Karya Tulis Ilmiah

KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS
DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8
RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
DYAH AYU WULANSARI
P27220019067
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIPLOMA III
2022
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan
Program Pendidikan Diploma III Keperawatan
DYAH AYU WULANSARI
P27220019067
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI DIPLOMA III
2022
i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dyah Ayu Wulansari
NIM : P27220019067
Program Studi : DIII Keperawatan
Institusi : Poltekkes Kemenkes Surakarta
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Karya Tulis Ilmiah yang saya tulis ini
adalah benar-benar merupakan hasil karya sendiri dan bukan merupakan
pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya aku sebagai hasil
tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan Karya Tulis Ilmiah ini
hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Surakarta, 21 Juni 2022
Pembuat pernyataan
Dyah Ayu Wulansari

NIM : P27220019067
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
iii
LEMBAR PENGESAHAN
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa
karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes
Melitus Dengan Ulkus Kaki Diabetik DI Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.
Moewardi Surakarta”.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat
bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada yang terhormat :
1. Widodo, MN selaku Ketua Jurusan Keperawatan telah memberikan
kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Surakarta.
2. Sunarsih Rahayu, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Ketua Program Studi D III
Keperawatan telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di
Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta.
3. Satino, S.KM.,Msc selaku pembimbing yang telah membimbing dengan
cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam
bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
4. Suyanto, S.Kp.,M.Kes selaku pembimbing yang telah membimbing
dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan
v
nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi
kasus ini.
5. Rendi Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku penguji yang telah
memberi motivasi, menginspirasi, banyak mengarahkan dan memberi
dorongan.
6. Semua dosen Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta yang
telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu
yang bermanfaat.
7. Pasien dan keluarganya, yang telah bersedia menjadi responden dalam
studi kasus.
8. Kedua orang tua saya yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan
semangat untuk menyelesaikan pendidikan.
9. Teman-teman yang banyak membantu dan memberikan semangat untuk
menyelesaikan studi kasus.
Semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan, amin.
Surakarta, 21 Juni 2022
Penulis
vi
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes melitus Dengan Ulkus Kaki
Diabetik Di Ruang Perawatan RSUD DR Moewardi Surakarta
Dyah Ayu Wulansari1, Satino, S.KM.,Msc2, Suyanto, S.Kp.,M. Kes3, Rendi

Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep4
Program Studi D-III Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Surakarta
ABSTRAK
Latar Belakang: Penyakit diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang

disebabkan oleh gangguan pada penyerapan gula darah didalam tubuh, kerena
adanya peningkatan kadar gula darah akibat kekurangan insulin. Ulkus kaki
diabetik biasanya ditemui pada pasien yang mengalami gangguan pembuluh darah
tepi, gangguan neuropati perifer atau kombinasi pada keduanya.Tujuan:
Mendeskripsikan Asuhan Keperawatan pada pasien diabetes melitus dengan ulkus
kaki diabetik di ruang perawatan RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Metode:
Metode penelitian dengan desain studi kasus deskriptif yaitu mendeskripsikan
atau memaparkan mengenai asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus
dengan ulkus kaki diabetik dengan menggunakan pendekatan asuhan
keperawatan. Hasil: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
pada pasien pertama dan kedua mengalami penurunan kadar glukosa dalam darah.
pasien pertama 242 mg/dl, pasien kedua 210 mg/dl. Diagnosa kedua gangguan
integritas kulit pasien masih terdapat jaringan nekrosis. Diagnosa ketiga nyeri akut
mengalami penurunan skala nyeri. Kesimpulan: Monitor kadar glukosa
digunakan untuk mengendalikan kadar glukosa dalam darah. Perawatan luka
dapat mencegah infeksi dan mempercepat proses perawatan luka. Relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri. Saran: Studi kasus ini diharapkan dapat
memberikan informasi mengenai penyakit diabetes melitus dengan ulkus kaki
diabetik dan dapat digunakan dalam asuhan keperawatan yang komprehensif dan
profesional.
Kata Kunci: Asuhan Keperawatan, Diabetes Melitus, Ulkus Kaki Diabetik
vii
Nursing Care for Diabetes Mellitus Patients with Diabetic Foot Ulcers in the
Treatment Room of RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Dyah Ayu Wulansari1, Satino, S.KM.,Msc2, Suyanto, S.Kp.,M. Kes3, Rendi
Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep4
Nursing D-III Study Program, Poltekkes Kemenkes Surakarta
ABSTRACT
Background: Diabetes mellitus (DM) is a disease caused by disturbances in the
absorption of blood sugar in the body, due to an increase in blood sugar levels due
to insulin deficiency. Diabetic foot ulcers are usually found in patients who have
peripheral vascular disorders, peripheral neuropathy disorders or a combination of
both.Objective: To describe nursing care in patients with diabetes mellitus with
diabetic foot ulcers in the treatment room of RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Methods: The research method is a descriptive study design that describes or
describes the care for patients with diabetes mellitus with diabetic foot ulcers
using a nursing care approach. Results: After nursing actions for 3x24 hours the
first and second patients experienced a decrease in blood glucose levels. first
patient 242 mg/dl, second patient 210 mg/dl. The second diagnosis of impaired
skin integrity of the patient is still tissue necrosis. The third diagnosis of acute
pain experienced a decrease in the pain scale. Conclusion: Monitor glucose levels
are used to control glucose levels in the blood. Wound care can prevent infection
and speed up the wound care process. Deep breathing relaxation to reduce pain.
Suggestion: This case study is expected to provide information about diabetes
mellitus with diabetic foot ulcers and can be used in comprehensive and
professional nursing care.
Keywords: Nursing Care, Diabetes Mellitus, Diabetic Foot Ulcers
viii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................ i
PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .............................................................. ii
LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii
LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iv
KATA PENGANTAR .............................................................................................v
ABSTRAK ............................................................................................................ vii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR BAGAN ................................................................................................ xi
DAFTAR TABEL ................................................................................................. xii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiii
BAB I.PENDAHULUAN ........................................................................................1
A. Latar Belakang ..............................................................................................1
B. Rumusan Masalah .........................................................................................4
C. Tujuan Studi Kasus .......................................................................................4
D. Manfaat Studi Kasus .....................................................................................5
BAB II.TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................7
A. Konsep Dasar Diabetes Melitus ....................................................................7
1. Pengertian Diabetes Melitus ......................................................................7
3. Patofisiologi Diabetes Melitus .................................................................9
4. Pathway Diabetes Melitus .......................................................................11
5. Manifestasi klinik DM.............................................................................12
6. Pemeriksaan Penunjang DM ...................................................................14
7. Pentalaksaan Diabetes Melitus ................................................................15
8. Komplikasi Diabetes Melitus ..................................................................16
B. Konsep Dasar Ulkus Kaki Diabetik ............................................................19
1. Pengertian Ulkus Diabetik.......................................................................19
2. Klasifikasi Ulkus Diabetik ......................................................................20
3. Etiologi Ulkus Diabetik ...........................................................................22
4. Faktor Resiko Ulkus Kaki Diabetik ........................................................23
5. Patofisiologis Ulkus Kaki Diabetik .........................................................25
6. Bakteri Ulkus Diabetik ............................................................................26
7. Pengobatan Ulkus Kaki Diabetik ............................................................27
8. Komplikasi Ulkus Diabetikum ................................................................28
C. Konsep Asuhan Keperawatan Diabetes Militus ..........................................28
1. Pengkajian ...............................................................................................29
2. Pemeriksaan Fisik....................................................................................30
3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon ..............................................................32
4. Pemeriksaan Penunjang ...........................................................................34
5. Diagnosa Keperawatan ............................................................................35
6. Intervensi Keperawatan ...........................................................................36
7. Implementasi Keperawatan .....................................................................40
8. Evaluasi Keperawatan .............................................................................41
BAB III.METODE STUDI KASUS ......................................................................44
A. Rencana Studi Kasus ...................................................................................44
ix
C. Fokus Studi Kasus .......................................................................................45
D. Definisi Operasional....................................................................................45
E. Tempat dan Waktu ......................................................................................45
F. Pengumpulan Data ......................................................................................45
G. Pemeriksaan Fisik .......................................................................................46
H. Studi Dokumentasi ......................................................................................47
K. Etika Studi Kasus ........................................................................................48
BAB IV.HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN ....................................49
.A. Hasil Studi Kasus ........................................................................................49
B. Pembahasan .................................................................................................81
C. Keterbatasan ..............................................................................................103
BAB V.KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................105
A. KESIMPULAN .........................................................................................105
B. SARAN .....................................................................................................108
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................109
LAMPIRAN
x
DAFTAR BAGAN
Bagan
1.1 Pathways Diabetes Melitus ............................................................................. 11
xi
DAFTAR TABEL
Tabel
1.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Warna Luka ........................... 20
1.2 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik Berdasarkan Sistem Wagner ....................... 21
1.3 Kadar Glukosa Darah ..................................................................................... 35
1.4 Hasil Laboratorium tanggal 6 April 2022 pukul 09.57 WIB .......................... 55
1.5 Hasil Laboratorium tanggal 25 April 2022 pukul 10.22 WIB ........................ 61
xii
DAFTAR GAMBAR
Gambar
1.1 Klasifikasi Ulkus Kaki Diabetik ..................................................................... 22
xiii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang disebabkan oleh
gangguan-gangguan pada penyerapan gula darah didalam tubuh, kerena
adanya peningkatan kadar gula darah (glukosa) darah akibat kekurangan
insulin. DM merupakan salah satu penyakit degeneratif dengan sifat kronis
yang jumlahnya terus meningkat dari tahun ke tahun ( Sutanto T, 2017).
Menurut International Deabetes Federation (IDF) tahun 2019
menyatakan bahwa kasus diabetes melitus sebanyak 425 juta atau sekitar
8,8% orang dewasa yang berumur 20-80 tahun dan memperkirakan pada
tahun 2024 jumlah diabetes militus akan meningkat menjadi 692 juta diantara
usia penderita 40-59 tahun. Di Indonesia, penderita diabetes militus juga
mengalami peningkatan yang signifikan yaitu 8,4 juta jiwa pada tahun 2000
dan diperkirakan akan menjadi 21,3 juta jiwa pada tahun 2030 dan Indonesia
menempati peringkat ke empat di dunia untuk prevalensi penderita diabetes
tertinggi di dunia setelah India, China, Amerika Serikat dengan jumlah
estimasi orang dengan diabetes sebesar 10 juta. Kasus DM di Kota Surakarta
tergolong tinggi dan menduduki peringkat ke-2 diantara 6 kota di Jawa
Tengah (Dinkes Prov. Jateng, 2020). Peningkatan kasus DM di Kota
Surakarta terjadi pada tiga tahun terakhir dari 1,3% di tahun 2017 menjadi
3,8% pada tahun 2019 (Dinkes Surakarta, 2020).
1
2
Komplikasi akibat diabetes melitus dapat dicegah atau ditunda dengan
menjaga kadar gula darah berada dalam kategori normal sehingga
metabolisme dapat dikendalikan dengan baik. Kadar gula darah dapat dijaga
dengan melakukan gaya hidup yang sehat (Juwita & Febrina, 2018).
Komplikasi yang disebabkan oleh diabetes melitus selain mikrovaskuler dan
makrovaskuler adalah terjadinya neuropati. Sekitar 60%-70% diabetes
melitus mengalami komplikasi neuropati tingkat ringan sampai berat, yang
berakibat pada hilangnya sensori dan kerusakan ekstremitas bawah. Angka
kematian akibat ulkus kaki yang berkisar 17-23%, sedangkan angka amputasi
berkisar 15-30%. Sementara angka kematian 1 tahun post amputasi berkisar
14,8%. Jumlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi 37% (Husniawati,
2015).
Ulkus kaki diabetik biasanya ditemui pada pasien yang mengalami
gangguan pembuluh darah tepi, gangguan neuropati perifer atau kombinasi
pada keduanya, ulkus diabetik adalah kondisi yang kerap dialami oleh
penderita diabetes melitus (Unal K, 2018). Ulkus kaki diabetik merupakan
salah satu komplikasi diabetes melitus berbahaya jika tidak segera tertangani,
kondisi seperti ini muncul adanya luka dengan cairan yang keluar berbau
tidak sedap ( Hinchilife R, et al, 2016). Gejala ulkus kaki diabetik biasanya
berupa bengkak, rasa hangat pada luka, munculnya cairan berbau tidak sedap
yang merembes ke luka, serta nyeri dan kaku waktu luka disentuh (Budiman,
2020). Ulkus kaki diabetik yang tidak terkontrol dapat menyebabkan
komplikasi, diantaranya infeksi, gangrene, dan osteomyelitis (Lipsky, et al.,

3
2012). Kondisi luka ulkus kaki diabetik kalau tidak segera mendapatkan
perawatan, maka akan mudah terjadi infeksi yang segera meluas dan kondisi
tersebut merupakan penyebab paling sering dilakukannya amputasi (Arianti,
2012).
Penelitian menunjukkan jika 85% pasien diabetes militus berawal dari
luka sederhana yang tidak dirawat dengan baik, luka tersebut kemudian
menjadi melebar dan parah sehingga menimbulkan komplikasi. Jika sudah
begini, amputasi memang bisa jadi alternatif terakhir. Jika seorang pasien
diabetes sejak awal mampu merawat lukanya, maka tidak perlu adanya
tindakan amputasi ( Firdaus, 2017). Pola perawatan diabetes militus adalah
suatu kegiatan untuk memelihara atau menjaga agar penderita diabetes dapat
mengendalikan kadar gula darah dalam batas normal dan mencegah atau
memperlambat terjadinya komplikasi meliputi diet, olahraga/latihan, terapi,
pemantauan kadar gula darah, dan edukasi. Perawat merupakan tenaga
kesehatan yang paling aktif berperan dalam pencegahan dan deteksi awal
diabetes dan komplikasinya (Ananta, 2018). Hal utama dalam perawatan luka
ulkus kaki diabetik adalah pembersihan luka, pengangkatan jaringan nekrotik
dari luka dan pemeriksaan luka (Erdogan et al., 2018). Seorang perawat dapat
melakukan pemeriksaan kaki dimana perawat meminta pasien melepas sepatu
dan kaos kaki mereka, dan kemudian memeriksa kaki mereka untuk
mengetahui tingginya resiko. Kemudian dapat melakukan tindakan tindakan
menutup luka, perawat harus mengetahui jenis ulkus dan bagaimana cara
menutup luka yang baik. Meskipun terlihat mudah, ini merupakan komponen
4
penting dalam manajemen diabetes melitus, menutup luka merupakan cara
penting untuk mencegah infeksi dan kelembapan. Membuang luka dan
memperkecil kemudian infeksi bakteri juga dapat membantu proses
kecepatan penyembuhan (Azzida D, 2016).
Menurut data rekam medis di RSUD Dr. Moewardi Surakarta didapatkan
data bahwa selama bulan September hingga Desember terdapat sejumlah
populasi sebanyak 532 pasien diabetes melitus dan diantaranya kurang lebih
18 orang menderita ulkus kaki diabetik (Siti F, 2018).
Sehingga berdasarkan uraian diatas tergambar bahwa diabetes militus
dengan ulkus kaki diabetik merupakan masalah serius baik di Indonesia
maupun di dunia. Hal tersebut menjadikan penulis tertarik untuk mengambil
kasus “ Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus Dengan Ulkus
Kaki Diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka penulis
merumuskan masalah pada kasus ini adalah “Bagaimana Asuhan
Keperawatan pada Pasien Diabetes Melitus dengan Ulkus Kaki Diabetik di
Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta ”.
C. Tujuan Studi Kasus
Adapun tujuan studi kasus ini adalah :
1. Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah untuk
memberikan gambaran dan penerapan Asuhan Keperawatan pada Pasien

5
Diabetes Melitus dengan Ulkus Kaki Diabetik di Ruang Flamboyan 8
RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
2. Tujuan Khusus
a. Mendeskripsikan penkajian pada pasien diabetes melitus dengan
ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
b. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan pada pasien diabetes melitus
ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
c. Mendeskripsikan rencana tindakan keperawatan pada pasien diabetes
melitus ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.
Moewardi Surakarta.
d. Mendeskripsikan tindakan keperawatan pada pasien diabetes melitus
ulkus kaki diabetik di Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
e. Mendeskripsikan evaluasi tindakan asuhan keperawatan pada pasien
diabetes melitus ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD
Dr. Moewardi Surakarta.
D. Manfaat Studi Kasus
1. Manfaat Bagi Pelayanan Keperawatan dan Masyarakat
Meningkatkan pengetahuan masyarakat serta menambah wawasan
pengetahuan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien diabetes
melitus dengan ulkus kaki diabetik dan cara penganannya.

6
2. Manfaat Bagi Institusi Pendidikan
Memberikan referensi ilmu dalam perpustakaan institusi pendidikan
tentang pemberian asuhan keperawatan pada pasien diabetes melitus
dengan ulkus kaki diabetik di Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
3. Manfaat Bagi Penulis
Menambah pengetahuan dan pengalaman belajar terhadap asuhan
keperawatan pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Dasar Diabetes Melitus
1. Pengertian Diabetes Melitus
Diabetes melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan adanya peningkatan kadar gula dalam
darah. Diabetes terjadi karena adanya masalah dalam produksi
hormon insulin oleh pancreas, baik hormon itu tidak diproduksi dalam
jumlah yang benar. Maupun tubuh tidak bisa menggunakan hormon
insulin yang benar (Manurung, 2018).
Diabetes melitus merupakan penyakit kronik, progresif yang
dikarakteristikan dengan ketidakmampuan tubuh untuk melakukan
metabolism karbohidrat, lemak, dan protein awal terjadinya
hyperglikemia (kadar gula yang tinggi dalam darah). kondisi kronik
hiperglikemi pada pasien diabetes militus berhubungan dengan
kerusakan jangka panjang, disfusi dan kegagalan organ terutama mata,
ginjal, saraf, dan pembuluh darah (Damayanti S,2017).
2. Etiologi Diabetes Melitus
Menurut Damayanti S (2017), faktor-faktor resiko terjadinya DM

antara lain:
7
8
a. Faktor Keturunan (Genetik)
Riwayat keluarga dengan DM akan mempunyai peluang
menderita DM sebesar 15% dan resiko mengalami intoleransi
glukosa yaitu ketidakmampuan dalam metabolisme karbohidrat
secara normal sebesar 30%. Faktor genetic dapat langsung
mempegaruhi sel beta dan mengubah kemampuannya untuk
mengenali dan menyebarkan rangsang sekretoris insulin.
Diabetes melitus merupakan penyakit yang memiliki faktor
genetic, artiya diabetes melitus ada hubunganya degan faktor
keturunan. Seseoerang yang kedua orang tuanya menderita
diabetes melitus beresiko terserang diabetes melitus.
b. Obesitas
Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelaian akibat
penimbunan jaringan lemak tubuh yang berlebihan. Pada orang
yang obesitas ditemukan kadar asam lemak bebas yang tinggi
dalam darah, meningkatnya asam lemak bebas ini disebabkan oleh
meningkatnya pemecahan trigliserida (proses lipolysis) di jarigan
lemak. Asam lemak bebas yang tinggi berperan terhadap
terjadinya resistensi insulin baik pada otot, hati, maupun pada
pancreas.
c. Usia
Usia merupakan faktor yang tidak dapat dimodifikasi atau
direkayasa. Orang dengan usia 40 tahun mulai memiliki resiko

9
terkena diabetes melitus. Selanjutnya, dengan semakin
bertambahnya usia maka semakin besar pula resiko terkena
diabetes melitus tipe 2.
d. Tekanan Darah
Seseorang yang beresiko menderita DM adalah yang
mempunyai tekanan darah tinggi (Hypertensi) yaitu tekanan darah
≥140/90 mmHg pada umumnya pada diabetes mellitus menjadi
hipertensi.
e. Gaya hidup yang salah
Gaya hidup dapat menentukan besar kecilnya resiko
seseorang untuk terkena diabetes melitus. Hal ini berkaitan dengan
pola makan dan aktivitas yang dilakukan seseorang sebagai gaya
hidupnya. Orang-orang masa kini cenderung memiliki kesadaran
yang rendah terhadap pola makan yang sehat.
3. Patofisiologi Diabetes Melitus
Patofisiologi diabetes melitus menurut Burnner and Suddarth (2013)
adalah sebagai berikut :
a. Diabetes melitus tipe I
Pada diabetes melitus tipe 1 terdapat ketidakmampuan
pankreas menghasilkan insulin karena hancurnya sel-sel beta
pancreas telah dihancurkan dengan proses autoimun. Jika
konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya

10
glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosaria). Sebagai akibat
dari kehilangan cairan yang berlebihan, klien akan mengalami
peningkatan dalam berkemih (polyuria) dan rasa haus (polydipsia).
Defisiensi insulin juga menggangu metabolisme protein dan lemak
yang menyebabkan penurunan berat badan klien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan
kalori. Gejala lainnya mencakup kelemahan dan kelelahan.
b. Diabetes melitus tipe II
Pada diabetes melitus tipe II terdapat dua masalah utama yang
berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin
menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa
oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah
terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan
insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa
terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang
berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat
yang normal atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel-sel
beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin,
maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes melitus
tipe II.
11
4. Pathway Diabetes Melitus
Bagan 1.1 Pathwas Diabetes Melitus
Faktor genetik, imunologi, lingkungan, usia,

obesitas
Kerusakan sel beta
Ketidakseimbangan produksi
insulin
Gula dalam darah tidak dapat

dibawa masuk dalam sel
Hiperglikemi Anabolisme
protein
Ketidakstabilan kadar menurun
Kerusakan pada antibodi
glukosa darah
Kekebalan tubuh Risiko infeksi

menurun
Mikroba masuk Ulkus diabetik Neuropati sensori perifer
Terjadi inflamasi Gangguan integritas Neuropati motorik

kulit/jaringan
Peningkatan tekanan pada
ujung syaraf Kelemahan dan
atropi otot
Px mengatakan terasa
nyeri Gangguan mobilitas
fisik
Nyeri akut
Sumber : Adaptif Nurarif (2015)

Bagan 1.1 Pathway Diabetes Mellitus
dengan ulkus kaki diabetik
12
5. Manifestasi klinik DM
Menurut Sutanto T (2017) ada beberapa keluhan utama penanda
diabetes melitus sebagai berikut:
a. Banyak kencing
Karena ginjal tidak dapat menyerang gula yang berlebihan
dalam darah, maka gula menarik air keluar. Akibat kencing
menjadi sering dan banyak yang mengakibatkan dehidrasi
(kekurangan cairan).
b. Berat badan turun
Mulanya berat badan meningkat. Namun, karena otot tidak
mendapat cukup gula gula untuk tumbuh dan sumber energi,
maka jaringan otot dan lemak harus dipecah untuk memenuhi
kebutuhan energi.
c. Mata kabur
Gula darah tinggi menarik keluar cairan dari dalam lensa mata,
sehingga lensa menjadi tipis. Ini membuat mata sulit fokus
sehingga penglihatan menjadi kabur.
d. Luka sulit sembuh
Luka menjadi sulit sembuh karena:
1) Infeksi hebat
Kuman dan jamur mudah tumbuh pada kondisi gula darah
tinggi sehingga menimbulkan infeksi dan sel darah putih
yang bertugas melawan infeksi tidak bisa berfungsi dengan

13
baik pada keadaan gula darah tinggi.
2) Kerusakan dinding pembuluh darah
Aliran darah yang tidak lancar pada kapiler yang rusak
menghambat penyembuhan luka.
3) Kerusakan saraf
Kerusakan saraf membuat luka tidak terasa sehingga
diabetes tidak menyadari dan tidak menaruh perhatian
pada luka, yang lama-kelamaan membusuk.
e. Kesemutan
Gula darah yang tinggi merusak dinding pembuluh darah.
Ini mengganggu asupan nutrisi yang diperlukan saraf sehingga
saraf menjadi rusak. Bila yang rusak saraf sensoris, timbullah
rasa kesemutan/ tidak terasa pada tangan dan kaki. Selanjutnya
bisa menimbulkan rasa nyeri pada anggota tubuh, betis, kaki,
tangan dan lengan. Bahkan rasanya bisa seperti terbakar.
f. Gusi merah dan bengkak
Kemampuan rongga mulut menjadi lemah untuk melawan
infeksi sehingga terjadi gusi bengkak dan merah, infeksi serta
gigi tidak rata dan mudah tinggal.
g. Kulit kering dan gatal
Kulit terasa kering, sering gatal dan infeksi.
h. Gatal pada kemaluan
Infeksi jamur juga menyukai suasana gula darah tinggi.

