Create PDF

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

Formulir Klaim Pelayanan Primer

08060106 - RAWA PITU


Identitas Pasien No Kunjungan: 080601060821P000205

Nomor Rekam Medis : 21315 Tanggal Lahir : 05/08/1978


Nomor Kartu Peserta : 0002863285446 Umur : 43 tahun 0 bulan 3 hari
NIK : 1812010508780008 Tanggal Pelayanan : 08/08/2021
Nama : YUDI SUTANTO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : MULYA KENCANA
Nomor HP : 085211231129

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Nyeri ulu hati

Anamnesa: os mengatkan
nyeri ulu hati sejak 5 hari
yg lalu

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Tidak Ikterik, Pupil Anisokor, Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 90 mmHg Reflex +, Palpebra Normal -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 59.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 23.05 Discharge - -
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Mukosa Tidak Hiperemis,
Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
omeprazole 2x1
Diagnosa Sekunder: antasid 3x1
- inj. radin / 12 jam
Non Medikamentosa:
-
BMHP:
spuit
apocet

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 08/08/2021 20:13 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 12/08/2021 10:58 )

Tenaga Kesehatan : dr. SUFRIADI ADMAJA

Biaya yang diajukan : Rp480.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SUFRIADI ADMAJA

30/08/2021 11:44:57

Anda mungkin juga menyukai