan lain untuk mendapatkan data subjektif klien.
2. Studi dokumentasi
Data - data yang di dapatkan dari rekam medis klien di ruangan,
seperti catatan keperawatan, catatan dokter, dan tim kesehatan lain.
3. Studi kepustakaan
Untuk mendapatkan literatur dan tinjauan teoritis, baik mengenai
konsep dasar penyakit dan konsep dasar keperawatan.
4. Observasi
Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dan
mengamati langsung perubahan-perubahan yang terjadi untuk
memperoleh data serta mencatat hal-hal penting termasuk pemeriksaan
fisik.
5. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara melihat
apakah terdapat luka, dan lain - lain.
b. Palpasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara meraba
apakah ada benjolan atau tidak.
c. Perkusi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mengetuk
dengan menggunakan refleks hummer.
d. Auskultasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara
mendengarkan menggunakan stetoskop.
D. Sistematika Penulisan
Sistematika dalam penulisan makalah ini terbagi dalam sebagai
berikut:
BAB I Pendahuluan : Latar Belakang, Tujuan, Metode Penulisan,
Sistematika Penulisan.
BAB II Konsep Penyakit : Pengertian, Etiologi, Tanda Gejala,
Patofisiologi, Pemeriksaan Penunjang dan Hasilnya, Pathways. Konsep
Asuhan Keperawatan : Pengkajian Primer, Pengkajian Sekunder, Diagnosa
Keperawatan Utama, Intervensi dan Rasional.
BAB III Pembahasan : Pengkajian, Diagnosa.
BAB IV Penutup : Simpulan dan Saran.
 BAB II
KONSEP DASAR

A. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan
otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-
kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya
daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih
dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom
tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang
dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang
kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan
faktor-faktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009)
Intra Cerebral Hemoragik adalah perdarahan kedalam substansi
otak .Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai
daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto,
2009).Intra secerebral hemoragik adalah pendarahan dalam jaringan otak itu
sendiri.Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera
kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke
hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin,2009)

2. ETIOLOGI
Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah :
a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b. Fraktur depresi tulang tengkorak
c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba
d. Cedera penetrasi peluru
e. Jatuh
f. Kecelakaan kendaraan bermotor
 g. Hipertensi
h. Malformasi Arteri Venosa
i. Aneurisma
j. Distrasia darah
k. Obat
l. Merokok

3. MANIFESTASI KLINIS
Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba.Dalam sekitar
setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama
aktifitas.Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan
atau tidak ada.Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi
memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan.
Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati
rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh.orang
kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan
kemungkinan terganggu atau hilang.Mata bisa di ujung perintah yang berbeda
atau menjadi lumpuh.Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil.Mual,
muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di
dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi
klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :
a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
membesarnya hematom.
b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal.
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan
gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium.
4. PATOFISIOLOGI
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur
arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya
darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya
atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan
tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak,
sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan,
spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi,
perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding
tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah.Makin lama
aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan
aktivitas.Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang
mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke
otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi
penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik,
sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak
sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan
O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap
saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak,
bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi
(ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan
intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan,
sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara
umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat
berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)
 5. PATHWAYS

Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, ,Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa,
Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok

Pecahnya pembuluh darah

otak (perdarahan intracranial)

Darah masuk ke dalam

jaringan otak

Penatalaksanaan : Darah membentuk massa

Kraniotomi atau hematoma

Luka insisi Port d’entri

Penekanan pada jaringan
pembedahan Mikroorganisme
otak

Resiko infeksi
Peningkatan Tekanan
Intracranial

Metabolisme Gangguan aliran darah

Sel melepaskan Fungsi otak menurun
anaerob dan oksigen ke otak Fungsi otak menurun
mediator nyeri :
prostaglandin, Refleks menelan menurun
sitokinin Perfusi jaringan Kerusakan
Vasodilatasi
serbral tidak neuromotorik
pembuluh darah
efektif
Kelemahan otot Anoreksia
Impuls ke pusat
nyeri di otak progresif
(thalamus) Resiko defisit nutrisi
Defisit perawatan diri
Intoleransi aktivitas
Impuls ke pusat
nyeri di otak
Somasensori korteks
(thalamus)
otak : nyeri ADL dibantu
dipersepsikan

Nyeri

(Corwin, 2011)
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo
(2006) adalah sebagai berikut :
a. Angiografi
b. CT scanning
c. Lumbal pungsi
d. MRI
e. Thorax photo
f. Laboratorium
g. EKG

