ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

S DENGAN
DEFISIT PERAWATAN DIRI DI WISMA DWARAWATI
RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

Disusun Guna Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh :
IIS AISYAH AMINI
82021040045

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUDS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
TAHUN AJARAN 2022
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa : Iis Aisyah Amini
NIM : 82021040045
Tempat Praktik : RSJ. Prof. Dr. Soerojo Magelang
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2022 Jam : 10.00 WIB

I. Identitas
Identitas klien
Nama : Ny. S Hari/Tanggal : 23 Juni 2022
Usia : 23 Tahun No.RM : 00-xxxxx
Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Kebumen

Ruang Rawat : Wisma Dwarawati

Tanggal Masuk : 21 Juni 2022

II. Alasan Masuk

Pasien dibawa ke RSJS Magelang karena tidak mau mandi, kluyuran, sudah
tidak mau minum obat selama 5 hari. Setelah itu pasien di antar oleh Dinas
Sosial ke RSJS Magelang pada tanggal 21 Juni 2022 pada jam 23.29 WIB.
III. Faktor Predisposisi Dan Faktor Presipitasi
1. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien tidak dapat dikaji
b. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, pasien dibawa kembali kesini.
2. Faktor Presipitasi
Klien putus obat ± 5 hari
IV. Fisik
1. Keadaan umum : Baik
2. Tingkat kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg N : 80 x / menit
S : 36,5 °C RR : 20 x/menit
4. Ukur : TB : 144 cm BB : 60 kg
5. Keluhan Fisik : Tidak ada
6. Pemeriksaan fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, warna rambut hitam, rambut
panjang
Wajah : Simetris, wajah tidak ada kerutan
Mata : Simetris +/+, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
tidak menggunakan alat bantu penglihatan,
penglihatan tidak kabur.
Hidung : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar polip, tidak
memakai alat bantu pernapasan.
Mulut : Bibir tidak sianosis, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
kering, lidah kotor.
Telinga : Simetris, ada serumen, tidak memakai alat bantu
pendengaran, tidak ada nyeri tekan.
Leher : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada odem, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
1) Thorax
I : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : Tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus teraba sama.
P : Suara sonor
A : suara napas vesikuler +/+
2) Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
 P : Ictus cordis teraba di ICS 5
P : Pekak.
A : Reguler.
3) Abdomen
I : Tidak acites, tidak ada lesi, bentuk datar.
A : Terdengar suara peristaltik usus 5 ×/ menit.
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar
Genetalia : Pasien tidak ada kelainan
Ekstermitas
Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi, pergerakan baik,
skala kekuatan otot 5/5
Bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi, pergerakan cukup
baik mampu menggerakkan kedua kaki, skala
kekuatan otot 5/5, sedikit lemah.
7. Riwayat pengobatan penyakit fisik : tidak pernah.
V. Psikologi
1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
 : Klien

