Instrumen PK Guru Kelas - Mata Pelajaran

LAMPIRAN 1
INSTRUMEN
PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
41
Lampiran 1B
LAPORAN DAN EVALUASI
PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN
Nama Guru : ____________________________________________(1) NIP/Nomor Seri
Karpeg : _______________________/_____________________(2)
Pangkat /Golongan Ruang : _______________________/_____________________(3)

Terhitung Mulai Tanggal
NUPTK/NRG : ____________________________________________(4)
Nama sekolah dan alamat : ____________________________________________

____________________________________________(5)
Tanggal mulai bekerja

di sekolah ini : ____________________________________________(6) Bulan Tahun
Periode penilaian : _________________ sampai ___________________(7) (tanggal, bulan,
tahun) (tanggal, bulan, tahun)
PERSETUJUAN (8) (Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang
dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama guru Nama penilai
Tanda
Tanda tangan
tangan
Tanggal ___bulan____ tahun_______
58
Kompetensi 1 : Mengenal karakteristik peserta didik
Nama Guru : ………………………………………………………………………………………………………………(9)
Nama Penilai : ……………………………………………………………………………….……………………………(10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)
Dokumen dan bahan (12)

lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(13)
Tindak lanjut yang diperlukan:
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:
(17)
(18)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru (21)
(22)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan

guru (catat kegiatan yang dilakukan)
(25)
59
Penilaian untuk Kompetensi 1: Mengenal karakteristik peserta didik
Indikator Skor
Tidak ada Terpenu Seluruhn

bukti hi ya
(Tidak sebagia terpenuh
terpenuhi n i
)
1. Guru dapat mengidentifikasi karakteristik 0 1 2

belajar setiap peserta didik di kelasnya.
2. Guru memastikan bahwa semua peserta didik 0 1 2

mendapatkan kesempatan yang sama untuk
berpartisipasi aktif dalam kegiatan pembelajaran.
3. Guru dapat mengatur kelas untuk 0 1 2

memberikan kesempatan belajar yang sama
pada semua peserta didik dengan kelainan fisik
dan
kemampuan belajar yang berbeda.
4. Guru mencoba mengetahui penyebab 0 1 2

penyimpangan perilaku peserta didik untuk
mencegah agar perilaku tersebut tidak
merugikan peserta didik lainnya.
5. Guru membantu mengembangkan potensi 0 1 2

dan mengatasi kekurangan peserta didik.
6. Guru memperhatikan peserta didik dengan 0 1 2

kelemahan fisik tertentu agar dapat mengikuti
aktivitas pembelajaran, sehingga peserta didik
tersebut tidak termarginalkan (tersisihkan,
diolok olok, minder, dsb.).
Total skor untuk kompetensi 1 (27)
Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12 (28)
Persentase = (total skor/12) × 100% (29)
Nilai untuk kompetensi 1 (30)

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
60
Kompetensi 2 : pembelajaran yang mendidik
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : ……………………………………...………………………………………………………………………(10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa
(22)
61
Penilaian untuk Kompetensi 2: Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip
pembelajaran yang mendidik
Indikator Skor

bukti hi ya
terpenuhi) n i
1. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik 0 1 2

untuk menguasai materi pembelajaran sesuai usia
dan kemampuan belajarnya melalui pengaturan
proses pembelajaran dan aktivitas yang bervariasi.
2. Guru selalu memastikan tingkat pemahaman 0 1 2

peserta didik terhadap materi pembelajaran tertentu
dan menyesuaikan aktivitas pembelajaran berikutnya
berdasarkan tingkat pemahaman tersebut.
3. Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan 0 1 2

kegiatan/aktivitas yang dilakukannya, baik
yang sesuai maupun yang berbeda dengan
rencana, terkait keberhasilan pembelajaran.
4. Guru menggunakan berbagai teknik untuk 0 1 2

memotiviasi kemauan belajar peserta
didik.
5. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang 0 1 2

saling terkait satu sama lain, dengan
memperhatikan tujuan pembelajaran maupun
proses belajar peserta didik.
6. Guru memperhatikan respon peserta didik yang 0 1 2