7. PENATALAKSANAAN
Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan
stroke ischemic.Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic,
khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang
kronis.Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar
meninggal dalam beberapa hari.Mereka yang bertahan hidup biasanya
kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu.Meskipun
begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang.
Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke
ischemic.Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan
trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan
karena membuat pendarahan makin buruk. Jika orang yang menggunakan
antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa
memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti :
a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse.
b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah
dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan).
c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam
darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan).
 Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan
tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup,
jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak.Juga,
pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut
kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah.Meskipun begitu, operasi
ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada
cerebellum.Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin.
Menurut Corwin (2011) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra
Cerebral Hematom adalah sebagai berikut :
a. Observasi dan tirah baring terlalu lama.
b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom
secara bedah.
c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis.
d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok.
e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk
pemberian diuretik dan obat anti inflamasi.
f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan
laboratorium lainnya yang menunjang.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Primary Survey (ABCDE)
1) Airway. tanda-tanda objektif - sumbatan Airway
a) Look (lihat) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya
menurun. Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan
kesadaran memberi kesan adanya hiperkarbia. Sianosis menunjukkan
hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya oksigenasi dan dapat
dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut. Lihat
adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang
apabila ada, merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
Airway (jalan napas) yaitu membersihkan jalan napas dengan
 memperhatikan kontrol servikal, pasang servikal kollar untuk
immobilisasi servikal sampai terbukti tidak ada cedera servikal,
bersihkan jalan napas dari segala sumbatan, benda asing, darah dari
fraktur maksilofasial, gigi yang patah dan lain-lain. Lakukan intubasi
(orotrakeal tube) jika apnea, GCS (Glasgow Coma Scale) < 8,
pertimbangan juga untuk GCS 9 dan 10 jika saturasi oksigen tidak
mencapai 90%.
b) Listen (dengar) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang
berbunyi (suara napas tambahan) adalah pernapasan yang tersumbat.
c) Feel (raba)
2) Breathing. Tanda-tanda objektif-ventilasi yang tidak adekuat
a) Look (lihat) naik turunnya dada yang simetris dan
pergerakan dinding dada yang adekuat. Asimetris menunjukkan
pembelatan (splinting) atau flail chest dan tiap pernapasan yang
dilakukan dengan susah (labored breathing) sebaiknya harus
dianggap sebagai ancaman terhadap oksigenasi penderita dan harus
segera di evaluasi. Evaluasi tersebut meliputi inspeksi terhadap
bentuk dan pergerakan dada, palpasi terhadap kelainan dinding dada
yang mungkin mengganggu ventilasi, perkusi untuk menentukan
adanya darah atau udara ke dalam paru.
b) Listen (dengar) adanya pergerakan udara pada
kedua sisi dada. Penurunan atau tidak terdengarnya suara napas pada
satu atau hemitoraks merupakan tanda akan adanya cedera dada.
Hati-hati terhadap adanya laju pernapasan yang cepat-takipneu
mungkin menunjukkan kekurangan oksigen.
c) Gunakan pulse oxymeter. Alat ini mampu
memberikan informasi tentang saturasi oksigen dan perfusi perifer
penderita, tetapi tidak memastikan adanya ventilasi yang adekuat
3) Circulation dengan kontrol perdarahan
a) Respon awal tubuh terhadap perdarahan adalah takikardi untuk
mempertahankan cardiac output walaupun stroke volum menurun
 b) Selanjutnya akan diikuti oleh penurunan tekanan nadi (tekanan
sistolik-tekanan diastolik)
c) Jika aliran darah ke organ vital sudah dapat dipertahankan lagi, maka
timbullah hipotensi
d) Perdarahan yang tampak dari luar harus segera dihentikan dengan
balut tekan pada daerah tersebut
e) Ingat, khusus untuk otorrhagia yang tidak membeku, jangan sumpal
MAE (Meatus Akustikus Eksternus) dengan kapas atau kain kasa,
biarkan cairan atau darah mengalir keluar, karena hal ini membantu
mengurangi TTIK (Tekanan Tinggi Intra Kranial)
f) Semua cairan yang diberikan harus dihangatkan untuk menghindari
terjadinya koagulopati dan gangguan irama jantung.
4) Disability
a) GCS setelah resusitasi
b) Bentuk ukuran dan reflek cahaya pupil
c) Nilai kuat motorik kiri dan kanan apakah ada parese atau tidak
5) Expossure dengan menghindari hipotermia. Semua pakaian yang
menutupi tubuh penderita harus dilepas agar tidak ada cedera terlewatkan
selama pemeriksaan. Pemeriksaan bagian punggung harus dilakukan
secara log-rolling dengan harus menghindari terjadinya hipotermi
(America College of Surgeons ; ATLS)