14
Vagina muda terkena infeksi jamur sehingga mengeluarkan
cairan kental putih kekuningan dan menimbulkan rasa gatal.
6. Pemeriksaan Penunjang DM
Menurut Rahmasari (2019) pemeriksaan penunjang diabetes melitus

yakni:
a. Postpandrial yaitu pengecekan gula dalam darah yang dilakukan
2 jam setelah minum atau makan dengan angka gula dalam
darah diatas 130mg/dl yang berarti mengindikasikan diabetes
melitus.
b. Hemoglobin Glikosilat (HbA1C) yaitu pengukur untuk
mendeteksi kadar gula dalam darah 140 hari terakhir, jika angka
yang dihasilkan melebihi 6,1% maka menunjukkan diabetes
melitus.
c. Tes toleransi glukosa oral yaitu setelah berpuasa semalaman lalu
akan diberikan air 75gr, dan diuji selama periode 24 jam. Jika
angka gula dalam darah lebih dari 140mg/dl setelah 2 jam
diberikan air tersebut maka dikatakan diabetes.
d. Tes glukosa darah dengan finger stick yakni salah satu jari atau
disuntik dengan jarum dan sempel darah aka diletakkan pada
sebuah strip dan dimasukkan kepala alat glucometer.
1) Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)
a) Plasma vena ≥ 200, nilai normal <100
b) Darah kapiler ≥ 200, nilai normal <90

15
2) Kadar glukosa darah puasa > 140 mg/dl
a) Plasma vena ≥ 126, nilai normal < 100
b) Darah kapiler ≥ 100, nilai normal < 90
7. Pentalaksaan Diabetes Melitus
PERKENI (2015) menjelaskan bahwa tujuan utama
penatalaksanaan terapi pda diabetes melitus adalah menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah. tatalaksana diabetes melitus
terangkum kedalam lima pilar pengendalian diabetes melitus, yaitu:
a. Edukasi
Penderita perlu mengetahui seluk beluk penyakit diabetes
melitus, degan mengetahui faktor resiko diabetes melitus, proses
terjadinya diabetes melitus, tanda dan gejala diabetes melitus,
komplikasi yang terjadi, serta pengobatan diabetes, pentingnya
pengendalian diabetes, meningkatkan kepatuhan gaya hidup sehat
dan pengobatan diabetes.
b. Pengaturan makan (diit)
Pengaturan makan pada pasie diabetes melitus bertujuan untuk
mengendalikan gula darah, tekanan darah, kadar lemak, sert berat
badan ideal. Dengan demikian komplikasi diabetes dapat
dihindari, sambil tetap mempertahankan kenikmatan proses makan
itu sendiri.
16
c. Olahraga/ latihan jasmani
Pengendalian kadar gula, lemk darah, serta berat badan juga
membutuhkan aktivitas fisik teratur. Selain itu, aktivitas juga
memiliki efek sangat baik meningkatkan sensivitas insulin pada
tubuh penderita sehingga mengendalian diabetes melitus lebih
mudah dicapai.
d. Obat/ terapi farmakologi
Obat digunakan atas pertimbangan dokter pada keadaan-
keadaan tertentu seperti pada komplikasi akut diabetes, atau
keadaan kadar gula darah terlampaui tinggi.
e. Monitor kadar gula darah
Pasien diabetes melitus harus terpantau secara menyeluruh dan
teratur. Pemeriksaan pada dasarnya untuk memantau apakah dosis
pengobatan sudah cukup dan apakah target pengobatan yang
diberikan sudah tercapai.
8. Komplikasi Diabetes Melitus
Menurut Manurung (2018) komplikasi yang biasa timbul pada
penderita diabetes melitus yaitu:
a. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi jika kadar glukosa darah seseorang
meningkat atau menurun dengan tajam dalam waktu relative
singkat. Kadar glukosa darah bisa menurun drastis jika penderita

17
menjalani diet yang terlalu ketat. Perubahan yang besar dan
mendadak dapat berakibat fatal.
Dalam komplikasi akut dikenal beberapa istilah sebagai berikut:
1) Hipoglikemia
Keadaan seseorang dengan kadar glukosa darah
dibawah nilai normal. Gejala hipoglikemia ditandai dengan
munculnya rasa lapar, gemetar, mengeluarkan keringat,
berdebar-debar, pusing, gelisah, dan penderita bisa menjadi
koma.
2) Ketoasidosis
Keadaan tubuh yang sangat kekurangan insulin dan
bersifat mendadak akibat infeksi, lupa suntik insulin, pola
makan yang terlalu bebas, atau stress.
3) Koma hiperosmolar nonketotik
Diakibatkan adanya dehidrasi berat. Hipotensi dan
scock. Karena itu, koma hiperosmoler non ketotik diartikan
sebagai keadaan tubuh tanpa penimbunan lemak yang
menyebabkan penderita menunjukkan pernapasan yang
cepat dan dalam ( Kussmaul).
4) Koma laktoasidosis
Keadaan dalam tubuh dengan asam laktat yang tidak
dapat diubah menjadi bikarbonat. Akibatnya, kadar asam

18
laktat dalam darah meningkat dan seseorang bisa
mengalami koma.
b. Komplikasi kronis
Komplikasi kronis terdiri dari komplikasi makrovaskuler,
mikrovaskuler, dan neuropati.
1) Komplikasi Makrovaskuler
Komplikasi ini diakibatkan karena perubahan ukuran
diameter pembuluh darah. Pembuluh darah akan menebal,
sklerosis dan timbul sumbatan (occlucion) akibat plaque
yang menempel. Komplikasi makrovaskuler yag paling
sering terjadi adalah; penyakit arteri koroner, penyakit
cerebrovaskuler dan penyakit vaskuler perifer.
2) Komplikasi Mikrovaskuler
Perubahan mikrovaskuler melibatkan kelainan struktur
dalam membrane pembuluh darah kecil dan kapiler.
Kelainan pada pembuluh darah ini menyebabkan dinding
pembuluh darah menebal, dan mengakibatkan penurunan
perfusi jaringan. Komplikasi mikrovaskuler terjadi di retina
yang menyebabkan retinopati diabetik dan di ginjal
menyebabkan neuropati diabetik.
3) Komplikasi neuropati
Neuropati diabetik merupakan sindroma penyakit
yang mempengaruhi semua jenisa saraf, yaitu saraf perifer,

19
otonom, dan spinal. Komplikasi neuropati perifer dan
otonom menimbulkan permasalahan di kaki, yaitu berupa
ulkus kaki diabetik, pada umumnya tidak terjadi dalam 5-10
tahun pertama setelah diagnosis, tetapi tanda-tanda
komplikasi mungkin ditemukan pada saat mulai
terdiagnosis DM tipe 2 karena DM yang dialami pasien
tidak terdiagnosis selama beberapa tahun.
B. Konsep Dasar Ulkus Kaki Diabetik
1. Pengertian Ulkus Diabetik
Ulkus diabetikum merupakan komplikasi dari penyakit
diabetes militus (DM) yang berdampak pada keadaan fisik, psikologi,
sosial dan ekonomi dan mengakibatkan berupa kelainan bentuk kaki,
nyeri dan infeksi kaki, bahkan dapat berpotensi amputasi (Setiawan et
al, 2020).
Ulkus diabetikum adalah masalah kesehatan serius yang disebabkan
oleh komplikasi kronis dari diabetes militus (DM) dan penyebab
utama lesi uklusi vaskulear peripheral diabetes jangka panjang, yang
menyebabkan iskemia neuropati perifer, sensasi yang abnormal dan
sering terjadi infeksi (Jia et al, 2018).Ulkus diabetikum adalah salah
satu komplikasi yang lebih berbahaya dari diabetes militus (DM),
kotribusi pada morbiditas, mortalitas dan tekanan financial sangat
besar yang berpotensi mempengaruhi kualitas hidup penderita
(Alshmimry et al, 2021).

20
Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi diabetes yang
berkaitan dengan morbiditas, yang disebabkan oleh makrovaskuler
(kerusakan pembuluh darah besar) dan mikrovaskuler (kerusakan
pembuluh darah kecil). Komplikasi ini diperkirakan terjadi kurang
lebih 15% dari semua pasien dengan diabetes dengan resiko
terjadinya kekambuhan dalam 5 tahun sebesar 70% dan menjadi
84% penyebab amputasi kaki pada penderita diabetes melitus.
Pasien diabetes melitus yang mengalami amputasi mempunyai
angka mortalitas dalam 5 tahun pasca amputasi sebesar 39-80%
(Handaya, 2016).
2. Klasifikasi Ulkus Diabetik
Menurut Anik M (2013) klasifikasi berdasarkan warna luka dapat
diuraikan sebagai berikut:
Tabel 1.1 Klasifikasi Ulkus Diabetik berdasarkan Warna Luka
N Warna Keterangan Gambar

o Dasar
Kulit
1) Red (R)- a. Warna dasar luka pink/merah/ merah tua,
Merah sebagai disebut jaringan sehat.
Granulasi/epitelisasi, vaskulersasi.
b. Luka dengan dasar warna luka merah tua
(granulasi) atau terang (epitelisasi) dan
selalu tampak lembab.
c. Merupakan luka bersih, dengan banyak
vaskularisasi, karenanya mudah berdarah.
d. Tujuan perawatan luka dengan warna
dasar merah adalah dengan
mempertahankan lingkungan luka dalam
keadaan lembab dan mencegah terjadinya
21
trauma/pendarahan.
2) Yellow a. Warna dasar luka kuning muda/kuning
(Y)- kehijauan/ kuning tua/kuning kecoklatan,
Kuning disebut sebagai jaringan mati yang lunak,
fribrionilitik, slogh/slaf, avaskularisasi
b. Kondisi luka yang terkontaminasi/
terinfeksi.
c. Dalam hal ini yang harus dicermati
bahwa semua luka kronis merupakan
luka yang terkontaminasi namun belum
tentu terinfeksi.
3) Black (B)- Jaringan nekrosis, avaskularisasi
Hitam
Ada beberapa klasifikasi kaki diabetik yang digunakan diantaranya adalah
klasifikasi berdasarkan Sistem Wagner yang lebih terkait dengan pengelolaan kaki
diabetik. Adapun Sistem Klasifikasi Menurut Wagner adalah sebagai berikut.
Tabel 1.2. Klasifikasi Ulkus Diabetik Berdasarkan Sistem Wagner

Tingkat Lesi
0 (no open lesion) Kulit intak/ utuh, tidak terdapat lesi terbuka,
mungkin hanya deformitas dan selulitis.
1 (superficial ulcer) Ulkus diabetik superfisialis (luka ke
epidermis).
2 (deep ulser) Ulkus meluas mengenai tendon, ligament, kapsul
sendi atau otot dalam tanpa abses atau osteomielitis.
3 (abcess osteomyelitis) Ulkus dalam dengan abses, osteomielitis
atau infeksi sendi.
4 (ganggren forefoot) Gangren setempat pada bagian depan kaki,
tumit atau 1-2 jari kaki.
5 (ganggren whole foot) Gangren luas meliputi seluruh kaki.
22
Ulkus Derajat 0 Ulkus Derajat 1
Gambar 1.1. Gambaran Luka Diabetes

(Damayanti S, 2017).
3. Etiologi Ulkus Diabetik
Proses terjadinya ulkus diabetikum diawali oleh angiopati,
neuropati dan infeksi. Neuropati menyebabkan gangguan sensorik
yang menghilangkan atau menurunkan sensasi nyeri kaki, sehingga
ulkus dapat terjadi tanpa terasa. Gangguan motorik menyebabkan
ulserasi kaki. Angiopati akan menganggu aliran darah ke kaki,
penderita dapat meras nyeri tungkai sesudah berjalan dalam jarak

23
tertentu. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati (Ronald, 2017).
4. Faktor Resiko Ulkus Kaki Diabetik
Menurut Amtasari (2018) faktor terjadinya ulkus diabetikum pada
penderita diabetes militus adalah:
a. Usia diatas 50 tahun
Pada usia diatas 50 tahun dungsi tubuh secara fisiologis
menurun hal ini disebabkan karena penurunan sekresi atau
resistensi insulin, sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap
pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal.
b. Jenis kelamin
Jenis kelamin perempuan beresiko terhadap terjadinya
ulkus diabetikum. Hal ini disebabkan karena adanya perubahan
hormonal pada perempuan yang memasuki masa menopause.
c. Pendidikan
Pengetahuan yang cukup akan membantu memahami dan
mempersiapkan dirinya untuk beradaptasi dengan perubahan –
perubahan yang terjadi. Pengetahuan yang rendah secara signifikan
mempengaruhi terjadinya ulkus diabetikum.
c. Olahraga
Olahraga tidak hanya menurunkan kebutuhan insulin pada
tubuh, olahraga juga dapat meningkatkan sirkulasi darah terutama
pada bagian kaki.

24
d. Lama penyakit diabetes militus (DM)
Kadar gula yang tidak terkontrol dari waktu kewaktu dapat
mengakibatkan hiperglikemia aehingga dapat menimbulkan
komplikasi yang berhubugan dengan neuropati diabetic diman
penderita DM akan kehilangan sensasi perasa dan tidak menyadari
timbulnya luka.
e. Penggunaan alas kaki
Penggunaan alas kaki yang tepat dapat mengurangi tekanan
pada pelatar kaki dan melindungi kaki agar tidak tertusuk benda
tajam.
f. Perawatan kaki tidak teratur
Perawatan kaki yang tidak teratur dapat mempermudah
timbulnya luka infeksi dan berkembang menjadi ulkus diabetikum.
Perawatan kaki untuk mencegah terjadinya ulkus diabetikum
seperti:
1) Melakukan pemeriksaan kaki setiap hari apakah ada tanda
kemerahan luka, infeksi jamur dan iritasi.
2) Mencuci kaki setiap hari menggunakan air dan sabun
3) Menggunting kuku menyesuaikan dengan bentuk kuku dan
tidak memotong kuku terlalu pendek
4) Melembabkan bagian kaki yang kering menggunakan lotion
5) Menjaga kaki agar selalu bersih.

25
5. Patofisiologis Ulkus Kaki Diabetik
Menurut Sutanto T (2017) kaki diabetik adalah kelainan tungkai
kaki bawah akibat diabetes militus yang tidak terkendali. Kelainan
kaki diabetes militus dapat menyebabkan adanya gangguan pembuluh
darah, gangguan persyarafan, dan adanya infeksi.
a. Gangguan pembuluh darah
Keadaan hiperglikemia yang harus terus menerus akan
mempunyai dampak kemampuan pembuluh darah tidak
berkonsentrasi dan relaksasi berkurang. Ini mengakibatkan
sirkulasi darah dalam tubuh menurun, terutama kaki dengan
gejala antara lain:
1) Sakit pada tungkai bila berdiri, berjalan dan melakukan
kegiatan fisik
2) Jika diraba kaki terasa dingin, tidak hangat
3) Rasa nyeri kaki pada waktu istirahat dan malam hari
4) Jika luka sukar sembuh
5) Pemeriksaan tekanan nadi kaki menjadi kecil atau hilang
6) Perubahan warna kulit, kaki tampak pucat atau kebiru-
biruan.
b. Gangguan persyarafan (Neuropati)
Gangguan syaraf terjadi karena tumpukan gula darah
merusak sel-sel saraf. Gangguan ini bila tidak segera diobati
mka dapat menyebabkan kelumpuhan pada beberapa bagian

26
organ tubuh. Adapun sel-sel saraf yang dapat rusak akibat
diabetes adalah sel saraf sensoris, motoris, dan otonom.
Syaraf pada kaki sangat penting dalam menyampaikan pesan
ke otak, sehingga menyadarkan kita akan adanya bahaya pada
kaki, misalnya rasa sakit saat tertusuk paku atau rasa panas
saat terkena benda- benda panas.
c. Infeksi
Penurunan sirkulasi darah pada kaki akan menghambat
proses penyembuhan luka, akibatnya kuman masuk
kedalam luka dan terjadi infeksi. Peningkatan kadar gula
darah akan menghambat kerja leukosit dalam mengatasi
infeksi, luka menjadi ulkus ganggren dan terjadi perluasan
infeksi sampai ketulang (osteomielitis). Kaki yang
mengalami ulkus ganggren luas sulit untuk diatasi dan
memerlukan tindakan amputasi.
6. Bakteri Ulkus Diabetik
Menurut Nur dan Merissa (2016) terdapat berbagai pengelompokan

bakteri yang ada di ulkus penderita diabetes melitus yaitu:
a. Staphylococcus sp yaitu bakteri sferis yang berbentuk seperti

anggur tidak teratur.
b. Streptococcus sp yaitu bakteri sferis yang berbentuk seperti

rantai selama pertumbuhan.
c. Klebsiella sp menghasilkan pertumbuhan yang mukoid, non-

motil, cepat memfermentasi, sitrat-positif.
27
d. Proteus sp menghasilkan urease- positif.
e. Shigella sp bersifat non-motil, tidak memfermentasi laktosa, tapi

memfermentasi karbohidrat lain, memproduksi asam, tidak
menghasilkan gas dan H2S.
f. Escherichia coli pada medium diferesial terlihat mengkilap seperti

logam, cepat memfermentasi laktosa, motil, koloni rata,
menghasilkan gas dari glukosa, fermentasi manitol.
g. Pseudomonas sp berbentuk batang, motil, dan bersifat aerob.
7. Pengobatan Ulkus Kaki Diabetik
Untuk menangani ulkus kaki diabetik menurut Tandra H (2014) perlu
melakukan beberapa hal seperti berikut:
a. Mengendalikan gula darah
Mengendalikan gula darah paling penting dilakukan.
Semakin baik kontrol gula darah, kesembuhan akan semakin
cepat.
b. Offloading
Upaya mengurangi beban pada kaki yang sakit. Semakin
banyak/sering diberi beban, kesembuhan menjadi lambat.
c. Debridement
Tindakan pembersihan luka dengan cara membuang jaringan
yang membusuk, rusak, serta nanah. Tindakan ini selain
mencegah luka memburuk, juga agar jaringn baru yang sehat
cepat sembuh.
28
d. Pemberian antibiotik
Antibiotik untuk mengatasi keadaan ini bisa berupa obat
suntikan atau obat yang diminum. Tujuannya hanya satu yaitu
membunuh kuman penyebab infeksi.
e. Revarkularisasi
Bertujuan memperbaiki aliran darah agar sel darah putih dan
mekanisme pertahankan tubuh bisa mencapai kaki yang
terinfeksi. Dengan begitu kaki bisa dapat memacu pertumbuhan
sel baru. Pada ganggren yang aliran darahnya sangat buruk
kadang diperlukan bedah bypass untuk memperbaiki aliran
darah.
f. Dressing ( membalut luka)
Ada bermacam-macam cara membalut, tergantunng kotor
atau bersihnya luka, berbau atau tidaknya luka, luas dan
dalamnya borok, kondisi aliran darah, dan lain-lain.
8. Komplikasi Ulkus Diabetikum
Komplikasi utama dari ulkus diabetikum adalah infeksi yang
bertambah parah, sepsis, amputasi dan kematian. (Sukmana et al.,
2019).
C. Konsep Asuhan Keperawatan Diabetes Militus
Menurut Mutaqqin (2010) mejelaskan asuhan keperawaan pada pasien
dengan diagnosa diabetes melitus adalah sebagai berikut :

29
1. Pengkajian
Pengkajian secara umum meliputi :
a. Identitas klien dan penanggung jawab
Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, agama, pendidikan,
nomor registrasi, dan diagnose medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan yang biasanya dikeluhkkan oleh penderita diabetes
mellitus adalah cemas, anoreksia, lemah, mual dan muntah,
nyeri abdomen, poliuria, polidsipsi, penglihatan yang kabur, dan
kelemahan.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat penyakit sekarang berisi mengenai awal mula
terjadinya penyakit hingga masuk ke dalam rumah sakit dan
bagaimana pengobatan yang sudah dilakukan oleh klien.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat penyakit dahulu pada penderita diabetes mellitus yang
dimaksud adalah apakah pasien sebelum menderita diabetes
mellitus memiliki riwayat penyakit lain yang berkalitan dengan
diabetes mellitus yakni defisiensi insulin, obesitas, penyakit
pangkras, dan penyakit jantung. Lalu apa saja tindakan medis
maupun obat yang digunakan oleh penderita.

30
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga disini menjelaskan adakah riwayat
penyakit keturunan, misalanya pada penderita diabetes mellitus
adakah obesitas, memiliki keturunan diabetes mellitus, riwayat
penyakit pangkreas kronik.
f. Kaji terhadap lamanya menderita DM
Pengkajian ini berisi seberapa lama pasien mederita penyakit
diabetes mellitus, dan diusia berapa penderita menggetahui
bahwa sedang menderita diabetes mellitus.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan head to toemenurut Kartikawati (2013) meliputi :
a. Kepala, Telinga, Mata, Hidung, dan Tenggorokan
Kaji kesimetrisan, adanya luka, infalmasi, dan benjolan. Palpasi
untuk memeriksa kasar dan kehalusan. Kaji fungsi penglihatan.
Kaji adanya obstruksi, apakah ada deviasi trakea, jejas pada
leher, dan tiroid.
b. Sistem pernapasan
1) Inspeksi
Periksa bentuk dada, apakah ada tanda-tanda distress
pernapasan seperti penggunaan otot aksesori (abdominal
atau sternokleidomastoideus), adanya retraksi eksternal,
intercostal.
31
2) Palpasi
Membandingkan gerakan dinding dada, apakah dinding
dada naik turun dengan teratur.
3) Perkusi
Mengkaji area paru-paru pada toraks
4) Auskultasi
Apakah terdengar suara napas yang berat. Suara napas
abnormal (berat) termasuk stridor, ronkhi, rales, terputus-
putus, dan sulit bernapas.
c. Kardiovaskuler
1) Inspeksi
Kaji kesimetrisan dada.
2) Palpasi
Denyut jantung terlalu cepat, pelan atau tidak beraturan.
3) Perkusi
Mengkaji area jantung pada toraks.
4) Auskultasi
Periksa suara jantung S1 dan S2 normal atau abnormal.
Suara jantung S1 dan S2 abnormal terdengar saat fase
diastolik dan menandakan adanya gangguan pada ventrikel
kiri, volume jantung yang berlebih, dan noncompliant left
ventricle.
32
d. Sistem gastrointestinal
Periksa rasa nyeri, apakah pasien menunjukkan gejala mual,
muntah, diare, dan hemoroid. Periksa adanya distensi abdomen,
jejas, dan adanya luka. Periksa peristaltik normal, pelan, sangat
keras atau tidak ada.
e. Sistem perkemihan
Catat frekuensi urine, poliuria (banyak kencing), inkontinensia
urine, terasa panas, dan nyeri atau sakit saat berkemih.
f. Sistem musculoskeletal
Kaji adanya luka, edema, eritema, jejas, dan nyeri. Periksa
pergerakan dan status neurovaskuler untuk mendeteksi masalah
vaskuler.
g. Sistem integument
Periksa warna, tekstur, turgor, dan suhu tubuh kulit. Periksa
gangguan intregitas kulit seperti adanya ulkus dan gangrene.
3. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
Menurut Setiadi (2012) pengkajian pola gordon meliputi:
a. Pola persepsi
Pada pasien dengan diabetes mellitus akan terjadi pola presepsi
karena akan ada tatalaksanaan kehidupan yang baru yakni
dengan pola hidup sehat dan diet rendah gula.
b. Pola nutrisi metabolik

33
Pada penderita daiabets mellitus akan merasakan selalu inggin
kencing, banyak makan, banyak minum, namun berta badan
menurun, cepat lelah, dikarenakan pada penderita diabetes
mellitus produksi insulin tidak adekuat atau adanya difisiensi
insuli maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan.
c. Pola eliminasi
Umumnya penderita diabetes mellitus akan selalu ingin
merasakan buang air kecil.
d. Pola aktivitas dan latihan
Pada penderita diabetes mellitus akan merasakan lemah, mudah
lelah saat melakukan aktivitas, keram pada otot.
e. Pola tidur dan istirahat
Pola istirahat pada pendeita daiabetes mellitus akan terganggu
kerena adanya rasa ingin buang air kecil, nyeri pada kaki.
f. Kognitif dan persepsi
Pada penderita diabetes akan merasakan kesemutan pada bagian
tertentu, dan jika ada luka gangreng maka pasien cenderung
tidak akan merasakan nyeri karena sudah mati rasa, dan
gangguan dalam penglihatan.
g. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan bentuk tubuh biasanya pasien akan
mengalami gangguan gambaran diri.

34
h. Peran hubungan
Pada penderita diabetes yang terdapat luka biasnya akan melu
terhadap orang sekitar maka akan menarik diri dari orang
sekitar.
i. Seksualitas
Angiopati bisa terjadidi pembuluh darah organ reproduksi dan
akan menganggu potensi sek, gangguan kualitas dan berdapak
pada proses ejakulasi. Terdapat peradangan pada vagina.
j. Koping toleransi
Waktu perawatan yang lama akan mebmuat penderita memiliki
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan yang akan
menimbulkan reaksi psikologis yang negative yakni marah,
mudah tersinggung, dan cemas.
k. Nilai kepercayaan
Dengan keadaan penderita maka penderita biasanya akan
melakukan Ibadah dengan rutin namun dengan keterbattasan
penyakitnya.
4. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Nurarif & Kusuma, 2015) pemeriksaan penunjang pada
pasien diabetes mellitus yakni :

35
a) Kadar glukosa darah
Tabel 1.3 kadar Glukosa Darah Sewaktu (GDS) & Glukosa
Darah Puasa (GDP) dengan metode enzimatik sebagai patokan
penyaring.
Kadar GDS(mg/dl) Kadar GDP (mg/dl)
DM Belum pasti DM Belum pasti

DM DM
Plasma vena Plasma vena Plasma vena Plasma vena

>200 100-200 >120 110-120
Darah kapiler Darah kapiler Darah kapiler Darah kapiler
>200 80-100 >110 90-110
b) Kriteria diagnostik WHO digunakan untuk Diabetes Melitus
setidaknya dua kali pemeriksaan :
1) Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2) Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3) Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian
sesudah mengonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post
prandial (pp) >200 mg/dl).
5. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien diabetes melitus dengan ulkus
kaki diabetik menggunakan Standar diagnosis keperawatan
Indonesia PPNI, SDKI (2017) menjelaskan diagnosis keperawatan
yang muncul antara lain:

36
a) Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Definisi : Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang
normal.
b) Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan konsep
mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan
c) Gangguan integritas kulit/jaringan
Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/ epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,
sendi dan/ligament)
d) Resiko infeksi
Definisi : beresiko mengalami peningkatan terserang organisme
patogenik.
e) Gangguan mobilitas fisik
Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri.
6. Intervensi Keperawatan
Intervensi pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik
menggunakan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia PPNI, SIKI
(2018) menjelaskan intervensi keperawatan yang dapat dilakukan
adalah :
37
b) Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatandiharapkan
glukosa darah stabil.
Kriteria hasil : Kadar glukosa darah dalam rentang normal :
kadar glukosa darah sewatu 100-130 mg/dl.
Intervensi :
1) Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
Rasional : agar bisa terdeteksi lebih dini
2) Berikan asupan cairan oral
Rasional : keutuhan cairan supaya tetap terpenuhi
3) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Rasional : unutk menjaga kestabilan glukosa darah
4) Kolaborasi pemberian insulin
Rasional : untuk mencukupi kebutuhan tubuh
c) Nyeri akut
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
nyeri akut dapat teratasi
Kriteria hasil : keluhan nyeri menurun, skala nyeri turun, sikap
protektif menurun
Intervensi :
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Rasional : mengetahui perkembangan nyeri pada pasien

38
2) Identifikasi faktor pemberat dan memperingan nyeri
Rasional : untuk mengetahui faktor memperberat dan
memperingan nyeri
3) Beri teknik non-farmakologis (napas dalam) untuk
mengurangi nyeri.
Rasional : untuk mengurangi nyeri saat timbul nyeri
4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik.
Rasional : untuk meredakan nyeri
d) Gangguan intergitas kulit/jaringan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan
gangguan integritas kulit/jarigan dapat teratasi.
Kriteria hasil : luka bebas dari pus dan tidak berbau, integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan.
Intervensi :
1) Monitor karakteristik luka
Rasional : mengetahui perkembangan luka
2) Bersihkan jaringan nekrotik
Rasional : agar bisa tumbuh jaringan yang baru
3) Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan
4) Kolaborasi prosedur debridement
Rasioanl : untuk membersihkan dari jaringan yang rusak

39
e) Risiko infeksi
risiko infeksi dapat dicegah.
Kriteria hasil : pasien terbebas dari tanda dan gejala infeksi,
jumlah leukosit dalam batas normal.
Intervensi:
1) Monitor tanda dan gejala infeksi
Rasional : untuk mengetahui bila terdapat infeksi
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien.
Rasional : menghindarkan dari infeksi
3) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Rasional : agar pasien paham akan tanda dan gejala infeksi
4) Kolaborasi pemberian imunisasi
Rasional : mencegah terjadiya infeksi
f) Gangguan mobilitas fisik
masalah gangguan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil : skala nyeri menurun, tingkat kecemasan menurun,
kelemahan fisik menurun, gerakan terbatas menurun
Intervensi :
40
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
Rasional : untuk mengetahui seberapa jauh nyeri yang
dirasakan
2) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (pagar
tempat tidur)
Rasional : untuk mempermudah pasien dalam memulai
mobilisasi
3) Anjurkan melakukan mobilisasi sederhana (miring kanan
kiri)
Rasional : untuk mengurangi tekanan
7. Implementasi Keperawatan
Implementasi menurut Setiadi (2012) adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan. Tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan
kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara
lain :
1. Independent
Tindakan yang dilakukan perawat tanpa petunjuk dan perintah
dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
2. Interdependent
Tindakan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya
tenaga ahli gizi, fisioterapi, dan dokter.

41
3. Dependent
Berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis atau
instruksi dari tenaga medis.
8. Evaluasi Keperawatan
Menurut Setiadi (2012) evaluasi adalah perbandingan yang
sistematis dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan
yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan
dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan. Evaluasi dibagi dalam dua jenis yaitu :
a) Evaluasi berjalan
Dikerjakan dalam bentuk pengisian form catatan perkembangan
dengan berorientasi kepada masalah yang dialami pasien.
Format yang dipakai SOAP
1) S (Data Subjektif)
Perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang
dirasaka, dikeluhkan, dan dikemukakan pasien mengalami
diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik.
2) O (Data Objektif)
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh
perawat atau tim kesehatan lain pada pasien diabetes
militus dengan ulkus kaki diabetik.