belum/kurang memahami materi pembelajaran
yang diajarkan dan menggunakannya untuk
memperbaiki rancangan pembelajaran
berikutnya.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
62
Kompetensi 3 : Pengembangan kurikulum
Nama Guru : ………………………………………………………………………………………………………………(9)
Nama Penilai : …………………………………………………………….………………………………………………(10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru:
(13)
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
1
)
(22)
63
Penilaian untuk Kompetensi 3: Pengembangan kurikulum
Indikator Skor
Tidak ada Terpenu Terpenuhi

bukti hi seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi) n
1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai 0 1 2

dengan kurikulum.
2. Guru merancang rencana pembelajaran yang 0 1 2

sesuai dengan silabus untuk membahas materi
ajar tertentu agar peserta didik dapat mencapai
kompetensi dasar yang ditetapkan.
3. Guru mengikuti urutan materi pembelajaran 0 1 2

dengan memperhatikan tujuan
pembelajaran.
4. Guru memilih materi pembelajaran yang: a) 0 1 2

sesuai dengan tujuan pembelajaran, b) tepat dan
mutakhir, c) sesuai dengan usia dan tingkat
kemampuan belajar peserta didik, dan d)
dapat dilaksanakan di kelas e) sesuai dengan
konteks kehidupan sehari-hari peserta didik.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
64
Kompetensi 4 : Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………….……………………………………………………………………… (10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa
(22)
65
Penilaian untuk Kompetensi 4: Kegiatan Pembelajaran yang Mendidik
Indikator Skor

bukti hi seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi n
)
1. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran sesuai dengan 0 1 2

rancangan yang telah disusun secara lengkap dan
pelaksanaan aktivitas tersebut mengindikasikan bahwa guru
mengerti tentang tujuannya.
2. Guru melaksanakan aktivitas pembelajaran yang bertujuan 0 1 2

untuk membantu proses belajar peserta didik, bukan untuk
menguji sehingga membuat peserta didik merasa tertekan.
3. Guru mengkomunikasikan informasi baru (misalnya materi 0 1 2

tambahan) sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan
belajar peserta didik.
4. Guru menyikapi kesalahan yang dilakukan peserta didik 0 1 2

sebagai tahapan proses pembelajaran, bukan semata-mata
kesalahan yang harus dikoreksi. Misalnya: dengan
mengetahui terlebih dahulu peserta didik lain yang setuju
atau tidak setuju dengan jawaban tersebut, sebelum
memberikan penjelasan tentang jawaban yang benar.
5. Guru melaksanakan kegiatan pembelajaran sesuai isi 0 1 2

kurikulum dan mengkaitkannya dengan konteks kehidupan
sehari-hari peserta didik.
6. Guru melakukan aktivitas pembelajaran secara bervariasi 0 1 2

dengan waktu yang cukup untuk kegiatan pembelajaran yang
sesuai dengan usia dan tingkat kemampuan belajar dan
mempertahankan perhatian peserta didik.
7. Guru mengelola kelas dengan efektif tanpa mendominasi 0 1 2

atau sibuk dengan kegiatannya sendiri agar semua waktu
peserta dapat termanfaatkan secara produktif.
8. Guru mampu menyesuaikan aktivitas pembelajaran yang 0 1 2

dirancang dengan kondisi kelas.
9. Guru memberikan banyak kesempatan kepada peserta didik 0 1 2

untuk bertanya, mempraktekkan dan berinteraksi dengan
peserta didik lain.
10. Guru mengatur pelaksanaan aktivitas pembelajaran secara 0 1 2
sistematis untuk membantu proses belajar peserta didik.
Sebagai contoh: guru menambah informasi baru setelah
mengevaluasi pemahaman peserta didik terhadap materi
sebelumnya.
11.Guru menggunakan alat bantu mengajar, dan/atau audio 0 1 2

visual (termasuk TIK) untuk meningkatkan motivasi belajar
peserta didik dalam mencapai tujuan pembelajaran.
Persentase = (total skor/22 ) × 100% (29)