b. Secondary Survey
1) Kepala dan leher
Kepala. Inspeksi (kesimetrisan muka dan tengkorak, warna dan distribusi
rambut kulit kepala), palpasi (keadaan rambut, tengkorak, kulit kepala,
massa, pembengkakan, nyeri tekan, fontanela (pada bayi)).
Leher. Inspeksi (bentuk kulit (warna, pembengkakan, jaringan parut,
massa), tiroid), palpasi (kelenjar limpe, kelenjar tiroid, trakea), mobilitas
leher.
2) Dada dan paru
Inspeksi. Dada diinspeksi terutama mengenai postur, bentuk dan
kesimetrisan ekspansi serta keadaan kulit. Inspeksi dada dikerjakan baik
pada saat dada bergerak atau pada saat diem, terutama sewaktu dilakukan
pengamatan pergerakan pernapasan. Pengamatan dada saat bergerak
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui frekuensi, sifat dan
ritme/irama pernapasan.
Palpasi. Dilakukan dengan tujuan untuk mengkaji keadaan kulit pada
dinding dada, nyeri tekan, massa, peradangan, kesimetrisan ekspansi, dan
tactil vremitus (vibrasi yang dapat teraba yang dihantarkan melalui sistem
bronkopulmonal selama seseorang berbicara)  
Perkusi. Perhatikan adanya hipersonor atau ”dull” yang menunjukkan
udara (pneumotorak) atau cairan (hemotorak) yang terdapat pada rongga
pleura.
Auskultasi. Berguna untuk mengkaji aliran udara melalui batang
trakeobronkeal dan untuk mengetahui adanya sumbatan aliran udara.
Auskultasi juga berguna untuk mengkaji kondisi paru-paru dan rongga
pleura.
3) Kardiovaskuler
Inspeksi dan palpasi. Area jantung diinspeksi dan palpasi secara stimultan
untuk mengetahui adanya ketidaknormalan denyutan atau dorongan
(heaves). Palpasi dilakukan secara sistematis mengikuti struktur anatomi
jantung mulai area aorta, area pulmonal, area trikuspidalis, area apikal dan
area epigastrik 
Perkusi. Dilakukan untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung. Akan
tetapi dengan adanya foto rontgen, maka perkusi pada area jantung jarang
dilakukan karena gambaran jantung dapat dilihat pada hasil foto torak
anteroposterior.
4) Ekstermitas
Beberapa keadaan dapat menimbulkan iskemik pada ekstremitas
bersangkutan, antara lain :
 a) Cedera pembuluh darah.
b) Fraktur di sekitar sendi lutut dan sendi siku.
c) Crush injury.
d) Sindroma kompartemen.
e) Dislokasi sendi panggul.

Keadaan iskemik ini akan ditandai dengan :

a) Pusasi arteri tidak teraba.
b) Pucat (pallor).
c) Dingin (coolness).
d) Hilangnya fungsi sensorik dan motorik.
e) Kadang-kadang disertai hematoma, ”bruit dan thrill”.
Fiksasi fraktur khususnya pada penderita dengan cedera kepala sedapat
mungkin dilaksanakan secepatnya. Sebab fiksasi yang tertunda dapat
meningkatkan resiko ARDS (Adult Respiratory Disstress Syndrom)
sampai 5 kali lipat. Fiksasi dini pada fraktur tulang panjang yang
menyertai cedera kepala dapat menurunkan insidensi ARDS.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d tahanan pembuluh darah :
infark
b. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan intracranial (TIK)
c. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif MO
e. Resiko defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan
 3. INTERVENSI
Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Kep

1 Perfusi Perfusi jaringan 1. Monitor Vital 1. Identifikasi

jaringan cerebral efektif Sign. hipertensi.
cerebral setelah 2. Monitor tingkat 2. Mengetahui
tidak dilakukan kesadaran. perkembangan
efektif b.d tindakan 3. Monitor GCS. 3. Mengetahui
tahanan keperawatan 4. Tentukan faktor perkembangan
pembuluh selama 3x24 jam penyebab 4. Acuan intervensi
darah : dengan KH: penurunan perfusi yang tepat.
infark cerebral. 5. Meningkatakan
- Vital Sign
5. Pertahankan posisi tekanan arteri dan
normal.
tirah baring atau sirkulasi atau
- Tidak ada
head up to 30°. perfusi cerebral.
tanda-tanda
6. Pertahankan 6. Membuat klien
peningkatan
lingkungan yang lebih tenang.
TIK
nyaman. 7. Meningkatkan
(takikardi,
7. Pemberian terapi sirkulasi oksigen
Tekanan darah
oksigen ke otak
turun pelan2)
8. Kolaborasi 8. Diuretik dapat
- GCS E4M5V6
pemberian diuretik mengurangi
tekanan pada
intracerebral
2 Nyeri akut Setelah 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui respon
b.d dilakukan umum dan tanda- autonom tubuh
peningkata asuhan tanda vital 2. Menentukan
n tekanan keperawatan 2. Lakukan penanganan nyeri
intracrania selama 3x24 jam pengkajian nyeri secara tepat
l (TIK) diharapkan nyeri secara 3. Mengetahui
terkontrol atau komprehensif tingkah laku
 Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Kep

berkurang 3. Observasi reaksi ekspresi dalam

dengan kriteria abnormal dan merespon nyeri
hasil : ketidaknyamanan 4. Meminimalkan
- Ekspresi 4. Control factor eksternal
wajah rileks lingkungan yang yang dapat
- Skala nyeri dapat mempengaruhi
berkurang mempengaruhi nyeri
- Tanda-tanda nyeri 5. Meningkatkan
vital dalam 5. Pertahankan tirah kualitas tidur dan
batas normal baring istirahat
6. Ajarkan tindakan 6. Terapi dalam
non farmakologi penanganan nyeri
dalam penanganan tanpa obat
nyeri 7. Terapi penanganan
7. Kolaborasi nyeri secara
pemberian farmakologi
analgesic sesuai
program
3 Intoleransi Pemenuhan 1. Kaji kemampuan 1. Mengetahui
aktivitas kebutuhan ADL ADL. kemampuan ADL.
b.d terpenuhi 2. Dekatkan barang- 2. Mempermudah
kelemahan setelah barang yang pemenuhan ADL.
fisik. dilakukan dibutuhkan klien. 3. Meningkatkan
tindakan 3. Motivasi klien kemandirian klien.
keperawatan untuk melakukan 4. Meningkatkan
selama 3 x 24 aktivitasa secara kemandirian klien
jam dengan KH: bertahap. dan meningkatkan
4. Dorong dan menyamanan.
- Mampu
dukung aktivitas 5. Pemenuhan
memenuhi
 Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Kep