42
3) A (Analisis)
Penilaian dari dua jenis data (baik subjektif maupun
objektif) apakah berkembang ke arah perbaikan atau
kemunduran pada pasien diabetes militus dengan ulkus kaki
diabetik.
4) P (Perencanaan)
Rencana yang didasarkan kepada hasil analisis yang
berisi melanjutkan perencanaan sebelumnya apabila
keadaan atau masalah belum teratasi pada pasien diabetes
militus dengan ulkus kaki diabetik.
b) Evaluasi akhir
Dikerjakan dengan membanding antara tujuan yang akan
dicapai. Format yang digunakan adalah SOAPIER (subjektif,
objektif, analisis, planning, implementasi, evaluasi, reassesment).
1) S (Data Subjektif)
Perkembangan keadaan yang didasarkan pada apa yang
dirasaka, dikeluhkan, dan dikemukakan pasien pada
diabetes militus dengan ulkus kaki diabetik.
2) O (Data Objektif)
Perkembangan yang bisa diamati dan diukur oleh
perawat atau tim kesehatan lain pada pasien diabetes militus
dengan ulkus kaki diabetik.

43
3) A (Analisis)
Penilaian dari dua jenis data (baik subjektif maupun
objektif) apakah berkembang ke arah perbaikan atau
kemunduran.
4) P (Planning)
Tindakan yang ditambahkan, dimodifikasi, dilakukan,
dan dihentikan sesuai dengan masalah yang masih ada pada
pasien diabetes militus dengan ulkus kaki diabetik.
5) I (Implementasi)
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang
dilakukan dengan instruksi yang telah teridentifikasi dalam
komponen pada pasien diabetes militus dengan ulkus kaki
diabetik. Serta jangan lupa menuliskan tanggal dan jam
pelaksanaan
6) E (Evaluasi)
Evaluasi adalah respon pasien diabetes militus dengan
ulkus kaki diabetiksetelah dilakukan tindakan keperawatan.
7) R (Reassesment)
Reassessment adalah pengajian ulang yang dilakukan
terhadap perencanaan setelah diketahui hasil evalusai,
apakah dari rencana tindakan perlu dilanjutkan,
dimodifikasi, atau dihentikan.

BAB III
METODE STUDI KASUS
A. Rencana Studi Kasus
Studi kasus ini bertujuan untuk memberikan gambaran tentang asuhan
keperawatan medikal bedah pada pasien diabetes melitus dengan ulkus kaki
diabetik meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, sampai
dengan evaluasi keperawatan melalui wawancara kepada keluarga dan
observasi keadaan pasien sehingga jenis dan rancangan penulisan karya tulis
ilmiah ini menggunakan studi kasus dengan metode deskriptif dengan
pendekatan studi kasus.
B. Subyek Studi Kasus
Subyek pada studi kasus ini adalah pasien dengan diagnosa medis diabetes
melitus dengan ulkus kaki diabetik:
1. Pasien berjenis kelamin laki-laki atau perempuan dengan rentan usia
20-80 tahun.
2. Pasien menderita diabetes melitus tipe II
3. Pasien dengan ulkus kaki diabetik
4. Pasien yang dirawat di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakarta
5. Pasien yang kooperatif dan bersedia menjadi responden selama studi
kasus berlangsung.
44
45
C. Fokus Studi Kasus
Dalam studi kasus ini yang menjadi fokus studi ialah Asuhan
Keperawatan pada Pasien Diabetes Militus dengan Ulkus Kaki Diabetik di
Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
D. Definisi Operasional
1. Diabetes Mellitus merupakan penyakit kronis yang terjadi karena
pankreas tidak menghasilkan cukup insulin (hormon) yang mengatur
gula darah (glukosa) atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif
menggunakan insulin yang dihasilkannya.
2. Ulkus kaki diabetik merupakan suatu luka terbuka pada lapisan kulit
sampai ke dalam dermis biasanya pada telapak kaki yang diakibatkan
karena komplikasi makrongipati yang dapat berkembang karena
adanya infeksi dan merupakan penyebab utama amputasi.
E. Tempat dan Waktu
Tempat pengambilan data dalam studi kasus ini dilaksanakan di ruang
Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengambilan kasus pertama
dilaksanakan pada tanggal 7 sampai 9 April 2022 dan pengambilan kasus
kedua pada tanggal 26 sampai 28 April 2022.
F. Pengumpulan Data
1. Metode Pengumpulan Data
Dalam menyusun karya ilmiah ini pengumpulan data yang digunakan
meliputi:
46
a. Wawancara
Dalam wawancara pertanyaan yang biasa diajukan adalah
seperti identitas pasien, keluhan utama yang dirasakan pasien,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit keluarga dan
riwayat pola aktivitas.
b. Observasi
Observasi merupakan cara pengumpulan data dengan
melakukan pengamatan secara langsung kepada responden,
pada penelitian ini penulis mengobservasi tingkat kesadaran
pasien, tanda-tanda vital pasien dan kekuatan otot pasien.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi
Pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dengan
menggunakan indra penglihatan, pendengaran, dan penciuman pada subjek
penelitian secara berurutan dari kepala sampai kaki. Pada penelitian ini
penulis melakukan inspeksi pada dada (jantung dan paru-paru) dan
abdomen.
2. Palpasi
Suatu teknik pemeriksaan menggunakan indra peraba tangan dan
jari-jari yang dilakukan untuk mengetahui tentang turgor, kelembaban,
vibrasi, suhu dan ukuran. Pada penelitian ini penulis melakukan palpasi
pada dada (jantung dan paru-paru) dan abdomen.

47
3. Perkusi
Pemeriksaan fisik ini menggunakan tangan atau satu jari yang
diketukkan kebagian permukaan tubuh tertentu seperti abdomen dada dan
punggung untuk membandingkan suara bagian tubuh satu dengan yang
lainnya. Dengan tujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, dan
konsistensi jaringan. Pada penelitian ini penulis melakukan perkusi pada
dada (jantung dan paru-paru) dan abdomen.
4. Auskultasi
Pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara
yang dihasilkan oleh tubuh menggunakan alat yang disebut stetoskop.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa bunyi jantung, paru, dan
peristaltik usus. Pada penelitian ini penulis melakukan auskultasi pada
dada (jantung dan paru-paru) dan abdomen.
H. Studi Dokumentasi
Metode pengumpulan data dengan cara mengambil data yang berasal
dari dokumentasi asli. Dokumentasi tersebut dapat berupa gambar, tabel,
dan daftar periksa. Pada kasus ini penulis melakukan studi dokumentasi
melalui catatan medis dan keperawatan berupa catatan status perkembangan
pasien, laporan hasil laboratorium, radiologi dan lainnya. Pengumpulan data
ini digunakan untuk menegakkan diagnosis maupun perkembangan status
kesehatan pasien.
48
I. Instrumen Studi Kasus
Instrumen yang digunakan pada studi kasus ini adalah menggunakan
format asuhan keperawatan, dengan berpedoman pada format asuhan
keperawatan yang telah dibuat mulai dari pengkajian, diagnosis, intervensi,
implementasi sampai evaluasi.
J. Metode Analisa Data
Pada karya tulis ilmiah ini analisa data dilakukan dengan
membandingkan kedua pasien melalui pendekatan kepada pasien yaitu
dengan melakukan pengkajian, diagnosis, intervensi, implementasi, evaluasi
dan pada kedua pasien serta penyajian data dilakukan secara narasi.
K. Etika Studi Kasus
Prinsip etika yang digunakan dalam penelitian studi kasus ini
menggunakan prinsip manfaat, pinsip menghargai hak asasi manusia
(respect human dignity) dan prinsip keadilan (right to justice). Prinsip
manfaat yaitu bebas dari penderitaan, bebas dari eksploitasi dan resiko
(benefit ratio). Prinsip menghargai hak asasi manusia yaitu hak untuk
ikut/tidak menjadi responden (Rright to selft determination), hak untuk
mendapatkan jaminan dari perlakuan yag diberikan (Right to full
disclosure), dan inform consent. Prinsip keadilan yang terdapat hak untuk
mendapatkan pengobatan yang adil (right in fair treatment) dan hak dijaga
kerahasiaannya (right to privacy).

BAB IV
HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Studi Kasus
Hasil studi kasus berisi ringkasan asuhan keperawatan 2 pasien pada
kasus diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik yang dikelola oleh
penulis selama 3 hari di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr. Moewardi
Surakata. Hasil asuhan keperawatan terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan yang muncul, intervensi keperawatan, implementasi
keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Pembahasan membandingkan
antara pasien 1 dan pasien 2 dimulai dari pengkajian sampai evaluasi serta
pemecahan masalah secara ilmiah.
1. Pengkajian
a. Pasien Pertama (Ny.M)
Pengkajian pada Ny. M dilaksanakan pada hari Kamis, 7
April 2022 pukul 07.30 WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan rekam medis, sehingga didapatkan hasil
sebagai berikut, pasien bernama Ny. M, umur 71 tahun, jenis
kelamin perempuan, alamat Temanggung. Pasien beragama islam,
pendidikan terakhir SMA dan pekerjaan ibu rumah tangga, suku
jawa. Pasien masuk rumah sakit tanggal 6 April 2022 pada pukul
49
50
10.30 WIB dengan diagnosa medis Ulkus DM Pedis Dextra
Wagner IV dengan no RM 0157xxxxx.
Status kesehatan sekarang, keluhan utama pasien
mengatakan nyeri pada luka di kaki bagian kanan. Riwayat
penyakit sekarang yaitu pasien mengatakan sebulan sebelum
masuk rumah sakit, awalnya pasien jatuh tersandung batu saat
sedang di kebun, oleh pasien hanya dibersihkan dengan air dan
dibalut kain. Awalnya pasien mengeluh nyeri kemudian lama
kelamaan luka menjadi bengkak semakin parah, bernanah dan
berbau busuk. Kemudian pada hari Rabu 6 April 2022 pasien
dibawa di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Di IGD didapatkan
hasil vital sign TD 135/90 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,7ºC,
Respiratory 20x/menit, keadaan umum pasien lemah dengan
kesadaran composmentis (sadar penuh), pupil isokor, dan GCS
E4V5M6 dan mendapatkan tindakan medikasi dengan NaCl, terapi
infus RL 20 tpm terpasang di tangan kiri, injeksi cefriaxone 1 gr,
injeksi santagesik 1 gr, infus metronidazole 5 gr.
Saat pengkajian pada hari Kamis, 7 April 2022 pasien
mengeluh nyeri dan badannya lemas, terdapat luka pada kaki
kanan, luka terbuka. Pasien mengatakan sering mengalami
kesemutan di kaki kanannya pada malam hari dan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki
bagian kanan (luka), skala nyeri 6 dan nyeri hilang timbul berkisar
51
4-5 menit. Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kakinya
karena nyeri pada luka. Pasien tampak meringis menahan nyeri.
TD, 130/90 mmHg , SpO2 97% (terpasang nasal kanul 3 lpm),
Nadi 72x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,40C.
Pengkajian luka diperoleh hasil yaitu letak luka terdapat di
kaki kanan (dextra) bagian dalam dan luar dengan warna luka
yellow (Y) dan red (R). Bentuk luka kaki bagian dalam seperti
lingkaran dengan panjang 10 cm x7 cm, kedalaman ± 1 cm dan
luka bagian luar bentuk tak beraturan dengan panjang 12 cm x
lebar 8 cm kedalaman ± 2mm. tepi luka berwarna hitam, terdapat
pus, bau tidak sedap disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada
jempol kaki, derajat luka IV.
Riwayat penyakit dahulu pasien mengatakan mempunyai
riwayat diabetes militus sejak 8 tahun yang lalu dan mempunyai
riwayat amputasi jari manis dan jari kelingking di kaki kanannya
pada Februari 2022. Riwayat penyakit keluarga pasien mengatakan
bahwa tidak memiliki riwayat penyakit bawaan ataupun penyakit
keturunan.
Pada pola pengkajian kebutuhan dasar didapatkan hasil
pasien dapat berkomunikasi, pasien kooperatif, dan tidak ada
gangguan konsep diri. Pola nutrisi/ metabolik memiliki kebiasaan
makan dengan nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi sedang sekali
makan, dengan frekuensi 3x sehari, dan minum 6-7 gelas, pasien

52
tidak memiliki alergi makanan atau minuman apapun, pasien tidak
memiliki kesulitan mengunyah dan menelan, pasien tidak ada mual
dan muntah.
Pada pola eliminasi didapatkan hasil bahwa sebelum Sakit
pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi feses lunak, berwarna kuning kecoklatan tidak ada
darah maupun lendir, selama sakit pasien terpasang dower kateter
dan memakai pampers. Pola aktivitas/ latihan sebelum sakit untuk
pola aktivitas seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas ditempat tidur dilakukan dengan mandiri, selama sakit
untuk pola aktivitas seperti makan atau minum, mandi, toileting,
berpakaian, mobilitas ditempat tidur dilakukan dengan dibantu oleh
keluarga.
Pola istirahat/ tidur pasien mengatakan pasien mengatakan
saat dirumah maupun di rumah sakit tidak ada gangguan tidur dan
tidak ada perubahan pola tidurnya biasa tidur sekital 6-8 jam
perhari, pasien sering mengalami kesemutan di kaki pada malam
hari. Pola seksualitas reproduksi pasien mengatakan sudah
menikah dan dikaruniai 3 orang anak.
Pola personal hygene didapatkan hasil sebelum sakit pasien
mandi sebanyak 2x sehari, sikat gigi sebanyak 3x sehari,
memotong kuku seminggu sekali atau ketika kuku sudah panjang,
pasien mengatakan sering bolak balik kamar mandi sehingga kaki

53
lembab dan basah. Selama sakit pasien hanya diseka 1 kali sehari
oleh keluarga dibantu perawat, dan dipotong kuku oleh
keluarganya.
Pada pemeriksaan fisik (head to toe) didapatkan hasil
bahwa pada bagian kepala keadaan rambut dan hygine kepala :
pendek, rapi, bersih, warna rambut hitam dan beruban, tidak mudah
rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi, tekstur rambut halus.
Bagian muka, wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan
abnormal, tidak ada nyeri tekan. Bagian mata, Sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap cahaya normal,
mata tampak sayu, penglihatan kabur. Pada bagian hidung kedua
lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada
pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm. Bagian telinga
simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak
memakai alat bantu. Bagian mulut keadaan mulut bersih, mukosa
bibir kering, tidak ada stomatitis. Bagian tenggorokan tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.Bagian integumen
pada pemeriksaan inspeksi kulit besih, warna kulit sawo matang,
pemeriksaan palpasi kulit sedikit kering, turgor kulit baik, CRT < 2
detik.
Pada bagian dada terdapat paru-paru diperoleh data yaitu
pada pemeriksaan inspeksi dada simetris, tidak tampak retraksi
dada, tidak ada luka. Pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan,
54
fremitus teraba sama, pemeriksaan perkusi sonor di paru-paru
kanan dan kiri, pada pemeriksaan auskultasi suara nafas vesikuler,
tidak ada suara nafas tambahan. Pada bagian jantung diperoleh data
yaitu pada pemeriksaan inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi
ictus cordis teraba ICS V-VI, pemeriksaan perkusi pekak,
pemeriksaan auskultasi terdengan bunyi jantung I/SI (lup) dan
bunyi jantung IIS2(dub).
Pada bagian abdomen didapatkan data pada pemeriksaan
inspeksi tidak ada benjolan, tidak ada luka, pemeriksaan auskultasi
terdapat bising usus 12x/menit, pada pemeriksaan palpasi tidak ada
nyeri tekan di semua kuadran, pemeriksaan perkusi tympani. Pada
bagian genetalia terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri
saat BAB/BAK.
Pada pemeriksaan ekstremitas diperoleh data sebagai
berikut, ekstremitas atas kanan tidak ada edema, tidak ada
kelainan, kekuatan otot 5, rentan gerak maksimum, ekstremitas atas
kiri tidak ada kelainan, tidak ada edema, terpasang infus ringer
laktat (RL) 20 tpm kekuatan otot 5, rentan gerak maksimum, pada
esktremitas bawah kanan terdapat balutan perban karena adanya
luka ulkus DM, kekuatan otot 2, rentan gerak terbatas, pada
ekstremitas kiri tidak ada kelainan, tidak terdapat edema, rentan
gerak maksimum, kekuatan otot 5.

55
Tabel 1.4 Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06
April 2022 pukul 09.57 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Metode
Hematologi
Hemoglobin 9.7 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Hematokrit 28 % 33-45 Flowcytometer
Leukosit 20.8 ribu/ul 4.5-11.0 Flowcytometer
Trombosit 292 ribu/ul 150-450 Flowcytometer
Eritrosit 3.80 juta/ul 4.10-5.10 Flowcytometer
Ureum 83 mg/dl <50 Enzimatic UV Assey
KIMIA KLINIK
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2 ENZIMATIK
Ureum 83 mg/dl ˂50 Enzimatic UV Assey
KIMIA KLINIK
HbA1c 8.3 % 4.8-5.9 IFCC
Glukosa darah puasa 284 mg/dl 70-110 HEXOKINASE
Glukosa 2 jam PP 300 mg/dl 80-140 HEXOKINASE
Asam urat 11.1 mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic colorimetris
Cholesterol Total 233 mg/dl 50-200 CHOD-PAP
Cholesterol LDL 183 mg/dl 96-206 Flowcytometry
Cholesterol HDL 32 mg/dl 33-92 Non Imunological
Pada pemberian terapi obat pasien mendapatkan cairan
infus ringer laktat (RL) 20 tpm, santagesik 2mg/8 jam, injeksi
ketorolac 10 mg/12 jam, infus metronidazole 500mg/8 jam, injeksi
cefriaxone 1 gr/12 jam, metformin 500mg/12 jam, insulin

56
novorapid 8-8-8 IU, sodium chlorida 0,9%, kasa steril, salep
gentamicin dan hidrogel untuk perawatan luka.
b. Pasien kedua (Ny. S)
Pengkajian pada Ny. S dilaksanakan pada hari Selasa, 26
April 2022 pukul 07.35 WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.
Moewardi Surakarta. Data diperoleh dari wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik, dan rekam medis, sehingga didapatkan hasil
sebagai berikut, pasien bernama Ny. S, umur 76 tahun, jenis
kelamin perempuan, alamat Karanganyar. Pasien beragama islam,
pendidikan terakhir SMP dan pekerjaan ibu rumah tangga, suku
jawa. Pasien masuk rumah sakit tanggal 25 April 2022 pada pukul
09.45 WIB dengan diagnosa medis Ulkus DM Pedis Dextra
Wagner IV dengan no RM 0157xxxxx.
Status kesehatan sekarang, keluhan utama pasien
mengatakan nyeri pada luka di kaki kanannya. Riwayat penyakit
sekarang pasien mengatakan 2 bulan yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, pasien digigit serangga saat di teras rumah. Awalnya
pasien mengeluh gatal dan akhirnya digaruk. Lama kelamaan
terdapat bengkak kemerahan pada kaki kanannya kemudian
menjadi luka dan mengeluh nyeri pada lukanya. Semakin hari luka
terasa nyeri dan luka tak kunjung sembuh kemudian pasien dibawa
ke RS PKU Muhamadiyah Karanganyar untuk diperiksa dan
akhirnya pasien di rujuk ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada

57
hari Senin 25 April 2022. Di IGD pasien didapatkan hasil vital sign
TD 135/95 mmHg, Nadi 92x/menit, Suhu 36,4ºC, Respiratory
20x/menit, keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, pupil
isokor, GCS E4V5M5, dan mendapatkan tindakan medikasi NaCl,
dan terapi obat metronidazole 5 gr, ceftriaxone 1 gr, santagesik 1
gr, terapi infus RL 20 tpm terpasang di tangan kanan.
Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 26 April 2022,
pasien mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya dan badannya
lemas, terdapat luka terbuka, pasien mengatakan pada malam hari
sering mengalami kesemutan di kaki bagian kanan, nyeri timbul
saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di
kaki bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul
berkisar 4-5 menit. Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan
kakinya karena nyeri pada luka. Pasien tampak meringis menahan
nyeri. TD 120/90 mmHg, SpO2 98% ( terpasang nasal kanul 3
lpm), nadi 87x/menit, RR 19x/menit, suhu 36,50C.
Pengkajian luka diperoleh hasil letak luka terdapat di kaki
kannan (dextra) bagian atas dan bawah dengan warna dasar luka
red (R). bentuk luka kaki bagian atas seperti lonjong dengan
ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm dan pada
kaki bagian dalam bentuk lonjong dengan ukuran panjang 9 cm x
lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm. tepi luka berwarna merah tua,
terdapat sedikit pus, bau tidak sedap disertai nyeri, terdapat

58
jaringan nekrosis pada jari kelingking kaki kanannya, derajat luka
IV.
Riwayat peyakit dahulu pasien memiliki riwayat diabetes
militus sejak 10 tahun yang lalu dan riwayat amputasi jari manis
kaki kanannya pada September 2021. Riwayat penyakit keluarga
pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit bawaan
ataupun penyakit keturunan.
Pada pola pengkajian kebutuhan dasar didapatkan hasil
pasien dapat berkomunikasi, pasien kooperatif dan tidak ada
gangguan konsep diri. Pola nutrisi/ metabolik sebelum sakit pasien
memiliki kebiasaan makan dengan nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1
porsi sedang sekali makan, dengan frekuensi 3 kali sehari, dan
minum 5-6 gelas air putih, pasien tidak memiliki alergi makanan
atau minuman apapun, pasien tidak memiliki kesulitan mengunyah
dan menelan, pasien tidak ada mual dan muntah.
Pada pola eliminasi didapatkan hasil bahwa sebelum Sakit
pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, BAB 1 kali sehari dengan
konsistensi feses lunak, berwarna kuning kecoklatan tidak ada
darah maupun lender, selama Sakit pasien terpasang dower kateter
dan memakai pampers.
Pola aktivitas/ latihan sebelum sakit untuk pola aktivitas
seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilitas
ditempat tidur dilakukan dengan mandiri, selama sakit untuk pola

59
aktivitas seperti makan/minum, mandi, toileting, berpakaian,
mobilitas ditempat tidur dilakukan dengan dibantu oleh keluarga.
Pola istirahat/ tidur pasien mengatakan sebelum sakit dan saat di
rumah sakit tidak ada gangguan dengan pola tidur dan tidak ada
perubahan dalam pola tidur (sekitar 6–8 jam perhari). Pasien
mengatakan sering mengalami kesemutan di kakinya pada malam
hari. Pola seksualitas reproduksi pasien mengatakan sudah
menikah dan dikaruniai 4 orang anak. Pola personal Hygene
didapatkan hasil sebelum sakit pasien mandi sebanyak 2 kali
sehari, sikat gigi sebanyak 2 kali sehari, memotong kuku seminggu
sekali atau ketika kuku sudah panjang. Selama sakit pasien hanya
diseka 1 kali sehari oleh keluarga diabntu perawat, dan dipotong
kuku oleh keluarganya.
Pada pemeriksaan fisik (head to toe) didapatkan hasil
bahwa pada bagian kepala keadaan rambut dan hygine kepala :
pendek, rapi, bersih, warna rambut hitam dan beruban, tidak mudah
rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi, tekstur rambut halus.
Bagian muka, wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan
abnormal, tidak ada nyeri tekan. Bagian mata, Sclera tidak ikterik,
konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap cahaya normal,
mata tampak sayu, penglihatan kabur. Pada bagian hidung kedua
lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada
pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm. Bagian telinga

60
simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak
memakai alat bantu. Bagian mulut keadaan mulut bersih, mukosa
bibir kering, tidak ada stomatitis. Bagian tenggorokan tidak ada
nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Bagian
integumen pada pemeriksaan inspeksi kulit besih, warna kulit
sawo matang, pemeriksaan palpasi kulit sedikit kering, turgor kulit
baik, CRT < 2 detik.
Pada bagian dada terdapat paru-paru diperoleh data yaitu
pada pemeriksaan inspeksi dada simetris, tidak tampak retraksi
dada, tidak ada luka. Pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan,
fremitus teraba sama, pemeriksaan perkusi sonor di paru-paru
kanan dan kiri, pada pemeriksaan auskultasi suara nafas vesikuler,
tidak ada suara nafas tambahan. Pada bagian jantung diperoleh data
yaitu pada pemeriksaan inspeksi ictus cordis tidak tampak, palpasi
ictus cordis teraba ICS V-VI, pemeriksaan perkusi pekak,
pemeriksaan auskultasi terdengan bunyi jantung I/SI (lup) dan
bunyi jantung IIS2 (dub).
Pada bagian abdomen didapatkan data pada pemeriksaan
inspeksi tidak ada benjolan, tidak ada luka, pemeriksaan auskultasi
terdapat bising usus 14x/menit, pada pemeriksaan palpasi tidak ada
nyeri tekan di semua kuadran, pemeriksaan perkusi tympani. Pada
bagian genetalia terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri
saat BAB/BAK.
61
Pada pemeriksaan ekstremitas diperoleh data sebagai
berikut, ekstremitas atas kanan tidak ada kelainan, tidak ada
edema, terpasang infus ringer laktat (RL) 20 tpm kekuatan otot 5,
rentan gerak maksimum, ekstremitas atas kiri tidak ada edema,
tidak ada kelainan, kekuatan otot 5, rentan gerak maksimum, pada
esktremitas bawah kanan terdapat balutan perban karena adanya
luka ulkus DM, kekuatan otot 2, rentan gerak terbatas, pada
ekstremitas bawah kiri terdapat tidak ada edema, tidak ada
kelainan, rentan gerak maksimum, kekuatan otot 5.
Tabel 1.5 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 April
2022 pukul 10.22 WIB
Hematologi
KIMIA KLINIK
KIMIA KLINIK
HbA1c 7.8 % 4.8-5.9 IFCC
62

Asam urat 10.2 mg/dl 2.4-6.1 Enzymatic
colorimetris
Cholesterol Total 250 mg/dl 50-200
CHOD-PAP
Cholesterol LDL 194 mg/dl 96-206
Flowcytometry
Cholesterol HDL 32 mg/dl 33-92
Non Imunological
Pada pemberian terapi obat pasien mendapatkan cairan
infus ringer laktat (RL) 20 tpm, santagesik 2mg/8jam, infus
metronidazole 500mg/8 jam, injeksi cefriaxone 1 gr/12 jam, insulin
novorapid 8-8-8 IU, sodium chlorida 0,9%, salep gentamicin dan
hidrogel, kasa steril untuk perawatan luka, metformin 500mg/12
jam, ketorolac 10 mg/12 jam.
a. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
Pada pasien 1 (Ny.M) berdasarkan hasil pengkajian pada
tanggal 7 April 2022 ditemukan bahwa masalah ketidakstabilan
kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia. Saat
pengkajian pada pasien didapatkan data subyektif yaitu pasien
mengatakan merasa lemas, pasien mengatakan penglihatan kabur,
pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes militus sejak 8
tahun yang lalu, pasien mengatakan sering mengalami kesemutan
di kaki kanannya pada malam hari. Data obyektif yang diperoleh