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
66
Kompetensi 5 : Memahami dan mengembangkan potensi
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………………………………………...…………………………………………(10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa
(22)
67
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
Penilaian untuk Kompetensi 5: Memahami dan mengembangkan potensi
Indikator Skor

bukti hi seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi n
)
1. Guru menganalisis hasil belajar berdasarkan 0 1 2

segala bentuk penilaian terhadap setiap
peserta didik untuk mengetahui tingkat
kemajuan masing masing.
2. Guru merancang dan melaksanakan aktivitas 0 1 2

pembelajaran yang mendorong peserta didik
untuk belajar sesuai dengan kecakapan dan
pola belajar masing-masing.
3. Guru merancang dan melaksanakan 0 1 2

aktivitas pembelajaran untuk memunculkan
daya
kreativitas dan kemampuan berfikir kritis
peserta didik.
4. Guru secara aktif membantu peserta didik 0 1 2

dalam proses pembelajaran dengan
memberikan perhatian kepada setiap
individu.
5. Guru dapat mengidentifikasi dengan benar 0 1 2
tentang bakat, minat, potensi, dan kesulitan
belajar masing-masing peserta didik.
6. Guru memberikan kesempatan belajar 0 1 2

kepada peserta didik sesuai dengan cara
belajarnya masing-masing.
7. Guru memusatkan perhatian pada interaksi 0 1 2

dengan peserta didik dan mendorongnya
untuk memahami dan menggunakan
informasi yang disampaikan.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
68
Kompetensi 6 : Komunikasi dengan peserta didik
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : ……………………………………………………….…………………………………………………… (10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa

(22)
69
Penilaian untuk Kompetensi 6: Komunikasi dengan peserta didik
Indikator Skor

bukti hi Seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi n
)
1. Guru menggunakan pertanyaan untuk mengetahui 0 1 2

pemahaman dan menjaga partisipasi peserta
didik, termasuk memberikan pertanyaan terbuka
yang menuntut peserta didik untuk menjawab
dengan ide dan pengetahuan mereka.
2. Guru memberikan perhatian dan mendengarkan 0 1 2

semua pertanyaan dan tanggapan peserta didik,
tanpa menginterupsi, kecuali jika diperlukan
untuk membantu atau mengklarifikasi
pertanyaan/tanggapan tersebut.
3. Guru menanggapinya pertanyaan peserta didik 0 1 2

secara tepat, benar, dan mutakhir, sesuai
tujuan pembelajaran dan isi kurikulum, tanpa
mempermalukannya.
4. Guru menyajikan kegiatan pembelajaran yang 0 1 2

dapat menumbuhkan kerja sama yang baik antar
pesertadidik.
5. Guru mendengarkan dan memberikan perhatian 0 1 2

terhadap semua jawaban peserta didik baik yang
benar maupun yang dianggap salah untuk
mengukur tingkat pemahaman peserta didik.
6. Guru memberikan perhatian terhadap pertanyaan 0 1 2

peserta didik dan meresponnya secara lengkap
dan relevan untuk menghilangkan kebingungan
pada peserta didik.
Skor maksimum kompetensi 6 = jumlah indikator ×2 12 (28)

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
70
Kompetensi 7 : Penilaian dan evaluasi
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………………………………….……………………………………………… (10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan gur

(13)
(14)
Setelah Pengamatan
Tanggal (19)

lain yang diperiksa
Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
1
)
(22)
71
Penilaian untuk Kompetensi 7: Penilaian dan evaluasi
Indikator Skor

bukti hi Seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi n
)
1. Guru menyusun alat penilaian yang sesuai 0 1 2

dengan tujuan pembelajaran untuk mencapai
kompetensi tertentu seperti yang tertulis
dalam RPP.
2. Guru melaksanakan penilaian dengan berbagai 0 1 2

teknik dan jenis penilaian, selain penilaian formal
yang dilaksanakan sekolah, dan mengumumkan
hasil serta implikasinya kepada peserta didik,
tentang tingkat pemahaman terhadap materi
pembelajaran yang telah dan akan dipelajari.
3. Guru menganalisis hasil penilaian untuk 0 1 2

mengidentifikasi topik/kompetensi dasar yang
sulit sehingga diketahui kekuatan dan
kelemahan masing-masing peserta didik untuk
keperluan remedial dan pengayaan.
4. Guru memanfaatkan masukan dari peserta 0 1 2

didik dan merefleksikannya untuk meningkatkan
pembelajaran selanjutnya, dan dapat
membuktikannya melalui catatan, jurnal
pembelajaran, rancangan pembelajaran,
materi tambahan, dan sebagainya.
5. Guru memanfatkan hasil penilaian sebagai 0 1 2

bahan penyusunan rancangan pembelajaran
yang akan dilakukan selanjutnya.
Persentase = (total skor/ 10) × 100% (29)