: Pernikahan/ keturunan

: Tinggal serumah
: Meninggal

a. Pengambilan keputusan di dalam rumah dilakukan oleh ayahnya

b. Pola komunikasi antar anggota keluarga terjalin kurang baik, karena
pasien sangat tertutup dan memilih diam.
c. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga: pasien mengatakan tidak
tahu
d. Sumber ekonomi didapat dari orangtua
e. Posisi kamar tidur pasien dengan orang lain: ruang tidur/kamar tidur
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan baik.
b. Identitas diri
Pasien berjenis kelamin perempuan. Pasien tidak mau minum obat
c. Peran diri
Sebagai anak perempuan dari dua bersaudara
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin pulang dan cepat sembuh
e. Harga diri
Pasien merasa tidak berguna dan tidak bisa apa-apa
3. Hubungan sosial
a. Di rumah
Pasien mengatakan saat dirumah pasien dekat dengan ayahnya,
pasien juga jarang berinteraksi dengan orang lain.
b. Di rumah sakit
Pasien tidak bersosialisasi dengan baik, pasien sering diam, murung
dan senyum-senyum sendiri
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Saat dikaji pasien mengatakan bahwa ia beragama Islam
b. Kegiatan ibadah
Pasien tidak melaksanakan shalat 5 waktu.
VI. Status mental
1. Penampilan fisik
Pasien tampak tidak rapi, kulit pasien tampak kering dan kusam, kuku
pendek, rambut panjang dan kotor, bau, ada kutunya, kuku panjang dan
kotor
2. Pembicaraan
Inkohern dan lambat
3. Aktivitas motoric
Gelisah, tegang, agitasi
4. Alam perasaan
Ketakutan dan khawatir
5. Afek
Emosi pasien cepat berubah (labil).
6. Interaksi selama wawancara
Klien tidak kooperatif saat diajak bicara, kontak mata mudah beralih, karena
bila bercakap-cakap terlalu lama klien merasa bingung dan jengkel.
7. Persepsi
Pasien mengatakan ada orang yang ingin melawannya
 Jenis halusinasi: Halusinasi penglihatan
 Waktu munculnya halusinasi: pasien tidak mau menjawab
 Frekuensi halusinasi muncul: waktu pengkajian halusinasi muncul 1
kali pada saat pasien duduk
 Respons pasien saat halusinasi muncul: pasien tidak mau menjawab
 Tindakan yang telah dilakukan untuk menghilangkan halusinasi
  Tindakan yang dilakukan dengan cara menghardik halusinasi tersebut
dengan mengucapkan ‘pergi-pergi kamu tidak nyata, kamu suara
palsu, kamu tidak nyata
 Keberhasilan dari tindakan yang dilakukan
Halusinasi belum dapat terkontrol sepenuhnya dan tindakan
keperawatan tetap dilanjutkan
8. Proses pikir
Sirkumtansial, Blocking
9. Isi pikir
Fobia, ide terkait
10. Tingkat kesadaran dan orientasi
Pasien dengan sadar mengatakan kalau sedang berada di RSJ Magelang
11. Memori
Gangguan daya ingat saat ini
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsentrasi mudah berubah, tidak mampu berhitung dengan baik
13. Kemampuan penilaian
Pasien memiliki gangguan penilaian ringan yaitu, dapat mengambil
keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain, misalnya saat
ditanya antara sarapan atau mandi terlebih dahulu, pasien memilih mandi
terlebih dahulu dan jika diberikan penjelasan pasien dapat mengambil
keputusan
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita: pasien mengatakan baik-baik saja.
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya.
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Pasien mengatakan bisa makan sendiri, tampak masih dibantu perawat
dalam mempersiapkan makanan. Pasien tidak mampu membersihkan alat
makan, serta tidak mampu menempatkan alat makan dan minum pada
tepatnya.
2. BAB / BAK
Pasien mengatakan mampu BAB / BAK sendiri di kamar mandi.
3. Mandi
Pasien mengatakan mandi sendiri.
4. Berpakaian
Pasien berpakaian sendiri, bersih, penampilan rapi, mengatur frekuensi
ganti pakaian.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mampu mengatur waktu tidur, mampu merapikan sprei, dan selimut
6. Penggunaan Obat
Pasien dalam pengaturan penggunaan obat dengan batuan minimal.
7. Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang.
8. Aktivitas di dalam Rumah
Pasien tidak mengatakan apa-apa
9. Aktivitas di Luar Rumah
Pasien tidak menjawab
VIII. Mekanisme Koping
Pasien tidak mampu menyelesaikan masalah. Pasien sering tersenyum dan
tertawa sendiri
IX. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
Pasien lebih sering menyendiri dan diam
X. Pengetahuan Kurang Tentang
Pasien mengatakan tidak tau
XI. Aspek Medik
a. Diagnosa medik : F20.0 (Paranoid Schinzophrenia)
b. Terapi medik
- Diazepam : 10 mg/ 24 jam (Malam)
- Lodomer : 5 mg/ 24 Jam (Malam)
- Clozapine : 25 mg/ 24 jam (Malam)
- Risperidone : 2 mg/ 12 jam (Pagi/Sore)
XII. ANALISA DATA

No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Ttd

1. Kamis 23 juni DS: Klien malas mandi karena dingin, Defisit perawatan Iis
2022 jam malas keramas, rambutnya gatal- diri Aisyah
10.30 gatal, kalau keramas tidak
menggunakan sampo, mandi tidak
menggunakan sabun
DO: Labil, verbal seperlunya,
inkohern, penampilan kurang bersih &
tidak rapi, badan bau kotor, rambut
berantakan kotor & banyak kutu,
mulut & gigi bau, kuku panjang &
kotor
2 Kamis 23 juni DS: Klien merasa jengkel karena Resiko Perilaku Iis
2022 jam dipaksa minum obat Kekerasan Aisyah
10.30 DO: Labil, ekspresi tegang, mondar-
mandir, suaranya ketus, nada bicara
tinggi saat bercerita tentang
keluarganya, ADLS dengan
bimbingan, Aktivitas dengan dibantu

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit perawatan diri
2. Resiko perilaku kekerasan
XIV. INTERVENSI