63
yaitu keadaan umum baik, kesadaran composmentis, GCS 15
(E4V5M6), tanda-tanda vital tekanan darah: 130/90 mmHg, SpO2:
97% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi: 72x/menit, respirasi:
20x/menit, suhu : 36,40C, berat badan: 60 kg, tinggi badan: 160 cm,
mukosa bibir kering, GDS masuk 273 mg/dl.
Sedangkan pada pasien 2 (Ny.S) berdasarkan hasil
pengkajian pada tanggal 26 April 2022 ditemukan bahwa masalah
ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia. Saat pengkajian pada pasien didapatkan data
subyektif, pasien mengatakan penglihatan kabur, pasien
mengatakan sering merasa kesemutan pada kaki kanan saat malam
hari, pasien memiliki riwayat diabetes militus sejak 10 tahun yang
lalu. Dan data obyektif yang didapat yaitu keadaan umum baik,
kesadaran composmentis, GCS : 15 (E4V5M5), tekanan darah
120/90 mmHg, SpO2 98% (terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi
97x/menit, respirasi 19x/menit, suhu 36,50C, mukosa bibir kering,
GDS masuk 248 mg/dl.
b. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan
infeksi pada luka
tanggal 7 April 2022 ditemukan masalah gangguan integritas
kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi pada luka. Saat
pengkajian pada pasien didapatkan data subyektif pasien

64
mengatakan lama kelamaan luka menjadi bengkak semakin parah,
bernanah dan berbau busuk, pasien mengatakan pada malam hari
sering mengalami kesemutan pada malam hari di kaki kanan dan
pasien mengatakan mempunyai kebiasaan bolak balik kamar mandi
sehingga membuat kakinya basah dan lembab. Data obyektif yang
diperoleh yaitu pasien meringis kesakitan dan bersikap protektif,
pengkajian luka: letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian
dalam dan luar, dengan warna luka yellow (Y) dan red (R). Bentuk
luka kaki bagian dalam seperti lingkaran dengan panjang 10 cm x
lebar 7 cm, kedalaman ± 1 cm dan luka bagian luar bentuk tak
beraturan dengan panjang 12 cm x lebar 8 cm kedalaman ± 2 mm.
Tepi luka berwarna hitam, terdapat pus, bau tidak sedap disertai
nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jempol kaki, derajat luka IV.
Sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) diperoleh berdasarkan
hasil pengkajian pada tanggal 26 April 2022 ditemukan masalah
gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi
pada luka. Saat pengkajian pada pasien didapatkan data subyektif
pasien mengatakan pada malam hari sering merasa kesemutan di
kaki bagian kanan, pasien mengatakan lama kelamaan terdapat
bengkak kemerahan pada kaki kanannya setelah digaruk kemudian
menjadi luka dan mengeluh nyeri pada lukanya. Data obyektif
didapatkan data yaitu pasien tampak meringis kesakitan, bersikap
protektif, letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian atas dan
65
bawah, dengan warna dasar luka red (R). Bentuk luka kaki bagian
atas seperti lonjong dengan ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm,
kedalaman ± 1 mm dan pada kaki bagian bawah bentuk lonjong
dengan ukuran panjang 9 cm x lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm.
Tepi luka berwarna merah tua, terdapat sedikit pus, bau tidak sedap
disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jari kelingking kaki
kanannya, derajat luka IV.
c. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
tanggal 7 April 2022 ditemukan masalah nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera fisiologis. Saat pengkajian pada pasien
didapatkan data subyektif yaitu pasien mengatakan nyeri pada luka
kaki bagian kanan, pasien mengatakan pada malam hari sering
mengalami kesemutan di kaki bagian kanan, pasien mengatakan
nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5 menit dengan
skala nyeri 6, dan pasien takut menggerakkan kakinya karena nyeri
pada luka. Data obyektif yaitu pasien tampak meringis kesakitan,
bersikap protektif, skala nyeri 6, terdapat luka ulkus pada kaki
bagian kanan (dextra).
Sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) diperoleh berdasarkan
hasil pengkajian pada tanggal 26 April 2022 ditemukan masalah
nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis. Saat

66
pengkajian pada pasien didapatkan data subjektif yaitu pada malam
hari pasien sering mengalami kesemutan di kaki bagian kanan,
pasien mengatakan lama kelamaan terdapat bengkak kemerahan
pada kaki kanannya setelah digaruk kemudian menjadi luka dan
mengeluh nyeri pada lukanya, nyeri timbul saat bergerak, nyeri
terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan
(luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit.
Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kakinya karena
nyeri pada luka. Data obyektif diperoleh data yaitu pasien tampak
meringis kesakitan, bersikap protektif, skala nyeri 5, terdapat luka
ulkus pada kaki bagian kanan (dextra).
3. Intervensi keperawatan
hiperglikemia
Tujuan yang ingin dicapai pada kedua pasien sama yaitu
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam yaitu
kadar glukosa dalam darah (˂ 200 mg/dl), mukosa bibir lembab,
keluhan lemas menurun. Intervensi yang akan dilaksanakan antara
lain identifikasi penyebab hiperglikemia, monitor kadar glukosa
darah, monitor tanda dan gejala hiperglikemia, konsultasi dengan
tim medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk, lanjutkan pengeloaan diabetes, kolaborasi pemberian
insulin.
67
infeksi pada luka
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada
pus pada luka, tidak ada bau pada luka, berkurangnya jaringan
nekrosis, selaput lendir normal menjadi warna merah muda.
Intervensi yang akan dilaksanakan antara lain monitor karakteristik
luka (mis. Drainasse, warna, ukuran, bau), monitor tanda-tanda
infeksi, perawatan luka, jelaskan tanda dan gejala infeksi,
kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu.
setelah tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan keluhan skala
nyeri menurun untuk pasien 1 (Ny. M) skala nyeri turun menjadi 4
dan pasien 2 (Ny.S) skala nyeri turun menjadi 3, tidak meringis
kesakitan, sikap protektif menurun, tekanan darah membaik dengan
batas normal 120/80 mmHg. Intervensi yang akan dilaksanakan
antara lain identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri, identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri, fasilitasi istirahat dan tidur, bimbing
melakukan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri,
kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik.

68
4. Implementasi keperawatan
a. Pasien pertama (Ny. M)
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada hari pertama,
Kamis 7 April 2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam
kolaboratif dengan perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai
berikut memonitor TTV, keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, GCS 15 (E4V5M6) tekanan darah 130/90 mmHg,
Spo2 97% (terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi 72x/menit, respirasi
20x/menit, suhu 36,4ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu (GDS)
pagi dengan hasil GDS masuk 273 mg/dl. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia pasien mengatakan pada malam hari sering
mengalami kesemutan di bagian kaki kananya, mudah merasa
lelah, dan pandangan kabur, mukosa bibir kering. Melakukan
perawatan luka ganti balut luka (kaki bagian kanan) dan observasi
luka, luka dibersihkan dengan NaCl, kondisi luka terdapat pus dan
berbau tidak sedap, luka berwarna kuning kemerahan, tepi luka
berwarna hitam. Memberikan obat pukul 09.10 WIB sesuai advise
dokter yaitu infus metronidazole 500 mg, injeksi santagesic 2 mg,
metformin 500 mg obat masuk melalui selang infus tanpa ada
tanda-tanda alergi. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi, pasien
sudah paham dan dapat menyebutkan kembali apa yang dijelaskan
oleh perawat. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri pasien mengatakan nyeri timbul saat

69
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri hilang
timbul berkisar 4-5 menit dengan skala nyeri 6, dan pasien takut
menggerakkan kakinya karena nyeri pada luka. Mengkaji faktor
memperberat dan memperingan nyeri pasien mengatakan faktor
memperberat nyeri yaitu saat kaki kanan (luka) digerakkan, dan
pasien mengatakan faktor memperingan nyeri yaitu setelah
diberikan obat anti nyeri dan saat istirahat. Membimbing
melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri.
Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, pasien tampak
dibantu oleh keluarganya dalam beraktivitas. Memfasilitasi tidur
dengan tenang. Memberikan obat pukul 13.00 WIB sesuai advise
dokter berupa injeksi ketorolac 10 mg, injeksi ceftriaxone 1 gr,
injeksi novorapid 8 IU. Selanjutnya pada sift siang dan malam
penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam memberikan
obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter: infus metronidazole
500 mg, Injeksi santagesic 2 mg, Metformin 500 mg.
Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian insulin
novorapid 8 IU pada malam hari. Berkolaborasi dengan perawat
ruangan mengecek GDS malam, hasil GDS masuk 260 mg/dl.
Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian obat pada
pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic 2 mg,
infus metronidazole 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat
ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada pagi hari.

70
Tindakan keperawatan dilakukan pada hari kedua, Jumat 8
April 2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif
dengan perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut
mengukur TTV tekanan darah 120/85 mmHg, Spo2: 98%
(terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi 97x/menit, respirasi 20x/ menit,
suhu 36,8ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu hasil GDS pagi,
hasil masuk 265 mg/dl. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
pasien terlihat masih lemas, mukosa bibir masih kering. Melakukan
perawatan luka (ganti balut) dan observasi luka, luka dibersihkan
dengan NaCl, kondisi luka masih tampak keluar pus dan berbau
tidak sedap, luka berwarna kuning kemerahan, tepi luka berwarna
hitam. Memberikan obat pukul 09.00 WIB sesuai advise dokter
berupa infus metronidazole 500 mg, injeksi santagesic 2 mg,
metformin 500 mg obat masuk melalui selang infus tanpa ada
tanda-tanda alergi. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri, pasien mengatakan masih nyeri pada
kaki kanan (luka), nyeri timbul saat bergerak seperti nyut-nyutan
atau berdenyut, pasien mengatakan berhati-hati saat bergerak
karena nyeri hilang timbul (berkisar 2-3 menit) dengan skala nyeri
6. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (pagar tempat tidur) pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas. Memberikan obat pukul 12.30

71
WIB sesuai advise dokter berupa injeksi ketorolac 10 mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr, injeksi insulin novorapid 8 IU obat masuk ke
tubuh pasien tanpa ada tanda tanda alergi. Selanjutnya pada sift
siang dan malam penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan
dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter:
infus metronidazole 500 mg, Injeksi santagesic 2 mg, Metformin
500 mg. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian
insulin novorapid 8 IU pada malam hari. Berkolaborasi dengan
perawat ruangan mengecek GDS malam, hasil GDS masuk 258
mg/dl. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian
obat pada pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic
2 mg, infus metronidazole 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat
Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga Sabtu, 9 April
2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif dengan
perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut mengukur
TTV Tekanan darah: 119/80 mmHg, Spo2 98% (terpasang nasal
kanul 3 lpm), N 84x/menit, S: 36,7ºC. Mengecek glukosa darah
sewaktu GDS pagi, GDS masuk 254 mg/dl. Memonitor tanda dan
gejala hiperglikemia, pasien mengatakan pada malam hari sering
mengalami kesemutan di kaki kanannya, lemas sudah berkurang,
pandangan masih kabur, mukosa masih kering. Melakukan
perawatan luka ganti balut (kaki kanan) dan observasi luka, luka
72
dibersihkan dengan NaCl, pus pada luka masih keluar namun
sudah berkurang, masih ada bau pada luka, luka berwarna kuning
kemerahan, tepi luka berwarna hitam. Memberikan obat pukul
09.05 WIB sesuai advise dokter berupa infus metronidazole 500
mg, injeksi santagesic 2 mg, metformin 500 mg. Mengkaji lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri pasien
mengatakan nyeri sedikit lebih mendingan daripada kemarin, nyeri
timbul saat bergerak seperti nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri
pada kaki bagian kanan (luka), nyeri dirasa hilang timbul
(berkisar2-3 menit) dengan skala nyeri 6 menjadi 5. Menganjurkan
pasien untuk melakukan relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri. Menganjurkan melakukan mobilisasi sederhana (miring
kanan kiri) untuk mencegah dekubitus, pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas. Memberikan obat 12.30 WIB sesui
advise dokter berupa injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi ketorolac 10
mg, injeksi insulin novorapid 8 IU. Selanjutnya pada sift siang dan
malam penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam
memberikan obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter: infus
metronidazole 500 mg, Injeksi santagesic 2 mg, Metformin 500
mg. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian
perawat ruangan mengecek GDS malam, hasil GDS masuk 242
mg/dl. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian

73
obat pada pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic
2 mg, infus metronidazole 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat
Tindakan yang dilakukan pada hari pertama Selasa, 26
April 2022 selama 24 jam (8 jam penulis, 16 jam kolaboratif
dengan perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut
mengukur TTV pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah
tinggi (hipertensi), tekanan darah: 120/90 mmHg, spo2: 98%
(terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 87x/menit, RR: 19x/menit,
suhu: 36,4ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu (GDS) pagi, hasil
GDS masuk 248 mg/dl. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
pasien mengatakan pada malam hari sering mengalami kesemutan
di kaki kanannya, mudah merasa lelah, dan pandangan kabur,
mukosa bibir kering. Melakukan perawatan luka ganti balut luka
(kaki bagian kanan) luka dan observasi luka dibersihkan
menggunakan NaCl, kondisi luka terdapat sedikit pus dengan bau
tidak sedap, luka berwarna kemerahan. Tepi luka berwarna merah
tua. Memberikan obat pukul 09.15 WIB sesuai advise dokter
berupa injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole 500 mg,
metformin 500 mg obat masuk ke tubuh tanpa ada tanda- tanda
alergi. menjelaskan tanda dan gejala infeksi pasien sudah paham
dengan menyebutkan kembali apa yang dijelaskan oleh perawat.

74
Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri
terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan
Mengkaji faktor memperberat dan memperingan nyeri, pasien
mengatakan faktor memperberat nyeri saat kaki kanan (luka)
digerakkan dan pasien mengatakan faktor memperingan nyeri yaitu
setelah diberikan obat anti nyeri dan saat istirahat. Membimbing
melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai apa
yang diajarkan perawat untuk mengurangi nyeri. Mengkaji
kemampuan pasien dalam mobilisasi, pasien tampak dibantu oleh
keluargnya dalam beraktivitas. Memfasilitasi tidur dengan tenang.
Memberikan obat pukul 13.00 WIB sesuai advise dokter berupa
injeksi insulin novorapid 8 IU, injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi
ketorolac 10 mg obat masuk ke tubuh pasen tanpa ada tanda-tanda
alergi. Selanjutnya pada sift siang dan malam penulis berkolaborasi
dengan perawat ruangan dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB
sesuai advise dokter: infus metronidazole 500 mg, injeksi
santagesic 2 mg, Metformin 500 mg. Berkolaborasi dengan
perawat ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada
malam hari. Berkolaborasi dengan perawat ruangan mengecek
GDS malam hari, hasil GDS masuk 241 mgdl. Berkolaborasi

75
dengn perawat ruangan dalam pemberian obat pukul 00.55 WIB
sesuai advise dokter: injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole
500 mg, injeksi ceftriaxone 1 gr. Berkolaborasi dengan perawat
ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pagi hari.
Tindakan yang dilakukan pada hari kedua Rabu 27 April
perawat ruangan) yaitu dengan tindakan sebagai berikut yaitu
mengukur TT, tekanan darah: 115/80 mmHg, spo2: 97%
(terpasang nasal kanul 3lpm), nadi: 88x/menit, respirasi:
20x/menit, suhu: 37,1ºC. Mengecek glukosa darah sewaktu (GDS)
pagi, hasil GDS masuk 236 mg/dl. Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia pasien mengatakan pada malam hari sering
mengalami kesemutan di kaki kanannya, masih lemas, dan
pandangan kabur, mukosa bibir masih kering. Melakukan
perawatan luka ganti balut luka (kaki bagian kanan) dan observasi
luka, luka dibersihkan menggunakan NaCl. luka berwarna
kemerahan, tepi luka berwarna merah tua, sudah tidak ada pus dan
bau pada luka. Memberikan obat pukul 08.50 WIB sesuai advise
dokter berupa injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole 500
mg, metformin 500 mg obat masuk ke tubuh tanpa ada tanda- tanda
alergi. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri pasien mengatakan masih nyeri pada kaki
bagian kanan (luka), pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak,

76
nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan
Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (pagar tempat tidur) pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas. Memberikan obat pukul 12.30
WIB sesuai advise dokter berupa injeksi insulin novorapid 8 IU,
injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi ketorolac 10 mg obat masuk ke
tubuh pasen tanpa ada tanda-tanda alergi. Selanjutnya pada sift
siang dan malam penulis berkolaborasi dengan perawat ruangan
dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB sesuai advise dokter:
infus metronidazole 500 mg, injeksi santagesic 2 mg, Metformin
500 mg. Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian
perawat ruangan mengecek GDS malam hari, hasil GDS masuk
230 mgdl. Berkolaborasi dengn perawat ruangan dalam pemberian
obat pukul 00.55 WIB sesuai advise dokter: injeksi santagesic 2
mg, infus metronidazole 500 mg, injeksi ceftriaxone 1 gr.
Berkolaborasi dengan perawat ruangan dalam pemberian insulin
novorapid 8 IU pagi hari.
Tindakan yang dilakukan pada hari ketiga Kamis 28 April
perawat ruangan) mengukur TTV tekanan darah : 120/85 mmHg,

77
Spo2: 98% (terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 92x/menit,
respirasi: 20x/menit, suhu : 36,8ºC. Mengecek glukosa darah
sewaktu (GDS) pagi, hasil GDS masuk 224 mg/dl. Memonitor
tanda dan gejala hiperglikemia pasien mengatakan pada malam
hari sering mengalami kesemutan di kaki kanannya, lemas sudah
berkurang, pandangan masih kabur, mukosa bibir masih kering.
Melakukan perawatan luka ganti balut luka (kaki bagian kanan)
dan observasi luka, luka dibersihkan menggunakan NaCl, kondisi
luka tampak bersih, luka tidak keluar pus dan tidak berbau, luka
berwarna kemerahan, tepi luka berwarna merah tua. Memberikan
obat pukul 09.10 WIB sesuai advise dokter berupa injeksi
santagesic 2 mg, infus metronidazole 500 mg, metformin 500 mg.
Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
dibanding kemarin, nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-
nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala
nyeri menurun dari 5 menjadi 4 dan nyeri hilang timbul berkisar 1-
2 menit. Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri. Menganjurkan melakukan
mobilisasi sederhana (miring kanan kiri) mencegah dekubitus,
pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam beraktivitas.
Memberikan obat pukul 12.30 WIB sesuai advise dokter berupa
injeksi insulin novorapid 8 IU, injeksi ceftriaxone 1 gr, injeksi

78
ketorolac 10 mg obat masuk ke tubuh pasen tanpa ada tanda-tanda
alergi. Selanjutnya pada sift siang dan malam penulis berkolaborasi
dengan perawat ruangan dalam memberikan obat pukul 16.45 WIB
sesuai advise dokter: infus metronidazole 500 mg, injeksi
santagesic 2 mg, metformin 500 mg. Berkolaborasi dengan perawat
ruangan dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pada malam hari.
Berkolaborasi dengan perawat ruangan mengecek GDS malam
hari, hasil GDS masuk 210 mgdl. Berkolaborasi dengan perawat
ruangan dalam pemberian obat pukul 00.55 WIB sesuai advise
dokter: injeksi santagesic 2 mg, infus metronidazole 500 mg,
injeksi ceftriaxone 1 gr. Berkolaborasi dengan perawat ruangan
dalam pemberian insulin novorapid 8 IU pagi hari.
5. Evaluasi keperawatan
a. Pasien pertama (Ny. M)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi
pada tanggal 10 April 2022 pukul 07.00 WIB dengan
menggunakan metode SOAP didapatkan hasil pada diagnosa
pertama yaitu ketidakstabilan kadar glukosa berhubungan dengan
hiperglikemia yaitu subyektif (S) pasien mengatakan lemas sudah
berkurang, pasien mengatakan penglihatan masih kabur, masih
mengalami kesemutan. Obyektif (O) pasien terlihat lemas, keadaan
umum baik, kesadaran composmentis, skala GCS : 15 (E : 4, V : 5,
M : 6), tanda-tanda vital (tekanan darah : 119/80 mmHg, SpO2:

79
98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 84x/menit, respirasi: 19
x/menit, suhu : 36,7 ºC), mukosa bibir masih kering, GDS masuk
242 mg/dl , hemoglobin naik dari 9.7 g/dl (L) menjadi 11.1 g/dl
(L). Assesment (A) masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.
Pada diagnosa kedua gangguan integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan infeksi pada luka didapatkan hasil yaitu pada
subjektif (S) yaitu pasien mengatakan masih mengalami kesemutan
di kedua kaki pada malam hari dan nyeri pada luka sedikit
berkurang. Obyektif (O) pus pada luka masih keluar namun sudah
berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka kuning
kemerahan, sedikit terjadi perdarahan pada luka, tepi luka
berwarna hitam, Leukosit turun dari 20.8 ribu/ul (H) menjadi 19.1
ribu/ul (H). Assesment (A) masalah gangguan kerusakan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.
Pada diagnosa ketiga yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis didapatkan data yaitu subjektif (S) yaitu
pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan (luka) sudah berkurang
dibanding kemarin, nyeri timbul saat bergerak seperti nyut-nyutan
atau berdenyut, nyeri dirasa hilang timbul (berkisar 2-3 menit)
dengan skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 5 dari 10. Objektif (O)
pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati hati saat bergerak,
80
skala nyeri 5. Assesment (A) masalah nyeri akut teratasi sebagian.
Planning lanjutkan intervensi.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, hasil evaluasi
pada tanggal 29 April 2022 pukul 07.00 WIB dengan
menggunakan metode SOAP didapatkan hasil pada diagnosa
pertama yaitu ketidakstabilan kadar glukosa berhuungan dengan
hiperglikemia yaitu subyektif (S) pasien mengatakan lemas sudah
berkurang, penglihatan kabur, masih mengalami kesemutan.
Obyektif (O) keadaan umum baik, kesadaran composmentis, Skala
GCS : 14 (E : 4, V : 5, M : 5), tekanan darah 120/85 mmHg, SpO2
98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi : 92x/menit, respirasi : 20
x/menit, suhu: 36,8 ºC, mukosa bibir masih kering, GDS masuk
210 mg/dl, hemoglobin naik dari 9.8 g/dl (L) menjadi 11.6 g/dl.
Assesment (A) masalah ketidakstabilan kadar glukosa teratasi
sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.
Pada diagnosa kedua gangguan integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan infeksi pada luka didapatkan hasil yaitu pada
subjektif (S) yaitu pasien mengatakan masih sering mengalami
kesemutan pada malam hari di kaki bagian kanan (luka), dan nyeri
pada luka sudah berkurang. Obyektif (O) luka sudah tidak keluar
pus, tidak terjadi perdarahan dan sudah tidak ada bau pada luka,
tidak terjadi pelebaran luka, warna luka kemerahan, tepi luka

81
bewarna merah tua, masih terdapat jaringan nekrosis pada jari
kelingking kaki kanannya, leukosit turun dari 16.5 (H) menjadi
14.9 ribu/ul (H). Assesment (A) masalah gangguan kerusakan
integritas kulit/jaringan teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan
intervensi.
Pada diagnosa ketiga yaitu nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis didapatkan data yaitu subjektif (S) yaitu
pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dibanding kemarin,
nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala nyeri menurun
5 menjadi 4 dari 10 dan nyeri hilang timbul berkisar 1-2 menit.
Obyektif (O) pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati hati
saat bergerak, skala nyeri 4. Assesment (A) masalah nyeri akut
teratasi sebagian. Planning (P) lanjutkan intervensi.
B. Pembahasan
Pada pembahasan ini penulis menguraikan beberapa kesenjangan
yang terjadi antara tinjauan kasus dan tinjauan teori dalam “Asuhan
Keperawatan pada pasien diabetets melitus dengan ulkus kaki diabetik di
Ruang Flamboyan 8 RSUD DR Moewardi Surakarta. Kegiatan yang
dilakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi
keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

82
1. Pengkajian
Pengkajian pada kasus ini dilakukan pada pasien pertama (Ny. M)
tanggal 7 April 2022 dan pasien kedua (Ny. S) tanggal 26 April 2022,
dalam pengambilan kasus ini penulis mengumpulkan data dengan
menggunakan autoanamnesa (menanyakan pada pasien, alloanamnesa
(menanyakan pada keluarga pasien), observasi langsung, pengkajian
fisik pasien, studi dokumentasi.
Secara umum data fokus yang ditemukan pada kasus Ny. M dan
Ny. S yaitu deabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik tidak jauh
berbeda dengan data fokus yang ada dalam teori. Data yang ada dalam
teori dan ditemukan dalam kasus nyata adalah sebagai berikut:
a. Kadar gula darah tinggi
Diabetes tipe 2 merupakan suatu kondisi dimana hormon
insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya, yang
disebabkan karena retensi insulin atau berkurangnya sensitifitas
(respon) sel dan jaringan tubuh terhadap insulin yang ditandai
dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah (Manurung,
2018). Pada kasus nyata didapatkan data nilai kadar gula glukosa
dalam darah tinggi yaitu pada pasien 1 (Ny. M) GDS 273 mg/dl,
sedangkan pasien 2 (Ny.S ) GDS 248 mg/dl.
b. Luka ulkus
Menurut Fady (2015) luka diabetik merupakan luka yang
terjadi pada pasien dengan diabetes melitus karena adanya kelainan

83
saraf, pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi. Pada kedua
pasien terdapat luka pada ekstremitas bawah bagian kanan dan
sudah mengalami infeksi, ditunjang dari hasil hemoglobin dan
leukosit yang mendukung pada pasien 1 (Ny. M) hemoglobin 9.7
g/dl (L), leukosit 20.8 ribu/ul (H), untuk pasien 2 (Ny. S)
hemoglobin 9.8 g/dl (L) dan leukosit 16.5 ribu/ul (H). Kondisi luka
kedua pasien pun berbeda, sehingga dalam proses
penyembuhannya juga memungkinkan akan tampak berbeda.
c. Nyeri
Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosisonal yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat yang berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja SDKI, 2017).
Neyri merupakan salah satu keluhan yng muncul pada pasien ulkus
kaki diabetik. Pada kasus nyata pasien pertama (Ny. M) dan pasien
kedua (Ny. S) sama-sama mengeluh nyeri yang diakibatkan oleh
luka yang ada pada kakinya, tetapi dengan tingkat nyeri yang
berbeda yaitu pada pasien pertama (Ny. M) pasien mengatakan
nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut,
nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5 menit dengan skala nyeri 6.
Sedangkan pada pasien kedua (Ny. S) pasien mengatakan nyeri
timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri

84
di kaki bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul
berkisar 4-5 menit.
d. Penglihatan kabur/buram
Pandangan kabur pada diabetes melitus disebabkan karena
adanya perubahan di dalam pembuluh-pembuluh darah kecil
disekitar retina (Manurung, 2018). Kasus pada kedua pasien
didapatkan keluhan pandangan kabur, hal ini merupakan
komplikasi jangka panjang akibat dari hiperglikemia yang tidak
terkontrol.
e. Lemas
Pada kasus Ny. M dan Ny. S, keduanya sama- sama
mengeluh badan terasa lemas. Adanya rasa lelah dan lemas pada
pasien diabetes adalah akibat gangguan aliran darah, katabolisme
protein diotot dan ketidakmampuan sebagian sel untuk
menggunakan glukosa sebagai energi (Fady, 2015). Kelemahan
tubuh juga bisa terjadi akibat penurunan produksi energi metabolik
yang dilakukan oleh sel melalui glikolisis tidak dapat berlangsung
secara optimal (Sujono Riyadi, 2013).
f. Gangguan saraf tepi/ kesemutan
Neuropati perifer terjadi bila syaraf mengalami cukup
kerusakan sehingga mengakibatkan penurunan atau absen tranmisi
saraf dengan menghadirkan gejala termasuk mati rasa, sakit, atau
kesemutan (Embuai, 2020). Seperti yng dijelaskan oleh Agustina,