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
72
Kompetensi 8 : Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan kebudayaan nasional
Indonesia
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………………………………….……………………………………………… (10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
73
Penilaian untuk Kompetensi 8: Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial
dan kebudayaan nasional Indonesia
Indikator Skor
Tidak ada Terpenu Terpen

bukti hi uhi
(Tidak sebagia Seluruh
terpenuhi n nya
)
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsip- 0 1 2
prinsip Pancasila sebagai dasar ideologi dan etika
bagi semua warga Indonesia.
2. Guru mengembangkan kerjasama dan 0 1 2

membina kebersamaan dengan teman sejawat
tanpa
memperhatikan perbedaan yang ada (misalnya:
suku, agama, dan gender).
3. Guru saling menghormati dan menghargai teman 0 1 2

sejawat sesuai dengan kondisi dan keberadaan
masing masing.
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan 0 1 2

sebagai bangsa Indonesia.
5. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang 0 1 2

keberagaman bangsa Indonesia (misalnya: budaya,
suku, agama).

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
74
Kompetensi 9 : Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : ………………………………………………………………….………………………………………… (10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
75
Penilaian untuk Kompetensi 9: Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
Indikator Skor
bukti hi seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi n
)
1. Guru bertingkah laku sopan dalam berbicara, 0 1 2

berpenampilan, dan berbuat terhadap
semua peserta didik, orang tua, dan teman
sejawat.
2. Guru mau membagi pengalamannya dengan 0 1 2

teman sejawat, termasuk mengundang mereka
untuk mengobservasi cara mengajarnya dan
memberikan masukan.
3. Guru mampu mengelola pembelajaran yang 0 1 2

membuktikan bahwa guru dihormati oleh
peserta didik, sehingga semua peserta didik
selalu
memperhatikan guru dan berpartisipasi aktif
dalam proses pembelajaran.
4. Guru bersikap dewasa dalam menerima 0 1 2

masukan dari peserta didik dan memberikan
kesempatan kepada peserta didik untuk
berpartisipasi dalam proses pembelajaran.
5. Guru berperilaku baik untuk mencitrakan 0 1 2

nama baik sekolah.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
76
Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga menjadi guru
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………………………………….……………………………………………… (10)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
77
Penilaian untuk Kompetensi 10: Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga
menjadi guru
Indikator Skor
bukti hi seluruhnya
(Tidak sebagia
terpenuhi n
)
1. Guru mengawali dan mengakhiri 0 1 2

pembelajaran dengan tepat waktu.
2. Jika guru harus meninggalkan kelas, guru 0 1 2

mengaktifkan siswa dengan melakukan hal-
hal produktif terkait dengan mata
pelajaran, dan meminta guru piket atau
guru lain untuk
mengawasi kelas.
3. Guru memenuhi jam mengajar dan dapat 0 1 2

melakukan semua kegiatan lain di luar
jam mengajar berdasarkan ijin dan
persetujuan pengelola sekolah.
4. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih 0 1 2

awal, dengan memberikan alasan dan bukti yang
sah jika tidak menghadiri kegiatan yang telah
direncanakan, termasuk proses pembelajaran
di kelas.
5. Guru menyelesaikan semua tugas administratif 0 1 2

dan non-pembelajaran dengan tepat waktu
sesuai standar yang ditetapkan.
6. Guru memanfaatkan waktu luang selain 0 1 2

mengajar untuk kegiatan yang produktif terkait
dengan tugasnya.
7. Guru memberikan kontribusi terhadap 0 1 2

pengembangan sekolah dan mempunyai
prestasi yang berdampak positif terhadap
nama baik sekolah.
8. Guru merasa bangga dengan profesinya 0 1 2

sebagai guru.
Skor maksimum kompetensi 10 = jumlah indikator × 16 (28)

2

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
78
Kompetensi 11: diskriminatif
Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : ……………………………………………………….…………………………………………………… (10)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(16)
(17)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
Penilaian untuk Kompetensi 11: Bersikap inklusif, bertindak objektif, serta

tidak Diskriminatif
Indikator Skor

bukti hi ya
terpenuhi n i
)
1. Guru memperlakukan semua peserta didik secara 0 1 2

adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
kebutuhan masing-masing, tanpa memperdulikan
faktor personal.
2. Guru menjaga hubungan baik dan peduli dengan 0 1 2

teman sejawat (bersifat inklusif), serta
berkontribusi positif terhadap semua diskusi
formal dan informal terkait dengan pekerjaannya.
3. Guru sering berinteraksi dengan peserta didik dan 0 1 2
tidak membatasi perhatiannya hanya pada
kelompok tertentu (misalnya: peserta didik yang
pandai, kaya, berasal dari daerah yang sama
dengan guru).