Hari/ Perencanaan
No Dx. Kep Tujuan
Tanggal Kriteria Hasil Intervensi
1. Kamis juni Defisit Tum : Setelah dilakuka tindakan Sp 1
2022 perawatan Klien dapat menunjukkan keperawatan selama 3x24 jam 1. Menjelaskan pentingnya
jam 10.40 diri konsep diri yang positif diharapkan pasien dapat kebersihan diri
SP 1 : meningkatkan defisit 2. Membantu pasien
Klien dapat menjaga perawatan diri dengan kriteria mempraktikan cara
kebersihan diri hasil: menjaga kebersihan
SP 2 : 1. Pasien dapat mandi minimal 3. Menjelaskan cara mejaga
Klien dapat melakukan 2 kali dalam sehari kebersihan
kegiatan makan dan 2. Pasien tampak rapi dan 4. Menganjurkan klien
mengetahui cara dan bersih memasukkan dalam
alat yang benar 3. Pasien mampu mencuci jadwal kegiatan harian
SP 3 : tangan sebelum dan Sp 2
Klien dapat melakukan sesudah makan 1. Mengevaluasi jadwal
BAK dan BAB dengan 3. Pasien mampu mencuci kegiatan harian klien
baik tangan sebelum dan 2. Membantu klien untuk
sesudah BAK/BAB mempraktikkan cara
makan yang baik
3. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
Sp 3
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara
eliminasi yang baik
3. Membantu klien
mempraktikkan cara
elimiasi yang baik
Sp 4
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. Menjelaskan cara
berdandan
3. Membantu klien
mempraktikkan cara
berdandan
4. Menganjurkan klien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian
XV. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Dx Implementasi Evaluasi Ttd

1 Kamis 23 juni 1 Sp 1 S: Klien malas mandi karena dingin, malas Iis
2022 1. Menjelaskan pentingnya kebersihan keramas, rambutnya gatal-gatal, kalau keramas Aisyah
Jam 10.50 diri tidak menggunakan sampo, mandi tidak
2. Membantu pasien mempraktikan menggunakan sabun
cara menjaga kebersihan O: Labil, verbal seperlunya, inkohern,
3. Menjelaskan cara mejaga penampilan kurang bersih & tidak rapi, badan
kebersihan bau kotor, rambut berantakan kotor & banyak
4. Menganjurkan klien memasukkan kutu, mulut & gigi bau, kuku panjang & kotor
dalam jadwal kegiatan harian TTV = TD: 100/80 mmHg RR: 20x/mnt
N: 80x/mnt S: 36,6
TAK: Cara mandi yang baik
PENKES: Berias diri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan kompetensi SP 2
Jum’at 24 juni 1 Sp 2 S : Klien sudah mulai rajin mandi meskipun Iis
2022 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan mandi tidak menggunakan sabun, sudah mau Aisyah
Jam 13.00 harian klien keramas meskipun tidak menggunakan sampo,
2. Membantu klien untuk masih sering menggaruk-garuk kepala
mempraktikkan cara makan O : Labil, verbal seperlunya, inkohern,
yang baik penampilan kurang bersih & tidak rapi, badan
 3. Menganjurkan klien sudah tidak berbau, rambut sedikit rapi tetapi
memasukkan dalam jadwal masih kotor & banyak kutu, mulut & gigi bau,
kegiatan harian kuku panjang & kotor, masih sering senyum-
senyum sendiri
TTV = TD: 110/80 mmHg RR: 20x/mnt
N: 80 x/mnt S: 36,7
TAK: Cara makan yang baik
PENKES :6 langkah cuci tangan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan kompetensi SP 3
Sabtu 25 juni 1 Sp 3 S : Klien sudah mulai rajin mandi dan mau Iis
2022 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan menggunakan sabun, sudah mau keramas Aisyah
Jam 08.00 harian pasien dengan menggunakan sampo, sudah tidak
2. Menjelaskan cara eliminasi menggaruk-garuk kepala
yang baik O :Verbal seperlunya, inkohern, penampilan
3. Membantu klien mempraktikkan agak bersih rapi, badan sudah tidak berbau,
cara elimiasi yang baik rambut sedikit rapi tetapi masih kotor & banyak
kutu, mulut & gigi bau, kuku panjang & kotor,
masih sering senyum-senyum sendiri
TTV = TD: 100/80 mmHg RR: 20x/mnt
N: 80 x/mnt S: 36,5
TAK: Cara BAK/BAB yang baik
PENKES : Toileting
A : Masalah teratasi
P : Evaluasi SP1, SP2, dan SP3