kebutuhan perawatan diri. kebutuhan klien

secara 5. Menganjurkan dapat terpenuhi.
mandiri. keluarga untuk
- Klien dapat membantu klien
beraktivitas memenuhi
secara kebutuhan klien.
bertahap.
- Nadi normal.
4 Resiko 1. Berikan perawatan 1. Cara pertama
infeksi b.d Mempertahanka aseptik dan untuk menghidari
efek n nonmotermia, antiseptic. infeksi
prosedur bebas tanda- 2. Pertahankan teknik nosokomial.
invasif tanda infeksi cuci tangan yang 2. Deteksi dini
MO o Mencapai baik. perkembangan
penyembuhan 3. Catat karakteristik infeksi
luka dari drainase dan 3. memungkinkan
(craniotomi) adanya inflamasi. untuk melakukan
tepat pada 4. Pantau suhu tubuh tindakan dengan
waktunya. secara teratur. Catat segera dan
adanya demam, pencegahan
menggigil, terhadap
diaforesis dan komplikasi
perubahan fungsi selanjutnya
mental (penurunan 4. Dapat
kesadaran). mengindikasikan
5. Batasi pengunjung perkembangan
yang dapat sepsis yang
menularkan infeksi selanjutnya
atau cegah memerlukan
 Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Kep

pengunjung yang evaluasi atau

mengalami infeksi tindakan dengan
saluran napas segera.
bagian atas. 5. Menurunkan
6. Berikan antibiotik pemajanan
sesuai indikasi. terhadap
7. Ambil bahan “pembawa kuman
pemeriksaan penyebab infeksi”.
(spesimen) sesuai 6. Terapi profilaktik
indikasi dapat digunakan
pada pasien yang
mengalami trauma
(luka, kebocoran
CSS atau setelah
dilakukan
pembedahan untuk
menurunkan risiko
terjasdinya infeksi
nasokomial).
7. Kultur/sensivitas.
Pewarnaan Gram
dapat dilakukan
untuk memastikan
adanya infeksi dan
mengidentifikasi
organisme
penyebab dan
untuk menentukan
obat pilihan yang
 Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Kep

sesuai.
5 Resiko Kebutuhan 1. Kaji kebiasaan 1. Menentukan
defisit nutrisi terpenuhi makan-makanan intervensi yang
nutrisi b.d setelah yang disukai dan tepat.
ketidakma dilakukan tidak disukai. 2. Mengurangi rasa
mpuan tindakan 2. Anjurkan klien bosan sehingga
menelan keperawatan makan sedikit tapi makanan habis.
makanan selama 3x24 jam sering. 3. Agar kebutuhan
dengan KH: 3. Berikan makanan nutrisi terpenuhi.
sesuai diet RS. 4. Mulut bersih
- Asupan nutrisi
4. Pertahankan meningkatkan
adekuat.
kebersihan oral. nafsu makan.
- BB
5. Kolaborasi dengan 5. Menentukan diet
meningkat.
ahli gizi. yang sesuai.
- Porsi makan
yang
disediakan
habis.
- Konjungtiva
tidak
ananemis.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Resume Keperawatan
 Tn. L 63 tahun berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah,
beragama Islam, suku bangsa Jawa, bekerja sebagai petugas PAM desa
dan seorang perokok, tinggal di Batang Jawa tengah.
Pada tanggal 14 Juni 2020 dibawa oleh keluarga ke rumah sakit ke
IGD, sebelumnya pada jam 23.00 pasien ditemukan tidak sadarkan
diri. Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan intensive dengan ventilator. Tingkat kesadaran sopor
dengan GCS: 5 (E2M3VET), , TTV TD: 198/97 mmHg, S: 37,1ºC, HR:
104 x/menit, RR: 15x/menit, SPO2 99%. Kondisi pupil keduanya
miosis, reflek cahaya -/-, ada akumulasi sekret dimulut dan diselang
ET, tidak terpasang OPA dan lidah tidak turun, dan terdengar ronchi
basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik  di ICU klien mendapatkan
RL 2000 cc/24 jam dan Manitol. Dan klien mendapat nicardipin
2,5cc/jam, Serta terpasang selang NGT.

2. Pengkajian Primer
a. Airway
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi sekret dimulut dan
selang ET, lidah tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA,
serta terpasang selang NGT pada hidung.
b. Breating
RR 15x/menit, tidak terdapat napas cuping hidung, dan terdapat
snoring, terpasang ventilator, suara dasar vesikuler.
c. Circulation
TD: 198/97 mmHg, HR: 104 x/menitSp02 98%, capillang refill < 3
detik, kulit tidak pucat, konjungtiva tidak anemis.

d. Disability
Kesadaran : sopor, GCS:5 (E2,M3,VET), reaksi pupil -/-, pupil
miosis, dan besar pupil 1 mm.
e. Exposure
 Tidak ada luka di bagian tubuh klien, pada kepala terdapat luka
post op kraniatomi, suhu 37,1°C.

