FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN LUKA

Nama Pasien : Tn. D

Diagnosa Penyakit : Ulkus pedis sinistra, DM, HT, CHF
Usia & Jenis Kelamin : 69 tahun / Laki – Laki
Jenis Luka : Luka Kronis

Riwayat Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri 2 hari SMRS, nyeri dirasakan menjalar
hingga kepinggang, disertai rasa lemas, pasien rencana operasi amputasi jari kaki kiri digiti 5
dan operasi debridement pada januari 2022, namun ditunda dikarenakan penyakit DM dan
jantung belum stabil, pasien memiliki Riwayat HT, DM.

Riwayat Luka :
Luka berawal dari timbulnya bula pada sela – sela jari, pada saat itu dilakukan perawatan
luka hanya dirumah menggunakan revanol, pasien tidak pergi ke RS karena sedang berada
dikampung halaman. Pasien mengatakan kaki kiri yang terdapat luka semakin membengkak,
dan luka semakin membau dan jari kelingking semakin menghitam dan tidak bias digunakan
sehingga pasien dibawa ke RSUDC untuk perawatan lanjutan.

Keluhan Saat ini :

Pasien mengeluh terasa sesak, tertuma saat berbaring telentang, dan pasien merasa luka masih
terasa nyeri (P) : nyeri diakibatkan kerusakan jaringan kulit, dan jari kaki kiri digiti 5
nekrosis, (Q) : rasa nyeri terasa seperti diremas – remas (R) : nyeri dirasa pada bagian kaki
kiri yang terdapat luka (S) skala nyeri 5 sedang (T) : nyeri mulai dirasakan pada saat setelah
luka dibersihkan.
Gambar Luka :

Lokasi Luka :
Kaki kiri

Tipe Luka :
Luka kronis, luka yang proses penyembuhannya mengalami keterlambatan.

Tipe Penyembuhan :
Secondary healing, proses penyembuhan tertunda dan hanya bias terjadi melalui proses
granulasi, kontraksi, epitelisasi, dan secondary healing menghasilkan scar

Stadium Luka :
Luka stadium 4
Exudate/cairan luka :
Tipe eksudat foul purulent (cairan pus berwarna hijau), jumlah eksudat sedang, bau tercium
saat petugas memasuki kamar tempat pasien berada.

Goa/undermining :
Terdapat goa dipunggung kaki dengan kedalam ± 1 cm, arah jam 01.00 – 06.00 ± 1 cm
edema kesamping, arah jam 06.00 – 12.00 ± 1 cm dan terhubung langsung dengan luka
terbuka.

Ukuran Luka :
(PxLxD/T)
Punggung Kaki : 5 x 5 x 1 = 25 cm
Telapak Kaki : 8 x 9 x 0.5 = 36 cm

Odour/Bau :
Bau tercium saat petugas memasuki kamar tempat pasien berada.

Kulit Sekitar Luka :

(iritasi, maserasi, edema)
Selulitis, edema, kering

Warna Dasar Luka :

(x% red, y% yellow, z% black)
Telapak kaki : hitam 50%, pink 35%, kuning 15%
Punggung kaki : kuning 90%, hitam 10%

Dasar Luka/Wound base :

(menyatu dengan dasar luka/tidak)
Ya, menyatu dengan dasar luka

Tepi Luka :
(tebal, tipis, halus, edema)
Edema
Tanda Infeksi
(ada/tidak, local/sistemik/kultur?)
Ada, tanda infeksi pada luka ditandai dengan peningkatan leukosit pada hasil laboratorium,
tgl 05/02/2022 leukosit : 24,7 ribu dan tampak adanya rembesan cairan kuning campuran
darah pada kaki, adanya bau pada luka dan dasar luka yang berwarna hitam pada telapak kaki
sebesar 50% punggung kaki 10%, untuk pemeriksaan kultur jaringan belum dilakukan.