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
79
Kompetensi 12: orang tua peserta didik, dan masyarakat
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan,
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : ………………………………………………………………….………………………………………… (10)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
Penilaian untuk Kompetensi 12: Komunikasi dengan sesama guru, tenaga pendidikan, orang
tua peserta didik, dan masyarakat
Indikator Skor

bukti hi ya
terpenuhi n i
)
1. Guru menyampaikan informasi tentang kemajuan, 0 1 2

kesulitan, dan potensi peserta didik kepada orang
tuanya, baik dalam pertemuan formal maupun
tidak formal antara guru dan orang tua, teman
sejawat, dan dapat menunjukkan buktinya.
2. Guru ikut berperan aktif dalam kegiatan di luar 0 1 2

pembelajaran yang diselenggarakan oleh sekolah
dan masyarakat dan dapat memberikan bukti
keikutsertaannya.
3. Guru memperhatikan sekolah sebagai bagian 0 1 2

dari masyarakat, berkomunikasi dengan
masyarakat sekitar, serta berperan dalam
kegiatan sosial di masyarakat.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
80
Kompetensi 13: keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang
Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir diampu
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………………………………….……………………………………………… (10)
Sebelum Pengamatan
Tanggal (11)

lain yang diperiksa
(13)
(14)
Selama Pengamatan
Tanggal (15)

lain yang diperiksa
(17)
(18)
Penilaian untuk Kompetensi 13: Penguasaan materi struktur konsep dan pola pikir
keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang diampu
Indikator Skor
Tidak ada Terpenu Terpenu

bukti hi hi
(Tidak sebagia seluruhn
terpenuhi n ya
)
1. Guru melakukan pemetaan standar kompetensi 0 1 2

dan kompetensi dasar untuk mata pelajaran yang
diampunya, untuk mengidentifikasi materi
pembelajaran yang dianggap sulit, melakukan
perencanaan dan pelaksanaan pembelajaran,
dan memperkirakan alokasi waktu yang
diperlukan.
2. Guru menyertakan informasi yang tepat dan 0 1 2
mutakhir di dalam perencanaan dan
pelaksanaan pembelajaran.
3. Guru menyusun materi, perencanaan dan 0 1 2

pelaksanaan pembelajaran yang berisi informasi
yang tepat, mutakhir, dan yang membantu
peserta didik untuk memahami konsep materi
pembelajaran.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
81
Kompetensi 14: Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Nama Guru : ……………………………………………………………………………………………………………… (9)
Nama Penilai : …………………………………………………….……………………………………………………… (10)
Pemantauan
Tanggal (23)

lain yang diperiksa

(25)
Penilaian untuk Kompetensi 14: Mengembangkan keprofesian melalui tindakan reflektif
Indikator Skor
Tidak ada Terpenu Terpenu

bukti hi hi
(Tidak sebagia seluruhn
terpenuhi n ya
)
1. Guru melakukan evaluasi diri secara spesifik, 0 1 2

lengkap, dan didukung dengan contoh
pengalaman diri sendiri.
2. Guru memiliki jurnal pembelajaran, catatan 0 1 2

masukan dari kolega atau hasil penilaian proses
pembelajaran sebagai bukti yang menggambarkan
kinerjanya.
3. Guru memanfaatkan bukti gambaran 0 1 2

kinerjanya untuk mengembangkan perencanaan
dan
pelaksanaan pembelajaran selanjutnya dalam
program Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
4. Guru dapat mengaplikasikan pengalaman PKB 0 1 2

dalam perencanaan, pelaksanaan, penilaian
pembelajaran dan tindak lanjutnya.
5. Guru melakukan penelitian, mengembangkan karya 0 1 2

inovasi, mengikuti kegiatan ilmiah (misalnya seminar,
konferensi), dan aktif dalam melaksanakan PKB.
6. Guru dapat memanfaatkan TIK dalam 0 1 2

berkomunikasi dan pelaksanaan PKB.