3. Pengkajian Sekunder
a. TTV
Tanggal 20 Juni 2020, TD 198/97 mmHg, Hr 104, SP0298%, RR
15 x/menit, S 37,10C.
Tanggal 21 Juni 2020, TD 212/91 mmHg, Hr 85, SP02 96%, RR 32
x/menit, S 36,2 0C.
Tanggal 22 Juni 2020, TD 144/65 mmHg, Hr 73, SP02 99%, RR 31
x/menit, S 360C.
b. Balance Cairan
- Input cairan:
- Air (makan+minum) : 150 cc
- Cairan infus : 598,5cc
- Injeksi : 100 cc
- Total : 848,5 cc

- Output cairan:
- Urine : 900cc
- Feses :-
- Drain : 10 cc
- IWL : (306,25)
- Total : 1216,25 cc
- Balance cairan:
848,5 cc- 1216,25 cc= -367,75 ml

c. IMT

IMT :
 : 70/1,6x1,6
: 27,34
Kesimpulan normal (24-30).
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi MSCT (14 Juni 2019)
Hasil
- Tampak Lesi hiperdens di ganglia basalis, capsula interna,
talamus, corona radiata dekstra dan intraventrikuler
- Diferensiasi substansia alba dan grisea baik
- Silkus kortikalis dan fisura Sylvii meningkat
- Sistem ventriker sebagian melebar dan sistema baik
- Batang otak dan cerebelum baik
- Tak tampak midline shifting
Kesan
- Perdarahan di ganglia basalis, capsula interna, talamus,
corona radiata dekstra
- Perdarahan intraventrikuler
- TIK meningkat
2. Pemeriksaan foto thorax 14 Juni 2019
Hasil
- COR : apeks bergeser ke laterocaudal
- Pulmo : corakan bronkovaskuler normal
- Tak tampak bercak
- Diafragma dan sinus corphrenicus kanan dan kiri normal
Kesan
- Curiga kardiomegali (LVH),
- Pulmo : tak tampak kelainan

3. Pmeriksaan Laboratorium
Tanggal 21/06/2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
 PH 7.402 7.350-7.450
PCO2 51.6 mmHg 35.0-42.0
PO2 91.8 mmHg 83.0-108.0
SO2 96.9 95.0-98.0
Hct 50.0 % 39-49
Natrium 168.2 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.75 mmol/L 3.50-5.0
Klorida 125 mmol/L 95-105
Lactat 2.3 mmol/L 0.7-2.5
HCO3- 32.4 mmol/L 21-28
TCO2 34.0 mmol/L 23-27
BE-ecf 7.4 mmol/L -2-3
BE-b 6.9 mmol/L
AaDO2 135.9 mmHg
s/A 0.4
RI 1.5
PO2/FiO2 40.0 mmHg

tanggal 17/06/2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.3 g/dL 13.2-17.9
Hematokrit 42.70 % 40-52
Jumlah Eritrosit 4.49 /uL 4.7-6.1
Jumlah Lekosit 12.8 /uL 3.8-10.6
Jumlah 175 /uL 150-400
trombosit
Ntrium 145.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 4.60 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1.12 mmol/L 1.00-1.15
4. EKG
Left ventricular hypertropy with rep abnormality
Nonspecific ST abnormality
e. Terapi Injeksi
- Metoclopamid 500mg/24 jam
- Furosemide 20mg/12 jam
- Omeprazole 40 mg/12 jam
- Asam traneksamat 500 mg/8 jam
- Manitol 100 cc/6 jam
- Phenitoin 100g/8jam
 - Nimodipin 2cc
- Vit C 600 mg/12 jam
- Ketorolac 30 mg/12 jam
- Cefotaxime 1 gr/8 jam
- PCT 1 gr/8 jam
Oral
- Sucralfat CI/8 jam
- Candesartan 16 mh/24 jam
- Bisoprolol 5 mg/24 jam
- Zink 20 mg/24 jam
- Salbutamol 2 mg/8 jam
- Nebul/8 jam
Diit
Pasien mendapat diit susu Peptibron 150 cc

4. Analisa Data

No Data Problem
1 S: - Ketidakefektifan perfusi
O: jaringan serebral
- Kesadaran: Sopor
- GCS:5 (E2,M3Vet )
- Terpasang ETT
- Perdarahan di ganglia basalis, capsula
interna, talamus, corona radiata dekstra
- Perdarahan intraventrikuler
- TIK meningkat
- Infus RL 2000cc/ 24 jam
 - TD 198/97 mmHg
- HR 104x/menit
- SpO2 : 99 %
- RR : 15 x/menit
2 S: - Ketidakefektifan
O: bersihan jalan nafas
- Tingkat Kesadaran sopor
- Klien tampak lemah dan sesak
- RR 15 x/menit
- Terdengar suara snoring
- Ada akumulasi sekret dimulut dan selang
ET
- Terpasang ventilator
- SPO2 98%
3 S: - Ketidakseimbangan
O: nutrisi kurang dari
- Klien terpasang NGT kebutuhan tubuh
- BB: 70 kg
- TB: 160 cm
- IMT:
- Kesadaran: sopor
- GCS:5 (E2,M3Vet )

