ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN

GANGGUAN SISTEM RESPIRATORY

“ACUTE Respiratory Distress Syndrome (ARDS)”

Dosen Pembimbing : Dodik Hartono.,S.Kep.,Ns.,M.TR. Kep

Disusun Oleh : Kelompok 5

Fatimah Nurul Q (14201.11.19010)
Nur Aini Khoirunnisa (14201.11.19035)
Zakiyyatul Masruro (14201.11.19050)

Prodi Sarjana Keperawatan

Stikes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
Padjarakan-Probolinggo
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya sehingga makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Gangguan SISTEM RESPIRATORY“ ACUTE Respiratory Distress
Syndrome (ARDS)” ini dapat diselesaikan tepat waktu. Semoga Shalawat serta
salam tercurah limpahkan kepada Nabi kita Muhammad SAW, juga segenap
keluarga, dan para sahabatnya.
Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih kepada:
1. KH. Muhammad Hasan Mutawakkil Alallah, SH, MM. selaku Pembina
Yayasan Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo.
2. Dr. H. Nur Hamim, S.KM., S.Kep.Ns., M.Kes selaku Ketuan STIKes
Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Probolinggo.
3. Bapak Nafolion Nur Rahmat, S.Kep.Ns., M.Kes, selaku Kepala Prodi
Sarjana Keperawatan STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Probolinggo.
4. Bapak Dodik Hartono.,S.Kep.,Ns.,M.TR. Kep selaku Dosen Mata Kuliah
Kritis.
5. Orang tua selaku pemberi dukungan moral dan material.
6. Rekan – rekan STIKes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong STIKes
Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo semester VII.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
sebab itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun
dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini.

Genggong, 02 Desember 2022

 KASUS
Pada hari Rabu, 09 Oktober 2022 Seorang laki-laki, An. A berusia 16
tahun, pekerjaan sebagai pelajar, suku Jawa, beragama Islam, berdomisili di
Gresik, dirujuk ke IRD dr. Soetomo dari Rumah Sakit BDH. Sesak napas dirasa
sejak 3 jam SMRS. Sesak napas setelah pasien tenggelam di kolam air tawar.
Pasien tenggelam kira-kira 15 menit.
Ketika dikeluarkan dari kolam pasien batuk disertai sedikit darah dan
lumpur. Pasien pingsan dan kebiruan. Pasien segera dibawa ke rumah sakit
terdekat, setelah diberi oksigen pasien sadar. Kolam tempat pasien tenggelam
tidak terlalu dalam namun mengandung lapisan lumpur yang tebal. Sebelum
tenggelam pasien loncat dari pinggir kolam, ketika tidak timbul ke permukaan,
pasien segera dicari dan saat ditemukan dan ditolong, posisi kepala pasien ada
dalam lapisan lumpur.
Berdasarkan Pemeriksaan Fisis, keadaan umum lemah, GCS 3E3V3M,
tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nafas 44×/menit, nadi 130×/menit, dan
suhu 39,0° C. Kepala dan leher didapatkan dispnea, tidak ada tanda-tanda anemis,
ikterus, dan sianosis. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening maupun
peningkatan tekanan vena jugularis. Pada regio toraks, inspeksi pergerakan dada
simetris. Pada palpasi didapatkan fremitus raba menurun pada kedua lapang paru.
Perkusi didapatkan keredupan pada kedua lapang paru. Auskultasi didapatkan
suara bronkovesikuler pada kedua lapang paru. Didapatkan ronki basah halus pada
kedua lapang paru. Pada pemeriksaan jantung, suara jantung S1 dan S2 tunggal,
tidak didapatkan bising jantung maupun irama galop. Pada pemeriksaan abdomen,
hepar dan lien tidak teraba, tidak didapatkan massa intra abdomen dan nyeri
tekan, serta bising usus dalam batas normal.
Pemeriksaan anggota gerak tidak didapatkan edema, tidak didapatkan jari
tabuh, serta tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening di ketiak maupun
lipatan paha. Berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium darah didapatkan Hb 16,6
g/dL, SGOT 38/μL, Leukosit 3.300/ μL, SGPT 15/μL, PLT 409.000/μL, Albumin
3,73 g/dL. Granulosit 76,6%, BUN 7,3 mg/dL, Hct 48,1%, SK 0,86%, PTT 12,3
detik, Natrium 133 mmol/L, APTT 27,9 detik, Kalium 3,3 mmol/L, GDA 286
mg/dL, Klorida 98 mmol/L. Pemeriksaan Analisa gas darah (Oksigen Jackson
Rees 10 lpm): pH 7,17, pCO2: 51 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 16,6 mmol/L,
BE - 9,9 dan SO2 92,2%.
Berdasarkan pemeriksaan foto toraks didapatkan perselubungan pada
kedua lapang paru, dan berkonsultasi pada SMF Ilmu Penyakit Jantung,
didapatkan edema paru non cardiogenic yang bisa disebabkan penyakit dasarnya
(drowning), Pasien didiagnosis sementara Sesak napas, maka dokter menyarankan
masuk ke ruang ICU untuk dilakukan perawatan Intensif untuk pasien pada saat di
ICU perawat melakukan pengkajian pada tanggal 13 oktober 2022 jam 11.00
 STIKES Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan Probolinggo

