Administration & Health Information of Journal Vol. 3 No.

2 Oktober 2022
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

GAMBARAN KELENGKAPAN PENULISAN DIAGNOSA DALAM

KEAKURATAN KODE DI BANGSAL PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT
TENTARA DR. REKSOWIDIRYO PADANG

Dian Sari1,Yohana Latifa2

1
Prodi D-3 Rekam Medis, STIKES Dharma Landbouw Padang, Sumatera Barat, Indonesia
Email: [email protected]
2
STIKES Dharma Landbouw Padang, Sumatera Barat, Indonesia
Email : [email protected]

ABSTRAK
Pengkodean adalah proses menggunakan huruf dan angka untuk memberikan kode. Penetapan
kode diagnosa harus dikode dengan akurat, keakuratan kode diagnosis didasarkan pada kelengkapan
penulisan diagnosis dan diagnosis penyakit sesuai dalam klasifikasi ICD-10. Penelitian ini bertujuan
untuk diketahui gambaran kelengkapan penulisan diagnosa dalam keakuratan kode diagnosa
berdasarkan icd-10 pada rekam medis di Rumah Sakit Tentara Dr. Reksowidiryo Padang Tahun 2021.
Survei awal dilakukan pada bulan Februari dengan penelitian dilapangan pada tanggal 18 s/d 22 Juni
2021, jenis penelitian ini adalah deskriptif, penelitian dilakukan dengan observasi langsung, jumlas
populasi pada bulan Februari 2021 sebanyak 136 dengan sampel 58 berkas rekam medis, analisis data
dilakukan dengan uji univariat. Hasil penelitian didapatkan kelengkapan penulisan diagnosa yang
lengkap sebanyak 40 (68,97%), kelengkapan penulisan diagnosa yang tidak lengkap sebanyak 18
(31,03%), keakuratan kode diagnosa yang akurat sebanyak 19 (32,75%), keakuratan kode diagnosa
yang tidak akurat sebanyak 39 (67,25%). Simpulan dari penelitian ini adalah kelengkapan penulisan
diagnosa dan keakutaran kode diagnosa masih kurang baik, maka peneliti menyarankan agar dokter
dapat menuliskan diagnosa segera dan lengkap setelah memberikan pelayanan kepada pasien, dan tidak
lagi menunda pengisian lembaran rekam medis, petugas koder lebih teliti dalam melakukan
pengkodean. Kepala bagian manajemen rumah sakit dapat mempertegas aturan dengan membuatkan
Standar Operasional Prosedur (SOP) penulisan diagnosa dan pengkodean.
Kata kunci : Keakuratan kode diagnosa, kelengkapan penulisan diagnose
ABSTRAK
Coding is the process of using letters and numbers to provide a code. Determination of the diagnostic
code must be coded accurately, the accuracy of the diagnosis code is based on the completeness of writing the
diagnosis and the diagnosis of the disease according to the ICD-10 classification. This study aims to find out
the description of the completeness of writing diagnoses in the accuracy of the diagnostic code based on icd-10
in medical records at the Dr. Army Hospital. Reksowidiryo Padang in 2021. The initial survey was carried out
in February with field research on 18 to 22 June 2021, this type of research was descriptive, the research was
carried out by direct observation, the total population in February 2021 was 136 with a sample of 58 medical
record files , data analysis was carried out by univariate test. The results of the study showed that 40
(68.97%), completeness of writing incomplete diagnoses were 18 (31.03%), accuracy of accurate diagnostic
codes was 19 (32.75%), accuracy of diagnostic codes that inaccurate as many as 39 (67.25%). The conclusion
of this study is that the completeness of the diagnosis writing and the accuracy of the diagnostic code are still
not good, so the researcher suggests that doctors can write down diagnoses immediately and completely after
providing services to patients, and no longer delay filling out medical record sheets, coder officers are more
thorough in coding. The head of the hospital management department can reinforce the rules by making a
Standard Operating Procedure (SOP) for writing diagnoses and coding.
Key words : Accuracy of diagnostic code, completeness of diagnostic writing

Lembaga Penelitian dan Pengabdian

STIKES Dharma Landbouw Padang
e-ISSN: 2715-5250
386
Administration & Health Information of Journal Vol. 3 No.2 Oktober 2022
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

