Askep DHF
Askep DHF
Askep DHF
Pembimbing Akademik :
Dwi Kartika Rukmi, M. Kep., Sp. Kep MB
Disusun Oleh :
Andi Setiawan
213203002
Disusun oleh:
Andi Setiawan
213203002
Disetujui pada:
Hari :
Tanggal :
Mengetahui:
Mahasiswa,
(Andi Setiawan)
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA BP. R DENGAN DIAGNOSA
DHF DI RUANG PRINGGONDANI RSU RAJAWALI CITRA
B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Demam lima hari naik turun
GENOGRAM
1
Keterangan :
: Laki –laki
c
: Perempuan
: Pasien
Riwayat penyakit :
DM
Asma
Hipertensi
Jantung
Lain:
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
Dispnea : Ya/Tidak
Sputum : Ya/Tidak
Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia : Ya/Tidak
Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa :.-
Respirasi : 21x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular;
Simetris/tidak
Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
Fremitus :Ya/tidak
Nasal flaring :Ya/Tidak
Sianosis : Ya/Tidak
Pemeriksaan Thorax
- Inspeksi : tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
- Perkusi: terdengar samar saat diketuk
- Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
- Data Tambahan Lain-lain :
2
2. Sistem Kardiovaskular
Riwayat Penyakit : Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
Edema kaki : Ya/Tidak
Plebitis : Ya/Tidak
Claudicasio : Ya/Tidak
Dysreflexia :Ya/Tidak
Palpitasi :Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
Rasa kebas/kesemutan : Ya/Tidak di ekstremitas: sering terjadi di ekstremitas kiri
atas , dan kadang-kadang di ektremitas kiri bawah.
Batuk darah : Ya/Tidak
TD : 120/84. mmHg, pengukuran di:.brankial; Posisi
pengukuran: Tidur/Berdiri/Duduk
Nadi : 104x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/
radial/ femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
CRT : 2 detik.
Homans sign :-
Abnormalitas kuku : tidak ada
Perubahan kulit : tidak terdapat perubahan kulit
Pemeriksaan Kardio
- Inspeksi : dada simetris kanan dan kiri, tidak ada bekas luka, tidak ada
pembesaran jantung
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan dan benjolan
- Perkusi : bunyi suara jantung redup
- Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, suara jantung teratur
- Lain-lain :
3. Sistem Gastrointestinal
Antropometri
a. BB : 65 kg TB : 165 cm
Gizi kurang:
Gizi cukup : √
Gizi lebih
b. Berat badan: 64 Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa
kg:......dalam.....bulan
Biokimia
Hb : 15,1 gr/dl
Hmt :-
Albumin :-
Serum glukosa :GDS:102 mg/dl
Clinical sign
a. Turgor kulit : kurang dari 2 detik
b. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
c. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
d. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
e. Kondisi gigi dan mulut: tidak ada karang, tampak bersih
f. Kondisi lidah: tidak ada sariawan terlihat normal
g. Halitosis:Ya/Tidak
h. Hernia: Ya/Tidak
i. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
j. Bising usus10 x/menit
k. Data tambahan Pemeriksaan
abdomen:
- Inpeksi : tidak terdapat lesi
- Auskultasi : bising usus normal
- Perkusi : terdengar timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: 3x/sehari; waktu:pagi, siang dan malam selalu 1 porsi
b. Pola makan selama dirawat : 3x/hari : waktu : pagi ½ porsi, siang 1 porsi, malam 1
porsi
c. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
d. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
e. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:..................
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:.............................
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika
ya, diredakan dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
j. i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
k. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
4
a. Balance cairan selama 8 jam
4. Sistem Neurosensori
Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak:
Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:.bagian temporal
Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:.seluruh tubuh
Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:.-
Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :.-
Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.-
Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan:
Ya/Tidak, sebutkan:.-
Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil
pemeriksaan - Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.-
Pengecap : normal
Pengidu : normal
Peraba : normal
Status mental :compos mentis, jika ada perubahan, tulis
jam berapa ada perubahan tersebut
Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak; Orang:
Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
Tingkat kesadaran :
GCS : E4 M5 V6 Total:.15
Afek (gambarkan) :-
Memori : saat ini. Normal pasien mengetahui kejadian saat ini;
masa lalu:.normal pasien masih mengingat kejadian masa lalu
Pupil :isokor/anisokor; ukuran:-mm, reaksi cahaya: R......./L.........