85
(2009) dalam buku Manurung (2018) penderita mengeluh rasa
sakit atau kesemutan terutama pada kaki di waktu malam hari,
pada kasus nyata pada Ny. M dan Ny. S mengeluh sering
mengalami kesemutan pada malam hari di kaki kanannya.
g. Terapi
Terapi yang diberikan pada kedua pasien yaitu :
1) Ringer laktat (RL), merupakan larutan steril yang digunakan
sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
mengembalikan keseimbangannya.
2) Ceftriaxone, merupakan obat golongan antibiotik yang berfungsi
untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri, dan mencegah infeksi.
3) Metronidazole, merupakan golongan obat antibiotik/ antimikroba
yang berfungsi untuk mengobati berbagai infeksi akibat bakteri.
4) Novorapid, merupakan golongan sekreagogue insulin yang
menekan tingkat gula darah berlebih didalam tubuh, komposisi
atau kandungan inti adalah insulin aspart dengan sistematis
kerjanya yakni berinteraksi dengan membran pada sel luar
sitoplasma dengan reseptor khusus guna membentuk kompleks
reseptor insulin hingga merangsag proses intraseluler. Novorapid
juga lebih cepat diserap dari kandungan lemak subkutan serta
mampu bertindak lebih cepat.
5) Santagesik, obat ini diberikan pada kedua pasien digunakan
dalam perawatan, kontrol, pencegahan dan perbaikan penyakit,

86
kondisi dan gejala rasa sakit dan demam, dengan indikasi salah
satunya adalah nyeri akut.
h. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan pada kedua pasien sama
yaitu pemeriksaan darah rutin. Peningkatan kadar glukosa akan
mengakibatkan peningkatan komplikasi. Leukosit yang termasuk
dalam sistem imun dapat mendeteksi adanya infeksi yang
disebabkan oleh bakteri dan virus serta dapat melihat kekebalan
tubuh. Leukosit akan memfogositosis seluruh benda asing pada
tubuh dalam proses infeksi. Peningkatan jumlah leukosit secara
tipikal mengidentifikasi adanya suatu infeksi atau peradangan
(Sitepu, 2016).
Dari hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan terdapat
hasil yang menunjukkan bahwa kedua pasien mengalami infeksi
pada luka dibuktikan dengan hasil pemeriksaan pada kedua pasien.
Pasien pertama (Ny. M) yaitu hemoglobin 9.7 mg/dl (L), leukosit
20.8 ribu/uL (H), GDS 273 mg/dl (H). Sedangkan pasien kedua
(Ny. S) yaitu hemoglobin 9.8 mg/dl (L), leukosit 16.5 ribu/Ul (H),
GDS 248 mg/dl (H).
Diagnosa keperawatan yang ada pada kasus nyata adalah sebagai
berikut:
87
hiperglikemia.
Ketidakstabilan kadar glukosa darah adalah variasi kadar
glukosa darah naik atau turun dari rentang normal (Tim Pokja
SDKI DPP, 2017). Ketidakstabilan kadar glukosa darah terjadi
karena adanya resistensi urin dan gangguan sekresi insulin,
sehingga jumlah sel pancreas menurun (Brunner, 2016). Defiensi
insulin juga menyebabkan penggunaan glukosa oleh sel menjadi
menurun, sehingga kadar glukosa dalam darah cukup tinggi maka
ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring
keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glikosuria)
sehingga muncul diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa darah.
Diagnosa keperawatan ini dirumuskan karena didukung oleh
data pada pasien pertama (Ny. M) GDS 273 mg/dl dan pasien
kedua (Ny.S) GDS 248 mg/dl. Diagnosa keperawatan
hiperglikemia menjadi proritas utama karena proses
pengelompokan data tanda dan gejala pada Ny. M dan Ny. S lebih
banyak menunjang ke ketidakstabilan kadar glukosa darah. Data
tersebut sesuai dengan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017) bahwa
ditegakkannya diagnosa ketidakstabilan kadar glukosa darah
berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh yaitu hasil GDS
melebihi batas normal.

88
infeksi pada luka
Menurut Tim Pokja SDKI (2017) definisi gangguan integritas
kulit merupakan kerusakan kulit ( dermis dan atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen). Ulkus diabetik terjadi
karena adanya hiperglikemia pada pasien diabetes melitus yang
menyebabkan terjadinya neuropati dan kelainan pembuluh darah
(Damayanti, 2017). Neuropati perifer menyebabkan gangguan
sensasi nyeri di kaki sehingga ada trauma tanpa terasa akan terjadi
ulkus kaki. Adanya ulkus membuat luka rentan terhadap
komplikasi lain. Komplikasi yang menyertai kaki diabetik yaitu
nyeri diakibatkan aliran darah berkurang atau neuropati (Mubarak,
Chayatin, Susanto, 2015).
Pada kasus nyata yang dikaji oleh penulis menunjukkan
bahwa kedua pasien mengalami gangguan integritas kulit dengan
adanya luka diabetik, dibuktikan pada pasien pertama (Ny. M)
terdapat luka dengan letak luka di kaki kanan (dextra) bagian
dalam dan luar, dengan warna luka yellow (Y) dan red (R). Bentuk
luka kaki bagian dalam seperti lingkaran dengan panjang 10 cm x
lebar 7 cm, kedalaman ± 1 cm dan luka bagian luar bentuk tak
beraturan dengan panjang 12 cm x lebar 8 cm kedalaman ± 2 mm.

89
Tepi luka berwarna hitam, terdapat pus, bau tidak sedap disertai
nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jempol kaki, derajat luka IV.
Sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) terdapat luka dengan letak
luka di kaki kanan (dextra) bagian atas dan bawah, dengan warna
dasar luka red (R). Bentuk luka kaki bagian atas seperti lonjong
dengan ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm
dan pada kaki bagian bawah bentuk lonjong dengan ukuran
panjang 9 cm x lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm. Tepi luka berwarna
merah tua, terdapat sedikit pus, bau tidak sedap disertai nyeri,
terdapat jaringan nekrosis pada jari kelingking kaki kanannya,
derajat luka IV. Pada diagnosa ini perlu dilakukannya perawatan
luka dengan tujuan mempercepat proses penyembuhan, meskipun
rentang waktu penyembuhan setiap orang berbeda.
Nyeri adalah pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, nyeri
dengan onset mendadak atau lambat atau berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (Tim Pokja
SDKI, 2017). Diagnosa ini dibuktikan dengan data pengkajian
yang didapatkan dari kedua pasien yaitu, pada pasien pertama (Ny.
M) pasien mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa
nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5
menit dengan skala nyeri 6. Dan pasien kedua (Ny. S) pasien

90
mengatakan nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan
nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit. Pada diagnosa ini nyeri
merupakan salah satu gejala yang dialami oleh pasien diabetes
melitus dengan luka diabeik, dan apabila tidak segera ditangani
akan menjadi nyeri kronis sehingga akan lebih sulit untuk
ditangani.
3. Intervensi Keperawatan dan implementasi Keperawatan
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
setelah tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kadar glukosa
dalam darah < 200 mg/dl, mukosa bibir lembab, keluhan lemas
menurun. Intervensi yang direncanakan antara lain identifikasi
penyebab hiperglikemia, monitor kadar glukosa darah, monitor
tanda dan gejala hiperglikemia, konsultasi dengan tim medis jika
danta dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk, lanjutkan
pengeloaan diabetes, kolaborasi pemberian insulin.
1) Identifikasi penyebab hiperglikemia
Hiperglikemia adalah tingginya gula darah dalam tubuh
yang disebabkan sekresi insulin, kerja dari insulin atau
keduanya (Kristianita & Gayatri, 2017).

91
2) Monitor kadar gula darah
Dilakukan monitor kadar glukosa darah yaitu mengatur
terapi untuk mengendalikan kadar gula darah secara optimal
cara ini untuk mendeteksi dan mencegah terjadinya
hiperglikemia. Tujuannya yaitu untuk mengetahui kadar gula
darah pasien apakah terjadi penurunan atau peningkatan.
Berdasarkan penelitian dilakukan (Setyoadi, 2018) bahwa
pasien yang menderita diabetes melitus harus secara rutin
melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah karena pasien
diabetes melitus memeiliki kecenderungan ketidakstabilan
kadar glukosa. Hal ini dibuktikan pada kedua pasien yaitu hasil
GDS pasien pertama (Ny. M) saat pengkajian GDS 273 mg/dl,
hari kedua GDS 258 mg/dl, hari ketiga 242 mg/dl. Dan hasil
GDS pasien kedua (Ny. S) saat pengkajian GDS 248 mg/dl,
hari kedua GDS 230 mg/dl, hari ketiga 210 mg/dl. Menurut
Zony (2017) memonitor kadar gula darah adalah bagian penting
dalam manajemen diabetes, semakin sering memonitor kadar
gula darah akan semakin baik dalam mengendalikan gula darah.
3) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.
Hiperglikemia ditandai dengan adanya penurunan berat
badan, poliuria, polidipsi, terkadang polifagia, serta
mengaburnya penglihatan, kesemutan (Ayuni, 2020). Hal ini
dibuktikan pada kedua pasien mengalami penglihatan kabur,

92
mukosa bibir kering, lemas, dan mengalami kesemutan pada
bagian kaki.
4) Lanjutkan pengelolaan diabetes
Berdasarkan penelitian yang diambil (Setyoadi, 2018)
bahwa pengelolaan diabetes melitus dipengaruhi oleh
penerapan 5 pilar manajemen diabetes yaitu factor kepatuhan
dalam menjalankan diet, kepatuhan minum obat, edukasi,
olahraga, dan memonitoring kadar glukosa darah.
5) Kolaborasi pemberian insulin
Menurut PERKENI (2011), bahwa terapi insulin pada
pasien hiperglikemia memperbaiki luaran klinis. Insulin selain
memperbaiki status metabolik dengan cepat, terutama kadar
glukosa darah, juga memiliki efek lain yang bermanfaat, antara
lain perbaikan inflamasi. Menurut Fibriani, R dalam jurnal
diabetes melitus dan terapi insulin Vol 01, No 02 bahwa
hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa
darah. Dan dilihat dari kasus nyata kedua pasien diberikan
insulin novorapid 8 IU.
b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi
pada luka
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri
menurun dengan skala 4-3, integritas kulit membaik, berkurangnya

93
jumlah eksudet/ pus, berkurangnya jaringan nekrosi, selaput lendir
normal menjadi warna merah muda. Intervensi yang direncanakan
antara lain monitor karakteristik luka (mis. Drainasse, warna,
ukuran, bau), monitor tanda dan gejala infeksi, perawatan luka,
jelaskan tanda dan gejala infeksi, kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu.
1) Monitor karakteristik luka (mis. Drainasse, warna, ukuran, bau)
Perkembangan luka dapat diamati dari karakteristik luka
meliputi penyebab luka, durasi luka, faktor penghambat
penyembuhan luka, lokasi anatomi luka, dimensi luka, stadium
luka, warna dasar luka, eksudet, odor, pinggiran luka, kulit
sekitar luka, infeksi, nyeri luka (Wijaya, 2018). Tujuan dari
memonitor luka yaitu untuk mengetahui seberapa besar luka
ulkus pada pasien dan menentukan tindakan keperawatan
selanjutnya. Memonitor karakteristik luka penting untuk
memberikan gambaran perubahan ukuran luka sebagai indikasi
proses penyembuhan luka lebih baik, maka dapat ditunjukkan
bahwa terdapat penurunan ukuran luas, pus, nyeri luka yang
mengindikasikan adanya proses penyembuhan luka pada klien
setelah perawatan luka (Wijaya, 2018).
2) Monitor tanda dan gejala infeksi
Infeksi paling sering digambarkan sebagai penyakit yang
disebabkan oleh mikroba patogen yang terjadi ketika terjadi

94
replikasi mikoorganisme dalam jaringan ang menyebabkan
respon inflamasi, dan berhubungan dengan kerusakan jaringan.
Infeksi luka kaki diabetik harus didefinisikan secara klinis
berdasarkan adanya peradangan atau nanah, dan
diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan. Proses infeksi
ini dimulai dengan adanya luka (Lipsky, et al., 2016).
Mengidetifikasi infeksi merupakan salah satu bagian dalam
penilaian luka kaki diabetik yang dapat dilakukan dengan
menilai faktor resiko infeksi dan memperhatikan tanda dan
gejala (Wound International, 2013).
3) Perawatan luka
Menurut Maryunani (2013) perawatan luka merupakan
tindakan keperawatan merawat luka dan melakukan pembalutan
dengan tujuan mencegah infeksi dan mempercepat proses
penyembuhan luka. Salah satu metode perawatan luka yang
dapat digunakan untuk meningkatkan penyembuhan luka
adalah dengan mempertahankan kelembaban pada dasar luka
dan mencegah kolonsasi bakteri, sehingga pertumbuhan
jaringan dapat terjadi secara alami. Menurut jurnal (Kartika,
2017) perawatan luka diabetik pada dasarnya terdiri dari 3
komponen utama, yaitu debridement, pengurangan beban
tekanan pada kaki, dan penanganan infeksi. Jaringan nekrotik
dapat menghalangi proses peyembuhan luka dengan

95
menyediakan tempat untuk bakteri sehingga dibutuhkan
tindakan debridement, dengan demikian akan sangat
mengurangi produksi pus atau cairan dari ulkus.
Perawatan luka pada kedua pasien dilakukan setiap hari
pada pagi hari. Cairan yang digunakan untuk membersihkan
luka yaitu menggunakan NaCl 0,9% . Tahap pertama yang
dilakukan adalah melepas balutan lama, saat melepas balutan
ini balutan terlebih dahulu diguyur menggunakan NaCl 0,9%
agar balutan lama tidak lengket pada luka dan dikhawatirkan
jika lengket akan merusak jaringan baru yang sedang tumbuh,
tindakan mengguyur balutan menggunakan NaCl 0,9% ini juga
dapat mengurangi bau pada balutan dan luka saat akan
melakukan medikasi. Setelah balutan terlepas guyur luka
menggunakan NaCl 0,9% lagi setelah itu bersihkan area luka
menggunakan kasa steril yang dibasahi hidrogen peroxide. Jika
ada jaringan mati (nekrosis) jangan lupa lakukan tindakan
debridement, karena nekrosis ini dapat menghambat
pertumbuhan jaringan baru. Jangan lupa bersihkan eksudet atau
pus yang ada, hingga benar benar bersih. Setelah luka terlihat
bersih, oleskan salep gentamicin (luka warna kuning) dan
hidrogel (luka warna merah) dengan menggunakan kasa steril
pada luka. Lalu setelah itu tutup luka menggunakan kasa steril.
96
Setelah itu tutup dengan kasa gulung, dan rekatkan dengan
hepavic.
4) Kolaborasi pemberian antibiotik
Pemberian antibiotik pada pengobatan ulkus diabetik
merupakan langkah awal dalam penanganan infeksi akibat
bakteri. Semakin parah kondisi yang dipengaruhi oleh tingkat
keparahan infeksi luka maka akan semakin lama waktu
perawatan yang dibutuhkan dalam proses penyembuhan dan
tindakan yang lebih lanjut (Dirga, et al., 2021). Dilihat dari
kasus nyata kedua pasien diberikan antibiotik berupa cefriaxone
untuk penanganan infeksi pada luka.
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
setelah tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan skala nyeri
menurun menjadi 4-3, tidak meringis kesakitan, sikap protektif
menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik.
Intervensi yang direncanakan antara lain identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri,
identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, beri
teknik non-farmakologis (napas dalam) untuk mengurangi nyeri,
fasilitasi istirahat dan tidur, kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesik.
97
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
intensitas nyeri
Penyandang diabetes melitus memiliki pembuluh darah
dengan kualitas buruk dan menyempit. Apabila pembuluh darah
rusak maka suplai oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka
jadi berkurang sehingga penyembuhan luka semakin lama.
Salah satu tanda yang dirasakan oleh penderita ulkus diabetes
melitus yaitu rasa nyeri, nyeri tersebut paling terasa dibagian
kaki di tungkai bawah dan kaki sebelah kanan dan kiri.
Komplikasi yang mungkin terjadi jika nyeri pada klien tidak
teratasi dengan baik dapat mengganggu kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas sehari-hari, serta yang paling fatal
dapat mengakibatkan kematian. Tujuan tindakan ini yaitu untuk
mengontrol nyeri apakah mengalami kemajuan atau tidak
setelah dilakukan tindakan keperawatan (Bhatt, 2016).
2) Beri teknik non-farmakologis (napas dalam) untuk mengurangi
nyeri.
Relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan
keperawatan yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada
klien bagaimana cara melakukan nafas dalam, nafas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana
menghembuskan nafas secara perlahan, selain dapat
menurunkan intensitas nyeri, teknik relaksasi nafas dalam juga

98
dapat meningkatkan ventilasi paru dan meningkatkan
oksigenasi darah (Nurman, 2017). Disimpulkan bahwa terdapat
pengaruh yang signifikan antara pemberian terapi relaksasi
nafas dalam terhadap penurunan intensitas nyeri. Berdasarkan
teori, teknik relaksasi nafas dalam ini sangat banyak
kegunaanya, salah satunya adalah untuk pereda nyeri. Semakin
sering mempraktekkan maka semakin banyak manfaat yang
didapat (Mulyadi, 2015). Berdasarkan data diatas setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kedua pasien
mengalami penurunan skala nyeri, pada pasien 1 (Ny. M) yaitu
terjadi penurunan skala nyeri dari 6 menjadi 5. Sedangkan
pasien 2 (Ny. S) juga mengalami penurunan skala nyeri dari 5
menjadi 4.
3) Kolaborasi pemberian analgesik
Nyeri merupakan sensasi yang mengidentifikasikan bahwa
tubuh sedang mengalami kerusakan jaringan, inflamasi, atau
kelainan yang lebih berat. Oleh karena itu nyeri sering disebut
sebagai alarm untuk melindungi tubuh dari kerusakan jaringan
yang lebih parah. Analgesik adalah obat selektif untuk
mengurangi rasa sakit dengan bertindak dalam sistem saraf
pusat atau mekanisme nyeri perifer, tanpa secara signifikan
mengubah kesadaran. Analgesik menghilangkan rasa nyeri
tanpa mempengaruhi penyebabnya (Chandra, et al., 2016). Hal

99
tersebut didukung oleh kedua pasien yang diberikan analgesik
yaitu santagesik dan ketorolac untuk meredakan nyeri.
4. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai
(Nursalam, 2014).
a. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan dengan
hiperglikemia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
hiperglikemia, kedua pasien mendapatkan tindakan sama dengan
respon yang berbeda. Hasil evaluasi untuk kedua pasien masalah
teratasi sebagian. Diperoleh hasil pada pasien 1 (Ny. M) pasien
mengatakan masih merasa kesemutan pada kaki, pandangan masih
kabur, namun lemas sudah berkurang. Data obyektif gula darah
sewaktu (GDS) diperoleh hasil dari 273 mg/dl turun menjadi 242
mg/dl, mukosa bibir masih kering. Sedangkan pada pasien 2 (Ny.
S) diperoleh hasil pasien mengatakan masih merasa kesemutan
pada kaki, pandangan masih kabur, lemas sudah berkurang. Data
obyektif gula darah sewaktu (GDS) diperoleh hasil dari 248 mg/dl
turun menjadi 210 mg/dl, mukosa bibir masih kering. Kedua pasien
mengalami penurunan gula dalam darah hal tersebut sejalan

100
dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Rudi, A and Kwureh
(2017) yang berhubungan dengan kadar gula dalam darah ada
faktor usia, jenis kelamin, dan pola makan. Pada faktor usia yaitu
semakin tua usia, maka tubuh akan mengalami penurunan
termasuk kerja hormon insulin sehingga tidak dapat bekerja dengan
maksimal. Faktor resiko lainnya dalah jenis kelamin dimana
perempuan lebih banyak menderita diabetes melitus dibanding laki
laki- karena perempuan memiliki komposisi lemak tubuh yang
tinggi dibandingkan dengan laki-laki, sehingga perempuan lebih
mudah gemuk yang berkaitan dengan resiko obesitas dan diabetes.
Selain itu faktor pola makan juga mempengaruhi terjadinya
diabetes melitus apabila pasien tidak dapat mengontrol makanan
yang manis-manis.
Dari data diatas disimpulkan bahwa ada kemajuan dari tindakan
keperawatan yang dilakukan selama 3x24 jam masalah teratasi
sebagian karena kadar glukosa dalam darah belum mencapai batas
normal (< 200 mg/dl), mukosa bibir masih kering, pasien masih
merasa kesemutan di bagian kaki. Maka dari itu masih dilanjutkan
intervensi. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang diambil
(Setyoadi, 2018) bahwa pengelolaan diabetes melitus dipengaruhi
oleh penerapan 5 pilar manajemen diabetes yaitu factor kepatuhan
dalam menjalankan diet, kepatuhan minum obat, edukasi, olahraga,
dan memonitoring kadar glukosa darah.

101
b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi pada
luka
gangguan integritas kulit/jaringan yang dialami kedua pasien, kedua
pasien mendapatkan tindakan sama dengan respon yang berbeda.
Hasil evaluasi untuk kedua pasien masalah teratasi sebagian.
Diperoleh hasil pada pasien 1 (Ny. M) pus pada luka masih keluar
namun sudah berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka
kuning kemerahan, sedikit terjadi perdarahan pada luka, tepi luka
berwarna hitam. Dan pada pasien 2 (Ny. S) mengalami peningkatan
kondisi luka ditandai dengan luka sudah tidak keluar pus, dan sudah
tidak ada bau pada luka, luka tidak terjadi perdarahan, warna luka
kemerahan, masih terdapat jaringan nekrosis. Selain itu di dukung
oleh data penunjang pada pasien pertama (Ny. M) leukosit
berkurang dari yang 20.8 ribu/ul (H) menjadi 19.1 ribu/ul (H).
sedangkan pada pasien 2 (Ny. S) leukosit berkurang dari yang 16.5
ribu/ul (H) menjadi 14.9 ribu/ul (H).
Faktor yang mempengaruhi lama penyembuhan luka ulkus
pada pasien diabetes melitus yaitu umur, pada kasus nyata kedua
pasien sudah masuk ke dalam usia lansia. Hal ini sejalan dengan
penelitian Nugroho (2018) menyatakan penuaan menyebabkan sel
kulit berkurang keelastisannya diakibatkan dari menurunnya cairan
vaskularisasi di kulit dan berkurangnya kelenjar lemak yang

102
semakin mengurangi kemampuan regenerasi sel ketika luka akan
dan mulai menutup sehingga dapat memperlambat penyembuhan
luka. Faktor kedua yaitu stadium luka, semakin tinggi stadium
pada luka maka akan semakin lama waktu penyembuhan terhadap
luka ulkus pada diabetes melitus. Hal ini sejalan dengan penelitian
Arisanti (2013) menyatakan ulkus yang merupakan luka kronis
tidak akan mudah untuk sembuh karena adanya gangguan
penyembuhan oleh berbagai faktor baik sistemik dan lokal, dimana
stadium luka termasuk pada faktor tersebut. Faktor ketiga yaitu
glukosa dalam darah, kadar gula darah sangat mempengaruhi
proses penyembuhan luka diabetes melitus. Penyembuhan luka
adalah suatu proses kompleks dengan melibatkan banyak sel.
Proses penyembuhan luka terdiri dari beberapa fase yaitu fase
koagulasi, inflamasi, poliferasi, dan remodeling. Penyembuhan
luka juga didefinisikan sebagai suatu proses yang kompleks dan
dinamis yang menghasilkan perbaikan terhadap struktur anatomi
dan fungsi jaringan (Mikhayandi, et al., 2018). Sehingga tindakan
selain perawatan luka yaitu memonitor kadar gula dalam darah.
Menurut Zony (2017) memonitor kadar gula darah adalah bagian
penting dalam manajemen diabetes, semakin sering memonitor
kadar gula darah akan semakin baik dalam mengendalikan gula
darah.
103
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
nyeri yang dialami oleh kedua pasien, kedua pasien mendapatkan
tindakan yang sama akan tetapi respon pasien berbeda. Diperoleh
hasil evaluasi pada pasien 1 (Ny. M) yaitu pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala nyeri 6 menjadi 5 dari 10, nyeri seperti nyut-
nyutan atau berdenyut, hilang timbul (berkisar 2-3 menit), nyeri
pada kaki kanan(luka DM), nyeri timbul saat bergerak. Sedangkan
hasil evaluasi pasien 2 (Ny. S) yaitu pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala nyeri 5 menjadi 4 dari 10, nyeri seperti nyut-
nyutan atau berdenyut, hilang timbul (berkisar1-2 menit), nyeri
pada kaki kanan (luka DM), nyeri timbul saat bergerak. Masalah
nyeri akut yang dialami kedua pasien teratasi sebagian akan tetapi
skala dan quality berbeda karena respon nyeri yang dialami tiap
orang berbeda.
C. Keterbatasan
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmih ini
masih jauh dari kata sempurna karena keterbatasan pengetahuan penulis.
Keterbatasan yang penulis alami adalah dalam melaksanakan tindakan
keperawatan masih dalam bimbingan, dalam melakukan perawatan luka
contohnya. Penulis melakukan perawatan luka dari mempersihkan sampai
membalut luka kembali berdasarkan instruksi perawat. Selain itu penulis
hanya bisa mengambil kasus selama 3 hari, sehingga tidak mampu

104
melakukan perawatan luka hingga tuntas, penulis juga hanya bisa
mengobservasi pasien secara langsung hanya pada shift pagi saja, dan
observasi di siang dan malam hari didelegasikan kepada perawat ruangan
dan melihat dari rekam medis pasien dan informasi ketika operan jaga dan
pre conference, dan mungkin masih banyak kekurangan lain yang ada
dalam karya tulis ilmiah ini. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan
kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki Karya Tulis Ilmiah
ini
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan pada
pasien 1 dan pasien 2 penyakit diabetes melitus dengan ulkus kaki
diabetik di ruang perawatan Flamboyan 8 RSUD DR. Moewardi
Surakarta peneliti mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pengkajian
Hasil pengkajian yang ditemukan dalam kasus tidak jauh berbeda
dengan yang ada di teori. Data fokus yang ditemukan pada kedua pasien
antara lain kadar gula dalam darah tinggi, ulkus pada kaki, nyeri, lemas,
gangguan syaraf tepi atau kesemutan.
2. Diagnosa keperawatan
Pada kasus ulkus kaki diabetik ditemukan 3 diagnosa yang dapat
muncul pada penderita diabetes melitus dengan ulkus kaki diabetik yaitu
(D0027) ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia, dibuktikan dengan GDS (Ny. M) yaitu 273 mg/dl dan
pasien kedua (Ny.S) yaitu 248 mg/dl. (D0129) gangguan integritas
kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi luka, dibuktikan terdapat luka
ulkus di kaki bagian kanan. (D.0077) nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis, dibuktikan kedua pasien mengatakan nyeri
pada luka di kaki kanannya.
105
106
3. Perencanaan
Intervensi keperawatan ditetapkan berdasarkan permasalahan
keperawatan yang ada pada kasus nyata, dengan mengacu pada rencana
tindakan keperawatan yang ada dalam teori disesuaikan dengan keadaan
kedua pasien.
4. Pelaksanaan
Penulis melakukan tindakan asuhan keperawatan pada kedua
pasien dengan penyusunan rencana asuhan keperawatan yang sama
selama 3x24 jam. Penulis menemukan perbedaan hasil setelah dilakukan
tindakan keperawatan oleh kedua pasien yaitu pada luka ulkus. Pasien 2
(Ny.S) luka membaik lebih cepat dibandingkan pasien 1 (Ny.M)
ditandai dengan luka sudah tidak keluar pus, tidak terjadi perdarahan,
luka sudah tidak bau, warna luka kemerahan, tepi luka berwarna merah
tua dan masih terdapat jaringan nekrosis pada jari kelingking di kaki
kanannya. Sedangkan pasien 1 (Ny. M) pus pada luka masih keluar
namun sudah berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka kuning
kemerahan, sedikit terjasi perdarahan pada luka, tepi luka berwarna
hitam. Kadar glukosa dalam darah juga mempengaruhi lama
penyembuhan luka pada kedua pasien di dukung oleh hasil GDS selama
3x24 jam pasien pertama (Ny. M) yaitu 273 mg/dl menjadi 230mg/dl
dan pasien kedua (Ny. S) hasil GDS 248 mg/dl menjadi 210 mg/dl.
107
5. Evaluasi
Penulis melakukan evaluasi pada pasien sesuai setelah dilakukan
tindakan keperawatan yang sama selama 3x24 jam dengan kriteria hasil
yang telah dibuat oleh penulis untuk target yang akan dicapai pada
pasien. Pada diagnosa pertama ketidakstabilan kadar glukosa dalam
darah berhubungan dengan hiperglikemia masalah teratasi sebagian
pada kedua pasien karena glukosa dalam darah belum mencapai batas
normal (<200mg/dl) lanjutkan intervensi monitor kadar glukosa darah,
lanjutkan pengelolaan diabetes, kolaborasi pemberian insulin. Diagnosa
kedua yaitu gangguan integritas kulit berhubungan dengan infeksi pada
luka juga teratasi sebagian pada kedua pasien karena luka pada kedua
pasien masih terdapat jaringan nekrosis lanjutkan intervensi perawatan
luka ganti balut dan kolaborasi pemberian antibiotik. Diagnosa ketiga
yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis masalah
nyeri akut teratasi sebagian karena pasien masih mengalami nyeri dan
kriteria hasil yang ingin dicapai pada skala nyeri pasien pertama 1 (Ny.
M) yaitu 4 dan yang ingin dicapai pada pasien kedua 2 (Ny. S) yaitu
skala nyeri 3. Namun pasien 1 (Ny. M ) hanya mencapai skala nyeri 5
dan pasien kedua (Ny. S) hanya mencapai skala nyeri 4 sehingga
lanjutkan intervensi dengan melakukan tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan kolaborasi pemberian analgesik.