PENDAHULUAN
Rekam medis adalah berkas yang memuat catatan dan dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diterima oleh pasien. Rekam medis berisi
fakta mengenai keadaan pasien, riwayat kesehatan, dan pengobatan yang lampau dan saat ini. Catatan
ini ditulis oleh tenaga kesehatan yang memberian pelayanan kepada pasien. (PERMENKES 269,
2008).
Kegiatan pengolahan rekam medis merupakan kegiatan yang dimulai dari proses assembling,
coding, indeksing, filling dan reporting. Salah satu indikator terpenting untuk mendukung rekam medis
adalah sistem pengkodean. Proses koding dilakukan setelah berkas rekam medis pasien salesai di
assembling, dimana berkas rekam medis akan diperiksa kelengkapan pencatatan pada setiap lembaran
rekam medis. Terutama kelengkapan pada catatan dokter bagian diagnosa penyakit dan tindakan yang
diterima pasien pada formulir ringkasan masuk dan keluar.
Pengkodean adalah proses menggunakan huruf dan angka untuk memberikan kode, kegiatan
pengkodean meliputi pengkodean diagnosa dan pengkodean tindakan (Hatta, 2012). Perekam medis
semestinya bisa menentukan kode penyakit dan tindakan secara tepat dan akurat sesuai dengan
ketentuan yang diberlakukan di Indonesia yaitu ICD-10 (Permenkes, 2007). Proses pemberian kode
dilakukan menurut diagnosis yang ditegakkan oleh dokter. Apabila terjadi kesalahan atau pencatatan
diagnosis yang tidak konsisten tenaga kode perlu melakukan mengklarifikasi kepada dokter
penangnggungjawab pelayanan (DPJP) (Kemenkes RI, 2016)
Keakuratan kode diagnosis didasarkan pada kelengkapan diagnosis dan diagnosis penyakit
sesuai dalam klasifikasi ICD-10. Jika kode sesuai dengan kondisi pasien dan semua pelayanan yang
telah dilakukan, dan diselesaikan menurut atursn klasifikasi yang dipakai, kode dikatakan akurat dan
tepat. Dalam rekam medis, semua komponen yang berhubungan dengan pasien akan dicatat dalam
lembaran rekam medis tersebut. Termasuk juga penulisan diagnosa dan pemberian kode yang
dilakukan oleh dokter berdasarkan ketentuan ICD-10 dan ICD-9. Faktor mempengaruhi keakuratan
kode diagnosis adalah tidak lengkapnya penulisan diagnosis penyakit pasien oleh DPJP.
Kelengkapan diagnosa penyakit yang dicatat dalam rekam medis akan sangat berdampak pada
keakuratan kode diagnosis. Diagnosis yang tidak ditulis lengkap dapat menimbulkan pertanyaan bagi
tenaga koder dalam menentukan kode penyakit, Setiap dokter atau dokter gigi harus menyelenggarakan
rekam medis. Rekam medis harus segera diisi setelah pasien mendapat pelayanan kesehatan. Dengan
kata lain, dokter bertanggung jawab penuh atas penulisan diagnosis penyakit dan harus menuliskan
diagnosis secara jelas dan lengkap maksimal 2x24 jam setelah memberikan pelayanan kepada pasien
(Depkes, 2004). Ketidak akuratan kode akan berpengaruh terhadap jumlah klaim yang akan dibayar,
karena besar kecilnya biaya klaim didasari kode diagnosa yang diinput ke aplikasi INA-CBGs jadi
ketidak akuratan kode akan beedampak pada untung rugi pelayanan kesehatan. (Wariyanti et al., 2020)
Dari survey awal yang dilakukan pada tanggal 04 Februari 2021 di Rumah Sakit Tentara Dr.
Reksodiwiriyo Padang, didapatkan bahwa jumlah tenaga rekam medis dibagian casemix terdapat
sebanyak 14 orang, dimana untuk petugas bagian koding sendiri terdapat 4 orang yang terdiri dari 2
tenaga koder rawat jalan dan 2 tenaga koder rawat inap. System pengkodean di rumah sakit tantara
menggunakan ICD-10 dan system E- klaim INA-CBGs. Di Rumah Sakit Tantara Dr Reksowidiryo
terdapat banyaknya permasalahan dari segi kelengkapan pengisian berkas rekam medis. Hal ini
dikarenakan terjadinya penundaan dalam pengisian berkas rekam medis dan tidak menulisakan
diagnosa penyakit pasien dengan lengkap sesuai hasil pemeriksaan. Penulisan diagnosa awal dan akhir
seringkali tidak diisi lengkap dan diagnosa tambahan yang berpengaruh terhadap keakuratan
pengkodean sering kali tidak diisi, sehingga karena hal tersebut diatas membuat petugas rekam medis
kesulitan dalam melakukan penepatan kode diagnosa.