Facial droop : Ya/Tidak, bagian:-
Postur tubuh : normal, tidak membungkuk
Paralisis: Ya/Tidak, lokasi.-
Nyeri: Ya/Tidak,
5. Sistem Muskuloskeletal
Kegiatan utama sebelum sakit:.mahasiswa
Kegiatan senggang:.nongkrong bareng teman-teman, sering begadang
Kondisi keterbatasan:. Pasien masih mampu mandiri untuk ADL
Tidur malam: Ya/tidak,5-6.jam, Tidur siang: Ya/Tidak
Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:.lemes
Rentang gerak : ektremitas atas : aktif , ektremitas bawah : aktif
Kekuatan otot :. Eketremitas atas kanan: 5, kiri: 4, ektremitas bawah
kiri 4 kanan: 5
Deformitas :.tidak ada
Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
Gaya Berjalan :normal tidak membungkuk
Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independen, 2 = butuh bantuan, 1 = dependen)
1 2 3
Buang air besar √
Buang air kecil √
Menggunakan toilet √
Berdandan √
Makan √
Berpakaian √
Berpindah tempat √
Mobilisasi √
Naik tangga √
Mandi √
Ket :
6. Sistem Integumen
Riwayat alergi :tidak ada
Riwayat imunisasi : imunisasi lengkap
Perubahan sistem imun:.tidak ada
Transfusi darah : Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan.-
Temperatur kulit :.panas 37,5
Diaphoresis :.tidak ada
Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi-.; Rash: Ya/Tidak, lokasi.-
; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
Ulcer : Ya/Tidak, lokasi.-
Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi- derajat....................../...............%
Pressure Ulcer: -(skor braden scale dilampirkan)
Edema : tidak ada
7. Sistem Eliminasi
Fecal
a. Frekuensi BAB : belum bab semenjak sakit
Konstipasi :
Diare : tidak
b. Karakteristik feses
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Bau : menyengat
c. Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:-
d. Perdarahan per anus : Ya/Tidak
e. Hemoroid : Ya/Tidak, Grade:......
Bladder :
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK: 7-8 kali sehari
e. Karakteristik Urin:kuning
f. Volume urin : 1000-1500cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi: tidak ada
Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:-.( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak : sudah tidak melakukan kegiatan
sexual lagi
Perempuan:
a. Usia menarkhe: -
b. Durasi menstruasi: -
c. Periode menstruasi:-
d. Waktu menstruasi terakhir: -
e. Hamil: Ya/Tidak:-
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?.-
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:.-
h. Vaginal discharge:.-
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:-
j. Pemeriksaan lain:.-
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan-
Laki Laki
a. Penis discharge:-
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin: tidak ada gangguan
Lain – lain : -
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:.Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : tidak ada
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
Gaya hidup: sering beraktivitas
Perubahan gaya hidup: Tidak ada
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres :
penyakitnya
Cara mengatasi permasalahan : berdoa
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah
tersinggung / Tidak upho / 9uphoria.
3. Hubungan
Tinggal dengan:.kedua orang tuanya
Orang yang mendukung : anak-
anaknya
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak
ada Kegiatan di masyarakat : pemuda peduli
Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : ingin cepat sembuh
Perilaku klien sesuai dengan situasi : mentaati program yang diberikan kepada
pasien
Lain – lain : -
Diagnosa Prioritas
1. Hipertermia b/d proses infeksi
2. Nausea b/d distensi lambung
3. Gangguan pola tidur b/d kondisi penyakit
Diagnosa keperawatan
4. mengevaluasi keluhan O:
13.30 - muka pasien tampak
pasien
pucat
- suhu: 36,7°C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
manajemen demam
2. Nausea 1. mengkaji keluhan pasien
08.10 S: pasien
2. melakukan
- mengatakan kadang
pengukuran TTV
merasa mual
3. memberikan obat
12.00
- pasien mengatakan mual
ondansetron
ketika hendak makan
4.mengevaluasi
13.30
keluhan pasien O:
- pasien tidak
menghabiskan
makananya karena
mual
A: intervensi belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
- manajemen mual
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN H 2
NO. DX
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
hipertermi
23/11/2021 S: pasien
14.00 1. mengkaji keluhan pasien mengatakan
2. melakukan demam berkurang
pengukuran TTV O:
3. mengajarkan - muka pucat
18.00
pasien kompres mulai
hangat ketika suhu berkurang
tubuh meningkat - muncul
4. mengedukasi untuk bintik merah
memperbanyak ditangan
minum cairan - terpasang
5. memberikan obat infus As-ring
paracetamol 30 tpm
6.mengevaluasi - Suhu 36,6°C
20.30 keluhan pasien - At: 118 rb
A: masalah
keperawatan
teratasi sebagaian
P:
- intervensi
dilanjutkan
- monitoring
- terapi
farmakologis dan
nonfarmakologis
- edukasi
memperbanyak
cairan
Nausea 1. mengkaji keluhan
23/11/2021 S:
utama pasien - pasien
14.00 2. melakukan mengatakan
pengukuran TTV mualnya
3. mengedukasi pasien berkurang
untuk makan sedikit - pasien
mengatakan
demi sedikit
mual makan
18.00 4. memberikan obat terlalu banyak
ondansetron O
5. mengevaluasi keluhan - Intake :1050
20.30 pasien cc Output: 800
cc
- Bc/ 8 jam: +250
- muka pasien
tampak sudah
tidak terlalu
pucat
A:
Masalah
keperawatan
teratasi sebagian
P:
- Lanjut
pemberian terapi
- Lanjut
pemberian terpi
farmakologis
- Edukasi
menigkatkan
intake cairan dan
makanan