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Pada An. A dengan ARDS
Di ruang ICU RS. dr. Soetomo
I. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa
Alamat : Gresik, jawa timur
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pelajar
Diagnosa Medis : Acute Respiratory Distres Syndrome
No. Register : 457958
Tanggal Pengkajian : 13 oktober 2022 jam 11.00
Sumber Informasi : Keluarga
b. Identitas Pennaggung jawab
Nama : Tn.S
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Gresik, jawa timur
 Hubungan dengan klien : ayah
II. DATA SUBYEKTIF
a. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Sesak Nafas
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga pasien mengatakan Pada hari Rabu, 09 Oktober 2022 Seorang
laki-laki, An. A berusia 16 tahun, pekerjaan sebagai pelajar, suku Jawa, beragama
Islam, berdomisili di Gresik, dirujuk ke IRD dr. Soetomo dari Rumah Sakit
BDH. Sesak napas dirasa sejak 3 jam SMRS. Sesak napas setelah pasien
tenggelam di kolam air tawar. Pasien tenggelam kira-kira 15 menit.
Ketika dikeluarkan dari kolam pasien batuk disertai sedikit darah dan
lumpur. Pasien pingsan dan kebiruan. Pasien segera dibawa ke rumah sakit
terdekat, setelah diberi oksigen pasien sadar. Kolam tempat pasien tenggelam
tidak terlalu dalam namun mengandung lapisan lumpur yang tebal. Sebelum
tenggelam pasien loncat dari pinggir kolam, ketika tidak timbul ke permukaan,
pasien segera dicari dan saat ditemukan dan ditolong, posisi kepala pasien ada
dalam lapisan lumpur.
Berdasarkan Pemeriksaan Fisis, keadaan umum lemah, kesadaran kompos
mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nafas 44×/menit, nadi
130×/menit, dan suhu aksiler 39,0° C. Perkusi didapatkan keredupan pada kedua
lapang paru. Auskultasi didapatkan suara bronkovesikuler pada kedua lapang
paru. Didapatkan ronki basah halus pada kedua lapang paru.
Berdasarkan pemeriksaan foto toraks didapatkan perselubungan pada
kedua lapang paru, dan berkonsultasi pada SMF Ilmu Penyakit Jantung,
didapatkan edema paru non cardiogenic yang bisa disebabkan penyakit dasarnya
(drowning), Pasien didiagnosis sementara Sesak napas, maka dokter menyarankan
masuk ke ruang ICU untuk dilakukan perawatan Intensif untuk pasien pada saat di
ICU perawat melakukan pengkajian pada tanggal 13 oktober 2022 jam 11.00

c. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
seperti sesak nafas.
 d. RIWAYAT ALERGI
Keluarga Mengatakan Klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan
obat.

III.DATA OBYEKTIF (Menggunakan pendekatan B1 – B6)

a. B 1 (Breath)
- RR : 44x/menit
- SpO2 : 95 %, Terpasang o2 Nasal 3 lpm
- Ada penumpukan darah dan lumpur.
- Pasien mengalami batuk
- Tampak penggunaan otot bantu nafas
- Terdengar bunyi nafas tambanhan ronki basah halus
- Terdapat dipsnea
- bronkovesikuler pada 1/3 bawah paru kiri, vesikuler menurun pada
paru kanan
- Pada palpasi didapatkan fremitus raba menurun pada kedua lapang
paru
b. B 2 (Blood)
- TD : 100/60 MmHg
- Nadi : 130 x/menit Reguler
- CRT < 2 detik
- Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening maupun peningkatan
tekanan vena jugularis.
c. B 3 (Brain)
- Kesadaran : 3E3V3M
- Mangalami penurunan kesadaran
- Gelisah
d. B 4 (Bladder)
- Terpasang kateter
- Urine Rata-rata 500cc/hari warna kuning muda
e. B 5 (Bowel)
- Mulut kering
 - Membran mukosa kering
- Terpasang pempers BAB 2 kali sehari warna coklat lunak
- Bising usus 30x/menit
f. B 6 (Bone)
- Suhu: 3,9˚C
- Terpasang Manset untuk monitor
- Tidak ada fraktur, tidak ada deformitas
- Tampak pucat pada kedua kaki, kulit teraba panas berkeringat,
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 13 oktober 2022
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/ Normal
Hb 16,6 g/dL 13 – 17 dL
Leukosit 3.300/ μL 3.300 – 10.500
pCO2: 51 mmHg, 35 – 45 mmHg
pO2 80 mmHg, 89 mmHg
pH 7,17 7,38 – 7,42
HCO3 16,6 mmol/L, 22 – 28mmol/L
SO2 92,2%. 95 – 100 %
b. Hasil foto toraks :
Tanggal pemeriksaan : 13 oktober 2022