387
Administration & Health Information of Journal Vol. 3 No.2 Oktober 2022
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

Observasi yang peneliti lakukan terhadap 10 berkas rekam medis pada bangsal penyakit
dalam, didapatkan hasil sebanyak 6 (60%) berkas rekam medis dengan kategori penulisan diagnosa
yang tidak lengkap dan sebanyak 4 (40%) berkas rekam medis dengan kategori penulisan diagnosa
yang lengkap. Sedangkan untuk kategori keakuratan kode diagnosa didapatkan sebanyak 6 (60%) kode
rekam medis yang tidak akurat dan tidak sesuai dengan ICD-10 dan 4 (40%) kode yang akurat. Hal ini
menunjukkan tingkat keakuratan kode penyakit di Rumah Sakit Tentara Dr. Reksowidiryo Padang
masih rendah. Dari uraian diatas, peneliti tertarik melakukan penelitian tentang “Gambaran
Kelengkapan Penulisan Diagnosa Dalam Keakuratan Kode Di Bangsal Penyakit Dalam Rumah
Sakit Tentara Dr. Reksowidiryo Padang”

METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian Deskriptif yang tujuan utamanya menggambarkan atau
mendeskripsikan mengenai kelengkapan penulisan diagnosa dalam keakuratan kode di bangsal
penyakit dalam Rumah Sakit Tantara Dr Reksowidiryo Padang Tahun 2021. Populasi penelitian ini
adalah 136 berkas rekam medis bangsal penyakit dalam Rumah Sakit Dr. Reksowidiryo Padang dengan
sampel sebesar 58 sampel. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Tentara Dr. Reksowidiryo Padang.
Survei awal dilakukan pada bulan Februari dengan waktu penelitian dilapangan pada tanggal 18 s/d 22
Juni 2021. Analisis data menggunakan analisis univariat.

HASIL DAN PEMBAHASAN

1. Kelengkapan Penulisan Diagnosa
Menurut hasil penelitian terhadap 58 rekam medis bangsal penyakit dalam guna mengetahui
kelengkapan penulisan diagnosa penyakit didaptkan hasil berikut :

Tabel 1
Distribusi Frekuensi Kelengkapan Penulisan Diagnosa Penyakit Pada Rekam Medis Bangsal Penyakit
Dalam Rumah Sakit Dr.
Reksodiwiryo Padang Tahun 2021.

Kelengkapan
Frekuensi Persentase
Penulisan
(ƒ) (%)
Diagnosa
Tidak
18 31,03
Lengkap
Lengkap 40 68,97
Total 58 100

Berdasarkan penelitian terhadap 58 rekam medis bangsal penyakit dalam rumah sakit Dr.
Reksowidiryo Padang. Didapatkan hasil bahwa 18 (31,03%) penulisan diagnosa tidak lengkap,
sedangkan 40 (68,97%) penulisan diagnosa lengkap. Hasil yang didapatkan menunjukkan bahwa dalam
kelengkapan penulisan diagnosa masih terdapat angka ketidaklengkapan yang cukup tinggi. Sejalan
dengan penelitian yang dilakukan oleh (Pepo & Yulia, 2015), menyatakan bahwa angka
ketidaklengkapan penulisan diagnosa j belum baik. karena ditemukan ketidaklengkapan penulisan yang
cukup tinggi. Sehingga diperlukannnya perbaikan dari segi kelengkapan penulisan diagnosa. Angka
ketidaklengkapan yang cukup tinggi dapat mempengaruhi ketepatan dan keakuratan pengkodean.