B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. Intervensi Keperawatan
No. NOC NIC
Dx.
Kep
1 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya akumulasi secret
keperawatan selama 3x7 jam shift dan warnanya di jalan napas (ET
diharapkan bersihan jalan nafas danmulut)
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk
- Tidak ada suara nafas memaksimalkan ventilasi
tambahan 3. Auskultasi suara nafas
- RR dalam batas normal 4. Lakukan suction
- Tidak terdapat sekret 5. Monitor respirasi dan status O2
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tingkat umum dan
keperawatan selama 3x7 jam shift kesadaran klien
diharapkan perfusi jaringan 2. Monitor tanda-tanda vital
serebral adekuat dengan kriteria 3. Berikan poisi 30°.
hasil: 4. Maksimalkan pemberian oksigen
- Kesadaran membaik 5. Berikan obat diuretic/osmotic
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal
- Sirkulasi membaik
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien untuk
keperawatan selama 3x7 jam shift mendapatkan nutrisi yang
diharapkan nutrisi klien terpenuhi dibutuhkan
dengan kriteria hasil: 2. Cek residu klien sebelum
- Menunjukkan peningkatan pemberian nutrisi
fungsi pengecapan dari 3. Berikan nutrisi melalui NGT sesuai
menelan kebutuhan
- Nutrisi klien terpenuhi 4. Monitor intake cairan
- Tidak terjadi malnutrisi 5. Berikan nutrisi dengan cara
pada klien intermittent feeding
 D. Implementasi
Perawatan hari pertama pengkajian

No. Hari/ Jam Implementasi Respon Paraf

Dx. tanggal
Kep
1 22/6/2020 14.40 1. Memonitor RR dan suara nafas klien 1. Klien terpasang ventilator,
RR: 15x/menit, terdengar
suara nafas ronkhi
2. Melakukan suction 2. Cairan lambung klien
berwarna putih
3. Memberikan posisi untuk memaksimalkan 3. Klien diberikan posisi
ventilasi head up 30°.

4. Memberikan nebulizer/ 8 jam 4. Klien mendapatkan

combivent 1 unit vial,
atroven 1 unit,
5. Kolaborasi dalam pemberian asam 5. Asam traneksamat telah
traneksamat diberikan 500 mg/8 jam

2 22/6/2020 14.50 1. Memonitor keadaan umum dan tingkat 1. Penurunan kesadaran,

kesadaran klien GCS: 5 (E2M3Vet)
2. TD 144/65 mmHg, HR
2. Monitor tanda-tanda vital 73x/menit, SpO2 : 99 %,
RR : 31 x/menit

3. memberikan mobilisasi 3. Klien mendapatkan posisi

head up 30°
4. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan 4. klien mendapat oksigen
dari ventilator 40%
3 22/6/2020 15.00 1. Mengkaji kemampuan klien untuk 1. Klien mengalami
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan penurunan kesadaran
2. Memonitor intake cairan sehingga intake tidak
3. Memberikan nutrisi dengan metode gravity adekuat
drip
2. Cairan masuk 150
cc/4jam
3. Nutrisi enternal dengan
metode gravity drip
E. Evaluasi

No.Dx.Kep Hari/ Jam Evaluasi Paraf

tanggal
1 21.00 S: - Lala
O:
- Masih terdapat sekret pada jalan
napas
- Cairan lambung klien bersih
- Klien diberikan posisi head up
30°
- Klienmen dapatkan combivent1
unit vial, atroven 1 unit.
- Asam traneksamat telah diberikan
500 mg/8 jam
A:
Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas belum teratasi

P:
Pertahankan intervensi
- Monitor adanya akumulasi secret
danwar nanya di jalan napas
- Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas
- Lakukan suction

2 21.00 S:- lala

O:
- Kesadaran sopor, GCS: (E2M3Vtr)
- Klien mendapatkan posisi head
up 30°
A:
Masalah Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi
- Memonitor keadaan umum dan
tingkat kesadaran klien

- Monitor tanda-tanda vital

- memberikan mobilisasi progresif

31
 I

- Memberikan oksigen sesuai

kebutuhan

3 21.00 S: - Lala
O:
- NGT telah di fiksasi dengan baik
- Residu: (-), masuk nutrisi
150cc/4jam
- Nutrisi enternal diberikan secara
gravity drip
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi

32
 BAB IV
APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RISET

A. IDENTITAS KLIEN
Identitas klien
Nama : Tn L
Tempat tanggal lahir : 27 Agustus 1956
Nomor register : 02xxxx
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Batang
Diagnose medic : ICH
Ruang/kamar : ICU

B. DATA FOKUS PASIEN

Pada tanggal 14 Juni 2020 dibawa oleh keluarga ke rumah sakit ke
IGD, sebelumnya pada jam 23.00 pasien ditemukan tidak sadarkan
diri. Kemudian klien dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan intensive dengan ventilator. Tingkat kesadaran sopor
dengan GCS: 5 (E2M3VET), , TTV TD: 198/97 mmHg, S: 37,1ºC, HR:
104 x/menit, RR: 15x/menit, SPO2 99%. Kondisi pupil keduanya
miosis, reflek cahaya -/-, ada akumulasi sekret dimulut dan diselang
ET, tidak terpasang OPA dan lidah tidak turun, dan terdengar ronchi
basah dan basal paru kanan, CRT < 3 detik  di ICU klien mendapatkan
RL 2000 cc/24 jam dan Manitol. Dan klien mendapat nicardipin
2,5cc/jam, Serta terpasang selang NGT.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG BERHUBUNGAN