Nyeri :
(Grade 1 – 10)
(P) : nyeri diakibatkan kerusakan jaringan kulit, dan jari kaki kiri digiti 5 nekrosis, (Q) : rasa
nyeri terasa seperti diremas – remas (R) : nyeri dirasa pada bagian kaki kiri yang terdapat
luka (S) skala nyeri 5 sedang (T) : nyeri mulai dirasakan pada saat setelah luka dibersihkan.

Faktor – factor yang mempengaruhi penyembuhan luka. Berikan tanda centang di

sebelah kiri yang sesuai

Diabetes Usia Kemoterapi/radioterapi

Ganguan oksigenasi Gangguan imun Edema
Tekanan/pressure Nutrisi buruk Immobilisasi
Penyakit vaskuler perifer Obat-obatan Ganguan sensori
merokok infeksi Lain-lain…………….
 PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN TERAPI MEDIS

Radiologi Laboratorium Pemeriksaan Lain Terapi Medis

Darah
04/02/2022 29/01/2022 20/01/2022 Infus :
USG Doppler Hb 9,5 Swab PCR negative NaCl 0,9%/24 jam
vaskuler gambaran Ht 28 05/02/2022 Oral :
CV1 kiri Leukosit 25,5 Hb 9,7 Allopurinol 1x1
ateruskerosis Trombosit 268 Ht 28 Digoxin 1x1
remoralis komunis, OT 22 Leukosit 24,7 Conror 1x1,25 mg
femolaris PT 35 Trombosit 292 Atorvastatin 1x20 mg
superfacialis, Albumin 2,7 APTT 48,3 Ramipril 1x5 mg
poplilea, tibialis Ureum 148 Ureum 56 Urdahek 3x1
anterior, tibialis Creatinin 2,2 Creatinin 1,3 Hornal 1x0,4 mg
poteriror, sugestif Urine EGFR 58,3 Omeprazole 2x1
gambaran peripheral Darah + (moderately impaired Nitrocaf 2x5 mg
artery disese Protein + GFR) Glimepiride 1x2 mg
Urobilinogen 4,0 APTT 47,1 Injeksi :
04/02/2022 Epitel + Ondansetron 3x4 mg
Fraktur falang Eritrosit 2-4/LPB Metronidazole
proksimal digiti V Leukosit 0-2/LPB 3x500mg
pedis sinistra, fraktur 02/02/2022 Lasix 3x1 ampul
metatarsal IV Ureum 71 Novorapid 3x15 unit
31/01/2022 Creatinin 1,5 Meropenem 3x1 gr
USG abdomen : PSA total 0, 3990 Heparin 2x750 mg
cholelitiasis 04/02/2022 Oksigen 3 LPM
BPH PT 15,5 (nasal kanul)
Cystitis kronis APTT 113,4
D.Dimer 1.092.000
08/02/2022
GDS 200 mg/dl
 ANALISA DATA