388
Administration & Health Information of Journal Vol. 3 No.2 Oktober 2022
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

2. Keakuratan Kode

Berdasarkan hasil penelitian terhadap 58 rekam medis bangsal penyakit dalam guna mengetahui
keakuratan kode diagnosa penyakit di dapatkan hasil berikut :

Tabel 2
Distribusi Frekuensi Keakuratan Kode Pada Rekam Medis Bangsal Penyakit Dalam Rumah Sakit Dr.
Reksodiwiryo Padang Tahun 2021.
Keakuratan Kode Frekuensi Persentase
Diagnosa (ƒ) (%)
39 67,25
Tidak Akurat
19 32,75
Akurat
Total 58 100

Hasil penelitian didapatkan menunjukan bahwa 39 (67,25%) kode diagnosa tidak akurat,
sedangkan 19 (32,75%) kode diagnosa akurat. Hasil yang didapatkan menunjukkan angka keakuratan
kode diagnosa yang cukup tinggi, namun masih belum sesuai dengan aturan dalam PERMENKES No
129 tahun 2008 yang menyebutkan, kode dianggap akurat apabila mencapai nilai akurat 100%.
Ketidakakuratan pengkodean terjadi disebabkan kode yang ditetapkan tidak sesuai ICD-10, hasil
penelitian menunjukkan angka ketidakakuratan kode yang cukup tinggi. Ketidak akuratan ini
berpengaruh bersar terhadap data pengklaiman dana pembayaran rumah sakit dan data pelaporan
statistik. Sehingga perlunya perbaikan dalam melakukan pengkodean dan menganalisa diagnosa,
sehingga diperlukannya perbaikan dan peningkatan skill petugas dalam menentukan kode
(Oktamianiza, 2016).

PENUTUP
1. Kesimpulan
Simpulan dari penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Tentara Dr. Reksowidiryo Padang
Tahun 2021 sebagai berikut :
1. Kelengkapan penulisan diagnosa lebih dari setengah (68,97%) berkas bangsal penyakit dalam
ditulis dengan lengkap.
2. Keakuratan kode diagnosa lebih dari setengah (67,25%) berkas bangsal penyakit dalam dikode
dengan tidak akurat.

2. Saran
1. Bagi Petugas Rekam Medis
Sebaiknya petugas coder harus teliti saat menetapkan kode diagnosis penyakit agar lebih
terperinci sesuai kaidah Icd-10 dan mengikuti pelatihan mengenai kompetensi coding, serta mengikuti
pelatihan - pelatihan pengodean dan rekam medis. Manajemen rumah sakit dapat memperketat aturan
seperti membuatkan SOP untuk pengkodean dan pengisian rekam medis.
2. Bagi Akademik
Sebagai bahan referensi, pengembangan kurikulum, dan sebagai informasi bagi penelitian yang
berguna bagi mahasiswa selanjutnya mengenai metode penelitian kelengkapan penulisan diagnosa dan
keakuratan kode.

389
Administration & Health Information of Journal Vol. 3 No.2 Oktober 2022
http://ojs.stikeslandbouw.ac.id/index.php/ahi

3. Bagi Peneliti
Sebagai bahan refernsi guna memperluas pengethauan, pengalaman, dan keterampilan dalam
mempraktekan ilmu yang didapatkan dibangku kuliah.

UCAPAN TERIMAKASIH
Saya selaku peneliti menyampaikan terimakasih kepada Ibu Ns. Dian Sari, S.Kep., M.Kep selaku
dosen pembimbing yang sudah banyak membantu dan memberi masukkan dalam proses pembuatan
Karya Tulis Ilmiah ini.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes. (2004). UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Aturan Praktik Kedokteran,
157–180.
Hatta, G. R. (2008). Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan.
Kementrian Kesehatan RI. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun
2016 Tentang Pedoman Indonesia Case Base Group ( INA-CBG). 1 of 275.
Oktamianiza. (2016). Ketepatan Pengodean Diagnosis Utama Penyakit pada Rekam Medis Pasien
Rawat Inap JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) di RSI Siti Rahmah Padang Tahun 2016.
Penelitian Dan Kajian Menara Ilmu, 10(72), 159–167.
Pepo, A. A. H., & Yulia, N. (2015). Kelengkapan Penulisan Diagnosa Pada Resume Medis Terhadap
Ketepatan Pengkodean Klinis Kasus Kebidanan. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan
Indonesia, 3(2). https://doi.org/10.33560/.v3i2.88
PERMENKES 269. (2008). permenkes ri 269/MENKES/PER/III/2008. In Permenkes Ri No
269/Menkes/Per/Iii/2008 (Vol. 2008, p. 7).
Wariyanti, A. S., Karanganyar, M. H., & Nasional, J. K. (2020). Ketepatan Kode Diagnosis Di Era
Jaminan Kesehatan. 16(2), 98–104. https://doi.org/10.31983/link.v16i2.6369

390