108
B. SARAN
1. Untuk mencapai hasil keperawatan yang diharapkan, diperlukan
hubungan yang baik dan keterlibatan pasien, keluarga dan tim
kesehatan lainnya.
2. Penetapan diagnosa keperawatan sebaiknya lebih menekankan pada
keadaan yang dapat mengancam pasien dan kebutuhan utama pasien
namun tidak mengesampingkan teori yang menjadi landasan.
3. Pada asuhan keperawatan yang dilakukan diharapkan penulis mampu
mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
untuk menetapkan diagnosa mana yang masih memerlukan tindakan
lebih lanjut.
4. Lebih dikembangkan dan ditingkatkan pemahaman perawat terhadap
konsep manusia secara komprehensif sehingga mampu menerapkan
asuhan keperawatan dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA
Al Fadly, M.F. (2015) Metode Perawatan Luka Komplementer, Yogyakarta:

Gosyen Publishing.
Alshmimry, A. H., Jiwani, S. I., Gyasi-antawi, P.,& Adams, G. G. (2021).

Effectiviness and Safety of Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) in
Treating Diabetic Foot Ulcers (DFU). Current Reseach in Clinical
Diabetes and Obesity, 01(01).
Amtasari, S. (2018). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian

Ulkus Diabetikum pada Penderita DM Tipe II di RSUD dr. Chasbullah
Abdulmadjid Kota Bekasi Tahun 2019. Sereal Untuk, 51(1), 51.
Ananta. (2018). Pola Perawatan Diabetes Melitus dengan Kejadian Kaki.

Achmad Djamil, Nur Sefa Arief Hermawan, Priscilla Dea, 6.
Anik, M. (2013). Perawatan Luka Modern Praktis Pada Wanita dengan

Ulkus Diabetes. Jakarta: Trans Info Media.
Arianti. 2012, Hubungan Perawatan Kaki dengan Resiko Ulkus Kaki diabetes
di Rumah sakit Muhammadiyah Yogyakarta. FIK Univesitas Brawijaya.
Arisanty, I. P. (2013). Manajemen Perawatan Luka. Jakarta : Konsep Dasar.
Ayuni, N.M. I.(2020). Efek buah naga merah Terhadap Penurunan Kadar
Glukosa Darah Pada Diabetes Tipe 2 Pendahuluan Diabetes Melitus
didefinisikan sebagai penyakit gangguan Metabolik menahun akibat.
9(1), 554-560.
Azzida Dzaher. (2016). Peran perawatan pada manajemen kaki penderita
diabetes. Retrieved from https://today.mims.com/peran-perawat-
pada-manajemen-kaki penderita-diabetes.
Bhatt, H., Saklani, S., & Upadhayay, K. (2016). Anti-oxidand and anti-
diabetic activities of ethanolic extract of primulas Denticulata Flowers.
Indonesia Journal Of Pharmacy, 27(2), 74-79.
Brunner & Suddart. (2013). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta:
EGC.
Brunner, S. (2016). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth edisi 8 volume 1,2. Jakarta: penerbit Buku Kedokteran
Indonesia EGC. Water (Switzerland).
Budiman, M. E. A. (2020). Hubungan Ulkus Diabetik dengan Citra Tubuh
Klien Diabetes Melitus Tipe 2. Elyas Arif Budiman. 11(1), 283-286.
109
110
Chandra, C., Tjitrosantoso, H., Lolo, W. (2016). Studi Penggunakaan Obat

Analgesik Cedera Kepala (concussion) di RSUP PROF. Dr. R. D.
KANDOU manado. Jurnal Farmasi, 5(2), 197-204
Damayanti, S . 2017. Diabetes militus dan penatalaksanaan keperawatan .
Yogyakarta: Nuha Medika.
Dinas Kesehatan Kota Surakarta. (2020). Profil Kesehatan Kota Surakarta

2019. Surakarta: Dinas Kesehatan Kota Surakarta.
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. (2020). Profil Kesehatan Provinsi

Jawa Tengah 2019. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah.
Dirga , D., Khairunnisa, S. M., Akhmad, A. D., Setyawan, I. A., & Pratama,
A. Evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien rawat inap di bangsal
penyakit dalam RSUD. Dr. H. Abdul Moeloek, Lampung. Journal
Keafarmasian Indonesia. 66-75.(2021).
Embuai, S.(2020). Penurunan Status Neuropati Pasien Diabetes Melitus

Dengan melakukan senam kaki diabetik, 12(2), 173-180.
Erdogan, A.,Duzgun, A. P ., Erdigan, K., Ozkan, M. B., & Coskun, F.
(2018). Efficacy of Hyperbaric Oxygen Therapy in diabetic foot
Based on Wagner Classification. Journal of foot and ankle surgery,
57(6), 1115-1119.
Firdaus. (2017). Penanganan Amputasi. Retrieved from

http://hellosehat.com/pusat kesehatan/diabetes-kencing-manis/luka-
diabetes-diamputasi.
Handaya, Y. (2016). Tepat dan Jitu Atasi Ulkus Kaki Diabetes. Yogyakarta:
Rapha Publishing.
Hinchiliffe RJ, Brownrigg JRW, Apelqvist J, et al. (2016). IWGD guidance

on the diagnosis, prognosis and management of peripheral artery
disease in patients with foot ulcers in diabetes, diabetes Metab Res
Rev, 37-44.
Husniawati, N. (2015). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian
Ulkus Kaki Diabetes Melitus Di Klinik Diabetes Melitus Tahun 2015.
Journal Ilmu Kesehatan, 7(2), 138-143.
IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas 2015. In International Diabetes Federation.

Retrieved from http://www. Idf.org/about-diabetes/facts-figure.
111
Jia, H., Yang, B.,Li., Liang, C., Lu H., Lin, D ., & Ju, S. (2018). Cheneese
Medicine Ulcer Oil Promotes The Healing of Deabetic Foot Ulcers.
Journal International Medical Research, 46 (7), 2679-2686.
Juwita, L & Febrina, W. (2018). Model Pengendalian Kadar Gula Darah

Penderita. 3(1), 102-111.
Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan gangren kaki diabetik. Countinuing

Medical Education, Vol. 44, No. I.
Kartika, Ronald W. (2017). Pengelolaan ganggrean kaki Diabetik.
Continuing Medical Education- Cardiology, 44(1), 18-22.
Kartikawati, D. (2013). Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Salemba

Medika.
Kristianita, A. N., & Gayatri, R. W (2017). Analisis Faktor Risiko Deabtes

Melitus Tipe 2 Pada Usia Produktif Dengan Pendektan WHO Stepwise
STEP 1 (CORE/INTI) di puskesmas.1.
Lipsky, B. A., Aragon- Sanchez, J., Diggle, M., Embil, J., Kono, S., Lavery,
L., et al. (2016). IWGDF Guidance on the diagnosis and manajement of
foot infections in persons with diabetes. Diabetes/Metabolism Research
and Reviews, 45-74.
Lipsky, B. A., Berendt, A. R., Cornia, P. B., Pile, J. C., Peters, E. J. G.,
Armstrong, D. G., Senneville, E. (2012). 2012 infectious diseases
society of america clinical practice guildeline for the diagnosis and
Treatment of diabetic foot infections a.CID, 54(( 15 june)), 132-
173.
Manurung Nixson.2018. Keperawatan Medikal Bedah Jilid 1. Jakarta: Trans

Info Media.
Maryunani, A (2013). Perawatan Luka Modern pada wanita dengan Luka

Diabetes, Jakarta: Trans Info Media.Nursalam. (2016). Metodologi
Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Mubarak, W.I., Chayatin, N.& Susanto, J.,2015. Standar Asuhan

Keperawatan dan Prosedur Tetap Dalam praktik Keperawatan Konsep
dan Aplikasi dalam Praktik Klinik. Jakarta: Salemba Medika.
Mulyadi. (2015). Efektifitas Relaksasi Nafas Dalam Pada Pasien Diabetes

Melitus. Jurnal Ners, 1(2).
Mutaqqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinik
(Cet. 1). Selemba Medika.
112
Nugroho & Wahyudi. (2018). Keperawatan Gerontik & Geriatri. Jakarta:

EGC.
Nur, A.,& Marissa, N. (2016). Gambaran Bakteri Ulkus Diabetikum di
Rumah Sakit Zainal Abidin dan Meuraxa Tahun 2015. Buletin Penelitian
Kesehatan, 44 (3), 187-196.
Nurarif, A. &, & Kusuma, H. (2015). Aplikasi: Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA & NIC-NOC Jilid 1. Media
Action.
Nurarif, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA NIC-NOC2015.
Nurman, M. (2017). Efektifitas antara Terapi Relaksasi Otot Progresif Dan

Teknik Relaksasi Nafas Dalam Terhadap Penurunan Nyeri. Jurnal Ners,
1(2).
Nursalam. 2014. Manajemen Keperawatan Edisi 3, Jakarta: Salemba Medika
PERKENI, 2015. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus

tipe 2 di Indonesia. s.1.:PB PERKENI.
PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan Diabetes melitus tipe 2

di Indonesia. 2011.
PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan:
Definisi dan Indikator Diagnostik (Cetakan II). Jakarta : DPP PPNI.
PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia: Definisi dan TindakanKeperawatan. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. (2019). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia (1). Jakarta: DPP PPNI.
Rahmasari, (2019). Efektivitas momordica carantia (pare) terhadap

penurunan kadar glukosa darah. Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan
Informatika Kesehatan, 9 (1),57 64
Riyadi, S,&. S., 2013. Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan gangguan
Ensorin dan Endokrin pada pankreas. Yogyakarta: Gaha Ilmu
Rudi, A. and Kwureh, H.N. (2017)’Faktor Resiko Yang Mempengaruhi
Kadar Gula Darah pada Pengguna Layanan Laboratorium’, Wawasan
Kesehatan: Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan, 3(1).
113
Setiadi. (2012). Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan.

Graha Ilmu.
Setiawan Herno, Mukhlis Hamid, Wahyudi Dian Arif, & Rika, D. (2020).
Kualitas Hidup Ditinjau dari Tingkat Kecemasann Pasien Penderita
Ulkus Diabetikum. Majalah Kesehatan Indonesia, 1(2), 33-38.
Setyoadi, (2018). Influence Of Nutrition Education With Calender Method In

Deabeticpatient’Blood Glucose. 3(2).
Sitepu,Ade.M, DjafarU, Agnes L. 2016. Gambaran jumlah leukosit pada

pasien infarks miokard akut di RSUP Prof. Dr. R.D. Kandau Manado
Periode Januari- Desember 2015. Jurnal E-Clinic (ECI) (2).
Siti, F. (2018). Faktor-faktor yang berhubungan dengan derajat ulkus kaki
diabetik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Infokes, 8(2), 2086-2628
Sukmana, M., Sianturi, R., Shilichin, S., & Aminuddin, M. (2019).

Pengkajian Luka Menurut Meggit-Wagner dan Pedis pada Pasien
Ulkus Diabetikum. Jurnal Kesehatan Pasak Bumi Kalimantan, 2(2),79-
88.
Sutanto, T. (2017). Diabetes Deteksi Pencegahan Pengobatan. Yogyakarta:

Buku Pintar.
Tandra, H. (2014). Strategi Mengalahkan Komplikasi Diabetes Dari Kepala

Sampai Kaki . Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.
Unal K. (2018). The evaluation of measurement unchertainty for HbA1c and

its effect clinical decision levels. Int J Med Biochem, 0-2.
Wijaya, I. M. S. (2018). Perawatan Luka Dengan Pendekatan Multidisipli.

Yogykarta: CV Andi Offset.
Wounds International. (2013). Best Practice Guidelines. Wound Management

in Deabetic Foot Ulcer, pp. 1-27.
Zony, E. (2017). Kadar Gula Darah. Monitor dan Kontrol Batas Normalnya
sejak dini. Jakarta : Graha Ilmu.
LAMPIRAN
Lampiran 1 Asuhan Keperawatan Pasien 1
KASUS 1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DIABETES MELITUS
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 7 April 2022 pada pukul 07.30 WIB
WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD DR. Moewardi Surakarta. Sumber data
diperoleh dari anamnesa wawancara pasien, keluarga pasien, status pasien
dan catatan medis pasien.
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Alamat : Badaran, Kuncen RT 01/RW 03, Temanggung
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
No.RM : 0157xxxxx
Diagnosa Medis : Ulkus DM Pedis Dextra Wagner IV
Tanggal masuk RS : 6 April 2022, 10.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 7 April 2022, 07.30 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. O
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Badaran, Kuncen RT 01/RW 03, Temanggung
Hubungan dengan pasien: anak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki bagian kanan.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Sebulan sebelum masuk rumah sakit, awalnya pasien jatuh
tersandung batu saat sedang di kebun, oleh pasien hanya dibersihkan
dengan air dan dibalut kain. Awalnya pasien mengeluh nyeri
kemudian lama kelamaan luka menjadi bengkak semakin parah,
bernanah dan berbau busuk. Kemudian pada hari Rabu 6 April 2022
pasien dibawa di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Di IGD didapatkan
hasil vital sign TD 135/90 mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36,7ºC,
Respiratory 20x/menit, keadaan umum pasien lemah dengan
kesadaran composmentis (sadar penuh), pupil isokor, dan GCS

E4V5M6 dan mendapatkan tindakan medikasi dengan NaCl, terapi
infus RL 20 tpm terpasang di tangan kiri, injeksi cefriaxone 1 gr,
injeksi santagesik 1 gr, infus metronidazole 5 gr.
Saat pengkajian pada hari Kamis, 7 April 2022 pasien mengeluh
nyeri dan badannya lemas, terdapat luka pada kaki kanan, luka
terbuka. Pasien mengatakan sering mengalami kesemutan di kaki
kanannya pada malam hari dan nyeri timbul saat bergerak, nyeri terasa
nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka), skala
nyeri 6 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5 menit. Pasien mengatakan
takut untuk menggerakkan kakinya karena nyeri pada luka. Pasien
tampak meringis menahan nyeri. TD, 130/90 mmHg , SpO2 97%
(terpasang nasal kanul 3 lpm), Nadi 72x/menit, RR 20x/menit, suhu
36,40C.
b. Riwayat Kesehatan
1) Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat diabetes militus sejak 8 tahun
yang lalu. Pasien mempunyai riwayat amputasi jari manis dan jari
kelingking di kaki kanannya pada bulan Februari 2022.
2) Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit bawaan
ataupun penyakit keturunan.

3. GENOGRAM
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
4. POLA PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
a. Pola Psikososial
Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain
dengan baik dan bisa menjawab pertanyaan yang diajukan oleh
perawat. Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suaminya.
Pasien mengatakan interaksi dengan dengan orang lain tidak ada
masalah, reaksi saat berinteraksi dengan pasien kooperatif dan tidak
ada gangguan konsep diri.

b. Pola Nutrisi / Metabolik
- Sebelum sakit : Pasien memiliki kebiasaan makan dengan
nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi sedang sekali makan,
dengan frekuensi 3 kali sehari pagi, siang dan malam dan
kebiasaan minum 6-7 gelas air putih.
- Selama sakit : Pasien tidak memiliki alergi makanan atau
minuman apapun. Pasien tidak memiliki kesulitan mengunyah
dan menelan. Pasien tidak ada mual dan muntah.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari,
BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna
kuning kecoklatan tidak ada darah maupun lendir.
- Selama sakit : Pasien terpasang dower kateter dan
memakai pampers.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Sebelum sakit Selama sakit

perawatan diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas di tempat tidur V V
Keterangan :
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu Orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
- Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa tidur pukul 19.30 WIB
dan bangun pukul 06.00 WIB. Pasien biasa tidur sekitar 6 – 8
jam perhari. Pasien mengatakan kualitas tidur nyenyak dan
tidak mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien mengatakan
sering mengalami kesemutan pada malam hari di kaki bagian
kanan.
- Selama sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada
perubahan pola tidurnya
f. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak.
g. Pola personal hygene
- Sebelum sakit : mandi sebanyak 2 kali sehari, sikat gigi
sebanyak 3 kali sehari, memotong kuku seminggu sekali atau
ketika kuku sudah panjang, pasien mengatakan sering bolak
balik ke kamar mandi sehingga kakinya lembab dan basah.
- Selama sakit: pasien hanya diseka 1 kali sehari oleh keluarga

dibantu perawat, dan dipotong kuku oleh keluarganya.
5. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
c. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
SpO2 : 97% (terpasang nasal kanul 3 lpm)
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
d. Status Gizi
Antropometri :
BB: 60 kg
TB : 160 cm
e. Pengkajian luka
Letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian dalam dan luar, dengan
warna luka yellow (Y) dan red (R). Bentuk luka kaki bagian dalam seperti
lingkaran dengan panjang 10 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 cm dan luka
bagian luar bentuk tak beraturan dengan panjang 12 cm x lebar 8 cm
kedalaman ± 2 mm. Tepi luka berwarna hitam, terdapat pus, bau tidak
sedap disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jempol kaki, derajat
luka IV.
f. Pemeriksaan P, Q, R, S, T
P : saat bergerak
Q : seperti nyut-nyutan atau berdenyut
R : nyeri hanya pada area kaki kanan (luka)
S: skala nyeri 6
T : nyeri dirasa hilang timbul berkisar 4-5 menit
6. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
a. Kepala
Keadaan rambut dan hygine kepala : pendek, rapi, bersih, warna rambut
hitam dan beruban, tidak mudah rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi,
tekstur rambut halus.
b. Muka
Wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan abnormal, tidak ada
nyeri tekan.
c. Mata
Sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap
cahaya normal, mata tampak sayu, penglihatan kabur.
d. Hidung dan sinus
Kedua lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada
pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm.

e. Telinga
Simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak memakai alat
bantu.
f. Mulut dan gigi
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.
g. Leher dan tenggorokan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Integumen
- Inspeksi : kulit bersih, warna kulit sawo matang
- Palpasi : kulit sedikit kering, turgor kulit baik, CRT ˂ 2
detik
i. Dada
a) Paru-paru
- Inspeksi :Dada simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak ada
luka
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba sama
- Perkusi : Sonor di paru-paru kanan dan kiri
- Auskultasi :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V-VI

- Perkusi : Pekak
- Auskultasi :Terdengar bunyi jantung I/SI (lup) dan bunyi
jantung II/S2 (dub)
j. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi, bersih, tidak ada detensi abdomen
- Auskultasi : bising usus 12x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di semua kuadran
- Perkusi : tympani
k. Genetalia
Terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri saat BAB/BAK
l. Ekstermitas
- Atas kanan : tidak ada edema, tidak ada kelainan
- Atas kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema, terpasang
infus ringer laktat (RL) 20 tpm
- Bawah kanan : terdapat balutan perban karena adanya luka
ulkus DM.
- Bawah kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema
Kekuatan Otot Rentang Gerak
Atas kanan Atas kiri Atas kanan Atas kiri
5 5 Makasimum Maksimum
Bawah kanan Bawah kiri Bawah kanan Bawah kiri
2 5 Terbatas Maksimum
Keterangan kekuatan otot:
0 : Lumpuh total
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 : Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
tahanan maksimal.
7. DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 09 April 2022 pukul 10.45 WIB
Hematologi
Hemoglobin 11. 1 g/dl 11.6-16.1 Flowcytometer
Ureum 69 mg/dl <50 Enzimatic UV
Assey
KIMIA KLINIK
ENZIMATIK
Creatinine 1.0 mg/dl 0.6-1.2
Enzimatic UV
Ureum 69 mg/dl ˂50 Assey

Hematologi
Ureum 72 mg/dl <50 Enzimatic UV
Assey
KIMIA KLINIK
BCG
Albumin 4.4 g/dl 3.2-4.6
ENZIMATIK
Creatinine 0.8 mg/dl 0.6-1.2
Enzimatic UV
Ureum 72 mg/dl ˂50 Assey
Natrium darah 138 mmol/L 132-146 DIREK ISE
Kalium darah 4.2 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Calsium ion 1. 32 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE
Hematologi
INDEX ERITROSIT
MCV
MCH 85.4 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCHC 27.5 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
RDW 32.3 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
MPV 15.2 % 11.6-14.6 Flowcytometer
PDW 8.8 fl 7.2-11.1 Flowcytometer
HITUNG JENIS 18 % 25-65

Eosifosil
Basofil 00.00 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Netrofil 0.10 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Limfosit 92.40 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Monosit 21.70 % 22.00-44.00 Flowcytometer
HEMOSTASIS 3.10 % 0.00-7.00 Flowcytometer

PT
APTT 14.8 detik 10.0-15.0 Semi automatic
INR 26.5 detik 20.0-40.0 Semi automatic
KIMIA KLINIK 1.130 Semi autometic
Glukosa darah sewaktu 273 mg/dl 60-140 HEXOKINASE

Bilirubin total 0.69 mg/dl 0.00-1.00 JENDRASSIK GROF
Albumin 4.4 g/dl 3.2-4.6 BCG
ELEKTROLIT
Calsium ion 1.38 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE
ANALISA GAS
DARAH
PH 7.360 7.310-7.420 Potensiometer
BE -0.2 mmol/L -2-+3 Kalkulasi
PCO2 29.5 mmHg 27.0-41.0 Potensiometer
CO2 113.2 mmHg 70.0-100.0 Amperometer
Hematokrit 30 % 37-50 Konduktivitas
HCO3 22.7 mmol/L 21.0-28.0 Kalkulasi
Total CO2 22.4 mmol/L 19.0-24.0 Kalkulasi
O2 saturasi 98.0 % 94.0-98.0 Oximeter
LAKTAT
Arteri 1.20 mmol/L 0.36-0.75 Amperometer
Hematologi
KIMIA KLINIK

KIMIA KLINIK
HbA1c 8.3 % 4.8-5.9 IFCC
8. PROGRAM TERAPI
Obat Dosis dan Rute Kegunaan

Satuan
Infus ringer laktat (RL) 20 tpm IV Untuk memenuhi kebutuhan cairan

dan elektrolit
Santagesik 2mg/8 jam IV Mengurangi nyeri akut
Ketorolac 10mg/12 Mengurangi rasa nyeri
jam
Metronidazole 500mg/8 IV Mengurangi resiko infeksi
jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam IV Antibiotik
Metformin 500mg/12 Oral Menurunkan kadar gula darah tinggi
jam
Insulin novorapid 8-8-8 IU IV Mengurangi tingkat gula darah tinggi
Sodium chlorida 0,9%, 1x/hari Luka Perawatan luka
kasa steril, salep
gentamicin dan hidrogel
9. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. Pasien tampak meringis kesakitan,

luka di kaki kanannya. bersikap protektif
2. Pasien merasa lemas 2. Keadaan umum : baik
3. Pasien mengatakan lama 3. Kesadaran : composmentis
kelamaan luka menjadi bengkak 4. Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
semakin parah, bernanah dan 5. Tanda-tanda vital
berbau busuk. TD : 130/90 mmHg
4. Pasien mengatakan pada malam
hari sering mengalami SpO2: 97% ( terpasang nasal kanul 3
kesemutan pada malam hari di lpm)
kaki kanan.
N : 72x/menit
5. Pasien mempunyai kebiasaan
bolak balik kamar mandi RR : 20x/menit
sehingga membuat kakinya
basah dan lembab. S : 36,40C
6. Pasien mengatakan nyeri timbul
saat bergerak, nyeri terasa nyut- 6. BB: 60 kg, TB : 160 cm
nyutan atau berdenyut, nyeri 7. Pengkajian luka: letak luka terdapat
dirasa hilang timbul berkisar 4-5 di kaki kanan (dextra) bagian dalam
menit dengan skala nyeri 6, dan dan luar, dengan warna luka yellow
pasien takut menggerakkan (Y) dan red (R). Bentuk luka kaki
kakinya karena nyeri pada luka. bagian dalam seperti lingkaran
7. Pasien mengatakan mempunyai dengan panjang 10 cm x lebar 7 cm,
riwayat diabetes militus sejak 8 kedalaman ± 1 cm dan luka bagian
tahun yang lalu luar bentuk tak beraturan dengan
8. Pasien mengatakan penglihatan panjang 12 cm x lebar 8 cm
kabur kedalaman ± 2 mm. Tepi luka
9. Pasien mengatakan selama berwarna hitam, terdapat pus, bau
dirawat di rumah sakit aktivitas tidak sedap disertai nyeri, terdapat
dibantu oleh keluarganya jaringan nekrosis pada jempol kaki,
derajat luka IV.
8. Pemeriksaan P, Q, R, S, T
P : saat bergerak
Q: seperti nyut-nyutan atau
berdenyut
R: nyeri hanya pada area kaki kanan
(luka)
S: skala nyeri 6
T: nyeri dirasa hilang timbul
berkisar 4-5 menit
9. GDS :273mg/dl
10. Mukosa bibir kering
11. Saat di rumah sakit ADL dibantu
oleh keluarga
12. Rentan gerak terbatas
Kekuatan Otot
Atas kanan Atas kiri
5 5
Bawah kanan Bawah kiri