NO. Data Etiologi Problem

1. Data Subjektif : Hambatan upaya Pola nafas tidak
Pasien mengatakan terasa sesak, nafas efektif
pasien mengatakan riwayat HT
riwayat DM, pasien mengatakan
control ke RSUD
Data Objektif :
Ku pasien tampak lemas
Kes CM
TD : 140/90 mmHg, N : 80x/I, RR
24x/I, SPO2 : 97%, S : 36,3 C
Pasien terpasang O2 3 LPM nasal
kanul
USG Doppler : vascular sugestif
gambaran pheriperal artery disasea
Creatinin 1,3, 9,7
2. Data Subjektif : Agen pencidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dirasakan
akibata kerusakan jaringan kulit dan
jari kaki pedis sinistra digita V,
nekrosis (+), nyeri terasa seperti di
remas-remas, R: nyeri terasa pada
daerah sekitar luka, S: skala nyeri
sedang, T : nyeri sering hilang timbul
dan nyeri dirasakan pada saat luka
belum dibersihkah
Data Objektif :
KU : pasien tampak lemas
Kes : CM
TD 140/90 mmHg, N : 80x/I, RR :
24x/I, SPO2 : 99%, S : 36,3 C
 Leukosit : 24,7/ul
Pasien sesekali tampak meringis saat
kakinya digerakkan
3. Data Subjektif : Neuropati perifer Gangguan integritas
Pasien mengatakan terdapat luka kulit
pada kaki awalnya hanya pada jari
kelingking kiri tapi timbul bula,
pasien melakukan perawatan luka
sendiri karena sedang berada di
kampong setelah keadaan luka
semakin memburuk timbul bau pada
luka dan kaki bengkak sehingga
pasien dibawa ke RSUD, pasien
memiliki riwayat HT dan DM
Data Objektif :
Kes : CM, KU: tampak lemas
TD : 140/90 mmHg, N : 80x/I, RR :
24x/I, SPO2 : 97%, S : 36,3 C
Pasien terpasang O2 3LPM (nasal
kanul)
4. Data Subjektif : Hierglikemia Perfusi perifer tidak
Pasien mengatakan terdapat luka efektif
pada kaki awalnya timbul bula pada
jari kelingking kiri kaki, pasien
mengatakan terasa nyeri tiba-tiba,
pasien Riwatyat DM tipe II dan
riwayat hipertensi, pasien rencana
operasi debridement tetapi di tunda
karena DM dan hipertensi belum
terkontrol
Data Objektif :
Kesadaran CM, KU tampak lemas
TD : 140/90 mmHg, N : 80x/I, RR :
 24x/I, S : 36,3 C, SPO2 : 97%
Hemoglobin 9,7
GDS (08/02/22) : 200 mg/dl
5. Data Subjektif : Kerusakan integritas Resiko infeksi
Pasien mengatakan badan terasa kulit
sedikit meriang, nyeri pada luka pada
saat belum dibersihkan, riwayat DM
dan HT
Data Objektif :
Kesadaran CM, Ku : pasien tampak
lemas
Eksudat berwarna kehijauan, bau
tercium saat perawat memasuki
kamar rawat pasien
TD :138/69 mmHg, N : 92x/i, S : 37
C. SPO2 98%
Hema I (09/02/2022)
Hb 9,5
Ht 28
Leukosit 22,3
Trombosit 502
APTT (09/02/22) : 43.0 detik
Terapi : metronidazole 3x500
mg(drip), meropenem 3x1 gr (IV)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/Umur : Tn. D / 69 tahun

Ruang/Kamar : Sirsak / B2

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Pola nafas tidak efektif b/d hambatan
1 09/02/2022
upaya nafas
2 Nyeri akut b/d agen pencendera fisik 09/02/2022
Gangguan integritas kulit b/d
3 09/02/2022
neuropati perifer
Perfusi perifer tidak efektif b/d
4 09/02/2022
hiperglikemia
Resiko infeksi b/d kerusakan
5 09/02/2022
integritas kulit
**diagnose diatas sudah mengunakan SDKI(standar diagnosis keperawatan Indonesia)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnose Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