(0% < X ≤ 25% = 1; 25% < X ≤ 50% = 2;
50% < X ≤ 75% = 3; 75% < X ≤ 100% = 4)
(26)
82
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1B
NO NOM URAIAN
OR
KODE
1 2 3
1. (1) Tulislah nama Pegawai Negeri Sipil yang dinilai sesuai dengan yang tercantum
dalam SK pengangkatan pertama sebagai CPNS.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai dan Nomor Karpeg PNS yang bersangkutan.
3. (3) Tulislah pangkat dan golongan ruang terakhir PNS tersebut terhitung mulai
tanggal berlakunya SK.
4. (4) Tulislah NUPTK (Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan) yang
merupakan Nomor Registrasi bagi Pendidik dan Tenaga Kependidikan pada
jalur pendidikan formal maupun non-formal jenjang pendidikan dasar dan
menengah, mulai TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA, SMK dan PLB, serta
Nomor Restgrasi Guru (NRG) setelah yang bersangkutan memiliki sertifikat
pendidik.
5. (5) Tulislah dengan jelas Nama Sekolah tempat guru bekerja berikut alamatnya
sebagai Satuan Administrasi Pangkal guru yang bersangkutan.
6. (6) Tulislah sejak kapan guru bekerja pada sekolah sebagai Satuan Admimistrasi
Pangkal yang bersangkutan.
7. (7) Tulislah waktu mulai dilakukan penilaian dan akhir pelaksanaan penilaian bagi
guru tersebut pada tahun ajaran tertentu.
8. (8) Tulislah nama guru yang dinilai dan nama penilai yang melakukan penilaian
kinerja guru, selanjutnya tandatangani secara bersama pada ruang yang
tersedia sebagai tanda persetujuan bersama terhadap hasil penilaian, serta
tulis tanggal bulan dan tahun saat menyatakan persetujuan terhadap hasil
penilaian.
9. (9) Cukup Jelas.
10. (10) Cukup Jelas.
11. (11) Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan awal terhadap guru yang dinilai
dan terhadap dokumen-dokumen yang diperlukan dalam penilaian.
12. (12) Tuliskan dokumen dan bahan apa saja yang diperiksa.
13. (13) Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen dan bahan yang telah diperiksa
serta tanggapan guru atas pertanyaan yang diajukan oleh penilai.
14. (14) Tulislah hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah memeriksa
dokumen, bahan, dan berdiskusi dengan guru yang dinilai.
15. (15) Tulislah tanggal saat melakukan pengamatan terhadap kegiatan guru dalam
pelaksanaan proses pembelajaran di kelas.
16. (16) Tulislah dokumen dan bahan lain yang juga diamati selama melakukan
pengamatan kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajajaran di kelas.
17. (17) Tulislah tanggapan terhadap aktivitas guru dan peserta didik selama masa
pengamatan dalam proses pembelajaran di kelas.
18. (18) Tulislah hal-hal yang perlu ditindaklanjuti oleh penilai setelah melakukan
pengamatan proses pembelajaran di kelas.
19. (19) Tulislah tanggal saat melakukan diskusi dengan guru setelah melakukan
pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajaran di
kelas.
20. (20) Tulislah dokumen dan bahan pendukung yang diperiksa setelah melakukan
pengamatan terhadap kegiatan guru dalam melaksanakan pembelajaran di
kelas.
21. (21) Tulislah tanggapan penilai terhadap dokumen yang diperiksa dan tanggapan
guru terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diberikan oleh penilai terkait
dengan pelaksanaan kegiatan pembelajaran di kelas.
83
NO NOM URAIAN
OR
KODE
22. (22) Tulislah tindak lanjut yang diperlukan oleh penilai untuk meningkatkan
kualitas guru dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas.
23. (23) Tulislah tanggal saat melakukan pemantauan terhadap guru yang yang dinilai.
24. (24) Tullislah dokumen dan/atau bahan yang diperiksa selama melakukan
pemantauan terhadap guru yang dinilai.
25. (25) Tulislah tanggapan penilai terhadap hasil pemantauan kegiatan guru yang
dinilai.
26. (26) Berikan skor 0 atau 1 atau 2 terhadap indikator-indikator yang menunjukkan
kompetensi guru yang dinilai sebagai hasil evaluasi terhadap dokumen dan
tanggapan guru sebelum pengamatan dan/atau selama pengamatan dan/atau
setelah pengamatan dan/atau pemantauan.
27. (27) Tulislah total hasil skor setiap indikator pada kompetensi yang bersangkutan.
28. (28) Angka ini menunjukkan skor maksimum pada kompetensi tertentu
29. (29) Hitung dan tulislah hasil penilaian kompetensi tertentu dengan cara membagi
total skor yang diperoleh (nomor kode 27) dengan skor maksimum pada
kompetensi tertentu (nomor kode 28) di kalikan seratus persen (100%).
30. (30) Tulislah nilai kinerja guru dengan mengkonversi hasil persentase (nomor kode
29) ke dalam angka 1 atau 2 atau 3 atau 4 dengan menggunakan ketentuan
perhitungan sebagai berikut:
Nilai 1 untuk 0% < X < 25%
Nilai 4 untuk 75% < X < 100%
84
Lampiran 1 C
REKAP HASIL PENILAIAN KINERJA GURU KELAS/MATA PELAJARAN