DENGAN JURNAL
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

33
D. EVIDENCE BASED NURSING YANG DI TERAPKAN
Evidence based nursing yang akan di terapkan pada pasien adalah
efektifitas pemberian nutrisi enteral metode intermittent feeding dan
gravity drip terhadap volume residu lambung pada pasien kritis
diruang ICU

E. ANALISA SINTESA JUSTIFIKASI PENERAPAN EVIDENCE

BASED NURSING

ICH (pembedahan)

Penurunan kesadaran

gangguan
hemodinamik

34
 Fungsi otak menurtun Pemasangan NGT
Penghantaran oksigen sehingga refleks untuk pemenuhan
mengalami gangguan menelan menurun nutrisi

Memberikan nutrisi dan Proes pemberian nutrisi Pemberian nutrisi

meminimalkan residu dari enteral dengan metode enternal intermittent
lambung intermittent feeding dan feeding dan gravity
gravity drip dapat drip terhadap residu
mempengaruhi jumlah residu lambung
dalam lambung saat
dilakukan ekspirasi sehingga
nutrisi yang dibutuhkan
pasien dapat maksimal masuk
dan memaksimalkan kerja
lambung

F. LANDASAN TEORI
Nutrisi enteral melalui selang merupakan tindakan pada pasien yang tidak
dapat mengkonsumsi makanan secara mandiri melalui oral secara normal.
Nutrisi enteral sebagai nutrisi pokok atau suplemen dalam memperbaiki status
nutrisi pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif. Pemberian secara
enteral akan mempertahankan fungsi pencernaan dalam penyerapan saluran
makanan dan juga mempertahankan penghalang imunologik yang ada pada
usus, mencegah organisme dalam usus menyerang tubuh (Samidibrata, 2004).
Banyak keuntungan dalam pemberian nutrisi enteral, ada juga pasien yang
beresiko dalam pemberian nutrisi nasogastrik yaitu pada pasien sakit kritis dan
pasien cidera. Komplikasi akibat ketidaktepatan dalam pemberian nutrisi
enteral diantaranya retensi lambung, aspirasi paru, nausea, mutah.
Kemungkinan penyebabnya adalah karena penundaan pengosongan lambung,
posisi berbaring pasien selama pemberian nutrisi, peningkatan kecepatan,
volume dan konsentrasi (AsDI, 2005).

35
 Penatalaksanaan nutrisi yang tepat akan memberikan beberapa manfaat,
yang pertama adalah mempertahankan status nutrisi agar tidak semakin
menurun. Kedua mencegah atau mengurangi kemungkinan timbulnya
komplikasi metabolik maupun infeksi, komplikasi mekanik serta interaksi obat
dan bahan gizi yang pada akhirnya diharapkan mampu menurunkan angka
morbiditas dan mortalitas. Manfaat lainnya untuk menekan biaya perawatan
yang lebih rendah akibat masa inap yang lebih pendek (Dinarto, 2002).
Pemberian nutrisi enteral pada pasien kritis diberikan secara gravity drip
adalah sebuah cara pemberian nurisi enteral sesuai dengan pemberian yang
ditetapkan dengan bantuan gravitasi, dilakukan diatas ketinggian lambung dan
kecepatan pemberian ditentukan oleh gravitasi (Brunner & Suddarth, 2003).
Pemberian tersebut dapat beresiko terhadap kejadian regurgitasi/muntah,
aspirasi paru maupun aspirasi pnemonia. Hal ini beerhubungan dengan
kapasitas lambung yang terbatas dan volume residu lambung yang lebih
banyak, karena lambatnya pengosongan lambung. Refleks pengosongan
lambung dihambat oleh isi yang penuh, kadar lemak yang tinggi dan reaksi ấm
pada awal usus halus.
Sedangkan metode pemberian intermittent feeding adalah sebuah cara
pemberian nutrisi enteral menggunakan pompa elektrik dengan menggunakan
pompa elektrik dengan aturan pemberian yang telah ditetapkan, dengan
mengatur tetesan cairan/jam dan diberikan sesuai dengan dosis atau jangka
waktu tertentu. Keuntungan metode ini adalah kesiapan lambung dalam
menerima nutrisi enteral karena diberikan secara bertahap, lambung yang tidak
terisi penuh akan lebih tepat mencerna makanan dan pengosongan lambung
akan lebih cepat sehingga mengurangi resiko aspirasi (AsDI), 2005.

36
 BAB V
PEMBAHASAN

A. JUSTIFIKASI PEMILIHAN TINDAKAN BERDASARKAN

EVIDENCE BASED NURSING
Pemberian nutrisi enteral dengan metode intermittent freeding dan
gravity drip terhadap volume residu lambung, untuk memaksimalkan

37
 nutrisi yang adekuat dan memaksimalkan kerja lambung sehingga
meminimalkan terjadinya aspirasi.