2 5
10. ANALISA DATA
Dx Data Fokus Problem Etiologi
1 DS: (D0027) Hiperglikemia

Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan merasa kada glukosa
lemas darah
- Pasien mengatakan
penglihatan kabur
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat diabetes
militus sejak 8 tahun yang
lalu
- Pasien mengatakan sering
mengalami kesemutan di kaki
kanannya pada malam hari.
DO:
- Keadaan umum: baik
- Kesadaran: composmentis
- Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5,
M : 6)
- Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
SpO2 : 97% ( terpasang
nasal kanul 3 lpm)
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
- BB: 60 kg/ TB : 160 cm
- Mukosa bibir kering
- GDS masuk 273 mg/dl
2. DS: (D0129) Infeksi pada
- Pasien mengatakan lama Gangguan luka
kelamaan luka menjadi integritas
bengkak semakin parah, kulit/jaringan
bernanah dan berbau busuk.
- Pasien mengatakan pada
malam hari sering
mengalami kesemutan pada
malam hari di kaki kanan.
- Pasien mempunyai kebiasaan
bolak balik kamar mandi
sehingga membuat kakinya
basah dan lembab.
DO:
- Pasien meringis kesakitan
dan bersikap protektif.
- Pengkajian luka: letak luka
terdapat di kaki kanan
(dextra) bagian dalam dan
luar, dengan warna luka
yellow (Y) dan red (R).
Bentuk luka kaki bagian
dalam seperti lingkaran
dengan panjang 10 cm x
lebar 7 cm, kedalaman ± 1
cm dan luka bagian luar
bentuk tak beraturan dengan
panjang 12 cm x lebar 8 cm
kedalaman ± 2 mm. Tepi
luka berwarna hitam,
terdapat pus, bau tidak sedap
disertai nyeri, terdapat
jaringan nekrosis pada
jempol kaki, derajat luka IV.
3. DS: (D.0077) Nyeri Agen pencedera
- Pasien mengatakan nyeri akut fisiologis
pada luka kaki bagian kanan
- Pasien mengatakan pada
malam hari sering
mengalami kesemutan di
kaki bagian kanan.
- Pasien mengatakan nyeri
timbul saat bergerak, nyeri
terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri dirasa
hilang timbul berkisar 4-5
menit dengan skala nyeri 6,
dan pasien takut
menggerakkan kakinya
karena nyeri pada luka.
DO:
- Pasien tampak meringis
kesakitan, bersikap protektif
- Skala nyeri 6
- terdapat luka ulkus pada kaki
bagian kanan (dextra).
4. DS: (D0054) Penurunan
- Pasien mengatakan nyeri pada Gangguan kekuatan otot
luka kaki bagian kanan mobilitas fisik
- Pasien mengatakan selama
dirawat di rumah sakit
aktivitas dibantu oleh
keluarganya
- Pasien mengatakan nyeri
berdenyut, nyeri dirasa hilang
timbul berkisar 4-5 menit
dengan skala nyeri 6, dan
pasien takut menggerakkan
kakinya karena nyeri pada
luka.
DO:
- Pasien meringis kesakitan dan
bersikap protektif
- Saat di rumah sakit ADL
dibantu oleh keluarga
- Skala nyeri 6
- Rentan gerak terbatas
Kekuatan Otot

5 5

2 5
11. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
2. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi
pada luka
3. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
4. (D0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
12. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi

kadar glukosa tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
darah 3x24 jam diharapkan hiperglikemia
berhubungan kestabilan glukosa darah 2. Monitor kadar
dengan meningkat dengan glukosa darah
hiperglikemia kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan
1. Kadar glukosa gejala hiperglikemia
dalam darah Terapeutik
membaik ( ˂200 Konsultasi dengan tim
mg/dl) medis jika tanda dan
2. Mukosa bibir gejala hiperglikemia
lembab tetap ada atau memburuk
3. Keluhan lemas Edukasi
menurun Lanjutkan pengelolaan
diabetes (mis. Insulin,
obat oral)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
insulin
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi
integritas tindakan keperawatan 3x 1. Monitor
kulit/jaringan 24 jam diharapkan karakteristik luka
berhubungan integritas kulit/jaringan (mis. Drainasse,
dengan infeksi dapat meningkat dengan: warna, ukuran, bau)
pada luka 1. Tidak ada bau 2. Monitor tanda-tanda
pada luka infeksi
2. Tidak ada pus Terapeutik
pada luka Lakukan perawatan luka
3. Jaringan nekrosis Edukasi
berkurang Jelaskan tanda dan gejala
4. Selaput lendir infeksi
normal menjadi Kolaborasi
warna merah Kolaborasi pemberian
muda antibiotik, jika perlu
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tintdakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
pencedera diharapkan masalah nyeri frekuensi, kualitas,
fisiologis akut dapat teratasi dengan dan intensitas nyeri.
kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor
1. Skala nyeri yang memperberat
menurun menjadi dan memperingan
4 nyeri
2. Tidak meringis Terapeutik
kesakitan Fasilitasi istirahat dan
3. Sikap protektif tidur
menurun Edukasi
4. Tekanan darah Bimbing melakukan
membaik dengan teknik non farmakologis
batas normal (relaksasi nafas dalam)
120/80 mmHg. untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgesik.

mobilitas fisik tintdakan keperawatan Identifikasi adanya nyeri
berhubugan selama 3 x 24 jam atau keluhan fisik
dengan diharapkan masalah Terapeutik
penurunan gangguan mobilitas fisik Fasilitasi aktivitas
kekuatan otot dapat teratasi dengan mobilisasi dengan alat
kriteria hasil : bantu (pagar tempat
1. Nyeri menurun tidur)
dengan skala nyeri 4 Edukasi
2. Kelemahan fisik Anjurkan melakukan
menurun mobilisasi sederhana
3. Gerakan terbatas (miring kanan kiri)
menurun
13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD

Dx Jam
1,2 Kamis 7 Memonitor TTV DS: Pasien mengatakan tidak Dyah
,3, April memiliki darah tinggi (hipertensi)
4 08.00
WIB DO:
Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmH
SpO2 : 97% (terpasang Nasal Kanul
3 lpm)
N : 72x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
1 08.10 Mengecek glukosa DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

WIB darah sewaktu (GDS) memiliki riwayat gula darah sejak 8
tahun lalu sebelum masuk rumah
sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
DO:
GDS masuk 273 mg/dl
1 08.20 Mengkaji tanda dan DS: Pasien mengatakan pada malam Dyah
WIB gejala hiperglikemia hari sering mengalami di bagian kaki
kanannya, mudah merasa lelah, dan
pandangan kabur.
DO: pasien terlihat lemas, mukosa
bibir kering
2,3 08.30 Melakukan perawatan DS: Pasien mengatakan semakin hari Dyah
WIB luka ganti balut luka lukanya semakin melebar, selain itu
(kaki bagian kanan) juga terdapat cairan kuning
dan observasi luka
DO:
Luka dibersihkan dengan NaCl,
kondisi luka terdapat pus dan berbau
tidak sedap, luka berwarna kuning
kemerahan, tepi luka berwarna
hitam.
1,2 09.10 Memberikan obat DS: pasien mengatakan nyeri pada Dyah
,3, WIB sesuai advise dokter: kaki kanan
4 Infus metronidazole
500 mg, Injeksi DO: Obat masuk melalui selang
santagesic 2 mg, infus tanpa da tanda-tanda alergi
Metformin 500 mg
3 09.50 Menjelaskan tanda DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

WIB dan gejala infeksi mengerti yag dijelaskan oleh perawat
DO:
Pasien sudah paham dengan
menyebutkan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat.
3,4 10.30 Mengkaji lokasi, DS: pasien mengatakan nyeri timbul Dyah
WIB karakteristik, durasi, saat bergerak, nyeri terasa nyut-
frekuensi, kualitas, nyutan atau berdenyut, nyeri hilang
dan intensitas nyeri. timbul berkisar 4-5 menit dengan
skala nyeri 6, dan pasien takut
menggerakkan kakinya karena nyeri
pada luka
DO: Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri, bersikap
protektif.
3,4 10.45 Mengkaji faktor DS: Pasien mengatakan faktor Dyah
WIB memperberat dan memperberat nyeri yaitu saat kaki
memperingan nyeri kanan (luka) dan pasien mengatakan
faktor memperingan nyeri yaitu
setelah diberikan obat anti nyeri dan
saat istirahat.
DO: pasien menahan nyeri dan
berhati-hati saat bergerak.
3 10.50 Membimbing teknik DS: Pasien mengatakan sudah paham Dyah

WIB non-farmakologis apa yang diajarkan oleh perawat
(napas dalam) untuk
mengurangi nyeri. DO:
Pasien mampu mengulang teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri seperti yang
diajarkan oleh perawat
4 11.20 Mengkaji DS: Pasien mengatakan masih susah Dyah

WIB kemampuan pasien beraktivitas, pasien nyaman dengan
dalam mobilisasi posisi terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi, berpakaian
masih dibantu keluarga karena nyeri
pada luka di kaki kanannnya.
DO: Pasien tampak menahan nyeri,
skala nyeri 6, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam beraktivitas.
1,2 13.00 Memberikan obat DS: pasien bersedia diberikan obat Dyah
,3, WIB sesuai advise dokter:
4 injeksi ketorolac 10 DO:
mg, injeksi Obat masuk ke tubuh pasien tanpa
cefriaxone 1gr, ada tanda tanda alergi
injeksi novorapid 8
IU
1,2 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
,3, WIB dengan perawat
4 ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
memberikan obat tanpa ada tanda tanda alergi
sesuai advise dokter:
Infus metronidazole
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
ruangan dalam DO: Obat masuk ke tubuh pasien
pemberian insulin tanpa ada tanda tanda alergi
novorapid 8 IU
1 22.00 Berkolaborasi DS: Pasien megatakan sudah Dyah
WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah sejak 8
ruangan mengecek tahun lalu sebelum masuk rumah
GDS sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
DO: GDS masuk 260 mg/dl
2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB perawat ruangan
dalam pembrian obat DO: Obat masuk ke tubuh pasien
sesuai advise dokter: tanpa ada tanda tanda alergi
injeksi santagesic 2
mg, infus
metronidazole 500
mg
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
WIB dengan perawat
novorapid 8 IU
1,2 Jumat 08 Mengukur TTV DS: pasien mengatakan tidak Dyah
,3, April mempunyai riwayat darah tinggi
4 2022 (hipertensi)
07.30
WIB DO:
composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Tanda-tanda vital
TD : 120/85 mmHg
SpO2 : 98% (terpasang nasal kanul
3 lpm)
N : 97x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,80C
1 07.40 Mengecek glukosa DS: Pasien mengatakan sudah Dyah
WIB darah sewaktu memiliki diabetes melitus sejak 8
tahun yang lalu
DO:
GDS masuk 265 mg/dl
1 08.00 Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada malam Dyah
WIB gejala hiperglikemia hari sering mengalami kesemutan di
bagian kaki kanannya, masih lemas,
dan pandangan kabur.
DO: pasien terlihat masih lemas,
mukosa bibir masih kering
2 08.25 Melakukan DS: Pasien mengatakan masih nyeri Dyah

WIB perawatan luka ganti pada kaki bagian kanan(luka)
balut luka (kaki DO:
bagian kanan) dan Luka dibersihkan dengan NaCl,
observasi luka kondisi luka masih tampak keluar
pus dan berbau tidak sedap, luka
berwarna kuning kemerahan, tepi
luka berwarna hitam.
1,2, 09.00 Memberikan obat DS : Dyah
3, WIB sesuai advise dokter Pasien mengatakan bersedia
4 berupa : diberikan obat
1. Infus DO :
metronidazole 500 Obat masuk melalui selang infus
mg tanpa ada tanda-tanda alergi
2. Injeksi santagesic
2 mg
3. Metformin 500 mg
3,4 09.10 Mengkaji lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri timbul Dyah
WIB karakteristik, durasi, saat bergerak seperti nyut-nyutan
frekuensi, kualitas, atau berdenyut, nyeri pada kaki
dan intensitas nyeri. bagian kanan (luka). Pasien
mengatakan berhati-hati saat
bergerak karena nyeri hilang timbul
(berkisar 2-3 menit) dengan skala
nyeri 6
DO: Pasien masih menahan nyeri
dan masih berhati hati saat bergerak
3 09.20 Menganjurkan pasien DS : Dyah

WIB melakukan teknik Pasien mengatakan setelah
relaksasi nafas dalam melakukan relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi pasien merasa nyaman dan nyeri
nyeri sedikit berkurang
DO :
pasien sedikit lebih tenang
4 09.40 Memfasilitasi aktivitas DS: Dyah

WIB mobilisasi dengan alat
bantu (pagar tempat Pasien mengatakan masih susah
tidur) beraktivitas, pasien nyaman dengan
posisi terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi, berpakaian
masih dibantu kelurga karen nyeri
DO: Pasien tampak menahan sakit,
pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas.
1,2, 12.30 Memberikan obat DS: Dyah

3 WIB sesuai advise dokter:
1. Injeksi Pasien mengatakan setelah diberi
ketorolac 10 mg obat nyeri sedikit berkurang
2. Injeksi DO:
ceftriaxone 1 gr
3. Injeksi Obat masuk ke tubuh pasien tanpa
novorapid 8 IU ada tanda tanda alergi
1,2, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah
3,4 WIB dengan perawat
Infus metronidazole
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
WIB dengan perawat
novorapid 8 IU
metformin 2x500mg
WIB perawat ruangan
mg, infus
metronidazole 500
mg
WIB dengan perawat
novorapid 8 IU
1,2, Sabtu, Mengukur TTV DS: pasien mengatakan tidak Dyah
3 09 April mempunyai riwayat darah tinggi
2022 (hipertensi)
07.25
WIB DO:
composmentis
Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
Tanda-tanda vital
TD : 119/80 mmHg
SpO2: 98% ( terpasang nasal kanul 3
lpm)
N : 84x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,7 ºC
1,2, 07.35 Mengecek glukosa DS: Pasien megatakan sudah Dyah

3 WIB darah sewaktu (GDS) memiliki riwayat gula darah sejak 8
tahun lalu sebelum masuk rumah
sakit dan hanya rutin minum
metformin 2x500mg
DO:
GDS masuk 254 mg/dl
1 07.40 Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada malam Dyah
WIB gejala hiperglikemia hari sering mengalami kesemutan di
bagian kaki, lemas berkurang,
pandangan masih kabur.
DO: mukosa masih kering
2,3 08.40 Melakukan DS: Pasien mengatakan nyeri pada Dyah

WIB perawatan luka ganti kaki kanan(luka) sudah berkurang
balut (kaki bagian dibanding kemarin
kanan) dan observasi
luka DO:
Luka dibersihkan dengan NaCl, pus
pada luka masih keluar namun sudah
berkurang, masih ada bau pada luka,
luka berwarna kuning kemerahan,
tepi luka berwarna hitam.
1,2, 09.05 Memberikan obat DS :Pasien mengatakan bersedia Dyah

3 WIB sesuai advise dokter diberi obat
,4 berupa :
1. Infus DO :Obat masuk melalui selang
metronidazole 500 infus tanpa ada tanda-tanda alergi
mg
2. Injeksi santagesic
2 mg
3. Metformin 500 mg
3,4 09.20 Mengkaji lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri sudah Dyah
WIB karakteristik, durasi, berkurang dibanding kemarin, nyeri
frekuensi, kualitas, timbul saat bergerak seperti nyut-
dan intensitas nyeri. nyutan / berdenyut, nyeri pada kaki
bagian kanan (luka), nyeri dirasa
hilang timbul (berkisar2-3 menit)
dengan skala nyeri 6 menjadi 5
DO: Pasien tampak sedikit tenang
dan masih berhati hati saat bergerak
3 09.35 Menganjurkan pasien DS :Pasien mengatakan setelah Dyah

WIB melakukan teknik melakukan relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam pasien merasa nyaman dan nyeri
untuk mengurangi sedikit berkurang
nyeri DO :
pasien tampak sedikit lebih tenang
4 09.50 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan masih sudah Dyah
WIB melakukan beraktivitas, pasien nyaman dengan
mobilisasi sederhana posisi terlentang, pasien aktivitas
(miring kanan kiri) seperti makan, mandi, berpakaian
untuk mencegah masih dibantu kelurga karen nyeri
terjadinya dekubitus pada luka di kaki kanannnya.
DO:Pasien sudah sedikit tenang dan
masih berhati hati saat bergerak,
skala nyeri 5, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam beraktivitas.
1,2, 12.30 Memberikan obat DS: Dyah

3, WIB sesuai advise dokter:
4 1. Injeksi ketorolac Pasien mengatakan setelah diberikan
10 mg obat nyeri sedikit berkurang
2. Injeksi DO:
ceftriaxone 1 gr
3. Injeksi novorapid Obat masuk ke tubuh pasien tanpa
8 IU ada tanda tanda alergi
1,2, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan obat Dyah

3,4 WIB dengan perawat
Infus metronidazole
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
WIB dengan perawat
novorapid 8 IU
metformin 2x500mg
WIB perawat ruangan
mg, infus
metronidazole 500
mg
WIB dengan perawat
novorapid 8 IU
14. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Dx Evaluasi TTD
Tanggal
Minggu, 1 S: Dyah
10 April
2022 Pasien mengatakan lemas sudah berkurang, pasien
07.00 mengatakan penglihatan kabur, masih mengalami
WIB kesemutan.
O:
- Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
- Skala GCS : 15 (E : 4, V : 5, M : 6)
- Tanda-tanda vital
TD : 119/80 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm)
N : 84x/menit
RR : 19 x/menit
S : 36,7 ºC
- Mukosa bibir masih kering
A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
3. Ajarkan pengeloaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat)
4. Kolaborasi pemberian insulin
2 S: Dyah
Pasien mengatakan masih mengalami kesemutan di
kedua kaki pada malam hari dan nyeri pada luka
sedikit berkurang.
O: pus pada luka masih keluar namun sudah
berkurang, masih ada bau pada luka, warna luka
kuning kemerahan, sedikit terjadi perdarahan pada
luka, tepi luka berwarna hitam
A : Masalah gangguan kerusakan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (mis. Drainasse, warna,
ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Perawatan luka
4. Kolaborasi antibiotik jika perlu
3 S : Dyah
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kanan(luka)
sudah berkurang dibanding kemarin, nyeri timbul
saat bergerak seperti nyut-nyutan / berdenyut, nyeri
dirasa hilang timbul (berkisar 2-3 menit) dengan
skala nyeri berkurang dari 6 menjadi 5 dari 10.
O:
Pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati hati
saat bergerak. Skala nyeri 5
A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4 S: Dyah
Pasien mengatakan masih susah beraktivitas, pasien
nyaman dengan posisi terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi, berpakaian masih dibantu
kelurga karen nyeri pada luka di kaki kanannnya.
O:
- Pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati
hati saat bergerak
- Skala nyeri 5
- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya dalam
beraktivitas
Kekuatan Otot

5 5

2 5
A: Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Lampiran 2 Asuhan Keperawatan Pasien 2
KASUS 2
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DIABETES MELITUS
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 26 April 2022 pada pukul 07.35 WIB
WIB di ruang Flamboyan 8 RSUD DR. Moewardi Surakarta. Sumber data
diperoleh dari anamnesa wawancara pasien, keluarga pasien, status pasien
dan catatan medis pasien.
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Alamat : Sambirejo, Pendem, Mojogedang, Karanganyar
Umur : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
No.RM : 0157xxxxx
Diagnosa Medis : Ulkus DM Pedis Wagner IV
Tanggal masuk RS : 25 April 2022, 09.45 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 April 2022, 07.35 WIB
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMK
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sambirejo, Pendem, Mojogedang, Karanganyar
Hubungan dengan pasien: anak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kanannya.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada 2 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, pasien digigit
serangga saat di teras rumah. Awalnya pasien mengeluh gatal dan
akhirnya digaruk. Lama kelamaan terdapat bengkak kemerahan pada
kaki kanannya kemudian menjadi luka dan mengeluh nyeri pada
lukanya. Semakin hari luka terasa nyeri dan luka tak kunjung sembuh
kemudian pasien dibawa ke RS PKU Muhamadiyah Karanganyar
untuk diperiksa dan akhirnya pasien di rujuk ke RSUD Dr. Moewardi
Surakarta pada hari Senin 25 April 2022. Di IGD pasien didapatkan

hasil vital sign TD 135/95 mmHg, Nadi 92 x/menit, Suhu 36,4ºC,
Respiratory 20x/menit, keadaan umum lemah, kesadaran
composmentis, pupil isokor, GCS E4V5M5, dan mendapatkan
tindakan medikasi NaCl, dan terapi obat metronidazole 5 gr,
ceftriaxone 1 gr, santagesik 1 gr, terapi infus RL 20 tpm terpasang di
tangan kanan.
Saat dilakukan pengkajian pada hari Selasa 26 April 2022, pasien
mengeluh nyeri pada luka di kaki kanannya dan badannya lemas,
terdapat luka terbuka, pasien mengatakan pada malam hari sering
mengalami kesemutan di kaki bagian kanan, nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau berdenyut, nyeri di kaki
bagian kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul berkisar 4-5
menit. Pasien mengatakan takut untuk menggerakkan kakinya karena
nyeri pada luka. Pasien tampak meringis menahan nyeri. TD 120/90
mmHg, SpO2 98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm), nadi 87x/menit, RR
19x/menit, suhu 36,50C.
b. Riwayat Kesehatan
1) Kesehatan masa lalu
Pasien memiliki riwayat diabetes militus sejak 10 tahun yang lalu.
Pasien juga mempunyai riwayat amputasi pada jari manis kaki
kanannya pada September 2021 karena luka diabetik.

2) Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit
bawaan ataupun penyakit keturunan.
3. GENOGRAM
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah
4. POLA PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
a. Pola Psikososial
Pasien dapat berkomunikasi dengan perawat maupun orang lain dengan
baik dan bisa menjawab pertanyaan yang diajukan oleh perawat. Orang
yang paling dekat dengan pasien adalah suaminya. Pasien mengatakan
interaksi dengan dengan orang lain tidak ada masalah, reaksi saat
berinteraksi dengan pasien kooperatif dan tidak ada gangguan konsep
diri.
b. Pola Nutrisi / Metabolik
- Sebelum sakit: Pasien memiliki kebiasaan makan dengan nasi,
sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi sedang sekali makan, dengan
frekuensi 3 kali sehari pagi, siang dan malam. Dan kebiasaan
minum sejumlah 5-6 gelas air putih.
- Selama sakit: Pasien tidak memiliki alergi makanan atau minuman
apapun. Pasien tdak memiliki kesulitan mengunyah dan menelan.
Pasien tidak ada mual dan muntah.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari, BAB 1
kali sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna kuning
kecoklatan tidak ada darah maupun lender.
- Selama sakit : Pasien terpasang dower kateter dan memakai
pampers. BAB satu kali sehari warna coklat, bau khas, kosistensi
lunak.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas di tempat tidur V V
Keterangan :
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Dibantu Orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
- Sebelum sakit: Pasien mengatakan biasa tidur pukul 20.00 WIB dan
bangun pukul 05.30 WIB. Pasien biasa tidur sekitar 6 – 8 jam
perhari. Pasien mengatakan kualitas tidur nyenyak dan tidak
mengalami kesulitan untuk tidur. Pasien mengatakan sering
mengalami kesemutan tiba-tiba pada kaki pada malam hari.
- Selama sakit: Pasien mengatakan saat sakit tidak ada perubahan
pola tidurnya.
f. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan sudah menikah dan dikaruniai 4 orang anak.
g. Pola personal Hygene
- Sebelum sakit : mandi sebanyak 2 kali sehari, sikat gigi sebanyak 2
kali sehari, memotong kuku seminggu sekali atau ketika kuku sudah
panjang.
- Selama sakit: pasien hanya diseka oleh perawat 1 kali sehari, gosok
gigi 1 kali, dan dipotong kuku oleh keluarganya.

5. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
Skala GCS : 14 (E : 4, V : 5, M : 5)
c. Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal kanul 3 lpm)
N : 87x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,50C
d. Status Gizi
Antropometri :
BB: 58 kg
TB : 155 cm
e. Pengajian luka
Letak luka terdapat di kaki kanan (dextra) bagian atas dan bawah, dengan
warna dasar luka red (R). Bentuk luka kaki bagian atas seperti lonjong
dengan ukuran panjang 14 cm x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm dan pada
kaki bagian bawah bentuk lonjong dengan ukuran panjang 9 cm x lebar 6
cm, kedalaman ± 2 mm. Tepi luka berwarna merah tua, terdapat sedikit
pus, bau tidak sedap disertai nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada jari
kelingking kaki kanannya, derajat luka IV.

f. Pemeriksaan P, Q, R, S, T
P : saat bergerak
Q : nyut-nyutan /berdenyut
R : nyeri hanya pada area kaki kanan (luka)
S: skala nyeri 5
T : hilang timbul ( 4-5 menit)
6. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
a. Kepala
Keadaan rambut dan hygine kepala : pendek, rapi, bersih, warna rambut
hitam dan beruban, tidak mudah rontok, kulit rambut bersih, tidak ada lesi,
tekstur rambut halus.
b. Muka
Wajah simetris, bentuk wajah oval, tidak ada gerakan abnormal, tidak ada
nyeri tekan.
c. Mata
Sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, refleks terhadap
cahaya normal, mata tampak sayu, penglihatan kabur.
d. Hidung dan sinus
Kedua lubang hidung simetris, tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada
pembesaran polip, terpasang nasal kanul 3 lpm.

e. Telinga
Simetris tidak ada serumen pada telinga kanan dan kiri, tidak memakai
alat bantu.
f. Mulut dan gigi
Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis.
g. Leher dan tenggorokan
Tidak ada nyeritekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
h. Integumen
Inspeksi : kulit bersih, warna kulit sawo matang
Palpasi : kulit sedikit kering, turgor kulit baik, CRT ˂ 2 detik
i. Dada
a) Paru-paru
- Inspeksi :Dada simetris, tidak tampak retraksi dada, tidak ada luka
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus teraba sama
- Perkusi : Sonor di paru-paru kanan dan kiri
- Auskultasi :Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V-VI
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi: Terdengar bunyi jantung I/SI (lup) dan bunyi jantung
II/S2 (dub)
j. Abdomen
- Inspeksi : tidak ada lesi, bersih, tidak ada detensi abdomen
- Auskultasi: bising usus 14x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di semua kuadran
- Perkusi : tympani
k. Genetalia
Terpasang DC, memakai pampers, tidak ada nyeri saat BAB/BAK
l. Ekstermitas
- Atas kanan : tidak ada edema, terpasang infuse ringer laktat (RL)20
tpm
- Atas kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema
- Bawah kanan: terdapat balutan perban karena adanya luka ulkus
DM
- Bawah kiri : tidak ada kelainan, tidak ada edema
Kekuatan Otot Rentang Gerak
Atas kanan Atas kiri Atas kanan Atas kiri
K 5 5 Maksimum Maksimum
eBawah kanan Bawah kiri Bawah kanan Bawah kiri
2 5 Terbatas Maksimum
Keterangan kekuatan otot:
0 : Lumpuh total
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
tahanan minimal
tahanan maksimal
7. DATA PENUNJANG
Hematologi
KIMIA KLINIK

Hematologi
KIMIA KLINIK
Calsium ion 1.34 mmol/L 1.17-1.29 DIREK ISE
Hematologi
INDEX ERITROSIT
MCV 85.4 /um 80.0-96.0 Flowcytometer
MCH 27.1 pg 28.0-33.0 Flowcytometer
MCHC 31.8 g/dl 33.0-36.0 Flowcytometer
RDW 15.5 % 11.6-14.6 Flowcytometer
MPV 8.8 fl 7.2-11.1 Flowcytometer
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosifosil 00.00 % 0.00-4.00 Flowcytometer
Basofil 0.10 % 0.00-2.00 Flowcytometer
Netrofil 94.10 % 55.00-80.00 Flowcytometer
Limfosit 2.70 % 22.00-44.00 Flowcytometer
Monosit 3.10 % 0.00-7.00 Flowcytometer
HEMOSTASIS
PT 14.8 detik 10.0-15.0 Semi automatic
APTT 26.5 detik 20.0-40.0 Semi automatic
INR 1.130 Semi autometic
KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 248 mg/dl 60-140 HEXOKINASE

Bilirubin total 0.87 mg/dl 0.00-1.00 JENDRASSIK GROF
ELEKTROLIT 138 mmol/L 132-146 DIREK ISE
Natrium darah 5.3 mmol/L 3.3-5.1 DIREK ISE
Calsium ion
ANALISA GAS DARAH

PH 7.380 7.310-7.42 Potensiometer
BE -0.2 mmol/L -2-+3 Kalkulasi
PCO2 28.3 mmHg 27.0-41.0 Potensiometer
CO2 112.9 mmHg 70.0-100.0 Amperometer
Hematokrit 30 % 37-50 Konduktivitas
HCO3 22.5 mmol/L 21.0-28.0 Kalkulasi
Total CO2 23.3 mmol/L 19.0-24.0 Kalkulasi
O2 saturasi 97.8 % 94.0-98.0 Oximeter
LAKTAT
Arteri 1.16 mmol/L 0.36-0.75 Amperometer
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 25 April 2022 pukul 10.22 WIB
Hematologi
KIMIA KLINIK
KIMIA KLINIK
HbA1c 7.8 % 4.8-5.9 IFCC
8. PROGRAM TERAPI
Obat Dosis dan Rute Kegunaan

Satuan
Infus Ringer 20 tpm IV Untuk memenuhi kebutuhan cairan

Laktat (RL) dan elektrolit
Santagesik 2mg/8 jam IV Mengurangi nyeri akut
Metronidazole 500mg/8 IV Mengurangi resiko infeksi
jam
Ceftriaxone 1gr/12 jam IV Antibiotik
Insulin novorapid 8-8-8 IU IV Mengurangi tingkat gula darah
tinggi
Ketorolac 10mg/12 IV Mengurangi nyeri
jam
Metformin 500 mg/12 Oral Menurunkan kadar gula darah tinggi
jam
Sodium chlorida 1x/hari Luka Perawatan luka
0,9%, kasa steril,
salep gentamicin
dan hidrogel
9. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan nyeri pada luka 1. Pasien tampak meringis
di kaki kanannya. kesakitan,bersikap protektif
2. Keadaan umum: baik
2. Pasien mengatakan lemas 3. Kesadaran : composmentis
3. Pasien mengatakan lama kelamaan 4. GCS : E4V5M5
terdapat bengkak kemerahan pada 5. TTV
kaki kanannya setelah digaruk TD : 120/90 mmHg
kemudian menjadi luka dan
SpO2: 98% (terpasang nasal
mengeluh nyeri pada lukanya.
kanul 3 lpm)
4. Pasien mengatakan pada malam hari
sering mengalami kesemutan di kaki N : 97x/menit
bagian kanan
RR : 19x/menit
5. Pasien mengatakan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan S : 36,50C
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian 6. BB: 58/ TB: 155 cm
kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri 7. Pengkajian luka: letak luka
hilang timbul berkisar 4-5 menit. terdapat di kaki kanan (dextra)
Pasien mengatakan takut untuk bagian atas dan bawah, dengan
menggerakkan kakinya karena nyeri warna dasar luka red (R).
pada luka. Bentuk luka kaki bagian atas
6. Pasien memiliki riwayat diabetes seperti lonjong dengan ukuran
militus sejak 10 tahun yang lalu panjang 14 cm x lebar 7 cm,
kedalaman ± 1 mm dan pada
7. Pasien mengatakan penglihatan kaki bagian bawah bentuk
kabur lonjong dengan ukuran panjang
9 cm x lebar 6 cm, kedalaman ±
8. Pasien mengatakan selama dirawat
2 mm. Tepi luka berwarna
di rumah sakit aktivitas dibantu
merah tua, terdapat sedikit pus,
keluarganya.
bau tidak sedap disertai nyeri,
terdapat jaringan nekrosis pada
jari kelingking kaki kanannya,
derajat luka IV.
8. Pemeriksaan P, Q, R, S, T
P : saat bergerak
Q : nyut-nyutan /berdenyut
R : nyeri hanya pada area kaki
kanan (luka)
S: skala nyeri 5
T : hilang timbul ( 4-5 menit)
9. GDS: 248 mg/dl
10. Mukosa bibir kering
11. Saat di rumah sakit ADL dibantu
keluarga
12. Rentan gerak terbatas
Kekuatan Otot

5 5

2 5
10. ANALISA DATA
Dx Data Fokus Problem Etiologi

1 DS: (D0027) Hiperglikemia
- Pasien mengatakan penglihatan kabur Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan sering merasa kada glukosa
kesemutan pada kaki kanan saat darah
malam hari
- Pasien memiliki riwayat diabetes
militus sejak 10 tahun yang lalu
DO:
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E4V5M5
- Tanda- tanda vital
TD : 120/90 mmHg
SpO2 : 98% (terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 97x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,50C
- Mukosa bibir kering
2 DS: (D0129) Infeksi pada
- Pasien mengatakan pada malam hari Gangguan luka
sering merasa kesemutan di kaki integritas
bagian kanan kulit/jaringan
- Pasien mengatakan lama kelamaan
terdapat bengkak kemerahan pada
kaki kanannya setelah digaruk
kemudian menjadi luka dan mengeluh
nyeri pada lukanya.
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan,
bersikap protektif
- Letak luka terdapat di kaki kanan
(dextra) bagian atas dan bawah,
dengan warna dasar luka red (R).
Bentuk luka kaki bagian atas seperti
lonjong dengan ukuran panjang 14 cm
x lebar 7 cm, kedalaman ± 1 mm dan
pada kaki bagian bawah bentuk
lonjong dengan ukuran panjang 9 cm
x lebar 6 cm, kedalaman ± 2 mm. Tepi
luka berwarna merah tua, terdapat
sedikit pus, bau tidak sedap disertai
nyeri, terdapat jaringan nekrosis pada
jari kelingking kaki kanannya, derajat
luka IV.
3. DS: (D.0077) Nyeri Agen
- Pasien mengatakan pada malam hari akut pencedera
sering mengalami kesemutan di kaki fisiologis
bagian kanan
- Pasien mengatakan lama kelamaan
terdapat bengkak kemerahan pada
kaki kanannya setelah digaruk
kemudian menjadi luka dan mengeluh
nyeri pada lukanya.
- Pasien mengatakan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri
hilang timbul berkisar 4-5 menit.
Pasien mengatakan takut untuk
pada luka.
DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan,
bersikap protektif
- Skala nyeri 5
- terdapat luka ulkus pada kaki bagian
kanan (dextra).
4. DS: (D0054) Penurunan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka di Gangguan kekuatan otot
kaki kanannya. mobilitas fisik
- Pasien mengatakan selama dirawat di
rumah sakit aktivitas dibantu oleh
keluarga
- Pasien mengatakan nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan
atau berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri 5 dan nyeri
hilang timbul berkisar 4-5 menit.
Pasien mengatakan takut untuk
pada luka.
DO:
- Pasien meringis kesakitan dan bersikap
protektif
- Saat di rumah sakit ADL dibantu keluarga
- Skala nyeri 5
Kekuatan Otot

5 5

2 5
11. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. (D0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan
hiperglikemia
2. (D0129) Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan infeksi
luka
3. (D0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
4. (D0054) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
12. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 1 Ketidakstabilan Setelah dilakukan Observasi

kadar glukosa darahtindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
berhubungan 3x24 jam diharapkan hiperglikemia
dengan kestabilan glukosa 2. Monitor kadar
hiperglikemia darah meningkat glukosa darah
dengan kriteria hasil : 3. Monitor tanda dan
1. Kadar glukosa gejala hiperglikemia
dalam darah Terapeutik
membaik ( ˂200 Konsultasi dengan tim
mg/dl) medis jika danta dan gejala
2. Mukosa bibir hiperglikemia tetap ada
lembab atau memburuk
3. Keluhan lemas Edukasi
menurun Lanjutkan pengeloaan
diabetes (mis. Pemberian
insulin, obat oral)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
insulin
integritas tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik
kulit/jaringan 3x 24 jam diharapkan luka (mis. Drainasse,
berhubungan integritas kuli/jaringan warna, ukuran, bau)
dengan infeksi dapat meningkat 2. Monitor tanda-tanda
pada luka dengan: infeksi
1. Tidak ada bau pada Terapeutik
luka Perawatan luka
2. Tidak ada pus pada Edukasi
luka Jelaskan tanda dan gejala
3. Jaringan nekrosis infeksi
berkurang Kolaborasi
4. Selaput lendir Kolaborasi pemberian
normal menjadi antibiotik, jika perlu
warna merah muda
3 Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tintdakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
dengan agen selama 3 x 24 jam karakteristik, durasi,
pencedera diharapkan masalah frekuensi, kualitas, dan
fisiologis nyeri akut dapat teratasi intensitas nyeri.
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor yang
1. Skala nyeri memperberat dan
menurun menjadi memperingan nyeri
3 Terapeutik
2. Tidak meringis Fasilitasi istirahat dan
kesakitan tidur
3. Sikap protektif Edukasi
menurun Membimbing teknik
4. Tekanan darah nonfarmakologis untuk
membaik dengan mengurangi rasa nyeri
batas normal Kolaborasi
120/80 mmHg.
Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesik.
mobilitas fisik tintdakan keperawatan Identifikasi adanya nyeri
berhubugan selama 3 x 24 jam atau keluhan fisik
dengan diharapkan masalah Terapeutik
penurunan gangguan mobilitas fisik Fasilitasi aktivitas
kekuatan otot dapat teratasi dengan mobilisasi dengan alat
kriteria hasil : bantu (pagar tempat tidur)
1. Nyeri menurun Edukasi
dengan skala nyeri Anjurkan melakukan
3 mobilisasi sederhana
2. Kelemahan fisik (miring kanan kiri)
menurun
3. Gerakan terbatas
menurun
13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal/ Tindakan Respon TTD

Dx Jam
1,2,3,4 Selasa Memonitor TTV DS: Dyah
26 April
08.10 Pasien mengatakan tidak
WIB mempunyai riwayat darah tinggi
(hipertensi)
DO:
composmentis
GCS: E4V5M5
Tanda-tanda vital
TD : 120/90 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 87x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,50C
1 08.20 Mengecek glukosa DS: Pasien megatakan sudah Dyah

WIB darah sewaktu (GDS) memiliki riwayat gula darah
sejak 8 tahun lalu sebelum
masuk rumah sakit dan hanya
rutin minum metformin
2x500mg
DO:
GDS masuk 248 mg/dl
1 08.25 Monitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada Dyah

WIB gejala hiperglikemia malam hari sering mengalami
kesemutan di kaki kanannya,
mudah merasa lelah, dan
pandangan kabur.
DO: pasien terlihat lemas,
mukosa bibir kering
2 08.45 Melakukan perawatan DS:Pasien mengatakan luka Dyah

WIB luka ganti balut luka semakin hari semakin melebar
(kaki bagian kanan) dan pernah dilakukan amputasi
dan observasi luka. pada jari ke 4.
DO:
Luka dibersihkan menggunakan
NaCl, kondisi luka terdapat
sedikit pus dengan bau tidak
sedap, luka berwarna
kemerahan. Tepi luka berwarna
merah tua.
1,2,3, 09.15 Memberikan obat DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB sesuai advise dokter: obat
Injeksi santagesik
2mg, Infus DO: Obat masuk ke tubuh
metronidazole 500mg, pasien tanpa ada tanda tanda
Metformin 500 mg alergi
2 09.25 Menjelaskan tanda DS: Pasien mengatakan sudah Dyah

WIB dan gejala infeksi mengerti yag dijelaskan oleh
perawat
DO:
Pasien sudah paham dengan
menyebutkan kembali apa yang
dijelaskan oleh perawat.
3,4 09.40 Mengkaji lokasi,

DS: Pasien mengatakan nyeri Dyah
WIB karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
dan intensitas nyeri.berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri 5 dan
nyeri hilang timbul berkisar 4-5
menit. Pasien mengatakan takut
untuk menggerakkan kakinya
karena nyeri pada luka.
DO:
Pasien meringis kesakitan
menahan nyeri dan bersikap
protektif
3 09.50 Mengkaji faktor DS: Pasien mengatakan faktor Dyah
WIB memperberat dan memperberat nyeri yaitu saat
memperingan nyeri kaki kanan (luka) digerakkan
dan pasien mengatakan faktor
memperingan nyeri yaitu setelah
diberikan obat anti nyeri dan
saat istirahat.
DO: pasien menahan nyeri dan
berhati-hati saat bergerak.
3,4 10.00 Membimbing teknik DS : Dyah
WIB relaksasi nafas dalam Pasien mengatakan bersedia
untuk mengurangi DO :
nyeri Pasien tampak menahan sakit
Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri seperti yang
diajarkan oleh perawat
4 10.15 Mengkaji DS: Pasien mengatakan masih Dyah
WIB kemampuan pasien susah beraktivitas, pasien
dalam mobilisasi nyaman dengan posisi
terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu
kelurga karen nyeri pada luka di
kaki kanannnya.
DO: Pasien tampak menahan
nyeri, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam
beraktivitas
3 10.30 Memfasilitasi tidur DS: Pasien mengatakan lebih Dyah

WIB dengan tenang nyaman dengan suasana sepi
DO: Pasien tampak tenang dan
menahan sakit.
1,2,3, 13.00 Memberikan obat DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB sesuai advise dokter: obat
Injeksi novorapid 8
IU, Injeksi cefriaxone DO:Obat masuk ke tubuh pasien
1gr, Ketorolac 10 mg tanpa ada tanda- tanda alergi
1,2,3, 16.45 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

4 WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
memberikan obat DO: Obat masuk ke tubuh
sesuai advise dokter: pasien tanpa ada tanda tanda
Infus metronidazole alergi
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg,
1, 20.50 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
WIB dengan perawat obat
ruangan dalam
pemberian insulin DO: Obat masuk ke tubuh
novorapid 8 IU pasien tanpa ada tanda tanda
alergi

WIB dengan perawat memiliki riwayat gula darah
ruangan mengecek sejak 8 tahun lalu sebelum
GDS masuk rumah sakit dan hanya
2x500mg
2,3 00.55 Berkolaborasi dengn DS: Pasien bersedia diberikan Dyah

WIB perawat ruangan obat
dalam pembrian obat
sesuai advise dokter: DO: Obat masuk ke tubuh
injeksi santagesic 2 pasien tanpa ada tanda tanda
mg, infus alergi
metronidazole 500
mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr
1 05.00 Berkolaborasi DS: Pasien bersedia diberikan Dyah
ruangan dalam
alergi
1,2,3 Rabu 27 Mengukur TTV DS: Dyah

April
2022 Pasien mengatakan tidak
07.20 mempunyai riwayat darah tinggi
WIB (hipertensi)
DO:
Keadaan umum baik , kesadaran
composmentis
GCS: E4V5M5
Tanda-tanda vital
TD : 115/ 80 mmHg
SpO2 : 97% ( terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
S : 37,10C
1 07.30 Mengecek gula darah DS: Dyah
WIB sewaktu (GDS)
Pasien mengatakan sudah
memiliki riwayat gula darah
2x500mg
DO:
GDS masuk 236 mg/dl
1 07.50 Mengkaji tanda dan DS: pasien mengatakan pada Dyah

masih lemas, dan pandangan
kabur.
DO: pasien terlihat masih lemas,
mukosa bibir masih kering
2,3 08.10 Melakukan DS: Dyah

WIB perawatan luka ganti Pasien mengatakan masih nyeri
balut luka (kaki pada kaki kanan (luka)
bagian kanan) dan DO:
observasi luka Luka dibersihkan menggunakan
NaCl. luka berwarna kemerahan,
tepi luka berwarna merah tua,
sudah tidak ada pus dan bau
pada luka.
1,2,3 , 08.50 Memberikan obat DS : Dyah
4 WIB sesuai advise dokter: Pasien mengatakan bersedia
Infus metronidazole dilakukan injeksi
500 mg, Injeksi DO :
santagesic 2 mg, Obat masuk melalui selang infus
Metformin 500 mg tanpa ada tanda-tanda alergi
3 09.30 Mengkaji lokasi,DS: Dyah
WIB karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, Pasien mengatakan masih nyeri
dan intensitas nyeri. pada kaki bagian kanan (luka),
Pasien mengatakan nyeri timbul
saat bergerak, nyeri terasa nyut-
nyutan atau berdenyut, nyeri di
kaki bagian kanan (luka), skala
nyeri 5 dan nyeri hilang timbul
berkisar 2-3 menit. Pasien
mengatakan takut untuk
menggerakkan kakinya karena
nyeri pada luka.
DO:
Pasien masih menahan nyeri dan
masih berhati-hati saat bergerak

DO :
pasien sedikit lebih tenang
4 10.00 Memfasilitasi aktivitas DS: Pasien mengatakan masih Dyah

WIB mobilisasi dengan alat susah beraktivitas, pasien
bantu (pagar tempat nyaman dengan posisi
tidur) terlentang, pasien aktivitas
seperti makan, mandi,
kaki kanannnya.
DO:Pasien tampak menahan
nyeri, pasien tampak dibantu
oleh keluarganya dalam
beraktivitas.
1,2,3 12.30 Memberikan obat DS: Pasien mengatakan setelah Dyah

WIB sesuai advise dokter: diberi obat nyeri sedikit
Injeksi novorapid 8 iu, berkurang
Injeksi cefriaxone 1gr,
injeksi ketorolac 10 DO:
mg Obat masuk ke tubuh pasien
tanpa ada tanda tanda alergi
ruangan dalam
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
ruangan dalam
alergi

2x500mg

dalam pembrian obat
mg, infus alergi
metronidazole 500
mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr
ruangan dalam
alergi
1,2,3 Kamis, Mengukur TTV DS: pasien mengatakan tidak Dyah

28 April mempunyai riwayat darah tinggi
2022 (hipertensi)
07.30
WIB DO:
composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/85 mmHg
SpO2 : 98% (terpasang nasal
kanul 3 lpm)
N : 92x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 ºC
1 07.40 Mengecek glukosa DS: Dyah

WIB darah sewaktu (GDS)
Pasien megatakan sudah
memiliki riwayat gula darah
2x500mg
DO:
GDS masuk 224 mg/dl
1 07.55 Memonitor tanda dan DS: pasien mengatakan pada Dyah

lemas sudah berkurang, dan
pandangan masih kabur.
DO: mukosa bibir masih kering
2 08.30 Melakukan DS: Pasien mengatakan nyeri Dyah

WIB perawatan luka ganti sudah berkurang
balut luka (kaki
bagian kanan) dan DO:
observasi luka Luka dibersihkan menggunakan
NaCl, kondisi luka tampak
bersih, luka tidak keluar pus dan
tidak berbau, luka berwarna
kemerahan, tepi luka berwarna
merah tua.
1,2,3, 09.10 Memberikan obat DS : Dyah

injeksi santagesik Pasien mengatakan bersedia
2mg, infus dilakukan injeksi
metronidazole 500mg,
DO :
metformin 500 mg
Obat masuk melalui selang infus
tanpa ada tanda-tanda alergi
3,4 09.30 Mengkaji lokasi, DS: Dyah

WIB karakteristik, durasi, Pasien mengatakan nyeri sudah
frekuensi, kualitas, berkurang dibanding kemarin,
dan intensitas nyeri nyeri timbul saat bergerak,
nyeri terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri di kaki bagian
kanan (luka), skala nyeri
menurun dari 5 menjadi 4 dan
nyeri hilang timbul berkisar 1-2
menit.
DO:
Pasien tampak sedikit tenang
dan masih berhati-hati saat
bergerak

DO :
pasien tampak sedikit lebih
tenang
4 09.45 Menganjurkan DS: Dyah

WIB melakukan
mobilisasi sederhana Pasien mengatakan masih sudah
(miring kanan kiri) beraktivitas, pasien nyaman
untuk mencegah dengan posisi terlentang, pasien
dekubitus aktivitas seperti makan, mandi,
kaki kanannnya.
DO:
Pasien sudah sedikit tenang dan
masih berhati hati saat bergerak,
pasien tampak dibantu oleh
keluarganya dalam beraktivitas.
1,2,3, 12.30 Memberikan obat DS: Dyah

Injeksi novorapid 8 Pasien mengatakan setelah
iu (lengan tangan diberi obat nyeri sedikit
kiri), Injeksi mendingan
cefriaxone 1gr, DO:
injeksi ketorolac 10
mg Obat masuk ke tubuh pasien
tanpa ada tanda tanda alergi

ruangan dalam
500 mg, Injeksi
santagesic 2 mg,
Metformin 500 mg
ruangan dalam
alergi

2x500mg

dalam pembrian obat
mg, infus alergi
metronidazole 500
mg, injeksi
ceftriaxone 1 gr
ruangan dalam
alergi
14. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/
No Dx Evaluasi TTD
Tanggal
Jumat, 29 1 S: Dyah
April 2022
07.00 Pasien mengatakan lemas sudah berkurang,
WIB penglihatan kabur, masih mengalami
kesemutan.
O:
- Kesadaran: composmentis
- Skala GCS : 14 (E : 4, V : 5, M : 5)
- Tanda-tanda vital
TD : 120/85 mmHg
SpO2 : 98% ( terpasang nasal kanul 3
lpm)
N : 92x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 ºC
- Mukosa bibir masih kering
A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
darah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor kadar glukosa darah
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
3. Lanjutkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral)
4. Kolaborasi pemberian insulin
2 S: Dyah
Pasien mengatakan masih sering mengalami
kesemutan pada malam hari di kaki bagian
kanan (luka).
O:
Luka sudah tidak keluar pus, tidak terjadi
perdarahan dan sudah tidak ada bau pada luka,
tidak terjadi pelebaran luka, warna luka
kemerahan, tepi luka berwarna merah tua dan
masih terdapat jaringan nekrosis pada jari
kelingking kaki kanannya.
A : Masalah gangguan kerusakan integritas
kulit/jaringan teratasi sebagian
1. Monitor karakteristik luka (mis.
Drainasse, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Perawatan luka
4. Kolaborasi antibiotik jika perlu
3 S : Dyah
Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
dibanding kemarin, nyeri timbul saat
bergerak, nyeri terasa nyut-nyutan atau
berdenyut, nyeri di kaki bagian kanan (luka),
skala nyeri menurun 5 menjadi 4 dari 10 dan
nyeri hilang timbul berkisar 1-2 menit.
O:
Pasien sudah sedikit tenang dan masih berhati
hati saat bergerak, skala nyeri 4
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kolaborasi pemberian analgetik
4 S: Dyah
Pasien mengatakan masih sudah beraktivitas,
pasien nyaman dengan posisi terlentang,
pasien aktivitas seperti makan, mandi,
berpakaian masih dibantu kelurga karen nyeri
O:
- Pasien sudah sedikit tenang dan masih
berhati hati saat bergerak
- Skala nyeri 4
- Pasien tampak dibantu oleh keluarganya
dalam beraktivitas
Kekuatan Otot

5 5
A:
2 5
Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

sebagian
P:
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik
2. Fasilitasi melakukan pergerakan
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Lampiran 3 Ethical Clearance
Lampiran 4 Izin Penelitian
Lampiran 5 Informed Consent Pasien 1
Lampiran 6 Informed Consent Pasien 2
Lampiran 7 Lembar Bimbingan KTI
Mengetahui
Mengetahui

Karya Tulis Ilmiah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Karya Tulis Ilmiah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Karya Tulis Ilmiah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS

DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

DYAH AYU WULANSARI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PRODI DIPLOMA III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MILITUS

DENGAN ULKUS KAKI DIABETIK DI RUANG FLAMBOYAN 8

RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

DYAH AYU WULANSARI

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

PRODI DIPLOMA III

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dyah Ayu Wulansari

Program Studi : DIII Keperawatan

Institusi : Poltekkes Kemenkes Surakarta

adalah benar-benar merupakan hasil karya sendiri dan bukan merupakan

tulisan atau pikiran saya sendiri.

Surakarta, 21 Juni 2022

Dyah Ayu Wulansari

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa

karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

Melitus Dengan Ulkus Kaki Diabetik DI Ruang Flamboyan 8 RSUD Dr.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang

setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Widodo, MN selaku Ketua Jurusan Keperawatan telah memberikan

kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Jurusan Keperawatan Politeknik

2. Sunarsih Rahayu, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Ketua Program Studi D III

Keperawatan telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta.

3. Satino, S.KM.,Msc selaku pembimbing yang telah membimbing dengan

cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam

bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

4. Suyanto, S.Kp.,M.Kes selaku pembimbing yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan

5. Rendi Editya Darmawan,S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku penguji yang telah

memberi motivasi, menginspirasi, banyak mengarahkan dan memberi

6. Semua dosen Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta yang

telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu

7. Pasien dan keluarganya, yang telah bersedia menjadi responden dalam

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

9. Teman-teman yang banyak membantu dan memberikan semangat untuk

menyelesaikan studi kasus.

Semoga karya tulis ilmiah ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

Surakarta, 21 Juni 2022

Dyah Ayu Wulansari1, Satino, S.KM.,Msc2, Suyanto, S.Kp.,M. Kes3, Rendi

Latar Belakang: Penyakit diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang

Penyakit diabetes melitus (DM) adalah penyakit yang disebabkan oleh

gangguan-gangguan pada penyerapan gula darah didalam tubuh, kerena

adanya peningkatan kadar gula darah (glukosa) darah akibat kekurangan

insulin. DM merupakan salah satu penyakit degeneratif dengan sifat kronis

yang jumlahnya terus meningkat dari tahun ke tahun ( Sutanto T, 2017).

Menurut International Deabetes Federation (IDF) tahun 2019

usia penderita 40-59 tahun. Di Indonesia, penderita diabetes militus juga

menempati peringkat ke empat di dunia untuk prevalensi penderita diabetes

tertinggi di dunia setelah India, China, Amerika Serikat dengan jumlah