a. Nama : ………………………………………............................ (1) N I P :
………………………………………............................ (2) Tempat/Tanggal Lahir :
…………………………………/.…............................ (3) Pangkat/Jabatan/Golongan :
………………………………………............................ (4) TMT sebagai guru :
………………………………………............................ (5) Masa Kerja : ……........ Tahun ....
…..Bulan (6)
Jenis Kelamin : L / P (7) Pendidikan Terakhir/Spesialisasi :
………………………………………............................ (8) Program Keahlian yang diampu :
………………………………………............................ (9)
b. Nama Instansi/Sekolah : ………………………………………........................... (10) Telp / Fax :
………………………………………........................... (11) Kelurahan :
………………………………………........................... (12) Kecamatan :
………………………………………........................... (13) Kabupaten/kota :
………………………………………........................... (14) Provinsi :
……………………………………….......................... (15)
Periode penilaian (16) ……………………….......... sampai Formatif (17) Tahun (20)
…………………….......... (tanggal, bulan, tahun) (tanggal, ……………..
bulan, tahun) Sumatif (18)
Kemajuan (19)
NO KOMPETENSI NILAI *)
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
2. Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
8. Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial dan

kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
12. Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang tua,

peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
13. Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan

yang mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesionalan melalui tindakan yang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) (22)
(21)
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan
nilai maksimum = 4
………………………………….., ………………..(23)
Guru yang Dinilai Penilai Kepala Sekolah (.......................(24)) (.......................(25))
(.........................(26)
85
PETUNJUK PENGISIAN FORMAT 1C
NO NOMOR URAIAN
KODE
1 2 3
1. (1) Tulislah nama guru yang dinilai sesuai dengan yang tercantum dalam SK
pengangkatan sebagai guru.
2. (2) Tulislah Nomor Induk Pegawai guru yang bersangkutan.
3. (3) Tulislah tempat dan tanggal lahir guru yang dinilai sesuai SK pengangkatan
sebagai Ketua Program/Kompetensi Keahlian.
4. (4) Tulislah pangkat, jabatan, dan golongan ruang terakhir guru tersebut
terhitung mulai tanggal berlakunya SK.
5. (5) Tulislah terhitung mulai tanggal berlakunya pangkat/jabatan/ golongan