Kesan : pada kedua lapang paru, dan berkonsultasi pada SMF Ilmu
Penyakit Jantung, didapatkan edema paru non cardiogenic yang bisa
disebabkan penyakit dasarnya (drowning)
V. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
1. Diet sonde
2. Inf RD5 1500 cc/24 jam
3. Drip Metronidazole 3 × 500 mg iv
4. Drip Levofloxacin 1 × 750 mg iv
5. Chloramphenicol 3 × 1
6. Paracetamol 3x1
7. Pemasangan chest-tube+continues suction -30 cmH2O
 8. ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Benda asing dalam Bersihan jalan napas
- Keluarga pasien mengatakan jalan napas tidak efektif
ketika pasien dikeluarkan dari
kolam pasien batuk disertai
sedikit darah dan lumpur.
DO :
- Kesadaran menurun GSC :
3E3V3M
- Ada penumpukan darah dan
lumpur
- Pasien mengalami batuk
- Tampak penggunaan otot bantu
nafas
- Terpasang ventilator
- Terdengar bunyi nafas tambanhan
ronki basah halus
- Terdapat dipsnea
- Bronkovesikuler pada 1/3 bawah
paru kiri, vesikuler menurun pada
paru kanan
- Pada palpasi didapatkan fremitus
raba menurun pada kedua lapang
paru
- S : 39,0oC
- N : 130 x/menit
- TD : 100/60 MmHg
- RR : 44 x/menit
- SpO2 : 95 %, Terpasang o2 Nasal
3 lpm
DS : Respon trauma Hipertermia
- Keluarga pasien mengatakan
kulit pasien teraba panas
berkeringat
DO :
- Penurunan kesadaran GSC :
3E3V3M
- Tampak pucat pada kedua kaki
- Kulit teraba panas berkeringat
- Mangalami penurunan kesadaran
- Gelisah
- Suhu : 39,0oC
DS : Kelelahan otot Gangguan ventilasi
- Keluarga klien mengatakan pernapasan spontan
bahwa klien mengalami
penurunan kesadaran
DO :
- Dispnea
- Gelisah
- Suhu : 39,0oC
- N : 130 x/menit
- TD : 100/60 MmHg
- RR : 44 x/menit
- SpO2 : 95 %, Terpasang o2
Nasal 3 lpm
pCO2: 51 mmHg,
pO2 80 mmHg,
SO2 92,2%.
-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN
O
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Benda asing dalam jalan napas d.d
Ronkhi basah, dispnea, sesak nafas, keadaan umum lemah, tekanan darah
100/60 mmHg, RR 44×/menit, Nadi 130×/menit, dan Suhu 39,0° C, SpO2 :
95 %, Terpasang o2 Nasal 3 lpm, terpasang ventilator. (D. 0001)
2. Hipertermia b.d Respon trauma d.d Suhu tubuh diatas nilai normal, Suhu:
39,0oC, tampak pucat pada kedua kaki, kulit teraba panas berkeringat (D.
0130)
3. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernapasan d.d dispnea,
Gelisah, Suhu : 39,0oC, Nadi : 130 x/menit, TD : 100/60 MmHg, RR : 44
x/menit, SpO2 : 95 %, Terpasang o2 Nasal 3 lpm (D. 0004)
 DIAGNOSA
NO TANGGAL KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan 13 Oktober Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (1.01011)
napas tidak efektif 2022 selama 8 jam diharapkan Bersihan jalan napas
Observasi
b.d benda asing meningkat, dengan kriteria hasil sebagai 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas).
dalam jalan napas berikut :
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
(D.0149) Bersihan Jalan Napas (L.01001) wheezing, ronkhi kering) Monitor sputum (jumlah,
Indikator Ekspektasi SA ST wama, aroma).
Terapeutik
Batuk efektif Meningkat 1 2
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
Produksi sputum Menurun 2 3 dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal).
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler.
Gelisah Menurun 2 3 5. Berikan minum hangat.
Frekuensi napas Membaik 3 4 6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
7. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
Pola napas Membaik 3 4 8. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal.
9. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep
McGill.
10. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi
11. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
12. Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu.
2. Hipertermia b.d 13 Oktober Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipertermia (I.15506)
Observasi
respon trauma 2022 selama 8 jam diharapkan termoregulasi
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi,
(D.0130) membaik, dengan kriteria hasil sebagai terpapar lingkungan panas,penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
berikut :
3. Monitor kadar elektrolit
Termoregulasi(L.14134) 4. Monitor haluran urine
Indikator Ekspektasi SA ST 5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
Takikardi Menurun 4 5 1. Sediakan lingkungan yang dingin
Takipnea Menurun 3 4 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaantubuh
4. Berikan cairan oral
Suhu tubuh Membaik 3 4
5. Ganti linen seriap hari atau lebih sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)
Ventilasi Membaik 3 4 6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hiportemia
atau kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen,
Tekanan darah Membaik 4 5
aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
9. Anjur kantirah baring
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu

3. Gangguan ventilasi 13 Oktober Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan respirasi (I.01014)
spontan b.d 2022 selama 8 jam diharapkan ventilasi spontan Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
kelelahan otot membaik, dengan kriteria hasil sebagai
2. Monitor pola napas (seperti brdipnea, takipnea,
pernafasan berikut : hiperventilasi,kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, atastik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif
(D.0004) Ventilasi spontan (L.01007)
4. Monitor adanya produksi sputum
Indikator Ekspektas SA ST
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
i 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
Volume tidal Meningka 4 5 8. Monitor saturasi oksigen
t 9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-Ray thoraks
Dyspnea Menurun 4 5 Teraputik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
Penggunaan otot Cukup 3 4 pasien
bantu napas 2. Dokumentasikan hasil pemantauan
menurun
Edukasi
Gelisah Menurun 3 5 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
PCO2 Cukup 3 4
membaik
PO2 Cukup 3 4
membaik
Takikardia Membaik 4 5
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan 13 Oktober 11.00 1. Mengkaji frekuensi dan kepatenan jalan napas. Hasil S: -
: O:
napas tidak efektif 2022
- RR : 36 x/menit - Kesadaran cukup membaik
b.d benda asing - Terdengar bunyi napas tambahan ronkhi - Masih terdengar bunyi napas tambahan
2. Mengevaluasi pergerakan dada. ( ronkhi)
dalam jalan napas
Hasil : tampak penggunaan otot-otot napas - Tidak ada tanda-tanda sianosis
(D.0149) tambahan - RR : 26 x/menit
3. Memposisikan semi fowler - Sesak berkurang
4. Melakukan fisiotherapy dada - Tampak gelisah
5. Memasang O2 nasal 3 lpm Bersihan Jalan Napas (L.01001)
- Indikator Ekspektasi SA ST SC
Batuk efektif Meningkat 3 4 4
Gelisah Menurun 2 3 5
Frekuensi Membaik 2 4 3
napas
Pola napas Membaik 3 4 4

A: Bersihan jalan napas tidak efektif

P: masalah teratasi sebagaian lanjutkan
intervensi
1. Lanjutkan tindakan no. 1, 2,3,4 dan 5
2. Hipertermia b.d 13 Oktober 11.00 1. Mengkaji dan mendokumentasikan tanda-tanda S: -
vital. Hasil : O:
respon trauma 2022
- TD : 110/60 mmHg - TD : 100/70 mmHg
(D.0130) - N : 103 x/menit - N : 100 x/menit
- S : 37⁰C - S : 36,5⁰C
- RR : 36 x/menit - RR : 30 x/menit
2. Memberikan kompres hangat pada daerah leher dan - Kulit masih teraba panas
ketiak Termoregulasi(L.14134)
3. Melanjutkan pemberian obat sesuai dengan Indikator Ekspektasi SA ST SC
kolaborasi :
- Infus RD5 1500 cc/24 jam Takikardi Menurun 4 5 5
- Paracetamol 3x1 Takipnea Menurun 3 4 5

Suhu tubuh Membaik 3 4 3

Ventilasi Membaik 3 4 4
Tekanan Membaik 4 5 4
darah

A: Hipertermia
P: masalah teratasi sebagaian lanjutkan
intervensi

3. Gangguan ventilasi 13 Oktober 11.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan Ventilasi spontan (L.01007)
upaya napas : S:-
spontan b.d 2022
RR : 36x/menit O:
kelelahan otot 2. Memonitor pola napas : - RR : 30x/menit
takipneu - Tampak gelisah
pernapasan 3. Memonitor adanya sumbatan jalan napas : - Terdapat otot bantu napas
Terdapat suara napas tambahan (ronkhi) pCO2: 49 mmHg,
(D.0004)
4. Memonitor saturasi oksigen :
pO2 85 mmHg,
- SPO2 : 98 %
- Terpasang 02 nasal 3 lpm SO2 96,2%.
-
Indikator Ekspektas SA ST SC
i
Dyspnea Menurun 3 5 4
Penggunaan Menurun 2 4 4
otot bantu
napas
Gelisah Membaik 3 4 5
PO2 Membaik 3 4 4
A: Gangguan ventilasi spontan
P: masalah teratasi sebagaian lanjutkan
intervensi