1. Monitor pola nafas oksigen
1. Pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan tindakan keperawatan
2. Monitor frekuensi, irama, kedalama dan
b.d hambatan upaya nafas selama 3x24 jam diharapkan pola nafas tidak
upaya nafas
efektif teratasi dengan KH:
3. Monitor kecepatan aliran oksigen
1. Dispnea menurun
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
2. Penggunaan otot bantu menurun
pemasangan oksigen
3. Frekuensi nafas membaik
5. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
4. Kedalamam nafas membaik
kondisi pasien
6. Beriken posisi semi fowler/fowler
7. Briken oksigen, jika perlu
8. Perhatikan kepatenan jalan nafas
9. Berikan minum hangat
10. Kolaborsi pemberian bronkodilator, jika
perlu
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
2. Nyeri kaut b.d agen
selama 3x24 jam diharapkan nyeri menurun frekuensi, kualitas, integritas nyeri
pencidera fisik
dengan KH : 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi nyeri non verbal
 1. Tingkat nyeri menurun 4. Identifikasi factor yang memperberatdan
2. Meringis menurun memperingan nyeri
3. Gelisah menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
4. Kesulitan tidur menurun tentang nyeri
5. Frekuensi nasi membaik 6. Indentifikasi nyeri pada kualitas hidup
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan stratgi meredahkan
nyeri
10. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
11. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
12. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
3. Gabgguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik luka
b.d neuropati perifer selama 3x24 jam diharapkan gangguan 2. Monitor tanda-tanda infeksi
integritas kulit teratasi dengan KH : 3. Bersihkan dengan NaCl atau pembersih
non toksik, sesuai dengan kebutuhan
 1. Perfusi jaringan meningkat 4. Bersihkan jaringan nekrotik
2. Kerisakan jaringan menurun 5. Berikan salep yang sesuai di kulit/lesi,
3. Kerusakan lapisan kulit menurun jika perlu
4. Nyeri menurun 6. Pasang balutan sesuai dengan jenis luka
7. Pertahankan teknik steril saat
keperawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
10. Anjurkan mengkomsumsi makan tinggi
kalium dan protein
11. Kolaborasi prosedur debridement, jika
perlu
12. Kolaborasi pemberian antibiotic, jika
perlu.
4. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer (Mis, nasi perifer
efektif b.d Hiperglikemia selama 3x24 jam diharapkan perfusi perifer edema, warna, suhu, angkle, brachial
tidak efektif teratasi dg KH : index)
1. Deyut nasi meningkat 2. Identidikasi factor resiko gangguan
2. Penyembuhan luka meningkat sensasi sirkulasi (Mis, diabetes, perokok, orang
meningkat tua, HT, kadar kolestrol tinggi)
3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
 3. Warna kulit pucat menurun bengkak pada ekstremitas
4. Edema perifer menurun 4. Hindari pemasangan infus/pengambilan
5. Nyeri ekstremitas menurun darah di daerah keterbatasan perfusi
6. Nekrosis menurun 5. Hindari pengukuran tekanan darah pada
7. Pengisian apiler membaik ekstremitas pada keterbatan perfusi
8. Akral hangat membaik 6. Hindari penekananpemasangan toniquet
9. Turgor kulit membaik pada aere cidera
7. Lakukan pencegahan infeksi
8. Lakukan perawatan kaki dan kuku
9. Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari luka terbakar
10. Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (melembabkan kulit kering
paa kaki)
11. Anjuekan program diit yang sudah di
tetapkan
12. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (Mis, luka tidak
sembuh, hilangnya ras)

Setelah dilakukan tintdakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
5. Resiko infeksi b.d
selama 3x24 jam diharapkan tingkat
 infeksi menurun dengan KH : dan sistematik
kerusakan integritas kulit
1. Tingkat nyeri menurun 2. Berikan perawatan kulit pada area
2. Integritas kulit dan jaringan edema
membaik 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah
3. Kontrol resiko meningkat kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian analgetik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal Diagnose Implementasi Hasil
09/02/22 Pola nafas tidak efektif b.d 1. Memonitor pola nafas dan saturasi oksigen S : Paseien mengatakan sesak nafas
hambatan upaya nafas 2. Memonitor frekuensi,irama,kedalaman,dan berkurang setelah dipasang
upaya nafas oksigen dan posisi lebih nyaman
3. Memonitir integritas mukosa hidung akibat
pemasangan O2 O: KU sedang, kesadaran
4. Memberikan posisi semifowler composmetis, RR : 23x/menit
5. Memepertahankan kepatenana jalan nafas Spo2 : 98%
6. Memberikan oksigen
7. Menganjurkan minuman hangat A: Masalah pola nafas tidak efektif
teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
09/02/22 Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi S: pasien mengatakan nyeri pada
pencendera fisik lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi, kaki kiri sangat nyeri pada saat
Kualitas,intensitas dan skala nyeri sebelum diganti perban dan
2. Mengidentifikasi factor yang memperberat dibersihkan lukanya dengn skala
dan memperingan nyeri 10,nyeri berdenyut sehingga
3. Mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap pasien tidak bisa tidur dan
kualitas hidup melakukan aktifitas nyeri akan
 4. Mempertimbangkan kualitas jenis dan sumber berkurang setelah ganti perban.
nyeri dalam pemulihan strategi meredakan
nyeri O: KU : sedang pasien tampak
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk merigis,TD :177/86 Mmhg
mengurangi nyeri (nafas dalam) nadi:126x/I s:37,1, terapi
6. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac

A: masalah nyeri akut belum

teratasi

P: intervensi dilanjutka

09/02/22 Gangguan integritas kulit 1. Memonitor karakteristik luka S: Pasien mengatakan setelah
b.d neuropati perifer 2. Memonitor tanda-tanda infeksi dibersihkan dan diganti perban
3. Memonitoembersihkan dengan cairan Nacl luka lebih nyaman dan nyeri
0.9% sudah berkurang dari skala 10
4. Membersihkan puss menjadi 8
5. Memasang balutan sesuai jenis luka
6. Kolaborasi pemberian antibiotic O: Luka stadium 4, terdapat
eksudat berwarna hijau,bau
tercium saat memasuki ruangan
pasein, kulit sekitar luka
 edema,kering dan terdapat goad
an kedalaman ± 1 cm dari arah
jam 01-06, dari arah 06-12 ± 1
cm terhubung dengan luka
keliling dan punggung dasar kaki
telapak hitam 50%,kuning
15%,Pink 35 %, pada pungung
kaki kuning 90%,hitam 10%,
antibiotic metronidazole
3x500mg(drip), meropenem
3x1gr(iv), GV perban.

A : Masalah gangguan integritas

kulit belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan
09/02/22 Perfusi perifer tidak efektif 1. Memeriksa sirkulasi perifer S : Pasien mengatakan kulit di kaki
b.d hiperglikemi 2. Mengidentifikasi factor resiko gangguan kanan kering dan masih bisa
sirkulasi merasakan. pada kaki kiri
3. Memonitor panas,kemerahan,bengakak,pada dibagian luka saat dibersihkan
ektremitas tidak terasa,tetapi dibagian yang
4. Menghindari pemasangan infus dan tidak ada luka masih bisa
 pengambilan di daerah keterbatasan perifer merasakan tetapi tidak terlalu
5. Melakukan perawatan luka kuat
6. Menganjurkan keluarga untuk mengoleskan
lotion / minyak kelapa pada ektremitas/kulit O : Akral kaki kanan hangat,kulit
yang kering pergelangan kaki kering
7. Menagnjurkan untuk mengikuti program diet berwarna kehitaman. Akral kiri
yang sudah ditetapkan oleh Rs terasa dingin terdapat luka dan
makan mengikuti diit RS

A: Masalah perfusi perifer tidak

efektif belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
09/02/22 Resiko infeksi b.d 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi siskemik S : Pasien mengatakan badan
kerusakan integritas kulit dan local sedikit meriang sedikit nyeri
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah pada luka dengan skala 5
melakukan kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien O: S: 37C,luka mengeluarkan pus
3. Memberikan perawatan kulit pada luka berwarna kehijauan dan bau
4. Pantau hasil laboraturium tercium saat pintu kamar pasien
5. Kolaborasi pemberian antiobik di buka, jumlah pus 20cc.
 Hema 1 :
Hb : 9,5
Ht : 28
Leukosit : 22,3
Trombosit 502
APTT 43,0
Gv/hari
Terapi :
Metrononazole 3x500mg(drip)
Meropenem 3x1gr (Iv)

A: Masalah resiko infeksi belum

teratasi

P: intervensi dilanjutkan