berdasarkan SK pengangkatan sebagai guru.
6. (6) Tulislah sejak kapan (berapa tahun dan berapa bulan) guru tersebut
bertugas.
7. (7) Tulislah jenis kelamin dari guru yang dinilai dengan cara mencoret huruf L
atau P.
8. (8) Tulislah kualifikasi pendidikan terakhir guru beserta spesialisasinya.
9. (9) Tulislah program keahlian yang diampu gutu yang dinilai.
10. (10) Tulislah nama instansi atau sekolah guru yang dinilai.
11. (11) Tuliskan nomor dan fax sekolah (jika ada).
12. (12) Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
13. (13) Tuliskan kecamatan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
14. (14) Tuliskan kelurahan di mana sekolah/madrasah berlokasi.
15. (15) Tuliskan provinsi di mana sekolah/madrasah berlokasi.
(16) Tulislah kapan mulai dilakukan penilaian dan kapan berakhirnya proses
penilaian bagi guru tersebut pada tahun ajaran yang bersangkutan.
3. (17) Pilihlah dengan memberi tanda centang (“v”) pada kolom yang sesuai,
penilaian formatif (awal tahun ajaran), sumatif (akhir tahun ajaran), atau
4. (18) penilaian kemajuan setelah guru melaksanakan PKB untuk memperbaiki
kinerjanya.
5. (19)
6. (20) Tulislah tahun ajaran pelaksanaan penilaian.
7. (21) Tulislah hasil penilaian guru yang merupakan hasil penilaian kinerja guru
dengan menggunakan format 1B.
8. (22) Jumlahkan hasil nilai untuk semua kompetensi guru, sehingga memberikan
hasil nilai kinerja guru. Bila penilaian ini adalah penilaian sumatif, maka
nilai inilah yang kemudian dikonversikan ke dalam perolehan angka kredit
guru sesuai Permennegpan dan RB 16/2009.
9. (23) Tulislah tempat dan tanggal dilakukannya pengisian format ini.
10. (24) Isilah dengan tandatangan dan nama guru yang dinilai sebagai bukti bahwa
guru telah mengetahui dan setuju dengan hasil nilai yang diperoleh.
11. (25) Isilah dengan tandatangan dan nama penilai.
12. (26) Isilah dengan tandatangan dan nama kepala sekolah tempat guru bekerja,
sebagai bukti bahwa kepala sekolah telah mengetahui dan setuju dengan
hasil nilai kinerja guru.
86

Instrumen PK Guru Kelas - Mata Pelajaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PK Guru Kelas - Mata Pelajaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PK Guru Kelas - Mata Pelajaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 1

Nama Guru : ____________________________________________(1) NIP/Nomor Seri

Pangkat /Golongan Ruang : _______________________/_____________________(3)

Nama sekolah dan alamat : ____________________________________________

Tanggal mulai bekerja

Nama guru Nama penilai

Tanggal ___bulan____ tahun_______

Dokumen dan bahan (12)

Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (16)

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (20)

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (24)

Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan

Tidak ada Terpenu Seluruhn

1. Guru dapat mengidentifikasi karakteristik 0 1 2

2. Guru memastikan bahwa semua peserta didik 0 1 2

3. Guru dapat mengatur kelas untuk 0 1 2

4. Guru mencoba mengetahui penyebab 0 1 2

5. Guru membantu mengembangkan potensi 0 1 2

6. Guru memperhatikan peserta didik dengan 0 1 2

Total skor untuk kompetensi 1 (27)

Skor maksimum kompetensi 1 = jumlah indikator × 2 12 (28)

Persentase = (total skor/12) × 100% (29)

Nilai untuk kompetensi 1 (30)

Dokumen dan bahan (12)

Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (16)

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (20)

Tindak lanjut yang diperlukan:

Tidak ada Terpenu Seluruhn

1. Guru memberi kesempatan kepada peserta didik 0 1 2

2. Guru selalu memastikan tingkat pemahaman 0 1 2

3. Guru dapat menjelaskan alasan pelaksanaan 0 1 2

4. Guru menggunakan berbagai teknik untuk 0 1 2

5. Guru merencanakan kegiatan pembelajaran yang 0 1 2

6. Guru memperhatikan respon peserta didik yang 0 1 2

Total skor untuk kompetensi 2 (27)

Skor maksimum kompetensi 2 = jumlah indikator × 2 12 (28)

Persentase = (total skor/12) × 100% (29)

Dokumen dan bahan (12)

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (16)

Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan:

Tindak lanjut yang diperlukan:

Dokumen dan bahan (20)

Setelah Pengamatan: Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru

Tindak lanjut yang diperlukan:

Tidak ada Terpenu Terpenuhi

1. Guru dapat menyusun silabus yang sesuai 0 1 2

2. Guru merancang rencana pembelajaran yang 0 1 2

3. Guru mengikuti urutan materi pembelajaran 0 1 2

Pangkat /Golongan Ruang : ___/_(3)

Tanggal _bulan tahun_____