B. MEKANISME PENERAPAN EVIDENCE BASED NURSING

Persiapan
Perkenalan diri Menyepakati waktu untuk
:Klien dengan
melakukan tindakan
posisi tidur
telentang

Perawat melakukan pemberian Melakukan aspirasi

Dilakukan selama 2 nutrisi enteral metode untuk mengetahui
jam sampai evaluasi intermittent feeding dan jumlah residu
gravity drip dalam lambung

Evaluasi setelah Jumlah residu dalam lambung

tindakan setalah pemberian nutrisi
enteral

C. HASIL YANG DI CAPAI

Data yang di dapat sebelum intervensi dilakukan tanggal 22 Juni 2019
dengan menggunakan metode gravity drip jam 14.00

Sebelum Sesudah
Balance Cairan Hasil yang di dapat setelah
- Input cairan: intervensi dilakukan jam 21.00
- Air (makan+minum) : 300 cc  Pada saat pemberian nutrisi jam
- Cairan infus : 619,5cc 16.00 residu yang didapat saat

38
- Total : 919,5 cc dilakukan aspirasi yaitu 10 cc
- Output cairan: sehingga dilakukan pemberian
- Urine : 700cc nutrisi melalui NGT.
- Feses :-  Pada saat pemberian nutrisi jam
- Drain : 120 cc 20.00 residu yang điapat saat
- IWL : (306,25) dilakukan aspirasi yaitu 7 cc
- Total : 1006,25 cc sehingga maíh memungkinkan
- Balance cairan: dilakukan pemberian nutrisi
919,5 cc- 1006,25 cc= -206,75 melalui NGT.
ml Balance Cairan
Input cairan:
Air (makan+minum) : 300 cc
Cairan infus : 681 cc
Total : 981 cc
Output cairan:
Urine : 300cc
Feses :-
Drain : 120 cc
IWL : (306,25)
Total : 606 cc
Balance cairan:
981 cc- 606 cc= +375 ml

Hasil yang di dapat sesuai dengan teori yang disampaikan Hasil

penelitian menunjukkan pada saat pasien diberikan nutrisi enteral
menggunakan metode gravity drip volume residu yang keluar dari
lambung sebesar 7-10 cc.
Data yang di dapat sebelum intervensi dilakukan tanggal 25 Juni
2019 dengan menggunakan metode intermittent feeding

Sebelum Sesudah

NGT baru residu 0 Pasien memperoleh diit sebesar

200cc, dengan menggunakan

39
 syring pump dalam waktu 1 jam
diit masuk 200 cc/jam.
Hasil evaluasi 2 jam setelah
setelah pemberian nutrisi volume
residu 3 cc.

Hasil yang di dapat sesuai dengan teori yang disampaikan. Hasil

penelitian menunjukkan pada saat pasien diberikan nutrisi enteral
menggunakan metode intermittent feeding volume residu yang
keluar dari lambung sebesar 3 cc. Hal ini menunjukkan pemberian
nutrisi enteral metode intermittent feeding lebih efektif
dibandingkan dengan menggunakan metode gravity drip.
D. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN
a. Kelebihan
- Mudah untuk di aplikasikan/ diterapkan
- Prosedur yang jelas mudah untuk melakukan
- Metode gravity drip lebih cepat dan efesien waktu
- Metode intermittent feeding lebih terkontrol dalam pemberian
diitnya.
b. Kekurangan
- Tidak dijelaskan waktu pengevaluasian selama tindakan
- Perubahan keadaan pasien mempengaruhi pemberian nutrisi

BAB VI
SIMPULAN SARAN

A. SIMPULAN
Pemberian nutrisi menggunakan metode gravity drip volume residu yang
dihasilkan sesudah pemberian nutrisi sebesar 7-10 cc. Lebih efektif pada
pemberian nutrisi menggunakan metode intermittent feeding yaitu sebesar
3 cc.
B. SARAN

40
 Pemberian nutrisi enteral pada pasien dengan mengguakan intermittent
feeding dapat digunakan untuk membantu pasien di ruang ICU sehingga
nutrisi yang dibutuhkan pasien dapat maksimal.

DAFTAR PUSTAKA

Christine, Paula J. (2009). Proses Keperawatan : Aplikasi Model Konseptual

Edisi 4 Alih Bahasa Yuyun Yuningsih & Yasmin Asih, Editor Bahasa
Indonesia Egi Komara Yudah & Nike Budhi Subekti. Jakarta : EGC

Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Sudoyo, B. S. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed 2 Vol 3. Jakarta :

Departemen Ilmu Penyakit Dalam

41
Suharyanto, Toto, Abdul Madjid. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Klien dngan
Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta : Salemba Medika

Suyono, Slamet. (2011). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Bandung : Rosdakarya

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta : PPNI

Sri Wisnu M, dkk. (2012). Efektifitas Pemberian Nutrisi Enteral Metode

Intermittent Feeding Dan Gravity Drip Terhadap Volume Residu Lambung
Pada Pasien Kritis Di Ruang ICU RSUD Kebumen. Semarang: Jurnal Ilmu
Kesehatan Keperawatan, Volume 8, No 3.

42